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PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN CÓDIGO: PT-GEN-51

Versión:2 Entrada en vigor:1/11/2007Página 1 de 17

1.-OBJETIVO

Conocer y aplicar correctamente los cuidados adecuados para eliminar o disminuir los

factores de riesgo que favorecen la aparición de las úlceras por presión (UPP).

2.- DEFINICIÓN

La úlcera por presión es una lesión de origen isquémico, localizada en la piel y tejidos

subyacentes, producida por presión prolongada y/o fricción entre dos planos duros.

3.- REFERENCIAS

PG-ENF-01.

4.-ETIOPATOGENIA

Las UPP se producen como consecuencia del aplastamiento tisular entre dos planos,

uno perteneciente al paciente (hueso) y otro generalmente externo a él (cama, sillón

etc.).

Las fuerzas responsables de su aparición son:

Presión. •

•

•

Fricción.

Fuerza externa de pinzamiento vascular.

4.1-Presión

Es una fuerza que actúa perpendicularmente a la piel, como consecuencia de la

gravedad, que provoca el aplastamiento tisular entre el plano óseo y el plano

externo.

La presión capilar máxima se cifra en torno a los 20 mmHg y la presión tisular

media se cifra clásicamente entre los 16-33 mmHg, presiones superiores ejercidas

Documentación de Enfermería

PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN



sobre un área concreta, durante un tiempo prolongado, desencadenan un proceso

isquémico que si no se revierte a tiempo origina la muerte celular y su necrosis.

4.2.-Fricción

Es una fuerza tangencial, que actúa paralelamente a la piel, produciendo roce, por

movimiento, tracción y arrastre.

4.3.-Fuerza externa de pinzamiento vascular

Combina los efectos de presión y fricción.

5.-FACTORES DE RIESGO

Pueden agruparse en dos grandes grupos:

5.1-Intrínsecos

Entre los factores intrínsecos destacan además de la edad, aquellos originados

como consecuencia directa de algún problema de salud, sobre todo:

Lesiones cutáneas. •

•

•

•

•

•

•

•

•

Trastorno en el transporte de oxígeno.

Deficiencias nutricionales.

Trastornos inmunológicos.

Deficiencias motoras.

Deficiencias sensoriales.

Alteración de la eliminación.

Alteración del estado de conciencia.

5.2-Extrínsecos

Los extrínsecos pueden ser derivados de determinadas terapias o

procedimientos diagnósticos como:


o Inmovilidad impuesta por algunas terapias como escayolas, tracciones,

respiradores, etc.



o Tratamientos o fármacos con acción inmunosupresora, corticoides,

citostáticos, radiaciones, etc.

o Sondajes con fines diagnósticos o terapéuticos.

Pueden ser derivados de los cuidados, de los cuidadores y de la organización. •

•

o Higiene inadecuada.

o Ausencia de cambios posturales.

o Fijación inadecuada de sondas, drenajes etc.

o Falta de recursos materiales.

o Falta de criterios unificados de prevención y tratamiento.

o Sobrecarga de trabajo.

Y pueden ser situacionales:

o Variación de condiciones personales o ambientales: dolor, fiebre..

o Hábitos higiénicos inadecuados o insuficientes.

o Bajo nivel económico y/o baja calidad alimenticia.

o Desconocimiento de los factores que amenazan la integridad de los

tejidos y forma de evitarlos.

6.-LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES

Las zonas de localización más frecuentes son los puntos de apoyo que coinciden con

las prominencias óseas sobre todo la región sacra y los talones. También hay que

considerar las zonas de apoyo de cualquier dispositivo utilizado en el paciente (sondas,

tubos orotraqueales, catéteres, etc.) por la presión y el rozamiento que producen.




7.-VALORACIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN

Como norma general considerar a todos los pacientes que ingresen en el hospital como

de riesgo de padecer UPP, procediendo a descartar o confirmar este riesgo con la

aplicación de la Escala de Norton modificada.

