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5 Rev Peru Med Exp Salud Publica 2002, 19 (1) PREVALENCIA DE HEPATITIS VIRAL A Y B Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A SU INFECCIÓN EN LA POBLACIÓN ESCOLAR DE UN DISTRITO DE HUÁNUCO – PERÚ* Correspondencia: Heriberto Hidalgo Carrasco. Hospital Regional Hermilio Valdizán Medrano. Av. Hermilio Valdizán 1005, Huánuco. Telf.: (064) 514495 / (064) 673443 E-mail: [email protected] Heriberto Hidalgo C 1 , Graciela Reátegui M 2 , Alida Rada L 3 . 1 Médico Gastroenterólogo. Hospital Regional Hermilio Valdizán Medrano, Huánuco - Perú. 2 Bióloga. Laboratorio Regional de Huánuco - Perú. 3 Licenciada en Enfermería. Unidad de Epidemiología. Dirección Regional de Salud de Huánuco - Perú. * Este estudio contó con el apoyo técnico – financiero del Proyecto Vigía “Enfrentando las amenazas de las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes”. MINSA – USAID. mayoría de estas infecciones son relativamente benignas y autolimitadas, existe la posibilidad de desarrollar cuadros severos y fulminantes o evolucionar hacia formas crónicas en una proporción variable de casos 1 . En los últimos años se han identificado una gran cantidad de virus causantes de hepatitis, de los cuáles las variedades A, B, C, D y E son las más reconocidas y estudiadas, conociéndose sus características epidemiológicas en diversas poblaciones del mundo 2 . RESUMEN Objetivo: Determinar la prevalencia de marcadores serológicos para la infección por el virus de la hepatitis A y B en la población escolar del distrito de Huánuco e identificar los factores asociados a dichas infecciones. Materiales y métodos: En este estudio transversal analítico se seleccionó una muestra aleatoria y estratificada de 270 del total de escolares registrados en los diferentes centros educativos del distrito de Huánuco, departamento de Huánuco-Perú, de Abril a Diciembre del 2000, en quienes se evaluó la presencia de HBsAg y anticuerpos anti-HAV, anticuerpos totales, anticuerpos IgM anti-HBcAg, anti-HDV y antígeno “e” en sangre (Estos últimos tres sólo a los HBsAg reactivos). La presencia de factores de riesgo para la infección por estos dos virus fue evaluada por una encuesta epidemiológica. Resultados: 257 (95,2%) escolares tuvieron anticuerpos anti-HAV, 8 (3,0%) resultaron ser portadores de HBsAg, 62 (23,0%) tuvieron anticuerpos anti-HBcAg y ninguno de los 8 portadores de HBsAg tuvieron anticuerpos anti-HDV, anticuerpos IgM anti- HBcAg, ni antígeno “e” (HBeAg). La edad mayor a 11 años estuvo asociada a la presencia de anti-HAV (OR=14,3, p<0,001). El tener vivienda de adobe estuvo asociado a la reactividad al HBsAg (OR=5,1, p=0,045) y el tener relaciones sexuales estuvo asociado a la presencia de anticuerpos anti-HBcAg (OR=6,49, p=0,003). Conclusiones: El distrito de Huánuco tiene una alta endemicidad para HAV y endemicidad intermedia para el HBV. La edad mayor de 11 años estuvo asociada a una mayor infección por HAV y el tener vivienda precaria y relaciones sexuales a una mayor infección por HBV. Palabras clave: Hepatitis A; Hepatitis B; Prevalencia; Factores de riesgo; Perú (fuente: BIREME). ABSTRACT Objective: To determine the prevalence of serologic markers for viral hepatitis A and B infections in school boys and girls in Huánuco district, and to identify the risk factors associated to these infections. Materials and methods: In this analytic cross-sectional study; we selected a randomized and stratified sample comprising 270 subjects from the total school population in different institutions in Huánuco district, between April and December 2000. The presence of HBsAg and anti-HAV antibodies was assessed, as well as the presence of anti-HbcAg total antibodies, IgM anti-HBcAg antibodies, anti-HDV and ”e” antigen in peripheral blood (the latter three tests were performed only in subjects positive for HBsAg). Risk factors for these two viruses were determined using an epidemiological survey. Results: 257 (95,2%) students had anti-HAV antibodies, 8 (3,0%) were found to be HBsAg carriers, 62 (23,0%) had anti-HBcAg antibodies and none of the eight HBsAg carriers had anti-HDV antibodies, IgM anti-HBcAg antibodies, not even “e” antigen (HBeAg). Being older than 11 years old was associated to the presence of anti-HAV (OR=14,3, p<0,001). Living in adobe houses was associated to HBsAg reactivity (OR=5,1, p=0,045) and having sexual activity was also associated to the presence of anti-HBcAg anti- bodies (OR=6,49, p=0,003). Conclusions: Huánuco district has high endemicity for HAV and intermediate endemicity for HBV. Being older than 11 years was associated to a higher prevalence of HAV infection; and living under precarious conditions and precocious sexual activity were associated with a higher prevalence of HBV infection. Key words: Hepatitis A; Hepatitis B; Prevalence; Risk factor; Peru (source: BIREME). INTRODUCCIÓN La hepatitis viral es una de las enfermedades infecciosas más frecuentes en patología humana. Aunque, la gran

PREVALENCIA DE HEPATITIS VIRAL A Y B Y …totales para hepatitis A (anti-HAV), antígeno de superficie (HBsAg) y anticuerpos totales anti-core (Anti-HBcAg) mediante la técnica de

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Rev Peru Med Exp Salud Publica 2002, 19 (1)

PREVALENCIA DE HEPATITIS VIRAL A Y B Y FACTORES DE RIESGOASOCIADOS A SU INFECCIÓN EN LA POBLACIÓN ESCOLAR

DE UN DISTRITO DE HUÁNUCO – PERÚ*

Correspondencia: Heriberto Hidalgo Carrasco. Hospital RegionalHermilio Valdizán Medrano. Av. Hermilio Valdizán 1005, Huánuco.Telf.: (064) 514495 / (064) 673443E-mail: [email protected]

Heriberto Hidalgo C1, Graciela Reátegui M2, Alida Rada L3.

1 Médico Gastroenterólogo. Hospital Regional Hermilio Valdizán Medrano, Huánuco - Perú.2 Bióloga. Laboratorio Regional de Huánuco - Perú.3 Licenciada en Enfermería. Unidad de Epidemiología. Dirección Regional de Salud de Huánuco - Perú.

* Este estudio contó con el apoyo técnico – financiero del Proyecto Vigía“Enfrentando las amenazas de las enfermedades infecciosas emergentesy reemergentes”. MINSA – USAID.

mayoría de estas infecciones son relativamente benignas yautolimitadas, existe la posibilidad de desarrollar cuadrosseveros y fulminantes o evolucionar hacia formas crónicasen una proporción variable de casos1.

En los últimos años se han identificado una gran cantidadde virus causantes de hepatitis, de los cuáles las variedadesA, B, C, D y E son las más reconocidas y estudiadas,conociéndose sus características epidemiológicas endiversas poblaciones del mundo2 .

RESUMEN

Objetivo: Determinar la prevalencia de marcadores serológicos para la infección por el virus de la hepatitis A y B en lapoblación escolar del distrito de Huánuco e identificar los factores asociados a dichas infecciones. Materiales y métodos:En este estudio transversal analítico se seleccionó una muestra aleatoria y estratificada de 270 del total de escolaresregistrados en los diferentes centros educativos del distrito de Huánuco, departamento de Huánuco-Perú, de Abril aDiciembre del 2000, en quienes se evaluó la presencia de HBsAg y anticuerpos anti-HAV, anticuerpos totales, anticuerposIgM anti-HBcAg, anti-HDV y antígeno “e” en sangre (Estos últimos tres sólo a los HBsAg reactivos). La presencia defactores de riesgo para la infección por estos dos virus fue evaluada por una encuesta epidemiológica. Resultados: 257(95,2%) escolares tuvieron anticuerpos anti-HAV, 8 (3,0%) resultaron ser portadores de HBsAg, 62 (23,0%) tuvieronanticuerpos anti-HBcAg y ninguno de los 8 portadores de HBsAg tuvieron anticuerpos anti-HDV, anticuerpos IgM anti-HBcAg, ni antígeno “e” (HBeAg). La edad mayor a 11 años estuvo asociada a la presencia de anti-HAV (OR=14,3, p<0,001).El tener vivienda de adobe estuvo asociado a la reactividad al HBsAg (OR=5,1, p=0,045) y el tener relaciones sexualesestuvo asociado a la presencia de anticuerpos anti-HBcAg (OR=6,49, p=0,003). Conclusiones: El distrito de Huánucotiene una alta endemicidad para HAV y endemicidad intermedia para el HBV. La edad mayor de 11 años estuvo asociadaa una mayor infección por HAV y el tener vivienda precaria y relaciones sexuales a una mayor infección por HBV.

Palabras clave: Hepatitis A; Hepatitis B; Prevalencia; Factores de riesgo; Perú (fuente: BIREME).

ABSTRACT

Objective: To determine the prevalence of serologic markers for viral hepatitis A and B infections in school boys and girlsin Huánuco district, and to identify the risk factors associated to these infections. Materials and methods: In this analyticcross-sectional study; we selected a randomized and stratified sample comprising 270 subjects from the total schoolpopulation in different institutions in Huánuco district, between April and December 2000. The presence of HBsAg andanti-HAV antibodies was assessed, as well as the presence of anti-HbcAg total antibodies, IgM anti-HBcAg antibodies,anti-HDV and ”e” antigen in peripheral blood (the latter three tests were performed only in subjects positive for HBsAg).Risk factors for these two viruses were determined using an epidemiological survey. Results: 257 (95,2%) students hadanti-HAV antibodies, 8 (3,0%) were found to be HBsAg carriers, 62 (23,0%) had anti-HBcAg antibodies and none of theeight HBsAg carriers had anti-HDV antibodies, IgM anti-HBcAg antibodies, not even “e” antigen (HBeAg). Being older than11 years old was associated to the presence of anti-HAV (OR=14,3, p<0,001). Living in adobe houses was associated toHBsAg reactivity (OR=5,1, p=0,045) and having sexual activity was also associated to the presence of anti-HBcAg anti-bodies (OR=6,49, p=0,003). Conclusions: Huánuco district has high endemicity for HAV and intermediate endemicity forHBV. Being older than 11 years was associated to a higher prevalence of HAV infection; and living under precariousconditions and precocious sexual activity were associated with a higher prevalence of HBV infection.

Key words: Hepatitis A; Hepatitis B; Prevalence; Risk factor; Peru (source: BIREME).

INTRODUCCIÓN

La hepatitis viral es una de las enfermedades infecciosasmás frecuentes en patología humana. Aunque, la gran

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El virus de la hepatitis A (HAV) es la causa más frecuente dehepatitis viral aguda en el mundo. Su prevalencia se encuentrarelacionada con las condiciones socioeconómicas, higiénicosanitarias y hacinamiento de una determinada región1,3 ,4 ,debido a la vía de transmisión de este virus (fecal-oral).

La hepatitis viral B no es sólo causa importante deenfermedad aguda, sino también de enfermedad crónicay mortalidad elevada5 . Se estima que en el mundo existenaproximadamente 350 millones de personas portadorascrónicas del virus de la hepatitis B (HBV) y que tres cuartaspartes de la población mundial vive en zonas con nivelessignificativos de infección. Los portadores del virus tienenelevado riesgo de fallecer por hepatitis crónica, cirrosis y/o hepatocarcinoma, debido a lo cual uno a dos millonesde muertes en un año están relacionadas directamente ainfección por HBV6 .

Los estudios de prevalencia del HAV en algunas regionesdel Perú muestran niveles muy superiores a los reportadosen la literatura internacional7,8 . Recientemente, en unaencuesta seroepidemiológica realizada en Lima, se encontróuna positividad para anticuerpos anti-HAV de 84,0% a97,8% en población adulta y de 43,3% en población infantilmenor de 14 años9 . Sin embargo, prevalencias mayores hansido reportadas en Amazonas (99,3% en población adulta)10

y en Huanta (98,0% en población escolar menor de 15años)11. Desafortunadamente, aún no se dispone deinformación acerca de la prevalencia de la infección por HAVen el departamento de Huánuco.

Respecto a hepatitis B, el Perú está ubicado entre lospaíses de endemicidad intermedia para el HBV, con unpromedio de prevalencia para el HBsAg entre 1,0-2,0% yde 20,0-30,0% para anticuerpos contra HBcAg; sinembargo, por su variada geografía, hábitat y grupos depoblación, la distribución del HBV en nuestro país no esuniforme, existiendo marcadas diferencias entre lasdistintas regiones y departamentos12 . Es así que se cuentacon zonas hiperendémicas en la región de la selva alta,zonas rurales de la selva baja13 y en algunos valles de lavertiente oriental de la cordillera de los Andes comoAbancay14 ,15 y Huanta11. En Huánuco no se han realizadosestudios de prevalencia de infección por HBV; sin embargo,se ha observado una tendencia creciente en el reporte decasos de hepatitis viral B en los últimos años16 .

Debido a las altas prevalencias de HAV y HBV encontradasen áreas de características similares a las del distrito deHuánuco, el aparente incremento de enfermedadescausadas por estos virus y la falta de información suficienteen dicha región, se diseñó el presente estudio con elobjetivo de determinar la prevalencia de Hepatitis A y B ylos factores de riesgo asociados a su infección en lapoblación escolar del distrito de Huánuco.

MATERIALES Y MÉTODOS

El presente trabajo transversal y analítico fue realizadode Abril a Diciembre del 2000 en el distrito de Huánuco.La población total estuvo constituida por 12346 escolares,de 4 a 17 años de edad, pertenecientes a los centroseducativos de este distrito.

Se calculó un tamaño muestral mínimo de 237 escolares,considerando una prevalencia esperada de portadores deHBsAg de 6,0%, un nivel de confianza de 95,0% y un errorde 3,0% utilizando el programa EPI-INFO 6,0. Dichamuestra se seleccionó de manera aleatoria, estratificadapor edad y sexo.

Previo consentimiento informado de los padres y llenadode una ficha de datos epidemiológicos en la cual se registróla presencia de factores de riesgo reconocidos en latransmisión de la infección por HAV y HBV, se tomaronmuestras de sangre venosa de los escolaresseleccionados. Se evaluó la presencia de anticuerpostotales para hepatitis A (anti-HAV), antígeno de superficie(HBsAg) y anticuerpos totales anti-core (Anti-HBcAg)mediante la técnica de ELISA (Kits Uni-Form OrganonTeknika) en el Laboratorio Regional Referencial deHuánuco. Las muestras reactivas al HBsAg y anti-HBcAgfueron enviadas al Laboratorio de Virología del InstitutoNacional de Salud para el control de calidad respectivo ypara la identificación del antígeno “e” (HBeAg) y deanticuerpos totales contra el virus delta (anti-delta)mediante la técnica de ELISA (Kits lab. Abbott). Sólo enlas muestras reactivas al HBsAg se evaluó la presenciade anticuerpos Ig M anti-HBcAg.

La información fue ingresada a una base de datospreviamente diseñada. Los resultados fueron expresadosen frecuencias absolutas y relativas. Mediante análisisbivariado a través de pruebas no paramétricas (Chi-cuadrado) se evaluó la existencia de asociación entre lapresencia de los marcadores serológicos evaluados y losdatos recogidos a través de la encuesta epidemiológica;calculándose el odds ratio (OR) respectivo con intervalosde confianza al 95,0%. En el procesamiento y análisis delos datos se utilizó el paquete estadístico SPSS 9,0 paraWindows.

RESULTADOS

Desde Abril a Diciembre del 2000 se incluyó unamuestra de 270 escolares de diferentes centros educativosdel distrito de Huánuco: 77 pertenecieron al ColegioNacional (C.N.) Leoncio Prado, 61 (22,6%) al C.N. HermilioValdizán, 60 (22,2%) al C.N. Nuestra Señora de lasMercedes, 44 (16,3%) al C.N. Juana Moreno y 28 (10,4%)al C.N. Illatupac.

La edad promedio de los escolares fue 13,1 años: 82(30,4%) de 4 a 11 años y 188 (69,6%) de 12 a 17 años.160 (59,3%) fueron varones.

257 (95,2%) escolares presentaron anticuerpos contra elvirus de la hepatitis A (anti-HAV), 8 (3,0%) resultaron serportadores de HBsAg y 62 (23,0%) presentaron anticuerposanti-core (Anti-HBcAg) (Tabla Nº 1). No se encontrópresencia de anticuerpos IgM anti-HBcAg, anticuerposanti-Delta, ni presencia del antígeno “e” en los escolaresidentificados como portadores de HBsAg.

No se encontró diferencias en la presencia de marcadoresserológicos para HAV y HBV (HBsAg y Anti-HBcAg) según

Hidalgo H. y col.

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Frecuencia %Centro educativo C.N. Hermilio Valdizán (primaria) 30 11,1

C.N. Hermilio Valdizán (secundaria) 31 11,5C.N. Leoncio Prado 77 28,5C.N. Illatupac 28 10,4C.N. N.S. de las Mercedes (mujeres) 60 22,2C.N. Juana Moreno (mujeres) 44 16,3

Edad 4-11 años 82 30,412-17 años 188 69,6

Sexo Femenino 110 40,7Masculino 160 59,3

Marcador serológico Anti-HAV 257 95,2HBsAg 8 3,0Anti-HBcAg 62 23,0

Prevalencia de HAV y HBV y factores de riesgo en escolares, Huánuco – Perú

Tabla Nº 1. Características generales y prevalencia de marcadores serológicos para HAV y HBV enescolares del distrito de Huánuco, departamento de Huánuco - Perú.

Tabla Nº 2. Presencia de marcadores serológicos para HAV y HBV según sexo

SexoMarcador Masculino Femenino p* OR* (IC 95%)serológico (n=160) (n=110)

Anti -HAV 151 (94,4%) 106 (96,4%) 0,45 0,63 (0,16<OR<2,35)HBsAg 5 (3,1%) 3 (2,7%) 1,00 1,15 (0,23<OR<6,22)

Anti-HBcAg 32 (20,0%) 30 (27,3%) 0,16 0,16 (0,36<OR<1,23)* p y OR obtenidos al comparar ambos sexos.

Tabla Nº 3. Presencia de marcadores serológicos para HAV y HBV según edad

EdadMarcador 4-11 años 12-17 años p* OR* (IC 95%)serológico (n=82) (n=188)

Anti-HAV 71 (86,6%) 186 (98,9%) <0,001 14,300 2,90<OR<100,00HbsAg 2 (2,4%) 6 (3,2%) 1,000 0,76 0,10<OR<104,27

Anti-HBcAg 15 (18,3%) 47 (25,0%) 0,230 0,67 0,33<OR<101,34* p y OR obtenidos al comparar ambos grupos etáreos.

IC 95%Factores OR Inferior SuperiorCompartir útiles de aseo 1,366 0,435 04,291Compartir cepillos dentales 0,567 0,119 02,707Algún familiar con historia de ictericia 3,754 0,478 29,457Antecedente personal de ictericia 1,646 0,207 13,100Lavado de manos antes de comer 2,025 0,239 17,139Viaje a zonas de selva 0,937 0,306 02,865Material de vivienda de adobe 3,334 0,724 15,362

Ningún factor mostró asociación significativa (p>0,05)

Tabla Nº 4. Factores asociados a la infección por el virus de Hepatitis A en la población escolar del distrito deHuánuco – 2000

sexo (Tabla Nº 2). En relación a la edad, se observó mayorpresencia de estos marcadores en los mayores de 11 años,pero siendo estadísticamente significativo solo en el caso

de anti-HAV (Tabla Nº 3). Así, los escolares mayores de11años tuvieron 14,3 veces mayor probabilidad de presentarserología positiva para el HAV (OR=14,3, p<0,001).

La Tabla Nº 4 muestra que ninguno de los factoresrecogidos a través de la encuesta epidemiológica, aexcepción de la edad, estuvieron asociados a la infecciónpor el virus de la hepatitis A. En el caso de la hepatitis B,

el tener vivienda de adobe estuvo asociado a la presenciade HBsAg (OR=5,4, p=0,045) y la historia de relacionessexuales (OR=6,49, p=0,003) estuvo asociado a lapresencia de anticuerpos anti-HBcAg. (Tabla Nº 5).

Factores OR

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Tabla Nº 5. Factores asociados a la infección por el virus de Hepatitis B en la población escolar deldistrito de Huánuco – 2000

HbsAg Anti-HBcAgFactores

IC 95% IC 95%OR Inferior Superior OR Inferior Superior

Compartir alimentos en clase 0,425 0,082 2,195 0,802 0,353 1,826Compartir útiles de aseo 0,706 0,165 3,015 0,598 0,332 1,078Compartir cepillos dentales 1,354 0,160 11,458 0,781 0,282 2,165Muerte familiar por cáncer de hígado 3,247 0,367 28,738 1,754 0,510 6,037Muerte familiar por cirrosis 2,196 0,254 18,959 1,433 0,485 4,237Curaciones dentales 0,221 0,027 1,819 0,771 0,426 1,398Historia de extracciones dentales 0,441 0,103 1,884 0,818 0,463 1,447Algún compañero de aula con ictericia 1,354 0,160 11,458 1,564 0,645 3,793Vivienda de material de adobe 5,400* 1,110 39,900 5,100 0,850 41,000Historia de relaciones sexuales 0,880 0,170 4,890 6,490* 1,630 27,500* Asociación significativa (p<0,05)

reporte de incremento de casos de morbilidad por estevirus16, convierte a la HBV en un problema de salud públicaimportante en este distrito. Hallazgos similares deprevalencia de marcadores serológicos fueron encontradosen población infantil de algunas zonas urbanas de la selvacon prevalencias de HBsAg que van de 2,5% a 4,2%12,18.Sin embargo, debemos señalar que existen zonas de altaprevalencia de infección por el HBV, tales como Abancay,en donde un estudio realizado por Indacochea y col., enpoblaciones aparentemente sanas reportó una tasa deportadores de HBsAg de 9,8% y una tasa de anticuerposanti-HBcAg de 54,0%, además de encontrar una prevalenciade anticuerpos anti-delta de 18,8% en menores de 9 años15.Cabezas y col. por su parte, en un estudio hecho enpoblación escolar en Huanta reportó que 16,0% de losescolares eran portadores de HBsAg, 81,8% tenían yaanticuerpos anti HBcAg y 14,7% anticuerpos anti-delta11.

