Presentación de PowerPoint - cifooiss.cocifooiss.co/mintrabajo2017/wp-content/uploads/2017/08/Investigac... · y medidas de protección que les permita ayudar a los empresarios,

INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

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PROGRAMA

✓ PRESENTACIÓN✓ OBJETIVO✓ DEFINICIONES✓ RESOLUCIÓN 1401 DE 2007✓ CUALES INVESTIGAR✓ ETAPAS DE LA INVESTIGACION✓ DETERMINACIÓN DE LAS CAUSAS✓ METODOS DE INVESTIGACIÓN✓ COMO HACER LA INVESTIGACIÓN✓ IDENTIFICACION DE LOS ELEMENTOS DEL ACCIDENTE✓ TECNICA DE LA ENTREVISTA✓ ANALISIS DE DATOS DEL ACCIDENTE✓ ANALISIS DE LA ACCIDENTALIDAD✓ MEDIDAS PREVENTIVAS✓ MEDIDAS CORRECTIVAS✓ INFORME DE LA INVESTIGACION✓ ANALISIS DEL INFORME DE INVESTIGACIÓN

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OBJETIVO.

CADA VEZ QUE LE OCURRA UN ACCIDENTE, NO OLVIDE REFLEXIONAR SOBRE LAS POSIBILIDADESQUE TIENE DE PODER SACARLE PROVECHO A ESTA CIRCUNSTANCIA. EPICTETUS, 60-120 A.C.

( Tomado de Liderazgo practico de control de perdidas.)

Presentar una metodología que proporcione a los Inspectores del Trabajoinstrumentos para identificación de las causas inmediatas y básicas de incidentes,accidentes de trabajo, mediante el reconocimiento de una prevención adecuaday medidas de protección que les permita ayudar a los empresarios, empresas yrepresentantes de trabajadores evitar que se repitan estos eventos y mejorar elSG-SST.

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JUSTIFICACIÓN.

SOCIAL.

✓ Como siempre hay afectación social no se puede repetir el evento.✓ La participación de los trabajadores es básica en el SG-SST

ECONOMICA.

Evitar la repetición de eventos; donde las perdidas son variables ycostosas en personal, instalaciones, ambientales, maquinaria yequipos, los daños pueden afectar el patrimonio.

LEGAL.

✓ El informe de la investigación será requerido por un juez para fallosobre el caso.

✓ El Inspector se encarga de velar por el cumplimiento de lanormatividad laboral

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DEFINICIONES.

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO.

Es la técnica que permite determinar con exactitud las causas de los incidentes y accidentes de trabajo, así como las medidas preventivas y correctivas tendientes a evitarla repetición de hechos similares.

✓ ACCIDENTE✓ INCIDENTE✓ ACCIDENTE GRAVE

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BENEFICIOS.

La investigación identifica cómo y por qué ocurrió un suceso indeseado ; y establecelas acciones necesarias para prevenir un suceso similar, logrando una mejora delSG-SST.

Las investigaciones realizadas por los Inspectores del Trabajo deben identificar, enrelación al evento que se investiga:

A todos aquellos que tengan obligaciones legales, por ejemplo, la empresa, losencargados, los trabajadores, contratistas, los proveedores, etc.

La legislación pertinente, si se ha infringido, y todas las decisiones tomadas parahacer que se cumpla.

Las acciones necesarias para garantizar que la empresa cumpla con la legislaciónde la SST.

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RESOLUCION 1401/2007

Objeto

Definiciones

Obligaciones del aportante

Obligaciones ARL

Informe de la investigación

Investigación no vinculados

Equipo investigador

MetodologíaDescripción del evento

Causas del evento

Medidas de intervención propuestas

Datos relativos a la investigación

Compromiso de adopción de medidas

Remisión en investigación

Sanciones

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MÉTODOS DE ANÁLISIS

Método del árbol de causas.