Utilizar la Escala de Norton durante las primeras 24 horas después del ingreso del

paciente y registrar el resultado en la Hoja de Valoración de Enfermería. No obstante

hay que tener en cuenta que las escalas son un complemento al juicio clínico y no

deben usarse de manera aislada, por lo que si a pesar de determinar un riesgo bajo la

experiencia lo indica, considerar al paciente como de riesgo.

7.1-Escala de Norton Modificada

ESTADO FÍSICO

GENERAL

ESTADO

MENTAL

MOVILIDAD

ACTIVIDAD INCONTINENCIA

4. Bueno 4. Alerta 4. Total 4. Ambulante 4. Ninguna

3. Mediano 3. Apático 3. Disminuida 3. Camina con

ayuda

3. Incontinencia

ocasional

2. Regular 2. Confuso 2. Muy limitada 2. Sentado 2. Incontinencia

urinaria o fecal

1. Muy malo 1. Estuporoso

Comatoso

1. Inmóvil 1. Encamado 1. Incontinencia

urinaria y fecal




Riesgo de UPP

>14 = Riesgo mínimo/ no riesgo

12-14 puntos = Riesgo Evidente

5-11 puntos = Muy alto riesgo

En los pacientes en los que la escala de Norton determine un riesgo evidente o

alto de padecer UPP, aplicarles los cuidados preventivos detallados en los

siguientes apartados.

7.2-Reevaluación del riesgo

Como el paciente y su situación no es estática, es necesario la reevaluación

periódica del paciente, por lo que se debe aplicar la escala en varias ocasiones

durante su estancia. Es necesario realizar la evaluación cada 7 días en los

pacientes de larga estancia ingresados en las unidades de hospitalización, y a

diario en las unidades de cuidados intensivos.

Siempre que se produzca un cambio en la situación del paciente, se procederá a

realizar una nueva valoración del riesgo.

Los cambios que pueden dar lugar a una nueva evaluación son sobre todo los

siguientes:

Isquemia de cualquier origen. •

•

•

•

•

•

•

Intervención quirúrgica prolongada (> 10 horas).

Pérdida de sensibilidad o movilidad de cualquier origen.

Hipotensión prolongada.

Pruebas diagnósticas o terapéuticas que supongan reposo en cama de más de

24 horas.

Estados de postración o trastornos conductuales que cursen con agitación.

8.-CUIDADOS EN LA PREVENCIÓN DE LAS UPP

8.1-Cuidados de la piel


Examinar el estado de la piel al menos cada 24 horas, coincidiendo con el aseo

diario, vigilando especialmente las zonas de riesgo y donde hayan existido

anteriormente lesiones por presión. Programar la vigilancia en el plan de



cuidados y registrar los cambios producidos en el piel en las observaciones de

Enfermería.

Mantener la piel del paciente limpia y seca en todo momento: •

•

•

•

•

o Realizar la higiene con agua tibia y jabones neutros. Aclarar y secar

minuciosamente, sin friccionar.

o Extremar el secado en zonas de pliegues cutáneos.

o No utilizar sobre la piel ningún tipo de alcohol (de romero, tanino,

colonias, etc.).

o Hidratar con crema hasta su completa absorción, evitando zonas

expuestas a humedad y/o maceradas.

o No masajear prominencias óseas y zonas enrojecidas.

Colocar la funda del colchón correctamente (con la felpa hacia el paciente).

Utilizar ácidos grasos hiperoxigenados en las zonas de riesgo de desarrollo de

úlceras por presión, siempre que la piel esté intacta:

o Realizar una pulverización del producto sobre la zona elegida.

o Extender el producto suavemente hasta su total absorción.

o Repetir la aplicación 2 ó 3 veces al día.

Proteger las zonas de riesgo para reducir los efectos de la fricción con

apósitos protectores (hidrocoloides, películas y espumas de poliuretano).