Se observó además que ninguno de los escolares identificadoscomo portadores de HBsAg fueron positivos a la presenciade anticuerpos IgM anti-HBcAg y antígeno “e” (HBeAg)indicando que en los sujetos estudiados no habían casosagudos y que los portadores crónicos del HBVprobablemente tengan baja infecciosidad. De la mismamanera, no se detectó coinfección con el virus de lahepatitis D (Anti–Delta). Aunque, debemos mencionar quedebido a la baja prevalencia detectada de HBsAg, estosresultados requieren de confirmación con estudios de unmayor tamaño muestral.

A diferencia de otros estudios en que se muestra que elser varón es un factor de riesgo para quedar como portadorde HBsAg y tener por tanto secuelas de la infección porHBV19, en nuestro estudio no encontramos diferenciassignificativas en relación al sexo e infección previa y estadode portador.

No encontramos tampoco diferencias en la presencia demarcadores serológicos para HBV al comparar los gruposetáreos formados. Esto sugeriría una elevada prevalenciade infección por HBV a edades tempranas, lo cual indicaun mayor riesgo que los infectados queden comoportadores crónicos del virus y posteriormente desarrollenformas crónicas de hepatitis, cirrosis o hepatocarcinoma.

Hidalgo H. y col.

DISCUSIÓN

Las hepatitis virales A y B son enfermedades infecto-contagiosas frecuentes en nuestro país. Sin embargo, apesar de ser consideradas de notificación obligatoria, suprevalencia exacta es aún desconocida en muchas regionesde nuestro país, como en el caso del distrito de Huánuco.

En el presente estudio encontramos alta endemicidad parala infección por el virus de la hepatitis A, presentándoseuna prevalencia de anticuerpos anti-HAV de 95,2%. Estehallazgo es similar a los encontrados en otras áreas dealta endemicidad, tales como Huanta, en donde losescolares menores de 15 años tuvieron una prevalenciade infección por el HAV de 98,0%11. Nuestro estudio aligual que el estudio realizado por Cabezas y col. en Huanta,incluyó escolares pertenecientes a una población de nivelsocioeconómico medio-bajo y bajo que procedían en sumayoría de zonas urbano-marginales, donde lascondiciones sanitarias no son adecuadas. Debemosseñalar además que el departamento de Huánuco ha sidocatalogado como zona de extrema pobreza, con altamigración del interior a la capital del departamento,generando hacinamiento y condiciones precarias de vida,las cuáles favorecen la alta tasa de infección con HAVdesde edades tempranas de la vida.

Coincidentemente con los patrones de prevalencia deinfección reportados en distintas poblaciones de estratossocioeconómicos bajos, encontramos que la prevalencia demarcadores serológicos de infección con HAV en la poblaciónescolar del distrito de Huánuco se incrementaba con la edad1.La infección por HAV ocurre desde edades tempranas,observándose ya una prevalencia de infección de hasta 50,0%en el grupo de 4 a 5 años. Estos resultados eran esperablesdebido al incremento del riesgo de exposición con la edad;así, los escolares mayores de 11 años tuvieron 14,3 vecesmayor probabilidad de tener anticuerpos anti-HAV queaquellos menores o igual a 11 años. No se encontródiferencias en infección por HAV según sexo.

Respecto a la hepatitis B, la prevalencia hallada de escolaresportadores de antígeno de superficie (HBsAg) y anticuerposanti-core (anti-HBcAg) de 3,0% y 23,0%, respectivamente,catalogan al distrito de Huánuco como un área deendemicidad intermedia2,17. Dichas prevalencias, aunado al

HbsAg Anti-HBcAg

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Es así que se ha estimado que si la infección ocurre enmenores de un año la probabilidad de quedar comoportador es de 70,0% a 90,0%; si ocurre entre los 2 a 3años, esa probabilidad es de 40,0% a 70,0%; y si ocurreentre los 4 a 6 años es de 10,0% a 40,0%20.

Los resultados de la encuesta epidemiológica mostraronque dentro de los factores de riesgo reconocidos en laliteratura para la infección por el HAV y el HBV, sólo la edadmayor de 11 años estuvo asociada a una mayor probabilidadde infección por HAV, sugiriendo que la probabilidad depresentar las formas sintomáticas de la enfermedad secorrelaciona con la edad1.

En el caso de la hepatitis B, tener una vivienda de materialno noble (adobe) y la historia de relaciones sexualesestuvieron asociados a la infección por HBV. Las viviendasde adobe estuvieron ubicadas, en su mayoría, en zonasurbano-marginales de alta densidad poblacional, con unpromedio de 8 a 10 habitantes por familia, por lo que esprobable que las condiciones socioeconómicasdesfavorables y el hacinamiento tengan un importantepapel en la transmisión de este virus. Nuestro estudiotambién evidenció que los escolares con historia derelaciones sexuales tuvieron 6,5 veces mayor probabilidadde infección por HBV (presencia de anti-HBcAg),demostrando la importancia de esta vía de transmisión eneste subgrupo de la población escolar.

Nuestros resultados refuerzan la necesidad de re-dimensionar los actuales programas de prevención ycontrol de las infección por Hepatitis A y B en Huánuco yplantear alternativas integrales de solución para su control.En el caso de HAV, dado que Huánuco es una zonahiperendémica, se justifican medidas educativas y obraspúblicas de saneamiento ambiental. Las intervenciones enIEC (información, educación y comunicación) deben incidiren las medidas de prevención de la hepatitis, tales comoevitar el consumo de alimentos crudos o de procedenciadudosa y el lavado de manos antes de comer o despuésde ir al baño.

En el caso de HBV, estas intervenciones deberán estarbasadas en actividades de promoción, prevención yvacunación contra la hepatitis B a través del ProgramaAmpliado de Inmunizaciones (PAI), dado el impacto queestos programas han tenido en otras áreas similares o demayor endemicidad21 ,22 . Se deberá realizar intervenciones,especialmente orientadas a controlar la infección en losgrupos de mayor riesgo identificados: jóvenes conconductas sexuales de riesgo y población de nivelsocioeconómico bajo.

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Prevalencia de HAV y HBV y factores de riesgo en escolares, Huánuco – Perú

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HIPERENDEMICIDAD DE LEPTOSPIROSIS Y FACTORES DE RIESGOASOCIADOS EN LOCALIDADES ARROCERAS DEL DEPARTAMENTO

DE SAN MARTÍN - PERÚ*

Rollin Cruz M1, Freddy Fernández V1, Heriberto Arévalo R1.

1 Dirección Regional de Salud San Martín - Perú.

Correspondencia: Rollin Cruz Malpartida.Av. Miguel Grau 216 - Huánuco.Telf.: (064) 513750E-mail: [email protected]

* Este estudio contó con el apoyo técnico - financiero del Proyecto Vigía“Enfrentando las amenazas de las enfermedades infecciosas emergentesy reemergentes”. MINSA – USAID.

INTRODUCCIÓN

La leptospirosis es una enfermedad zoonótica causadapor espiroquetas, que tiene una amplia distribución enel mundo, sobre todo en lugares con inadecuadas

RESUMEN

Objetivos: Determinar la prevalencia de infección por leptospiras y los factores asociados a dicha infección en localidadesdedicadas al cultivo de arroz del departamento de San Martín. Materiales y métodos: En este estudio transversal analíticose seleccionó una muestra de 457 pobladores de 73 localidades con la mayor producción de arroz de 4 provincias deldepartamento de San Martín de Julio a Diciembre del 2000, en quienes se evaluó la presencia de anticuerpos IgG anti-lesptospiras en suero por el método de ELISA, con identificación de los serovares (en muestras positivas) a través de laprueba de microaglutinación (MAT). La presencia de factores de riesgo asociados a la infección por leptospiras fue evaluadapor una encuesta epidemiológica. Resultados: 115 (25,2%) pobladores tuvieron anticuerpos anti-leptospiras. Los factoresasociados a la infección por leptospiras en los pobladores incluidos en la muestra fueron: edad mayor de 30 años (OR=1,69,p=0,018), no ser natural de San Martín (OR=1,59, p=0,032), ser agricultor (OR=1,71, p=0,013), habitar una vivienda conpiso de tierra (OR=2,17, p=0,018), eliminación de excretas a campo abierto (OR=2,11, p=0,023) y no guardar lo comidatapada (OR=3,63, p=0,023). Conclusiones: Existe una alta prevalencia de leptospirosis en áreas dedicadas al cultivo dearroz del departamento de San Martín. En estas zonas debe realizarse actividades educativas preventivas tomando encuenta los factores de riesgo identificados.

Palabras clave: Leptospirosis; Prevalencia; Anticuerpos; Factores de riesgo; Perú (fuente: BIREME).

ABSTRACT

Objectives: To determine the prevalence of Leptospira infection and associated factors in rice growing places in SanMartin Department, Peru. Materials and methods: In this analytical and cross-sectional study, we chose a sample of 457settlers at 73 major rice growing places in 4 provinces of San Martin Department, between July and December 2000. Theywere assessed for the presence of serum IgG anti-Leptospira antibodies using an ELISA method, identifying serovars (inpositive samples) through a microagglutination test (MAT). The presence of risk factors associated to Leptospira infectionwas assessed with an epidemiological survey. Results: 115 (25,2%) settlers had anti-Leptospira antibodies. Factorsassociated to Leptospira infection in settlers were: age over 30 (OR=1,69 , p=0,018), not being born in San Martin (OR=1,59,p=0,032 ), being a farmer (OR=1,71, p=0,13), to live in a house without an appropriate floor (OR= 2,17, p= 0,018), absenceof a sewage system, eliminating stools to the field (OR=2,11, p=0,023) and not keeping food adequately protected (OR=3,63,p=0,023). Conclusions: There is a high prevalence of leptospirosis in areas dedicated to rice cultivation in San MartinDepartment. Preventive educational activities should be performed in these areas, taking into account the risk factorsidentified.

Key wods: Leptospirosis; Prevalence; Antibodies; Risk factor; Peru (source: BIREME).

condiciones de saneamiento y malos hábitos higiénicos1-3.El cuadro clínico producido por la especie patógena deleptospira (Leptospira interrogans) es variable, pudiéndosepresentar desde infecciones asintomáticas o formasanictéricas de la enfermedad con sintomatología generale inespecífica, hasta formas graves ictéricas yhemorrágicas con diversos grados de insuficiencia renal yhepática (Enfermedad de Weil)4-6 .

La leptospirosis afecta tanto a humanos como animales,siendo el hombre un hospedero accidental que adquierela infección, ya sea en forma directa al contacto con la piel

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y membranas mucosas, con orina, sangre o tejidos deanimales contaminados, o indirectamente, a través delcontacto con agua o suelo húmedo contaminado poranimales infectados. Estos mecanismos de transmisiónexplican el alto riesgo ocupacional que presentan ciertosgrupos de trabajadores relacionados a la exposición adesagües, estancos y suelos húmedos (campos de cañade azúcar, de cultivo de arroz, etc)7-9 .

En nuestro país, esta enfermedad no es de notificacióninmediata, no existiendo reportes serológicos continuos,ni información confiable de la prevalencia nacional. A pesarde esto, se ha observado en los últimos años un incrementoen el número de muestras de pacientes sospechosos deleptospirosis que llegaron al Instituto Nacional de Saludpara su confirmación: 41 muestras (21 positivas) en 1997,443 (98 positivas) en 1998 y 855 (93 positivas) en 19993.Debemos mencionar además que, los estudios deseroprevalencia son escasos, siendo la mayoría realizadosen población con sintomatología sospechosa y muy pocosen población asintomática; dentro de estos últimostenemos las investigaciones hechas en Koribeni (LaConvención-Cusco) en 199810 y en Oyotún y Picsi(Lambayeque) en 1999, con 25% y 22% de prevalenciade anticuerpos anti-leptospira, respectivamente11 .

Tampoco en el Perú se cuenta con estudios publicadosde los factores de riesgo para leptospirosis, asumiéndoseque dichos factores son similares a los encontrados enotros países. Así, dentro de los factores de riesgo asociadosa la infección y enfermedad por leptospiras encontradostenemos: las características de los suelos, la presenciade aguas contaminadas, las características de lasviviendas, la disponibilidad de sistemas de eliminación deexcretas y la existencia de reservorios vertebrados(roedores)12 ,13 . Además, debemos señalar que se hacatalogado a la leptospirosis como una enfermedad detipo ocupacional, de mayor frecuencia en agricultores,limpiadores de desagües, cortadores de caña de azúcar,arroceros, militares, mineros y veterinarios7,8.

Las localidades rurales del departamento de San Martínson áreas tropicales dedicadas casi exclusivamente aactividades agrícolas (cultivos de arroz y azúcar,esencialmente). En dichas áreas el reporte de pacientescon síndromes ictéricos es frecuente, llegándose a reportar4 casos de leptospirosis entre éstos durante un brote deFiebre Amarilla en 1999 en la región San Martín14 .

Debido al reporte reciente de casos confirmados deleptospirosis en San Martín y a las condiciones propiciasen sus localidades para la transmisión de esta enfermedad;se diseñó el presente estudio con el objetivo de determinarla prevalencia de infección por leptospiras y los factoresque condicionan esta infección en localidades productorasde arroz del departamento de San Martín.

MATERIALES Y MÉTODOS

En el presente estudio transversal analítico se evaluóla presencia de anticuerpos anti-Leptospira en residentesde diferentes localidades de cuatro provincias del

departamento de San Martín (Perú), en el periodocomprendido entre los meses de Julio y Diciembre del2000.

Considerando que las localidades dedicadas al cultivo dearroz (por las características propias de esta actividad yámbito geográfico en que se desarrolla) poseíancondiciones favorables para la transmisión de laleptospirosis, se incluyeron 73 localidades con la mayorproducción arrocera, distribuidas en 24 distritos de lasprovincias de Bellavista, Moyobamba, Picota y Rioja. Dichaselección fue realizada tomando en cuenta informaciónpublicada por el Ministerio de Agricultura (producciónpromedio por campaña mayor a 150 hectáreas),empleándose además, criterios de accesibilidad y tipo deregadío (bajo riego) para la inclusión de localidades.

Tomando en cuenta los datos del censo local de 1993, seconsideró una población total en riesgo (de las 73localidades) de 50330 habitantes, los cuales residían en11711 viviendas. Con esta información, usando elprograma Statcalc del EPI-INFO 2000 para Windows, secalculó un tamaño muestral mínimo de 452 pobladores,considerando una prevalencia esperada de infección porleptospiras del 5%, un nivel de confianza del 95% y unerror absoluto del 2%. Se realizó un muestreo estratificadoproporcional al número de habitantes por localidad, sexoy edad, seleccionándose la muestra luego de elegir al azarlas viviendas a visitar por localidad, a partir de un croquispreviamente elaborado. Se excluyó del estudio a los niñosmenores de 5 años y a aquellos pobladores con un tiempode residencia en la zona menor de 6 meses.

A todos los pobladores incluidos en el estudio se les realizóuna entrevista, a través de la cual se registraba en unaficha previamente diseñada y validada: datos generales,datos epidemiológicos de riesgo para leptospirosis yantecedentes patológicos. Luego, previo consentimientoinformado, se obtuvo de cada poblador 7 cc de sangrevenosa en tubos al vacío. Dichas muestras fueroncentrifugadas, siendo los sueros separados en viales ytransportados bajo cadena de frío al Laboratorio deReferencia Regional. Posteriormente, se remitieron alLaboratorio de Bacterias de Transmisión Sexual yLeptospiras del Instituto Nacional de Salud para ladetección de anticuerpos IgG anti-leptospiras mediante latécnica de ELISA y la confirmación de las muestrasreactivas y tipificación de los serovares a través de laprueba de aglutinación microscópica (MAT)15 .

La información fue ingresada a una base de datospreviamente diseñada. Los resultados fueron expresadosen frecuencias absolutas y relativas. Mediante análisisbivariado a través de pruebas no paramétricas (Chi-cuadrado, Kruskal-Wallis) se evaluó la existencia deasociación entre la presencia de anticuerpos anti-leptospiras y las variables registradas en la ficha (datosgenerales, datos epidemiológicos y antecedentespatológicos), considerándose un p<0,05 como significativo.Se calcularon además los odds ratio (OR) e intervalos deconfianza respectivos. En el procesamiento y análisis delos datos se utilizó el paquete estadístico SPSS 9,0 paraWindows.

Hiperendemicidad de leptospirosis y factores asociados en San Martín - Perú

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RESULTADOS

Desde Julio a Diciembre del 2000 se incluyó unamuestra de 457 de un total de 50330 pobladores de 73localidades con la mayor producción arrocera en cuatroprovincias del departamento de San Martín. Dicha muestra

conservó las proporciones según localidad, grupos etáreosy sexos reportadas en el censo de 1993 para la región SanMartín. Estas caracteríticas demográficas se muestran enla Tabla N° 1.

En la Tabla Nº 2 se observa la prevalencia de infección porleptospiras en la muestra estudiada; además, señala lasdiferencias existentes según las características generalesde la muestra: 115 (25,2%) pobladores tuvieron presenciade anticuerpos IgG anti-leptospiras (antecedente deinfección). Los pobladores naturales de otros departamentosdiferentes a San Martín (migrantes de la sierra norte deCajamarca, Piura y Amazonas) (OR=1,59, I.C.95%:1,02-2,48)(p=0,032), aquellos mayores de 30 años (OR=1,69,I.C.:1,06-2,67) (p=0,018) y aquellos dedicados a laagricultura (OR=1,71, I.C.: 1,09-2,68) (p=0,013) tuvieronmayor proporción de casos con serología positiva. Además,se encontró una tendencia no significativa de que losvarones tengan mayor presencia de anticuerpos anti-leptospiras que las mujeres (p=0,056). No se encontródiferencias en la presencia de este marcador serológico

para leptospirosis según la provincia de procedencia, ninivel de instrucción.

La Tabla Nº 3 nos muestra que dentro de las característicasde las viviendas, sólo el piso de tierra (OR=2,17, I.C.:1,09-4,41)(p=0,018) y la eliminación de excretas en campoabierto (OR=2,11, I.C.: 1,04-4,23)(p=0,023) estuvieronasociados a una mayor infección por leptospiras. No seencontró diferencias en relación al hacinamiento, presenciade roedores, presencia de animales al interior de la vivienda,ni el tipo de abastecimiento de agua.

Respecto a los antecedentes epidemiológicos (prácticasrealizadas); sólo el no guardar la comida tapada estuvoasociado a una mayor presencia de anticuerpos anti-leptospiras en los pobladores (OR=3,63, I.C.: 1,07-12,49)(p=0,023). No se encontró asociación en relación a

Tabla Nº 1. Datos generales de los pobladores incluidos en la muestra y sus viviendas

Frecuencia %0Procedencia (Provincia) Bellavista 115 25,2

Picota 60 13,1Moyobamba 97 21,2Rioja 185 40,5

Lugar de nacimiento San Martín 246 53,8Otro departamento 211 46,2

Edad 5-14 años 139 30,415-30 años 168 36,8Mayor de 30 años 150 32,8

Sexo Masculino 227 49,7Femenino 230 50,3

Grado de instrucción Analfabeto-P. incompleta 242 53,0P. completa-S. incompleta 151 33,0Secundaria completa 42 9,2Superior 22 4,8

Ocupación Agricultor 178 38,9Estudiante 146 32,0Ama de casa 106 23,2Otros 27 5,9

Techo de la vivienda Teja 12 2,6Palma 50 10,9Calamina 381 83,4Concreto 14 3,1

Pared de la vivienda Madera 172 37,6Adobe 61 13,3Ladrillo 77 16,8Quincha/tapia 147 32,2

Piso de la vivienda Tierra 376 82,3Cemento 77 16,8Madera 4 0,9

Abastecimiento de agua Pozo 73 16,0Río 71 15,5Quebrada 165 36,1Manantial 4 0,9Canal de regadío 121 26,5Potable 23 5,0

Eliminación de excretas Letrina 414 90,6Campo abierto 43 9,4

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Tabla Nº 2. Presencia de anticuerpos anti-leptospiras según características generales

Presencia de Abs anti-leptospirasPositivo Negativo p

ProcedenciaBellavista 25 (21,7%) 90 (78,3%)Picota 17 (28,3%) 43 (71,7%) N.S.Moyobamba 26 (26,8%) 71 (73,2%)Rioja 47 (25,4%) 138 (74,6%)Lugar de nacimientoSan Martín 52 (21,1%) 194 (78,9%)Otro departamento 63 (29,9%) 148 (70,1%) 0,032Edad5-14 años 27 (19,4%) 112(80,6%)15-30 años 40 (23,8%) 128 (76,2%) 0.018*Mayor de 30 años 48 (32,0%) 102 (68,0%)SexoFemenino 49 (21,3%) 181 (78,7%) N.S.Masculino 66 (29,1%) 161 (70,9%)Grado de instrucciónAnalfabeto-P. incompleta 62 (25,6%) 180 (74,4%)P. completa-S. incompleta 39 (25,8%) 112 (74,2%) N.S.Secundaria completa 7 (16,7%) 35 (83,3%)Superior 7 (31,8%) 15 (68,2%)OcupaciónAgricultor 56 (31,5%) 122 (68,5%) 0.013Otra ocupación 59 (21,1%) 220 (78,9%)TOTAL anticuerpos anti-leptospiras 115 (25,2%) 342 (74,8%)

*p obtenido al comparar pobladores mayores de 30 años con aquellos menor o igual a 30 años.N.S.: No significativo.

