PRESENTACION TRATAMIENTO DE CEFALEA TENSIONAL Y MIGRAÑA CON TOXINA BOTULINICA TIPO A

Diapositiva 1 Presentación IMPORTANTE no hay interés económico o comercial

Diapositiva 2 Introducción

Se estima que el 47 % de la población adulta padece cefalea al menos 1 vez al año. La mayoría de las cefaleascorrespoden a migraña, cefalea tensional y cefalea en ráfagas ( Cluster headaches)

La cefalea se considera crónica cuando se presenta más de 15 días al mes. La OMS estima que del 1.7 al 4% de la población padecen de cefalea crónica, lo que redunda en discapacidad ( la OMS la ubica en el # 19 como causa de discapacidad ), estragos en la calidad de vida y costos financieros personales ,familiaresy para la sociedad.

Los tratamientos profilácticos están muy lejos de ser satisfactor debido a falta de eficacia, efectos secundarios intolerables, desarrollo de taquifilaxia, interacciones medicamentosas, o contraindicaciones específicas de cada individuo.

El resultado lógico de esta situación es la búsqueda de tratamientos más efectivos en los que se “modifique “ la enfermedad.

El tratamiento con toxina botulínica tipo A para cefalea tensional o migraña ha surgido como una terapia recomendable para aquellos pacientes cuya cefalea este pobremente controlada con la farmacoterapia disponible o que no puedan continuar el tratamiento farmacológico.

La experiencia clínica sugiere que el uso de toxina botulínica en estos pacientes disminuye el # y la severidad de los ataques, disminuye la necesidad de medicamentos abortivos y mejora la calidad de vida del paciente. La toxina botulínica es bien tolerada y carece de los efectos colaterales de los agentes profilácticos. También mantiene una mejoría a largo plazo y la taquifilaxia es muy pequeña.

Diapositiva 3 Pilares

1. 1. DIAGNOSTICO ADECUADO DE LA MIGRAÑA O CEFALEA TENSIONAL (CAUSA SECUNDARIA DESCARTADA)

1. 2. ORIENTACION ADECUADA MANEJO PARALELO DE MIGRAÑA2. 3.PRODUCTO ADECUADO Y MANEJO ADECUADO DEL PRODUCTO3. 4. INFORMACION ADECUADA DEL TRATAMIENTO

El tratamiento adecuado debe basarse en estos 4 pilares básicos. Más alla de la técnica debe considerarse el diagnóstico adecuado, los resultados probables del tratamiento y la expectativa del paciente y finalmente conocer el producto su manejo y la técnica. Revisaremos cada punto en forma individual.

Diapositiva 4

Criterios Diagnósticos de cefalea tensional

Según la Clasificación International de Cefaleas realizada por la Sociedad Internacional de Cefaleas ( fundada en 1988 cuando se hizo la primera clasificación ). La clasificación más reciente es del 2009.

Características Presentes: ( al menos dos ): tipo opresivo, intensidad leve a moderada, bilateral, no aumenta con actividad física.

Características Ausentes: No vómitos, no más de uno de los siguientes síntomas Nausea fotofobia, fonofobia.

Frecuencia equivalente a 180 episodios por año, por más de 6 meses.(más de 15/mes)

Causa secundaria descartada Hx y e/f y neurologico no sugieren causa secundaria .

Hx sugerente de causa secundaria pero esta se DC

Causa secundaria presente pero no rel. Con el dolor

Diapositiva 5

Criterios Diagnósticos de Migraña

Al menos 5 ataques

Duración 4 a 72 horas

Características de la cefalea ( al menos 2 ) , unilateral, pulsátil, moderada a severa intensidad, aumenta con actividad física.

Síntomas asociados: ( al menos 1 durante la cefalea): nausea y/o vomito, fotofobia o fonofobia.

Causa secundaria descartada No sugerencia de causa secundaria por hx y E/F y neuro.

Hx sugerente de causa secundaria pero esta se DC

Causa secundaria presente pero no rel. Con el dolor

Diapositiva 6

Pilar 1 Diagnóstico Adecuado cefalea tensional y migraña criterios en común

Muy importante en caso de duda hacer exámenes diagnósticos y/o referir al neurólogo.

