PRESENTASI KASUS SARAF

dr Karmila SpSRSU ATTUROTS AL ISLAMYSABTU, 31 AGUSTUS 2013

IDENTITAS

Nama : Ny HUsia : 52 thAlamat : Munengan, Sidoluhur, Godean

ANAMNESA

KELUHAN UTAMA : penurunan kesadaranRIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : ± 3 HSMRS os lemes, sulit diajak komunikasi,

sulit makan.± 7 HSMRS os opname di RSAA, pulang APS

dengan dx : obs. prolonged fever dengan candidiasis oral.

ALLOANAMNESA : tidak ada batuk, tidak ada diare, ada penurunan berat badan, ada sariawan kronis.± 20 th sebelumnya os bercerai dari suaminya karena perselingkuhan.

PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM : tidak sadar, GCS E3VxM4TANDA VITAL :TD : 110/80 N : 80x/mRr : 16x/mT : 38,8 ° C

Kepala : CA-/-, SI -/-, pupil isokor 3mm/3mm, candidiasis oral (+), nervus cranialis sulit dinilai, refleks cahaya +/+

Leher : JVP tidak meningkat, Kaku Kuduk (+), Meningeal sign (-)

Dada : cor : cardiomegali (-), S1-2 murni, reguler pulmo : simetris, sonor, ves +/+, RBK +/+

Abdomen : bising usus (+) N, timpani, supel, nyeri tekan sulit dinilai

Ekstremitas : akral hangat, nadi cukup, perfusi baik.kesan lateralisasi dextra

DIAGNOSA KERJA

- Obs. Penurunan Kesadaran susp ME- Susp. Pneumonia orthostatik dd aspirasi- Obs. Prolonged fever dengan candidiasis oral

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DARAH RUTIN- Hb : 11,7- AL : 4,2- Segmen/ Limfosit : 47,4/41,2- Bas/Eos/Batang/Monosit : 0/0/0/11,4- AT : 136- HMT : 36,9- MCV/MCH/MCHC : 89,6/28,4/31,7

• KIMIA DARAHGDS : 100mg/dLSGOT : 14,4SGPT : 30,0Ureum : 51,8Creatinin : 1,08

Kultur Darah : tidak terdapat pertumbuhan kuman (negatif).

ELEKTROLIT- Na : 130 meq/L (135-148)- K : 4,3 meq/L (3,5-5,3)- Cl : 112 meq/L (98-107)

HIV screening : REAKTIF

HEAD CT SCAN

HEAD CT SCAN TANPA KONTRAS- Tampak lesi bulat multipel intra cerebri- Sistema ventrikel tampakmenyempit dan terdeviasi

ke dextra- Struktur media terdeviasi ke dextra 5mm- Sisterna insuler dan basal sisterna menyempitDENGAN KONTRAS :- Vascularisasi meningkat dengan bercak hiperdens di

daerah cortical cerebri (enhancement +), lesi bulat2 multipel (slight enhancement)

KESAN : CEREBRITIS, MENINGOENCEPHALITIS. Susp tuberculoma dd toxoplasmosis

- ANALISA LCSGlu : 89 PT : 0,1None : + Pandi : +Jumlah sel : 20 Mononuclear : 30Polinuclear : 70 LDH : 316LCS : 315.000Preparat : tidak ditemukan kumanAL :1-2/LP Epitel : 0-2/LPBTA : tidak ada

- PCR TB : negatif

IMMUNOLOGI

Toxo IgG >300 (≥ 8 positif)Toxo IgM 0,05 ( < 0,55 negatif)CMV IgG 68 ( ≥ 6 positif)CMV IgM 0,11 (< 0,70 negatif)HSV 1 IgM 0,660 (<0,80 negatif)HSV 2 IgG 0,516 (<0,80 negatif)HSV 2 IgM 0,704 (<0,80 negatif)

• RO THORAXCor dan pulmo normal

- ICT TB : Negatif- Anti HCV Total : Non reaktif

FOLLOW UPTgl S, O, A PLANNING

15/8 S : tidak sadarO : KU Lemah GCS E3VxM4Pupil 3/3RC +/+, RK +/+

Interna :- O2 3lpm- pasang DC monitor urin output, min 25-30cc/jam- IVFD NaCl 0,9% 30tpm- Inj Ceftazidim 2gr/8jam- Inf Farmadol 1 botol/8jam- Drip Fluconazole 200mg/24 jam Saraf : Pasang NGTInj Dexamethason 1A/6jamInj Vancef 1gr/12jamInj Lapibal 1A/8jam

