PREVENCIÓN DEL CONFLICTO DERIVADO DEL ACTO MÉDICO - Universidad Autónoma de …evirtual.uaslp.mx/FMed/912/Documentos compartidos/UNIDAD... · 2013-11-18 · Dr. José Meljem Moctezuma

OBJETIVO GENERAL

Analizar la vinculación de los principios éticos y legales en la regulación de la práctica de la medicina y su in-fluencia sobre la Lex Artis, como fundamento para comprender la génesis de los conflictos derivados del acto médico, los mecanismos para solucionarlos y prevenirlos.

DIRIGIDO A

Médicos generales y especialistas, abogados institucionales, odontólogos, licenciados en enfermería y personal de salud a nivel licenciatura.

ACREDITACIÓN

Constancia con valor curricular.

30 horas presenciales y 10 horas de trabajo autónomo.

SEDE

Auditorio “Fernando Ocaranza”, Facultad de Medicina de la UNAM. Circuito Universitario frente a Cerro de Agua.

CUPO

Máximo 80 personas. Cierre de inscripciones al completar el cupo.

INFORMES

Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED)Dirección General de Difusión e InvestigaciónMitla 250, esquina eje 5 sur Eugenia, 8° piso

Col. Vértiz Narvarte, Del. Benito JuárezTeléfonos: 5420-7148, 5420-7093, 5420-7103

Correo electrónico: [email protected], [email protected], [email protected]

CURSO

PREVENCIÓN DEL CONFLICTO DERIVADO DEL ACTO MÉDICO

20 al 24 de Febrero de 20129 a 15 hrs.

Sede: Auditorio “Fernando Ocaranza, Facultad de Medicina, UNAMCiudad Universitaria, México D.F.

27 de marzo al 8 de mayo de 201215 a 18 hrs.

Instalaciones de CONAMED

Editorial

Evaluación de la práctica médica: insumo clave para la calidad de la atención ................................................................................................99-100Dr. Francisco Hernández Torres

Artículos Originales

Calidad en el llenado del expediente clínico quirúr-gico en proveedores públicos de salud en México ...............................................................................................................101-107Dayana Pineda Pérez, Esteban Puentes Rosas, Francisco Garrido Latorre

Utilización de servicios de atención de inconformidades de la Comi-sión Nacional de Arbitraje Médico.................................................108-113Francisco Hernández Torres, Ma. Teresa Aguilar Romero, M. Alicia Alcánta-ra Balderas, Sergio Velázquez Castillo, Jorge R. Llanas Escobedo, Germán Fajardo Dolci

Evaluación de la calidad de los servicios de salud en México, desde una perspectiva de salud pública ..................................................114-126Germán Fajardo Dolci, Javier Santacruz Varela, Francisco Hernández To-rres, Javier Rodríguez Suárez

Evaluación sistémica de la atención médica, a través del análisis de quejas de la CONAMED ...................................................................127-131Francisco Hernández Torres, Ma. Teresa Aguilar Romero, Martha Alicia Al-cántara Balderas

Aspectos metodológicos para el estudio de las defuncio-nes por influenza A(H1N1). Experiencia de la CONAMED ..............................................................................................................132--140Germán E. Fajardo Dolci, Francisco Hernández Torres, Ma. Teresa Aguilar Romero, Javier Santacruz Varela, Heberto Arboleya Casanova, Héctor Ge-rardo Aguirre Gas

Artículos de Revisión

La comunicación humana y su relación con la queja médica ...............................................................................................................141-147Enrique Camarena Robles, Francisco Hernández Torres, Germán Fajardo Dolci

Artículos Especiales

Perfiles gerenciales en la certificación internacional. “De los conceptos a los hechos” ......................................................................................148-156Carlos Gerardo Godínez Cortés, Miguel Gerardo Delgado Rodríguez

José Luis Bobadilla Fernández: Pionero en la calidad de la atención en México .................................................................................................157-158Francisco Hernández Torres

