Alejandro Romero Jaramillo MD - EBIR 1 , Sebastián F. Cifuentes Sandoval MD2 , Jaime Luis Silva Herrrera MD3, Angie Paola León Ferro MD4

1 Radiólogo Vascular e Intervencionista EBIR, Hospital Universitario San Ignacio – Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia.2 Residente de Radiología e Imágenes Diagnósticas, Hospital Universitario San Ignacio – Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia.

3 Perinatólogo, Hospital Universitario San Ignacio – Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia.4 Residente de Ginecología y Obstetricia, Pontificia Universidad Javeriana - Hospital Universitario San Ignacio. Bogotá, Colombia.

Prevención de hemorragia intracesárea en pacientes con placenta de adherencia mórbida:

Experiencia inicial en un hospital de alta complejidad

Declaración de conflictos de interés• Los autores no tienen conflictos de interés.

Contenido• Introducción• Objetivos• Materiales y métodos• Resultados• Conclusiones

Objetivos

• Presentación de la técnica y nuestra experiencia en el uso debalones para oclusión del eje arterial iliaco interno, posterior alpinzamiento del cordón umbilical durante la cesárea e histerectomíaen pacientes con placenta de adherencia mórbida.

Introducción• Las anomalías de la placentación y el acretismo placentario en sus diferentespresentaciones son patologías que hacen parte de las emergencias en obstetricia sobretodo si se diagnostican durante el parto, dado que los intentos para retirar la placentapueden resultar en hemorragia que amenace la vida de la paciente y del recién nacido encamino.

• El principal factor de riesgo de presentación es una cicatriz de una cesárea previa.Otros factores incluyen: edad materna avanzada, multiparidad, miomectomía, síndrome deAsherman, ablación térmica y embolización uterina previa.

• La placenta de adherencia mórbida aumenta el riesgo de hemorragia postparto con unatasa de mortalidad reportada del 7%, posibilidad en el 40% de requerir transfusionessanguíneas de hasta 10 unidades de glóbulos rojos empaquetados (UGRE), coagulaciónintravascular diseminada, necesidad de histerectomía urgente con aumento del riesgo delesión de estructuras pélvicas, distress respiratorio del recién nacido y muerte.

Decidua

Miometrio

Serosa

12

3• La clasificación de la placenta de adherencia mórbida, es realizada con base en el grado de invasión al miometrio, así:

1. Acreta: invasión superficial del miometrio.

2. Percreta: invasión profunda del miometrio.

3. Increta: invasión sobrepasa el miometrio y posiblemente invade estructuras adyacentes, como la vejiga.

Materiales y métodos

• Desde Febrero de 2018 hasta Mayo de 2019, se realizó elprocedimiento en 10 pacientes con edad entre 25 y 36años, cuya edad gestacional estaba entre 36 y 39 semanas.

• Las indicaciones del procedimiento fueron: 6 con acretismoplacentario confirmados por ecografía doppler y resonanciamagnética con enfasis en inserción placentaria, 4 pacientes consospecha diagnóstica por estudios extrainstitucionales.

• Colocación de catéteres doble J por Urología.

• Traslado a sala de angiografía y colocación de balonesen régimen de campo quirúrgico estéril.

• Posterior traslado a quirófano donde se realiza laoclusión de las arterias en el instante en que se pinza elcordón umbilical durante la cesárea y se mantiene laoclusión en la fase de histerectomía.

• Los balones se deshichan para revisión de hemostasiafinalizada la histerectomía y terminado el cierrequirúrgico traslado de la paciente a sala de angiografíapara control angiográfico y en caso de sangrado oclusiónmediante embolización, retiro de los introductores yhemostasia de las punciones.

Procedimiento

Medición de los vasos – cálculo del tamaño del balón

Series diagnósticas intraprocedimiento. Para activar el cine picar sobre el cuadrado, y picar reproducir.

Seria de posicionamiento de introductor largo. Balón derecho posicionado, posicionamiento de introductor largo izquierdo

Series diagnósticas intraprocedimiento. Para activar el cine picar sobre el cuadrado, y picar reproducir.

Inyección de contraste desde acceso izquierdo demuestra oclusión del eje arterial derecho y

reflujo de contraste a eje iliaco externo

Inyección de contraste desde acceso derecho demuestra oclusión del eje arterial izquierdo y

reflujo de contraste a eje iliaco externo

Imagen final de referencia registrada en sala de angiografía que se coteja con imagen portátil en el quirófano previamente al inicio de la cesárea

Disposición de las llaves y los catéteres para ser hinchados los balones después del pinzamiento del cordón.

Especimen quirúrgico de placenta acreta confirmado por anatomía patológica

Resultados#

Paciente

Cesárea

previaUS/MRI Sangrado/Transfusión UGRE Recién nacido Patología

1 Si Confirmado 1000 cc / No requirió Vivo, vigoroso Acretismo (+)

2 Si Confirmado 2300 cc / 2 UGRE Vivo, vigoroso Acretismo (+)

3 Si Confirmado 1900 cc / 4 UGRE Vivo, vigoroso Acretismo (+)

4 Si Sospechoso 600 cc / No requirió Vivo, vigoroso Acretismo (-)

5 Si Confirmado 800 cc / No requirió Vivo, vigoroso Acretismo (+)

6 Si Confirmado 100 cc / No requirió Vivo, vigoroso Acretismo (+)

7 No Sospechoso 700 cc / No requirió Vivo, vigoroso Acretismo (-)

8 Si Sospechoso 400 cc / No requirió Vivo, vigoroso Acretismo (-)

9 No Sospechoso 650 cc / No requirió Vivo, vigoroso Acretismo (-)

10 Si Confirmado 1200 cc / No requirió Vivo, vigoroso Acretismo (+)

Discusión• La inserción de balones oclusivos bilaterales previo a cesárea de pacientes con

placenta de adherencia mórbida lleva a mejores desenlaces:

Disminución del sangrado y requerimiento de transfusiones

En nuestra serie se obtuvo una media de sangrado de 965 ml.

Comparado con el tratamiento tradicional (histerectomía únicamente), reduce la posibilidad de pérdida de hasta 3 litros de sangre en promedio.

Por consiguiente, disminuye la necesidad de transfusión de hemoderivados (20% en nuestra serie) y de estancia hospitalaria, correlacionandose con resultados obtenidos en otras series

reportadas en la literatura.

(Angileri S et al. 2017, Cali G et al. 2014, Tan et al. 2007)

Conclusiones• El uso de balón endovascular oclusivo de las arterias iliacas internas es una herramientaterapéutica segura y eficaz que disminuye la morbimortalidad materna en pacientes conacretismo.

• Contribuye a disminuir las transfusiones, agiliza la recuperación de las pacientes y favorece elalta temprana, factores que aportan positivamente a la economía del sistema sanitario.

• Aporta tranquilidad al equipo médico y a la paciente, permitiendo la cesárea e histerectomía demanera sosegada con tiempo suficiente, como un procedimiento electivo, puesto que aporta lahemostasia necesaria para evitar la prisa quirúrgica, adicionalmente evita conductasalternativas como la luxación de útero con ligadura de arterias hipogástricas y posteriorextracción del recién nacido, o cesárea con extracción del recién nacido con cierre inmediatodejando la placente in situ.

• Faltan estudios comparativos complementarios con otros abordajes quirúrgicos para evaluarmejor sus ventajas y mejorar los criterios diagnósticos de la patología.

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