Utilizar camisones abiertos y mantener siempre la ropa de cama estirada y

seca.

8.2- Control de la humedad.

Valorar y tratar los distintos procesos que puedan originar un exceso de humedad

en la piel del paciente .

• En caso de incontinencia urinaria es necesario:

o Realizar limpieza precoz.

o Utilizar protectores de cama de celulosa y colectores absorbentes.

o Valorar la utilización de colector urinario.


o Utilizar pomadas protectoras de la piel y aislantes de humedad del tipo

de óxido de zinc, Dermo - H®, etc.



o Realizar entrenamiento del hábito y terapia conductual (cuando exista

buen soporte familiar).

• Valorar el exceso de sudoración, especialmente en pacientes febriles y realizar

los cambios de sábanas pertinentes.

• Utilizar sistemas adecuados para el control de los drenajes provisionales o

permanentes como bolsas de colostomía, ileostomía, etc.

8.3-Manejo de la presión

8.3.1-Movilización del paciente

Fomentar la movilización precoz del paciente implicando, cuando sea

posible, a familiares y cuidadores.

•

•

•

Movilizar pasivamente las articulaciones siempre que el movimiento no

pueda ser realizado por el paciente y no haya contraindicación.

Proporcionar dispositivos como trapecio, barandilla en el lateral de la

cama, andador, bastón, para facilitar la movilización.

8.3.2.-Cambios posturales

Realizar cambios posturales para eliminar la presión en los puntos de apoyo

en los pacientes encamados cada 2-3 horas por el día y cada 4 horas por la

noche, haciéndolos coincidir con otras actividades, siguiendo la siguiente

rotación:

1.-Decúbito supino (DS) 2.-Decúbito lateral derecho (DLD) 3.- Decúbito lateral izquierdo (DLI)


Posicionar al paciente en decúbito prono después de DLI si el paciente lo

tolera.



En el caso de que el paciente no pueda posicionarse en una postura

determinada reflejarlo en el plan de cuidados y realizar la rotación evitando

la postura contraindicada.

Programar la periodicidad de los cambios en el plan de cuidados y

dejar registrado en las observaciones de enfermería la hora del

último cambio. Para la realización de los cambios posturales tener en

cuenta los siguientes puntos:

Evitar el arrastre del paciente y las arrugas en la ropa. •

•

•

•

•

•

•

•

•

•

Mantener la alineación corporal, la distribución del peso y el equilibrio

del paciente.

Procurar confort y almohadillar las zonas de máximo apoyo.

No utilizar rodetes ni flotadores.

No comprimir paquetes vasculonerviosos, colocando adecuadamente las

extremidades.

Evitar contactos directos entre prominencias óseas.

Elevar la cabecera un ángulo máximo de 30º y el menor tiempo

posible.

En periodos de sedestación efectuar movilizaciones cada hora; si el

paciente puede realizarlo autónomamente, enseñarle a movilizarse cada

15 minutos (cambios de postura y/o pulsiones). Es conveniente

proteger el cóxis.

Cuando se trate de Decúbito Supino, la cara se colocará hacia arriba

en posición neutra alineada con el resto del cuerpo, las piernas

ligeramente separadas y las manos y pies en posición funcional.

En Decúbito Lateral, la espalda se apoyará sobre una almohada con

un ángulo de 45º, colocando las piernas en ligera flexión y los pies en

ángulo recto con ellas.




8.3.3-Superficies de apoyo

Son aquellas superficies que han sido diseñadas específicamente para el

manejo de la presión.

Utilizar si hay disponibilidad:

Superficies estáticas (colchonetas, cojines viscoelásticos) para pacientes

con riesgo bajo/ moderado.

•

• Superficies dinámicas (colchones de aire alternante) para pacientes con

riesgo alto.

Hay que considerar a estas superficies especiales como un material

complementario que no sustituye al resto de cuidados (movilización

y cambios posturales).

