A propósito de un caso de A propósito de un caso de hiperparatiroidismohiperparatiroidismo

Cristina FamiliarCristina FamiliarAngel Luis Marco MurAngel Luis Marco Mur

Servicio de Endocrinología del Servicio de Endocrinología del Hospital de MóstolesHospital de Móstoles

Un caso atípicoUn caso atípicoMujer de 53 añosMujer de 53 añosAPAP: - Eritema nodoso en 1999 - No cólico nefrítico ni : - Eritema nodoso en 1999 - No cólico nefrítico ni

osteoatropatía conocidaosteoatropatía conocida

AFAF: - No hipercalcemia, litiasis renal ni ulcus péptico: - No hipercalcemia, litiasis renal ni ulcus péptico - 1 hermano fallecido por Esclerosis Múltiple- 1 hermano fallecido por Esclerosis Múltiple

EAEA: En 0ctubre 2005 acude a Digestivo por : En 0ctubre 2005 acude a Digestivo por estreñimiento,anorexia, plenitud (1 mes de estreñimiento,anorexia, plenitud (1 mes de evolución). Calcemia de 15,4 mg/dlevolución). Calcemia de 15,4 mg/dl

ExploraciónExploración: IMC: 30,85.TA:150/80. CYC:Tiroides N. : IMC: 30,85.TA:150/80. CYC:Tiroides N. Resto: sin hallazgosResto: sin hallazgos

PruebasPruebas ComplementariasComplementarias

Analítica diciembre 2005Analítica diciembre 2005::Cr sérica y Transas: N; Cr sérica y Transas: N; F. alcalina: 307 U/mLF. alcalina: 307 U/mL

(VN: 40-130)(VN: 40-130)Calcio corregido: 15,3 mg/dl ; Fósforo: 2,2mg/Calcio corregido: 15,3 mg/dl ; Fósforo: 2,2mg/dl dl

(VN: 8,5-10,5) (VN:2,6-4,8)(VN: 8,5-10,5) (VN:2,6-4,8)Analítica enero 2006:Analítica enero 2006:

-Suero: -Suero: Calcio: 14 mg/dl; Fósforo: 2,5Calcio: 14 mg/dl; Fósforo: 2,5 - PTHi:706,1 pg/ml- PTHi:706,1 pg/ml (VN: 10-65 pg/ml);(VN: 10-65 pg/ml); 25OHD: N 25OHD: N--Calciuria 24 horas: 420 mg/día (5,31 mg/kg)Calciuria 24 horas: 420 mg/día (5,31 mg/kg)

DMO diciembre 2005(Tscore): DMO diciembre 2005(Tscore): CI: -CI: -2,3 DS; CD: - 2,1 ; L1 a L4: - 3,3 DS2,3 DS; CD: - 2,1 ; L1 a L4: - 3,3 DS

Pruebas ComplementariasPruebas Complementarias

• Gammagrafía SestaMibiTc99Gammagrafía SestaMibiTc99:: Captación en parte inferior del LTD pero Captación en parte inferior del LTD pero sin sin lavado lavado

tardío (tardío (nono sugerente de adenoma paratiroideo) sugerente de adenoma paratiroideo)

• Eco cuelloEco cuello:: BMN con nódulo dominante BMN con nódulo dominante sólido sólido de 16 mm en istmode 16 mm en istmo

• TAC cuello y mediastino:TAC cuello y mediastino: --Nódulo hipodensoNódulo hipodenso de 1,8 cm de 1,8 cm posterior al LTIposterior al LTI

-Nódulo hipodenso -Nódulo hipodenso de 2,3 cm retrotraqueal, lateral D de 2,3 cm retrotraqueal, lateral D al esofágoal esofágo

Sensibilidad : SestaMIBI versus Abordaje Sensibilidad : SestaMIBI versus Abordaje Quirúrgico tradicional del HPPQuirúrgico tradicional del HPP