Diapositiva 7

Pilar 2 Orientación Adecuada Manejo integral de Migraña o Cefalea Tensional

Abordaje inicial recomendado por especialistas en dolor:

1. Eliminar detonantes2. Profilaxis no medicamentosa: ejercicio, suplementos nutricionales ( magnesio,

coenzima q, ribofavina)3. Medicamentos abortivos4. Medicamentos profilácticos.

Diapositiva 8 Terapia Farmacéutica usual

Abortivos:Triptanos y AINES

Profilacticos: aprobados por la FDA metisergide, propanolol, timolol, divalproex. Otros bloqueadores de canales del calcio.

Diapositiva 9 Pilar 3 onabotulinumtoxin a

Producto adecuado y manejo adecuado del producto

• INHIBICION DE LA CONTRACCION MUSCULAR por denervacion quimica de la sinapsis muscular.

• ACTIVIDAD ANTINOCICEPTIVA ( ANALGESICO): Inhibición de la sensibilización periférica y central de las neuronas trigéminovasculares. Bloquea la descarga de sustancia P ( involucrada en la percepcion del dolor, vasodilatación, inglamación neurogenica y por lo tanto percepción del dolor.

Existen 7 subtipos de Toxina botulínica, que ejercen su mecanismo de acción haciendo una denervación química en la sinapsis muscular al inhibir la liberación de acetilconlina. Este efecto lo logran uniéndose a las proteínas SNARE que son necesarias para la exocitosis de la acetilcolina. Cada subtipo se ancla a residuos específicos de una de las 3 proteinas snare. Lo que se traduce en que aunque causen la denenervación química a nivel del músculo los otros efectos sean diferentes para cada tipo de toxina. Por ese motivo se resalta que para este tipo de tratamiento hablamos de Toxina Botulinica tipo A.

Diapositiva 10. PRODUCTO ADECUADO Y MANEJO ADECUADO DEL PRODUCTO

El manejo adecuado del producto inicia con la cadena del frío correcta.

Debe llegar al consultorio del médico almacenado en hielera de duroport con hielo seco.ALMACENAMIENTO PRE+-RECONSTITUCIONEN heladera: 2 - 8ºC

EN freezer: -5ºC o inferiorALMACENAMIENTO PÓS-RECONSTITUCIÓN

En heladera: 2 - 8ºC

Diapositiva 11 PRODUCTO ADECUADO Y MANEJO ADECUADO DEL PRODUCTO

Foto

La toxina botulínica por ser un producto biológico se mide en unidades según se efecto biOlógico, siendo el equivalente de una unidad a la LD50 de las ratas de laboratorio. Las diferencias en los centros de producción hacen que las unidades no sean intercambiables, existen algunos factores de conversión basados en la experiencia clínica ( 3 a 5 promedio 3.5 disportpor botox) Sin embargo la mayoría de la experiencia clínica para el tratamiento de cefalea y migraña se ha hecho con onabotulinumtoxinA conocida comercialmente como BOTOX.

DIAPOSITIVA 12 PILAR 3 PRODUCTO ADECUADO Y MANEJO ADECUADO DEL PRODUCTO

Dilución adecuada

La dilución en 2cc permite un cálculo fácil, ya que cada 0.1ml tendrá 1 unidad

El estudio de investigación evaluando la terapia profiláctica de la migraña (PREEMPT) usa esta dilución.

DIAPOSITIVA 13 PILAR 3 PRODUCTO ADECUADO Y MANEJO ADECUADO DEL PRODUCTO

LINEAMIENTOS GENERALES• Preparación y MANEJO CUIDADOSO para evitar degradación.• Usar la MINIMA dosis que de MEJORIA clínica.• Usar INTERVALOS al menos de 3 meses y lo mas DISTANCIADOS posibles.• Asegurarse que el pte. comprenda que el EFECTO es TRANSITORIO.• Asegurarse de conocer BIEN el ANATOMIA del área a tratar. • Descartar CONTRAINDICACIONES

Diapositiva 14 PILAR 3 PRODUCTO ADECUADO Y MANEJO ADECUADO DEL PRODUCTO

• Alergia conocida al medicamento (formulación).• Infección en el punto de aplicación.• Mujeres embarazadas o en lactancia.• Alteraciones de la unión neuromuscular: miastenia gravis, síndrome de Eaton

Lambert.

