Dra. Nerea García Benzaquén

Jefe de Servicio de Enfermedades Emergentes, de Baja Prevalencia y Agresivos Biológicos (NED)

VISAVET-UCM

4 de octubre de 2018, Salamanca

CASO CLÍNICO

Paciente 9 años de edad acude a urgencias con garrapata enganchada en la nuca

Extracción garrapata que guarda en un bote y la entrega a VISAVET

Se sospecha que la garrapata la cogió en área verde de Madrid, aunque podría haber

sido un par de días antes en Francia

A los 3 días postexposición desarrolla fiebre y presenta linfadenopatía en ganglios

cuello y cabeza y una coloración rojiza en forma de anillo alrededor de la picadura

El médico realiza analítica y le da tratamiento antibiótico: sospecha Lyme

En VISAVET se identifica la garrapata y se realiza la PCR para Borrelia burgdorferii y

para Rickettsia spp.

VISAVET-UCM

CASO CLÍNICO

Resultados médico:

• Serología Lyme dudoso

• ELISA Rickettsia negativo (R. conorii)

• Doxiciclina 7d

Resultados VISAVET:

• Especie garrapata: Dermacentor marginatus

•PCR Borrelia burgdorferii (Lyme): negativo

•PCR Rickettsia: positivo

•Secuenciación genes ompA y ompB: R. raoultii

TIBOLA/DEBONEL

VISAVET-UCM

IMPORTANCIA

• Parásitos obligatorios de vertebrados

• Hematófagos

• Vectores y reservorios de agentes patógenos zoonósicos.

• Alergias

• Debilitamiento general, pérdida de peso, anemia, etc.

- Distribución mundial

- Gran variedad de hospedadores (especificidad)

CDC/ Dawn Arlotta CDC

VISAVET-UCM

CICLO BIOLÓGICO

PATÓGENOS QUE PUEDEN TRANSMITIR

CDC/ Callie Carr

PARÁSITOS

• Babesia spp.

• Teileria spp

BACTERIAS

• Coxiella burnetii

• Francisella tularensis

• Rickettsia spp.

• Borrelia burdogferii

VIRUS

• Virus Fiebre Crimea-Congo

• Virus de la encefalitis transmitida por garrapatas

EPIDEMIOLOGÍA

Para que se transmita enfermedad a partir de la garrapata:

• Garrapata capaz de mantener la infección

• Tiempo suficiente para inocular el microorganismo patógeno en el hospedador

• Hospedador susceptible de la enfermedad

Cierta “especificidad” microorganismo-vector

• Un microorganismo infecte distintos géneros de ixódidos (ej: R. rickettsii: Dermacentor, Amblyomma,

Haemaphysalis e Ixodes).

• Un microorganismo tenga afinidad por un Gª de garrapatas (ej: R. slovaca: Dermacentor) (Parola, 2001).

• Un microorganismo muestre una gran afinidad por una determinada especie de ixódido como es el caso de B.

burdogferii (Lyme) con I. ricinus.

Distribución varía en función de estación del año, zona geográfica, vegetación, disponibilidad de hospedadores…

Orden: Rickettsiales

Familia: Rickettsiaceae

Género: Rickettsia

Especies:

Fiebres tíficas (TFG)

R. prowazekii

R. typhi

Fiebres manchadas (SFG)

R. rickettsi

R. conorii

R. slovaca

R. raoultii

R. moncensis

R. massiliae

R. japónica

…

Fiebres de los matorrales(SG)

Orientia tsustsugamushi

Grupo transicional (TG)

R. belli

R. canada

RICKETTSIOSIS

IMPORTANCIA

Tifus epidémico: R. prowazekii Plaga de Atenas (año 429 dc) Reconquista de Granada (1489): tabardillo > 3 millones de muertes en dos guerras mundiales En 1990 guerra civil en Burundi > 45,000 casos. Causa no determinada hasta siglo XX. Transmitida por Piojos Howard Ricketts Fiebre Montañas Rocosas (R. rickettsii) Transmitida por garrapatas