Sensibilidad del SestaMIBISensibilidad del SestaMIBI (Civelek et al. Surgery 2002;131)(Civelek et al. Surgery 2002;131) - Adenoma único (80 % de casos): 90 %- Adenoma único (80 % de casos): 90 % - Adenomas dobles (2-4 % de casos): 73 %- Adenomas dobles (2-4 % de casos): 73 % - Hiperplasias (16-18 % de casos): 45 %- Hiperplasias (16-18 % de casos): 45 %

Sensibilidad del abordaje tradicionalSensibilidad del abordaje tradicional por expertos: por expertos: 90% 90% (Summers et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991;117)(Summers et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991;117)

Resultado: -Los consensos no recomiendan ninguna prueba de imagen antes de una cirugía convencional -Aconsejan remitir sólo a cirujanos expertos

68 %

90 %

Tratamiento Quirúrgico del HPPTratamiento Quirúrgico del HPPAbordaje tradicionalAbordaje tradicional

¿Cual es la realidad ?¿Cual es la realidad ?

- 75 % son sometidos a alguna prueba de imagen antes 75 % son sometidos a alguna prueba de imagen antes de la cirugía de la cirugía (Sosa et al. J Clin Endocrin Metab.1998;83)(Sosa et al. J Clin Endocrin Metab.1998;83)

- La probabilidad de localizar la(s) glándula (s) afecta La probabilidad de localizar la(s) glándula (s) afecta y de curación desciende en manos menos expertasy de curación desciende en manos menos expertas

- Incluso algunos cirujanos expertos realizarían una Incluso algunos cirujanos expertos realizarían una prueba de imagen orientativa antes de la cirugía.prueba de imagen orientativa antes de la cirugía.

75 %

Caso Clínico atípico de HPPCaso Clínico atípico de HPP

Resumen:Resumen:

Mujer de 53 años con HPP y:Mujer de 53 años con HPP y:• Hipercalcemia severa + calciuria alta + Hipercalcemia severa + calciuria alta +

osteoporosis lumbarosteoporosis lumbar

• Pruebas de localización: doble adenoma : ?Pruebas de localización: doble adenoma : ?

Resultado De La Cirugía (Febrero 2006)Resultado De La Cirugía (Febrero 2006)(abordaje convencional)(abordaje convencional)

Lado derecho:Lado derecho:• Glándula PT eutópica Glándula PT eutópica

de morfología normal de morfología normal (se deja insitu)(se deja insitu)

• Exéresis de Adenoma Exéresis de Adenoma PT ectópico PT ectópico intratorácico en surco intratorácico en surco traqueoesofágico de 7 traqueoesofágico de 7 x 2,5 cm (x 2,5 cm (8,5 g)8,5 g)

Lado izquierdo:Lado izquierdo:• Exéresis de Adenoma Exéresis de Adenoma

PT superior de 3 x2 cm PT superior de 3 x2 cm (2,5 g)(2,5 g)

• Exéresis de Glándula Exéresis de Glándula PT inferior normal PT inferior normal (reimplantada)(reimplantada)

• Hemitiroidectomía I Hemitiroidectomía I por BMN (tiroiditis por BMN (tiroiditis linfocitaria)linfocitaria)

136

78,9

9,2

11/06

159172333361307F. Alcalina (VN:35-104)

80,3*103,9-191706PTHi (VN:10-65)

99,1 9,48,6(con tto)

15.1Calcio sg (VN:8,5-10,5)

03/0707/06 04/0603/06PreQx•Evolución Postoperatoria:

• Resultado de la cirugía: --PTH IOPTH IO preextirpación: preextirpación: 492,4 pg/ml y post.: 34,67492,4 pg/ml y post.: 34,67-2 adenomas de PT (1 ectópico) + tiroiditis linfocitaria-2 adenomas de PT (1 ectópico) + tiroiditis linfocitaria-Hipoparatiroidismo transitorio en el postoperatorio-Hipoparatiroidismo transitorio en el postoperatorio

*16 % del HPP operado mantiene PTH ↑(Nordenstrom et al. 2004.World J Surg;28)

Screening MEN1 (Motivo: Motivo: doble adenoma doble adenoma PTPT ) )