• Patologías que cursen con periodos de hipotonía y debilidad muscular: esclerosis lateral amiotrófica.

• Coagulopatía asociada.

• Uso de antibióticos aminoglucósidos (pueden potenciar el efecto de BOTOX®).

Diapositiva 15 Pilar 4 información adecuada del tratamiento

Aprobado por FDA para el uso de

Headache disorders Fact sheet N°277 October 2012 WHO

KEY FACTS

Headache disorders are among the most common disorders of the nervous system.

It has been estimated that 47% of the adult population have headache at least once within last year in general.

Headache disorders are associated with personal and societal burdens of pain, disability, damaged quality of life and financial cost.

A minority of people with headache disorders worldwide are diagnosed appropriately by a health-care provider.

Headache has been underestimated, under-recognized and under-treated throughout the world.

What are headache disorders?

Headache disorders are among the most common disorders of the nervous system. Headache is a painful and disabling feature of a small number of primary headache disorders namely migraine, tension-type headache, and cluster headache. Headache can also be caused by or occur secondarily to a long list of other conditions, for example medication overuse headache.

How common are headache disorders?

Globally, it has been estimated that prevalence among adults of current headache disorder (symptomatic at least once within the last year) is 47%. Half to three quarters of the adults aged 18–65 years in the world have had headache in the last year and among those individuals, more than 10% have reported migraine. Headache on 15 or more days every month affects 1.7–4% of the world’s adult population. Despite regional variations, headache disorders are a worldwide problem, affecting people of all ages, races, income levels and geographical areas.

What is the burden due to headache disorders?

Not only is headache painful, but also disabling. In the Global Burden of Disease Study, updated in 2004, migraine on its own was found to account for 1.3% of years lost due to disability (YLD).

Headache disorders impose a recognizable burden on sufferers including sometimes substantial personal suffering, impaired quality of life and financial cost. Repeated headache attacks, and often the constant fear of the next one, damage family life, social life and employment. The long-term effort of coping with a chronic headache disorder may also predispose the individual to other illnesses. For example, depression is three times more common in people with migraine or severe headaches than in healthy individuals.

TYPES OF HEADACHE DISORDERS

Migraine, tension-type headache and medication-overuse headache are of public health importance as they are responsible for high population levels of disability and ill-health.

MIGRAINE

A primary headache disorder.

Most often begins at puberty and most affects those aged between 35 and 45 years.

It is caused by the activation of a mechanism deep in the brain that leads to release of pain-producing inflammatory substances around the nerves and blood vessels of the head.

Migraine is recurrent, often life-long, and characterized by attacks.

Attacks include features such as headache of moderate or severe intensity; nausea (the most characteristic); one-sided and/or pulsating quality; aggravated by routine physical activity; with duration of hours to 2-3 days;

attack frequency is anywhere between once a year and once a week; and in children, attacks tend to be of shorter duration and abdominal symptoms more prominent.

TENSION-TYPE HEADACHE (TTH)

TTH is the most common primary headache disorder.

Episodic TTH is reported by more than 70% of some populations; chronic TTH affects 1-3% of adults.

TTH often begins during the teenage years, affecting three women to every two men.

Its mechanism may be stress-related or associated with musculoskeletal problems in the neck.

Episodic TTH attacks usually last a few hours, but can persist for several days.

Chronic TTH can be unremitting and is much more disabling than episodic TTH.

This headache is described as pressure or tightness, like a band around the head, sometimes spreading into or from the neck.

Cluster Headache (CH)

A primary headache disorder.

CH is relatively uncommon affecting fewer than 1 in 1000 adults, affecting six men to each woman.

Most people developing CH are in their 20s or older.

It is characterized by frequent recurring, brief but extremely severe headache associated with pain around the eye with tearing and redness, the nose runs or is blocked on the affected side and the eyelid may droop.

CH has episodic and chronic forms.

Medication-overuse headache (MOH)

MOH is caused by chronic and excessive use of medication to treat headache.

MOH is the most common secondary headaches.

It may affect up to 5% of some populations, women more than men.

MOH is oppressive, persistent and often at its worst on awakening.