Hiperendemicidad de leptospirosis y factores asociados en San Martín - Perú

las siguientes prácticas: consumo de agua directa (nohervida o clorada), lavado de alimentos, lugar en dondese toma el baño (río, quebrada, laguna, canal ducha, etc.),

práctica realizada luego de herida en piel en el campo,tipo de calzado usado en el campo y manipulación deuna rata en alguna oportunidad (Tabla Nº 4).

Tabla Nº 3. Presencia de anticuerpos anti-leptospiras según antecedentes epidemiológicos(características de la vivienda)

Presencia de Abs anti-leptospirasPositivo Negativo p

HacinamientoSí 44 (23,2%) 146 (76,8%) N.S.No 71 (26,6%) 196 (73,4%)PisoTierra 103 (27,4%) 273 (72,6%) 0,018Madera o cemento 12 (14,8%) 69 (85,2%)Abastecimiento de aguaPozo 18 (24,7%) 55 (75,3%)Río 19 (26,8%) 52 (73,2%)Quebrada 47 (28,5%) 118 (71,5%) N.S.Manantial 1 (25,0%) 3 (75,0%)Canal de regadío 23 (19,0%) 98 (81,0%)Potable 7 (30,4%) 16 (69,6%)Eliminación de excretasLetrina 98 (23,7%) 316 (76,3%) 0,023Campo abierto 17 (39,5%) 26 (60,5%)Animales dentro de la viviendaSí 78 (25,2%) 232 (74,8%) N.S.No 37 (25,2%) 110 (74,8%)Roedores dentro de la viviendaSí 105 (24,9%) 316 (75,1%) N.S.No 10 (27,8%) 26 (72,2%)

N.S.: No significativo.

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Tabla Nº 5. Presencia de anticuerpos anti-leptospiras según antecedentes patológicos

Presencia de Abs anti-leptospirasPositivo Negativo p

Presencia de sintomatología en algunaoportunidad durante su vidaIctericia Sí 16 (20,5%) 62 (79,5%)

No 99 (26,1%) 280 (73,9%) N.S.Convulsiones Sí 5 (20,8%) 19 (79,2%)

No 110 (25,4%) 323 (74,6%) N.S.Sangrado espontáneo Sí 37 (27,4%) 98 (72,6%) N.S.

No 78 (24,2%) 244 (75,8%)Fiebre+dolor muscular Sí 63 (25,2%) 187 (74,8%)

No 52 (25,1%) 155 (74,9%) N.S.Otros antecedentesLesiones en piel en el último año Sí 44 (27,8%) 114 (72,2%) N.S.

No 71 (23,7%) 228 (76,3%)Transfusión sanguínea Sí 6 (46,2%) 7 (53,8%)

No 109 (24.5%) 335 (75,5%) N.S.Vacuna Fiebre amarilla Sí 101 (24.6%) 309 (75,4%) N.S.

No 14 (29,8%) 33 (70,2%)Vacuna Hepatitis B Sí 1 (5,6%) 17 (94,4%) 0,054

No 114 (26,0%) 325 (74,0%)N.S.: No significativo.

Tabla Nº 4. Presencia de anticuerpos anti-leptospiras según antecedentes epidemiológicos (prácticasrealizadas)

Presencia de Abs anti-leptospirasPositivo Negativo p

Consumo de aguaHervida 47 (26,6%) 130 (73,4%) N.S.Clorada 5 (17,9%) 23 (82,1%)Directa 63 (25,0%) 189 (75,0%)Lavado de alimentosSí 110 (25,2%) 327 (74,8%) N.S.No 5 (25,0%) 15 (75,0%)Guardado de comida tapadaSí 108 (24,3%) 336 (75,7%) 0,023No 7 (53,8%) 6 (46,2%)Lugar de bañoRío, quebrada, laguna 47 (23,3%) 155 (76,7%)Canal 32 (26,9%) 87 (73,1%) N.S.Pozo, manantial 5 (21,7%) 18 (78,3%)Ducha (agua potable) 31 (27,4%) 82 (72,6%)Acción realizada luego de herida en el campoSe echa tierra o barro 4 (18,2%) 18 (81,8%)Se coloca hierba 31 (32,3%) 65 (67,7%)Se lava con agua de río o quebrada 26 (28,6%) 65 (71,4%) N.S.Se lava con agua de canal 22 (22,2%) 77 (77,8%)Se lava con agua de caño 0 (0,0%) 14 (100,0%)Va al puesto de salud 32 (23,7%) 103 (76,3%)Tipo de calzado usado en el campoZapatos o zapatillas 16 (18,6%) 70 (81,4%)Botas 44 (29,7%) 104 (70,3%) N.S.Sandalias 32 (25,2%) 95 (74,8%)Descalzo 25 (25,5%) 73 (74,5%)Manipulación de alguna rataSí 68 (25,6%) 198 (74,4%) N.S.No 47 (24,6%) 144 (75,4%)

N.S.: No significativo.

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0,054

Ninguno de los antecedentes patológicos y clínicosregistrado a través de la encuesta mostró asociación conla infección por leptospiras (Tabla Nº 5).

La Tabla Nº 6 nos muestra la distribución de serovares delas leptospiras encontradas. Los serovares másfrecuentemente identificados fueron: bataviae (15,1%),

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bratislava (14,7%) y georgia (12,7%), así los distritos conmayor prevalencia de infección por leptospiras presentaronsimilares serovares que los de menor prevalencia.

domésticos en la localidad de Koribeni del distrito deEcharate, provincia de La Convención-Cusco, en dondese obtuvo 164 sueros de pobladores asintomáticos, delos cuáles 41 mostraron anticuerpos contra Leptospiras(25,0%)10. El último estudio de seroprevalencia en nuestropaís fue realizado en Lambayeque en 1999, en los distritosde Oyotún y Picsi encontrándose en el 22,0% de lospobladores presencia de anticuerpos anti-leptospiras11.

Respecto al estudio de factores asociados a la infecciónpor leptospiras, encontramos que los pobladores nonaturales del departamento de San Martín tuvieron mayorprobabilidad de tener anticuerpos anti-leptospiras, siendoéstos en su mayoría naturales de departamentos contiguos(sierra norte de Cajamarca, Piura y Amazonas) en dondetambién se han reportado casos de leptospirosis3,20; estonos sugeriría que parte de estos pobladores podríanhaberse infectado antes (tiempo mayor de 6 meses) de sullegada a San Martín en lugares con endemecidad igual oinclusive mayor que la encontrada en nuestro estudio.

La prevalencia de infección por leptospiras tuvo unatendencia creciente conforme aumentaba la edad,observándose mayor prevalencia en el grupo etáreo mayorde 30 años, hallazgo que podría atribuirse a un mayorperíodo de exposición. Encontramos además que lospobladores dedicados a la agricultura tuvieron mayorprevalencia de infección que aquellos dedicados a otrotipo de actividad laboral, lo que demostraría la categoríade enfermedad ocupacional que tiene la leptospirosis7,8.En relación a este hallazgo, debemos mencionar losestudios realizados en Costa Rica y Cuba, en dondetambién se identificó que la actividad agrícola (cultivo dearroz y azúcar, especialmente) realizada por suspobladores, constituye un verdadero factor de riesgo parala adquisición de la infección y enfermedad18,21.

También se evidenció que los varones tuvieron unatendencia no significativa de presentar mayor positividada anticuerpos anti-leptospiras que las mujeres, hallazgoque se explicaría por diferencias en exposición a factoresde riesgo reconocidos para la infección por leptospiras,como por ejemplo: el hecho de que la mayoría depobladores dedicados a la agricultura en nuestra muestrafueron del sexo masculino. No se halló diferencias en laprevalencia de infección por leptospiras en relación a laprovincia de procedencia de los pobladores, tampocosegún el grado de instrucción; esto nos sugeriría que laslocalidades incluidas en el estudio (localidades con altaproducción de arroz) poseen similares factores de riesgopara la infección y que el nivel de instrucción no constituyeun verdadero factor asociado a la infección por leptospirasen estas localidades.

En relación a las características de la vivienda, aquellospobladores que tenían en su vivienda piso de tierra y queno contaban con servicios higiénicos (eliminando susexcretas a campo abierto) tuvieron mayor probabilidad depresentar anticuerpos anti-leptospiras. Dicho hallazgocoincide con lo reportado por Almeida y col. quienes enun muestra de trabajadores del servicio de saneamientoambiental, identificaron como factor de riesgo asociado ala infección por Leptospirosis el no poseer servicioshigiénicos dentro de la casa22 .

Tabla Nº 6. Frecuencia de serovares de Leptospirasencontrados

Serovar Nº muestras reactivas %bataviae 34 15,1bratislava 33 14,7georgia 28 12,4djasiman 23 10,2grippotyphosa 23 10,2australis 18 8,0autumnalis 11 4,9wolffi 10 4,4ballum 8 3,6cynopteri 8 3,6pyrogenes 7 3,1canícola 7 3,1tarossovi 6 2,7pomona 5 2,2andama 2 0,9icterohaemorrhagiae 2 0,9Total 225 100,0

DISCUSIÓN

En el presente estudio encontramos elevadaprevalencia de infección por leptospiras en los pobladoresde las localidades incluidas en el estudio, con presenciade acticuerpos IgG anti-leptospiras en 25,2% de suspobladores. Aunque era esperable que estas localidadesde San Martín sean endémicas, por ser una región tropicaldedicada a la actividad agrícola y en particular al cultivode arroz y azúcar, la prevalencia hallada supera a lasencontradas en la mayoría de estudios internacionalesrealizados en poblaciones similares.

Así, estudios realizados en Brasil en localidades cuyaactividad principal es el cultivo de arroz y azúcar hanmostrado prevalencias de infección por leptospiras que nosobrepasan el 8,9%, siendo esta prevalencia mayor en elgrupo de agricultores16. Similares cifras fueron encontradasen Yucatán (México)17 y en Abangares (Costa Rica)18, conprevalencias que van del 14,1% a 16,0%, también mayoren los trabajadores dedicados a la agricultura que en lostrabajadores del área urbana (30,0% vs. 13,3%).

En nuestro país, los estudios de seroprevalencia realizadosson escasos, no existiendo alguno realizado en localidadescuya actividad económica principal sea el cultivo de arroz.La mayoría fueron realizados en población con sintomatologíasospechosa o en población sin sintomatología, pero luegode haberse reportado casos confirmados de leptospirosisen el lugar. En 1997, se identificó presencia de anticuerposcontra Leptospiras a través de pruebas rápidas (dipstick)en 46,0% de la población de 3 comunidades ubicadas alo largo del río Nanay19. En 1998, el Ministerio de Salud enel distrito de Lagunas (Sullana-Piura), encontró que 6 de29 (20,0%) muestras de pacientes con fiebre y mialgiastenían anticuerpos anti-leptospiras20 . También, en 1998ante la evidencia de una epidemia, se realizó un estudiode seroprevalencia de infección en humanos y animales

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Un hallazgo que llamó la atención fue encontrar que aquellospobladores que preparaban sus alimentos y no losguardaban adecuadamente (tapados) para consumirlosdespués, tuvieron mayor proporción de serología positiva,respecto a quienes sí lo hacían. Estos alimentos dejados ala intemperie podían así, estar expuestos a roedores,reservorios importantes en la transmisión de la leptospirosis.A diferencia de este hallazgo, el tipo de abastecimiento deagua, la forma de su consumo (hervida, clorada o directa),el no lavado de alimentos antes de comerlos y el lugar dondelos pobladores toman el baño corporal, no estuvieronasociados a la presencia de anticuerpos anti-leptospiras.Tampoco la presencia de roedores en la vivienda y lamanipulación de estos (haberlos tocado alguna vez)mostraron asociación, esto podría sugerir que la elevadaprevalencia de infección por leptospiras se deba más a laexposición a roedores silvestres en áreas rurales, que a lade roedores domésticos.

Ningún signo, ni síntoma presentado por los pobladores enalguna oportunidad mostró asociación con la infección porleptospiras, debido a que la mayoría de cuadros clínicos deLeptospirosis pasan inadvertidos por su condición deinfecciones asintomáticas o formas anictéricas caracterizadaspor signos y síntomas generales e inespecíficos4,5.

Mediante la técnica de aglutinación microscópica (MAT)identificamos 16 de 23 serovares de Leptospiras reportadosen la literatura nacional3. Todos los serovares estuvierondistribuidos en forma homogénea en las cuatro provinciasestudiadas, siendo los más frecuentes: bataviae, bratislava,georgia, djasiman y grippotyphosa. Dicha distribución esdiferente a la encontrada en Koribeni (La Convención-Cusco)10, demostrando la variación de serotipos entre lasregiones debido principalmente a diferencias ecológicas.Debemos señalar además que la infección concomitantefue frecuente, habiendo 8 pobladores hasta con 4 tiposdiferentes de serovares. Otro hallazgo importante fue la bajafrecuencia (sólo 2 casos) del serovar icterohaemorrhagiae,principalmente relacionado a casos graves de Leptospirosisy formas de Enfermedad de Weil5,6.

Nuestro trabajo permitió identificar a las localidadesarroceras de las provincias de Bellavista, Picota,Moyobamba y Rioja del departamento de San Martín comozonas de alta endemecidad de infección por leptospiras.En estos lugares se justifican medidas educativas deprevención, las cuáles deben incidir en explicar y hacerentender a la población y sus autoridades las formas detransmisión de esta infección y los animales posiblementeinfectados (reservorios), resaltando las prácticas yactividades de riesgo identificadas en nuestro estudio(eliminación de excretas en campo, guardado de comidano tapada y actividad agrícola).

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Cruz R. y col.

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Abraham G. Cáceres1, Lucinda Troyes2, Antero Gonzáles-Pérez3, Enrique Llontop4, Carmen Bonilla5†, EduardoMurias6, Nixón Heredia3, César Velásquez7, Carlos Yáñez3.

1 División de Entomología, Instituto Nacional de Salud y Sección de Entomología, Instituto de Medicina Tropical “Daniel A. Carrión”,Universidad Nacional Mayor de San Marcos - Lima.

2 Laboratorio de Entomología, Sub Región de Salud Jaén - Cajamarca.3 Centro de Salud de Bagua Grande, Sub Región de Salud Bagua - Amazonas.4 Puesto de Salud de Alto Amazonas, Sub Región de Salud Bagua - Amazonas.5† Programa de Malaria de la Sub Región de Salud Bagua - Amazonas (fallecida: 28 de Setiembre del 2001).6 Centro de Salud de Lonya Grande, Sub Región de Salud Bagua - Amazonas.7 Centro de Salud de Cajaruro, Sub Región de Salud Bagua - Amazonas.

ENFERMEDAD DE CHAGAS EN LA REGIÓN NORORIENTAL DEL PERÚ.I. TRIATOMINOS (HEMIPTERA, REDUVIIDAE) PRESENTES EN

CAJAMARCA Y AMAZONAS

Correspondencia: Abraham G. Cáceres. División de Entomología, InstitutoNacional de Salud. Calle Cápac Yupanqui, 1400, Jesús María; Lima 11 -Perú. Apartado postal 451. Telf.: (0511)4719920.E-mail: [email protected]; [email protected]

RESUMEN

Objetivos: Conocer la diversidad de triatominos presentes en las provincias de San Ignacio y Jaén (Cajamarca) y en Bagua,Condorcanqui y Utcubamba (Amazonas). Materiales y métodos: Los triatominos fueron capturados de Mayo 1995 a Diciembre2000 en el intra y peridomicilios de las viviendas de las provincias de San Ignacio (5 distritos) y Jaén (10 distritos) deldepartamento de Cajamarca, y en 5 distritos de Bagua, un distrito de Condorcanqui y en seis de Utcubamba (Amazonas). Elmuestreo fue de 08:00 a 19:00 horas con alambre de 30 cm de largo, pinzas largas y linterna de mano. Resultados: Secapturaron 5567 triatominos pertenecientes a cinco especies. Panstrongylus herreri fue la especie más predominante (94%).90% del total de triatominos fueron capturados en ambientes intradomiciliarios. Se reporta Rhodnius robustus por primeravez para Amazonas. Ejemplares de R. ecuadoriensis y R. robustus, fueron colectados en intradomicilios en porcentajesmínimas en Sallique, provincia de Jaén (Cajamarca) y Nieva, provincia de Condorcanqui (Amazonas). Panstrongylus geniculatusfue colectado en intradomicilios. Se reporta en ciertas localidades de La Coipa, Huarango y Namballe (San Ignacio); asícomo en Bellavista y Santa Rosa (Jaén) y en Aramango, Copallín e Imaza (Bagua); además, en Jamalca, Cajaruro y BaguaGrande (Utcubamba). Panstrongylus chinai, especie silvestre con tendencia a domesticarse, se encontró en Santa Rosa,Bellavista, Chontalí y San José del Alto (Jaén) y en Namballe, San Ignacio, La Coipa y Chirinos (San Ignacio). También seencontró en Cajaruro y Bagua Grande (Utcubamba). 90% de P. herreri fueron colectados en el interior de las viviendas. ParaCajamarca se ha colectado en Pomahuaca, Pucará, San José del Alto, Pirias, Bellavista, Santa Rosa, La Coipa y Huarango;mientras que para Amazonas en Aramango, Parco, Bagua Grande, Cajaruro y El Milagro.

Palabras clave: Enfermedad de Chagas / transmisión; Triatominae; Panstrongylus; Rhodnius; Perú (fuente: BIREME).

ABSTRACT

Objectives: To identify triatomines in San Ignacio and Jaen provinces (Cajamarca) and in Bagua, Condorcanqui andUtcubamba provinces (Amazonas). Materials and methods: The triatomines were collected from May 1995 to December2000 inside and outside the households in 15 districts in San Ignacio (5) and Jaen (10) (Cajamarca); and in 5 districts inBagua, one in Condorcanqui and 6 in Utcubamba (Amazonas). The collection was done between 08:00 and 19:00 hoursusing a 30 cm-long wire, long forceps and a hand held lantern. Results: 5567 triatomines belonging to 5 species werecollected: Panstrongylus herreri was the predominant species recovered (94%). Ninety percent of the triatomines werefound inside the households. Rhodnius robustus was found for the first time in Amazonas. Rhodnius ecuadoriensis and R.robustus specimens were found in minimun percentages in Sallique (Jaen) and Nieva (Condorcanqui). Panstrongylusgeniculatus was collected inside the houses in La Coipa, Huarango and Namballe (San Ignacio), as well as in Bellavistaand Santa Rosa (Jaen) and Aramango, Copallin and Imaza (Bagua). It was also found in Jamalca, Cajaruro and BaguaGrande (Utcubamba). Panstrongylus chinai, a wild species with a tendency to become domestic was found in Santa Rosa,Bellavista, Chontali, San Jose del Alto (Jaen) and in Namballe, San Ignacio, La Coipa and Chirinos (San Ignacio). It wasalso found in Cajaruro and Bagua Grande (Utcubamba). Around 90% of P. herreri species were found inside the houses.In Cajamarca, it was collected in Pomahuaca, Pucara, San Jose del Alto, Pirias, Bellavista, Santa Rosa, La Coipa andHuarango, while in Amazonas, it was found in Aramango, Parco, Bagua Grande, Cajaruro, and El Milagro.

Key words: Chagas/disease; Triatominae; Panstrongylus; Rhodnius; Peru (source: BIREME).

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INTRODUCCIÓN

La Enfermedad de Chagas o trypanosomiasisamericana, es una infección parasitaria que seextiende entre los paralelos 42°LN y 43°LS1, causadapor Trypanosoma cruzi y transmitida por variasespecies de triatominos distribuidos en el continenteamer icano entre 42ºLN y 46ºLS 2, que afectaprincipalmente a la población rural y peri-urbana, pueslas viviendas construidas con adobe o carrizo y elhacinamiento favorecen la presencia y proliferación delvector3.

La Organización Mundial de la Salud estima que en centroy sudamérica existen entre 16 y 20 millones de personasinfectadas por T. cruzi y existe una población en riesgo de100 millones4.

En el Perú, los departamentos en que se han reportadocasos autóctonos de enfermedad de Chagas son: Piura,Cajamarca, Amazonas, Apurímac, San Martín, Junín,Ucayali, Huánuco, Ica, Arequipa, Moquegua y Tacna5-14.

En el Perú, se han reportado 18 especies de triatominos15.En Ica, Arequipa, Moquegua y Tacna el vector principaldel Trypanozoma cruzi es Triatoma infestans16-21; mientrasque en la zona norte y nororiente habitan varias especiesde triatominos y que, algunas especies han sido encontradosinfectados en forma natural con trypanosomatideoscompatibles a Trypanosoma cruzi y/o T. rangeli22-31.

Triatoma infestans vector natural de la enfermedad deChagas en la zona sur del Perú y de hábitos domiciliarios,es el triatomino mejor estudiado; sin embargo, en la zonanororiental del Perú se tiene poca información sobre: a) ladiversidad de triatominos, b) su dispersión, c) la relacióncon los trypanosomatideos y, d) el comportamiento delos triatominos.

