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Enfermería del Envejecimiento.
PROCESO DE VALORACIÓN
DE ENFERMERÍA.
CASO CLÍNICO D.F.L.
Isabel María Rodríguez Álvarez
Tercer curso Enfermería. Unidad Docente Virgen
Macarena. Grupo A – subgrupo 3
Fa
cu
ltad
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rap
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y P
od
olo
gía
.
Viuda de 75 años.
Tiene 6 hijos y vive con dos de ellos, uno soltero y otro
divorciado.
Antecedentes patológicos: HTA, fibrilación auricular, cataratas
en ambos ojos (debido a un problema en la operación de un
ojo, perdió la visión en este), obesidad.
Medicación:
DATOS GENERALES
Nombre Dosis Prescrito
Furosemida 40 mg 1/24 h Si
Sintrom 4 mg 1/24 h Si
Apocard 100 mg 1/24 h Si
Solinitrina 0,6 mg Cuando lo precise Si
Karbicombi 32 mg/12,5 mg 1/24 h Si
Paracetamol 1 g Cuando lo precise Si
TA: 130/60
IMC: 40,27. Obeso tipo III .
Nivel de glucemia: 116
Dolor en extremidades inferiores y ojos.
Sistema locomotor. Inestable. Dificultad para deambular. Uso
de muletas.
Sistema digestivo. Dificultad para la masticación. Falta de
piezas.
Sistema renal. Continente.
Sistema tegumentario. Buen estado de piel y mucosas.
VALORACIÓN FÍSICA INICIAL
Test Pfeif fer: 10 aciertos. No deterioro cognitivo.
Test del informador versión abreviada: puntuación = 54 puntos. No
deterioro cognitivo.
Índice de Barthel: Puntuación = 85. Dependencia leve.
Índice de Lawton and Brody: Puntuación = 6. Dependencia leve-moderada.
Escala de Nor ton: Puntuación = 19. Riesgo bajo o sin riesgo.
Golberg:
Subescala de ansiedad. Puntuación = 3. No ansiedad.
Subescala de depresión. Puntuación = 5. Probable depresión.
Yesavage: escala de depresión geriátrica de Yesavage. Puntuación = 7.
Probable depresión.
Cuestionario PP e IU : cier to grado de incertidumbre y preocupación.
ESCALAS
1. Respirar: no alterada.
2. Alimentarse e hidratarse: autónoma. No sigue dieta prescrita.
3. Eliminar: continente. Tendencia a estreñi-miento, que evita con medidas dietéticas.
4. Moverse: labores de la casa. Pérdida de visión total en un ojo, y parcial en otro.
5. Dormir y descansar: dificultad para conciliar el sueño cuando se despierta durante la noche.
6. Vestirse y desvestirse: autónoma. Ocasional-mente precisa ayuda de uno de sus hijos.
7. Mantener temperatura corporal: hogar acondicionado.
8. Higiene corporal : autóno-ma. Aspecto general l impio. Posee plato de ducha con asidero. Encías sensibles.
9. Evitar peligros: déficit visual. Se siente torpe. No se vacuna. Fumadora pasiva.
VALORACIÓN SEGÚN NECESIDADES DE
VIRGINIA HENDERSON
10. Comunicarse: habla mucho y tiene buena relación con familia y vecinas. Se encuentra preocupada por situación económica de su hijo.
11. Creencias y valores: sin conflictos de valores.
12. Realización: realiza tareas de la casa, con la ayuda de una de sus hijas. Se siente muy útil.
13. Actividades recreativas: ver televisión, escuchar la radio…
14. Aprender: no sabe leer ni escribir.
VALORACIÓN SEGÚN NECESIDADES DE
VIRGINIA HENDERSON
•Complicación potencial de crisis hipo/hipertensivas secundaria a tratamiento con antihipertensivos.
•Complicación potencial de hematomas, sangrados… secundarios a tratamiento con anticoagulantes.
Problemas de colaboración:
•La paciente es autónoma para todas las necesidades de suplencia.
DxE de autonomía:
•Afrontamiento ineficaz de la situación r/c falta de adaptación a las nuevas circunstancias (V, F Ps, C) m/p expresiones verbales y conductas inadecuadas presentes, como el incumplimiento de su dieta.
DxE de independencia:
IDENTIFICACIÓN DE LOS PROBLEMAS Y
PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS:
NOC
• Conocimientos: control de la hipertensión (1837)
• (183701 - 2) Rango normal de presión arterial sistólica y diastólica.
• (183708) Signos y síntomas de exacerbación de la hipertensión.
NIC
• Enseñanza: medicamentos prescritos (5616)
• Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.
• Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la medicación.
• Instruir al paciente acerca de los posibles efectos adversos de cada medicamento.
COMPLICACIÓN POTENCIAL DE CRISIS
HIPO/HIPERTENSIVAS SECUNDARIA A
TRATAMIENTO CON ANTIHIPERTENSIVOS.
