Upload
dothuan
View
219
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Prevalencia IC 95%
Diabetes Mellitus (DM) total 13,8% 12,8-14,7%
DM conocida 7,8% 6,97- 8,59%
DM desconocida 6% 5,4-6,7%
Glucemia basal alterada (IFG) 3,4% 2,9-4%
Tolerancia anormal de glucosa (IGT) 9,2% 8,2-10,2%
IFG + IGT 2,2% 1,7-2,7%
Cerca del 30% de la población estudiada presenta trastornos del metabolismo de los carbohidratos:
España: 5 zonas de estudio
5.072 participantes de más de 18 años
100 clusters(centros de salud o
estructura equivalente)
Soriguer F, Goday A, Bosch-Comas A, Bordiú E, Calle-Pascual A, Carmena R, et al.Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the [email protected] Study. Diabetologia.2012;55:88-93
Prevalença diabetis: Estudi [email protected]
IMC (kg/m2)
20-24,9 25-29,9 30-34,9 35-39,9 > 40
% población
26,7 39,8 21,4 6,4 2,7
70%
IMC (kg/m2): 18,5- 24,9 25-29,9 35-39,9 40 o más30-34,9
Normal Sobrepeso Obesidad I Obesidad II Obesidad III
Pérez A, et al. Rev Clin Esp. 2014;214:429-36
Prevalencia
Obesidad 43,4
Obesidad abdominal 70,1
HTA 73
cHDL < 40/50 mg/dl 41,8
Triglicéridos > 150 mg/dl 41,8
Obesidad abdominal y/o dislipemia aterogénica
87%
Estudio DiabcontrolEstudio [email protected]
Prevalença obesitat
Soriguer F et al. Diabetologia.2012;55:88-93
Narayan KM, et al. Diabetes Care. 2007;30:1562-6.
Mujeres Hombres
0
50
30
10
20
40
Prop
babi
lidad
de p
adec
erdi
abet
es
<18,5
Edad inicial (Años)
80
60
70
18 45 65 0
50
30
10
20
40
Edad inicial (Años)
80
60
70
18 45 65
18,5 - <25 25 - <30 30 - <35 35+IMC (kg/m2)
Prob
abili
dad
de p
adec
erdi
abet
es
Risc de diabetis estratificat per edat inicial i IMC
El risc de presentar diabetis augmenta amb l’increment de l’IMC
• El control glucèmic redueix les complicacions microvasculars imacrovasculars
• DM2 és una malaltia multifactorial amb una granheterogeneitat de processos patogènics:
- disfunció cels alfa / beta- reducció efecte incretina- resistència insulina múscul, fetge i teixit adipós- alteració regulació metabolisme glucosa (SNC)- alteració microbiota intestinal- alteració buidament i/o absorció intestinal glucosa- increment absorció renal de glucosa
TRACTAMENT CENTRAT EN CONTROL GLUCÈMIA
Diabetis i control glucèmic
Pérd ≥ 10%~
Pérd<15%
Pérd ≥ 5%~
Pérd<10%
Pérd≥ 15%
Canv
ien
la P
A (m
mHg
)
-14
0
-4
-10
-2
Aum>2% Aum ≤ 2%~
Pérd<2%
Pérd ≥ 2%~
Pérdt<5%
Wing RR, et al. Diabetes Care. 2011;34:1481–6.
HbA1c Tensió arterial
Pérd≥ 10%~
Pérd<15%
Pérd≥ 5Pérd<10%
Pérd ≥ 15%
Canv
ien
la H
bA1C
(%)
-1.0
0
-0.4
-0.6
-0.8
-0.2
Aum>2% Aum≤ 2%~
Perd<2%
Pér 2%~
Pérd<5%
-12
-6
-8
p<0,0001 PAS: p<0,0001PAD: p<0,001
PAD
PAS
A més de la disminució de la HbA1c i de la PAs, la pèrdua de pes a 1 any es vaassociar també a una milloria dels Triglicèrids i colesterol HDL (no LDL)
%ppes % ppes
Reducció de pes i factors de risc CV
Canvi en les factors de risc segons les categories de pèrdua de pes (n=5145)
Pacient DM2 (mal control) + obesitat
Millorar el control metabòlic
Evitar augment de pes
Evitar hipoglucèmies
Afavorir la reducció ponderal
Sulfonilurees (glicazida, glimepirida)
MetforminaPioglitazona
MetforminaPioglitazona
Anàlegs GLP-I - DPP IVAcarbosa- SGLT2
Control DM2: Combinació fàrmacs diferents accions
Pioglitazona
10:23
13
- Actuació en totes les fases de la diabetes (+/-insulina)
- Descens significatiu HbA1c
- Descens tensió arterial
- Descens pes
- Efecte sostingut
- Bon perfil seguretat (hipoglucèmies, cardiovascular)
- Recomenat en guies
Característiques ideals agent hipoglucemiant
La AACE suggereix un major grau de recomanació als GLP-1/-SGLT2 en relació als -DPP4 com a teràpia després de metformina1