Editorial

Medical practice evaluation: key element of healthcare quality...............................................................................................................................99-100Dr. Francisco Hernández Torres

Original Articles

Completedness of surgical medical records in public providers of health services in Mexico ...............................................................................................................101-107Dayana Pineda Pérez, Esteban Puentes Rosas, Francisco Garrido Latorre

Use of services provided by the National Commission of Medical Arbi-tration ..................................................................................................108-113Francisco Hernández Torres, Ma. Teresa Aguilar Romero, M. Alicia Alcánta-ra Balderas, Sergio Velázquez Castillo, Jorge R. Llanas Escobedo, Germán Fajardo Dolci

Quality of health services evaluation in Mexico, a public health pers-pective ...............................................................................................114-126Germán Fajardo Dolci, Javier Santacruz Varela, Francisco Hernández To-rres, Javier Rodríguez Suárez

Systematic evaluation of healthcare, results from the analysis of the medical complaint .............................................................................127-131Francisco Hernández Torres, Ma. Teresa Aguilar Romero, Martha Alicia Al-cántara Balderas

Methodological aspects for the study of deaths by Influenza A(H1N1). Experience of CONAMED ..............................................................................................................132--140Germán E. Fajardo Dolci, Francisco Hernández Torres, Ma. Teresa Aguilar Romero, Javier Santacruz Varela, Heberto Arboleya Casanova, Héctor Ge-rardo Aguirre Gas

Review Articles

Human communication and its relationship with the medical com-plaint ....................................................................................................141-147Enrique Camarena Robles, Francisco Hernández Torres, Germán Fajardo Dolci

Special Articles

Managerial profiles on the international certification. “From concepts to the facts” .......................................................................................148-156Carlos Gerardo Godínez Cortés, Miguel Gerardo Delgado Rodríguez

Jose Luis Bobadilla Fernandez: Pioneer of healthcare quality in Mexi-co ........................................................................................................157-158Francisco Hernández Torres

ISSN 1405-6704

Los artículos de la Revista C O N A M E D versan sobre seguridad del paciente, calidad de la atención médica, ética profesional, error mé-dico y su prevención, así como temas relacionados con los medios alternos de solución de conflictos, derechos humanos y otros afines al acto médico.

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CONTENIDO CONTENTS

M É X I C O

vol. 16, núm. 3, julio-septiembre, 2011

R E V I S T A

Revista Conamed es el órgano de difusión de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud, con domicilio en Mitla 250, Esq. Eugenia, Col. Narvarte, C.P. 03020, Delegación Benito Juárez, México, Distrito Federal. Tels: 5420-7103 y 5420-7030. Fax: 5420-7109. Correo electróni-co: [email protected]. Página web: www.conamed.gob.mx. Publicación trimestral, volúmen 16, número 3, julio-septiembre 2011. Distribución gratuita. Elaborada por la Dirección General de Difusión e Investigación. Editor responsable: Dr. Germán Fajardo Dolci. Impresión: Impresora y Encuadernadora Progreso S.A. de C.V. (IEPSA), Calz. de San Lorenzo 244; Col. Paraje San Juan, C.P. 09830 México, D.F. Tiraje: 6,600 ejemplares. Distribución autorizada por SEPOMEX PP-DF-025 1098. Certificado de Licitud de Título número: 9969. Certificado de Licitud de Contenido número 6970. Distribución a suscriptores: Dirección General de Administración. Reserva de derechos al uso exclusivo del título, número: 04-2004-090909324900-102. Los artículos firmados son responsabilidad del autor, las opiniones expresadas en dichos artículos son responsabilidad de sus autores y no necesariamente son endosados por la CONAMED. Se permite la reproducción parcial o total del material publicado citando la fuente.