Método SCRA: Síntoma – Causa – Remedio – Acción.

Método del diagrama ISHIKAWA (Espina de Pescado).

Análisis Sistemático de Causas (Método ILCI)

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6 PREGUNTAS BÁSICAS.

¿Quién resultó lesionado? ¿Su salud fue afectada o estuvo implicado en el suceso que se investiga?

¿Dónde ocurrió el accidente?

¿Cuándo ocurrió el accidente?

¿Qué sucedió en el momento del accidente?

¿Cómo ocurrió el accidente?

¿Por qué ocurrió el accidente?

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ETAPAS DE LA INVESTIGACIÓN

Preparaciones previas al comienzo de la investigación.

Recopilar la información ( Registrar)

Analizar la información

Identificar las medidas preventiva o de protección

Implementar un plan de acción

Redactar el informe o documentar la información

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REGISTROS DE LA INVESTIGACIÓN

No. TIPO FECHA Y

HORA

OBTENIDO DE DESCRIPCION OBSERVACIONES

1 FOTO 21/5/17

10: 35 AM

Auxiliar del puente

grúa

Estado de la guaya y la

carga

2 DOCUMENTO 21/5/17

2: 20 PM

Víctor Paz

Responsable

SG-SST

Procedimiento manejo

puente grúa

3 TESTIMONIO 21/5/17

10: 55 AM

José Pinzón

Testigo

Relato de lo

presenciado del

accidente

4 PRUEBA 21/5/17

11: 05 AM

José Pinzón

Testigo

Parte de la guaya rota

REGISTRO DE EVIDENCIAS ACCIDENTE XX

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SECUENCIA MEDIDAS PREVENTIVAS

Eliminación: Suprimir el riesgo (por ejemplo, usando productosque no requieran solventes).

Substitución: Reemplazar una maquina obsoleta por una conmejores protecciones.

Controles de ingeniería: Cualquier medida que ofrezca proteccióncomo barandas, guardas, aislamientos.

Controles administrativos: medidas que reducen al mínimo elriesgo mediante procedimientos de trabajo seguro, señalizaciónde seguridad.

Equipos de protección personal: deben usarse solo cuando no sepuedan identificar medidas de protección colectivas (queprotegen a varios trabajadores).

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TÉCNICAS DE ENTREVISTA

Al realizar investigaciones, los inspectores tendrán que hablar con los testigos,incluyendo empresarios, encargados, representantes de los trabajadores,trabajadores y personas afectadas, y necesitarán para ello desarrollarhabilidades para entrevistar.

P – Planificar y preparar

E – Entrar en contacto y explicar

A – Aclarar el relato y cuestionar

C – Cierre

E – Evaluación

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FLUJOGRAMA DE INVESTIGACIÓN

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ORIGEN DEL ACCIDENTE

El accidente de trabajo es un evento imprevisto, deaparición violenta, intensa e inmediata en el tiempointerrumpiendo la sucesión de actos que constituyen laactividad de trabajo, que es a su vez, una relación armónicade acción y reacción entre el trabajador y el ambiente que lorodea.

✓ Bajo ésta óptica el accidente significa desequilibriomomentáneo entre el ambiente y el organismo humano.En este momento el instinto de conservación y reaccióndel organismo son insuficientes por cualquier razón y asíel fenómeno que aparece, actúa causando daño.

La vía a través de la cual el ser humano obtiene elconocimiento del mundo que lo rodea, está representada enlos sentidos: vista, oído, tacto, gusto y olfato.

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ETAPAS DEL CONOCIMIENTO:

La captación de la señal mediante los órganos de lossentidos.

La evaluación de la señal por parte del centronervioso superior.

La ejecución mediante los órganos motricesperiféricos.

ASPECTOS BIOLÓGICOS

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El accidente se podrá producir cuando:

La señal enviada del ambiente sea de naturaleza talque no sea captada por el órgano de sentido deltrabajador.

