Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta (DPPNI)

INTERNA: JUDITH GALARZA

Datos generales del paciente 

Nombre y Apellido: Ana Gabriela guerra guerra Sexo: femenino Nº de historia: 42902 Edad: 35 años Estado civil: unión estable Sala: ARO Pieza: 2 Cama: 11 Religión: católica Ocupación de la madre: seguimiento técnico de

celulares en tigo y ayudante de cocina Domicilio: B/primavera Fecha de Ingreso: 22/04/13

Diagnostico medico de ingreso

multigesta Embarazo de 33-34

sem Óbito fetal Pre – eclampsia leve

14O/ 100 mmhg DPPNI Cesárea # 1 (1ª

1m)

Diagnostico medico actual

Multípara Post cesárea +

histerectomía subtotal por DPPNI + óbito fetal

Pre-eclampsia grave

 Motivo de consulta

Dolor abdominal tipo trabajo de parto Cefalea Sangrado moderado CSV FR: 22 min FC: 100 min P/A: 140/100 mmhg Tº: 36ºc

PERFIL DEL PACIENTE

Paciente ingresa a nuestra institución sala de emergencia con un cuadro clínico de +/- 3 hrs de evolución caracterizado por presentar dolor abdominal tipo trabajo de parto de gran intensidad, con sangrado en abundante cantidad donde el cual se realiza el examen general, donde no se logra auscultar fetocardia,por lo que se realiza un ecografía reportando óbito fetal +DPPNI por lo que ingresa inmediatamente a quirófano con doble vía periférica con antecedentes de pre-eclampsia leve + cesárea # 1 (1ª -1m)

ANTECEDENTES PATOLOGICOS :

.Enfermedades previas no refiere .Cesárea por preeclampsia.Alergia no refiere.Gesta:03.Aborto:00.Cesarea:01.vaginales:02.Vivos:03.Muertos:00

ANTECEDENTES personales:

.Alimentación variada a veces con carbohidratos y vegetales..Diuresis de 5 – 6 veces al día.No consume alcohol ni tabaquismo.

ANTECEDENTES FAMILIARES :

.no refiere .menarquía a los 14 años .Menstruación regular

INDICACIONES MEDICASIndicación médica de ingreso

(22/04/13)

1) npo2) csv3) Fcf 4) ecografía5) colocación de doble vía 6) sol. Ringer lactato a chorro Luego de todas las

indicaciones pacientes es llevada de inmediato a quirófano por presentar sangrado en abundante cantidad y por presentar producto (óbito fetal) Y Dolor intenso a nivel hipogastrio.

Indicación médica actual (25/04/13)

1) dieta blanda blanca2) csv y loquios3) solución glucosado 5% 1000 cc

a 30 gtsx4) cefotaxima 1 g c/ 8 hrs E.V5) Gentamicina 80 mg C/8 hrs E.V6) Metamizol 1gr c/ 8 hrs e.v6) Nifedipino 20 mg c/ 8 hrs V.O7) Hidralazina 10 mg c/ 12 hrs V.O8) Sulfato ferroso 200 mg c/ día

V.O9) Comunicar cambios10) curación 2x día 

LABORATORIOSHemograma (22/04/13) Valor referencialGlóbulos blancos 18.1 milesGlóbulos rojos 3.3 millonesPlaquetas 154 milesHematocritos 30% Hemeglobina 9.5 g/ dlRecuento deferencialCayado 3 %Segmnetado 84%Linfocitos 13%

4.5 -11.54.0 -5150 -45035- 49% 12-15 mg/dl0-5 %50-70%2-11%

Química sanguínea (22/04/13) Valor referencial

Glucosa 69 mg/dlTransaminasa 14 U/LTransaminasa 18 U/LBilirrubina directa 0.27 mg/dlBilirrubina indirecta 0.33 mg/dlBilirrubina total 0.6 mg/dl

70 -120 mg/dl40.0 U/L41 u/l0.20.81.0

Hemograma (25/04/13) Valor referencialGlóbulos blancos 9.7Glóbulos rojos 2. 73 millonesPlaquetas 175 milesHematocritos 26% Hemoglobina 8.3 g/ dlRecuento deferencialCayado 3 %Segmnetado 84%Linfocitos 13%

4.5 -11.54.0 -5150 -45035- 49% 12-15 mg/dl0-5 %50-70%2-11%

Química sanguínea (25/04/13) Valor referencial

Glucosa 69 mg/dlUrea 26 mg/dlCreatinina 0.9 mg /dl

70 -120 mg/dl25- 45 mg/dl0.5 – 0.8 mg/dl

Definición

Es la separación parcial o total de la placenta normalmente insertada en la cavidad uterina, después de 20 SDG y antes del nacimiento del feto.

 

DPPNI O también-Separación prematura de la placenta-Abrupción placentaria-Desprendimiento placentario -Ablación de la placenta

ULTIMO TRIMESTRE DEGESTACION

Etiología

. Desconocida, parece ser debida a defectos en la decidua y los vasos uterinos que favorecerían la disrupción útero-placentaria.