Editor Dr. Germán Fajardo Dolci

Editor AdjuntoDr. Javier Rodríguez Suárez

Editor InvitadoDr. Francisco Hernández Torres

Consejo EditorialDr. Javier Santacruz Varela

Dra. Mahuina Campos CastoloLic. Joseba Andoni Gutiérrez Zurita

Dr. Francisco Hernández TorresDr. Rafael Gutiérrez Vega

Dr. José Meljem MoctezumaLic. Juan Antonio García VillaLic. Bertha Hernández ValdésLic. Esther Vicente González

Dr. Sebastián García Saisó

Comité EditorialDr. Francisco González Martínez

Hospital General de MéxicoDr. David Kershenobich Stalnikowitz

Academia Nacional de Medicina, MéxicoDr. Francisco Javier Ochoa Carrillo

Academia Mexicana de CirugíaDr. Jesús Tristán López

Academia Nacional de Pediatría, MéxicoDr. Miguel A. Rodríguez Weber

Academia Nacional de Pediatría, MéxicoDr. Enrique Luis Graue Wiechers

Facultad de Medicina, UNAM, MéxicoDr. Carlos Viesca Treviño

Facultad de Medicina, UNAM, MéxicoMtra. Dolores Zarza Arizmendi

Escuela Nacional de Enfermería yObstetricia, UNAM, México

Dr. Romeo Rodríguez SuárezSecretaría de Salud, México

Mtro. Severino Rubio DomínguezUniversidad Nacional Autónoma de México

Dr. Rafael M. Navarro MenesesCentro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE, México

Dr. Alberto García ArandaHospital Infantil de México

Diseño y ProducciónLic. Gloria Flores RomeroBerta Bermúdez Aguilar

LDG. Mónica Sánchez Blanco(Portada)

Procedimiento EditorialLic. Araceli Zaldívar Abad

C.P. Alicia Alcántara BalderasMtro. Horacio Contreras Colín

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99Revista CONAMED, vol.16, núm. 3, julio-septiembre, 2011ISSN 1405-6704

Evaluación de la práctica médica:insumo clave para la calidad de la atención médica

Medical practice evaluation:key element of healthcare quality

EditorialRev CONAMED 2011; 16(3):99-100

La CONAMED, en sus tres quinquenios de vida ha cum-plido con las funciones encomendadas en su Decreto de Creación. Así se puede constatar en las evaluaciones que respecto a su desempeño y al impacto de sus ac-ciones dentro del Sistema Nacional de Salud (SNS), han sido reportadas. Desde su origen, se constituye como baluarte de los derechos ciudadanos ejercidos en cuan-to a la calidad de la atención médica. Además de los servicios que ofrece para atender las inconformidades que se presentan por insatisfacción en la prestación de servicios de salud, la Comisión tiene como responsabi-lidad, retroalimentar a las instituciones del Sector Salud (públicas y privadas). Uno de los instrumentos que uti-liza para ello, es a través de la emisión de recomenda-ciones orientadas a mejorar la calidad de la atención y brindar mayores garantías para la seguridad de los usuarios de los servicios.

Esta forma novedosa de establecer vínculos institu-cionales con las Dependencias que integran el SNS, es una de las mayores fortalezas de la CONAMED, ya que es el único organismo público que presenta un proto-colo científico para evaluar el diagnóstico, tratamiento y efectos de la atención médica que reciben los pacien-tes en la República Mexicana. La numerología así lo demuestra: más de 220,000 asuntos atendidos en 15 años; identificación de mala práctica médica en tres de cada 10 asuntos. El 64.4% del total de quejas médi-cas concluyó de manera exitosa al sujetarse al proceso conciliatorio y arbitral. Por último, la emisión de 1,650 dictámenes en el periodo de 2006 a 2010, como apo-yo a los órganos de administración y procuración de justicia. Estos resultados han sido reconocidos interna-cionalmente por la Organización Mundial de la Salud, al designar a la Comisión Nacional de Arbitraje Médico como Centro Colaborador de aquella institución.