Cuando los órganos de los sentidos son insuficientespara tomar de manera útil la señal enviada delmundo externo.

Cuando la transmisión de la sensación al centronervioso no sea clara y la evaluación y la respuestasean equivocadas.

Cuando la reacción motriz del trabajador sea, porcualquier motivo, inadecuada.

ASPECTOS BIOLÓGICOS

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1) HABILIDADESa) Compensación deficiencias biológicasb) Con relación a la inteligenciac) La personalidad: Distracción, falta de discernimiento,

sentimiento de independencia social, actitud poco racional ante un perjuicio, exagerada confianza en si mismo, actuación de poca integración.

d) El aprendizajee) L a experiencia

2) ACTITUDES Y TENDENCIAS a) Producción y seguridadb) Tareas principales y secundariasc) Trabajo en equipod) Política de SSTe) Promoción de la seguridadf) Actuación del COPASST

ASPECTOS PSICOLÓGICOS

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CUALES INVESTIGAR

ACCIDENTE:

MORTAL

GRAVE

LEVE PERO FRECUENTE

INCIDENTE: Que potencialmente hubiera podido generar lesión pérdidas materiales, económicas o ambientales de consideración.

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ANALISIS DE CAUSALIDAD

FALTA DE

CONTROL

- Sin SG-SST

- Programas

SST

inadecuados.

- Estándares

Inadecuados del

programa.

-Cumplimiento

Inadecuado de

los estándares.

CAUSAS

INMEDIATAS

Actos

Sub estándar

(Comportamientos

inadecuados o

inseguros)

Condiciones

Sub estándar

(condiciones de

trabajo

inadecuadas o

inseguras)

CAUSAS

BASICAS

Factores

Personales

Factores de

Trabajo

PERDIDAS

Personas

Propiedad

Proceso

Ambiente

Imagen

INCIDENTE/A

CCIDENTE

Contacto con

energías

peligrosas o

sustancias

nocivas

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DETERMINACION DE CAUSAS

Operar equipos sin autorización.

No señalizar o advertir. Falla en bloquear o asegurar

adecuadamente. Operar a velocidad

inadecuada. Poner fuera de servicio los

dispositivos de seguridad. Errores de conducción. Usar equipo defectuoso. Usar los equipos de manera

incorrecta.

INMEDIATAS

Instalar carga de manera incorrecta. Almacenar de manera incorrecta. Levantar objetos en forma incorrecta. Adoptar una posición insegura o

inadecuada en la tarea. Realizar mantenimiento de los

equipos mientras se encuentran operando.

Hacer bromas pesadas. Trabajar bajo la influencia del alcohol

y/u otras drogas. Emplear en forma inadecuada o no

usar el equipo de protección personal.

ACTOS SUBESTÁNDARES O INSEGUROS

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INMEDIATAS

Protectores y/o guardas inadecuados.

Equipos de protección, individuales o colectivos inadecuados o insuficientes.

Herramientas, equipos o materiales defectuosos.

Espacio limitado para desenvolverse.

Sistemas de advertencia (alarmas, señalización, cierres, seguros) insuficientes.

Peligro de explosión o incendio. Almacenamiento defectuoso

Orden y limpieza deficientes en el lugar de trabajo.

Condiciones ambientales peligrosas: gases, polvos, humos, emanaciones metálicas, vapores.

Exposiciones a ruido. Exposiciones a radiaciones

ionizantes o no ionizantes. Exposiciones a temperaturas

altas o bajas. Iluminación excesiva o

deficiente. Ventilación insuficiente.

CONDICIONES SUBESTÁNDARES O NO ADECUADAS

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BASICASFACTORES PERSONALES

Capacidad Física/Fisiológica Inadecuada.

Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc., inadecuados. Capacidad de movimiento corporal limitada. Capacidad limitada para mantenerse en determinadas posiciones corporales. Sensibilidad a ciertas substancias o alergias. Sensibilidad a determinados extremos sensoriales (temperatura, sonido, etc.) Visión defectuosa. Audición defectuosa. Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio). Incapacidad respiratoria. Otras incapacidades físicas permanentes. Incapacidades temporales.

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Capacidad Mental/Psicológica Inadecuada.

Temores y fobias. Problemas emocionales. Enfermedad mental. Nivel de inteligencia. Incapacidad de comprensión Falta de juicio. Escasa coordinación. Bajo tiempo de reacción. Aptitud mecánica deficiente. Baja aptitud de aprendizaje. Problemas de memoria.

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Tensión Física o Fisiológica.

Lesión o enfermedad. Fatiga debido a la carga o duración de la tarea. Fatiga debido a la falta de descanso. Fatiga debido a sobrecarga sensorial. Exposición a riesgos contra la salud. Exposición a temperaturas extremas. Insuficiencia de oxígeno. Variaciones en la presión atmosférica. Restricción de movimiento. Insuficiencia de azúcar en la sangre. Ingestión de medicamentos.


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Tensión Mental o Psicológica.

Sobrecarga emocional. Fatiga debida a la carga o las limitaciones de tiempo de la tarea mental. Obligaciones que exigen un juicio o toma de decisiones extremas. Rutina, monotonía, exigencias para un cargo sin trascendencia. Exigencia de una concentración/percepción profunda. Actividades “insignificantes” o “degradantes”. Ordenes confusas. Solicitudes conflictivas. Preocupaciones debido a problemas. Frustraciones. Enfermedad mental.



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Falta de Conocimiento.

Instrucción inicial insuficiente. Inducción deficiente. Falta de preparación. Orientación deficiente. Ordenes mal interpretadas.

Falta de Habilidad.

Falta de experiencia. Entrenamiento inicial inadecuado. Práctica insuficiente. Operación esporádica. Re-entrenamiento insuficiente.



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Motivación Deficiente.

El desempeño sub-estándar es más gratificante. El desempeño estándar causa desagrado. Falta de incentivos. Demasiadas frustraciones. Falta de desafíos. No existe intención de ahorro de tiempo y esfuerzo. No existe interés para evitar la incomodidad. Sin interés por sobresalir. Presión indebida de los compañeros. Ejemplo deficiente por parte de la supervisión. Retroalimentación deficiente en relación al desempeño. Falta de esfuerzo positivo para el comportamiento correcto. Falta de incentivos de producción.



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Supervisión y Liderazgo Deficiente.

Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas. Responsabilidades poco claras o conflictivas. Delegación insuficiente o inadecuada. Definición de políticas, procedimientos, prácticas o líneas de acción inadecuadas. Formulación de objetivos, metas o estándares que ocasionan conflictos. Programa o planificación insuficiente del trabajo. Identificación y evaluación deficiente de las exposiciones a pérdidas. Falta de conocimiento en el trabajo supervisión/administración. Ubicación inadecuada del trabajo, de acuerdo a sus cualidades y a las exigencias

que demanda la tarea. Medición y evaluación deficientes del desempeño. Retroalimentación deficiente o incorrecta en relación al desempeño.


BASICASFACTORES DEL TRABAJO

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Ingeniería Inadecuada.

Evaluación insuficiente de las exposiciones a pérdidas. Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos/ergonómicos. Estándares, especificaciones y/o criterios de diseño inadecuado. Control e inspecciones inadecuados de las construcciones Evaluación deficiente de la condición conveniente para operar. Evaluación deficiente para el comienzo de una operación. Evaluación insuficiente respecto a los cambios que se produzcan.



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Deficiencia en las Compras y Suministros.