Concepto de adenoma/hiperplasia de PTConcepto de adenoma/hiperplasia de PT::• Concepto AP: difícil DD del adenoma.Concepto AP: difícil DD del adenoma.• Concepto clínico:Concepto clínico: -1 sola glándula anómala: Adenoma-1 sola glándula anómala: Adenoma -Varias glándulas: Hiperplasia-Varias glándulas: Hiperplasia• Concepto biológico: Concepto biológico: - Proliferación monoclonal: adenoma- Proliferación monoclonal: adenoma - Proliferación policlonal : hiperplasia- Proliferación policlonal : hiperplasia

En el MEN1:la afectación glandular es o acaba siendo universal y es monoclonal u oligoclonal (considerar portador de adenomas múltiples (presentes o futuros)(Friedman et al.1989.N Engl J Med; 321)

Etiología del HPPEtiología del HPP Según número de glándulas alteradasSegún número de glándulas alteradas

AP: AP: Adenoma únicoAdenoma único Doble adenoma HiperplasiaDoble adenoma Hiperplasia

(80 %) (2-4 %) (16-18 %)(80 %) (2-4 %) (16-18 %)

Según patrón de herenciaSegún patrón de herencia:

-HPP (100 %)-HPP (100 %) - CMT (90 %) -HPP Fam. - CMT (90 %) -HPP Fam.

-T.enteropancr endoc.(40%) - Feocrom (45 %) -etc. -T.enteropancr endoc.(40%) - Feocrom (45 %) -etc.

- Adenomas hipofisario (30%) - Adenomas hipofisario (30%) - HPP (15 %)- HPP (15 %)

95 % Esporádico 5 % Hereditario

80 % Uniglandular 20 % Pluriglandular

MEN 1 MEN 2A Otros

Importancia del Diagnóstico EtiológicoImportancia del Diagnóstico Etiológico

• HPP esporádico (95%):HPP esporádico (95%): La mayoría se resuelven con la La mayoría se resuelven con la extirpación de la (s) extirpación de la (s)

glándula (s) adenomatosa (s)glándula (s) adenomatosa (s)

• HPP hereditario de los MEN (5 %):HPP hereditario de los MEN (5 %):La alteración La alteración glandular es universalglandular es universal aunque asimétrica y aunque asimétrica y

asincrónica. Para la curación asincrónica. Para la curación ⇒⇒ paratiroidectomía total paratiroidectomía total o subtotal.o subtotal.

Resultados Del Screening• Screening adenoma de hipófisisScreening adenoma de hipófisis (15 a 20 %): (15 a 20 %):

PRL, IGF1, cortisoluria: N. RM hipofisaria: NPRL, IGF1, cortisoluria: N. RM hipofisaria: N

• Screening tumores endocrinos enteropancreáticosScreening tumores endocrinos enteropancreáticos (gastrinoma, insulinoma, Vipoma, glucagonoma, noF)(gastrinoma, insulinoma, Vipoma, glucagonoma, noF)

*Gastrinoma*Gastrinoma (clínico: 40%; subclínico: 80 %): (clínico: 40%; subclínico: 80 %):

**RestoResto: No clínica sugerente +Pruebas de imagen : No clínica sugerente +Pruebas de imagen (TC abdominal; Octreoscan) negativas.(TC abdominal; Octreoscan) negativas.

-Gastrina basal:> 1000 pg/ml (VN: 13-115) -Cromogranina A : 162 ng/ml (VN:19-98) -No clínica de Zollinger- Ellison

Resumen:-Hiperparatiroidismo primario por doble adenoma

intervenido.-Gastrinemia basal francamente elevada.-Cromogranina A elevada.

⇒Confirmación diagnóstica de posible Gastrinoma:

-Gastrinemia basal elevada.-Secreción ácida gástrica elevada.-Respuesta positiva al test de Secretina.

