Marisa Merino

Directora – Gerente de la OSI Tolosaldea

Proyecto Europeo

Origen del problema

La elevada prevalencia de pluripatología es una realidad en nuestro sistema sanitario. Una

pequeña proporción de la población presenta múltiples enfermedades crónicas y un elevado

consumo de recursos sanitarios.

Ante la creciente epidemia de enfermedades

crónicas, la Organización Mundial de la Salud

propuso un nuevo modelo para cambiar los

sistemas sanitarios en 2002, Innovative Care

for Chronic Conditions (ICCC), que toma como

referencia el modelo de atención de crónicos

(Chronic Care Model, CCM).

• Edad ≥65 años

• Al menos dos de las tres siguientes patologías: EPOC, IC y/o Diabetes

• Pacientes marcados como pluripatológicos en la estratificación (IP> 6.32)

Prevención y promoción

Autogestión de la enfermedad

Gestión de la enfermedad

Gestión del caso 43.000

173.000

636.000

Población sin enfermedades crónicas 1.400.000

Las personas mayores con necesidades sanitarias y sociales complejas, con un alto riesgo de

hospitalización que requieren intervenciones específicas debido a su fragilidad y a la coexistencia de

múltiples enfermedades crónicas.

En el País Vasco se han identificado 43,000 personas con estas características

Origen del problema

Aprendizaje y capacitación

Asistencia en el domicilio y seguimiento

Diseño de la ruta de intervención

Objetivo: Diseñar e implementar nuevos modelos organizativos de Atención Integrada a Pacientes Pluripatológios que sean coste-efectivos y centrándose en mejorar el cuidado y la asistencia sanitaria a través de dos vías:

Desarrollo de un proyecto de mejora: Carewell

Las tecnologías de la información y comunicación (TICs) juegan un papel relevante convirtiéndose en elementos facilitadores.

Osakidetza País Vasco

• Nombre del proyecto: Multi-level integration for patients with complex needs

• Convocatoria: CIP-ICT Policy Support programme 2013-7

• Presupuesto total: 5.852.003€

• Financiación CE: 2.926.000€

• Duración: 36 meses

• Fecha de inicio: 1 de Febrero 2014

• Número de socios: 13

• Coordinador: Kronikgune

Desarrollo de un proyecto de mejora: Carewell

Organizaciones participantes

• OSI Tolosaldea • OSI Uribe • OSI Bilbao-Basurto • OSI Barrualde-Galdakao • OSI Eskerraldea-Enkarterri-Cruces • Hospital de Santa Marina • UIAP y OSI de Gipuzkoa • Organización Central de Osakidetza

• Kronikgune (Coordinador) • Osakidetza • Powys Health Board (UK) • Puglia Region (IT) • Lower Silesian Marshal’s Office (PO) • Veneto Region (IT) • Ericsson (CR) • Faculty of Electrical Engineering (CR) • HDFEZ Farmakoekonomika (CR) • Region Syddanmark (DE) • Empirica (GE) • HIMSA (BE) • Institute of Rural Health (UK)

Profesionales involucrados

1. Integrated care coordination pathwaySocial and health care

coordination/communicationand information sharing

Patient identification and target group management

2. Patient empowerment & home support pathways

Follow-up, monitoringPatient and informal caregivers

empowerment

Patient

Carer

Social worker

Healthcareprofessionals

HomeHealth System

Profesionales involucrados

Médic@s Atención Primaria 53 Trabajadores Sociales 29

Enfermer@s Atención Primaria 53 Consejo Sanitario 19

Médic@s Atención Hospitalaria 8 Gerentes y directivos 10

Enfermer@s Atención Hospitalaria 6 Informatica Osakidetza 5

1. Identificación del paciente pluripatológico a través de la herramienta de estratificación 2. Valoración integral basal 3. Definición del plan terapéutico 4. Seguimiento programado del paciente 5. Estabilización del paciente en el domicilio

Grupo de trabajo colaborativo, inter-organizativo y multidisciplinar representado por todos los agentes interesados de las organizaciones involucradas. Que ha sido imprescindible para la planificación e implementación de una ruta de asistencia sanitaria integrada:

Profesionales involucrados

STABLE PATIENT OUT OF HOSPITAL CARE UNSTABLE PATIENT OUT OF HOSPITAL CARE

HOSPITAL DISCHARGE PREPARATION IN HOSPITAL CARE

GP

Primary care nurse

Patient/Carer

Social worker

Community Pharmacy

PHARMACY

HOME

COMMUNITY

PRIMARY CARE Primary care nurse

Patient/Carer

GP

Emergency

Specialist

Care ManagerPRIMARY CARE

HOSPITAL

HOME

eHealth centre

Primary care nurse

GP

Council Social worker

Hospital Liaison Nurse

COMMUNITY

PRIMARY CARE

Hospital Social teamHospital nurse

Hospital Pharmacist

Emergency room/Day care hospitalReference internist

Other specialists Sub-acute hospital staff

HOSPITAL LONG-TERM HOSPITAL

Telecare centre

Deputy Health Service

· Therapeutic plan· Diagnosis, follow-up· Pharmacologic plan· Referrals to specialists· Test selection