En países mediterráneos: Fiebre Botonosa del Mediterráneo

(R. conorii y otras). Transmitida por garrapatas

CDC

EMERGENTES Y DE DISTRIBUCIÓN MUNDIAL PERO DESCONOCIDAS

RICKETTSIOSIS

CARACTERÍSTICAS GENERALES RICKETTSIAS

Gram negativas

Pleomórficas

Inmóviles

Aerobias

Intacelulares estrictos

Genoma pequeño en cromosoma circular único

• No se pueden cultivar en medios de cultivo Embrión de pollo, cultivo celular

• Se tiñen mal mediante Gram Tinción Giemsa

• transmisión por aerosoles, baja dosis infectiva Patógeno de grupo de riesgo 3

CDC

RICKETTSIOSIS

COMPLICADO TRABAJO EN EL LABORATORIO

Agente bioterrorismo: R. prowazekii

EPIDEMIOLOGÍA Y PATOGENIA

Transmisión por vectores: garrapatas, pulgas, piojos, ácaros

Hombres hospedador accidental excepto R. prowazekii

Periodo incubación variable: 7-20 días

Síntomas inespecíficos: fiebre alta, escalofríos, cefaleas, mialgia, malestar

general, nauseas, vómitos, erupciones cutáneas.

Según el lugar de emplazamiento: neumonitis intersticial, miopericarditis,

lesiones vasculíticas cutáneas (exantema), meningitis linfocitarias

SINTOMATOLOGÍA

CDC

Generalmente benignas

Antibioterapia: tetraciclinas (doxiciclina), cloranfenicol, etc.

TRATAMIENTO

RICKETTSIOSIS

Grupo/

Enfermedad Especie de Rickettsia Vector Hospedador Distribución geográfica

TFG

Tifus murino R. typhi Pulga de la rata rata Mundial

Tifus epidémico R. prowazekii Piojo corporal humano Mundial

SFG

Fiebre Botonosa del Mediterráneo R. conorii conorii y otras Garrapata (Ripicephalus) Perros, roedores Europa, Sudamérica, Asia,

África

Fiebre de las Montañas Rocosas R. ricketsii garrapatas Pequeños mamíferos,

perros América

Fiebre Botonosa israelí R. israelensis Garrapata (Ripicephalus) humano Israel, Portugal, Sicilia

Fiebre de Astrakán R. conorii caspia Garrapata (Ripicephalus) perros Astrakán, Kosovo

Tifus por garrapata del Norte de Asia R. sibirica Garrrapata roedores Europa, Asia

Fiebre por picadura de garrapatas de

África R. africae Garrapatas humanos África

TIBOLA/DEBONEL R. slovaca, R. raoultii Garrapatas (Dermacentor) Mamíferos domésticos y

salvajes Europa y Asia

Tifus por garrapata de Queensland R. australis Garrapatas roedores Australia

Viruela rickettsiósica R. akari ácaros ratón Estados Unidos, Europa,

África, Asia

Enfermedad similar al tifus murino R. felis Pulga Gatos, perros, zarigüeyas Estados Unidos y Europa

SG

Tifus de los matorrales Orientia tsutsugamushi ácaro roedores Oceanía, sudeste asiático

RICKETTSIOSIS RELEVANTES

RICKETTSIOSIS

FIEBRE BOTONOSA DEL MEDITERRÁNEO

Rickettsiosis más frecuente en Europa

Endémica en cuenca Mediterránea

Subestimada, no EDO

R. conorii, R. massiliae, R. monacensis, R. aeschilimanii

Garrapata Rhipichepalus sanguineus: perros y pequeños roedores

Hombre hospedador accidental

PI.4-20 días: fiebre, cefalea, mialgia, tache noir, exantema maculopapular

Generalmente benigna, autolimitante

Antibióticos: doxiciclina

RICKETTSIOSIS

Rickettsiosis cada vez más frecuente

No diagnóstico correcto

R. slovaca, R. raoultii, R. rioja.

Garrapatas Gº Dermacentor: mamíferos domésticos y salvajes

Más frecuente en otoño-invierno en niños

Escara negra en lugar de picadura, linfoadenopatia cuello y cabeza, febrícula.

Generalmente benigna, autolimitante

Antibióticos: doxiciclina

RICKETTSIOSIS

TIBOLA/DEBONEL

ENFERMEDAD DE LYME: BORRELIOSIS

Borrelia burdogferii s.l.

• Distribución mundial

• Hemisferio norte

• USA la mayoría de casos (30.000/año)

• Garrapatas Gº Ixodes.

• Aves migratorias transportan las garrapatas

CDC/ Claudia Molins

Espiroqueta

Gram negativa

19 genotipos

CDC

ECDC

EUROPA USA

ENFERMEDAD DE LYME

I. ricinus

I. scapularis

SÍNTOMAS LYME

CDC/ James Gathany M. Alonso Fernández. 2012,

EL ULTIMO GRAN IMITADOR

ENFERMEDAD DE LYME

• antimicrobianos (doxiciclina, amoxicilina, ceftiofur, etc.)