8.3.4- Protección local ante la presión

En zonas de especial riesgo de UPP como son los talones, utilizar sistemas de

protección local ante la presión como planchas de espuma, almohadillas,

vendajes algodonosos, taloneras, coderas, láminas de poliuretano, etc. En

caso de almohadillado:

Envolver con venda de algodón o apósito mullido. •

• Sujetar con malla elástica.




Cambiar el vendaje y revisar la piel c/24 horas. •

• Registrar el tipo de protección utilizado y la programación de cambios en

el plan de cuidados.

Es necesario vigilar y movilizar cualquier dispositivo que produzca una presión

constante sobre una determinada zona como pueden ser sondas, mascarillas

de oxígeno, gafas nasales, drenajes, etc. Utilizar apósitos de protección si es

necesario. Programar los cambios de movilización y fijación de dispositivos de

forma individualizada para cada paciente.

8.4.-Nutrición

Un buen soporte nutricional no solo favorece la cicatrización de las úlceras por

presión sino que también puede evitar la aparición de éstas.

La valoración nutricional inicial se realizará en función de:

• Peso y talla

• Ingesta calórica y proteica

• Ingesta de líquidos (1,5-2 l/día)

Posteriormente se realizará una valoración cada 24 horas de la ingesta de

líquidos y alimentos. Esta valoración debe registrarse en la hoja de

observaciones de Enfermería.

Si se observa que las necesidades del paciente no están cubiertas seguir el

protocolo de la Unidad para realizar consulta a Nutrición con el fin de

programar suplementación completa o proteica.

8.5-Educación

Es un aspecto indispensable en la prevención de las UPP. Es necesario:

• Conseguir la implicación del paciente/familia/cuidador.

• Explicar y enseñar al paciente, familiares/cuidadores, la importancia de seguir

un protocolo durante su hospitalización y de continuar con el mismo tras el

alta.


• Enseñar a los familiares/cuidadores las técnicas de higiene, masaje y

movilización, con explicaciones adecuadas y comprensibles.



• Explicar la necesidad de mantener una nutrición adecuada.

8.6-Diagrama de prevención de UPP



Riesgo mínimo

Reevaluar el riesgo

Vigilar el estado de la piel c/24 horas Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados Registrar los cambios Mantener la piel limpiay seca

Cuidados de la p

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Ingreso del paciente

Valoración

Escala de Norton

Riesgo evidente o muy alto

iel Control de la humedad

Tratar la incontinencia: *Limpieza precoz *Uso de colectores *Productos protectores

Control de drenajes: *Sistemas adecuados para drenajes

Sudoración excesiva: *Cambios frecuentes de ropa

Manejo de la presión

Movilización precoz

Protección local en zonas de riesgo

Cambios posturales cada 2/3 horas Rotación: 1.D. Supino 2.D. Lateral derecho 3.D. Lateral Izquierdo

Sí¿El paciente se moviliza solo?

No

Instruir al paciente para que se movilice cfrecuencia

on

En sedestación cada 15 minutos.

Nutrición

Valorar y registrar la ingesta de líquidos y alimentos

Valoración nutricional

Suplementación si precisa

Educación

Implicar en la prevención al paciente/ familia /cuidador Enseñar técnicas de masaje, movilización e igiene h


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9.-BIBLIOGRAFÍA

• Directrices generales sobre prevención de UPP. Grupo Nacional para el estudio y

asesoramiento en UPP y Heridas Crónicas (GNEAUPP). Logroño 2003.

• Pressure Ulcer Prevention Guidelines. European Pressure Ulcer Advisory Panel

(1998).

• Alvárez M T, López del Corral JC. Actuación de Enfermería ante las úlceras y

heridas. Luzan. Madrid. 1992.

• Protocolo de prevención y tratamiento de las UPP. Hospital Da Costa. Burela.

Lugo. 2002.

