• Clínica

• Definición

• Incidencia

• Clasificación de gravedad

• Patofisiología

• Predicción

• Prevención

• Tratamiento

Insuficiencia hepática posthepatectomía (IHpH)

Recuperación normal Fallo hepático postop

25.980 (9.559-42.401) euros 82.199 (42.812-121.586) euros

• Coagulopatía • Ictericia • Ascitis • Insuficiencia renal

Clínica

• Tiempo de protrombina < 50% • Bilirrubinemia > 50 micmol/L

5º día

Definición; Aumento del INR y de la bilirrubina después del 5º día post-hepatectomía Grado: A) No precisa cambios en el tratamiento clínico

B) Cualquier desviación del tratamiento habitual que no requiere procedimientos invasivos

C) Requiere procedimientos invasivos (diálisis, intubación,..)

Incidencia

0-13%

• Es la principal causa de muerte después de una hepatectomía

• Puede causar la muerte después de 30 días

Se ha incrementado el % de pacientes con riesgo elevado de IHpH

Patofisiología de la insuficiencia hepática postoperatoria

0,5%-1%

Predicción. Factores de riesgo. Relacionados con el paciente

• Enfermedad previa del parénquima • Cirrosis • NASH • Efecto de la QT • Colestasis

• Edad

• Diabetes Mellitus

• Estado nutricional

• Sexo masculino

• Test del verde de indocianina • Retención a los 15 minutos (<14%)

• Medición del gradiente venoso-porto sistémico

• MELD

• 99mTc-galactosyl serum albumin scintigraphy

Valoración preoperatoria de la función hepática (pacientes con hepatopatía)

• Ratio Vol. remanente/Volumen hepático actual; 25%

• Ratio Vol. remanente/Volumen hepático standarizado (-794.41 + 1,267.28 × body surface area en m2); 20%

• Ratio Vol remanente/ Peso corporal del paciente (0,5%)

Body Surface Area

Formula : BSA (m2) =

Mosteller :

= √ height (cm) x weight (kg)

3600

DuBois & DuBois : = 0.20247 x height (m)0.725 x weight (kg)0.425

Haycock : = 0.024265 x height (cm)0.3964 x weight (kg)0.5378

Gehan & George : = 0.0235 x height (cm)0.42246 x weight (kg)0.51456

Boyd : = 0.0003207 x height (cm)0.3 x weight (grams)0.7285 -

(0.0188 x log(weight))

Límites de la resección hepática

Predicción. Factores de riesgo operatorios

• Extensión de la resección • 30% de IHP si > 4 segmentos • 25% de volumen remanente como límite

• Uso de técnicas de oclusión vascular

• Pinzamiento continuo

• Hemorragia y necesidades de transfusión • > 1,2 litros de hemorragia

• Reconstrucción vascular o biliar

• Técnicas de resección “ex vivo”

Prevención

Manipulación o preservación de volumen • Embolización o ligadura portal

• Resección en dos tiempos

• ALPPS (associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy)

• Destrucción (ablación)

Hepatoprotección • Evitar pinzamiento

• Precondicionamiento isquémico

• Pinzamiento hiliar intermitente

• Pinzamiento hiliar selectivo

• Hipotermia hepática

• Fármacos (N-acetil cisteína, somatostatina)

• Modulación del flujo portal (somatostatina, ligadura

arteria esplénica, shunt porto sistémico)

Prevención

• Detección precoz (Determinación de Bilirrubina e INR)

• Monitorización (Analítica y clínica)

• Confirmación de los flujos vasculares; anticoagulación / revascularización

• Hepatoprotección; N-acetilcisteína

• Profilaxis de la enfermedad ulcerosa

• Nutrición (preferentemente enteral)

• Sepsis; Detección precoz de la sepsis (Rx tórax, cultivos, TC,..) • ¿Tratamiento antibiótico preventivo?

• Coagulopatía; corrección de la coagulación en caso de hemorragia

• Encefalopatía; Lactulosa, monitorización de la presión intracraneal

• Ascitis; Paracentesis y administración del albúmina

• Ingreso en UCI en caso de fallo multiorgánico

• Sistemas de soporte extracorpóreo

Tratamiento