Presión positiva continua - SCP · PDF filecuentemente en los neonatos que se recuperan del síndrome de dificultad respiratoria (SDR), aunque ha demostrado mayor utilidad como

CCAP Volumen 15 Número 2 33

Presión positiva continua

en la vía aérea administrada

Ricardo Sánchez Consuegra, MDNeonatólogo, Clínica San Diego

Roberto Cuentas Cervantes, MDPediatra, Clínica San Diego

Lilian Insignares Martínez, MDMédico de planta, Clínica San Diego

Luz Karime Martínez Jiménez, MDMédico de planta, Clínica San Diego

P r e s i ó n p o s i t i v a c o n t i n u a

e n l a v í a a é r e a a d m i n i s t r a d a

Puntos clave• Esnecesarioconocereldiagnósticodebasey

evaluarelestadogeneraldelreciénnacidoantes

deutilizarestamodalidaddesdeelnacimiento.

• Esobligatorioqueelneonatotengarespiracio-

nesespontáneasyadecuadasparaelusodela

presiónpositivacontinuaenlavíaaéreaadmi-

nistradanasalmente(NCPAP).

• Sedebemonitorizarcontinuamentealrecién

nacidoparadetectarsignosdedeterioroclínico

ylanecesidaddeunenfoquemásinvasivo.

• LaNCPAPesmáseficazenlaprevenciónyno

eneltratamientodelaatelectasiaestablecida.

• Sedebeoptimizarelestadocardiorrespiratorio

delneonatoantesdepasarloaNCPAP.

• Suspendalosmedicamentosquetenganefectos

depresoresrespiratorios.

• Mantengalamonitorizacióndelasaturaciónde

oxígenoyconsidereelusodelamonitorización

deldióxidodecarbonotranscutáneoenforma

simultánea.

Introducción

Lapresiónpositivacontinuaenlavíaaéreaadministrada nasalmente (nasal continuous positive airway pressure–NCPAP)esunamoda-lidaddeventilaciónquefuedescritahacemásde30años,empleadaconcierta regularidadquepermitiósuestudioymejorcomprensión

nasalmente. Uso actualn a s a l m e n t e . U s o a c t u a l

34 Precop SCP CCAP Volumen 15 Número 2 35

Ricardo Sánchez Consuegra, Roberto Cuentas Cervantes, Lilian Insignares Martínez, Luz Karime Martínez JiménezPresión positiva continua en la vía aérea administrada nasalmente. Uso actual

víasrespiratoriassuperiores,losalvéolosylaparedtorácica.

Anivelalveolar,permiteel reclutamientoprogresivodelosalvéoloscolapsadosymante-nerlosabiertos.Así,conuntamañoalveolarmásuniforme,seoptimizalaaccióndelsurfactanteyunamejordistensibilidad(ocomplacencia)delpulmón.Conestosemejora laCFRysepresentauna reducción en los cortocircuitosintrapulmonares,loquellevaaunamejorrela-ciónventilación/perfusióneintercambiogaseoso.

Enlasvíasrespiratorias,laNCPAPayudaadilatarlalaringe,reduciendoconellolagra-vedadylaincidenciadeapneasobstructivas.Mejoralaestabilidaddelaparedtorácicayjuntoconlamejordistensibilidadcontribuyenaunadisminucióndeltrabajorespiratorio,locualsereflejaenunpatrónrespiratoriomásregular,con tiempos inspiratorios y espiratoriosmáslargos.EstosbeneficiosdelaNCPAP,ademásdesunaturalezamenosinvasivaencomparaciónconlaventilaciónmecánica,hanpermitidoquesegeneralicesuusoenpaísesdesarrolladosycadavezmásenlospaísesenvíasdedesarrollo.

Métodos para administrar la NCPAP

Muchos son losdispositivosusadosparaproveer presión positiva continua en la víaaéreaenelreciénnacidoconSDR;porejemplo,a travésdel tubo endotraqueal, colocando lacabezadelbebédentrodeunacámaraobolsapresurizada,aplicandolacámarafacial(cámaradealuminiocolocadaalrededordelacabeza).Todos estos sistemas eran incómodos y conefectos secundarios, por lo que la búsquedallevóalascánulasnasales,queseusaronini-cialmenteparalaadministracióndeoxígenoabajoflujosinlaintencióndegenerarpresiónpositivaenlavíaaérea.Sinembargo,sereportóquesiestascánulasmedíanmásde3mmdediámetroexternoyseusabanflujosdemásde2 litros, eran capacesde aportarNCPAP.Engeneral,serequierenflujosentre6y14L/min

paraofrecerpresionesentre3y10,5cmH2O

dependiendodeldispositivoutilizado.