· Assessments· Tests· Pharmacologic follow-up· Patient training· Coordination with social care

· Self-management· Health habits· Action plans

· Follow-up when needed· Identifies and reports needs

to community nurse

Pharmacologic follow-up

· Tests, follow up-visits· Pharmacologic follow-up· Patient training· Coordination with social care

Contact with Primary Care (8h-20h). If out of

hours contact emergency

· Therapeutic plan· Follow-up visits· Pharmacologic follow-up· Referrals to specialists· Test selection, diagnosis

Transport patient to hospital out of hours

Consultations, diagnosis

· Tests & therapeutic plan· Follow-up· Intravenous medication· Follow-up visits· Referral to specialist

Health advice and coordination of health

resources. Telemonitoring.

· Integrated frailty assessment· Therapeutic plan follow-up· Patient training· Home visits (intensive follow-up)· Coordination with social services

· Diagnosis· Intensive follow-up· Therapeutic plan follow-up

· Coordination with health services (Primary Care)

· Social care services · Coordination with Primary Care· Explains to the patient/carer the

therapeutic plan,health advice, alarm symptoms and action plans

Assessment of needs and if required, patient referral to other settings (home, sub-acute or long-

term hospital)

· Intravenous medication· Patient training· Detection of social problems· Integrated frailty assessment

· Analysis of drug interaction and side-effects

· Avoids drug duplication· Monodosis preparation

Patient stabilization when needed and referral to

specialist

· Tests, diagnosis· Therapeutic plan· Pharmacologic follow-up

· Tests, diagnosis· Therapeutic plan· Diagnosis

Similar activities than in hospital but patients are in long-term hospitalization

· Coordination with health & social care

· Activation of ehealth center

Out of care hoursHome-visits

F2F, Email, Phone

EHRE-prescription

F2F, Phone

TM

F2F, PhoneSocial EHR

F2F, phoneE-prescription

Phone

Email

Phone

Phone

Phone

EHRInterconsult.

EHRPhone

Phone

EmailSocial EHR

Phone

PhoneEHR

EHRE-prescription

CRMPhone

EHRE-prescription

F2F, Phone

EHR

EHR

EHR,F2FE-Presc., Phone

EHR

EHR,F2FE-Presc.Phone

EHR,F2FE-Presc.Phone

EHR

Phone

PhoneCRM

EHRPhone

Interconsult.Email

EHR, PhoneInterconsult.

Email

Phone

Bilbao, 29 de Octubre del 2015

Planificación: Recursos utilizados y alcance del proyecto

Planificación: Modelos organizativos

Planificación: Empoderamiento

Programa estructurado de empoderamiento

de pacientes y cuidadores

¿Cuántas?: Mínimo de 4 sesiones.

¿Duración de cada sesión?: 20-30 min.

¿Cada cuánto?: Una sesión por semana.

Seguimiento: A los 2 meses.

Escenarios: Centro de salud o domicilio.

Objetivos generales de las sesiones:

Valoración del paciente - Valorar el empoderamiento.

Identificación y explicación de las patologías. - Cerrar propósitos y objetivos.

Adherencia al tratamiento. - Autocontrol de síntomas y signos de alarma.

Planificación:

Material para el empoderamiento

Soportes TICs

www.osakidetza.euskadi.eus

Planificación:

Material para el empoderamiento

Implementación: Cambio tecnológico hacia una atención integrada

Prescripciónelectronica

MensajeríaPaciente <-> Clínico

Historia ClínicaElectronica

Interconsulta

Consejo SanitarioCarpeta de salud

EducationalPlatform

Telemonitorización

Osarean

Atención rutinaria

Carewell Atención integrada

Implementación: Puntos clave de la intervención

1. Redefinición de roles • Internista de referencia • Enfermera de enlace hospitalario • Enfermera de prácticas avanzadas • Consejo Sanitario

2. Objetivación de criterios en la toma de decisiones • Escalas utilizadas en la valoración inicial para detectar necesidades sociales • Identificación de refuerzo en empoderamiento al paciente • Criterios para establecer intensificación de cuidados

3. Seguimiento telefónico programado por la enfermería de base • Frecuencia establecida: mensual • Cuestionario consensuado y validado • Acciones específicas a desencadenar ante situaciones concretas

Implementación: Puntos clave de la intervención

4. Desarrollo del programa para el empoderamiento de pacientes crónicos complejos: • Definición de contenido, objetivos, metodología, nº de sesiones, frecuencia • Desarrollo de material para profesionales y pacientes (y cuidadores)