En el presente trabajo se informa la distribución geográficade las especies de triatominos presentes en las provinciasde San Ignacio y Jaén del departamento de Cajamarca yde Bagua, Condorcanqui y Utcubamba, provincias deldepartamento de Amazonas, localidades consideradasendémica a la enfermedad de Chagas.

MATERIALES Y MÉTODOS

ÁREA DE ESTUDIO

El estudio se llevó a cabo desde Mayo de 1995 aDiciembre del 2000, en localidades de cinco distritos dela provincia de San Ignacio y en 10 distritos de la provinciade Jaén, departamento de Cajamarca; así mismo, en undistrito de Condorcanqui, en cinco distritos de Bagua yen seis distritos de Utcubamba, provincias deldepartamento de Amazonas. Todas estas localidades seencuentran situadas en la región nororiente del Perú, entrelos 4°38'20" - 6°9' de LS y 79°20' - 77°82' de LW (FigurasNº 1 y Nº 2).

En San Ignacio y Jaén el clima es tropical y húmedo, conuna temperatura media de 26°C y con lluvias de Octubre aAbril, cuyas precipitaciones no llegan a los 1200 mm

anuales. Mientras que en Condorcanqui, Bagua yUtcubamba el clima es variado. En Condorcanqui, escálido, húmedo y lluvioso con temperatura de 31°C a 35°C.En Bagua y Utcubamba el clima es cálido, templado yhúmedo, la temperatura oscila entre 25°C y 35°C, conhúmedad de 70% a 80% y la precipitación fluvial es de1200 a 1800 mm anuales. En los distritos de La Peca, Parco(provincia de Bagua), así como en El Milagro, BaguaGrande, Yamón, Jamalca y Cumba (provincia deUtcubamba) se observan extensiones de terrenos concaracterísticas ecológicas semiexofíticos.

La mayoría de las viviendas están ubicadas en zonasurbanas formando los denominados distritos y/o “caseríos”y otras en zonas rurales, dispersas en el campo. 10% delas viviendas ubicadas en zonas urbanas tienen paredesde ladrillo y cemento, mientras que 90% son de “adobe”(mezcla de tierra húmeda con pajilla de arroz dandobloques de 40 x 25 x 10 cm); otras viviendas estánconstruidas de “tapial” (mezcla de tierra húmeda con pajillade arroz dando bloques de 1 m x 25 x 50 cm) y un númeromenor de viviendas tienen paredes de “quinchas”(columnas de carrizos empastadas la parte interna yexterna con una mezcla de tierra húmeda y pajilla de arroz).Las paredes internas y externas de algunas viviendas seencuentran enlucidas con yeso o mezcla de tierra húmedacon pajillas de arroz, mientras que en otras viviendas seobservan grietas y hendiduras entre los adobes, así comoen los tapiales y en las “quinchas”. Las viviendas utilizancalaminas, ramas de palmeras, maderas y/o cartón comotecho.

La mayoría de las viviendas tienen piso de tierra y de dosa tres ambientes: dormitorio, cocina-comedor-cuyero a lavez y otro ambiente que sirve de depósito.

CAPTURA DE TRIATOMINOS

La captura de los triatominos se realizó en áreasurbanas y rurales desde las 8:00 hasta las 19:00 horas, enalgunas ocasiones se prolongó hasta las 20:00 horas. Eltiempo de colecta de los triatominos en una vivienda varióde 15 a 25 minutos, para ello se utilizó linterna de mano,alambre de 30 cm de largo y pinzas largas. Las capturasse realizaron en los siguientes ambientes: a) intradomicilio:en ambientes internos de las viviendas como dormitoriosy cocina-comedor-cuyero. La búsqueda de los triatominosse realizó en las hendiduras y grietas de las paredes y enla cama, b) peridomicilio: se consideró como peridomicilioel espacio comprendido por un radio de 20 metrosalrededor de una vivienda. En ella la búsqueda fue enhendiduras de las paredes externas, troncos de madera,raíces de árboles y lugares donde encierran cerdos, aves,nidos de gallinas, asimismo, en muros de piedras y adobespróximos a las viviendas.

En los ambientes mencionados se colectaron triatominosadultos vivos y muertos, huevos, estadios inmaduros(ninfas) y exsuvias; todos eran depositados en vasos yseparados de acuerdo al ambiente y lugar de captura.

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La identificación de los triatominos se realizó en: a)Laboratorio de Entomología de la Sub Región de Salud deJaén, b) Laboratorio del Centro de Salud de Bagua Grande,c) Laboratorio de la Sub Región de Bagua-Amazonas, d)Laboratorio de Entomología del Instituto Nacional de Salud-Lima, y e) Sección de Entomología del Instituto deMedicina Tropical “Daniel A. Carrión”-UNMSM-Lima,mediante claves dicotómicas15,32.

RESULTADOS

En los 27 distritos se detectaron 5567 triatominospertenecientes a cinco especies: Panstrongylus herreri(Wygodzinsky, 1948), P. chinai (Del Ponte, 1929), P.geniculatus (Latreille, 1811), Rhodnius ecuadoriensis (Lent& León, 1958) y R. robustus (Larrousse, 1927). En laTabla Nº 1 y en las Figuras Nº 1 y Nº 2 se indican ladistribución geográfica de los triatominos.

Triatominos de Cajamarca y Amazonas, Perú 1995-2000

Panstrongylus herreri, fue colectado en 22 de los 27distritos estudiados, seguida por P. chinai en 19 distritos yP. geniculatus en 17 distritos, mientras que Rhodniusecuadoriensis y R. robustos fueron capturados en un solodistrito por separado.

Del total de triatominos colectados, 90% correspondierona capturas en el interior de las viviendas (dormitorios,comedor-cocina y cuyeros), mientras que 10% a ambientesperidomiciliarios (Tabla N° 2). Se reporta por primer vezRhodnius robustus para el departamento de Amazonas.

Tabla Nº 1. Especies de triatominos capturados en 27 distritos de los departamentos de Cajamarca yAmazonas - Perú (1995 - 2000).

DEPARTAMENTO Triatominos colectadosProvincia Panstrongylus RhodniusDistrito chinai herreri geniculatus ecuadoriensis robustus

CAJAMARCASan IgnacioCoipa X XChirinos X XHuarango X X XSan Ignacio X XNamballe X X XJaénBellavista X X XColasay X X XChontali XJaén X X XPomahuaca X XPucará X X XPirias XSallique X XSan José del Alto X XSanta Rosa X X X

AMAZONASBaguaAramango X XCopallín X XImaza XLa Peca X X XParco XCondorcanquiNieva XUtcubambaBagua Grande X X XCajaruro X X XCumba X X XEl Milagro XJamalca X XLonya Grande X X X

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DISCUSIÓN

Existen numerosas referencias bibliográficas respectoa reportes de la presencia de especies de triatominos paralas diversas localidades del Perú pero, para diseñarprogramar y desarrollar medidas de control dirigidas a lostriatominos es necesario conocer con precisión: laidentificación correcta de la(s) especie(s) presente(s), sudistribución geográfica33, el índice tripano-triatomino,

el índice de infestación domiciliaria, así como sucomportamiento. Estudios respecto a dispersión ycomportamiento de triatominos en el Perú son muy escasos.

Las cinco especies de triatominos encontrados en eltranscurso del estudio no serían las únicas especiespresentes en la zona nororiente del Perú, sino que podrían

Figura Nº11. Distribución de especies de triatominos.

Amazonas-Perú.Figura Nº

12. Distribución de especies de triatominos.

Cajamarca-Perú.

Tabla Nº12. Cantidades y porcentajes de las especies de triatominos colectados en intra y peridomicilios

en dos provincias de Cajamarca y en tres provincias de Amazonas - Perú (1995 - 2000)

Especies de Intradomicilios Peridomicilios

Triatominos N % N %

P. herreri 4721 90,0 534 10,0

P. chinai 197 94,0 13 6,0

P. geniculatus 83 87,0 12 13,0

R. ecuadoriensis 4 100,0 0 0,0

R. robusta 3 100,0 0 0,0

TOTAL 5008 90,0 559 10,0

Especies deTriatominos

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encontrarse otras más, dado que en el presente estudiono se tuvo en consideración la búsqueda de triatominosen ambientes extradomiciliarios.

A continuación se mencionan algunas características delos triatominos presentes en los 27 distritos estudiados:

Rhodnius ecuadoriensis (Lent & León, 1958): Especiepresente en ciertas localidades de los departamentos delPerú: Tumbes, Piura, Lambayeque, La Libertad, Ancash,Cajamarca34,35. En localidades de la vertiente occidental yvalles interandinos del norte y nororiente del Perú, estaespecie con frecuencia se encuentra en el intra yperidomicilios de ambientes xerofíticos23.

Ha sido reportado en localidades de las provincia deContumaza, Cajamarca, Jaén, Cutervo, Chota, San Miguely Celendín, del departamento de Cajamarca34-35. En laprovincia de Jaén ha sido colectado en localidades próximasa la ciudad de Jaén (Calderón: trabajo inédito), En elpresente estudio, esta especie se colectó en cantidadesmínimas (4 ejemplares) en ambientes intradomiciliarios(dormitorios) de áreas rurales pertenecientes al distrito deSallique, provincia de Jaén, en altitudes que van de 1500 a1650 msnm (Tabla N° 1 y Figura N° 1).

Hasta el momento no se ha reportado esta especie para eldepartamento de Amazonas, pero es necesario realizarinvestigaciones en las áreas, pues poblaciones silvestresde esta especie están asociadas con palmeras37-39. Lasprovincias de Condorcanqui, Bagua y Utcubamba tienencaracterísticas ecológicas de selva alta y en algunaslocalidades existen bosques de palmeras, lugares dondepodría estar ocurriendo el ciclo silvestre de latripanosomiasis americana.

Rhdonius robustus (Larrousse, 1927): Especie silvestre,pues al parecer las palmeras constituyen sus microhábitasy que ocasionalmente también se ha colectado enambientes intradomiciliarios. En el Perú, está presente enalgunas localidades de los departamentos de Loreto,Ucayali, Madre de Dios, San Martín, Cajamarca y Junín35,36

(Calderón: trabajo inédito); hasta el momento esta especieno ha sido reportada para la vertiente occidental del Perú,pues su distribución geográfica está circunscrita adepartamentos que tienen características ecológicas deselva. En Cajamarca, ha sido reportado en el valle deCondebamba, perteneciente a la provincia de Cajabamba(Calderón: trabajo inédito).

En el presente trabajo, esta especie no se ha encontradoen ningún distrito de las dos provincias de Cajamarca. Pocosejemplares de R. robustus (3 ejemplares) se colectaron enel interior de dos viviendas del distrito de Nieva, provinciade Condorcanqui (Amazonas), siendo el primer registro deun triatomino para esta provincia, asimismo el primer reportede R. robustus para el departamento de Amazonas (TablaNº 1; Figuras Nº 1 y Nº 2).

Panstrongylus geniculatus (Latreille, 1811): Es eltriatomino de mayor distribución en el Perú, pues estápresente en ciertas localidades de los departamentos deCajamarca, Huánuco, Pasco, Junín, Ayacucho, Puno,Loreto, Amazonas, San Martín, Madre de Dios, Ucayali y

Cusco34-36, ubicados en los valles interandinos y orientalesdel norte, centro y sur.

Esta especie ha sido reportada en el departamento deCajamarca, en localidades pertenecientes a los distritosde Huarango (provincia de San Ignacio), Colasay, Pucaráy Jaén (provincia de Jaén) y en Cutervo, Santa Cruz deCutervo, Querocotillo y Collayup (provincia de Cutervo);así mismo, está presente en Cumba, Yamón, Lonya Grande(Utcubamba) y en la provincia de Bagua en los distritos deParco y La Peca perteneciente al departamento deAmazonas34-36 (Calderón: trabajo inédito).

Con los resultados obtenidos en el presente estudio, ladistribución geográfica de esta especie se amplía a losdistritos de La Coipa, Huarango y Namballe (San Ignacio)ubicados en el valle Chinchipe y al parecer su presenciase prolonga hasta localidades de Zamora Chinchipe(Ecuador). En la provincia de Jaén se ha colectado en dosdistritos (Bellavista y Santa Rosa); así mismo, en losdistritos de Aramango, Copallín e Imaza (Bagua) y en laprovincia de Utcubamba en los distritos de Jamalca,Cajaruro y Bagua Grande, pertenecientes al departamentode Amazonas. Hasta el momento no se ha reportado enlocalidades pertenecientes a la provincia de Condorcanqui(Tabla N° 1; Figuras N° 1 y N° 2).

En el interior de las viviendas de los distritos estudiadosse colectó solo adultos (87%), y en los peridomicilios fuede 13% (también adultos), esto nos sugiere que P.geniculatus está intentando colonizar ambientes intra yperidomiliarios de las localidades de San Ignacio y Jaén(Cajamarca); así mismo, los de Bagua y Utcubamba(Amazonas). En el transcurso de nuestra investigación nose ha encontrado huevos, estadios inmaduros, ni exuviasen los ambientes donde se colectó adultos, como ocurreen algunas localidades de la región amazónica de Ecuador,Brasil, Colombia y Venezuela40-44.

Panstrongylus chinai (Del Ponte, 1929): Triatominopresente en Tumbes, Piura, Lambayeque, La Libertad,Ancash, Lima, Cajamarca y Amazonas, departamentosque se encuentran situados en la vertiente occidentalnorte y en la zona nororiental del Perú, que presentancaracterísticas ecológicas de selva alta.

Está reportado para Contumaza, Cajamarca, Cajabamba,Jaén, San Miguel, Celendín, San Ignacio, Cutervo y SantaCruz, provincias pertenecientes al departamento deCajamarca; asimismo para Bagua, Utcubamba, Luya,Chachapoyas y Rodriguez de Mendoza, departamento deAmazonas34-36 (Calderón: trabajo inédito).

En Colasay, Jaén, Pucara, San Felipe, Pomahuaca ySallique, distritos de la provincia de Jaén ha sido reportadosu presencia, así mismo, en Huarango (San Ignacio) estápresente. Mientras que en Utcubamba se colectó enCumba, Yamón y Lonya Grande; del mismo modo en LaPeca (Bagua) (Calderón: trabajo inédito).

En esta oportunidad, la distribución de P. chinai se amplíaa cuatro distritos de la provincia de Jaén (Santa Rosa,Bellavista, Chontali y San José del Alto) y a los distritos deNamballe, La Colpa, Chirinos y San Ignacio (provincia de

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San Ignacio). Así mismo, se encontró en Cajaruro y BaguaGrande (Utcubamba) (Tabla N° 1; Figuras N° 1 y N° 2).

Especie considerada de hábitos silvestres, con tendenciaa colonizar ambientes domiciliarios; pues, en el presenteestudio se ha colectado solamente adultos, 94% en elinterior de las viviendas y un 6% en lugares muy próximosa las viviendas (peridomicilios). En dos oportunidades unode los autores del presente trabajo (A.G-P.) colectó tresejemplares en peridomicilios mientras realizaba capturasde Lutzomyia a dos metros de una vivienda de la zonaurbana de Bagua Grande, lo que hace suponer, que estostriatominos fueron atraídos por la luz de la linterna.

Panstrongylus herreri (Wygodzinsky, 1948): Se mencionasu presencia para los departamentos de Piura, Cajamarca,Amazonas, San Martín y Ayacucho, todos circunscritosa los valles interandinos afluentes de los ríos Marañón,Huallaga y Apurímac. Investigadores nacionales yextranjeros lo consideran de hábitos intra y peri-domiciliarios10,21,29,31 .

En el departamento de Cajamarca, se ha reportado paralas siguientes provincias: San Ignacio, Jaén, Cutervo ySanta Cruz, y para Amazonas en Utcubamba, Bagua, Luyay Rodríguez de Mendoza.

También ha sido reportada en los distritos de Jaén, Colasayy San Felipe (Jaén) y San Ignacio (San Ignacio); asímismo, para los distritos de La Peca y Copallín (Bagua) y,para Jamalca, Cumba, Yamón y Lonya Grande(Utcubamba)34-36.

Con los resultados obtenidos en el presente estudio, seamplía la distribución geográfica de P. herreri a los distritosde Pomahuaca, Pucará, San José del Alto, Pirias, Bellavistay Santa Rosa para la provincia de Jaén, y a los distritos deLa Coipa y Huarango pertenecientes a la provincia de SanIgnacio; mientras que, en la provincia de Bagua a losdistritos de Aramango y Parco; así mismo a Bagua Grande,Cajaruro y El Milagro (Utcubamba). Además, podemosmencionar que esta especie es de hábitos mayormentedomésticos, pues, el 90% ha sido capturados en el interiorde las viviendas, además que todo el ciclo biológico lorealiza en el interior de las viviendas, dado que en eltranscurso de la investigación se ha encontrado tantoadultos, huevos y los diversos estados de ninfa, así como,exsuvias de ninfas y adultos; mientras que en ambientesperidomiciliarios se ha colectado un 10%.

Es la especie que más se ha colectado (94%) en relación alas otras especies que están por debajo del 4% y es la demayor distribución geográfica en las cinco provinciasestudiadas, pues está presente en cuatro distritos de SanIgnacio, ocho en Jaén, cuatro de Bagua y en seis deUtcubamba (Tabla Nº 1). No se ha reportado para la provinciade Condorcanqui, pero se supone que podría estar presente,pues en esta especie se observan dos poblacionesdiferentes (silvestre y doméstico), así cuando las personasse establecen en zonas de monte (vegetación primaria), esfrecuente observar que estos triatominos van del campo alas viviendas a partir de las 19:00 horas, atraídos por la luzo porque su hábitat natural ha sufrido algunos cambios comola tala, quema de árboles y arbustos, y el reemplazo de la

vegetación primaria por cultivos agrícolas, originandomigración de los animales silvestres, por lo que lostriatominos intentan adaptarse a las viviendas, transportandoconsigo el Trypanosoma cruzi y su potencial infección alhombre y a los animales domésticos.

AGRADECIMIENTOS

Al personal de salud de los diferentes centros y puestos de saludde las provincias de San Ignacio, Jaén, Bagua, Utcubamba yCondorcanqui, por el apoyo en las colectas de los triatominos; enespecial a los señores Mariano Villanueva Collantes (Centro deSalud Bagua Grande), Eusebio León León y Edilberto Linares V.(Sub Región de Salud Jaén-Cajamarca). A la Dra. Juana Lung deHerrer por permitirnos revisar las referencias bibliográficas del Dr.Herrer. Asimismo al Dr. César Náquira V. y al Dr. Guillermo Calderónpor sus sugerencias y revisión del presente manuscrito.

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PRUEBA DE ELISA INDIRECTA PARA LA DETECCIÓN DEANTICUERPOS IgM PARA EL DIAGNÓSTICO

DE LEPTOSPIROSIS HUMANA

Manuel Céspedes Z1, Martha Glenny A1, Vidal Felices A1, Lourdes Balda J1, Víctor Suárez M2.

1 Laboratorio de Leptospiras, División de Bacteriología, Centro Nacional en Salud Pública. Instituto Nacional de Salud. Lima – Perú.2 Centro Nacional de Laboratorios en Salud Pública. Instituto Nacional de Salud. Lima – Perú.

Correspondencia: Manuel Céspedes Zambrano. División de Bacteriología,Centro Nacional de Salud Pública. Instituto Nacional de Salud. Calle CápacYupanqui 1400, Lima 11, Perú. Apartado postal 471. Telf.: (0511)4719920.Fax: (0511)4710179.E-mail: [email protected]

INTRODUCCIÓN

La leptospirosis es una enfermedad zoonótica dedistribución mundial que afecta tanto a humanos y animales.Es considerada también como una enfermedad ocupacional,dado que su transmisión está asociada con la actividad delas personas, sobre todo cuando el hombre está en contactodirecto o indirecto con orina de animales infectados1-6.

Esta enfermedad es causada por Leptospira interrogansque agrupa más de 240 serovares que son patógenos paralos humanos y animales. En el ambiente también seencuentra otra especie que no causa enfermedad en loshumanos es Leptospira biflexa que agrupa más de 60serovariedades1-3.

RESUMEN

Para el diagnóstico temprano de enfermedades con cuadro clínico inespecífico como la leptospirosis, es necesario laconfirmación laboratorial mediante pruebas específicas, con la finalidad de que el diagnóstico sea más acertado y rápido.Objetivo: Se realizó un estudio comparativo entre la prueba de microaglutinacion (MAT) y la prueba de ELISA indirectaestandarizada con un “pool” de antígenos de Leptospira interrogans, para la detección de anticuerpos IgM, en muestras desuero de fase aguda de leptospirosis humana. Materiales y métodos: 40 muestras de pacientes con sospecha clínica y contítulos de 1:100-1:12800 por la prueba de MAT, 80 muestras negativas de pacientes aparentemente sanos con enfermedadescomo Brucelosis, Sífilis, Tifus murino, Hepatitis B, Fiebre Amarilla, Dengue y Enfermedad de Carrión fueron evaluados porELISA IgM. Resultados: Se obtuvo una sensibilidad de 97,5% y especificidad de 98,75%, no observándose reacción cruzadacon otras enfermedades. Conclusión: ELISA IgM validado en el laboratorio es suficiente sensible, específico y de fácil aplicaciónpara el uso como prueba de tamizaje en una infección por Leptospiras con la subsecuente confirmación por MAT.

Palabras clave: Test de ELISA; Test de aglutinación; Leptospirosis; Leptospira interrogans (fuente: BIREME).