Por lo anterior, y con el fin de continuar contribu-yendo con esos logros, este número de la Revista CO-

NAMED está dedicado al tema de evaluación de la ca-lidad de la atención. Se trata de una edición especial; la portada hace referencia al Dr. José Luis Bobadilla Fernández, destacado científico mexicano cuya muer-te acaeció en su plena madurez intelectual (1996). Los estudiosos de la calidad de la atención reconocen en el Dr. Bobadilla, a uno de los pioneros en este campo en México; sobre todo, por su trabajo seminal en la ca-lidad de la atención perinatal. Por ello, la fotografía de la portada anuncia el honor que rinde la dirección de la Revista a la memoria de un hombre y profesional de excepción de la Medicina, el doctor Bobadilla, de gratí-simos recuerdos para muchos de los médicos que tuvi-mos la fortuna de convivir o colaborar a su lado, con él o para él, en alguno de los equipos de trabajo que con tanto acierto dirigió.

Este número de nuestra publicación ofrece cinco artículos de investigación, dos de revisión, un estudio de caso empresarial y un artículo de homenaje in me-moriam.

El primer artículo de investigación propone evaluar la calidad en el llenado de los expedientes quirúrgicos conforme a la normatividad vigente y aplicable en la República Mexicana (que constituye una Norma Oficial válida para los servicios de salud en todo el territorio nacional). Este estudio consideró una muestra al azar de hospitales y expedientes, y fue realizado por un grupo de profesionales capacitados. Se sabe que el ex-pediente clínico-quirúrgico es una de las herramientas claves para medir la calidad de la atención, por lo que los autores indagaron aspectos sobre las notas preo-peratorias, preanestésicas, registro anestésico, nota postoperatoria y carta de consentimiento informado.

El segundo artículo original se enfoca en la hipótesis de que el descenso en el número de asuntos recibidos físicamente en las instalaciones de la CONAMED, po-dría atribuirse al incremento y mejora en la disponibili-

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100

dad de los registros de visitas a la página electrónica de la Comisión, en donde los usuarios pueden encontrar información general para presentar una queja y darle seguimiento. Para este estudio se utilizó como herra-mienta técnica, un modelo de regresión múltiple y se identificaron las variables que afectan inversamente el comportamiento que en particular se asocia a las orien-taciones que se brindan a los usuarios.

En el artículo sobre evaluación de la calidad de los servicios de salud en México, se analiza un estudio des-criptivo y cualitativo en el que se exploraron las cuatro dimensiones de la Función Esencial de Salud Pública (FESP) relacionada con la Garantía y Mejoramiento de la Calidad de los Servicios de Salud. Se integró un grupo de conducción del estudio; se constituyó un grupo téc-nico encargado de diseñar la evaluación de las cuatro dimensiones o indicadores de la FESP relacionada con la calidad de los servicios, y se seleccionó por muestreo de cuota a un grupo de evaluación de 80 profesionales representativo de las instituciones públicas y privadas de salud, así como de los sectores académico y de in-vestigación. Para la evaluación se utilizaron las mismas herramientas, guías y documentos técnicos utilizados en 2002. Los resultados revelan que el grupo evalua-dor percibe un deterioro general de esta función, a pesar de los esfuerzos realizados por la autoridad sani-taria nacional para mejorar la calidad de los servicios. Los resultados se pueden utilizar para orientar el diseño de estrategias de intervención, dirigidas a fortalecer las debilidades encontradas.

El cuarto artículo expone los resultados obtenidos de la experiencia en los últimos años de atención a usuarios de los servicios proporcionados en la CONA-MED. La metodología empleada en la Comisión para la evaluación de la atención médica, ha provisto infor-mación valiosa para aportar un panorama general de las deficiencias sobre la atención médica observada en las quejas atendidas. Su utilidad se ve reflejada en la conducción de las líneas de investigación para la elabo-ración de recomendaciones, lo que invita a continuar con el fortalecimiento del registro de información de la queja médica.