Cardias:c. Mucosas Fundus y Cuerpo:-c.Parietales: HCl y FI-c. Mucosas,c principales-c. Endocrinas:5OHT,VIP, H

(c. EnteroCromafinLike)Antro y Píloro:-c. Mucosas -c. endocrinas:c.G (Gastrina),

D (STS).Intestino: c. S (Secretina)

Fisiología de la Gastrina

C y F

Cuerpo

Antro

D

I

↑Gastrina (c. G antrales)

•Alimento

•Ph alcalino↑ Histamina (c. ECL)↓

∀↑ Hcl (c. Parietales) ↓

Quimo acido∀↑ STS (c. D antrales)

∀↑Secretina (c. intestinales)

↑ Hcl

(c. Parietales) ↓

++

++

_

_

Hipergastrinemia primaria⇒ ↑ Hcl (gastrinoma) Hipergastrinemia secundaria a ↓ Hcl (GCA/PPI)

↑Gastrina(c. Antrales)

Causas De Hipergastrinemia

Anemia PerniciosaHiperplasia o hiperfuncionalidad de las c. G antrales

Vagotomía-Sd del antro retenido-Retención gástrica

Gastritis crónica atróficaGastrinoma

Secundarias al descenso de HCl.

Primarias o con HCL alto

Otras causas: Insuficiencia renal ; AR; SIC;Vitíligo;Ca Otras causas: Insuficiencia renal ; AR; SIC;Vitíligo;Ca gástrico.gástrico.

Confirmación Diagnóstica De Gastrinoma

• Gastrinemia basal > 1000 pg/ml + Secreción ácida gástrica elevada :* BAO > 15 meq/hora (si < 10: descarta el gastrinoma)* Ph intragástrico útil (si ≥ 3:descarta el gastrinoma)

No se pudo colocar SNG por problemas mecánicos

• Respuesta positiva al test de Secretina

Test De Secretina (agosto 2006)-Gastrinemia basal y a los 2, 5, 10, 15 y 20 minutos Gastrinemia basal y a los 2, 5, 10, 15 y 20 minutos

de 2 de 2 µg/kd Iv de secretina. µg/kd Iv de secretina. -Resultado positivo si la gastrina: x 2 respecto al -Resultado positivo si la gastrina: x 2 respecto al

basal o basal o ↑↑de 200 pg/ml o másde 200 pg/ml o más sobre la basal sobre la basal-Sensibilidad: 80 a 95 % y Especificidad: 90 a 100 %-Sensibilidad: 80 a 95 % y Especificidad: 90 a 100 %(Berna MJ et al.2006. Medicine (Baltimore);85)(Berna MJ et al.2006. Medicine (Baltimore);85)Resultados:

gastrinapg/ml.

minutos

1374148915601756179620812009

201510520- 30

-Hiperparatiroidismo primario por doble adenoma -Hiperparatiroidismo primario por doble adenoma -Cromogranina -Cromogranina ↑↑ (162 en 07/2006 y 223 en 11/2006 ) + (162 en 07/2006 y 223 en 11/2006 ) + Gastrinemia basal Gastrinemia basal ↑↑ ↑↑

* Test de secretina negativo (S:80% o más)* Test de secretina negativo (S:80% o más) * * Estudio genéticoEstudio genético del MEN 1 negativo (S: >85%) del MEN 1 negativo (S: >85%)

CONCLUSION: noCONCLUSION: no tiene un gastrinoma pese a los tiene un gastrinoma pese a los valores de gastrina y cromogranina A. valores de gastrina y cromogranina A. Buscar Buscar otras causas de Gastrina otras causas de Gastrina ↑↑

Resumen del casoResumen del caso

Estudio de la hipergastrinemiaEstudio de la hipergastrinemia• Endoscopia digestiva altaEndoscopia digestiva alta : :Gastritis crónica atrófica en Gastritis crónica atrófica en

cuerpo cuerpo ((inflamación crónica + atrofia glandular + inflamación crónica + atrofia glandular + metaplasiametaplasia)

B:origen ambiental (dieta, HP)-antral o todo el estómago ⇒ Gastrina: no elevada

A: origen autoinmune (AC anti c.parietales o Anti FI) ⇒ ↓ B12- cuerpo y fundus ⇒ Gastrina ↑