ABSTRACT

In order to have an early diagnosis for diseases with a non-specific clinical presentation, it is necessary to have laboratoryconfirmation using special tests, so that the diagnosis is more accurate and timely. Objective: A comparative study usingmicroagglutination MAT test and an Indirect ELISA, standardized using an antigen pool from Lepsotspira interrogans, aimingat detecting IgM antibodies, in acute phase serum samples from cases of human leptospirosis. Materials and methods: 40samples from patients with clinical suspicion and 1:100-1:12800 titers using the MAT test, and 80 negative samples fromapparently healthy subjects free from Brucelosis, Syphilis, murine typhus, hepatitis B, yellow fever, dengue, and Carrion’sdisease were assessed using ELISA for IgM. Results: A 97.5% sensitivity and a 98.75% specificity were found, and there wasno cross-reaction with other diseases. Conclusion: The laboratory validated ELISA-IgM test is sensitive, specific, and easy touse as a screening test when Leptospira infection is suspected, using the MAT test for confirming the diagnosis.

Key words: Enzyme-linked inmunosorbent assay; Agglutination; Leptospirosis; Leptospira interrogans (source: BIREME).

Dentro de las manifestaciones clínicas de la leptospirosisse encuentran el síndrome de Weil, el cual muchas veceses fatal para el paciente si es que no se llega a dar untratamiento adecuado, sobre todo porque en esta etapase confunde con patologías virales3.

La leptospirosis humana se puede diagnosticar medianteaislamiento de la bacteria o demostrando anticuerposcontra leptospiras. El cultivo tiene la desventaja de que elperíodo que tarda la bacteria en crecer y su bajo porcentajede aislamiento hacen que no sea útil para un diagnósticooportuno3.

Para la detección de anticuerpos como prueba dereferencia (gold estándar) se usa la prueba de micro-aglutinación (MAT); sin embargo, esta prueba necesita depersonal entrenado y de antígenos vivos, además de queel mantenimiento de cepas es costoso, siendo difícil surealización como método de rutina en los laboratorios1-3.

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El objetivo de este trabajo fue validar una prueba de ELISApara detectar anticuerpos IgM contra las cepas deleptospiras comunes en nuestro país.

MATERIALES Y MÉTODOS

SELECCIÓN DE LA MUESTRA

Se emplearon 40 muestras positivas de personasprovenientes de zonas endémicas de leptospirosis, consospecha clínica y epidemiológica, que presentaronserología positiva a la prueba de MAT. Además, se emplearon80 muestras negativas, de las cuales 45 fueron de personasaparentemente sanas con serología negativa a la pruebade MAT y sin antecedentes clínico-epidemiológicos paraleptospirosis. Los restantes 35 sueros fueron de personascon otras patologías confirmadas por diferentes métodosserológicos, como Brucelosis (6), Sífilis (7), Tifus murino(7), Hepatitis B (6), Fiebre amarilla (2), Dengue (3) yEnfermedad de Carrión (4).

PROCEDIMIENTO DE LABORATORIO

Preparación del antígeno

Se siguió la metodología de Adler con algunasmodificaciones. Se utilizó la especie patógena Leptospirainterrogans y las siguientes cepas: Icterohaemorrhagiae cepaIcterohaemorrhagiae, Australis cepa Jez Bratislava, Ballumcepa MUS 127, Canicola cepa Hond Utrecht IV, Cynoptericepa 3522 C, Grippotyphosa cepa Moskova V. Para laproducción de la masa celular, cada cepa fue cultivada enfrascos con medio Ellinghausen Mc Culloug Johnson andHarris (EMJH), incubados a 28°C por 7 días, realizando unrecuento de células en cámara de Neubauer cada dos días,hasta llegar a una población celular de 5x109 células pormL. Los cultivos fueron conservados a –20oC.

Lisis celular

Se siguió la metodología de Silva y col4 con algunasmodificaciones. Los cultivos fueron centrifugados a 10000 gpor 30 minutos a 4oC, el sedimento se resuspendió entampón fosfato salino 0,02 M, pH 7,2 y se centrifugó comoen el paso anterior por tres veces; el sedimento final seresuspendió en 5 mL de PBS 0,02 M, pH 7,2, y luego serealizó la lisis celular con sonicador a 0,8 mA y unafrecuencia de 20 KHz durante tres minutos por tres ciclosen hielo. Se repartió alícuotas del antígeno sonicado encrioviales de 0,5 mL y se conservó a -70ºC. Laconcentración de cada antígeno se determinó con el KITB. C. A. Protein (PIERCE) la cual se basa en la reduccióndel Cu+2 a Cu+1 por la proteína en un medio alcalino conalta sensibilidad y selectividad en la detección colorimétricadel catión cuproso (Cu+1) mediante el ácido bicinconínico.

Ensayo inmunoenzimáticos

Soluciones y tampones

Tampón fosfato salino pH 7,2 (PBS), solución de lavado(PBS conteniendo 0,05% de Tween 20), solución debloqueo (solución de lavado conteniendo 5% de lechedescremada), tampón de incubación (Tris a 0,05 M, NaCla 0,15 M, pH 7,3, conteniendo 2% de suero albúminabovina) solución cromógena OPD y solución de paradaácido sulfúrico 2N.

Ejecución del ensayo

A cada pocillo de la microtira de poliestireno fondoplano (Nunc) se agregó 100 µL de antígeno diluído en PBS,pH 7,2, se incubó a 4oC por 24 horas, se lavó la placa seisveces con solución de lavado, se agregó 200 µL de lasolución de bloqueo, se volvió a incubar por una hora a37ºC y se lavó 6 veces. Los sueros fueron diluídos 1:100en tampón de incubación, se agregó 100 µL de cadadilución a los pocillos, se incubó por 30 minutos a 37oC yluego cada pocillo fue lavado seis veces. Posteriormente,se agregó 100 µL de conjugado antihumano IgM-peroxidasa diluído adecuadamente en tampón deincubación, se incubó por 30 minutos a 37oC, se realizóseis lavados, se agregó 100 µL de OPD y nuevamente seincubó por 30 minutos a 37oC; para detener la reacciónenzimática se agregó 100 µL de H2SO4 2N. La lectura derealizó en un lector de microplacas a 490 nm. El punto decorte se determinó con la media aritmética de las muestrasnegativas más dos desviaciones estándar.

Prueba de microaglutinación (MAT)

La prueba de MAT se realizó de acuerdo a las normasde la Organización Mundial de la Salud, utilizando lossiguientes serogrupos: Andamana, Australis, Autumnalis,Ballum, Bataviae, Canicola, Celledoni, Pomona,Hebdomadis, Cynopteri, Djasiman, Mini, Grippotyphosa,Icterohaemorrhagiae, Javanica, Pyrogenes, Sejroe yTarassovi 1-3.

Para el análisis estadístico se usó el programa EPIDAT 2,0.Se calculó la concordancia de la prueba y los índices desensibilidad y especificidad.

RESULTADOS

ANTÍGENO

La concentración proteica que se obtuvo de cadaantígeno de leptospiras fue: Australis (2,10 mg/mL),Ballum (0,87 mg/mL), Canicola (1,24mg/mL), Cynopteri(0,56 mg/mL), Icterohaemorrhagiae (0,66 mg/mL) yGrippotyphosa (0,5 mg/mL). A partir de la concentraciónoriginal de cada antígeno se llevó a una concentraciónde 8 µg/mL, formándose una muestra homogénea (pool)de antígenos; luego, al probar en diferentes con-centraciones, se encontró la concentración de proteínamás adecuada para realizar la prueba de ELISA entre0,5-1,0 µg/mL permitiéndonos observar una buenadiscriminación entre positivos y negativos.

La prueba de ELISA indirecta usando el pool de antígenosfue aplicada a las 80 muestras negativas. La media A

490nmdel grupo control negativo fue 0,35+0,12. El punto de corteestimado como la media de los negativos más 2desviaciones estándar fue 0,6, lo que permitió establecerel límite de reactividad (Figura Nº 1).

Los sueros de pacientes positivos con leptospirosismostraron un rango entre 0,88 a 2,08 con un valor de lamedia de 1,63+0,54 (Figura N° 1). El rango A

490nm de los

sueros de otras etiologías fue 0,10 a 0,57, con una mediade 0,31+0,11. Todas las muestras negativas tuvieronabsorbancias menores al punto de corte (Figura Nº 2).

ELISA indirecta anti IgM y diagnóstico de leptospirosis

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muestra positiva no fue detectada por el ELISA IgM y unamuestra fue considerada como falso positivo (Tabla Nº 1).

Figura Nº 2. Valores de absorbancia obtenidos por ELISA IgMen sueros de otras enfermedades.

La sensibilidad de la prueba ELISA IgM impregnado conel pool de antígenos fue 97,5% (IC 95%: 85,3–99,8), entanto que la especificidad de la prueba fue 98,75% (IC95%: 92,3–99,9).

DISCUSIÓN

Un método rápido e inicial en el diagnóstico deleptospirosis humana es importante, para poder auxiliar almédico, el cual puede disponer de recursos laboratorialespara una confirmación diagnóstica oportuna.

Existen diferentes metodologías de diagnóstico paraleptospirosis, como por ejemplo fijación de complemento,test de látex y reacción de hemaglutinación, pero cuyadesventaja es que no son muy sensibles ni específicas12,13.Otros métodos como son la inmunofluorescencia, contra-inmunoelectroforesis y radioinmunoensayo, requieren deequipos sofisticados14,15. A diferencia de los métodos antesseñalados, la técnica de ELISA tiene una gran ventaja porsu simplicidad, sensibilidad y especificidad.

La estandarización y validación de la prueba ELISA IgMpara diagnóstico serológico de leptospirosis humana fuerealizada con la tentativa de obtener una prueba altamentesensible y específica de aplicación práctica para muchoslaboratorios.

Utilizando concentraciones de antígeno entre 0,5-5,0 µg/mLse detectó la reacción en los sueros, demostrando unamayor sensibilidad de la prueba, por lo que será capaz dedetectar bajos niveles de anticuerpos. El antígeno utilizadopara la prueba ELISA IgM con un pool de antígenos fue defácil ejecución y de buen rendimiento (100 µL del stock deantígeno sirve para más de 450 pruebas), en tanto que losprocedimientos de preparación de antígenos tratados porsonicación presentaron resultados satisfactorios, como sereportó en trabajos anteriores10,11,17,18.

A través de investigaciones anteriores en nuestro paísfueron establecidos los serogrupos más frecuentes quepresentaban resultados positivos por la prueba MAT y estosson Australis, Ballum, Bataviae, Canicola, Grippotyphosa,Icterohaemorrhagiae, Mini, Pomona, Hebdomadis,Djasiman y Cynopteri4-8. En la prueba de ELISA IgM con elpool de antígenos, reaccionaron sueros de pacientesinfectados por leptospirosis de diferentes serogrupos,coincidiendo con reportes anteriores10-23, dado que estábien demostrado que el antígeno leptospiral somático esgénero-específico y el antígeno de envoltura serovar-específico. Los resultados evidencian la existencia dereacciones cruzadas entre los diferentes serogrupos deLeptospira interrogans (Datos por publicar).

Figura Nº 3. Correlación de valores de absorvancia obtenidospoe ELISA IgM respecto a la prueba MAT.

Los resultados de la prueba serológica MAT de lospacientes positivos con leptospirosis presentaron títulosentre 1/100 a 1/12800. Se encontró una correlación positivaentre los títulos de MAT mayores a 1600 y los valores deabsorbancia entre 1,0-2,5 (Figura N° 3).

No se observó reacción cruzada con sueros de pacientescon Brucelosis, Hepatitis B, Tifus, Fiebre amarilla, Sífilis,Dengue y Enfermedad de Carrión ( Figura N° 2).

Para determinar la sensibilidad y especificidad, se evaluóel total de muestras, observándose un índice deconcordancia de 98,33%. De ellos, el resultado de laprueba ELISA IgM indirecta fueron coincidentes con laprueba MAT en 39 muestras positivas y 79 negativas. Una

Figura Nº 1. Valores de absorbancia obtenidos por ELISA IgMen sueros positivos y negativos con respecto al valor de corte.

Tabla Nº 1. Resultado comparativo de la pruebaELISA IgM y MAT.

ELISA Microaglutinación(MAT)IgM + - Total

+ 39 1 40- 1 79 80

Total 40 80 120

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Los resultados obtenidos en la prueba ELISA IgM de unamezcla antigénica (pool) presentó una buena sensibilidad(97,5%) y alta especificidad (98,75%) en el diagnóstico deuna infección leptospiral aguda coincidiendo conCumberland17. En cuanto a la concordancia entre ELISAIgM y MAT para los sueros de pacientes positivos fue buenapermitiendo inferir que el ELISA IgM es sensible y se puedeaplicar en el diagnóstico temprano de la leptospirosis,coincidiendo con Silva y Winslow10,11,21.

En relación a los sueros de personas infectados con otraspatologías no leptospirales, no se observó reaccióncruzada en la prueba ELISA IgM con el pool de antígenos,similar a lo reportado por Silva10,11.

En este estudio la prueba ELISA IgM detectó todos loscasos producidos por Leptospira interrogans, serogruposAustralis, Autumnalis, Ballum, Bataviae, Canicola, Pomona,Cynopteri, Djasiman, Mini, Hebdomadis, Grippotyphosa,Icterohaemorrhagiae y otros.

Consecuentemente, el ELISA descrito en este trabajo podríaparticularmente servir como prueba para seguimiento derutina en el diagnóstico de leptospirosis en el laboratorio.En aquellos laboratorios que no puedan contar con la pruebaMAT, es recomendable el uso de esta prueba ELISA IgM,aunque es necesario la confirmación del diagnóstico porMAT como una prueba de referencia.

Por su rapidez, la prueba ELISA permite una confirmacióndiagnóstica rápida y segura, útil también en situacionesepidémicas o brotes, posibilitando dirigir medidas devigilancia y control epidemiológico.

AGRADECIMIENTOS

Al Ph.D. Alvaro Marcelo de la Universidad Federico Villarreal porel apoyo en la revisión del protocolo; al Técnico Benjamín Cárdenaspor el apoyo incondicional en el laboratorio; y a los Dres. FernandoLlanos-Zavalaga, Susana Zurita M. y Leonid Lecca G. por la revisióny consejos en la elaboración del manuscrito.

REFERENCIAS

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ELISA indirecta anti IgM y diagnóstico de leptospirosis

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Carlos Yábar V1, Yván Campos B2, Kelly Quispe T3, Carlos Carrillo P4, Ysabel Montoya P1.

1 División de Biología Molecular, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud, Lima – Perú.2 St. Jude Children’s Research Hospital, Memphis – USA.3 Prince Leopold Institute of Tropical Medicine. Antwerp - Belgium.4 Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima - Perú.

ANÁLISIS GENÉTICO DEL VIRUS PERUANO DE LA FIEBRE AMARILLA

Correspondencia: Carlos Yábar Varas. División de Biología Molecular,Instituto Nacional de Salud. Calle Cápac Yupanqui 1400, Lima 11 - Perú.Apartado postal 471. Telf.: (0511)4719920 - Fax: (0511)4710179.E-mail: [email protected]

INTRODUCCIÓN

La Fiebre Amarilla (FA) es una enfermedad febrilhemorrágica transmitida al hombre a través de la picadurade mosquitos de los géneros Aedes o Haemagogus.Distribuida tanto en África como en Sudamérica, estaenfermedad es causa de muerte de aproximadamente 30mil personas en más de 34 países1.

En el Perú, los casos de FA han sido confirmados desdelos años 70. En 1995, los casos experimentaron undramático aumento, llegando a reportarse 440 casos conuna tasa de mortalidad de 38%2 y seguido de unadisminución favorable de casos confirmados en los últimosaños.

RESUMEN

Objetivo: Determinar las variantes genéticas de aislamientos del virus peruano de la Fiebre Amarilla (FA). Materiales ymétodos: La región carboxiterminal del gen de la envoltura (E) de cinco aislamientos de FA obtenidas de pacientesprovenientes de Ayacucho 1978 (PER1), Junín 1995 (PER2), Cerro de Pasco (PER3), Cusco (1998) y San Martín (1999) fueamplificada por PCR, secuenciada y analizada con programas software de ADN. Resultados: El índice de similaridad de lasecuencia de nucleótidos entre los cinco aislamientos reveló valores oscilantes entre 94,3% y 99,3%, mientras que lasecuencia de aminoácidos presentó valores entre 97,6% y 99,7% de similaridad. El análisis filogenético demostró unadistancia genética entre 0,40 y 6,50 mediante la secuencia de nucleótidos y, a través de la secuencia de aminoácidos seobservó un rango de 0,30 y 4,29. Sin embargo, las secuencias correspondientes a los sitios de glicosilación y a losepítopes de reconocimiento humoral fueron conservadas entre los cinco aislamientos, con excepción de algunosaislamientos de referencia reportados por otros autores. Conclusiones: Los virus de FA peruanos forman un grupo filogenéticodistinto a otros virus de FA sudamericanos, basados en el análisis genéticos del gen E.

Palabras clave: Fiebre amarilla / genética; Filogenia; Perú (fuente: BIREME).

ABSTRACT

Objective: To determine genetic variants among peruvian Yellow Fever (YF) isolates. Materials and methods: Carboxiterminalends from the envelope protein gene of five YF isolates obtained from patients living in Ayacucho 1978 (PER1), Junin 1995(PER2), Cerro de Pasco (PER3), Cusco (1998) y San Martín (1999) were amplified using PCR, and they were sequencedand analyzed using DNA software. Results: The identity index using nucleotide sequences among five yellow fever isolatesshowed values between 94,3% and 99.3%, while amino acid sequences revealed 97,6% to 99,7% similarity. Likewise, thephylogenetic analysis showed that the values for genetic distance among these isolates were between 0,40 y 6,50 usingnucleotide sequences; and using aminoacid sequencing, the range was from 0,30 to 4,29. However, important regions,such as glycosilation sites and humoral-recognising sites were preserved among the five isolates excepting some referenceisolates previously reported. Conclusions: Peruvian Yellow Fever viruses are grouped in a phylogenetic cluster different toother South American YF viruses, based on the E gene analysis.

Key words: Yellow fever/genetics; Phylogeny; Peru (source: BIREME).

El agente responsable de la FA es un virus con envolturaperteneciente al grupo de los flavivirus. Presenta ungenoma de ARN de aproximadamente 10862 pb, el cualestá conformado por diez genes que codifican unapoliproteína. Después de un proceso de maduración, lapoliproteína da lugar a tres proteínas estructurales y sieteno estructurales3,4.

Una de estas proteínas estructurales es constituyente prin-cipal de la envoltura del virus y se conoce comoglicoproteína E, primer antígeno reconocido por losanticuerpos del hospedero y responsable del ingreso delvirus en la célula hospedera5.

Diferentes estudios usando el gen de la proteína E, asícomo otros genes que codifican proteínas estructurales yno estructurales han demostrado la existencia de variantesgenéticas del virus. Estas variantes han sido denominadas

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genotipos y están distribuidas por áreas geográficasalrededor del mundo6-10.

Con respecto al virus peruano de FA, Chang et al. (1995),clasificaron dos aislamientos de los años 1977 y 1981,ubicándolos dentro del genotipo IIB. Sin embargo,carecemos de información de los nuevos aislamientosvirales provenientes de brotes acontecidos durante losúltimos años.

En el presente estudio, hemos realizado el análisis genéticode cinco aislamientos del virus de la FA circulantes desdeel año 1978 hasta 1999. Para tal propósito, hemosseleccionado una región de 1012 pb que codifica la porcióncarboxiterminal de la proteína E.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se trabajó con cinco aislamientos viralesproporcionados por la División de Virología del InstitutoNacional de Salud y que fueron obtenidos de sueros depacientes. Estos aislamientos fueron asignados concódigos de acuerdo a la región geográfica de dondeprovenían y el año de aislamiento: Cusco 1998 (PER1),Junín 1995 (PER2), Cerro de Pasco (PER3), Ayacucho 1978(PER4) y San Martín 1999 (PER5) (Figura Nº 1).

SECUENCIAS DE REFERENCIA PARA LA COMPARACIÓNGENÉTICA

Con el fin de realizar la comparación genética entre losaislamientos peruanos y otras cepas sudamericanas deFA se recurrió a la información que brinda el Banco deGenes del Instituto Nacional de Salud de los EstadosUnidos, encontrándose dos únicos aislamientos peruanosde FA correspondientes a los años 1977 y 1981, así como

Figura N° 1. Mapa del Perú mostrando la ubicación geográficade cada una de las regiones de donde se aislaron las cepasde Fiebre Amarilla caracterizadas en este estudio.

Filogenia del virus peruano de la Fiebre Amarilla

también otros aislamientos procedentes de Ecuador, Co-lombia, Trinidad y Brasil (Tabla N° 1).

