COMPLICACIONES INFECCIOSAS DE LOS CATETERES DE HEMODIALISIS

Mª Teresa Rodrigo de Tomas

Generalidades

• Utilización de catéteres cada día mayor

• Es la complicación más frecuente y grave de los CVC

• Morbi-mortalidad :

• Causa más frecuente de pérdida del AV

• Consecuencias devastadoras :

– 2ª causa de muerte de pacientes en HD

– 1ª causa de muerte por infecciones

Epidemiología • Catéteres :

– No tunelizados ( temporales) : alrededor de la mitad se retiran por infección

– Tunelizados: 4,9-5,5 episodios de bacteriemia por 1000 días de utilización

Bacteriemia en pacientes portadores de AV para

diálisis bacteriemia x 100 pacientes/mes

CVC temporal 27,1 CVC permanente 4,2 Prótesis vascular 0,9 Fístula A-V 0,5

Patogénesis

• VIA DE ENTRADA

• FORMACION DE BIOCAPAS : BIOFILM

• FACTORES DE RIESGO

Vía de entrada

- VIA EXTRALUMINAL

- VIAL ENDOLUMINAL

- VIA HEMATOGENA

Biofilm

Formación de las biocapas en los catéteres

“Slime production”

- Metabolismo lento

Capas de glicocalix”

** Colonización del catéter ( 10 – 55%)

Factores de riesgo

• Dermatitis, piel seca o pobre higiene cutánea

• Función leucocitaria reducida por la ERC

• Diabetes y edad avanzada (comorbilidad)

• Colonización nasal o cutánea por Staphylococcus aureus (tasas superiores al 75% en pacientes en diálisis crónica)

• Aumento de las manipulaciones del catéter (disfunción del catéter)

• Falta de asepsia en la conexión – desconexión

• Aumento de pacientes y catéteres/ personal

• Falta de protocolos de actuación y revisión de indicadores

Clínica

• La clínica suele ser larvada

• En todo paciente portador de catéter ante síntomas o signos de infección debe descartarse infección de catéter como foco

• ERITEMA

• EXUDADO PURULENTO TA, Tª e INSPECCION

• INFLAMACION

• FIEBRE

Clínica

• Infección del Orificio de salida

• Infección del túnel subcutáneo ( Tunelitis)

• Bacteriemia relacionada con el catéter

Clínica

• Infección del Orificio de salida

• Infección del túnel subcutáneo ( Tunelitis)

• Bacteriemia relacionada con el catéter

– Complicaciones

• Sepsis con fallo multiorgánico

• Endocarditis

• Infecciones metastásicas ( osteomielitis vertebral, absceso epidural, endoftalmitis…)

Infección del orificio de salida

Eritema o exudado en orificio de salida

Tunelitis

Eritema en el trayecto subcutáneo la zona cutánea del catéter

Se acompaña de exudado en ocasiones

Bacteriemia

Paso al torrente sanguíneo de bacterias

• Fiebre

• Escalofríos

• Inestabilidad hemodinámica ( hipotensión)

• Sepsis

Complicaciones de la bacteriemia

• Shock séptico. Fallo multiorganico

• Endocarditis

– 25-30% de las endocarditis causadas por catéter

• Complicaciones Metastásicas :

– osteomielitis

– absceso epidural

– endoftalmitis

Etiología

• Gram positivos 75-85% - S. Aureus 40 - 50%

- Estafilococos plasmo – 20 - 30%

- E. Faecalis < 5%

- Otros CGP < 5%

• Gram negativos 10% - P. aeruginosa 5%

- Enterobacterias 5%

• Hongos : Candida spp. 5%

Diagnóstico

• Cultivo de frotis de la piel en el punto de inserción

– Escaso valor en catéteres de diálisis

– VPN elevado

• Cultivo de frotis de conexión

– Técnica difícil

– No diferencia colonización de infección

Frotis de orificio de salida

Frotis de conexión

Diagnóstico

• Hemocultivos :

– Hemocultivos de luces de catéter :

• Cualitativos convencionales ( 2-3 muestras, asepsia)

• Cuantitativos

– Hemocultivos de vena periférica

Diagnóstico

• Cultivo de dacron o rodete

• Cultivo de punta de catéter:

– Cultivo semicuantitativo ( técnica del rodaje)

– Cultivo cuantitativo ( técnica del lavado)