ParaofrecerNCPAP,serequiereungenera-dordeflujo,unainterfacedelavíaaéreayunsistemadepresiónpositiva. Losdispositivosmásusadosson:• Cánulas(prongs)cortasmono/binasalesolargas

(nasofaríngeas)conconductordeflujo(Argyle,

Hudson,IFD[infant flow driver]ylaINCA[flujo

variable])

• Cánulasnasalesindividualesconunventilador

(flujovariable)

• CPAPdeburbujaconcánulatipoHudson(flujo

continuo)

• VálvuladeBenveniste(flujocontinuo).

Losdispositivosmencionadoshansustituidoalamáscarafacial,alaCPAPporcámaracefáli-ca,asícomoalusodelaCPAPenlosneonatosintubados;sinembargo,nosehaestablecidoconcertezasialgunodeestosdispositivosessuperioralosotros,aunquelosresultadosobtenidosacortoplazosugierenqueelusodeunacánulamononasalesmenoseficazqueotrosmétodosparaproporcionarCPAP.Davisycolaboradorescompararonlaeficaciadelacánulamononasalversuslabinasalydemostraronunamenorinci-denciadefracasodelaextubacióncuandolosbebésfueronextubadosycolocadosencánulabinasal.Probablemente la razónprincipaldeque las cánulas binasales seanmás eficacesesqueofrecenmenorresistencia,con loquepermitenunamayortransmisióndelapresiónaplicadaalavíaaérea.

Elflujo continuoesunflujodegasconducidohacialaramainspiratoriadelcircuitoqueofrecelaresistenciaalflujo.EnlaCPAPdeburbuja,el flujopasaal reciénnacidodespuésde sercalentadoyhumidificado,lapresiónllegaaunacánulanasal y el extremodistal es colocadobajoelagua;cadacentímetrodeprofundidaddeterminalapresiónaentregar.

Elflujo variableesunflujoprocedentedelafuentedegasquepasaporunhumidificadory

parasuuso.Estamodalidadnorequierequeelpacienteestéintubado,perosínecesitaqueelreciénnacidotengaventilaciónespontánea,para apoyarlo conpresión positiva durantetodosuciclorespiratorio.Seutilizamuyfre-cuentementeenlosneonatosqueserecuperandelsíndromededificultadrespiratoria(SDR),aunquehademostradomayorutilidad comounaherramientaparaeldesteteexitosodelaventilaciónmecánica intermitente (VMI). Sehautilizadoademásenel tratamientode lasapneasenelperíodoneonatalyactualmenteenlareanimacióndelosneonatosdeprimidosensaladeparto.LaexperienciareportadaenelusotempranodelaNCPAPhallevadoalosclínicosareconsiderarlacomounmétodoparaproporcionarsoporterespiratoriotempranoenlosbebésprematurospreviamenteconsideradoscomodemasiadopequeños,enquienesnosepodíautilizarotracosasinointubaciónelectivayventilaciónmecánica.Estamodalidadventi-latoriaseempleaahoraconmayorfrecuenciaenlospacientespequeños,porloqueesper-tinenteconocernosolosususossinotambiénsuslimitaciones.

Elpresenteartículorevisabrevementelosefectos fisiológicos y los usos de laNCPAPpresentando algunas evidencias a favor yencontrade lamisma.Nopretendeserunarevisiónexhaustiva,aunqueesunintentodeproporcionarallectorlasevidenciaspertinentesparahacerunusojuiciosodeestamodalidadenelcuidadoneonatal.

Historia

En1963,conel fallecimientodelhijodelexpresidenteKennedyacausadelsíndromededificultadrespiratoria(SDR)delreciénnacido,quiennacióde34semanasdegestaciónyconunpesomayoralos2kg,seiniciólainvestiga-cióndemúltiplesestrategiasterapéuticasparaelmanejodepacientesconSDR.

Para1970,Gregoryycolaboradoresdescri-bieronporprimeravezelusodepresiónpositiva

continuaenlavíaaérea(CPAP)paramantenerelvolumenpulmonarenreciénnacidospretér-minoconSDR;sinembargo,eladvenimientodelaventilaciónmecánicainvasivaadquiriógranimportanciaysedejódeladolaestrategiadeadministracióndeCPAP.