• Guía para el Cuidado del paciente con úlceras por presión o con riesgo de

desarrollarlas. Hospital Universitario “Princesa de España” Jaén. 2001

• Ausejo M, Conde J M, Martínez R, Menéndez B, y col. Guía de cuidados

enfermeros en las úlceras por presión. Instituto Nacional de la Salud.

Subdirección de la coordinación administrativa. Madrid. 2000.

• Pressure Ulcer Treatment Guidelines. European Pressure Ulcer Advisory Panel

(1998).

• Directrices generales sobre el tratamiento de las UPP. Grupo Nacional para el

Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Logroño

2003.

• Soldevilla Agreda J. Guía práctica en la atención de las úlceras de piel. Madrid:

Garsi, 1994.

• Úlceras por presión 16/02/04 Guías Clínicas 2004; 4 (7).

Disponible en; www.fisterra.com/guias2/PDF/upp.pdf -

• Frías L, Lague M.A, Pérez C,Xandri J.M, Wouters W, Wagenaar L. Eficacia de un

suplemento nutricional oral en la cicatrización de úlceras por presión. Journal of

Wound Care. Septiembre 2004; 13 (8).

Disponible en : ww.farmanet.com/nutrinet/nuevo/cubitan2.pdf –

• Guía de cuidados enfermeros. Úlceras por presión. Instituto Nacional de la Salud.

Madrid 2000.


• Cuidados de Enfermería para la prevención y el tratamiento de las úlceras por

presión. Grupo de Enfermería del Institut Catala de la Salut para el seguimiento

de las úlceras por presión. 2002.



• Guía Clínica para el cuidado de las úlceras por presión. Hospital San Juan de la

Cruz de Úbeda. Úbeda 2003.

10.-REVISIÓN Y EVALUACIÓN

La revisión de este procedimiento se realizará cada tres años por el Subcomité de UPP

y cada vez que ocurra algún cambio significativo que así lo aconseje.

Se considera la evaluación del proceso cómo de los resultados, para ello se realizará un

estudio de prevalencia al año en todo el hospital, un estudio en las unidades

consideradas de riesgo y estudios de incidencia de periodo cuatrimestrales.

ESTUDIO DE PREVALENCIA

Criterios e indicadores de proceso: •

Criterio: Se aplica la Escala de Norton a todos los pacientes en las primeras 24 horas

después del ingreso.

Indicador:

o (Número de pacientes con la escala de Norton aplicada en las primeras

24 horas después del ingreso/ Numero total de pacientes ingresados) x

100.

Criterio: Esta programada la vigilancia de la piel cada 24 horas en el plan de

cuidados en todos los pacientes con riesgo evidente o alto .

Indicador:

o (Número de pacientes con la programación de la vigilancia de la piel en

el plan de cuidados/ número total de pacientes con riesgo evidente o

alto) x 100.

Criterio: Los cambios posturales, en los pacientes que los precisen, están

programados en el plan de cuidados.

Indicador:

o (Número de pacientes con cambios posturales programados en el plan

de cuidados/ total de pacientes con cambios posturales ) x 100.

Criterio: Figura en los registros de enfermería la hora del último cambio en los

pacientes a los que se les realizan cambios posturales.




Indicador:

o (Número de pacientes con cambios posturales en los que figura la hora

del último cambio en los registros de enfermería/ total de pacientes con

cambios posturales programados) x 100.

• Criterios e indicadores de resultado:

Criterio: Existencia de úlceras por presión (UPP) en los pacientes hospitalizados.

Indicadores:

o (Número de pacientes con UPP/ Número de pacientes ingresados) x

100.

o (Número de pacientes con UPP con riesgo bajo / Número total de

pacientes con riesgo bajo) x 100.

o (Número de pacientes con UPP con riesgo evidente / Número total de

pacientes con riesgo evidente) x 100.

o (Número de pacientes con UPP con riesgo alto / Número total de

pacientes con riesgo alto) x 100.

o (Número de pacientes con UPP intrahospitalarias / Número total de

pacientes con UPP) x 100.

o (Número de pacientes con UPP extrahospitalarias / Número total de

pacientes con UPP) X 100.

