Presentación jornada sescam paliativos. dra vazquez quiroga. summa 112

Dra. Blanca Vázquez Quiroga

Dedicado a todos los sanitarios quesaben combinar sus conocimientossaben combinar sus conocimientosy sus habilidades con la experienciay pen TRATAR A PERSONAS , aunque sut b j l d i ili d ltrabajo sea en el domicilio delenfermo.enfermo.


El DOLOR es una experiencia sensorial y emocionaldesagradable, asociada a una lesión real o potencialde los tejidos, cuya expresión es inherente a lascaracterísticas de cada persona”.

Asociación Internacional para el estudio del Dolor


ALGOGNOSIA: es el componente objetivo básico,ALGOGNOSIA: es el componente objetivo básico, puramente sensorial.

ALGOTIMIA: es el componente subjetivo, de tipo f ti i lafectivo‐emocional.


AUMENTAN EL DOLOR DISMINUYEN EL DOLOR

Ira, cólera Aceptación

Ansiedad

Aburrimiento

D ió

Relajación

Actividad creativa

M j d l d d á iDepresión

Disconfort

Duelo

Mejora del estado de ánimo

Mejoría de otros síntomas

Apoyo empáticoDuelo

Insomnio

No entendimiento de su situación

Apoyo empático

Dormir

Explicación, Información

Aislamiento mental y/o social Compañía


MANEJO TERAPEÚTICO DEL MANEJO TERAPEÚTICO DEL DOLORDOLORDOLORDOLOR


P t i l i t i d d lPreguntar siempre por la existencia de dolor.Si el paciente dice que le duele, es que le duele.No olvidar que pueden coexistir distintos tipos de dolor.Conocer la etiología del dolor.Estimar la repercusión emocional y funcional que el dolor produce en elpaciente.Programar una analgesia a intervalos prefijados y dosificar de formaindividualizada para cada paciente.Dejar pautada la analgesia de rescate.j p gReevaluar la eficacia del tratamiento.Asociar laxantes al iniciar el tratamiento con opioides.Marcarnos unos objetivos realistas preferentemente pactados con el propioMarcarnos unos objetivos realistas, preferentemente pactados con el propioenfermo.


ESCALÓN I ESCALÓN II ESCALÓN III

Analgésicos no opioides+ / ‐

Coanalgésicos

Opioides débiles+ / ‐

Coanalgésicos

Opioides potentes+ / ‐

CoanalgésicosCoanalgésicos Coanalgésicos Coanalgésicos

MorfinaParacetamol

AINESMetamizol

Codeína Dihidrocodeína

Tramadol

FentaniloMetadonaOxicodona

fBuprenorfina


A l é i i l AAS/P t lAnalgésicos simples: AAS/Paracetamol.AINES: Piroxicam, Indometacina, Diclofenaco, Ibuprofeno,Naproxeno, Metamizol.

CARACTERÍSTICAS GENERALES• Su acción analgésica es dosis‐dependiente.• Todos tienen una eficacia similar.• Escoger uno, a dosis máximas.• Todos tienen techo terapeútico• No asociar dos fármacos de este nivel• No asociar dos fármacos de este nivel

INDICACIONES: tratamiento reglado del dolor leve a moderado, el dolorrelacionado con metástasis óseas y dolores no relacionados con el cáncer. Puedenpotenciar la acción analgésica de los opioides en el dolor moderado e intenso.


Codeína / Dihidrocodeína / Tramadol

CARACTERÍSTICAS GENERALES• No mezclar nunca los opioides débiles con los opioides potentes, ni tampoco los

opioides potentes entre síopioides potentes entre sí.

• Hay que tener precaución en los pacientes con Insuficiencia Renal, ya quepueden acumularse y aumentar sus efectos secundarios.

INDICACIONES: Dolor moderadoINDICACIONES: Dolor moderado.