En 1973,Agostino publicó una serie dereciénnacidosdemuybajopesoalnacimientoquefuerontratadosenformasatisfactoriaconCPAPnasal.Ulteriormente,en1987,Averyycolaboradorespublicaronunestudioretrospec-tivodondeanalizarondatosdevariosunidadesneonatalesdeEE.UU.,conincidenciasvariablesdedisplasiabroncopulmonar(DBP),entreel4%yel22%,enquienesladiferenciamásnotablefueelusodeCPAPnasalylahipercapniahasta60mmHgantesdereintubar.

Efectos fisiológicos de la NCPAP

Estamodalidad ventilatoria se aplicadirectamentealatráquea,atravésdeuntuboendotraqueal, opor lanasofaringemediantecánulasmonoobinasales.Enteoría,laNCPAPnoesdiferentealapresiónpositivaalfinaldelaespiración(PEEP)utilizadadurantelaVMIoalapresiónmediadelavíaaéreadurantelaventilaciónconalta frecuenciaoscilatoria.Elobjetivoesevitarelcolapsoalveolarasícomooptimizarlacapacidadfuncionalresidual(CFR)ymejorar la relación ventilación/perfusión,teniendoencuentaquelaeficaciaparareclutarlosalvéolosdelapresiónpositivaalfinaldelaespiraciónydelapresiónmediadelavíaaéreayaestáestablecida.

LautilidaddelaNCPAPnohasidoacep-tadauniversalmente.Eldebateserefierea lacuestióndesilapresiónaplicadaenlavíaaéreasuperiorpuedatransmitirsea losalvéolosenformaconstante.

Apesardeesto,sehademostradoque laNCPAPejerceunavariedaddeefectosfisiológicosensitiosanatómicosdiferentes,queincluyelas



sus alvéolos abiertos exhalando contra unaglotisparcialmentecerrada,quesemanifiestaclínicamentecomogruñidos.LaCPAPesunaterapia adecuada en estas condiciones paraprevenir las atelectasias y estabilizar las víasrespiratoriassuperiores.SerecomiendausardemaneratempranalaNCPAPenunneonatocondificultadrespiratoriaparaevitarlasatelectasiasysusefectosadversosenlugardeesperarhastaqueseestablezcalaatelectasiaycausealteracióndelarelaciónventilación/perfusión,hipoxiaymalafuncióndelsurfactante.ConlaNCPAPesmenosprobablelograrunnuevoreclutamientodeunpulmónconatelectasiaencomparaciónconunoyaabierto.

ElusoelectivodelaCPAPendichascon-diciones estuvo reservado, hasta hacepoco,para losbebés relativamentemaduros yquenonecesitaban ser tratados con surfactante.DatosdepaísesescandinavoydeEE.UU.hanimpulsadolatendenciaausarcadavezmáslaCPAP en losbebésmásprematuros, aunqueesta tendencia tambiénestá influenciadaporlamayorconcienciaquesetienedela lesióncausadaporlaventilación,porunincrementoenlautilizacióndeesteroidesprenatalesyporelusotempranodesurfactantesnaturalesdeacciónrápida.

AunqueelconceptodeusodeCPAPprecozenlugardeintubaciónyventilaciónmecánicaimplicaunenfoquemenosinvasivo,noes,entérminosclínicos,menosdesafiante.Identificarel neonato correcto es crítico. Los neonatosdebenserevaluadoscuidadosamentealnacer,considerandositienenrespiraciónespontánea,pesoalnacer,condiciónalnaceryrespuestaalareanimación,presenciademalformacionescongénitasysupotencialimpactoenelestadocardiorrespiratorio.

Silaadministracióndesurfactanteseconsi-deranecesaria,laintubacióntraquealoportuna

debeserunaprioridad,seguidadelaextubaciónaNCPAPyel trasladoa laUCIN;esvital lamonitorizacióncuidadosaycontinuadelestadorespiratorioycardiovasculardelneonato.Debeconsiderarse el usoprofilácticodederivadosdelametilxantina,comolacafeína.Lamani-pulacióndebe sermínima y el compromisorespiratorioinminentedebeserreconocidodeformatempranaytratadodemaneraefectiva.Esteenfoquerequierequeelpersonalqueasistelosnacimientosyeldelasunidadesneonatalestengaexperienciaademásdedisponerperma-nentementederecursosclínicosytécnicosparaidentificarlanecesidaddeuntratamientomásinvasivo,siesnecesario.