El último artículo de investigación expone los as-pectos metodológicos aplicados para el estudio clínico y epidemiológico de las muertes registradas a conse-cuencia de la crisis ocasionada por la emergencia del virus de la influenza A(H1N1). Dentro de las medidas tomadas por la Secretaría de Salud, se determinó la de-signación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico como responsable de la evaluación de los registros de mortalidad por esa causa; ya que dentro de las respon-sabilidades de la CONAMED se encuentra la facultad para intervenir en asuntos de interés general, amén de la experiencia desarrollada en el análisis de casos. Todo

ello, con el propósito de colaborar en la elaboración de reportes técnicos que contribuyeran a proporcionar in-formación precisa y tener certidumbre, a fin de orientar acciones de salud pública, controlar esa enfermedad y entender el comportamiento del nuevo virus, para brin-dar atención oportuna y con calidad a los enfermos.

En el artículo de revisión se aborda la teoría de la comunicación y su relación con la queja médica. La relación médico-paciente en sí, posee una infinidad de variables, muchas de ellas inscritas en fenómenos como la personalidad del médico o la del paciente, la psicopatología del médico o la del paciente. Como quiera que se la conciba, la comunicación entre esos dos actores tiene una importancia y trascendencia que debe ser analizada y comprendida a cabalidad.

En la sección de “Artículos especiales” se presenta un texto que propone realizar la evaluación de la cali-dad de los servicios de salud en tres niveles: general (de política), de los servicios (de programas) e individual (estudio de caso). Esta revisión presenta dos usos: por un lado, brinda un marco de referencia para abordar la evaluación de la calidad según el ámbito de acción que se requiera; por otro, sistematiza las propuestas metodológicas para realizarlas, desde los grupos de consenso, hasta la utilización de protocolos científicos que tienen el propósito de analizar casos concretos para contar con información óptima y suficiente para la toma de decisiones en beneficio de la prestación del servicio médico per se.

El último artículo es un estudio de caso gerencial exitoso que examina la gestión de los servicios médi-cos. Con esto, se abre una ventana de oportunidad para instituciones hospitalarias que concursan por una certificación oficial por la vía de la gerenciación de re-cursos humanos como tendencia innovadora y cuya perspectiva apunta a la vía de consolidación en materia de capacitación y excelencia en la prestación de servi-cios de salud, con énfasis en el caso de algunas institu-ciones públicas de tercer nivel.

Por último, se presenta una semblanza de homena-je a la memoria del Dr. José Luis Bobadilla Fernández como pionero en materia de Calidad de la atención en las instituciones de salud en nuestro país.

He aquí la propuesta que anticipa una nueva posi-ción en la compilación y redacción de contenidos de esta publicación, que ahora sometemos a la conside-ración de la extensa comunidad científica y público interesado en los tópicos que se tratan en las páginas siguientes.

Dr. Francisco Hernández TorresEditor Invitado

[email protected]

Revista CONAMED, vol.16, núm. 3, julio-septiembre, 2011ISSN 1405-6704

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Dayana Pineda-Pérez,1 Esteban Puentes-Rosas,2 Francisco Garrido-Latorre3

Calidad en el llenado del expediente clínico quirúrgico en proveedores públicos de salud en México*

Quality and completedness of surgical medical records in public providers of health services in Mexico

Artículo OriginalRev CONAMED 2011; 16(3):101-107

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1 Subdirección de Evaluación de Servicios No Personales de Salud. Dirección General de Evaluación del Desempeño (DGED) de la Secretaría de Salud.2 Dirección de Evaluación de Servicios de Salud. Dirección General de Evaluación del Desempeño de la Secretaría de Salud.3 Dirección General de Evaluación del Desempeño de la Secretaría de Salud.

* Financiamiento de la investigación: Secretaría de Salud.

