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1.- ¿Qué es la AR?R: Enfermedad Inflamatoria poliarticular crónica autoinmune.2.- ¿Cuál es su evolución?R: Progresiva y destructiva. 3.- ¿Cómo se diagnostica la AR Definida?R: Criterios de Clasificación ACR/EULAR 20094.- ¿Cómo se diagnostica la AR Temprana?R: Propuesta de Paul Emery.
OBJETIVOS DE LA CLASE:
5.- ¿Cuáles son los factores de mal pronóstico?6.- ¿Cuáles son sus complicaciones?7.- ¿Cuál es su tratamiento? a.- Anti-inflamatorios b.- Inmunosupresores8.- Diagnóstico Diferencial por sexo y edad.9.- Examen: Caso Clínico.
OBJETIVOS DE LA CLASE:
ENFERMEDADES REUMÁTICAS
Prevalencia: USA MTY
Osteoartrosis 7 % 210,000 Fibromialgia 2 % 60,000 Artritis Reumatoide 1 % 30,000 Otras 4 % 120,000
Total 14 % 420,000
EPIDEMIOLOGÍA Género F/M 3:1 Edad 35-55 años Hombres 60 a 80 años Distribución Mundial Prevalencia 0.5 a 2 %
ARTRITIS REUMATOIDE
MORBI-MORTALIDAD
Acorta la expectativa de vida (3-18 años)
El 81 % de los pacientes con AR de 20 años de evolución están discapacitados.
ARTRITIS REUMATOIDE
EL DESTINO DE LA AR
Dolor y destrucción Pérdida de la función Manifestaciones
sistémicas Discapacidad laboral Pérdidas económicas Muerte prematura
HLA-DR1 (DRB1*0101) y HLA-DR4 (DRB*0401).Comparten repertorios con HLA-DR10 (DRB1*1001)
ARTRITIS REUMATOIDE
Auto-anticuerpos IgM con gran especificidad para el fragmento Fc de la IgG
El Factor Reumatoide no es específico de AR
Se asocia a enfermedad severa
PATOGENIA
Factor Reumatoide
Son muy específicos y poco sensibles Están presentes años antes de que
inicie el cuadro clínico Son útiles en el diagnóstico
temprano de la AR
PATOGENIA
Anticuerpos Antipéptido Cícliclo Citrulinado(anti-CCP)
PATOGENIAAnticuerpos anti-péptido cíclico Citrulinado (Anti-CCP)
RIBO
SOM
A
PEPTIDO CON RESIDUOS DE ARGININA
PEPTIDIL ARGININA DEAMINASA
SUBSTITUCION DE SERINA POR CISTEINA
PEPTIDO CON ESTRUCTURASIMILAR A FILAGRINA
CITRULINADO
CAMBIO CONFORMACIONAL
AC. ANTICITRULINA
Harefuah 2003, 142(3): 182-5, 239.
¿QUÉ ES UNA ENFERMEDAD AUTOINMUNE?
● Tienes dos minutos (2’) para pensar en la respuesta
● Puedes contestar la pregunta individualmente
● Puedes intercambiar con alguno de tus compañeros que se encuentran a tu alrededor.
1.- Evidencia Directa: Por transferencia de anticuerpos o células T patogénicas. 2.- Evidencia Indirecta: Basada en la reproducción de la enfermedad autoinmune en animales de experimentación.3.- Evidencias Circunstanciales: De hallazgos clínicos: autoanticuerpos, histología o respuesta terapéutica.
POSTULADOS DE WITEBSKY
AUTOINMUNIDAD
ARTRITIS REUMATOIDE
Hiperplasia sinovial.
Infiltrado inflamatorio.
Aumento de vascularidad
Formación de pannus
Membrana Sinovial
Dolor articular simétrico. Inflamación de articulaciones
pequeñas. Rigidez articular matutina
(Duración variable). Otros dolores difusos. La fatiga, malestar general y depresión pueden preceder por varias semanas o meses.
Grassi W et al. Eur J Radiol. 1998;27(suppl 1):S18–S24.