Como tratamiento para la apnea del prematuro

Lasapneassonuneventofrecuenteenlosreciénnacidos prematuros, especialmente aedadgestacionaltemprana.Condicionessub-yacentescomunes incluyen la inmadurezdeltroncocerebral,laobstruccióndelavíaaéreasuperior,elreflujogastroesofágicoylainfec-ción,yaseansolosocombinados.Establecer,entonces,lacausadelaapneapuederesultarungrandesafíoclínico.Unasvíasaéreassuperioresfaltas de tejido cartilaginosopueden causarobstruccióndelavíaaéreaenelreciénnacidomuyprematuro.

LaNCPAPhademostradosereficazeneltratamientodereciénnacidosconapneasobs-tructivas,yaquenosoloayudaamantenerlaorofaringeabierta,sinoquetambiéndilatalalaringe,manteniendopermeableslasvíasrespi-ratorias.HayalgunaevidencianoconcluyentedelusodelaNCPAPeneltratamientodelasapneasdeorigencentral,aunquelaventilaciónnasalno invasivapuede resultarmásútil enestesentido.Tambiéndebeconsiderarseelusoconcomitante de estimulantes respiratorios,comolasmetilxantinas.

esenviadoaunavelocidadtipojetendirecciónal paciente en la fase inspiratoria; en la faseespiratoria, sudirección se revierte hacia elconductodesalidaarrastrandolosgasesespira-dos.Seajustaunflujodegasde5-8L/minparaproporcionarunapresiónentre4y6cmH

2O.

Elsistema Benvenisteesunaválvulacom-puestadedos tubos colocados coaxialmenteyunidosporunanillo,queofreceunchorrodeflujovariabledondelapresiónseproduceporelprincipiodeVenturi.Serequierenflujosde10-15L/minparaobtenerunapresiónde3a10,5decmH

2O.Esunsistemaconbuena

adaptación y confort; tanto, queno requieredesedoanalgesia.Esdepocacomplejidadtec-nológica,defácilfijacióndelainterface,pocafugaporbocaypermitelamanipulaciónylibremovimientodelneonato.

En términosde reclutamiento alveolar ymejoríadelaoxigenación,losdatosdisponiblessugieren algunas ventajasde los sistemasdeflujovariablesobrelosdeflujoconstante.Lacombinacióndeundispositivodeflujovariablejuntoconcánulasbinasales es lomásusadoactualmente.

TradicionalmentelaNCPAPhaencontradomayorusoenlassiguientesáreas:• Comométodoparadestetaralosbebésdela

VMIyprevenirlareintubación

• Comométodoparadarasistenciarespiratoria

tempranaaneonatoscondificultadrespiratoria

deleveamoderadaenlaunidaddecuidados

intensivosneonatales(UCIN)oenlasaladeparto

• Como un tratamiento para la apnea del

prematuro

• Comountratamientoparacondicionesrelacio-

nadasconlasvíasrespiratorias.

Como método para destetar a los bebés de VMI y prevenir la reintubación

Enlosreciénnacidosprematurosseutilizacon frecuencia laVMI en losdías siguientes

al nacimiento.Enun esfuerzopor limitar laduraciónde laVMIyminimizar sus riesgosconcomitantes,seestáintentandoeldesteteylaextubacióntanprontocomoseanposibles.Laextubaciónfallidaesuneventocomún,avecescausadaporunatendenciaalaatelectasiayunpobreesfuerzoinspiratorio,ambascaracterís-ticasdelaprematuridad.ElusodeNCPAPeneste entorno se basa en estudios fisiológicosquemuestran sus efectos especiales sobrelaestabilidadde lavíaaéreay laprevenciónde atelectasia. Losdatosde ensayos clínicoscontrolados ymetaanálisis tienden a apoyarestapráctica,quemuestraunareducciónenlaincidenciadeeventosclínicosadversos, talescomoapnea,acidosisrespiratoriayelaumentoderequerimientosdeoxígeno,acontecimientosque por lo general indican la necesidaddereintubación.

EsimportanteresaltarqueelconsiderarunaintubacióntempranaaNCPAPesunadecisiónclínica,dondehayqueevaluarmuchosfactores.Laextubaciónfallidaestádeterminadaporfac-torescomolamecánicapulmonar,elpesodelneonato,elestadocardiovascularyneurológico,lapresenciaoausenciadeinfeccióny,lomásimportante,elgradodelesfuerzorespiratorio.Unaevaluaciónclínicacompletaconunbuenabordajedeestosfactoresesfundamentalparadecidir una extubación temprana aNCPAP,porquepuedentenerunimpactopotencialensobresiestaesfallidaono,sobretodoenlosneonatosdemuybajopeso,enquieneslosfac-toresnorespiratoriospuedenserdeterminanteseneléxitoofracasodelaextubación.