Social and economic burden of headache

Headache disorders are a public-health concern given the large amount of associated disability and financial costs to society. As headache disorders are most troublesome in the productive years (late teens to 50s), estimates of their financial cost to society – principally from lost working hours and reduced productivity – are massive. In the United Kingdom, for example, some 25 million working- or school-days are lost every year because of migraine alone; this financial cost is matched by TTH and chronic daily headache combined. Headache is high among causes of consulting medical practitioners as one-third of all neurological consultations were for headache, in one survey.

Yet, many of those troubled by headache do not receive effective care. For example, in the United States of America and the United Kingdom, only half of those identified with migraine had seen a doctor for headache-related reasons in the previous 12 months, and only two-thirds had been correctly diagnosed. Most were solely reliant on over-the-counter medications.

TREATMENT

Appropriate treatment of headache disorders requires professional training of health professionals, accurate diagnosis and recognition of the condition, appropriate treatment with

cost-effective medications, simple lifestyle modifications, and patient education. The main classes of drugs to treat headache disorders include: analgesics, anti-emetics, anti-migraine medications, and prophylactic medications. However a large number of people with headache disorders are not diagnosed and treated.

MANEJO AGUDO DE LA MIGRAÑAEN URGENCIASLos objetivos estarán encaminados a disminuir el dolor, los síntomas vasovagalesrelacionados, como las náuseas, palidez, frialdad y sudoración, al igual que los22síntomas disestésicos, como son las parestesias y las disestesias faciales y deextremidades.La mayoría de los eventos cursan con ansiedad, depresión y algún grado decombinación de los síntomas anteriores, que pueden demorar la mejoría delpaciente y confundir la evaluación.El manejo estará encaminado a tratar la migraña aguda, la cefalea por tensióny la cefalea en salvas. Otras causas de dolor de cabeza deben ser enfocadas deacuerdo al diagnóstico (Flujograma 1).

8.1. Fármacos recomendados1. Dehidroergotamina. Donde se encuentre la presentación parenteralse usará vía intramuscular o por vía subcutanea 1 mg (14,15) (Nivel deevidencia II, recomendación grado A).2. Prometazina. Se utiliza por vía intramuscular 50 mgs. Mejora el estadoanímico y los síntomas vagales, causando sedación y potenciando elefecto análgesico. (41) (Nivel de evidencia III 2, recomendación gradoB)3. Dexametasona. Se puede combinar con las dos anteriores, en jeringasseparadas. La acción de la dexametasona no sólo es anti-inflamatoria,sino también con un ligero efecto anti-edematoso. Se usa dexametasonavía intravenosa 4 a 6 mgs, repitiendo la dosis, si es necesario (31, 33)(Nivel de evidencia I, recomendación grado A).4. Metoclopramida. Dosis de 10 mgs se usa diluida en solución salinapara colocación vía intravenosa. Mejora el vaciamiento gástrico ypotencia el efecto analgésico de los antiinflamatorios, permite laabsorción de los medicamentos; su principal acción es antiemética, actúaa nivel de los receptores 5 hidroxitriptamina (5-HT2) inhibiendolos (35,36) (Nivel de evidencia I, recomendación grado A).5. Sumatriptán. Es un agonista de los receptores 5 HT1D, con granafinidad por el receptor al igual que la dehidroergotamina. La dosisrecomendada son 6 mgs por vía subcutanea. (16, 17) (Nivel de evidenciaI, recomendación grado A).6. Clorpromazina.. En dosis de 10 a 25 mg en 50 ml de solución salina ,vía intravenosa lentamente en un lapso de 30 minutos. Se puede repetircada 15 minutos si se hace necesario (12) (Nivel de evidencia I,recomendación grado A).

8.2. Uso de analgésicos para el manejo decefalea en urgencias8.2.1. ButorfanolEs un derivado opiáceo de rápida absorción por la vía nasal. Se usa vía spraynasal, 1 mg por dosis, se puede repetir en una hora (14) (Nivel de evidencia II,recomendación grado A).

