Prevención de la TV del VIH

Dra. Ana Chávez P.

Hosp. E. González Cortés

Jornada Norma Conjunta TV VIH Y S

SEREMI 12-13 Agosto 2013

Antecedentes

1982: 1 caso de SIDA Pediátrico en el mundo,

transfusional

1983: 1 caso perinatal de SIDA Pediátrico

descrito en el mundo

1987: 1 caso de SIDA Pediátrico en Chile,

transfusional

1989: 1 casos perinatales en Chile

En Chile alrededor del 95% de los casos de VIH/SIDA en niños se adquiere por TV

Problemática social del niño que vive

con VIH

Gracias a la triterapia el VIH ha pasado de ser una

enfermedad mortal a una condición crónica de salud

Se ha logrado una larga sobrevida, con excelente calidad

de vida en la mayoría de los casos

Sin embargo, su calidad de vida se ve afectada por

múltiples factores:

Toma de medicamentos permanente, múltiples exámenes y

controles

El estigma social que obliga a mantener el diagnóstico en secreto,

reduciendo la red de apoyo social y familiar

El ocultamiento del diagnóstico en el colegio dificulta la asistencia

a controles y exámenes

La revelación del diagnóstico se ve complicada por un

mensaje contradictorio, tener VIH es como cualquier otra

enfermedad, pero debe mantenerse en secreto

También muchos han vivido la enfermedad y muerte de

la madre y padre

Han sufrido o temen la discriminación

Temor a ser rechazados por amigos y pololos

Incertidumbre frente al futuro y su sobrevida

Incertidumbre ante si serán aceptados para formar

pareja y tener hijos

Temor a que si revela “su secreto” se termine su

relación, o que éste sea revelado al término de una

relación por el o la ex

Factores de riesgo que inciden en la

transmisión madre-hijo

CV alta (> 1.000)

CD4 bajos

RPM > 4 horas

P vaginal vs. Cesárea

antes del TP

Etapa clínica:

primoinfección

Infección tracto

génitourinario

Coexistencia de ITS

Lactancia materna

Alimentación mixta

Mastitis o lesiones pezón

Corioamnionitis

P. Prematuro

Procedimientos invasivos de

monitoreo fetal

Relaciones sexuales sin

protección

Consumo de drogas

Estrategias para disminuir

Transmisión Perinatal

Membranas rotas menos de 4 horas

Parto: cesárea electiva, antes del inicio del

trabajo de parto, membranas intactas

Antiretrovirales durante embarazo, parto y

1º semanas de vida del RN: protocolo 076

(AZT) y triterapia actual

Alimentación artificial

Tasa de Transmisión Vertical hasta

1994 (sin ARV). Chile

Año nacim.

Hijos de madre VIH +

Hijos infectados

Tasa de Transmisión

Hasta

1994161 57 35.4 %

Resultados Protocolos de

Prevención de TV (AZT y otros)

Año nacimientoBinomios

madre/hijoHijos infectados

1995 - 1997 63 6 (9.5%)

1998- 07/2005 401 8 (2.0%)

Norma de Prevención de la

Transmisión Vertical del VIH

MINSAL 2005 - actual

Objetivo principal:

Reducción de la Transmisión Vertical a

2% o menos

Disminuir la incidencia de TV del VIH a 0.3

casos o menos x 1.000 nacidos vivos

Objetivo Principal: Reducción de la

TV a 2% o menos

Detección universal de la

infección VIH en la embarazada

Reducción de la CV materna a

niveles indetectables (< 1000

copias/ ml)

Disminución exposición del RN a

sangre, secreciones cervicales y

líquido amniótico

Eliminar la exposición del niño al

VIH a través de la leche materna

Protocolo de Prevención de TV

Embarazada:

Pesquisa de VIH: 1º ELISA (en 1º control embarazo)

2º examen: en semana 32-34 en gestantes con

mayor riesgo de adquirir el VIH

ARV

Parto:

Informe de ELISA o Test rápido

Cesárea electiva vs. Parto vaginal

Zidovudina i.v.

Nevirapina (según el caso)

Vía de resolución del parto

Cesárea programada

Parto vaginal:

Si TAR desde sem 24

CV < 1.000 copias en sem 34

Edad gestacional 37 semanas

Feto único

Presentación cefálica y condiciones

obstétricas favorables

Antiretrovirales en el Recién Nacido

Zidovudina (AZT): desde 8 - 12 horas de vida x 6 semanas

Vía oral (i.v.)

Si madre recibió NVP: AZT + NVP 2 dosis

Si madre no recibió PPTV o sólo intraparto: AZT + NVP 1 o 2 dosis

Si madre con CV detectable a pesar de PPTV o con R: asociar otros ARV según el caso

Eliminación de la exposición del niño al VIH a través de la leche materna

Prohibir lactancia materna (interrupción

farmacológica)

Prohibir lactancia por nodrizas y leche de bancos

Indicar alimentación artificial exclusiva

El congelamiento de la leche no elimina el VIH

La pasteurización es efectiva en eliminar el VIH,

pero no puede ser garantizada como para

recomendar su utilización en bancos

Coordinación Equipos: infectológico

de la madre, obstétrico y pediátrico

Equipo Pediátrico es importante conocer:

TAR de la madre durante el embarazo

CV al Parto o cercana al parto

Tipo de Parto

TAR durante el Parto

Situación de otras infecciones de la madre:

VDRL – MHA-TP

HB - HC

TBC

Atención del RN hijo de madre

VIH +

Atención del RN expuesto al VIH

Manejo inmediato

Evitar monitoreo invasivo

Aspiración orofaríngea prolija y suave con

máquina. Lavado bucofaríngeo

Baño con abundante agua y jabón, enjuagar

Eliminar agua previa cloración

Aseo de la piel donde se colocará vit K y otros

tratamientos inyectables

Atención del RN

Manejo mediato (1)

Prohibir lactancia materna y por nodrizas

Vacuna BCG: postergar hasta recuento y

porcentaje de linfocitos CD4 normales o

evaluación por equipo pediátrico

TAR: todos deben iniciar AZT desde las 8 - 12

horas de vida, además de otro ARV según el

caso (ver Guía MINSAL 2009)

Manejo mediato (2)

Estudio de infección por VIH: tomar 1ª

muestra de sangre en las primeras 48 horas de

vida, para PCR, Anticuerpos y Antigenemia

Enviar a ISP con formulario respectivo, con

identificación clara de madre e hijo

Comunicación al Comité de SIDA Pediátrico del

Hospital correspondiente

Analizar situación psicosocial en relación al

cumplimiento de indicaciones y controles

Manejo mediato (3)

El seguimiento del niño se hará en forma

ambulatoria al alta de la Maternidad por el

Equipo Pediátrico:

Estricta vigilancia del cumplimiento de indicaciones

Ajuste de dosis según peso (asegurarse de la buena

administración)

Exámenes para descartar infección VIH y otras

Pesquisa de efectos tóxicos de ARV

Entrega de leche

Evaluación RN expuesto (1)

Evaluación cuidadosa en busca de elementos

que sugieran infección por VIH, TORCH y/o

efectos tóxicos de los ARV recibidos durante

embarazo y parto

Todos requieren seguimiento para pesquisar

posibles efectos adversos, especialmente

carcinogénicos (mínimo 1 control al año)

Evaluación RN (2)

Examen físico: pesquisa de hepatomegalia,

esplenomegalia, adenopatías, palidez, petequias

Exámenes de evaluación general: hemograma

precoz

Evaluación estado de infección VIH: hasta

definir si está infectado o no infectado (Clave de

identificación del RN)

Evaluación inmunológica: recuento y porcentaje

de linfocitos CD4

Evaluación RN (3)

Exámenes infectológicos: pesquisa de infecciones que

puede haber transmitido la madre durante el embarazo y/o

parto: sífilis, HB, CMV, herpes, toxo, chagas, según clínica

y/o antecedentes madre. TBC según antecedentes

maternos

En todos investigar Sífilis, HB, CMV

Realizar exámenes a la madre durante el embarazo y

adjuntar informe

Antecedentes de TBC (clínicos o epidemiológicos)

Diagnóstico de infección en RN

expuestos al VIH

Evaluación mediante PCR, Ac y antigenemia:

1º muestra en las 1º 48 horas de vida

Si la 1º es positiva: 2º de inmediato

Si la 1º es negativa: 2º entre los 15 - 30 días

3º muestra a los 3 meses

2 PCR (+): infectado (sin considerar ex. de RN)

3 PCR (-): no infectado

APSELISA VIH

todas las

embarazadas

ELISA Reactivo o

en confirmación

Centro

VIH

Embarazo

AR

PARTO AZT i.v.

RN AZT (o)

NVP

NVP

Sin ELISA o AR

Test visual

rápido

Triterapia

Seguimiento Equipo PediátricoNEGATIVOAPS VIH +

Situación actual de la TV del

VIH

A Diciembre 2012

Niños VIH + diagnosticados años 2005 a 2011

Año de nacimiento

Año dgCasos

+Hasta

0405 06 07 08 09 10 11 12

2005 30 28 2 - - - - - - -

2006 21 13 3 5 - - - - - -

2007 23 11 6 1 5 - - - - -

2008 21 10 3 1 3 4 - - - -

2009 11 3 1 - - 1 6 - - -

2010 12 2 2 1 1 1 3 2 - -

2011 20 6 - - - 3 1 2 8 -

2012 6 - 1 1 - - - 1 1 2

Total 144 73 18 9 9 9 10 5 9 2

Casos diagnosticados desde el año

2005 / casos nacidos por año

Año Casos dg durante

el año

Casos + nacidos

el año de dg.

Casos + nacidos

por año

2005 30 2 18

2006 21 5 9

2007 23 5 9

2008 21 8 9

2009 11 6 10

2010 12 2 5

2011 20 8 9

2012 6 2 2

TOTAL 144 38 71

N casos por año de nacimiento

0

5

10

15

20

25

30

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

años

Número de casos por año de

nacimiento desde el año 2005

0

5

10

15

20

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

años

Casos pediátricos en Chile

a Diciembre 2012 (ISP)

DiagnósticoHijos de madre

VIH +

Otro factor

de riesgoTOTAL

Positivos 330 20 350

Negativos 1745 0 1745

TOTAL 2075 20 2095

Adquisición por TV: 94.3 %

Casos pediátricos en Chile

a julio 2013 (ISP)

DiagnósticoHijos de madre

VIH +

Otro factor

de riesgoTOTAL

Positivos 336 21 357

Negativos 1844 0 1844

TOTAL 2180 21 2201

Adquisición por TV: 94.1 %