Como método para dar asistencia respiratoria temprana a neonatos con dificultad respiratoria de leve a moderada en la UCIN o en la sala de parto

Lamodulación respiratoria esunade lasprincipalesfuncionesdelalaringe.Losneonatoscondificultadrespiratoriaintentanmantener



Automatismo respiratorio (patrón espontáneo)

Enpresenciadehipoventilación,laNCPAPpuedeseguirmanteniendolaoxigenaciónperonoevitar lahipercapnia,por loque,encasodenosospecharse,lahipercapniapuedepasardesapercibidaysoloversereflejadacuandoyahayuna acidosis significativa y compromisocardiovascular.Enestasituación,monitorizarsolamentelasaturacióndeoxígenonoessufi-cienteyresultapeligrosodadalafalsasensacióndeseguridadyporquesepierdelaoportunidaddeactuareficazmenteantelacondiciónclínicadel reciénnacido.Es importante asegurarsedequeelneonatotengaunbuenautomatismorespiratorio antesde considerar el usode laNCPAP,sobretodocuandosequieredestetardelaVMIeiniciarNCPAPprecozmenteenelmanejodelSDR.AlmomentodehacerusodelaNCPAP,debemosmantenerunavigilanciaestricta de los signos vitales. LamedicióntranscutáneadelCO

2esmuyútilcomométodo

noinvasivoyespreferibleaestarpuncionandocontinuamentealneonatoparaobteneranálisisdegasesarteriales.

Estado cardiovascular

La presencia de un conducto arteriosopersistenteylanecesidaddeapoyoinotrópico

sondosfactorescardiovascularesimportantesaconsiderarantesdeldestetedelaVMIydeliniciodelaNCPAP.Lapresenciadeuncon-ductoarteriosopersistentepuededisminuirladistensibilidadpulmonar,aumentareltrabajorespiratorioytambiénseasociaconedemayhemorragiapulmonar,locualpodríahacerunaextubaciónfallidaaNCPAP.Tambiénlaextuba-ciónpuederesultarnoexitosaenpresenciadedisfuncióncardíaca,manifestadaporlanecesi-daddesoporteinotrópico,aumentodeltrabajorespiratorioyalteraciónenlosgasesarteriales.

Medicación concurrente

El tratamiento conmedicamentos, comoanalgésicosopiáceos,fenobarbitalyprostaglandi-nas,puedeafectaradversamenteelautomatismorespiratorio,conducirahipercapniaeinducirlanecesidadpotencialdeventilaciónmecánica.EnlosneonatosenlosquenosepuededescontinuarestetipodemedicaciónysequieredestetaraNCPAP,sedebetenerunavigilanciacontinuaparaevitarlascomplicacionesolanecesidaddereintubación.Lamonitorizacióndebeserclínicaademásdemedirelementoscomolasaturacióndeoxígeno,losgasesarteriales,eldióxidodecarbonotranscutáneo(aconsejablecomométodonoinvasivo)ydemonitorizarlapresiónarterial,elelectrocardiograma,lafrecuenciacardíaca,latemperatura,entreotros.

Tabla 1. Contraindicaciones relativas y absolutas para el uso de presión positiva continua en la vía aérea administrada nasalmente (NCPAP)

Condición clínica Razón para evitar uso de NCPAP

Ausencia o pobre esfuerzo respiratorio Eliminación inefectiva del CO2

Prematurez extrema Falta de pruebas fiables en la mayoría de prematuros

Hernia diafragmática congénita Lleva a distensión intestinal y a deterioro clínico

Fístula traqueoesofágica Inefectivo por la pérdida de presión hacia el intestino

Anormalidades de la vía aérea superior (atresia de coanas, paladar hendido)

Técnicamente imposible o muy difícil, a menudo traumático

Fuente: modificada de: Cheema IU, Ahluwalia JS. The rational use of nasal continuous positive airway pressure. Curr Pediatr. 2003;13(3):190-5.

Como tratamiento para enfermedades relacionadas con las vías respiratorias

Las alteraciones de las vías respiratoriassuperioresquenoseansecundariasalaprematu-ridadsonmenoscomunes;sinembargo,puedenpresentarconsiderablesdesafíosparatratarlas.Lostrastornoscomunesenestegruposonlossíndromesasociadosconretrognatia,comoeldePierreRobin,deGoldenhaar,deTreacherCollinsydeCrouzon,laslesioneslaríngeas,queincluyenlaringomalacia,membranaslaríngeasyparálisisdelascuerdasvocales,ylacompre-siónextrínsecadelatráquea;porejemplo,unanillovascular.