Folio: 150/11 Artículo recibido: 23 de agosto de 2011 Artículo aceptado: 20 octubre de 2011

Correspondencia: Mtra. Dayana Pineda Pérez, Subdirección de Evaluación de Servicios No Personales de Salud, DGED. Paseo de la Reforma 450 piso 12, Col. Juárez, Del. Cuauhtémoc; C. P. 06600. México, D. F. Tel. (0155) 52082356, Fax 52082156. Correo electrónico: [email protected].

RESUMEN

Introducción. México cuenta con una normatividad que estipula las características que debe tener el llena-do del expediente clínico. El estudio tiene el propósito de evaluar la calidad del llenado de los expedientes qui-rúrgicos de acuerdo a la normatividad vigente.

Material y Métodos. Se visitaron 45 hospitales de tres instituciones públicas proveedoras de servicios de salud en México, y se revisaron 5,734 expedientes. Hos-pitales y expedientes fueron seleccionaron al azar. Un grupo de médicos capacitados evaluó la calidad en la integración de los expedientes quirúrgicos a partir de una lista de cotejo construida con base en la normati-vidad vigente en el país. Los componentes estudiados fueron la existencia e integración de: nota preoperato-ria, nota preanestésica, registro anestésico, nota posto-peratoria y carta de consentimiento informado. Se cal-cularon las prevalencias de elementos y expedientes completos, y se estimó la probabilidad de encontrar un expediente incompleto según variables de interés me-diante un modelo de regresión logística.

Resultados. Sólo uno de cada 10 expedientes qui-rúrgicos cuenta con todos los elementos establecidos en la normatividad. El componente con menor calidad en su integración fue la nota postoperatoria. La pro-babilidad de encontrar expedientes incompletos varía significativamente según el proveedor. Los expedien-tes de pacientes atendidos por procedimientos gineco-obstétricos y por traumatismos tienen mayor probabili-dad de estar incompletos, en comparación con aquellos atendidos por cirugía abdominal.

Discusión. Se requiere promover el llenado adecua-do del expediente en los servicios quirúrgicos, toda vez que éste es un elemento esencial para valorar la cali-dad de la atención médica y fortalecer la continuidad de la atención.

Palabras clave: Apego a la norma, expediente clínico, Norma Oficial Mexicana, calidad de atención de la sa-lud.


ABSTRACT

Introduction. Mexican regulation stipulates the cha-racteristics that surgical medical records (SMR) must have. Our objective was to assess the quality and com-pleteness of surgical medical records in public hospitals with respect to the Mexican official regulations.

Material and Methods. 45 hospitals of the three main public health institutions in Mexico were visited and 5,734 SMR were reviewed. Hospitals and SMR were randomly selected. A team of general practitio-ners evaluated the completeness of SMR using a check-list based on the official regulations. The components evaluated were the existence and integration of the preoperative note, pre-anaesthesia note, anesthesia record, surgical-procedure record note and informed consent letter. Raw prevalence of each element and complete SMR were calculated. Furthermore, a logistic regression model was used to estimate the probability

of finding an incomplete SMR according to the varia-bles of interest.

Results. Only one in ten SMR had all the elements stipulated in the regulation. The component with lo-wer quality in its integration was the surgical-procedure record, which showed a 23% completion rate. There were significant differences in the probability of finding an incomplete SMR among provider institutions. The probability of finding an incomplete SMR was higher in gyneco-obstetric and trauma procedures compared with those related to abdominal surgery.

Discussion. It is necessary to promote the interest of providers in the fulfillment of SMR, particularly as this element plays an essential role in patient safety and continuity of care.

Key words: Compliance with the official norm, Clin-ical file, Mexican Official Norm, Quality of health care.