DESIGNACIÓN CEPA LOCALIDAD PAIS AÑO FUENTE REFERENCIA N° ACCESO

PER1 Cuzco98 Cuzco Perú 1998 Humano Este artículo AF162449

PER2 Junín95 Junín Perú 1995 Humano Este artículo AF162450

PER3 Cerro95 Cerro de Pasco Perú 1995 Humano Este artículo AF162451

PER4 Ayacucho78 Ayacucho Perú 1978 Humano Este artículo AF162452

PER5 FA99 San Martín Perú 1999 Humano Este artículo AF312554

PERU77 1362 Ayacucho Perú 1977 Humano Chang et al., 1995 U23565

PERU81 1899/81 Ayacucho Perú 1981 Humano Ballinger-Cabtree & Miller D14458

ECUADO81 1914/81 ND Ecuador 1981 Humano Chang et al., 1995 U23566

BRASIL79 AR350397 ND Brasil 1978 Haemagogus sp Chang et al., 1995 U23570

COLOMB79 V-528A ND Colombia 1979 Haemagogus sp Chang et al., 1995 U23580

TRINIDAD79B T790882 ND Trinidad 1979 Haemagogus sp Chang et al., 1995 U23579

PROCEDIMIENTOS

Extracción de ARN

El ARN total fue extraído a partir de cultivos virales encélulas C6/36 usando el Kit Qiamp viral ARN Kit (QIAGEN®)

Tabla Nº 1. Descripción detallada de los aislamientos analizados en este estudio del virus FA.

de acuerdo a las recomendaciones del fabricante. En talsentido, se mezcló 140 µL de muestra con 560 µL bufferde lisis AVL. Posteriormente, esta solución fue mezcladacon etanol y purificada en una columna de afinidad. Lamezcla total fue centrifugada a 8000 rpm durante un

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Tabla N° 2. Porcentaje de similaridad de secuencias de nucleótidos (amarillo) y de aminoácidos (celeste) y anivel del gen de la envoltura del virus FA entre aislamientos peruanos y otros sudamericanos.

minuto. Las impurezas fueron removidas con sucesivoslavados de etanol. Finalmente, las moléculas de ARN fueronresuspendidas en agua pura de ARNasas y ADNasas paradespués ser almacenadas en congelamiento a -80°C hastasu posterior análisis.

Transcripción reversa - reacción en cadena de lapolimerasa

La reacción de transcripción reversa y la reacción encadena de la polimerasa (PCR) fueron realizadas medianteel uso de los primers YF7 y YF2 bajo condicionesexperimentales descritas previamente11. El producto finalfue analizado por electroforesis y visualizado mediantetinción con bromuro de etidio.

Clonamiento y secuenciamiento

El producto de PCR fue purificado y clonado enun vector plasmídico pGEM-T easy (Promega).Posteriormente, el plásmido conteniendo la secuencia deinterés fue introducido en E. coli cepa XL1 Blue porelectroporación. Los clones recombinantes fueronpurificados y secuenciados de acuerdo al método deSanger et al., 1977 usando un secuenciador automáticoALF Express (Pharmacia).

Análisis con la enzima de restricción Eco RI

Aproximadamente 250 ng de ADN de producto deamplificación de los aislamientos PER1, PER2, PER3, PER4y PER5 fueron añadidos en una solución conteniendo 150mM KOAc, 37,5 mM Tris-acetato (pH 7,6), 0,75 mM β-mercaptoetanol, 15 mM MgOAc, 15 mg de albúmina séricabovina (BSA) y 5 U de enzima de restricción Eco RI. Lamezcla de reacción fue incubada a 37°C por una hora yposteriormente sometida a electroforesis empleando ungel de agarosa al 2%. A continuación, el gel de agarosaconteniendo cada uno de los insertos de ADN fue incubadoen bromuro de etidio y luego expuesto a luz ultravioletapara la visualización de los productos digeridos.

Análisis de secuencias y árbol filogenético

Para la alineación de secuencias múltiples se utilizó elmétodo de corrección de dos parámetros de Kimuramediante el programa PileUp del paquete GCG Wiscon-sin, el cual es una combinación de los métodos de Fengand Doolittle12 y Clustal V (http://www-igbmc.u-strasbg.fr/Computer/ClustalW/clustalv.html)13.

Para el análisis de secuencias de aminoácidos, se realizóla traducción de la secuencia de nucleótidos usando laherramienta Translate del paquete software Expasy (http://us.expasy.org/tools/dna.html).

Los datos de la alineación de secuencias también fueronutilizados para el cálculo de las distancias genéticas através de la construcción de matrices. El valor de lasdistancias fue estimado por el número de sustituciones decada 100 aminoácidos.

El análisis filogenético fue llevado a cabo mediante elmétodo neighbor-joining14 usando el programa Growtree(Genetics Computer Group).

Todas las secuencias de nucleótidos y aminoácidos delos cinco aislamientos fueron reportados en el banco degenes (Ver Tabla Nº1).

RESULTADOS

Los aislamientos peruanos del virus FA presentaron unaalta similaridad entre ellos; sin embargo, presentaronun menor índice frente a cepas sudamericanas dereferencia

Los aislamientos peruanos PER1, PER2, PER3, PER4y PER5 presentaron un índice de similaridad fluctuanteentre 97,6% y 99,7%, en tanto que los valores a nivel deaminoácidos estuvieron en el rango de 94,3% y 99,3%(Tabla N° 2).

Yábar C. y col.

Con respecto a las otras cepas peruanas reportadasanteriormente, observamos que la más alta identidad dentrode la secuencia de nucleótidos fue hallada entre PER4 yPERU77 con un valor de 99,0%; asimismo, la comparaciónentre las secuencias de aminoácidos reveló una altasimilaridad (99,0%) entre los aislamientos PER1 y PERU81.

Al comparar las secuencias de nucleótidos de los aislamientosperuanos con cepas de referencia de otros países deSudamérica, se observó una variación genética entre 86,0%y 98,0%, en tanto que los aislamientos peruanos PER4 yPERU81 presentaron una mayor identidad con el aislamientoECUADO81 (98,0% y 99,0%, respectivamente).

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De otro lado, el porcentaje de similaridad entre losaislamientos BRASIL79, COLOMB79, TRINIDAD79B yECUADO81 a nivel de nucleótidos varió entre 89,0% y97,0%, en tanto que a nivel de aminoácidos estuvo entre96,0% y 99,0% (Tabla N° 2).

El análisis filogenético permitió discriminar dos gruposfilogenéticamente diferentes entre los aislamientossudamericanos

Las secuencias genéticas conteniendo aminoácidosde cada aislamiento fueron alineadas y sometidas alprograma Growtree para el cálculo de las distanciasgenéticas y el árbol filogenético De acuerdo a nuestrosresultados, las distancias genéticas entre aislamientosperuanos presentaron valores fluctuantes de 0,40 a 6,50mientras que entre los aislamientos peruanos ysudamericanos las variaciones fueron mayores (0,40 a12,44) (Tabla N° 3).

De manera interesante COLOMB79, TRINIDAD79B yBRASIL79 presentaron una distancia genética muchomenor (entre 2,10 y 3,64), comparado con los demásaislamientos sudamericanos.

Asimismo, se encontró una estrecha relación filogenéticaentre PER1, PER2 y PER3 con los aislamientos PERU77,PERU81 y ECUADO81. PER4 permaneció genéticamentemás distante de todo ese grupo mientras, que la mayordistancia filogenética entre todos los aislamientos peruanosse observó en PER5, el cual dio origen a una adicional

rama filogenética más distante en comparación con losdemás aislamientos (Figura N° 2).

Con relación a COLOMB79, TRINIDAD79B y BRASIL79,el árbol mostró de manera interesante la formación de ungrupo filogenético totalmente separado de los aislamientosperuanos. Las distancias genéticas anteriormentecalculadas permitieron deducir con mayor precisión laexistencia de una estrecha relación filogenética entre estosaislamientos sudamericanos.

Todos los aislamientos sudamericanos presentarondos sitios potenciales de glicosilación N-X-S/T conexcepción de BRASIL79

El alineamiento de secuencias de aminoácidos dela región en estudio permitió encontrar dos potencialessitios de glicosilación ligados al aminoácido asparagina(N) del tipo N-X-S/T (Donde s = serina y t = treonina)entre las posiciones 162 al 164 y 202 al 204 (FiguraN°3). Es importante resaltar que el primero de ellos esdel tipo NGS y estuvo presente en todos los aislamientossudamericanos, excepto en BRASIL79 debido a uncambio de tipo conservado de N por S (posición 162).

La comparación de dominios y motivos antigénicosreveló un alto grado de conservación entre aislamientossudamericanos

Los dominios antigénicos identificados en la proteínaE del virus proveniente de ácaros (TBEV) conocidos comodominios I, II y III15 y los que fueron descritos más adelantecomo C, A y B en el virus Dengue16 fueron extrapolados ala secuencia aminoacídica de E en los aislamientos deFA analizados en este estudio. Este procedimiento fuerealizado en virtud a la estrecha alta homología existente

Tabla Nº 3. Divergencias genéticas al nivel de nucleótidos (en amarillo) y de las secuencias de aminoácidos (enceleste) basados en el gen de la envoltura del virus FA entre los aislamientos peruanos y otros sudamericanos.

Filogenia del virus peruano de la Fiebre Amarilla

Figura N° 2. Análisis filogenético de los aislamientos peruanosdel virus FA y otros sudamericanos a través del métodoNeighbor-joining aplicados a 337 aminoácidos de la proteínade la envoltura.

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Figura Nº 4. Dominios antigénicos putativos en la proteína dela envoltura del virus FA (secuencias sombreadas)extrapolados a partir de epítopes previamente caracterizadosen la proteína E del virus Dengue (Roehrig, 1999) y del virusde la encefalitis de ácaro (TBEV, por sus siglas en inglés)(Mandl et al., 1989). Los aminoácidos delineados muestran eldominio A, los sombreados de amarillo abarcan el dominio Cy los sombreados de plomo el dominio B. Los aminoácidos Dy T (en celeste) fueron identificados como motivos epitópicosdiscretos (Ryman et al., 1997). El aminoácido en negrita indicaun cambio de tipo no conservativo, las flechas indican lasposiciones donde ocurrió la variación.

Figura Nº 5. Único sitio de reconocimiento Eco RI en el gende la envoltura en aislamientos peruanos del virus FA. PanelA: El sitio Eco RI genera dos fragmentos de 334 y 678 pb.Panel B: secuencia de nucleótidos señalando el sitio derestricción (sombreado). Panel C: Electroforesis en gel deagarosa 1,5% de los productos de amplificación de PER1,PER2, PER3, PER4 y PER5 digeridos con Eco RI (carriles de 2al 6) y un control (PER5) sin digerir (carril 7).

dentro de la secuencia de aminoácidos de E entrediferentes Flavivirus17. En ese sentido, el dominio A fuelocalizado entre las posiciones 21 y 31, el dominio C en-tre los aminoácidos 22 y 73 y, finalmente, el dominio Bentre las posiciones 242 al 256 del total de 337aminoácidos de E analizados en este estudio (Figura N° 3).

analizados en este estudio. De acuerdo a ello, ambosaminoácidos fueron localizados dentro del dominio A(posiciones 48 para D y 51 para T); sin embargo, no seobservó ningún cambio a nivel de esta región.

Único sitio de restricción Eco RI en aislamientosperuanos

La secuencia de nucleótidos de todos los aislamientosestudiados nos permitió diseñar un mapa de restricción contodos los sitios de corte para enzimas de restricción. Deacuerdo a ello, el mapa reveló un único sitio Eco RI localizadoen las posiciones 191-195 y 536-541 en todos losaislamientos peruanos, con excepción de BRASIL79,TRINIDAD79B y COLOMB79. Este sitio teóricamente podríadar lugar a dos fragmentos de 678 y 334 pb cada uno.Para comprobar la existencia de Eco RI (191-195 y 536-541) en los aislamientos analizados, los fragmentos de PCRde PER1, PER2, PER3, PER4 y PER5 fueron digeridos conla enzima Eco RI (Figura Nº 5).

Yábar C. y col.

Figura Nº 3. Alineación de secuencias de aminoácidosmostrando dos potenciales sitios de N-glicosilación N-X-S/T(residuos de aminoácidos sombreados en plomo).

La comparación de aminoácidos entre dichos dominiosde los cinco aislamientos reveló un único cambio de tipoconservativo a nivel del dominio B (posición 255) en PER5.Con respecto a los demás aislamientos, PERU77 mostróun cambio no conservado dentro del dominio A (K41N),mientras que BRASIL79, TRINIDAD79B y COLOMB79presentaron un cambio conservado del aminoácido ácidoaspártico (D) por ácido glutámico (E) con respecto a losdemás aislamientos (posición 253).

Asimismo, dos aminoácidos (Figura Nº 4) localizadosdentro de motivos epitópicos discretos recientementecaracterizados por Ryman18 en el virus FA también fueron

DISCUSIÓN

El análisis filogenético en cinco aislamientos del virusde FA reveló la existencia de un único grupo filogenético

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conformado por aislamientos peruanos de FA. Las variantesperuanas, incluyendo las que fueron reportadaspreviamente, presentaron un rango de similaridad bastantealto, tanto a nivel de nucleótidos como de aminoácidos (másdel 97,0%) en reciprocidad con sus distancias genéticas(entre 0,4 y 6,0). Estos índices aumentaron ligeramente alcomparar los aislamientos peruanos con COLOMB79,TRINIDAD79B y BRASIL79. Como resultado de estadivergencia, se dio origen a dos filogenéticos distintos,permitiendo clasificar los aislamientos peruanos dentro deun grupo filogenético distinto a los demás sudamericanos.

El aislamiento de ECUADOR81 (Ecuador), el cual seencuentra incluído dentro del grupo peruano, representaser una importante excepción entre los demás grupossudamericanos. Según el análisis filogenético, ECUADO81presentó una estrecha relación filogenética con PERU77 yPERU81. De acuerdo a algunas referencias, PERU81correspondería a un aislamiento proveniente deAyacucho19, mientras que de PERU77 no se tienen mayoresdatos. Sin embargo, es muy poco razonable que unaislamiento de Ecuador presente una alta relaciónfilogenética con un aislamiento originario del interior delpaís, debido a que ambas zonas geográficas se encuentranmuy distantes. A ello podemos añadir los diferentesfactores climáticos y meteorológicos que diferencian unazona de otra y que inciden directamente sobre la tasa devariabilidad de los virus. Prueba de ello, son las múltiplesvariantes genéticas reportadas entre virus de FA de Asia,Africa y América6-10. En ese sentido, podríamos afirmarque ECUADO81 es en realidad un virus peruano y noecuatoriano como lo especifica Chang7.

Es importante señalar que los cinco aislamientos peruanoscaracterizados en este estudio presentaron un gradualíndice de similitud de acuerdo a su distancia geográfica.Así, tenemos que entre PER1, PER2, PER3 y PER4(provenientes de regiones limítrofes, ver Figura N°1), existióuna alta similaridad de 98,0% y 99,0% a nivel denucleótidos y aminoácidos, mientras que PER5, localizadoa una mayor distancia geográfica y con factores dehumedad y clima ligeramente distintos, presentó una menorsimilaridad frente a ellos (94,0% y 97,0% a nivel denucleótidos y aminoácidos). Estos datos son concordantescon la distancia geográfica y el grado de divergencia.

Sin embargo, cabe la posibilidad que estos índices desimilaridad podrían presentar algún tipo de sesgo debidoa que la mayoría de los cinco aislamientos correspondena diferentes períodos de tiempo (entre 4 y 11 años dediferencia de haber sido aislados). Es importante resaltarque PER4 (Ayacucho 1978) presentó una identidad del98,0% con PERU81 (Ayacucho 1981). Este dato sugiereque la divergencia genética podría estar más influenciadapor la distancia geográfica y no por el tiempo en queaparecen las cepas virales.

De otro lado, el análisis comparativo de secuenciasaminoacídicas nos permitió hallar posibles sitios deglicosilación dentro de la zona de estudio. Estos sitios fueronde la forma N-X-S/T y se han visto en algunos Flaviviruspero en diferentes posiciones dentro de la proteína E20-23.

En el presente estudio hemos hallado dos posibles sitiosde glicosilación a nivel de las posiciones 162-164 y 204-206, que en todos los aislamientos sudamericanos fueronconservados, con excepción de BRASIL79. La relevanciade estas glicosilaciones en el virus FA no están muy biendilucidadas, sin embargo se ha visto que en el virus Dengue4 la pérdida de un sitio glicosilación por la sustitución deisoleucina por treonina en la posición 155 alteraba laneurovirulencia en ratón20. Asimismo, en el virus de laencefalitis ligada a ácaros (TBEV por sus siglas en inglés), laremoción total de glicanos en la proteína E genera unadesestabilización de la proteína, principalmente del dominioC24, mientras que en el virus de la encefalitis de San Luisproduce posibles diferencias en los procesos de infecciónespecífica21. Para el caso de BRASIL79, no se tienenmayores datos sobre el comportamiento biológico de dichoaislamiento viral, sin embargo la posición 162-164 podríatratarse de un sitio alternativo de glicosilación desde queuna variedad de aislamientos de Africa y Asia han perdidoeste sitio de glicosilación por cambios de tipos noconservativo (Datos no mostrados).

Del mismo modo, hemos analizado dominios antigénicospreviamente definidos por otros autores dentro de laproteína E para determinar la presencia de alguna variaciónrelevante. En ese sentido, la comparación de aminoácidosreveló un cambio de tipo conservativo en PER5(E255D)localizado dentro del dominio B. Asimismo, COLOMB79,TRINIDAD79B, y BRASIL79 presentaron en el mismodominio un cambio conservativo D253E. Es importanteseñalar que los cambios de tipo conservativo se producenentre aminoácidos de una misma carga o grupo químico ypor lo tanto debemos suponer que no generan mayoralteración en el plegamiento de las proteínas. Por elcontrario, los cambios de tipo no conservativo generancambios importantes y, con mayor trascendencia biológica,aparecen dentro de dominios funcionales. Existen reportesde comparación entre cepas atenuadas y virulentas delvirus 17D de FA en las que se han observado cambiosno conservados en sitios de reconocimiento al receptordel hospedero, relacionándolos con procesos deneurovirulencia25. Otros estudios más recientesdemostraron por mutación dirigida que alteraciones dentrodel motivo RGD desencadenan una disminución en el títuloviral en células infectadas26. En el caso del PERU77, hemosobservado un único cambio de tipo no conservativo en laposición 41 (K→N). Este cambio se localiza dentro deldominio C, el cual contiene residuos de aminoácidosrelacionados al tropismo y virulencia de diferentesflavivirus27. En ese sentido, es probable que esta alteraciónhaya causado algún efecto en la virulencia de PERU77,sin embargo no existe información respecto a la gravedadde la sintomatología que podría haber generado este virusen el paciente afectado.

Finalmente, hemos localizado un sitio de restricción Eco RIel cual corta el gen de la glicoproteína E en dos fragmentosde 678 y 334 pb dentro del grupo de aislamientos peruanos,incluyendo PERU77, PERU81 y ECUADO81. Este sitiopodría ser aprovechado para la caracterización de cepasperuanas sin necesidad de recurrir al secuenciamientodirecto que resulta ser más caro y necesita el procesamiento

Filogenia del virus peruano de la Fiebre Amarilla

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de programas software de ADN para la caracterizaciónmolecular. Sin embargo, mayores análisis de restriccióndeberán ser realizados a partir de un mayor número deaislamientos de FA, a fin de comprobar la naturalezaconservada de este sitio de restricción.

En resumen, hemos demostrado la presencia de variantesgenéticas del virus peruano de FA a partir de cincoaislamientos virales. Estas variantes se reflejan a partir delos índices de similaridad existentes entre los aislamientosperuanos, los cuáles tienen un rango variable y podrían estarrelacionados a la distancia geográfica en que se encuentranseparados un aislamiento con otro. Bajo dicho contexto, esnecesario continuar con la caracterización de nuevosaislamientos peruanos de otras zonas endémicas del país,con el fin de discriminar otras variantes genéticas quepuedan estar llegando desde otras localidades fuera del país,principalmente en zonas fronterizas. Estos sistemas nospermitirán más adelante encontrar mejores vías alternativasde vigilancia epidemiológica de FA en el Perú.

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Yábar C. y col.

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FACTORES ASOCIADOS A RECAÍDAS POR TUBERCULOSISEN LIMA ESTE - PERÚ*

María Ríos Hipólito1, Carmen Suárez Nole1, Delia Muñoz Cope2, Marleny Gómez1.

1 Dirección General de Salud de las Personas. Ministerio de Salud. Lima – Perú.2 Dirección de Epidemiología, DISA IV Lima Este – Perú.

Correspondencia: María Graciela Ríos Hipólito. Jr. Junín 121. Dpto. 39.Pueblo Libre, Lima - Perú.Telf.: (0511) 4630633.E-mail: [email protected]

INTRODUCCIÓN

En América Latina se presentan aproximadamente500 000 casos nuevos de tuberculosis (TB) cada año,estimándose en Latinoamérica y el Caribe un total de645 000 casos1. En 1989, Perú presentó la segunda mayorincidencia de TB pulmonar en Latinoamérica (después deBolivia). A nivel nacional, la Dirección de Salud (DISA) IVLima Este ocupó el tercer lugar en incidencia y morbilidadpor TB (193 y 303 x 100 000 hab, respectivamente). Esdebido a estas cifras, que la Organización Panamericanade la Salud (OPS) y el Ministerio de Salud (MINSA),

RESUMEN

Objetivo: Determinar los factores de riesgo asociados a recaídas por tuberculosis en Lima Este - Perú, entre Marzo yDiciembre del 2000. Materiales y métodos: Estudio caso-control. Se definió a los casos (184) como los pacientes querecibieron tratamiento con el esquema I alguna vez, egresaron como curados y volvieron a presentar otro episodio detuberculosis BK positivo durante 1999. Los controles (368) fueron los pacientes nuevos con tuberculosis BK positivotratados en 1998 que no recayeron. Resultados: Se asociaron significativamente a las recaídas el sexo masculino, la edadmayor de 50 años, el consumo de drogas, la residencia en un área urbana, el hacinamiento, la percepción errada de laenfermedad (PEE) y la desocupación, no así el contacto con un paciente tuberculoso. Luego del análisis multivariado, solose asociaron el área urbana, el hacinamiento, la PEE y el tratamiento irregular. Conclusiones: La residencia en un áreaurbana, el hacinamiento, la PEE y la irregularidad en el tratamiento son factores asociados significativamente a recaídasen pacientes con TBC pulmonar BK(+) de Lima Este, Perú.