TG S. O. A PLANNING

16/8

Interna :S : penkes +, diare +, demam +, sariawan +O : TD 110/70 t : 37,7Thorax : RBK +/+CT Scan : ME dd tuberculoma dd toxoplasmosisAss : - Obs Penkes ec MEObs Prolonged fever et candidiasis oral et diare susp B20Susp TB paruSaraf :S : penkes membaikO : KU lemah, GCS E3VxM4, kesan afasia.Pupil isokor 3/3, RC +/+, RK /, MS -, KK +, Nn cranialis sdnG dan K kesan lateralisasi DAss : - Obs penkes ec ME dd ec jamur dd cycticercosis dd tuberculoma dd brain metastaseObs pelacakan pansitopen

InternaPlan : Tunggu hasil Rapid Test B20 Jika positif cek CD4Terapi :Drip fluconazole lanjutInj farmadol KPParacetamol 3x500mgLain2 lanjut

Saraf : terapi lanjut

17/8 Interna : tidak visiteSaraf :S : PenkesO : KU lemah, GCS E3VxM4, Pupil Isokor 3/3, RC +/+, RK +/+, MS-, KK+ Ass : Obs Penkes ec susp. Cryptococcus meningitis dd lymphoma

Interna : drip fluconazole stopSaraf :Plan : motivasi keluarga untuk pemeriksaan LP dan TORCHTerapi :Amphotericin B 40mg/hari dilarutkan dlm 1000cc D5% habis dalam 6 jamInj Vancef stopInj Farmadol KPLain2 lanjut

18/8 Interna : tidak visiteSaraf :S : penkes membaikO : KU lemah GCS E3VxM4Ass : Penkes susp criptococcus meningitis dd limfoma dd Toxo

Saraf :Plan :Miring kanan/kiri setiap 2 jam Terapi :Inj dexa1A/8jamLain2 lanjut

19/8 Interna :S : Penkes membaik, afasiaO : TD : 120/70 C/P dbnICT TB negatif, anti HCV negatif, HIV screening reaktifAss : Penkes lat S susp cryptococcus meningitisSusp B20Saraf :S : penkes membaikKU lemah GCS E3VxM4Ass : Penkes susp cryptococcus meningitis dd lymphoma dd toxo

Plan : cek HIV konfirmasi Cek CD 4 Terapi : lanjut Saraf : oftalmoskopi : tidak ada papil udem

20/8 Interna : tidak visite Saraf :S : penkesO : TD : 120/80 GCS E3VxM4Ass: Penkes susp cryptococcus meningitis dd lymphoma dd toxo

Saraf :Dilakukan lumbal pungsiInstruksi post LP :Inf farmadol 1 botolTidur terlentang 6 jam

21/8 Interna : tidak visite Saraf :S : penkesO : KU lemah, GCS E3VxM4Ass : Penkes lateralisasi S ec cryptococcus meningitis

Interna : tidak visite Saraf : Inf NaCl 3% 8 tpmFluconazole 1x8tab

22/8 Interna :Ass : - sepsisEnchepalitis multipel nodul dd TB, toxoplasma, cryptococcusB20 Hiponatremia Saraf :S : penkes memburukO : TD 90/60KU koma GCS E1V1M4, pupil isokor 1/1, RC -/-, RK -/-, MS -, KK-Nn cranialis sdnAss : Obs Penkes ec susp cryptococcus meningitis dd encephalitis toxo

Interna :Inj Zibac /8jamPrimet 3x25 mgClindamycin 4x600mg4 FDC 3 tab per hariInj thymelon 31,25 /8jamCryptal 200/12jam (3hari) fluconazole oral 2x150mgRL : KaEn Mg3 : Valamin = 2:1:1 30 tpmKapsul garam 3x500mgPlan : setelah inf NaCl 3% habis 250ml cek elektrolit Saraf :Inj Dexa 1A/12 jamLain2 lanjutInfus NaCl guyur 2 flabot

23/8 Interna : sdaSaraf :S : PenkesO : TD 110/70 t : 38,6Pupil anisokor 2/4mmRC -/-, RK -/-, MS +, KK-, Nn cranialis sdnAss : penkes ec susp meningitis cryptococcus dalam proses herniasi

Interna : lanjutSaraf :-Infus NaCl 1000cc guyur- Inj pantozol 2A bolus 2A/8jam drip- Inj as. Tranexamat 500mg/8jam- Bilas lambung 4x200cc- Manitol extra 125cc

24/8 Jam 12.30 S : apneuO : A : clear B : - C : -

EKG asystole

PROBLEM

• PENURUNAN KESADARAN• PNEUMONIA• CANDIDIASIS ORAL• HIPONATREMIA• B20• PENANGANAN JENAZAH B20

TERIMAKASIH