Si no objectiu en 3 meses , iniciartriple teràpia
Si no objectiu en 3 mesos , iniciar
doble teràpia
Progressió de la malaltia
Doble teràpiaAR-GLP1
iSGLT2
iDPP4
TZD
Insulina basal
Colesevelam
Bromocriptina
- Alfa glucosidasa
SU/Glinida
Metforminao altre fàrmac
de 1a-linea
+Triple teràpia
AR-GLP1
iSGLT2
TZD
Insulina basal
iDPP4
Colesevelam
Bromocriptina
- Alfa glucosidasa
SU/Glinida
+
•
1. Garber AJ, et al. Endocr Pract 2016;22;84–113.
Monoteràpia
Metformina
AR-GLP1
iSGLT2
iDPP4
TZD
- alfa glucosidasa
SU/Glinides
Metforminao altre fàrmac
de primeralinia + fármac
de segonalinia
Posicionament AACE (American Association Clinical Endocrinologists)
1 Gómez Huelgas R, et al. Rev Clin Esp. 2015.
Posicionament SEMI-SED-redGPS-SEC-SEEDO-SEEN-SEMERGEN-SEMFYC
SAVOR-TIMI 53
EXAMINE
HR: 1.0(95% CI: 0.89, 1.12)
HR: 0.96(95% CI: UL ≤1.16)
TECOSHR: 0.98(95% CI: 0.88, 1.09)
EMPA-REG OUTCOME®
ELIXAHR: 1.02(95% CI: 0.89, 1.17)
Empagliflozin
DPP-4 inhibitors*
GLP-1
2013 2014 2015
LEADER
Beneficis cardiovasculars nous fàrmacs hipoglucemiants
CANVASAugment d’amputacions
EXSCEL
1. Baggio LL et al. Gastroenterology. 2007;132(6)2131–57
Budell
GLP-1
Cels L secreten GLP-1→ degradat per DPP-4
Síntesi d’insulinaβ
Pàncreesβα
Glucosa- dependent de secreció d’insulinaβ
α Glucosa- dependent de secreció de glucagon
CorCardioproteccióFunció cardíaca
FetgeProducció de glucosa
Estómac
CervellSacietat
Buidamentgàstric
Agonistes del receptor GLP-1
Adaptado de Bailey CJ. Trends in Pharmacological Sciences 2011;32 (2):63-71
Túbulproximal
S1
Glomèrul Túbuldistal
Asade
Henle
TúbulCol.lector
Filtracióde glucosa
Reabsorcióde glucosa
S3
~10% de la glucosa
esreabsorbeix
en el segment S3
180 g glucosafiltrada
cada díaS2
SGLT290%
Fins a un ~90% de la
glucosaEs
reabsorbeixen els
segments S1/S2
Mínimaexcreció
de glucosa
SGLT2
Disminució de la reabsorció de la glucosa
Excrecióurinària del ‘excés de glucosa (≈ 70 g/día equivalentsa 280 kcal/día*)
Túbulo proximal
Filtración de la glucosa
- SGLT2
SGLT110%
GLP-1 SGLT-2
↓ Glucèmia
↓ tensióarterial
↓ pes
↓ gana↑ secrecióinsulinaglucosa
dependent
Enlentimentbuidament
gàstric
↓ TAs
↓ rigidesaarterial
↑ excrecióurinàriaglucosa
↓ Inflamació
Natriuresis
↑ FC↓ TA↑ funció VE↓ tamany infart
Efectes dels anàlegs GLP-1 i –SGLT-2
≥ 24 hs
Setmanal Diari
Exenatida LAR
Agonistesdel receptor GLP-1
Derivats de la exendina-4
Anàlegs de GLP-1 humà
Diari2/dia
LixisenatidaExenatidaAlbiglutideDulaglutide
Liraglutida
Agonistes del receptor GLP-1
-1,9 vs -1,5
-1,48 vs -1,28-1,12 vs -0,79
-1,06 vs -0,9
-1,5 vs -1,3 vs 0.99
J.Trujillo et al. Ther Adv Endocrinol 2015; 6(1):19-28
Comparativa anàlegs GLP-1: HbA1c
+0.2 vs -1 kg
-2,16 vs -0,64
-3,98 vs 2,96
-3,61vs -2,9-3,57 vs. 2,68
Comparativa anàlegs GLP-1: Pes
• Efectes gastrointestinals més freqüents (22-60%) (vòmits 5-15%, diarrea 10-20%)– menor en formes semanals
• Augment de FC (2-3 batecs /min)
• No evidència de càncer tiroides ni pancreatitis (0.5%)
Efectes secundaris anàlegs GLP-1
Dapaglifozina
Canaglifozina
Empaglifozina
Forxiga, Xigduo ®.