Etiología

• Traumatismo abdominal

• Trastornos de la coagulación de la sangre (trombofilias)

• Tabaquismo

• Consumo de cocaína

• Diabetes

Ingesta regular de alcohol durante el embarazo (14 tragos/semana)

T/A durante el embarazo

Antecedentes de desprendimiento prematuro de placenta

de la distensión uterina (puede ocurrir con embarazos múltiples o un vol. muy grande de líquido amniótico)

Gran número de partos anteriores

Edad avanzada de la madre

Ruptura prematura de membranas ( semana 37 de embarazo)

uso inadecuado de ocitócicos Miomas uterinos

*Cordón umbilical demasiado corto.

Cuadro Clínico

TRIADA CLÁSICA-Dolor abdominal de inicio súbito, Hipertonía uterina -Metrorragia, líquido amniótico hemático - Sufrimiento fetal (variación FCF) Liquido amniótico hemático hemoperitoneo

Dependiendo del grado y severidad puede existir choque hipovolémico y coagulopatía secundaria.

Clasificación 1)Grado de desprendimiento y sintomatología

Grado I

Sangrado vaginal leve e irritabilidad uterina ligera. Presión arterial y fibrinógeno habitualmente están

normales. La frecuencia cardiaca fetal (FCF) es normal Sin evidencia de sufrimiento fetal. Grado de desprendimiento placentario <30%.

Grado II

Sangrado uterino externo es leve a moderado. Irritabilidad uterina y contracción tetánica. La presión arterial se mantiene con elevación FC. Niveles de fibrinógeno están reducidos a 150 a 250

mg. Existe habitualmente datos de sufrimiento fetal

agudo. Grado de desprendimiento placentario del 30 al 50 %.

Grado III

Sangrado moderado a severo, puede estar oculto. Útero tetánico y doloroso. Hipotensión materna y muerte fetal. Niveles de fibrinógeno <150 mg. Anormalidades de la coagulación como:

trombocitopenia o coagulopatía por consumo. El desprendimiento >50%.

2) Tipo de hemorragia

Forma Oculta (20%) La hemorragia se limita al

interior de la cavidad uterina

El desprendimiento puede ser completo

10% se relaciona con coagulopatías (40% causa muerte fetal)

Útero de Couvelaire

Forma Externa (80%) Sangre drena a través del

cérvix Desprendimiento puede

ser marginal o del borde placentario

Complicación más importante trabajo de parto pretérmino

Diagnóstico

Clínico Ecografía abdominal

Monitoreo fetal Examen pélvico Ecografía vaginal Conteo sanguíneo completo Nivel de fibrinógeno Tiempo parcial de

tromboplastina Tiempo de protrombina

Diagnóstico Diferencial

Otros: ruptura uterina, trabajo de parto pretérmino pólipos, mioma degenerado, peritonitis, pancreatitis, colecistitis, apendicitis, tumores, etc.

Complicaciones

Choque hipovolémico

CID

Muerte feto-materna Hemorragia post-parto por atonía uterina

Infiltración sanguínea en el útero con atonía, Útero de Couvelaire (8%)

Insuficiencia renal aguda (por necrosis cortical o tubular)

Necrosis hipofisaria

Tratamiento

Depende de la presentación, edad gestacional y el grado de compromiso materno y fetal.

Tratamiento conservador

Cuando se den las siguientes circunstancias:-Ausencia de compromiso materno: Buen estado general, pérdida hemática escasa,ausencia de coagulopatía.

-Feto prematuro con inmadurez pulmonar y trazado de frecuencia cardíaca normal.

Tratamiento conservador

Medidas generales

Control ecográfico.- Inicialmente cada 12-24 horas para evaluar dimensiones y ecogenicidad del hematoma retroplacentario.

Control cardiotocográfico.- Inicialmente continuo y posteriormente cada 12-24 horas.

Control analítico materno.- Inicialmente se realizará cada 12-24 horas un hemograma y pruebas de coagulación, posteriormente las determinaciones dependerán de la evolución del cuadro.

Inducción farmacológica de la maduración pulmonar fetal.- 12 mg de Betametasona IM y una segunda dosis a las 24 horas.

Tratamiento Activo

Consiste en la terminación del embarazo, y en instauración de medidas de soporte.

Indicaciones: Sufrimiento fetal agudo Compromiso materno, independientemente de la

situación fetal: -Pérdida hemática importante, signos de shock

hipovolémico, signos de CID, asociación de una HTA. c) Muerte fetal, independientemente de la situación

materna. d) Feto viable, independientemente de la situación

materna.

Tratamiento Activo

Medidas Generales

Exámenes de Laboratorio.- Hemograma, pruebas de coagulación (tiempo de protrombina, tromboplastina, coagulación y hemorragia, fibrinógeno y factores de degradación del fibrinógeno), PFH, ES y gasometría.

Administración de sangre entera, plasma y plaquetas.

Tratamiento de complicaciones

Conducta Obstétrica Producto vivo, no hay sufrimiento fetal ni otra indicación para

cesárea, condición materna estable, debe esperarse el parto. El feto debe de vigilarse con monitorización electrónica continua durante todo el trabajo de parto. Se aconseja no prolongar el trabajo de parto más de 6 horas.