LaNCPAPhademostradoserútilensíndro-mesconretrognatiacuandoseutilizajuntoconmedidasposturales.LaNCPAPhasidoutilizadaparatratarlossíntomasdelalaringomalacia,así como laparálisis de las cuerdas vocales.Cuandosetrataunavíaaéreaalteradaasociadaconretrognatia,elusodeunamonocánulaocánulanasofaríngeaodealtoflujoparecesermásútil,yaquepasapordetrásdelalengua.

Peligros potenciales del uso de la NCPAP

LaNCPAP,aligualquecualquiertratamiento,puedetenercomplicaciones.Encuantoalasmásfrecuentes,sedescribenlasfugasdeaire,comoelneumotóraxyelneumomediastino,asociadosconlautilizacióndepresionesaltasdeNCPAP(másde8 cmH

2O).Más comúnmentepero

menos reconocido, el usodepresiones altasconlaCPAPpuedecausarunefectoadversoenelretornovenosoalcorazón,loqueresultaendeteriorodelvolumensistólico,conreduccióndelgastocardíacoydisminucióndelaperfusiónpulmonar,queproducedesajustesenlarelaciónventilación/perfusión.ElnivelexactodeCPAPque se requiereparaproducirdichos efectossecundariosnoestábiendefinidoyvaríade

acuerdoconcadapaciente.Otrascomplicacionesmenos frecuentes sondistensión abdominal,intoleranciaalavíaoraloemesis,hipertensiónendocraneal,reducciónenlafiltraciónglomeru-lar,gastourinarioyexcrecióndesodio.

Factores clínicos a considerar en el uso de la NCPAP

Gestación, edad posnatal y peso al nacer

En los neonatos prematuros extremos,la inmadurez pulmonar es solo uno de losfactores a tener en cuenta para decidir eltipo de soporte ventilatorio necesario parael paciente. Aunque es preferible el desteteprecoz de la VMI, almomento de realizarunaextubacióndebemostomarencuentalosriesgospotencialesasociadosconesta,yaquesielreciénnacidoesextubadoprecozmenteconsiderandosolamenteunamejoría transi-toriadelafunciónpulmonarsinestimarlosfactoresasociadosconsucondiciónclínicaysinpensarencomplicacionesfuturas,yaseanhemodinámicasoneurológicas,estaremosantelaaltaprobabilidaddeunaextubaciónfallida.

Diagnósticos asociados

Enlosneonatosconuncompromisopulmo-narseveronoestáindicadoelusodelaNCPAPinicialmente,dadalaprobabilidaddequenoseaexitosoy,porelcontrario,comprometaelestadogeneraldelneonato,hastaadministrarelsoporteventilatoriopertinente.Untuboendotraquealno solo evita las secreciones nasofaríngeas,sinoquepermitelasuccióndesecrecionesenlavíaaéreainferior.Laspatologíasasociadascon producción excesiva de secreciones enlavíaaéreanospuedensignificarunretoenlaprácticaclínica.Enlatabla1seanotanlaspocascondicionesenqueelusodelaNCPAPpuedeestarcontraindicado.



enunapoblacióndereciénnacidosentrelas27ylas29semanasdeedadgestacional,losautores llegaron a la conclusión de que laNCPAPtempranareducelanecesidaddeVMIenlosprimeros5díasdevidayqueelusodelaCPAPpareceserseguro.Nosereportaronbeneficiosentérminosdeladependenciadeoxígenoodelosdíasdeduracióndelaventi-lación.ElotroestudioeselCOIN,coordinado

desdeAustralia. Esun ensayomulticéntricograndediseñadoparaidentificarlosbeneficiosdelaNCPAPsobrelaVMI,cuandoseutilizainmediatamentedespuésdelnacimientoenlosbebésextremadamenteprematurosconSDR.Se espera que estas investigaciones sobre laNCPAPdenlugaraunamayorcomprensiónyapreciacióndelosbeneficiosylimitacionesdeestamodalidad.