ESTUDIOS DE INCIDENCIA

Se realizarán en las siguientes unidades consideradas de riesgo:


E. Quirúrgicas E. Médicas Bloque Quirúrgico

Urgencias H. Materno- Infantil

Cardiología

1100 Trauma 4200 M.Interna Reanimación U.V.I UVI Neonatología U.C.P 1400 Trauma 4300 M.Interna U.C.E U.C.I. Pediátrica Clínica E Neurocir. 4400 M.Interna Clínica F Neurocir. 6200 Neurología 3100 M. Interna 1ªp Onco M. Interna 6300 M.Digestivo 6100 M.Digestivo



I.P.R 2ª P. Ortogeriatría y R.F. 3ª P. Traumatología 4ª P.Traumatología 5ª P. Neurología y Convalecencia

• Criterios e indicadores de proceso:

Criterio: : Se aplica la Escala de Norton a todos los pacientes que han desarrollado

UPP, en las primeras 24 horas después del ingreso.

Indicador:

o (Número de pacientes con la escala de Norton aplicada al ingreso/

Numero total de pacientes con UPP) x 100.

Criterio: Se aplica la escala de Norton en el momento de aparición de la primera

úlcera por presión.

Indicador:

o (Número de pacientes con la escala de Norton aplicada en el momento

de aparición de la primera úlcera/ Numero total de pacientes con UPP) x

100.

Criterio: El paciente con UPP tiene programados cambios posturales previamente a la

aparición de la ulcera.

Indicador:

o (Número de pacientes con UPP que tenían programados cambios

posturales previos a la aparición de la úlcera/ total de pacientes con

úlceras) x 100.

• Criterio e indicador de resultado:

Criterio: Aparición de UPP en los pacientes hospitalizados.

Indicador:

o (Nº de pacientes en los que aparece UPP durante el periodo de estudio/

Nº total de pacientes ingresados en el mismo periodo) x 100.



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ANEXO I DIRECTRICES PARA LA PUNTUACIÓN NUMÉRICA DE LA ESCALA DE NORTON MODIFICADA

A. ESTADO FÍSICO GENERAL B. ESTADO MENTAL C. MOVILIDAD D. ACTIVIDAD E. INCONTINENCIA BUENO 4 - Nutrición: Persona que realiza 4 comidas diarias. Toma todo el menú, una media de 4 raciones de proteínas/día y 2.000 Kcal. I.M.C. entre 20 y 25. % estándar 90. – Ingesta líquidos: 1.500-2.000 cc/día (8-10 vasos). – Temperatura corporal: de 36 a 37º C. – Hidratación: Persona que tiene peso mantenido con relleno capilar rápido, mucosas húmedas, rosadas y recuperación rápida del pliegue cutáneo por pinzamiento.

ALERTA 4 – Paciente orientado en tiempo, lugar y personas. – Responde adecuadamente a estímulos: visuales, auditivos y táctiles. – Comprende la información. VALORACION: Solicitar al paciente que refiera su nombre, fecha, lugar y hora.

TOTAL 4 – El paciente es totalmente capaz de cambiar de postura corporal de forma autónoma, mantenerla o sustentarla.

AMBULANTE 4 – Independiente total, no necesita ayuda de otra persona. Capaz de caminar solo aunquese ayude de aparatos de un solo punto de apoyo o lleve prótesis.

NINGUNA 4 – Control de ambos esfínteres. – Implantación de sonda vesical y control de esfínter anal.

MEDIANO 3 – Nutrición: Persona que realiza 3 comidas diarias. Toma más de la mitad del menú, una media de 3 raciones de proteinas/día y 2.000 Kcal. I.M.C.<=20 <25. % estándar 80. – Ingesta de líquidos: 1.000- 1.500 cc/día (5-7 vasos). – Temperatura corporal: de 37 a 37,5º C. – Hidratación: Persona que tiene relleno capilar lento y recuperación lenta del pliegue cutáneo por pinzamiento.