Muerte fetal el parto debe resolverse por vía vaginal salvo los casos en los que se indique cesárea por causa materna.

Practicar cesárea en los casos siguientes: - Sufrimiento fetal. - Hemorragia aguda -Si no hay trabajo de parto -Sin modificaciones cervicales.

Tratamiento del útero de Couvelaire Oxitócicos Histerectomía  

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIAVALORACION DX DE

ENFERMERIAOBJETIVO INTERVENCION EVALUACION

Paciente de 35 años de edad ingresa a sala de emergencia con sangrado vaginal en moderada cantidad por presentar DPPNI A causa de semanas antes haber sufrido un accidente

Riesgo de déficit de volumen de líquidos, relacionado con el sangrado vaginal, secundario a la separación prematura de la placenta.

Disminuir el sangrado

Canalizar doble vía.branula(#16 o#18)Adm.cristaloides a chorro(SOL.ringer lactato o sol. Fisio.)Control de signos vitales y fcf y movimiento uterinoManejo de liquidos y lectrolitos Adm. Oxigenoterapia por indicación medicaValorar el sangrado y sus características y la altura del fondo para descubrir hemorragia ocultasAseo perineal.Mantener vías aéreas permeables

Paciente con hidratación en

curso con doble via es llevada a

quirófano inmediatament

e por signos(sangrad

o y dolor) y ecografía (óbito

fetal)

VALORACION DX DE ENFERMERIA

OBJETIVO INTERVENCION EVALUACION

emergenciaPaciente refiere sentir dolor abdominal y nivel hipogastrio.

Post cesáreaPaciente refiere dolor a nivel de herida quirúrgica(infra umbilical)Con apósitos limpios y secos y sellada

Dolor, relacionado con patología (DPPNI)m/p llanto

Dolor relacionado por herida post quirúrgica .

Disminuir el dolor Manejo del dolor. Enseñar técnicas no farmacológicas (relajación).Adm.analgesicoDeterminar la

ubicación características y

gravedad de dolor.

CSV(T,P/A)Curación de

herida(valoración de herida)

Administrar analgésicos

Adm.antibioticos bajo prescripción

medicaConfort del

pacienteBaño en camaVigilar su dieta

para evitar estreñimiento

Paciente logro quedar en reposo

más tranquila mediantes

intervenciones medicas y de enfermería

VALORACION DX DE ENFERMERIA

OBJETIVO INTERVENCION EVALUACION

Paciente refiere sentirse muy triste por la operación quirúrgica que le realizaron y la pérdida de su bebe

Alto riesgo de afrontamiento individual ineficaz r/c el episodio critico de la cirugía.

Duelo anticipado relacionado con la pérdida de su bebe m/p tristeza y llanto

Brindar apoyo emocional

Apoyo emocional

escuchar las expresiones y sentimientos y

creencias.Explicar porque fue su pérdida

de su bebe.Permitir que la paciente este acompañada de sus seres

queridosDemostrar simpatía y

calidez

Paciente logro quedar en

reposo más tranquila

mediantes intervenciones medicas y de enfermería

CUIDADOS DE ENFERMERIA• Administrar líquidos por vía IV y sangre total para restituir la pérdida, según

prescripción médica.• Vigilar concentración de fibrinógeno.• Vigilar presión arterial, pulso, respiración y foco fetal, para descubrir choque

inminente y valorar el estado del feto.• Vigilar hemorragia vaginal y la altura del fondo para descubrir hemorragias

ocultas activas.• Administrar líquidos o sangre según prescripción.• Vigilar foco fetal de manera continua para confirmar el bienestar del feto.• Proporcionar oxigenoterapia si está prescrito.• Conservar a la paciente en decúbito lateral para que el útero no comprima la

vena cava y así favorecer el riego sanguíneo a los espacios intervellosos.• Prepararla para parto inmediato: vaginal si el desprendimiento es leve y el

cuello está dilatado; cesárea más a menudo, porque permite el parto inmediato.

• Conservar a la paciente y la pareja informados de lo que está sucediendo y del programa de atención médica.

• Reforzar los aspectos positivos del estado de la mujer sin dar falsas esperanzas; hacer que la pareja escuche el foco fetal.

• Explicar los procedimientos que pudieran ser necesarios.

Bibliografía F. Cunningham, K. Levan, S. Bloom y cols. Obstetricia de

Wiliams, 22° ed, Mc Graw Hill 2006; 811-819. V. Velasco. Lineamiento técnico médico para la atención

obstétrica durante el embarazo, parto y puerperio, IMSS 2007; 78-82.

P. SINHA & N. KURUBA. Ante-partum haemorrhage: An updateJournal of Obstetrics and Gynaecology, 2008; 28(4): 377 – 381.

A. DeCherney, L. Nathan, T. Goodwin y cols. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos, 9° ed, Manual Moderno, 2007:343-348.

Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Desprendimiento prematuro de la placenta normo-inserta, 1993;13:1-6.

A. Elizalde. Hemorragias en ginecología y obstetricia, Programa de formación continua en medicina general, Universidad nacional del Nordeste Facultad de Medicina; 6-8.