8.2.2. Antiinflamatorios no esteroideos• NAPROXEN SODICO. 750 mg. vía oral (13). O ácido mefenámico (21)23(Nivel de evidencia I, recomendación grado A).• ACIDO TOLFENAMICO . Dosis de 200 a 400 mg, vía oral (29) (Nivel deevidencia I, recomendación grado A).• ACIDO FLUFENAMICO. Dosis de 250 a 400 mg, vía oral (30) (Nivel deevidencia III 3, recomendación grado B).• ACIDO MEFENAMICO. Dosis de 500 mg, vía oral (38) (Nivel deevidencia I, recomendación grado A).• FLURBIPROFEN . Dosis de 300 mg, vía oral (39) (Nivel de evidencia Irecomendación grado A).• MECLOFENAMATO SODICO. 50 a 100 mg, vía oral (13), (44) (Nivel deevidencia II, recomendación grado A).Flujograma 1.MANEJO DE LA CEFALEA FORMA AGUDA1 Clasifique la cefaleaEs migrañaTablas 2 y 3Cumple criteriosDiagnosticosNo NoNoAsesores del neurólogoSiSiSiHay signosde AlarmaRealice exámenescomplementariosManejofarmalogico ErgotamiaAnalgésicoAineButorfanolAnalgésico +prometazinaAntiemetico MejorìaSINoNoEsteroides y/oopiaceosSiMejoríaNoHospitalizarAnalgésico +cloropromacinaSumatripanInstruccionesVerifique otrasformas de cefaleaHizo eldiagnóstico2

24• IBUPROFEN. Dosis de 200 mg, vía oral (13), (45) (Nivel de evidencia II,recomendación grado B).• KETOROLACO. Es un antiinflamatorio no esteroideo con propiedadesanalgésicas aceptables y con menos efectos gastrointestinales se utilizan60 mg intramuscular. (33) (Nivel de evidencia II, recomendación gradoB).8.2.3. Acido acetilsalicílicoPuede usarse por vía oral o, en su defecto, las presentaciónes para uso venoso(salicilato con lisina). Dosis de 500 - 650 mg (40),(41) (Nivel de evidencia I,recomendación grado A).8.2.4. Analgésicos opiáceosNo son recomendados de uso corriente y se debe recurrir a ellos en condicionesmuy especiales, en pacientes que sufren cefaleas muy espaciadas, que no respondana las terapias anteriores y que tengan contraindicaciones precisas para el uso delas drogas antimigrañosas, como los pacientes con enfermedad vascular periférica,

pacientes con enfermedad coronaria y en la mujer en embarazo (12,14, 53) (Nivelde evidencia I, recomendación grado A).

8.3. Manejo de la cefalea en salvas (clusterheadache)La cefalea en salvas (cluster headache) tiene algunas salvedades en cuanto a sumanejo en la parte aguda. Se pueden utilizar los medicamentos descritos en lamigraña y se recomienda el uso de oxígeno continuamente a siete litros por minutodurante 15 minutos (18,19) (Nivel de evidencia I, recomendación grado A).Se combinan los analgésicos y los sedantes con el uso de sumatriptán a las

TRATAMIENTO PROFILACTICO DELA MIGRAÑASe indica el tratamiento profiláctico de la migraña en las siguientes condiciones:1. Pacientes que presenten más de dos episodios en el mes, que no puedenser tratados satisfactoriamente con un tratamiento abortivo óptimo.2. Pacientes con ataques que tengan una duración de varios días porsemana.3. Pacientes con episodios que tengan una intensidad que interfieracríticamente en las actividades diarias del paciente. (56) (Nivel de29evidencia I, recomendación grado A).No se debe usar tratamiento profiláctico de la migraña en pacientesembarazadas.No hay una dosis estándar para todos los pacientes, esta se debe deajustar individualmente comenzando por la dosis mínima y haciendoun incremento gradual.Se debe hacer la consulta cada 2 meses para evaluar la efectividad deltratamiento, y hacer o no el incremento correspondiente de la dosissegún la efectividad o la aparición de efectos colaterales. Se debeintentar el uso de cada medicación por un período mínimo de 2 meses.La duración del tratamiento para suspenderlo es de por lo menos unaño de éxito.En la profilaxis de la migraña se han usado las siguientes mediaciones conutilidad: a- Beta bloqueadores, b- Calcio antagonistas, c- Agonistas alfa,d- Antagonistas plaquetarios, e- Anti-inflamatorios no esteroides, f-Ciproheptadina, g- Antidepresivos, h- Divalproato sódico.