Tabla 2. Enfoque práctico para ajustar la NCPAP

Situación clínica Radiografía de tórax Cambios en la CPAP

Hipoxia moderada e hipercapnia en neonatos prematuros con SDR

Pérdida de volumen Inicie la CPAP

Empeoramiento de la hipoxia con normocapnia

Atelectasia Aumente la CPAP

Buena oxigenación con hipercapnia Sobredistensión Disminuya la CPAP

Apnea/bradicardia frecuencia con CPAP

Sin dato específico Compruebe si hay secreciones orofaríngeas, buen sello entre la cánula y la nariz y adecuada CPAP. Considere la posición prona y el uso de estimulantes respiratorios. Si no hay mejoría después de descartar la patologías subyacente, alterne la forma de soporte ventilatorio

Fuente: modificada de: Cheema IU, Ahluwalia JS. The rational use of nasal continuous positive airway pressure. Curr Pediatr. 2003;13(3):190-5.

Lecturas recomendadas

1. Bowe L, Clarke P. Current use of nasal continuous positive airways pressure in neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005;90(1)F92-3.

2. Buzzella B, Claure N, D’Ugard C, Bancalari E. A randomi-zed controlled trial of two nasal continuous positive airway pressure levels after extubation in preterm infants. J Pediatr. 2014;164:46-51.

3. Cheema IU, Ahluwalia JS. The rational use of na-sal continuous positive airway pressure. Curr Pediatr. 2003;13(3):190-5.

4. Courtney S, Barrington KJ. Continuous positive airway pressure and noninvasive ventilation. Clin Perinatol. 2007;34:73-92.

5. Davis PG, Morley C, Owen LS. Non-invasive respiratory support of preterm neonates with respiratory distress: Continuous positive airway pressure and nasal intermit-tent positive pressure ventilation Sem Fetal Neonatal Med. 2009;14:14-20.

6. De Paoli AG, Davis PG, Faber B, Morley. Devices and pres-sure sources for administration of nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) in preterm neonates. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD002977.

7. Finer NN, Carlo WA, Walsh MC, Rich W, Gantz MG, Lap-took AR, et al. Early CPAP versus surfactant in extremely preterm infants. N Engl J Med. 2010;362:1970-9.

8. Halamek LP, Morley C. Continuous positive airway pressure during neonatal resuscitation. Clin Perinatol. 2006;33:83-98.

9. Jardine LA, Inglis GD, Davies MW. Strategies for the with-drawal of nasal continuous positive airway pressure (NC-PAP) in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(2):CD006979.

10. Kieran EA, Twomey AR, Molloy EJ, Murphy JF, O’Donnell CP. Randomized trial of prongs or mask for nasal continuous positive airway pressure in preterm infants. Pediatrics. 2012;130:1170-6.

¿Cuál es la presión deseada de la NCPAP?

Larespuestasencillaatalpreguntaestanta como sea necesaria para optimizar el volumen pulmonar o la CFR.Enlapráctica,latécnicaparamedirfácilmente,enformanoinvasivayrepetiblelaCFRnosehaencontrado.Afaltadetalmétodo,losclínicosdebenevaluarelvolumenpulmonarenunaradiografíatorácicayelestadoclínicodelniño,incluidoslosresultadosdelosgasesarteriales.

LosreportesquehastaahorareflejanmáslaexperienciaclínicaquelaevidenciacientíficasoneliniciarconpresionesdeCPAPentre3-5cmH

2O.¿Quédeterminacuántapresióninicial

deNCPAPusar?Seríanfactorescomolatallayelpesodelbebé,laseveridaddeladificultadrespiratoria,lanecesidaddeoxígeno,laima-gen radiológicayeldiagnóstico.Si tomamosen cuentaque losniveles de2 a 4 cmH

2O

son las presiones fisiológicamente normalesynecesitamosabrirunosalvéoloscerrados,lapresiónquehayqueaportardeberíasermayorquelanormal,porloqueserecomiendaentre4y6cmH

2Oeirajustandodeacuerdoconla

condiciónclínicaylasnecesidadesparasubiraunmáximode8cmH

2O,presiónconlacualse

relacionanmáslasfugasdeaire.Cuandoyasehanalcanzadounaspresionesde8cmH

2Oy

nohaymejoríaclínicanigasométrica,sedebe:a)evaluarelsistemaconelcualseestáentre-gandolaNCPAP,revisarquelascánulasesténbienajustadas,queseandeltamañoadecuado,quenohayafugasenelsistemaquedisminu-yanlapresiónyquenohayaobstruccióndelavíaaéreaporsecreciónosangrado.b)Aunquehayrecomendacionesdequesepuedellegarausarpresionesdehasta12cmH

2O,envezde

aumentarlapresiónesrecomendableconsiderarelusodeotratécnicaventilatoriaparaevitarelempeoramientodelneonato.