Clasificación de las gastritis crónicas atróficas

•Estudio etiológico de la GCAEstudio etiológico de la GCA: : -SS: normal (VCM: N). -SS: normal (VCM: N). -B12 : 107 pg/mlB12 : 107 pg/ml (VN: 220-990 (VN: 220-990 pg/ml) - Folato: Npg/ml) - Folato: N

--AC antic parietales : 1/160 (VN: < 1/20); AC antic parietales : 1/160 (VN: < 1/20); AC antiFI :N AC antiFI :N AC antiTPO > 1000 mUi/mLAC antiTPO > 1000 mUi/mL (VN:0-16) (VN:0-16)

-Hiperparatiroidismo primarioHiperparatiroidismo primario por doble adenoma por doble adenoma

-Gastrinemia basal elevada por -Gastrinemia basal elevada por Gastritis Crónica Gastritis Crónica Atrófica AutoinmuneAtrófica Autoinmune

--Déficit de B12Déficit de B12 de origen autoinmune de origen autoinmune

--Tiroiditis crónica autoinmuneTiroiditis crónica autoinmune (AC y AP) (AC y AP)

--Cromogranina A elevadaCromogranina A elevada

Resumen del Resumen del casocaso

Causas De Elevación De Cromogranina A Sérica (VN: 19-115 pg/ml)

-Tumores neuroendocrinos (páncreas, carcinoides...)-Tumores neuroendocrinos (páncreas, carcinoides...)

-Tumores no neuroendocrinos (carcinoma de -Tumores no neuroendocrinos (carcinoma de próstata,...)próstata,...)

-EII; I Renal; I hepática; HPP (discutido),HTA mal -EII; I Renal; I hepática; HPP (discutido),HTA mal controlada...controlada...

-Población Normal : 3 % con valores > 300 pg/ml-Población Normal : 3 % con valores > 300 pg/ml(Frank R et al.J Clin Endocrinol Metab.1997;82)(Frank R et al.J Clin Endocrinol Metab.1997;82)

Patogenia:Patogenia: Aumento de gastrina séricaAumento de gastrina sérica→ → hiperplasia hiperplasia de las de las células neuroendocrinas gástricas (ECL) productoras células neuroendocrinas gástricas (ECL) productoras de de Cromogranina ACromogranina A→ carcinoide Gástrico ?→ carcinoide Gástrico ?

Alguno proponen seguir las GCA con endoscopia y Alguno proponen seguir las GCA con endoscopia y valores séricos de Cromogranina A. (discutido)valores séricos de Cromogranina A. (discutido)

Justificación para una Cromogranina A elevada en este caso

↑Gastrina (c. G antrales)

•Alimento

•Ph alcalino↑ Histamina (c. ECL)↓

∀↑ Hcl (c. Parietales) ↓

Quimo acido∀↑ STS (c. D antrales)

∀↑Secretina (c. intestinales)

↑ Hcl

(c. Parietales) ↓

++

++

_

_

Hipergastrinemia primaria⇒ ↑ Hcl (gastrinoma) Hipergastrinemia secundaria a ↓ Hcl (GCA/PPI)

↑Gastrina(c. Antrales)

-Patogenia:-Patogenia: Aumento de gastrina séricaAumento de gastrina sérica→ → hiperplasia hiperplasia de las de las células ECL productoras de células ECL productoras de Cromogranina ACromogranina A→ →

carcinoide Gástrico ?carcinoide Gástrico ?-Alguno proponen seguir las GCA con endoscopia y -Alguno proponen seguir las GCA con endoscopia y

valores séricos de Cromogranina A. (discutido)valores séricos de Cromogranina A. (discutido)

Justificación para una Cromogranina A elevada

“La gastritis crónica atrófica tipo A puede ser una fuente de error cuando se utiliza la Cromogranina A para buscar

un tumor neuroendocrino” (Borch K et

al.1997.Scand J Gastroenterol.32 )

Muchas gracias