Palabras clave: Tuberculosis; Recurrencia; Factores de riesgo; Perú (fuente: BIREME).

ABSTRACT

Objective: To identify the risk factors for recurrence in patients with pulmonary tuberculosis from East Lima, Perú duringthe period March-December 2000. Materials and methods: This is a case-control study. Cases (184) were the patients whorelapse in 1999 after they cured and had received a regular treatment. Controls (368) were the patients who receivedtreatment for pulmonary tuberculosis in 1998 and cured. Results: The following factors were significantly associated withrecurrences: male sex, age higher than 50 years, drug-dependence, crowding, residency in urban area, wrong perceptionof disease (PEE), irregular treatment and desocupation, but not contact with tuberculous patients. After the multivariateanalysis, only residency in urban area, crowding, PEE and irregular treatment were associated with recurrences. Conclusions:The risk factors associated with recurrences of tuberculosis in patients from East Lima - Peru were residency in urbanareas, crowding, PEE and irregular treatment.

Key words: Tuberculosis; Recurrence; Risk factors; Peru (source: BIREME).

declararon a la TB como uno de los principales problemasde salud pública en la región.

Como parte del nuevo programa estratégico del MINSA, enel Perú se han desarrollado desde 1990 grandes esfuerzospara controlar la TB, combinando acciones de prevención,educación sanitaria y tratamiento efectivo de los casos2.

La mayoría de los pacientes con TB pulmonar que recibenesquemas terapéuticos eficaces durante un lapso detiempo suficiente, curan la enfermedad. Sin embargo,existe una proporción variable de estos pacientes quesufren recaídas, las cuales se definen como la apariciónde un nuevo brote de actividad bacteriológica en unpaciente que cumplió su tratamiento en forma regular3.

Décadas atrás, la principal causa de las recaídas eran losesquemas de tratamientos inadecuados. Sin embargo, enla actualidad las principales causas son la pobre adherenciaal tratamiento y la aparición de cepas multirresistentes. En1999, en la DISA IV Lima Este se trataron gratuitamente a

* Este estudio contó con el apoyo técnico – financiero del Proyecto Vigía“Enfrentando las amenazas de las enfermedades infecciosas emergentesy reemergentes”. MINSA – USAID.

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3348 personas con TB, representando una tasa demorbilidad de 303 x 100 000 hab. Sin embargo, a pesar delos esfuerzos y seguimiento de los pacientes, 13% (435) delos casos tratados presentaron recaídas4.

El tratamiento y la curación de las recaídas planteanproblemas más difíciles que el de los enfermos tratadospor primera vez: el costo del tratamiento es mayor, lospacientes están expuestos a mayor frecuencia dereacciones adversas a drogas, y presentan mayor riesgode estar infectados con cepas de M. tuberculosismultidrogorresistentes5. Además los pacientes presentanlesiones pulmonares con mayor cronicidad y severidad, yun gran deterioro del estado general6. Por otro lado, lospacientes que presentan recaídas contagian a un mayornúmero de miembros de la comunidad y aumentan el riesgode aparición de brotes de cepas multirresistentes.

Debido a las características epidemiológicas, demo-gráficas, sociales y culturales de cada población, losfactores de riesgo para presentar una recaída varíannotablemente de un grupo a otro. Desafortunadamente noexisten estudios en nuestro medio que permitan identificara los pacientes que presentan mayor riesgo de recaídas.Actualmente, enfrentamos un incremento de cepas de M.tuberculosis resistente a múltiples drogas comoconsecuencia de la poca eficacia y eficiencia del Programade Control de la TB (PCT) antes de la implementación dela estrategia DOTS en 19907. La identificación de gruposde pacientes con mayor riesgo de recaer permitiráestablecer formas más cercanas de seguimiento y unatoma de decisiones oportuna con el fin de reducir esteproblema, constituyéndose en una alternativa paradisminuir la diseminación de cepas de M. tuberculosis conmayor riesgo de presentar multidrogorresistencia.

El presente estudio tuvo como objetivo de determinar losfactores asociados a recaídas en los pacientes con TBpulmonar diagnosticados en la DISA IV Lima Este duranteel año 2000.

MATERIALES Y MÉTODOS

ÁREA DE ESTUDIO

El presente estudio se desarrolló entre el 1 de Marzo y el31 de Diciembre del 2000, en la jurisdicción de la DISA IVLima Este, la cual cuenta con 40 centros de salud, 87 puestosde salud, 4 hospitales locales y 2 hospitales referenciales,organizados en 15 microrredes de salud (MR); una poblaciónasignada de 1 028 382 habitantes, distribuidos en 7 distritosen la provincia de Lima, y 32 en la provincia de Huarochirí; yuna tasa de incidencia promedio de 112 x 100 000 hab. Seclasificó a los establecimientos de salud por área geográfica(urbana y urbano-marginal), de acuerdo a la procedencia.

POBLACIÓN

Incluimos a 184 casos y 368 controles (relación de 2 a 1),obtenidos de la población atendida en dichos estable-cimientos de salud. Este número lo obtuvimos considerandouna prevalencia de irregularidad en el tratamiento de 20%en los casos y 5% en los controles, con un nivel de confianza

de 95% y un poder de 80%. Se incluyó a todo paciente conTB pulmonar frotis positiva (Zielh Nilsen). Se consideró comocaso a aquellos pacientes que habiendo recibido tratamientoregular y completo alguna vez y egresado con la condiciónde curados, presentaron otro episodio de TB pulmonar BKpositivo en 19998. Se definió como control a los pacientesnuevos con TB pulmonar BK positivos tratados en 1998,que egresaron con la condición de curados y no recayerondurante 1999 y el 2000. Se excluyó a los pacientes con TBque recayeron por dos o más veces, a los multitratados, aaquellos con antecedente de abandono de tratamiento y/ofallecidos, y a los abandonos recuperados.

Los casos y controles se aparearon por período de tiempo(1 año) y, debido a la escasa información en nuestro paíssobre qué factores se asocian a recaídas en pacientes conTBC pulmonar, decidimos evaluar cuál de las siguientesvariables se asoció a recaída: sexo, edad, situación laboral(ocupado/desocupado), grado de instrucción (analfabeto,primaria, secundaria y superior), hacinamiento, contactocon paciente con TB BK(+), consumo de drogas, viviendaen área urbana o urbano-marginal, irregularidad deltratamiento y percepción errada de la enfermedad.

DEFINICIONES OPERACIONALES

Se definió: hacinamiento, como la presencia de tres ómás personas por habitación en la vivienda del paciente;irregularidad en el tratamiento, como la inasistencia altratamiento antituberculoso por uno o más días; contacto,a toda persona que vivía en el mismo hogar con un pacientecon tuberculosis; y percepción errada de la enfermedad,a la falta de conocimiento acerca de los modos detransmisión de la enfermedad según los resultados de unaencuesta aplicada a cada uno de los participantes.

RECOLECCIÓN DE DATOS

Se coordinó con todos los médicos jefes y responsablesdel programa de los establecimientos de salud. Lainformación fue recolectada a través de dos herramientas:encuestas y registros del PCT. Los encuestadores fueronseleccionados entre el personal profesional y técnicos deenfermería de los establecimientos de la DISA Lima Este,siendo previamente capacitados para la utilización delinstrumento (encuesta estructurada). Aplicaron la encuestaa través de visitas domiciliarias, con una duración de 30minutos por paciente.

La información de los casos y controles también se obtuvorevisando los instrumentos de registro del PCT en losestablecimientos de Salud (libro de registro de seguimientode pacientes, fichas de historias clínicas, tarjetas de controlde asistencia y administración de tratamiento), los cualesestán estandarizados a nivel nacional y de acuerdo a loslineamientos de la Organización Mundial de la Salud (OMS)8.

ANÁLISIS DE DATOS

Primero se realizó un análisis bivariado mediante el testchi cuadrado o la prueba exacta de Fischer, para las variablescategóricas, según correspondiera, y t de students para lasvariables numéricas. Luego, se realizó un análisis multivariado

Ríos M. y col.

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de áreas urbanas, con mayor porcentaje de analfabetismo,hacinamiento y consumo de drogas (cocaína, marihuana,terokal), así como una mayor frecuencia de percepciónerrada de la enfermedad y de tratamiento irregular. Ladesocupación fue más frecuente entre los controles.

Al realizar el análisis multivariado, se asociaronsignificativamente con recaídas la procedencia de un áreaurbana, vivir en condiciones de hacinamiento, tener unapercepción errada de la enfermedad, y la irregularidad enel tratamiento (Tabla Nº 2). No se encontró asociación conel sexo masculino, la edad, la situación laboral, el contactocon un paciente tuberculoso, ni el consumo de drogas.

mediante una regresión logística, incluyéndose sólo lasvariables que mostraron una relación significativa (p<0,05)en el análisis bivariado. Se consideraron intervalos deconfianza al 95%. Como base de datos y para elprocesamiento se utilizó el programa SPSS 9,0 para Windows.

RESULTADOS

Se compararon las características entre los casos ycontroles (Tabla Nº 1), encontrándose que los casos sepresentaron en un porcentaje mayor en varones y mayoresde 50 años de edad, procedentes con mayor frecuencia

Tabla Nº 1. Características de los casos y controles

Casos (184) Controles (368) pVarones 123 66,8% 194 52,7% <0,001Edad (años) 00,01015 o menos 2 1,1% 10 2,7%15-49 151 82,1% 325 88,3%50 o más 31 16,8% 33 9,0%Residencia en Lima 121 65,8% 257 69,8% <0,33Procedencia de área urbana 179 97,3% 335 91,0% <0,006Situación laboral: desocupado 48 26,1% 151 41,0% <0,0006Grado instrucción <0,0095Analfabetos 14 7,6% 13 3,5%Primaria 45 24,5% 59 16,0%Secundaria 107 58,2% 249 67,7%Superior 18 9,7% 47 12,8%Hacinamiento 72 39,1% 71 19,3% <0,001Contacto 96 52,2% 160 43,5% <0,053Consumo drogas 11 6,0% 7 1,9% <0,01Percepción errada de la enfermedad 145 78,8% 207 56,3% <0,001Irregularidad en el tratamiento 38 20,7% 9 2,4% <0,001

DISCUSIÓNDebido a la escasa información presente en nuestro paísacerca de los factores asociados a recaídas de TBpulmonar, decidimos evaluar y comparar un amplio númerode variables asociadas a otros trabajos9-11. Se encontróque los casos (recaídas) fueron con mayor frecuenciavarones, mayor porcentaje de personas mayores de 50años, procedentes de zonas urbanas, analfabetos, vivíanen condiciones de hacinamiento, mayor consumo dedrogas, mayor frecuencia de percepción errada de laenfermedad, e irregularidad en el tratamiento, y a su vezmenor frecuencia de desocupación. Sin embargo, luegode realizar la regresión logística, la cual identificó a losconfusores y controló el efecto de las demás variables,pudo determinarse que solo cuatro factores se asociaronen forma independiente a un mayor riesgo de recaídas: laresidencia en área urbana, el hacinamiento, la percepción

Tabla Nº 2. Variables asociadas a recaídas

Variables OR (IC 95%) pÁrea urbana 4,1 (1,4-12,1) <0,0096Hacinamiento 2,6 (1,6-4,2) <0,0001Percepción errada de la enfermedad 2,9 (1,8-4,7) <0,0050Irregularidad en el tratamiento 10,7 (4,5-25,2) <0,0010

errada de la enfermedad y la irregularidad en el tratamiento,siendo estas dos últimas las que tuvieron mayor fuerza deasociación (OR=2,9 y OR=10,7, respectivamente).

Algunos de los factores encontrados por nosotros ya hansido reportados en otros trabajos. En un estudio caso-control realizado por Bosco de Oliveira y col. en Brasil12,se encontró que presentar reacciones adversas a drogas,ingesta de dosis inferiores a las recomendadas,irregularidad en el tratamiento y eventos estresantes de lavida (como pérdida de un familiar) fueron factores de riesgopara recaer, y como factor protector se encontró el hechoque los proveedores de salud dieran información acercade la duración del tratamiento.

Es importante mencionar que tanto en ese estudio comoen el nuestro, los factores asociados con mayor fuerza alas recaídas estuvieron en relación con el comportamientode los pacientes (irregularidades como no acudir a las citas,no ingerir los medicamentos, o percepción errada de laenfermedad). Las implicancias de este hallazgo para eltrabajo de campo son importantes, debido a que sonfactores susceptibles de modificación medianteintervenciones educativas por parte de los proveedoresde salud, más aún si encontramos como factor protectorque se brinde información acerca de la duración deltratamiento. Se han realizado en nuestro país varios

Factores asociados a recaídas por tuberculosis en Lima Este - Perú

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estudios que confirman que las intervenciones educativasrealizadas periódicamente pueden modificar losconocimientos, comportamientos y aptitudes de lospacientes hacia su enfermedad y tratamiento5.

También existen numerosos estudios que identifican losfactores asociados a irregularidad y falta de adherencia altratamiento13,14, entre ellos destacan creencias culturales,reacciones adversas de las drogas, relación médico-paciente deficiente, nivel de apoyo familiar, distancia lejanaal puesto de salud. En el Perú, se ha dado la mayorimportancia para garantizar un tratamiento regular a travésde la estrategia DOTS, lo cual se ha visto reflejado en unaeficiencia mayor al 90% de nuestro programa nacional15.Sin embargo, se ha estudiado poco la perspectiva delpaciente. En nuestro estudio decidimos evaluar parcialmenteeste problema al incluir el factor “percepción errada de laenfermedad”, el cual midió el nivel de conocimiento acercade las formas de transmisión de la tuberculosis, resultandoser el tercer factor con mayor fuerza de asociación al riesgode recaídas, después de irregularidad en el tratamiento yresidencia en área urbana. El conocimiento deficiente dela población acerca de la TB y sus formas de transmisióntambién se ha evidenciado en otros estudios12,16.

El área urbana es otro factor asociado a recaídas. En losúltimos años nuestra población ha ido creciendo a un ritmode 2,9% anual, principalmente en Lima, lo cual se ha vistoincrementado por las migraciones del campo a la ciudad,en su mayoría jóvenes en busca de mejores oportunidadesde trabajo17. Esta situación también ha aumentado elhacinamiento, contribuyendo de esta forma a un mayorriesgo de diseminación y recaídas en TB. Estas afirmacionesson apoyadas por el hecho que en nuestro país lasciudades más grandes y urbanizadas son las que presentanlas mayores tasas de incidencia y morbilidad por TB5.

Hay que considerar las limitaciones del estudio al interpretarlos hallazgos: no evaluamos algunos factores tales comofrecuencia de reacciones adversas o eventos estresantes dela vida, que tuvieron asociación en otros estudios11,12. Loscontroles tuvieron un seguimiento de 2 años, pese a quedurante este periodo ocurren la mayoría de recaídas, tambiénes frecuente que se produzcan años después18, lo cual pudodisminuir la fuerza de asociación con algunos factores. Debidoa limitaciones económicas, tampoco pudimos evaluar laprevalencia de infección por VIH en nuestros pacientes, factorasociado a un mayor riesgo de recaídas19.

En conclusión, los pacientes que presentan cualquiera delos siguientes factores: residencia en área urbana,hacinamiento, percepción errada de la enfermedad, eirregularidad en el tratamiento, presentan mayor riesgo desufrir recaídas por TB que el resto de la población en Lima,Perú. Se necesitan más estudios para confirmar estoshallazgos y considerarlos para el manejo de los pacientesincluidos en el Programa Nacional de Control de Tuberculosis.

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Ríos M. y col.

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EVALUACIÓN DE LA PRUEBA ICT MALARIA P. f/P.v (AMRAD®) PARA LADETECCIÓN DE P. falciparum y P. vivax EN UNA ZONA ENDÉMICA

DE LA AMAZONÍA PERUANA

Fernando Llanos-Zavalaga1, José Villacorta V2 , Roberto Reyes L2, Leonid Lecca G2, Daniel Mendoza R2, JulioMayca P2, José E. Velásquez H2.

1 Facultad de Salud Pública y Administración. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima - Perú.2 Facultad de Medicina Alberto Hurtado. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima - Perú.

COMUNICACIÓN CORTA

Correspondencia: Luis Fernando Llanos Zavalaga. Facultad de SaludPública y Administración. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Av.Honorio Delgado 430, San Martín de Porres, Lima – Perú. Apto. 4314.Teléfono: (511) 4824353. Fax: (511) 3819072.E-mail: [email protected]

RESUMEN

Objetivo: Evaluar el rendimiento del ICT MALARIA P.f/P.v (AMRAD®) en pacientes febriles del departamento de Loreto,Perú. Materiales y métodos: Estudio transversal realizado de agosto a setiembre del 2000, en pacientes con historia defiebre (temperatura axilar >37,5°C) en los últimos 3 días, sin un foco aparente. Se obtuvo una muestra de sangre para gotagruesa cuya lectura se realizó por un microscopista experto. Simultáneamente, se realizó la prueba rápida por un asistentede campo. Se calculó la sensibilidad, especificidad, valores predictivos, exactitud e índice de concordancia utilizando lagota gruesa como prueba de oro. Resultados: Se incluyeron 79 pacientes de 5 meses - 70 años de edad. La sensibilidady especificidad del AMRAD® fueron 60,0% y 70,0%, respectivamente. El valor predictivo positivo (VPP), valor predictivonegativo (VPN) y exactitud de la prueba fueron 36,0%, 88,8% y 70,9%, respectivamente. Se encontró pobre concordanciade la prueba con la gota gruesa (kappa=0,279). Conclusión: Es necesario continuar con la evaluación de las pruebasrápidas para un diagnóstico oportuno y un tratamiento efectivo de la malaria.

Palabras claves: Malaria/diagnóstico; Técnicas y procedimientos de laboratorio; Sensibilidad y especificidad (fuente: BIREME).

ABSTRACT

Objective: To assess the ICT MALARIA P.f/P.v (AMRAD®) in febrile patients in Loreto Department, Peru. Material andmethods: A cross-sectional study performed in febrile (axillary temperature >37.5°C) patients with no apparent cause forthe fever, from August to September 2000. A blood sample for performing thick smear examination was obtained. Well-trained personnel performed this test. Also, a field assistant performed the rapid test. Sensitivity, specificity, predictivevalues, accurateness and concordance index were calculated using the thick blood smear as the gold standard. Results:79 patients were included (5 months - 70 years of age). Sensitivity and specificity for the AMRAD® were 60,0 and 70,0%,respectively. Positive predictive value (PPV), negative predictive value (NPV) and accuracy of the test were respectively36,0, 88,8 and 70,9%. The test had poor concordance with the thick smear test (kappa=0,279). Conclusion: It is necessaryto continue assessing rapid testing methods in order to have a timely diagnosis and early therapy for malaria.

Key words: Malaria/diagnosis; Laboratory tecniques and procedures; Sensitivity and specificity (source: BIREME).

INTRODUCCIÓN

El método de diagnóstico laboratorial de malariamás usado es el examen microscópico de gota gruesa, elcual requiere una infraestructura adecuada para mantenerinsumos y equipos, así como la capacitación de lostrabajadores de salud y garantía continua de la calidad delservicio1. Por ello, en zonas de difícil acceso a recursostecnológicos, como ocurre en gran parte de la regiónamazónica y de la costa norte de nuestro país, eldiagnóstico clínico constituye el único medio disponible

para establecer el inicio del tratamiento. Sin embargo, ladiversidad etiológica de los pacientes con síndrome febril2,así como la existencia de dos tipos de malaria, dificultanla validez del diagnóstico clínico y, por ende, el tratamientoposterior3, ocurriendo sobretratamiento, elevación decostos, mayor exposición a reacciones adversas, yfavoreciendo el surgimiento de resistencia del parásito. Estasituación ha tomado importancia en la costa norte del Perú,donde estaría incrementándose el número de casos deresistencia al esquema primario de malaria otorgado porel Ministerio de Salud (MINSA), mientras que de manerasimilar, en nuestra selva amazónica se reportan casos demalaria por P. falciparum resistentes a cloroquina ysulfadoxina/ pirimetamina, medicinas de primera línea enotras zonas endémicas4,5.

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Rev Peru Med Exp Salud Publica 2002, 19 (1) Llanos-Zavalaga F. y col.

El MINSA, siguiendo los lineamientos de la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS) para controlar la infección pormalaria, establece como una sus principales estrategiasde intervención, el diagnóstico y tratamiento temprano yapropiado6. Sin embargo, debido a la poca accesibilidada los métodos de diagnóstico microscópico en las áreasmás alejadas de los centros urbanos del país, las muestrasson tomadas y enviadas para su análisis a un laboratoriode referencia central, demorando el resultado de 1 a 3semanas7.

Debido a ello, es necesario la implementación de métodosde diagnóstico rápidos y precisos, que permitan confirmarla sospecha diagnóstica de malaria. En el Perú la utilizaciónde nuevos métodos de diagnóstico rápido se convierte enuna buena alternativa, debido a que no requieren graninfraestructura y son fáciles de utilizar. El ICT Malaria P.f/P.v (AMRAD®), es una prueba inmunodiagnóstica in vitroque detecta antígenos de P. falciparum y P. vivax en sangre,utilizando dos anticuerpos, uno específico para el antígenode P. falciparum de proteína 2 rico en histidina (P.f HRP2),y otro específico para un antígeno común a ambasespecies.