ARTRITIS REUMATOIDE SIGNOS Y SÍNTOMAS
● De acuerdo a la información expuesta en lo que va de la sesión:
● ¿Cómo diagnosticarías la AR?● Puedes contestar la pregunta
individualmente● Puedes intercambiar con alguno de tus
compañeros que se encuentran a tu alrededor.
● Tienen tres minutos (3’) para debatir
?
1.- Articulaciones afectadas.2.- Serología3.- Duración de los síntomas4.- Reactantes de fase aguda.
Criterios de Clasificación de la Artritis Reumatoide ACR/EULAR 2009
I DOMINIO: Inflamación Articular
● 1 articulación mediana-grande: 0 puntos● 2-10 articulaciones medianas-grandes: 1 punto.
●1-3 articulaciones pequeñas: 2 puntos.● 4-10 articulaciones pequeñas: 3 puntos.● Más de 10 articulaciones pequeñas: 5 puntos.
GRANDES
PEQUEÑAS
Factor Reumatoide Anti-CCP
II DOMINIO: SEROLÓGICO
PEPTIDO CON ESTRUCTURASIMILAR A FILAGRINA
CITRULINADO
AC. ANTICITRULINA
Un puntaje mayor o igual a 6 indica
AR “Definida”
Involucro articular (0-5)
1 articulación mediana o grande 02 a 10 articulaciones medianas o grandes
1
1 a 3 articulaciones pequeñas 24 a 10 articulaciones pequeñas 3Más de 10 articulaciones (al menos 1 pequeña)
5
Serología (0-3)Negatividad para Anti CCP y FR 0Al menos 1 positivo a titulo bajo 2Al menos 1 positivo a titulo alto 3Duración de la SINOVITIS (0-1)Menos de 6 semanas 0Más de 6 semanas 1Reactantes de fase aguda (0-1)Normalidad para PCR o VSG 0Anormalidad para PCR o VSG 1
Criterios ACR/EULAR 2009
Sev
erid
ad (u
nida
des
arbi
traria
s)
0
Duración de la enfermedad (años)
5 10 15 20 25 30
PROGRESIÓN DE LA AR
AR: Temprana
Gráfica: Adaptada de Kirwan JR. J Rheumatol. 2001;28:881-886.
InflamaciónIncapacidadRadiografías
© ACR
TardíaIntermedia
FACTORES DE MAL PRONÓSTICO
Enfermedad persistente y erosiva: No. de articulaciones inflamadas y
dolorosas (+28 Art) VSG o PCR: 2-3 veces lo normal Nivel de FR y anti CCP: 3 veces lo
normal Erosiones radiográficas.
CLASIFICACIÓN POR TIEMPO DE EVOLUCIÓN
< 6 meses Enfermedad temprana
6-24 meses Enfermedad intermedia
>24 meses Enfermedad crónica
Recomendaciones para el uso de FARMEs biológicos y no biológicos en Artritis Reumatoide. ACR 2008.
CLASIFICACIÓN POR ACTIVIDADClinimetría: DAS 28 (DISEASE ACTIVITY SCORE)
Dolor 28
Inflamación 28
VSG mm/horaEvaluación
General VAS :0-1000 100
DAS28 = 0.56 √ (Dolor 28) + 0.28 √ (Infla. 28) + 0.70 Log. nat. (VSG) + 0.014 (EG)
CLASIFICACIÓN POR ACTIVIDAD
DAS: <2.6 Remisión
DAS: 2.6-3.1 Enfermedad leve
DAS:3.2-5.1 Enfermedad moderada
DAS:>5.2 Enfermedad severa
Evaluación Radiológica de Artritis Reumatoide1.- Aumento de tejidos bandos2.- Osteoporosis yuxta-articular3.- Erosiones articulares4.- Disminución del espacio articular5.- Deformidad articular
RAYOS X
Duración AR:1.5 años
Duración AR: 5 años
Duración AR: 12.5 años
PuntuaciónSHARP: 23
PuntuaciónSHARP: 56
PuntuaciónSHARP: 96