Especificaciones deficientes en cuento a los requerimientos. Investigación insuficiente respecto a los materiales y equipos. Especificaciones deficientes para los vendedores o proveedores. Modalidad o ruta de embarque inadecuada. Inspecciones de recepción y aceptación deficientes. Comunicación inadecuada de las informaciones sobre aspectos de seguridad y salud. Manejo inadecuado de los materiales. Almacenamiento o transporte inadecuado inadecuado de los materiales. Identificación deficiente de los ítems que implican riesgos. Sistemas deficientes de recuperación o de eliminación de desechos.



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Mantenimiento Deficiente.

Aspectos preventivos inadecuados para:

✓ evaluación de necesidades✓ lubricación y servicios✓ ajuste/ensamblaje✓ limpieza o pulido

Aspectos correctivos inapropiados para:

✓ comunicación de necesidades✓ programación del trabajo✓ revisión de las piezas✓ reemplazo de partes defectuosas



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Herramientas y Equipos inadecuados.

Evaluación deficiente de las necesidades y los riesgos.

Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos/ergonómicos.

Estándares o especificaciones inadecuadas.

Disponibilidad inadecuada.

Ajustes/reparación/mantenimiento deficientes.

Sistema deficiente de reparación y recuperación de materiales.

Eliminación y reemplazo inapropiados de piezas defectuosas.



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Estándares Deficientes de Trabajo.

Desarrollo inadecuado de normas para:✓ inventario y evaluación de los talleres de riesgos, exposiciones y necesidades✓ coordinación con quienes diseñan el proceso✓ compromiso del trabajador✓ estándares/procedimientos/reglas inconsistentes Comunicación inadecuada de las normas:✓ publicación✓ distribución✓ adaptación a las condiciones respectivas ✓ reforzamiento mediante afiches, códigos de colores y ayudas para el trabajo Mantenimiento inadecuado de las normas:✓ seguimiento del flujo de trabajo✓ actualización✓ control del uso de normas/procedimientos/reglamentos



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Uso y Desgaste. Planificación inadecuada del uso. Prolongación excesiva de la vida útil del elemento. Inspección y/o control deficientes. Sobrecarga o uso excesivo. Mantenimiento deficiente. Empleo del elemento por personas no calificadas o sin preparación. Empleo inadecuado para otros propósitos.Abuso o Maltrato. Permitidos por la supervisión.✓ intencional✓ no intencional No permitidos por la supervisión✓ intencional✓ no intencional



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EN GRUPOS DE 3 INSPECTORES.

DETERMINAR LAS CAUSAS DEL ACCIDENTE PLANTEADO EN EL EJERCICIO 1

DEFINIR:

CUALES FUERON LAS CAUSAS INMEDIATAS (tomar del listado causas)✓ Comportamientos inadecuados✓ Condiciones inseguras o inadecuadas

CUALES FUERON LAS CAUSAS BÁSICAS (tomar del listado causas)✓ Factores personales✓ Factores del trabajo

TIEMPO: 20 MINUTOS


TALLER

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INFORME DE INVESTIGACIÓN

1. EL FORMULARIO:

OFICIAL: Mortales y graves

Incidentes y leves✓ Responde preguntas básicas.✓ Hace consistente la información.✓ Facilita el seguimiento.✓ Es para uso general.

2. PREPARACIÓN:

✓ Identificación✓ Evaluación✓ Descripción✓ Análisis de causalidad✓ Plan de acción o medidas preventivas.

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3. Análisis del informe: PERMITE

✓ Visión objetiva con datos y recomendaciones

✓ Precisión y detalle

✓ Fomento de la comunicación

✓ Identifica causas básicas y fallas del SG-SST

✓ Solución de problemas

✓ Evaluar la investigación


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LECCION APRENDIDA

Un trabajador al destapar una gaseosa con una cuchara la tapa le golpeó el ojoderecho al salir proyectada por la presión, tuvo lesión con incapacidad.

Procedimiento inseguro: Usar cuchara como destapador, sin destapador a la mano,desconocimiento del riesgo, no liberar gradualmente la presión de la botella.