TRATAMIENTO LYME

PREVENCIÓN

• No hay vacuna

• Evitar la picadura de la garrapata

ENFERMEDAD DE CRIMEA-CONGO

Virus ARN Gº Nairovirus

Vector: garrapatas Gº Hyalomma

Transmisión transovárica, tranestadial y venérea

Garrapata “cazadora”

Brote en Crimea en 1944

África, Asia y Europa

DISTRIBUCIÓN

Endémica en Balcanes

Nivel 4 bioseguridad

CICLO CRIMEA-CONGO

Brotes en humanos dependen de la disponibilidad de otros

mamíferos

También contagio por contacto directo con secreciones o

fluidos de animales o personas infectadas

Avestruces únicas aves sensibles

CRIMEA-CONGO

Aves migratorias

Transporte internacional de ganado

Entrada a un nuevo territorio

EMERGENCIA Cambio climáticos

Cambios ecológicos

Factores antropogénicos

CRIMEA-CONGO EN HUMANOS

CRIMEA-CONGO

Fuente: CDC/Dr. B.E. Henderson

• PERIODO DE INCUBACIÓN: 3-7 días

• PERIODO PREHEMORRÁGICO: 4-5 d

Fiebre, cefalea, mialgias, mareos, diarrea, etc.

• PERIODO HEMORRÁGICO

Sangrado nariz, aparato digestivo, útero, tracto urinario, tracto respiratorio, etc.

• PERIODO DE CONVALECENCIA tras 10-20 d.

Disnea, pulso débil, pérdida audición y memoria, etc.

TASA DE MORTALIDAD VARIABLE: 5% Turquía

TRATAMIENO Y PREVENCIÓN CRIMEA-CONGO

• Tratamiento de soporte

• Ribavirina

• Vacuna inactivada

Septiembre 2016-marzo 2017: estudio de más de 9.500 garrapatas (animales domésticos y silvestres) en once comarcas ganaderas en 4

comunidades autónomas

Agrupadas en 3959 lotes: 128 positivos (solo animales silvestres), la mayoría en H.

lusitanicum y en ciervos en 7 comarcas

CRIMEA-CONGO EN ESPAÑA

Virus detectado por primera vez en ciervo común en 2010 en Extremadura.

H. lusitanicum e H. marginatum muy abundantes en Centro y Sur-Oeste peninsular

Agosto 2016. Primer caso humano: hombre de 62 años que fue picado por una

garrapata zona de Ávila. Contagio a enfermera.

Julio 2018. Hombre de 72 años que fue picado por una garrapata zona de Badajoz.

CRITERIOS DIAGNÓSTICO ZOONOSIS POR GARRAPATAS

EPIDEMIOLÓGICO

• Viaje zona endémica

• Contacto con reservorios

• Contacto con vectores

CLÍNICO

• síntomas inespecíficos

• Lesiones cutáneas típicas: -tache noir y exantema palmoplantar (FBM) - linfoadenoptía cabeza y cuello (TIBOLA/DEBONEL) - eritema migrans (LYME)

LABORATORIAL

• !No métodos tradicionales!

• Serología: IFI, ELISA, microaglutinación, etc.

• Métodos moleculares:PCR

DIFICULTADES DIAGNÓSTICO

Síntomas inespecíficos

No historia previa de picadura garrapata

Patógenos no cultivables

Elevado nivel de bioseguridad (BSL3 y BSL4)

Reacciones cruzadas en pruebas serológicas

Tratamiento antimicrobianos precoces

Técnicas diagnósticas sólo para determinados microorganismos

Difícil determinar especie de garrapata: experiencia

Difícil determinar especie bacteriana (ej. Rickettsias)

Desconocimiento por parte de los profesionales

Detección molecular en garrapata

ENVÍO DE GARRAPATAS

Garrapata metida en tubo: - Inmersa en alcohol 70º (posición vertical) - Refrigerada si se envía <72h - Congelada si el envío >72h

IDENTIFICACIÓN • En el bote, no en la tapa • Acompañada de Hoja de remisión de muestras Fecha de recogida Lugar de recogida (coordenadas GPS) Especie animal (sexo y edad)

•Identificación garrapata

¿GARRAPATA INFECTADA?

Lupa y microscopio: reglas taxonómicas

•Extracción ADN/ARN

Nivel 3 bioseguridad

•Detección patógenos Técnicas moleculares: PCR

Técnicas serológicas: IFI y ELISA

¡¡Ojo si está rota!!