APÁTICO 3 – Aletargado, olvidadizo, somnoliento, pasivo, torpe, perezoso. – Ante un estímulo despierta sin dificultad y permanece orientado. – Obedece órdenes sencillas. – Posible desorientación en el tiempo, y respuesta verbal lenta, vacilante. VALORACION: Dar instrucciones al paciente como tocar con la mano la punta de la nariz.

DISMINUIDA 3 – El paciente inicia movimientos voluntarios con bastante frecuencia, pero requiere ayuda para realizar, completar o mantener alguno de ellos.

CAMINA CON AYUDA 3 – El paciente es capaz de caminar con ayudao supervisión de otra persona o de medios mecánicos como aparatos con más de un punto de apoyo (bastones de tres puntos de apoyo, bastón cuadruple, andadores, muletas). El paciente inicia movimientos voluntarios con bastante frecuencia pero requiere ayuda para realizar completar o mantener alguno de ellos.

OCASIONAL 3 – No controla esporádicamente uno o ambos esfínteres en 24 horas.

REGULAR 2 – Nutrición: Persona que realiza 2 comidas diarias. Toma la mitad del menú, una media de 2 raciones de proteinas/día y 1.000 Kcal. I.M.C.>=50 % estándar 70. – Ingesta de líquidos: 500- 1.000 cc/día (3-4 vasos). – Temperatura corporal: de 37,5º a 38º C. – Hidratación: Ligeros edemas, piel seca y escamosa. Lengua seca y pastosa.

CONFUSO 2 – Inquieto, agresivo, irritable, dormido. – Respuesta lenta a fuertes estímulos dolorosos. – Cuando despierta, responde verbalmente pero con discurso breve e inconexo. – Si no hay estímulos fuertes vuelve a dormirse. – Intermitentemente desorientado en tiempo, lugar y/o personas. VALORACION: Pellizcar la piel, pinchar con una aguja.

MUY LIMITADA 2 – El paciente sólo inicia movilizaciones voluntarias con escasa frecuencia y necesita ayuda para finalizar todos los movimientos.

SENTADO 2 – El paciente no puede caminar, no puede mantenerse de pie, es capaz de mantenerse sentado o puede movilizarse en una silla o sillón. Precisa ayuda de otras personas a través de dispositivos mecánicos.

URINARIA O FECAL 2 – No controla uno de los dos esfínteres permanentemente.

MUY MALO 1 – Nutrición: Persona que realiza 1 comida diaria. Toma un tercio del menú, una media de 1 ración de proteinas/día y menos de 1.000 Kcal. I.M.C.>=50. % estándar 60. – Ingesta de líquidos: <500cc/día (<3 vasos) – Temperatura corporal:>38,5º C y < de 35,5º C. – Hidratación: Edemas generalizados, piel seca y escamosa. Lengua seca y pastosa. Persistencia de pliegues cutáneos por pinzamiento.

a) ESTUPOROSO Y b) COMATOSO 1 – Desorientación en tiempo, lugar y personas. a) Despierta solo a estímulos dolorosos, pero no hay respuesta verbal. Nunca está totalmente despierto. b) Ausencia total de respuesta, incluso la respuesta refleja. VALORACION: Presionar en el tendón de Aquiles. Comprobar si existe reflejo corneal, pupilar y faríngeo.

INMÓVIL 1 – El paciente es incapaz de cambiar de postura por si mismo, mantener la posición corporal o sustentarla.

ENCAMADO 1 – Falta de autonomía para realizar todos sus movimientos (dependencia total). Precisa de ayuda para realizar actividades como: comer, asearse etc.

URINARIA + FECAL 1 – No controla ninguno de sus esfínteres.


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