NOC
• Coagulación sanguínea (0409)
• (40903) Hematomas.
• (40922) Encías sangrantes.
NIC
• Prevención de la hemorragia (4010)
• Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente
• Utilizar cepillos de dientes blandos en la higiene bucal.
• Evitar estreñimientos (fomentar la ingesta de líquidos y laxantes), si procede.
• Ordenar al paciente que aumente la ingesta de alimentos ricos en vitamina K.
COMPLICACIÓN POTENCIAL DE
HEMATOMAS, SANGRADOS… SECUNDARIOS
A TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES.
NOC
• Afrontamiento de problemas (1302)
• (130207) Modifica el estilo de vida para reducir el estrés.
• (130217) Refiere disminución de los sentimientos negativos.
• (130218) Refiere aumento del bienestar psicológico.
• Conducta de cumplimiento: dieta prescrita (1622)
• (162202) Selecciona alimentos y líquidos compatibles con la dieta prescrita.
• (162207) Evita alimentos y líquidos no permitidos en la dieta.
• (162214) Sigue las recomendaciones para organizar la dieta.
• Conductas de vacunación (1900)
• (190001) Reconoce el riesgo de enfermedad sin vacunación.
• (190002) Describe los riesgos asociados con la vacunación específica.
• (190003) Describe contraindicaciones de la vacunación específica.
AFRONTAMIENTO INEFICAZ (69)
NIC
• Aumentar el afrontamiento (5230)
• Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
• Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.
• Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles.
• Determinar el riesgo del paciente para hacerse daño.
• Asesoramiento nutricional (5246)
• Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
• Proporcionar información, si es necesario, acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones de salud: pérdida de peso, ganancia de peso, restricción del sodio, reducción del colesterol, restricción de líquidos, etc.
• Comentar los gustos y aversiones alimentarias del paciente.
AFRONTAMIENTO INEFICAZ (69)
NIC
•Enseñanza: dieta prescrita (5614)
•Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita.
• Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas.
•Enseñar al paciente a planificar las comidas adecuadas.
•Manejo de la inmunización/vacunación (6530)
• Informar a los individuos de las inmunizaciones protectoras contra enfermedades que actualmente no son obligatorias por ley (vacunas contra la gripe, neumonía y hepatitis B).
AFRONTAMIENTO INEFICAZ (69)
La fecha de la entrevista y valoración fue el 20 de noviembre
de 2013.
La fecha de la segunda visita y primera evaluación de los
cuidados fue el 28 de noviembre de 2013.
La evaluación final se realizó el día 12 de diciembre de 2013.
EVALUACIÓN
Conocimientos: control de la
hipertensión (1837)INICIAL 28/11/13 12/12/13 ESPERADA
(183701 - 2) Rango normal de
presión arterial sistólica y
diastólica.
2 3 4 5
(183708) Signos y síntomas de
exacerbación de la hipertensión.
3 3 5 5
EVALUACIÓN
Coagulación sanguínea (0409) INICIAL 28/11/13 12/12/13 ESPERADO
(40903) Hematomas. 3 3 3 4
(40922) Encías sangrantes. 2 3 4 4
Conducta de cumplimiento: dieta
prescrita (1622)INICIAL 28/11/13 12/12/13 ESPERADO
(162202) Selecciona alimentos y
líquidos compatibles con la dieta
prescrita.
2 3 4 4
(162207) Evita alimentos y
líquidos no permitidos en la dieta.
2 2 3 4
(162214) Sigue las recomenda-
ciones para organizar la dieta.
2 3 3 4
EVALUACIÓN
Conductas de vacunación (1900) INICIAL 28/11/13 12/12/13 ESPERADO
(190001) Reconoce el riesgo de
enfermedad sin vacunación.
2 3 4 4
(190002) Describe los riesgos
aso-ciados con la vacunación
específica.
2 3 4 5
(190003) Describe contraindica-
ciones de la vacunación
específica.
2 3 4 5
EVALUACIÓN
Afrontamiento de problemas
(1302)INICIAL - - ESPERADO
(130207) Modifica el estilo de
vida para reducir el estrés.
2 - - 5
(130217) Refiere disminución de
los sentimientos negativos.
2 - - 4
(130218) Refiere aumento del
bienestar psicológico.
2 - - 4
*Este indicador no ha podido ser evaluado.
Herdman TH, North American Nursing Diagnosis Association.
Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2012 -
2014. Barcelona etc.: Elsevier; 2013.
Moorhead S, Iowa Proyecto de Resultado. Clasificación de
resultados de enfermería (NOC). 4ª ed. Ámsterdam ;
Barcelona etc.: Elsevier; 2009.
McCloskey JC, Bulechek GM, Butcher HK. Clasificación de
intervenciones de enfermería (NIC). 5ª ed. Ámsterdadm ;
Barcelona etc.: Elsevier; 2009.
BIBLIOGRAFÍA