Codeína• Es una premorfina

D i d h t 60 /4 h Si t l l d l i i l C d í• Dosis de hasta 60 mg/4 h. Si no se controla el dolor, suprimir la Codeínay comenzar con Morfina a dosis de 10 mg/4 h. (No se dan juntas)

DihidrocodeínaDihidrocodeína• Es más potente que la codeína (aprox . el doble)

• Dosis de hasta 120 mg/12 h. S i no se controla el dolor, suprimir y pasara Morfina a dosis de 10 mg/4 h.

Tramadol• Evitar en pacientes predispuestos a crisis convulsivas.

• 10mg de Tramadol equivalen a 2 mg de Morfina


Morfina: agonista.

Fentanilo agonistaFentanilo: agonista.

Buprenorfina: agonista parcial.

Metadona: agonista.

INDICACIONES: Se utilizan para dolores intensos.


Es el fármaco de elección en el control del dolorEs el fármaco de elección en el control del dolor. Es el opioide de referencia frente al que se evalúan otros opioides.Suele comenzarse con MRF oral de liberación rápidaNo tiene techo terapeúticoNo tiene techo terapeútico.

DOSIS INICIAL: 5 mg/4 horas si el paciente NO ha sido tratado previamente conopioides y 10 mg/4 horas si antes ha recibido opioides débiles.p y g/ p

La vía alternativa a la MRF oral es la vía subcutánea.

EQUIVALENCIASDOSIS MRF SC = DOSIS MRF ORAL/2DOSIS MRF IV = DOSIS MRF ORAL / 3/


¿CÓMO SE AUMENTA LA DOSIS BASAL DE MRF?

Se aumenta la dosis diaria total en un 30 50 % y se reparte en dosis cadaSe aumenta la dosis diaria total en un 30‐50 % y se reparte en dosis cada4 horas. Se reevalúa y se ajusta la dosis cada 24 horas .

¿CÓMO SE DISMINUYE LA DOSIS BASAL DE MRF?Se realizará de forma gradual (tanto si se administra por vía oral como sc) a razón de un 25% de la DDT previa de MRF y se reevalúa cada 24

horas.


No tiene efecto techo.

Es especialmente útil en:Pacientes con imposibilidad para utilizar la vía oral y/o• Pacientes con imposibilidad para utilizar la vía oral y/oincumplimiento terapeútico.

• Intolerancia a los efectos secundarios de otros opioides potentes.• Pacientes con cuadro clínico compatible con obstrucción intestinal

parcial.• Pacientes con obstrucción del conducto biliar.• Pacientes con insuficiencia renal (opioide de elección)

E di d iEn nuestro medio usamos dos presentaciones: • Fentanilo Transdérmico (FTTD) .

• Fentanilo Transmucoso oral (FTMO)• Fentanilo Transmucoso oral (FTMO).


Es una alternativa eficaz a la MRF para dolores estables.

Se administra por vía transdérmica mediante parches.Presentaciones: Parches de 12, 25, 50, 75 y 100 mcgr/hora(validez 72 horas)

DOSIS INICIAL: parche de 25 mcgr/hora x 3 díasDOSIS INICIAL: parche de 25 mcgr/hora x 3 días

¿CÓMO AUMENTAR LA DOSIS BASAL DE FTTD?i á l d i i d %Se incrementará la dosis previa de FTTD en un 30‐50 %.

EQUIVALENCIASQFTD PARCHE 25 MCG/H (72 HORAS) = 60 MG DDT MRF ORALRÁPIDA


Sólo se utiliza para el tratamiento del dolor irruptivo.

Presentaciones : Torundas de 200, 400, 600, 800,1200 y 1600 mcgr.

DOSIS INICIAL: 200 mcgr Esperar 15 minutos: si no cedeDOSIS INICIAL: 200 mcgr. Esperar 15 minutos: si no cedeel dolor, repetir la misma dosis. No deben utilizarse más dedos unidades de FTMO de la misma dosis para tratar unmismo episodio de dolor.



Es una exacerbación transitoria deld l i tdolor que aparece en un paciente cuyodolor basal está adecuadamentecontrolado con opioides potentes.


Inicio rápido en forma de picos cada 3‐5minutos.

Intensidad de moderado a intenso.