11.1. Medicamentos profilácticos11.1.1. BetabloqueadoresSe han usado con gran utilidad, principalmente los que no poseen actividadsimpatomimética intrínseca. Los dos beta bloqueadores aprobados por laAdministración Federal de Drogas de los Estados Unidos (F.D.A.) son el Propanololy el Timolol.Los betabloqueadores son de elección en el paciente que concomitantementepresente: 1. Hipertensión, 2. Angina de pecho, 3. Tirotoxicosis.Se contraindica su uso en pacientes con: a- Transtornos de conducción aurícula- ventrícular, b- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, c- Asma, d- Insuficienciacardíaca congestiva.Se debe de evitar el uso de estos, en pacientes que concomitantemente esténen tratamiento con a. Hipoglicemiantes orales, b- Insulina, c- Inhibidos de lamonomaninooxidasa. La dosis de propranolol es 20 - 40 mg, cuatro veces al día.Si se usa propanolol retard, la dosis es única diaria. La dosis de timolol es de 5 - 30mg día. No deben de suspendersen abruptamente. (57, 58) (Nivel de evidencia I,recomendación grado A).11.1.2. CalcioantagonistasSe han usado con efectividad en la profilaxis la nimodipina, el verapamilo y laflunarizina. El efecto colateral más frecuente con el uso de verapamilo es laconstipación, seguido de bradicardia y alteraciones en la conducción aurículoventricular.Con la flunarizina los efectos colaterales son: sedación, parkinsonismo,

depresión, ganancia de peso.La dosis de inicio de la flunarizina es de 5 mg día hasta una dosis máxima de10 mg día. (62) (Nivel de evidencia I, recomendación grado A).La dosis de inicio de verapamilo es de 80 mg día hasta una dosis máxima entre240 y 320 mg día, en dosis divididas.30La dosis de inicio de la nimodipina es de 30 mg con dosis máxima dividida de90 mg día (63, 64, 65) (Nivel de evidancia II, recomendación grado B).El uso de clonidina es controversial, su prueba de eficacia es muy débil. Lo quesí es claro es que es inefectiva en la mayoría de los casos.La dosis usual es de 0,1 mg dos veces al día y se puede incrementar lentamentehasta una dosis máxima de 2,4 mg día.Se han reportado como efectos colaterales: mareo, boca seca, trastornosocasionales de la eyaculación y constipación.Al igual que los beta-bloqueadores no se debe de suspender abruptamente.(66, 67) (Nivel de evidencia III, recomendación grado C).11.1.3. Agonistas alfaEl uso de clonidina es controversial, su prueba de eficacia es muy débil. Lo quesí es claro es que es infectiva en la mayoría de los casos.La dosis usual es de 0,1 mgdos veces al día y se puede incrementar lentamente hasta una dosis máxima de2,4 mg día.Se han reportado como efectos colaterales: mareo, boca seca, trastornosocasionales de la eyaculación y constipación. Al igual que los beta-bloqueadoresno se debe de suspender abruptamente (66, 67) (Nivel de evidencia III,recomendación grado C).11.1.4. Antagonistas plaquetariosUna clara relación ha sido establecida entre los cambios plaquetarios y lamigraña. Esto ha sugerido que se puedan usar los antagonistas plaquetarios en eltratamiento de la migraña. El ASA a dosis de 325 a 650 mg por día y el dipiridamolea dosis de 50 mg cuatro veces al día son recomendados.Las contraindicaciones para el uso de ASA son: idiosincrasia, hipeuricemia,enfermedad hepática grave. No debe de ser usado concomitantemente conanticoagulantes porque reducen la síntesis de vitamina K y prolonga la hemorragia.Los efectos adversos del ASA son: gastrointestinal, dolor epigastrio, nauseas, vómito,sensación de plenitud cefalea, mareo, somnolencia, sudación visión borrosa, enalgunos casos ambliopía tóxica; depresión, ototoxicidad, retención de líquidos,edema, prurito, trastornos renales, hematológicos y cardíacos (68) (Nivel deevidencia IV, recomendación grado C).11.1.5. Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)Se ha mostrado efectividad en el tratamiento profiláctico del naproxen sódicoy el ácido-tolfenámico. Las dosis recomendadas son de 550 mg dos veces al díapara el naproxen sódico o de 100 mg tres veces al día para el ácido tolfenámico.Otros AINEs con una posible eficacia son el ácido mefenámico a dosis de 500 mgtres veces al día, el tolmetín a dosis de 200 mg tres veces al día, el ketoprofeno adosis de 75 mg tres veces al día, el fenoprofeno a dosis de 300 mg cuatro veces aldía o 600 mg diarios. (62, 63, 69) (Nivel de evidencia II, recomendación grado B).11.1.6. CiroheptadinaHa mostrado utilidad en el tratamiento de la migraña en niños, pero su efectiviadno ha sido demostrada en adultos. La dosis recomendada en niños es de 4 mg al31acostarse. En adultos se recomienda 4 mg cuatro veces al día hasta una dosis totalmáxima de 32 mg diarios. (68) (Nivel de evidencia III, recomendación grado C).11.1.7. AntidepresivosEl único antidepresivo que tiene una eficacia en la profilaxis es la amitriptilina.La dosis de inicio es de 10 mg en la noche y se puede hacer incremento de 10mg cada 2 semanas hasta una dosis máxima de 50 a 100 mg. Los efectossecundarios de la amitriptilina son: constipación, hipotensión ortostática, nausea,boca seca, ganancia de peso, micción retardada, edema, temblores musculares.Se contraindica su uso en: lactancia, glaucoma de ángulo estrecho, retenciónurinaria, embarazo, uso concomitante de inhibidores de monoamino oxidasa. (62,