Sielneonatopermitedescensosenlafrac-cióninspiradadeoxígeno,sihayaumentoenelvolumenpulmonarmanifestadoenlaradiografía

detóraxpormásde7a8espaciosintercostalesysihaymejoríadelosgasesarteriales,estoleindicaalclínicoquedebeconsiderarbajarlaspresionesdelaNCPAP.Porotraparte,sihaypocovolumenpulmonarenlaradiografía,sihaynecesidaddeaumentodelafraccióninspiradadeoxígeno,sinmejoríaclínicadeladificultadrespiratoria, le indicará al clínico que debepensarenaumentarlaspresionesdelaNCPAPoconsiderarpasaraintubaciónyVMI.

Enlatabla2seplanteaunenfoqueprácticoparacambiarlaspresionesdelaNCPAPres-puestaadiferentessituacionesclínicas.

Líneas de investigación

Despuésdeserusadoportresdécadas,losresultadosde estudios enanimales sobre losefectosdelaCPAPenelparénquimapulmonarya están en proceso. Reportes preliminaresindicanqueelniveldelesiónpulmonaresmuybajoencorderosprematurostratadosconCPAPcomparados con los tratados conventilaciónconvencional.

La ventilación intermitentepor víanasal(NVMI)esunmodoeficazdeasistenciares-piratoriaparaniñosmayoresyadultos.Sehautilizadoparatratarlaapneaenreciénnacidosprematuros,aunquelosinformesdecasosdeperforacióngastrointestinalhanlimitadosuuso.

LaNVMIpuede ser unmétodoútil queaumentalosefectosbenéficosdelaNCPAPenreciénnacidosprematurosconapneafrecuenteosevera.Suusoparecereducir la frecuenciadeapneasmásefectivamentedeloquelohacelaNCPAP.No obstante, se necesitan datosadicionalessobreseguridadyeficaciaantesderecomendar laNVMI como terapia estándarparaapnea.

En cuanto a los estudios aleatorios quecomparan el uso electivo deNCPAP versus VMI, dosmerecen una brevemención. EnelestudioIFDASdelReinoUnido,realizado



6. El objetivo de la CPAP es:

7. Es condición indispensable para colocar a un bebé en NCPAP:

a. Evitar el colapso alveolar

b. Optimizar la capacidad funcional residual (CFR)

c. Mejorar la relación ventilación/perfusión

d. Todas las anteriores

a. Que el paciente no esté cianótico

b. Que el paciente tenga soplo

c. Que el paciente respire espontáneamente

d. Haber estado en ventilación mecánica

8. Forma para aplicar la NCPAP:

9. Tradicionalmente la NCPAP se usa mayormente en, excepto:

a. Cámara cefálica

b. Cánulas cortas mono/binasales

c. Solo con ventilación mecánica

d. Con bolsa autoinflable

a. Para destetar a los bebés de la VMI y prevenir la reintubación

b. Asistencia respiratoria temprana en neonatos con dificultad respiratoria

c. Como un tratamiento para la apnea del prematuro

d. Como método de ofrecer oxígeno a flujo libre

11. Kiran S, Murki S, Pratap OT, Kandraju H, Reddy A. Nasal continuous positive airway pressure therapy in a non-ter-tiary neonatal unit: reduced need for up-transfers. Indian J Pediatr. 2014;82(2):126-30.

12. Lopez MM, Pallás ACR, Muñoz LM, Barrio AM, Medina LC, Cruz BJ. Uso de la CPAP en la estabilización inicial de los ni-ños con un peso al nacimiento menor de 1.500 g. An Pediatr (Barc). 2006;64(5):422-7.

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14. Subramaniam P, Henderson-Smart DJ, Davis PG. Prophylac-tic nasal continuous positive airways pressure for preven-ting morbidity and mortality in very preterm infants. Co-chrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD001243.

15. Tapia JL, Urzua S, Bancalari A, Meritano J, Torres G. Randomi-zed trial of early bubble continuous positive airway pressure for very low birth weight infants. J Pediatr. 2012;161:75-80.

44 Precop SCP

Presión positiva continua en la vía aérea administrada nasalmente. Uso actual

a. Hiperglucemia

b. Sepsis

c. Hernia diafragmática congénita

d. El uso de surfactante

11. Una complicación del uso de la NCPAP es:

a. Sepsis

b. Hiperglucemia

c. Neumotórax

d. Atelectasia

10. Una contraindicación para el uso de la NCPAP es:

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Presión positiva continua - SCP · PDF filecuentemente en los neonatos que se recuperan del síndrome de dificultad respiratoria (SDR), aunque ha demostrado mayor utilidad como