Duración entre 1 minuto y 4 horas, con unaduración media de 30 minutos.duración media de 30 minutos.

Frecuencia de uno a cuatro episodios diarios.

Se asocia a reperc siones psicológicas deterioroSe asocia a repercusiones psicológicas, deteriorofuncional del paciente y ansiedad en loscuidadorescuidadores.


La crisis de dolor irruptivo precisa de medicación de rescate, que consiste enla administración de dosis suplementarias de opioides en adición alp ptratamiento pautado de fondo.

Tratamiento de base con MRF. Rescate con MRFDosis de rescate: misma dosis / toma de MRF oral de liberación rápida . Seadministran con la frecuencia necesaria.Si se necesitan más de tres rescates/día, se incrementa la DDT en un 30‐50%.

Tratamiento de base con FTD. Rescate con MRFDosis de rescate: 5‐10 mg de MRF de liberación rápida por cada 25 mcg de FTDSi se necesitan más de tres rescates/día, se incrementa la dosis de FTD en 25 mcg/h

Tratamiento de base con MRF o FTD. Rescate con FTMODosis de rescate: 200 mcg. Esperar 15 minutos: si no cede el dolor, repetir la mismadosis. Si no se controla el episodio, pasar a la posología inmediatamente superior yseguir la misma pauta hasta control del dolor.



INMEDIATOS: aparecen en los primeros días de tratamiento conopioides

• Naúseas y vómitos. metoclopramida• Boca seca.• Somnolencia. metilfenidatof• Astenia.• Síntomas confusionales. haloperidol• Inestabilidad.• Sudoración.• Prurito.

CONSTANTES: se mantienen durante el tratamiento con opioides:• Naúseas y vómitos.• Estreñimiento• Estreñimiento.• Astenia.• Sudoración.



INDICACIONES:• Aparición de toxicidad a los opioides (mioclonias, delirio, hiperalgesia,Aparición de toxicidad a los opioides (mioclonias, delirio, hiperalgesia,

alucinaciones, naúseas intratables,…)

• Utilización de dosis muy elevadas de un opioide que dificulta suadministraciónadministración.

Se debe reducir en un 25% la dosis del nuevo opioide equivalentep qa la tolerancia adquirida al opioide antiguo.

EQUIVALENCIAS• MRF sc = MRF oral/2

MRF iv = MRF oral/3• MRF iv = MRF oral/3

• FTTD = Un parche de 25 mcgr /h x 72 h = 60 mg DDT de MRF oral de liberación rápida.



“Se hará drogadicto”.

“La MRF por vía oral es inefectiva”.

“El paciente utilizará la MRF para suicidarse”.p p

“Si tiene MRF en casa, la robarán”.

“La MRF provoca euforia”La MRF provoca euforia .

“La tolerancia se desarrolla rápidamente y, al final,á f i ”ya no será efectiva”.

“La MRF provoca depresión respiratoria”.



Corticoides: la analgesia es debida a su acciónantiinflamatoria El más potente es laantiinflamatoria. El más potente es laDexametasona.Antidepresivos: su indicación principal es el dolorAntidepresivos: su indicación principal es el dolorneuropático.Anticonvulsivantes: su indicación principal es elAnticonvulsivantes: su indicación principal es eldolor neuropático. Son útiles la pregabalina, lagabapentina carbamazepina (neuralgia degabapentina, carbamazepina (neuralgia detrigémino), clonazepam, lamatrigina, fenitoína yvalproato.pAnsiolíticos.



El fármaco de elección es la MRF oral de liberaciónEl fármaco de elección es la MRF oral de liberación rápida.

De elección la vía oral.

Pautar analgesia habitual y dosis de rescate.

Añadir laxantes y antieméticos al iniciar tratamiento con opioides.p

Si se pierde la vía oral, la vía de elección es la vía subcutáneasubcutánea.


“ Porque la Medicina no es sólo curarlas enfermedades, sino mucho más. Eslas enfermedades, sino mucho más. Escuidar al hombre que sufre.”

Dr M González BarónDr. M. González Barón


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