Kit de extraccion

Nivel 2 bioseguridad

Nivel 2 bioseguridad

Dibujo de la clave de identificación para hembras

de la especie Rhipicephalus sanguineus.

Fuente: Estrada Peña, 2004.

1. IDENTIFICACIÓN GARRAPATA

Más de 200 especies de garrapatas conocidas

CDC: http://phil.cdc.gov/phil/details.asp

ESTADÍO DE DESARROLLO

IDENTIFICACIÓN GARRAPATA

DETERMINACIÓN DEL ESTADÍO DE DESARROLLO

LARVA NINFA ADULTO (MACHO) ADULTO (HEMBRA)

CDC/ Dr. Christopher Paddock

IDENTIFICACIÓN GARRAPATA

DETERMINACIÓN DE GÉNERO

CDC: http://phil.cdc.gov/phil/details.asp

IDENTIFICACIÓN GARRAPATA

CDC: http://phil.cdc.gov/phil/details.asp

DETERMINACIÓN TAXONÓMICA

IDENTIFICACIÓN GARRAPATA

Morfología del capitulo

a) Ixodes

b) Hyalomma

c) Dermacentor

d) Amblyomma

e) Boophilus

f) Rhipicephalus

g) Haemaphysalis

DETERMINACIÓN TAXONÓMICA

IDENTIFICACIÓN GARRAPATA

DETERMINACIÓN TAXONÓMICA

1.- Localización del surco anal

CDC: http://phil.cdc.gov/phil/details.asp

IDENTIFICACIÓN GARRAPATA

Gº Rhipicephalus

R. sanguineus ♀ R. sanguineus ♂

GARRAPATAS DURAS

IXÓDIDOS

IDENTIFICACIÓN GARRAPATA

Gº Dermacentor

D. marginatus ♀ D. marginatus ♂

IDENTIFICACIÓN GARRAPATA

Gº Hyalomma

H. marginatum marginatum ♀ H. marginatum marginatum ♂

IDENTIFICACIÓN GARRAPATA

Gº Ixodes

I. ricinus ♀ I. ricinus ♂ I. ricinus Ninfa

IDENTIFICACIÓN GARRAPATA

2. DETECCIÓN DE PATÓGENOS EN GARRAPATAS

2.1. Extracción material genético (ADN/ARN)

2.2. PCR

Rickettsia spp.

Borrelia burdofgerii

Virus Crimea-Congo

(ARN)

Determinación especie

Coxiella burnetti

Francisella tularensis

Dneasy Blood and Tissue Extraction Kit, Qiagen

-80ºC Proteinasa K+ATL Overnight 56ºC

PCR

2. 1. EXTRACCIÓN ADN/ARN

En alcohol: lavar con agua destilada estéril y secar con papel de filtro

NIVEL DE BIOSEGURIDAD 3

NIVEL DE BIOSEGURIDAD 2

Patógeno Diana Referencia PCR Acreditada

C. burnetii IS1111 Klee et al. 2006 Tiempo Real. SI

F. tularensis Tul4 Emanuel et al., 2003 Convencional NO

B. burdogferii 16S rRNA Marconi and Garon, 1992 Convencional NO

Rickettsia spp.

GltA Stenos et al., 2005 Tiempo real NO

23S-5S A. Toledo, 2007 (Tesis) Convencional NO

17KDa Eremeeva et al., 2006 Anidada NO

2. 2. PCR

NIVEL DE BIOSEGURIDAD 2

Identificación especie de Rickettsia

gen ompA gen ompB gen gltA

PCR + secuenciación diferentes genes

REA

(PstI, RsaI y AluI)

2. 2. DETECCIÓN MOLECULAR: PCR

Detección Gº Rickettsia

PREVENCIÓN

Antiparasitario para animales de compañía

Repelente en la ropa

Utilizar manga larga metida por dentro del pantalón

Calcetines por fuera del pantalón

Ropa clara para visualizar bien las garrapatas

Inspeccionarse tras estar en el campo o tras contacto con animales

Guardar la garrapata en un bote, congelarla o inmersa en alcohol a 70º

Educación

CDC

MANERA CORRECTA DE EXTRAER UNA GARRAPATA

No aplastar, quemar, machacar, echar humo u otra sustancia a la garrapata:

Utilizar pinzas finas tipo “relojero”

Coger con la pinza a la garrapata por la cabeza lo más cerca posible de la piel

Tirar con firmeza hacía el exterior de manera constante

Lava la zona de picadura con agua y jabón y desinfectante