5. Accesibilidad al material de empoderamiento desde el portal web de Osakidetza (Osasun Eskola) y la Carpeta de Salud

6. Monitorización del estado de salud del paciente a través de la Carpeta de Salud

7. Mensajería entre pacientes (y cuidadores) y los profesionales a través de la Carpeta de Salud

Evaluación de Resultados y beneficios

Dos tipos de aproximaciones complementarias:

• Marco evaluativo MAST: incluye variable de distintas dimensiones (efectividad clínica, calidad de vida, seguridad, percepción del paciente, aspectos económicos y organizativos)

comparación de grupo control vs grupo intervención

• Modelling predictivo: permite predecir la utilización de recursos a medio plazo en dos escenarios distintos:

escenario convencional vs escenario post Carewell

Grupo intervención

Grupo control

Modelling predictivo

2020 2015-2016

Marco Evolutivo

MAST

1) Problema de salud y características de la aplicación.

2) Seguridad.

3) Efectividad clínica.

4) Perspectivas paciente.

5) Aspectos económicos.

6) Aspectos organizativos.

7) Socio-culturales, éticos y aspectos legales.

Se evaluará el nuevo modelo de asistencia sanitaria integrada en la atención a los pacientes pluripatológicos, en términos de calidad asistencial, eficiencia y satisfacción de profesionales y pacientes. Para ello, se ha utilizando la metodología multidimensional MAST:

*http://carewell-project.eu/fileadmin/carewell/deliverables/d7.1_carewell_evaluation_framework.pdf

Evaluación de Resultados y beneficios: MAST

Captación pacientes

Análisis basal

Seguimiento Análisis

final

Implementación y evaluación

Capación pacientes

Análisis basal

Seguimiento Análisis

final

Mean(sd)

Age 79.38 (6.8)

BMI 30.42 (5.5)

Heart rate (bpm)

72.41 (11.5)

SBP/DBP (mmHg)

135.3 (17) / 71.1 (10)

Oxygen Sat. (%) 95.8 (2.4)

Glucose (mg/dl) 117.89 (40.3)

Creatinine (mg/dl)

1.28 (0.7)

Barthel Index 100 (80,100)

GDS 4.12 (3.1)

Implementación y evaluación

Capación pacientes

Análisis basal

Seguimiento Análisis

final

Implementación y evaluación

A través de entrevistas semi-estructuradas a ocho

profesionales involucrados en la planificación e

implementación de la nueva ruta asistencial, a los

cuatro meses de su implementación.

Se identificaron las barreras y facilitadores

relacionadas con aspectos técnicos,

organizacionales, administrativos y económicos.

Técnica que permite obtener información sobre el comportamiento de un sistema, adaptando los modelos conceptuales a las intervenciones y comparando con los resultados reales para evaluar la intervención a medio plazo. Esta se enmarca dentro del ciclo de mejora PDCA (Plan-Do-Check-Act).

Evaluación de Resultados y beneficios: Modelling predictivo

Evaluación de Resultados y beneficios: Modeling predictivo

Datos observados

Funciones matemáticas

Resultados de validación

Insatisfacción

Ajuste de las funciones

Calibración

Satisfacción Resultados de investigación

Evaluación de Resultados y beneficios: Modeling predictivo

Evaluación de Resultados y beneficios: Modeling predictivo

Consumo de recursos

El objetivo es medir el impacto

en términos de costo-

efectividad y su contribución a

la sostenibilidad de estas

intervenciones complejas en el

futuro en grandes poblaciones.

Lecciones aprendidas: planificación

Modelo organizativo

actual

• Definición de las fases de un paciente pluripatológico

• Descripción de agentes involucrados, funciones desempeñadas, herramientas TIC utilizadas

Áreas de mejora

• Identificación de las áreas de mejora en el modelo organizativo actual

• Autoevaluación para definir el grado de mejora esperado en cada área identificada

Priorización de acciones

• Selección de las áreas de mejora a abordar dentro de Carewell (factibilidad)

Ruta asistencial Carewell

• Definición de la ruta asistencial Carewell para pacientes pluripatológicos (agentes, roles, canales y flujos de comunicación)

Lecciones aprendidas: planificación

DIMENSIÓN VARIABLES

CONTEXTO

• Alineamiento con la estrategia corporativa

• Prioridad • Presión social

INTERVENCIÓN

• Evidencia científica • Ventaja relativa • Adaptabilidad • Sostenibilidad

De 36 variables que contempla el modelo

14 fueron valoradas como

variables GOLD

PRIORIZACIÓN DE VARIABLES

DIMENSIÓN VARIABLES

COMUNICACIÓN • Comunicadores • Feedback • Mensaje

LIDERAZGO • Distribución del liderazgo • Tipos de liderazgo

AGENTES • Equipo de trabajo • Roles

• Alineamiento con la estrategia corporativa y

prioridad: en sintonía con los objetivos de la

organización central, aval corporativo para impulsar el

proyecto desde el inicio.