Tratamiento

TRATAMIENTO

Gravedad de la

Infección

Tipo de catéter

Gérmen causal

Necesidad de

mantener el catéter

Tratamiento

RETIRADA DE CATÉTER

+

ANTIBIOTICOS SISTEMICOS

Tratamiento

• Retirada del catéter + Antibióticos (curación 97%) • Antibióticos ( < 30%) *** SITUACIONES ESPECIALES : - Cambio mediante guía + Antibióticos + Sellados - Antibióticos + Sellados

Ann Intern Med 1997; 275-80

Tratamiento

INDICACIONES DE LA RETIRADA DE CATETER: • Bacteriemia • Sepsis persistente 48 -72h • Tunelitis • Complicaciones metastásicas • Microorganismos difíciles de erradicar ( S.aureus,

Pseudomona, hongos) • Recaída de la infección al finalizar el tratamiento

antibiótico • Previo recambio con guía y colonización significativa del

mismo

Tratamiento Conservador

MANTENIMIENTO DEL CATETER:

• Falta de accesos Vasculares

• Sangre estéril en 48-72 horas

• Ausencia de tunelitis

• Ausencia de complicaciones metastásicas

• Microorganismos de fácil erradicación con antibióticos

• Paciente hemodinámicamente estable

Tratamiento RECAMBIO MEDIANTE GUIA

• Limitarlo a pacientes con acceso venosos limitado

• En ocasiones más de una

• Es una mala solución

Mokrzycki M.H. et al. Tunnelled haemodialysis catheter bacteraemia: risk factors for bacteraemia recurrence, infectious complications and mortality

NDT 2006

Tratamiento PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

• Antibióticos bactericidas a dosis elevadas (ajustadas a la diálisis) por vía parenteral

• Betalactámicos preferibles a la Vancomicina

• Tratamiento oral cuando el paciente esté estable clínicamente y hemodinámicamente

• Duración del tratamiento no definida (2-6 semanas)

• Siempre acompañado de retirada en los casos señalados

• Administración de tratamiento local conservador con sellado de catéteres con antibióticos

Tratamiento • El germen más frecuente es el estafilococo por lo

que se debe cubrir este germen de forma empírica hasta que llegue el antibiograma y se añade otro para cubrir Gram negativos a la espera de confirmación

• La Vancomicina ha sido el fármaco de elección por su comodidad de administración en la diálisis

• Comienzan a aparecer cepas de S.aureus con una disminución de la sensibilidad a la Vancomicina lo que hace desaconsejable el empleo rutinario de glucopéptidos

Tratamiento • La Cloxacilina constituye el tratamiento de elección de las

infecciones graves por S.Aureus sensibles a este antibiótico

• Cefalosporinas de primera generación del tipo Cefazolina

• Linezolid son alternativas terapeuticas de estas infecciones, con una mayor comodidad de administración, Linezolid 600 mg/ 12 horas son buenas alternativas terapéuticas

• Los pacientes con ERC tienen mayor riesgo de efectos adversos: anemia y trombopenia con su utilización mayor de 10 días

• La Daptomicina en dosis de 6 – 8 mg/Kg cada 48 horas

Tratamiento CEFAZOLINA:

• En las cepas que son sensibles es una opción terapeútica

• Cefalosporina de 1ª generación muy activa

• 20 mg/kg post-diálisis son dosis eficaces y seguras

• 2g/ postHD

• Niveles prediálisis deben ser 2,5 superiores a la CMI máxima de las cepas sensibles ( 16 mcg/ml)

• Reducción del 50% del nivel post-diálisis

• Existe una variación interindividual

Am J Kidney Dis 1998; 32:401-9

Am J Kidney Dis 1998; 32:410-4

Tratamiento

Principal antibiotic regimen Vancomycin Cefazolin

(n=77) (n = 46) p

Tratamiento

TRATAMIENTO EMPIRICO - Antibióticos de amplio espectro para Gram positivos y Gram negativos

- Glucopéptido y un aminoglucosido o aztreonam:

VANCOMICINA + GENTAMICINA

VANCOMICINA o AMIKACINA

VANCOMICINA o AZTREONAM

VANCOMICINA o CEFALOSPORINAS DE 3 GENERACION

- Y luego cambiar o retirar según antibiograma

Tratamiento etiologico

Microorganismo Terapia de elección Terapia alternativa

Gram positivos:

S. aureus Cloxa S Cloxacilina Cefazolina/Vancomicina

S. aureus Cloxa R Vancomicina Teicoplanina/Linezolid

S. coagulasa negativo Vancomicina

Enterococcus Ampi S Ampicilina Vancomicina

Enterococcus Ampi R Vancomicina Linezolid

* Realizar ECOCARDIOGRAMA

Tratamiento etiologico Microorganismo Terapia de elección Terapia alternativa

Gram negativos:

E. coli, Klebsiella spp. Cefalosporina 3ª Fluorquinolona

Enterobacter spp. Carbapenem Adaptar al antibiograma

Acinetobacter spp. Carbapenem Adaptar al antibiograma

S. Maltophilia TMP-SMZ Adaptar al antibiograma

P. Aeruginosa Ceftazidima Adaptar al antibiograma

Otros BGN Adaptar al antibiograma

Levaduras:

Candida spp. Fluconazol Anfotericina,Caspofungina

Voriconazol

Tratamiento BACTERIEMIA en portador de CVC

COMPLICADA Émbolos sépticos

Endocarditis Osteomielitis

Retirar cvc

Antibióticos

4 - 6 sem

6 – 8 sem

NO COMPLICADA

S.Coagulasa (-)

Retirar CVC

+ ATB 5-7 días

S.Aureus

Retirar CVC

+ ATB 2 sem

BGN

Retirar CVC

+ ATB 10 – 14 d

Candida sp

Retirar CVC

+ Antifúngicos

Valorar mantener catéter con antibiótico sistémico y sellado

21 días 14 días 28 días

Tratamiento

ANTIBIOTIC LOCK THERAPY

Antibióticos a concentraciones muy elevadas con o sin heparina

• Tratamiento conservador si no existen signos graves de infección en el punto de inserción

• Asociarlo a terapia sistémica, sólo no es efectivo

• Duración variable (1 - muchas semanas)

• Diálisis: “cebado” coincidiendo con las sesiones de tratamiento

Tratamiento ANTIBIOTIC LOCK THERAPY

Al menos 2 semanas y acompañado de tratamiento IV sistémico

• Pueden hacerse cultivos ( negativos tras ello) y sobre todo cuando se retira el ATB

• Antibiótico a concentraciones entre 1 y 5 mg/ml mezclados con 1000 a 5000 U de heparina o con solución salina

• Volumen necesario para llenar la luz ( 2 - 2.5 ml)

• Debe acompañarse de inutilización del catéter ( 24 – 48 horas en periodo interdiálisis)

• Se deben de preparar en campanas de flujo laminar y condiciones de esterilidad adecuadas ( FARMACIA)

• Antibióticos estables

• Se conservan a temperatura ambiente o en refrigerador hasta su utilización pero no se abren y se queda estable

Tratamiento

AUTOR , AÑO NUMERO EPISODIOS

“Antibiotic lock therapy”

Terapia sitémica

EFICACIA

Capdevila, 1993 13 Sí Sí 100 %

Marr, 1997 38 No Sí 32 %

Boorgu, 2000 14 Sí Sí 100 %

Fourcade, 2001 12 Sí Sí 75 %

Khishnasami, 2002 62 Sí Sí 64,5 % *

Bailey E, 2002 10 Sí A veces 44 %

Poole CV, 2004 47 Sí Sí 70 %

Lee H, 2005 18 Sí No 89 %

Fernández Hidalgo, 2006 115 Sí Sí 81,7%

*15/62 (24%) fracaso por aparición de otro microorganismo al finalizar el tratamiento

Tratamiento

• Vancomicina ( 2000mg/L)

• Gentamicina es el más eficaz para S.aureus y SARM en modelo animal

• Amikacina

• Ciprofloxacino

Tratamiento • Linezolid y eperozolid más activos que Vancomicina para erradicar

S. epidermidis de los biofilms en un modelo in vitro 1

• Solución de minociclina/EDTA más eficaz que vancomicina para la prevención de la flebitis séptica y la endocarditis en conejos 2

• Etanol al 74% más eficaz que antibióticos solos 3

• Taurolidina-citrato eficaz para erradicar microorganismos grampositivos, gramnegativos y levaduras de biofilms 4

• Anfotericina B liposomal eficaz para el tratamiento del biofilm infectado por C. albicans en conejos 5

• Gentamicina el antibiótico más eficaz para S. aureus y SARM en modelo animal 6

1 Antimicrob Agents Chemother 2003; 47:3145-8 2 Antimicrob Agents Chemother 2002; 46:327-32

3 J Pediatr Hematol Oncol 2003; 25:616-21 4 Antimicrob Agents Chemother 2002; 46:1674-9

5 Antimicrob Agents Chemother 2004; 48;1727-32 6 J Antimicrob Chemother 2010 (in press)

Tratamiento

Tratamiento

TRATAMIENTO DEL ORIFICIO DE SALIDA

• Catéter temporal : retirar

• Catéter tunelizado:

– Cuidados del orificio 3 veces / semana en diálisis

– Antibióticos tópicos CONTROVERTIDO!!!