Procedimiento seguro: A)Poner a disposición destapador convencional de botellas fijo. B)colocar sobre la tapa un dedo de la mano que sostiene el destapador para evitar que salgaproyectada. C) Levantar gradualmente la tapa para que vaya liberando presión.

ACCION CORRECTIVA REALIZADA.Difusión a todo el personal la información sobre destape correcto de botellas y la presión que pueden alcanzar.

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FLUJO DE LA INFORMACIÓN

A quien informar

Determinación de prioridades

Intercambio de información

Deficiencias del SG.SST

Participación de jefes inmediatos

Reunión de análisis formal

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EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN

PUNTAJE MÁXIMO

1. IDENTIFICACIÓN 102. DESCRIPCIÓN 153. ANALISIS DE CAUSAS 154. EVALUACIÓN 55. MEDIDAS DE PREVENCIÓN 306. FIRMAS APROPIADAS 57. PRESENTACIÓN 20

PUNTAJE TOTAL 100

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ANALISIS DE DATOS

1. Índices de frecuencia y severidad por sectores

2. Accidentes por causas básicas

3. Accidentes por nivel de experiencia

4. Accidentes por hora del día o turno

5. Lesiones y daños por agente del accidente

6. Tendencias de accidentes por fallas de programa del SG-SST

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CATEGORIAS ANALITICAS

1. Naturaleza de la lesión

2. Parte del cuerpo afectada

3. Agente de la lesión

4. Tipo de accidente

5. Condición ambiental peligrosa

6. Agente del accidente

7. Acto inseguro

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ANALISIS DE ACCIDENTALIDAD

PREGUNTAS:

1. Cuál fue la lesión2. Qué parte del cuerpo se afectó3. Qué objeto o sustancia produjo la lesión4. Cómo entró en contacto la persona con el objeto o la sustancia5. Qué condición peligrosa física o ambiental6. Cuál era el objeto o sustancia que produjo la condición peligrosa7. A qué parte específica del objeto anterior corresponde la condición peligrosa8. Qué acto inseguro de la persona causó el hecho

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ANALISIS TECNICO DE LAS EVIDENCIAS

Componentes de equipos, materiales, herramientas.

Partes mal ensambladas, defectos de fabricación.

Montajes inadecuados.

Carencia o deficiencia de mantenimiento.

Motores, contactores, partes electromecánicas.

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INFORME DE LA INVESTIGACIÓN

EJERCICIO 2

A) ELABORAR EL INFORME DE LA INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE EN EL FORMATO RESPECTIVO CON LOS DATOS CON QUE SE INICIÓ EL EJERCICIO 1

TIEMPO 20 MINUTOS

B) EVALUAR EL INFORME DEL GRUPO PAR O IMPAR CERCANO SEGÚN LA NUMERACIÓN DE SU GRUPO.

TIEMPO 15 MINUTOS

TALLER

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Con los datos suministrados en el caso planteado y el flujo-grama:

Realizar análisis de causas inmediatas y básicas.

Perdidas potenciales

Acciones correctivas necesarias

Diligenciar el informe de la investigación en el formulario

suministrado

Socializar el resultado de la investigación

TALLER

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TALLER

• Aplicación lista de chequeo

• Verificar proceso de diseño y divulgación de lecciones aprendidas.

• Visita seguimiento al cumplimiento de acciones preventivas y correctivas.

• Seguimiento actuación de la gerencia en medidas de mejoramiento.

• Análisis información recopilada.

• Reunión de inicio proceso de inspección.

• Inspección en la empresa

• Ajuste de información necesaria

• Conceptuar acerca de información.

• Comunicación visita de seguimiento al cumplimiento de acciones,

• Datos de la empresa

• Antecedentes accidentes.

• Identificación requisitos legales.

• Procedimientos

• Citación gerencia y comité de investigación e interesados.

• Solicitar datos de entrenamiento y formación.

Planear Hacer

VerificarActuar

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