Presentamos los resultados preliminares de un estudio decampo que se está realizando para evaluar el rendimientode la prueba ICT Malaria P.f/P.v (AMRAD®) en zonas ruralesde difícil acceso de Loreto, Perú.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio transversal descriptivo duranteagosto y setiembre del 2000 en zonas rurales deldepartamento de Loreto, ubicado al nororiente del Perú,entre los 80 y 500 msnm, con un clima tropical húmedo, y42% de su población residente en zonas rurales. En estaárea, gran parte de los establecimientos de salud son deprimer y segundo nivel, distan mucho entre sí y carecende diagnóstico microscópico inmediato del Plasmodiumsp.

Como parte de los programas de despistaje de malariarealizados en esta región, se visitaron las comunidadesnativas y mestizas de las márgenes de los ríos Napo,Curaray y Aravela, ubicadas en las provincias de Maynas,Loreto, Alto Amazonas y Ramón Castilla (Figura N° 1),incluyéndose en el estudio a los pacientes que presentaronhistoria de fiebre (temperatura axilar >37,5°C) en losúltimos 3 días, sin un foco aparente.

A los pacientes se les solicitó su consentimiento para latoma de muestra, tanto para la gota gruesa como para laprueba rápida ICT Malaria P.f/P.v (AMRAD®). La muestrade gota gruesa fue analizada por un único personalexperto del laboratorio del Centro de Salud Santa Clotilde,distrito de Napo, provincia de Maynas; mientras que elAMRAD® fue realizado por un solo asistente de camposiguiendo las instrucciones del fabricante. Ambosdesconocían los resultados obtenidos para las pruebasque no realizaban. La parasitemia fue calculada medianteel método simple o de cruces (el número de cruces

aumenta según el número de parásitos contados en 100campos consecutivos de gota gruesa), calculando ladensidad parasitaria (parásitos por microlitro)multiplicando el número de parásitos observados en 100campos por 5.

Utilizando el examen de gota gruesa como prueba de oro,se calculó la sensibilidad, especificidad, valores predictivospositivo (VPP) y negativo (VPN), exactitud (resultadoscorrectos/total de resultados) y el índice de concordancia(utilizando el coeficiente kappa) del ICT Malaria P.f/P.v(AMRAD®) para malaria en general y cada especie. Lainformación se procesó con el paquete estadístico SPSS9,0.

Figura Nº 1. Procedencia de los pacientes febriles incluidosen el estudio

RESULTADOS

Se incluyeron 79 pacientes, 40 de sexo femenino,con edad promedio 22,4±17,3 años, que procedían delas provincias de Maynas (distritos de Napo, TorresCausana, Punchana, Fernando Lores e Iquitos), AltoAmazonas (Lagunas, Barranca y Yurimaguas), Loreto(Tigre y Trompeteros), y Mariscal Ramón Castilla (SanPablo). Todos los pacientes presentaron fiebre almomento de la prueba, 19% (15/79) de los casostuvieron un resultado positivo de gota gruesa y no sedetectaron casos con infección mixta. Los resultadosde ambas pruebas diagnósticas se presentan en la TablaN° 1.

La prueba del ICT Malaria P.f/P.v (AMRAD®) alcanzó unasensibilidad de 60,0%, especificidad de 70,0%, VPP de36,0% (64,0% de falsos positivos) y VPN de 88,8%(11,2% de falsos negativos) para malaria en general.Además se encontró una sensibilidad de 71,4% y 37,5%y especificidad de 90,3% y 85,9%, para malaria por P.falciparum y P. vivax, respectivamente.

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La exactitud de la prueba fue 70,9% y el análisisestadístico mostró pobre concordancia con la gota gruesa(kappa=0,279) para el diagnóstico de malaria. Únicamentecon el anticuerpo contra HRP2, los resultados falsos

negativos y positivos para malaria en general fueron60,0% y 9,4%, respectivamente, mientras que con laadición del anticuerpo panmalárico fueron 40,0% y25,0%.

DISCUSIÓN

Un objetivo fundamental para el control de la malariaes contar con una prueba diagnóstica rápida, confiable ybarata, que esté disponible para los establecimientos desalud de primer nivel de atención y que permita administraroportunamente un tratamiento efectivo8. Sin embargo, enla mayoría de zonas endémicas de malaria, debido a laausencia de confirmación laboratorial, el diagnóstico serealiza en base a la sospecha clínica. Por ello, la utilizaciónde las pruebas rápidas son una excelente alternativa, yaque no requieren de equipos tecnológicos o de laboratorio,además de tener una serie de ventajas costo-efectivas entérminos de drogas, costos, toxicidad y desarrollo deresistencia9.

La sensibilidad y la especificidad del AMRAD® resultaroninferiores a las reportadas en la literatura, la que refiereuna sensibilidad y especificidad mayores de 95% y 89%,respectivamente, para P. falciparum, y una sensibilidad yespecificidad mayores de 75% y 95%, respectivamente,para P. vivax10. Encontramos 19% (15/79) de resultadospositivos mediante gota gruesa, en comparación a 31,6%(25/79) utilizando el AMRAD®. Ello podría explicarse porpersistencia del antígeno HRP-2 circulante en personasque recibieron medicación antimalárica previa11,12,costumbre habitual en zonas endémicas13, o comoconsecuencia del secuestro del parásito14. Además dereportarse una alta tasa de falsos positivos en pacientescon factor reumatoideo, variable que no pudimosevaluar15.

En 11,2% de los casos, el AMRAD® dio resultados falsosnegativos. Tales casos podrían no haber tenido suficientecantidad de antígenos en sangre para ser detectados porla prueba rápida, considerando que en este estudio, unatercera parte de los casos tuvieron una parasitemia menorde 1000 parásitos/mL. A pesar que se afirma que las bajascargas antigénicas podrían explicar los falsos negativos,inexplicablemente en muchos estudios se presentan estosresultados aún con densidades parasitarias altas16.

Tabla Nº 1. Comparación de los resultados del ICT Malaria P.f/P.v (AMRAD®) y la gota gruesa.

También se reportan como posibles causas de resultadosfalsos negativos, la presencia de una deleción del genpara HRP-211 y la presencia de dificultades físicas parala interpretación de las líneas más tenues de la prueba,principalmente cuando la lectura se realiza en el campo,a diferencia de los exámenes de gota gruesa que seefectúan en la comodidad del laboratorio, además decontar con la destreza del personal que realiza la lecturamicroscópica.

Nuestros resultados preliminares sugieren que el AMRAD®

es poco útil para el diagnóstico de P. vivax (sólo alcanzóuna sensibilidad de 37,5%), evidenciándose que lautilización del anticuerpo contra el antígeno panmaláricoaumentó los resultados falsos positivos, principalmentepara malaria vivax.

Entre otras pruebas de diagnóstico rápido de malaria,podemos resaltar el ICT Malaria Pf (ParaSight-F®), quetiene una sensibilidad y especificidad reportadas de 95%y entre 81 y 99%, respectivamente12,17,18, aunque suprincipal l imitación es que detecta solo malariafalciparum 19. En cambio, el OptiMAL® tiene unasensibilidad entre 85 y 90% y una especificidad de95%20,21, con la ventaja de detectar en forma simultáneaP. vivax y P. falciparum. Ciertos estudios sugieren que nopersiste su positividad luego del tratamiento antimalárico,lo que la haría ideal para el seguimiento de pacientes22;además, las últimas generaciones del OptiMAL® nonecesitan refrigeración.

Ambas pruebas ya han sido empleadas en nuestro medio.A mediados de 1999, el MINSA realizó un estudio para eldiagnóstico rápido de malaria en áreas rurales de laAmazonía con la prueba OptiMAL, encontrando una altaconcordancia entre los resultados obtenidos por lospromotores de salud en comparación con profesionalesde laboratorio22; en tanto, que a fines de ese mismo año,el MINSA también distribuyó un lote del ParaSight-F® en

AMRAD® y detección de P. falciparum y P. vivax en zona endémica de malaria del Perú

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Piura (costa norte), en zonas con poca accesibilidad paraconfirmar el diagnóstico de malaria, lográndose resultadosfavorables, incluyendo una percepción positiva de partede los proveedores23.

En conclusión, este reporte preliminar sugiere que elAMRAD® en el Perú presentaría poca utilidad para eldiagnóstico de malaria por P. vivax y/o P. falciparum, siendonecesario una mayor cantidad de pacientes para confirmarestos resultados.

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Llanos-Zavalaga F. y col.

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TEMA DE REVISIÓN

ASPECTOS CLÍNICOS DE LA BLASTOMICOSISSUDAMERICANA (PARACOCCIDIOIDOMICOSIS) EN EL PERÚ*

Zuño Burstein Alva1

1 Profesor Emérito UNMSM, Perú (Dermatología y Medicina Tropical).

Correspondencia: Zuño Burstein Alva.Apartado postal 110318. Lima 11 - Perú.E-mail: [email protected]

* Trabajo presentado en la XXII RADLA, Santa Cruz, Bolivia. 2002.

RESUMEN

En esta revisión se presentan las características más notorias del cuadro clínico de la Blastomicosis Sudamericana en elPerú, tomando como fuente informativa nuestro trabajo del año 1971 (VII Congreso Ibero Latinoamericano de Dermatología,realizado en Caracas, Venezuela) que presentó la mayor casuística publicada hasta la actualidad en nuestro medio totalizando111 casos al recopilar la información de Pesce H., desde el año 1937 hasta 1965, con 71 casos, y la nuestra con 40 casosnuevos del Servicio Académico Asistencial de Dermatología de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos en elHospital Dos de Mayo de Lima, estudiados hasta el año 1971. Con esta casuística se analizan la distribución geográfica,edad, sexo, ocupación, evolución clínica, aspectos y formas clínicas de esta enfermedad.

Palabras clave: Paracoccidioidomicosis/diagnóstico; Perú (fuente. BIREME).

ABSTRACT

In this review the most relevant clinical features for South-American blastomycosis in Peru are discussed, taking as asource document the study performed by us on 1971, which was featured in the VII Spanish-Latin-American Congress ofDermatology in Caracas, Venezuela, in which the biggest case series was presented, totaling 111 cases, gathering infor-mation from the early studies by Pesce (1937 to 1965) (71 cases) and our own series comprising 40 more cases from theDermatology Service of San Marcos University at Dos de Mayo Hospital in Lima, collected up to 1971. This case series isanalyzed with respect to geographical distribution, age, sex, occupation, clinical outcome, and clinical features.

Key words: Paracoccidioidomycosis/diagnosis; Peru (source: BIREME).

DEFINICIÓN Y GENERALIDADES

La Blastomicosis Sudamericana (Paracoccidioi-domicosis, Granuloma paraccocidioidal, Micosis de Lutz,Enfermedad de Lutz, Splendore, De Almeida) es unamicosis profunda, enfermedad granulomatosa subagudao crónica, que compromete la piel, mucosas, ganglioslinfáticos y órganos internos (preferentemente pulmones),tiene una evolución maligna, sin tendencia a la curaciónespontánea.

Es una enfermedad endémica regional de zonas ruralestropicales y subtropicales de América Latina, desde elcentro de México por el norte, hasta el paralelo 32º LS,en la Argentina y Uruguay, producida por un hongodimórfico, conocido como Paracoccidioides brasiliensis,

que en su vida saprofítica e infectante se encuentra en lanaturaleza. Se adquiere por vía inhalatoria por aspiraciónde las formas infectantes, aunque se sostuvo por muchotiempo como mecanismo de introducción del hongo losmicrotraumatismos en la mucosa oral o los márgenesanales. No es contagiosa de persona a persona.

Es adquirida por individuos con depresión de lainmunidad mediada por células, siendo la modificaciónde esta condición de un enorme valor pronóstico paraNegroni1, quien además demostró la existencia deformas clínico-inmunológicas polares, con una ampliagama de formas intermedias, tal como existe en la le-pra.

La Blastomicosis Sudamericana, fue considerada comouna micosis crónica fatal pero, desde la utilizaciónterapéutica de los sulfamidados, introducidos por O.Ribeyro, en 1940, que mejoraron el pronóstico y,posteriormente, el Amphotericin, el Ketoconazol y,recientemente, los antimicóticos triazólicos, en especial

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el Itraconazol, es ahora una enfermedad controlable ycurable clínica y parasitológicamente.

Su conocimiento se inicia con los estudios realizados porLutz, en Brasil, en 1908. En el Perú, es señalada por primeravez por Weiss, en el año 19372 y, desde aquel entonces,otros autores nacionales han aportado información ypublicaciones, enriqueciendo el conocimiento de estamicosis en nuestro medio. Pesce3 hace una recopilacióncronológica de la bibliografía y de los casos peruanosconocidos de Blastomicosis Sudamericana hasta febrerode 1965. Posteriormente, Burstein4-6, Arellano7, Morales8,Bonilla9, Romero10,11, Mayorca12, Celiz13, Soria14 ySubauste15, entre otros, han contribuido con trabajosoriginales y de revisión al mayor conocimiento de estamicosis profunda en el Perú.

DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA EN EL PERÚ

La Blastomicosis Sudamericana se presenta en el Perúsólo en las regiones de ceja de selva y selva bajaamazónica, debido a que estas zonas de clima tropicalreúnen las condiciones ecológicas apropiadas para lasuperviviencia de la vida saprofítica del Paracoccidioidesbrasiliensis, que es la forma infectante. Toda la casuísticapresentada hasta el año 2001 procede de zonas selváticas,pudiendo negarse enfáticamente en nuestro medio eldiagnóstico de Paracoccidioidomicosis si no hay elantecedente epidemiológico de permanencia, aunque seapor corto lapso, en alguna localidad selvática. Las regionesgeográficas del Perú perfectamente delimitadas, dividenal país en Costa, Sierra (región andina) y Selva y estamicosis no existe en forma autóctona ni en la costa ni enla región andina.

La información que se recoge en esta comunicación estábasada fundamentalmente en la publicada el año 1972 enlas Memorias del VII Congreso Ibero Latinoamericano deDermatología, realizado en 1971, en Caracas, Venezuela,por Romero y Burstein11 en el trabajo presentado en esecongreso sobre Blastomicosis en el Perú, y en la Tesis Doc-toral de Burstein5 sobre “Aportes al diagnóstico de lasmicosis humanas en el Perú “, en los que se reúne la mayorcasuística publicada hasta la actualidad, totalizando 111casos, recopilando la información de Pesce3 desde el año1937 hasta 1965, con 71 casos, y la nuestra del Laboratoriode Diagnóstico del Servicio Académico Asistencial deDermatología de la Universidad Nacional Mayor de SanMarcos, en el Hospital Dos de Mayo de Lima, con 40 casosnuevos hasta esa fecha y en los que se detalla la distribucióngeográfica, edad, sexo, ocupación (Tabla Nº 1), evoluciónclínica, aspectos y formas clínicas, diagnóstico y tratamientode esos casos reportados hasta el año 1971. Mayorca,presenta en su publicación del año 197212, 36 casosatendidos en Tarma (Perú), de 1961 a 1971. Laspublicaciones ulteriores con menor casuística y la deMayorca12 reafirman lo señalado en nuestras publicaciones.Hay que resaltar que la mayor información sobre esta micosisen el Perú se la debemos a Romero, cuyos trabajos estánrecogidos en la bibliografía de Pesce3 y en las nuestras4-6.

ASPECTOS CLÍNICOS

Para determinar las formas clínicas que puedepresentar la Blastomicosis Sudamericana, Connant16,asumiendo los criterios de De Almeida y otrosinvestigadores sudamericanos, las denomina: 1. Formamucocutánea, 2. Linfangítica, 3. Visceral y 4. Tipo mixto.En tanto que Negroni17, Rubinstein18, basados en laaceptación de la primoinfección respiratoria, las clasificanen 6 formas: 1. Asintomática o subclínica, 2. Primoinfecciónpulmonar aguda, 3. Pulmonar crónica, 4. Diseminadaaguda. 5. Diseminada crónica y 6. Fibrosa residual.

Nosotros hemos optado, para la tipificación de las formasclínicas de nuestra casuística por el criterio de designarlaspor la zona corporal comprometida y la localización de laslesiones en el momento del diagnóstico. De la revisiónrealizada en los 111 casos reportados desde el año 1937a 1971 notamos que las edades más afectadas seencontraron entre 40 y 50 años (Tabla Nº 2), siendo laocupación predominante en los 40 casos diagnosticadospor nosotros de 1965 a 1971 la de agricultor (Tabla Nº 3) yque el sexo masculino fue el más afectado (109/111); datosque se mantienen en las publicaciones posteriores y queson concordantes con las estadísticas de otros países.

Tabla Nº 1. Blastomicosis Sudamericana: Distribucióngeográfica. Serie de 111 casos. Perú 1937 - 1971.

Burstein Z

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(C)

En nuestro medio, la manifestación inicial de la enfermedades casi siempre en la mucosa oral, siendo el área gingivalla más afectada, originando una paradentosis conmovilización y caída espontánea de piezas dentarias porformación de granulomas apicales dentarios estudiadospor Romero10 (Figura Nº 1).

Blastomicosis Sudamericana (Paracoccidioidomicosis) en el Perú

La forma clínica más frecuente en nuestra casuística fue lamucocutánea. Su presentación (Tabla Nº 4) es de iniciobucal, originando diversos tipos de lesiones ylocalizaciones; éstas lesiones son úlceromicro-granulomatosas, con puntillado hemorrágico típico, quele confieren un aspecto “moriforme” (estomatitisulceromoriforme de aguiar pupo), con compromiso de lascomisuras labiales, mucosa labial, geniana, paladar blando,pilares amigdaleanos y lengua; todas son muy dolorosas,cubiertas de secreción blanquecina. La sintomatologíaincluye sialorrea, odinofagia y, cuando compromete lalaringe, disfonía. En algunas oportunidades se encuentragran tumefacción, por infiltración edematosa inflamatoriade labios con coloración rojo vinosa, dando una apariencia“tapiroide” (Figuras Nº 2 y Nº 3).

Tabla Nº 2. Blastomicosis Sudamericana: Distribución poredad. Serie dee 111 casos. Perú 1937 - 1971.

(A)

(B)

Figura Nº 1. Paradentosis con movilización y caída espontáneade piezas dentarias (A) con formación de granulomas apicalesdentarios (B). Se aprecia el aspecto clínico (A) y radiológico (C).

Tabla Nº 3. Blastomicosis Sudamericana. Distribución porocupación. Serie de 40 casos. Perú 1965 - 1971.

Tabla Nº 4. Blastomicosis Sudamericana: Formas Clínicas.Serie de 111 casos. Perú 1937 - 1971.

Figura Nº 2. Característico granuloma moriformemicrohemorrágico secretante doloroso.

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Tabla Nº 5. Blastomicosis Sudamericana: Localizaciones másfrecuentes. Serie de 111 casos. Perú 1937 - 1971.

Figura Nº 3. Gran tumefacción con infiltraciónedematosa inflamatoria de labios.

Las formas clínicas cutáneas puras son raras, casi siempreestán acompañadas de compromiso mucoso o visceral.La localización cutánea da lugar a lesiones pápuloúlcerocostrosas, ectimatoides o a lesiones pápuloúlceroabscedadas, nodulares o verrucosas (Figura Nº 4).

Figura Nº 4. Lesiones cutáneas pápuloúlcerocostrosas ectimatoides y úlcero-abscedadas.

Figura Nº 5. Compromiso ganglionarcervical con ganglios de contenidopurulento fistulizados.

Burstein Z

Hemos observado formas clínicas ganglionares primarias,sin puerta de entrada aparente (Figura Nº 5), habiéndoseprestado al diagnóstico diferencial con linfoma ytuberculosis ganglionar, por el volumen de las adenopatías.Las formas ganglionares secundarias a lesionesmucocutáneas dan lugar a ganglios con contenidopurulento que se fistulizan o a micropoliademias duras nodolorosas.

La forma clínica mucocutánea linfática visceral tiene, ennuestro medio, gran predominancia, con localización endiferentes órganos internos (Tabla N° 5), siendo lalocalización más frecuente la pulmonar, en donde destacan

las lesiones macro y micronodulares e hiliobasales. Hemostenido oportunidad de observar formaciones cavitarias aúnde localización apical en ausencia de tuberculosisagregada.

La localización suprarrenal la observamos en un solo caso,en tanto que la localización ósea se presentó en 4 casos.Otra localización que se encontró en nuestra casuísticafue la intestinal, presentándose como un caso de abdomenagudo por obstrucción intestinal, debido a una tumoracióngranulomatosa en el ángulo hepático del colon ascendentey transverso, que obligó a practicar una colostomíaileotransversa.

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La localización en el sistema nervioso central se presentóen 3 casos y la testículo epididimaria en 5 oportunidades,simulando una tuberculosis genital.

Posteriormente a esta casuística, se observó un caso deBlastomicosis diseminada, con múltiples lesionesmicronodulogranulomatosas en superficie cutánea ycompromiso visceral, de difícil control terapéutico.

Una de las característ icas de la BlastomicosisSudamericana es la intensa fibrosis que producen laslesiones en sus diferentes local izaciones en eltranscurso de su evolución y en su remisión clínicaterapéutica, ocasionando severas incapacidadesfuncionales, como las que se observan en la aperturabucal (Figura Nº 6).

El diagnóstico de la Blastomicosis Sudamericana esrelativamente fácil de realizar por el hallazgo de la formaparasitaria del P. brasiliensis, con la formación deblastosporas de doble contorno, con exoesporulaciónmúltiple-gemada en forma de rueda de timón de barco,característica que se encuentra en los frotices que se tomande las lesiones y en los exámenes histopatológicos. Loscultivos permiten el aislamiento del hongo.

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Blastomicosis Sudamericana (Paracoccidioidomicosis) en el Perú

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