Invokana, Vokanamet ®.
Jardiance, Synjardy ®.
–SGLT-2 comercialitzats
Adaptado de: Del Prato S, et al. Diabetes Obes Metab. 2015 Mar 4. doi: 10.1111/dom.12459.
HbA1c-0,3%
Pes-4,38kg
TAS-3,67mmHg
HiposSU:51,5%
Dapa:5,4%
Efecte sostenible SGLT-2
URINÀRIES• No dosis-dependent• Més freqüent en dones
postmenopàusiques• Simptomàtiques• Germens habituals• Bona resposta a tractament• No sol ser motiu per a
discontinuar el tractament
GENITALS• Efecte advers més freqüent (5-
15%)• Dones premenopàusiques,
obeses, antecedents, o en homes no circuncidats
• Máxima primers mesos trat• Habitualment per Candidas• Tractament i evolució habitual • No sol ser motiu de
discontinuar el tractament
Infeccions genitourinàries i –SGLT-2
Claudio Scafoglioa, PNAS, July 13, 2015
AEMPS (AGENCIA ESPAÑOLA DE MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS) RECOMENDACIONES SOBRE EL RIESGO DE CAD EN EL USO DE iSGLT2 (12/02/2016)
• Muchos casos aparecen durante los primeros meses con factores precipitantes (alcohol, cirugía, enfermedad, ingreso...)
• Se aconseja discontinuar el tto en caso de factores precipitantes
• Dicha CAD puede presentar atípicamente Glu < 250
• Son especialmente susceptibles DM tipo LADA/poca reserva pancreática
• Se considera que los beneficiossuperan los perjucios
http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2016/docs/NI-MUH_FV_02-glifozinas.pdf
Cetoacidosi i –SGLT-2
* p<0.01, † p<0.001 vs EQW + DAPA. Note: Data are least squares mean change.Guja C et al. Poster presented at: 77th American Diabetes Association Scientific Sessions; June 9-13, 2017; San Diego, CA. Poster 141-LB.
0.0
Time (Weeks)EQW + DAPA 223 212 209 201 197 198 193EQW + PBO 225 213 209 203 192 189 184DAPA + PBO 225 220 219 216 209 207 196
-2.5
-2.0
-1.5
-1.0
-0.5
Chan
gein
A1C
±S E
(%)
EQW + DAPA (n=228) ; BL: 9.3%EQW + PBO (n=227) ; BL: 9.3%
0 4 8 12 16 20 24 28 36 44 52
DAPA + PBO (n=230) ; BL: 9.3%
−0.37**
−0.52***-0.59%†
-0.38%*-1.60%
-1.98%
-1.39%
Tractament combinat GLP-1-SGLT2
>> disminució HbA1c
>> disminució pes
• Mecanisme d’acció independent insulina• Ús en qualsevol fase evolutiva de la diabetis (+/- insulina)• Disminucions importants i clarament sostingudes d’HbA1c
(5 anys amb exenatide setmanal)• Baix risc hipoglucèmies • Pèrdua ponderal +++ • Reducció tensió arterial• Milloria perfil lipídic
Conclusions anàlegs GLP-1
• Mecanisme d’acció independent insulina• Ús en qualsevol fase evolutiva de la diabetis (+/- insulina)• Disminucions sostingudes HbA1c
• Baix risc hipoglucèmies• Benefici addicional pèrdua ponderal• Reducció tensió arterial• Avantatge ús oral i combinat amb metformina• Menor cost que anàlegs GLP-1
Conclusions –SGLT2
2ª linia? sulfonilureesrepaglinidapioglitazonainsulina
Anàlegs de GLP-1 -SGLT-2
Augment de pesAugment hipoglucèmies
Inhibidors DPP4Efecte neutre sobre el pes
No risc hipoglucèmies
Disminució ponderalNo hipoglucèmies
Milloria altres factors RCV
Millor adherènciaal tractament
1ª linia tractament DM2+obesitat: METFORMINA
• Existeix una elevada prevalença de diabetis i obesitat
• La disminució ponderal moderada s’associa a una milloria delsfactors de risc cardiovascular
• En l’actualitat disposem de fàrmacs hipoglucemiants com elsanàlegs GLP-1 i els –SGLT-2 que serien els recomenats perassociar a la metformina en cas de diabetis i obesitat
Conclusions