Lecciones aprendidas: implementación

CONTEXTO

• Presión social: la opinión pública puede demandar y llegar a forzar cambios si detecta

necesidades no satisfechas. La población comienza ahora a exigir cambios progresivamente ⇒

evolución del perfil del paciente.

INTERVENCIÓN • Evidencia científica y ventaja relativa: facilita la cohesión de los profesionales con el

proyecto, fidelización. Si no existe evidencia, hay que promover la investigación para demostrar

que el proyecto puede aportar beneficio respecto al status quo ⇒ comunicación

• Adaptabilidad: suficiente flexibilidad para que todas las organizaciones en las que se despliega

la intervención puedan adoptarla sin renunciar a particularidades ⇒ equipo de trabajo interdisciplinar

Lecciones aprendidas: implementación

• Sostenibilidad: modelos organizativos basados en la

reorganización de recursos existentes y utilización

de herramientas tecnológicas corporativas.

COMUNICACIÓN • Comunicadores y mensaje: adecuar los

comunicadores al mensaje a trasladar, y el mensaje, a su vez, al público audiencia.

Perfil directivo: presentación del proyecto

⇒ aumenta credibilidad y aceptación

Perfil clínico: profesionales reputados ⇒

aumenta prestigio clínico

Formación: entre pares

Lecciones aprendidas: implementación

• Feedback: publicar resultados intermedios de la intervención demuestra transparencia y

aumenta la motivación de los profesionales implicados. Recoger la percepción de los profesionales durante la implementación facilita la detección de áreas de mejora.

LIDERAZGO • Distribución: liderazgo compartido

para evitar el monopolio y principalmente porque es difícil aglutinar en una única persona todas las características necesarias.

Lecciones aprendidas: implementación

• Tipos de liderazgo:

• Líder estratégico: poder de decisión, capacidad de imprimir velocidad al proceso.

• Líder técnico: gran competencia clínica, reputación y prestigio entre sus pares, capacidad de aumentar credibilidad al proyecto.

• Líder metodológico: agente externo, neutral e imparcial, que vela exclusivamente por el proyecto. Aporta competencias técnicas y metodológicas (lógica, coherencia), y contribuye a que los profesionales cohesionen con el proyecto.

AGENTES • Equipo de trabajo y roles: interdisciplinar (interdependiente, objetivos comunes y plan

común). El equipo debe incluir:

• Capacidad de toma de decisiones (poder jerárquico o directivo)- foco en profesionales y la organización

• Competencia técnica - foco en seguridad y calidad de vida del paciente

Lecciones aprendidas: implementación

• Coordinador de trabajo de campo – monitorización del despliegue, control de desviaciones, detección y centralización de incidencias, coordinación, formación y apoyo.

• Representación de todas las organizaciones en las que se va a implementar la intervención – adaptabilidad, sentimiento de pertenencia

• Perfil personal – participativo, colaborativo, entusiasmado, generoso

• La estratificación del riesgo poblacional debe ser actualizada anualmente porque la

población de personas multimórbidas varía mucho de un año a otro

• Con el fin de definir una ruta asistencial sostenible basada en el uso de herramientas

TIC, es necesario contar con el personal técnico y gestor del Departamento de

Sistemas de Información, que tiene participar en el equipo de trabajo desde el inicio

del proyecto.

• Son más eficaces las sesiones de formación entre pares.

• Se necesita un programa de empoderamiento estructurado y estandarizado con el fin

de garantizar que todos los profesionales proporcionan a los pacientes con la misma

información, elaborada y validada por un grupo clínico.

Lecciones aprendidas: mejora continua

Evaluación Aprendizaje Mejora Continua

Innovación

• Congreso de Atención Integrada UPV. Donostia 2014

• Jornadas Departamento de Salud de Denia. Alicante 2014

• Congress of Internacional Foundation of Integrated Care. Edinburgh 2015

• XVII Congreso de SEDAP. Mallorca 2015

• IV Symposium Internacional de Gestión en Atención Primaria. Madrid 2015

• V Jornadas TIC de Badalona Serveis Assistencials. Barcelona 2015

• II Jornada de Buenas Prácticas en Atención integrada, Osakidetza. Blbao, 2016

• VIII Congreso Nacional de Atención Sanitaria al Paciente Crónico. Madrid, 2016

• 16th International Conference on Integrated Care, Barcelona 2016.

Difusión del conocimiento

Pensamos que lo aprendido hasta el momento es de gran valor y merecedor de ser compartido.

Difusión del conocimiento

Reconocimientos

Eskerrik asko Muchas gracias