– Tratamiento oral

– Tratamiento IV

– 7 - 10 días

Tratamiento

INFECCION DEL TUNEL DE SALIDA • Catéter tunelizado

• Retirar catéter + antibiótico 2 semanas

• Actitud conservadora sólo si paciente estable no bacteriemia ni sepsis ni germen agresivo ( S.aureus, Pseudomona , hongos)

• Descartar complicaciones metastásicas

• Cura de tunel

• Sacar cultivo de frotis + hemocultivos siempre

• Al retirar enviar el cuff a cultivar

Complicaciones

BACTERIEMIA PERSISTENTE

• RETIRADA DEL CATETER

• Tratamiento durante 4 semanas

• Descartar complicaciones : TVP, endocarditis y complicaciones metastásicas

Complicaciones

TROMBOSIS SEPTICA

• Obliga a retirada del catéter

• Anticoagulación en caso de venas centrales

• Antibiótico durante 4-6 semanas

• Candidemia : azoles tiempo prolongado o anfotericina B

• No administrar tromboliticos asociados

Complicaciones

ENDOCARDITIS BACTERIANA

• RETIRADA DEL CATETER

• Tratamiento durante 2 semanas si es por S.aureus y no complicada

• Valorar individualmente según el caso

Profilaxis CDC KDOQI Reducir tiempo de uso CVC + + Vigilancia frecuencia y tasas / “Feed back” + + Educación sanitaria (cuidados y técnica aséptica) + + Higiene de manos y uso de guantes + + Clorhexidina para la antisepsia + + Uso de mascarilla en uso del CVC - + Pomada antimicrobiana lugar inserción +* +** Descolonización portadores S. aureus - ? Catéteres impregnados de antimicrobianos - ? Uso profiláctico mediante ALT - ? * Povidona iodada/No mupirocina ** Povidona iodada o mupirocina

Descolonización

Kallen AJ, et al. Semin Dial 2011; 24:533-9

PROS CONTRAS

Disminución del riesgo de autoinfección (80% de casos

misma cepa colonización/infección)

Posible desarrollo de resistencias

Disminución de la frecuencia de

transmisión

Reemplazamiento por otras especies

más virulentas (MDRO)

Gran consumo de recursos(cultivos de vigilancia, tratamientos,

controles)

Profilaxis

SELLADO DE CATETERES CON ANTIBIOTICOS

• No de forma universal

• Sólo en casos especiales

• Antibiotico citrato + heparina ( Citralog)

• Taurolidina (Taurolog)

Gracias

Conclusiones

Las infecciones de los catéteres son la complicación más frecuente y causa de morbimortalidad

La vía fundamental es la extraluminal por lo que hay que intensificar la asepsia en su manipulación

La presentación clínica va desde formas leves : Infección del orificio de salida, tunelitis a bacteriemia y situaciones graves de sepsis, shock y complicaciones metastásicas asociadas

Los gérmenes más frecuentes son gram positivos y dentro de ellos el S.aureus

En el diagnóstico son importantes los cultivos del exudado, hemocultivos de luces y brazo periférico y punta de catéter

El tratamiento debe ser retirada de catéter y antibióticos sistémicos

El tratamiento antibiótico empírico debe cubrir gram + y gram negativos

Posteriormente hacemos un tratamiento etiologico

En caso de mantener el catéter se debe asociar sellado con antibióticos a dosis altas para eliminar el biofilm y esto sólo en casos que estén estables, sin complicaciones, etc..

En pacientes con problemas de AV puede utilizarse el recambio mediante guia pero asociado a antibióticos sistémicos y sellados

Nuevos fármacos empiezan a tener un hueco en el tratamiento

La profilaxis pasa por asepsia, higiene de manos, guantes, gorro y establecer protocolos y forma de medirlo