63, 68) (Nivel de evidencia I, recomendación grado A).11.1.8. Valproato sódicoSe puede usar en el tratamiento profiláctico en dosis diaria de un gramo (1000mg), con un ajuste a la semana hasta una dosis que resulte en unos niveles séricosde 50 a 120 mg/l. Los efectos colaterales de esta medicación son: temblor, caídade cabello, ganancia de peso y toxicidad hepática. Se contraindica su uso en lafalla hapática, en la trombocito-penia. Durante el inicio del tratamiento se debede hacer control periódico de la función hepática. (70, 71, 72) (Nivel de evidencia

RECOMENDACIONES GENERALESPARA EL PACIENTE CON CEFALEA12.1. EducaciónSe le debe indicar al paciente lo que padece, complementado con un buenexamen clínico neurológico. El paciente debe conocer su patología, utilizar unlenguaje sencillo, de manera que pueda comunicarse e interaccionar con el médico.Dentro de los parámetros de la educación del paciente, se le debe explicar laimportancia de las limitaciones en cuanto a la medicación, efectos deseados eindeseados de la misma, su uso y su abuso, darle a conocer que la medicaciónanalgésica puede causarle también dolor.

12.2. DietaSe le debe explicar que existen sustancias alimenticias y aditivos de los alimentosque pueden desencadenar los episodios, que la susceptibilidad es individual yposiblemente genética.Que debe mantener un horario estricto de alimentación, evitando los alimentoscopiosos y los períodos de abstinencia. Explicarle que las bebidas alcohólicas sonperjudiciales y recomendarle cuáles de ellas son más dañinas que otras. Recordarque el manejo en cuanto a dieta debe ser individual.

12.3. Sueño-vigiliaSe le indicará a los pacientes que conserven un patrón de sueño adecuado,que para cada persona suele ser individual, dormir lo necesario y no excederse en

transnocho ni en la duración del sueño, aun en los fines de semana, cuando por loregular se puede dormir un poco más.

12.4. EjercicioLa indicación no más lejos de lo normal, es decir, hacer ejercicio regular noextenuante, sobretodo en los pacientes en los cuales se desencadena el dolor conel ejercicio (cefalea post-ejercicio y cefalea post-coito).

12.5. DesencadenantesLa relajación muscular y la vida tranquila predisponen a un alivio prolongado.Evitar los cambios bruscos de temperatura, los olores penetrantes, como losperfumes y las esencias, lo mismo que el cigarrillo (32) (Nivel de evidencia IV).