INTRODUCCIÓN

En México, el expediente clínico está definido como el conjunto de documentos escritos, gráficos e imageno-lógicos en donde el personal de salud anota, registra y certifica sus intervenciones, según las disposiciones sanitarias vigentes.1 Aunque este documento nació con el objetivo de auxiliar a los médicos en sus labores cotidianas,2 al paso del tiempo adquirió otras funcio-nes: a) permite disponer de una cronología del proce-so salud-enfermedad del paciente, seguirlo a lo largo de su vida y así contribuir a que el personal de salud tome las medidas preventivas, curativas y de rehabili-tación que juzguen más convenientes; b) funge como un instrumento en el proceso de enseñanza y aprendi-zaje del personal de salud; c) contribuye al desarrollo de investigaciones en el campo de la salud, siendo su estudio una de las metodologías más usadas en la epi-demiología clínica y en la Medicina basada en eviden-cias; d) constituye una herramienta de apoyo legal en caso de ser requerido por la autoridad judicial o admi-nistrativa y e) es un instrumento que permite tener un acercamiento a la calidad del servicio otorgado en las unidad médicas; ya que la auditoria médica aplicada a éste permite reconocer, entre otras cosas, la idoneidad y congruencia que hay entre el diagnóstico, tratamien-to, procedimiento y pronóstico del paciente.3

En cuanto a este último uso, los antecedentes da-tan de 1956, cuando un grupo de médicos del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) revisó de modo ex-traoficial los documentos y sentó las bases para la eva-

luación de la calidad de la atención. Dicha estrategia fue luego adoptada por otras instituciones del Sector, aunque cada una de ellas empleó metodologías dife-rentes.4 En 1998, la Secretaría de Salud, asumiendo su papel rector, emitió la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 referente al expediente clínico, con el objetivo de establecer los criterios científicos, tecnoló-gicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo de éste.1

A pesar de que esta norma estipula que todos los prestadores de servicios médicos —de carácter público, social o privado— están obligados a integrar y conser-var el expediente en los términos que ésta señala, los pocos estudios existentes en la materia documentan una falta de apego a los lineamientos, principalmente en los servicios de cirugía y anestesiología.5, 6 Conside-rando que la información clínica contenida en los expe-dientes es esencial para garantizar la continuidad de la atención7, 8 y documentar todo lo realizado durante el proceso de atención, actividades transcendentales en el ámbito de la seguridad del paciente, se efectuó una revisión de expedientes en hospitales pertenecientes a los principales proveedores públicos en el país. Este artículo reporta los resultados de un estudio con repre-sentatividad nacional, cuyo objetivo fue evaluar la ca-lidad del llenado de los expedientes quirúrgicos de las tres principales instituciones públicas proveedoras de servicios de salud en México.

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102Revista CONAMED, vol.16, núm. 3, julio-septiembre, 2011

ISSN 1405-6704

El expediente clínico en MéxicoPineda-Pérez D.


MATERIAL Y MÉTODOS

El presente estudio transversal se realizó durante 2009 y formó parte de un ejercicio para evaluar la seguridad quirúrgica en México, en donde además de la calidad del expediente, se indagó la prevalencia de eventos adversos quirúrgicos y la percepción de jefes de ciru-gía y enfermeras sobre este tema. Los resultados aquí presentados se derivan de la revisión de una muestra de expedientes quirúrgicos de 45 hospitales: 15 de los Servicios Estatales de Salud (SESA), 15 del IMSS y 15 del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE). La muestra se distri-buyó en 25 de las 32 entidades federativas del país. El número de hospitales obedece al tamaño de muestra requerido para que el estudio contara con represen-tatividad institucional, con un error máximo de 2%, y la selección de éstos se realizó aleatoriamente en dos etapas: entidad y hospital. Posteriormente, mediante muestreo aleatorio sistemático fueron seleccionados los expedientes clínicos. Éstos correspondieron a los registros de pacientes a los que se les había practica-do algún procedimiento quirúrgico durante 2008, con una estancia hospitalaria mayor a 24 horas. Los expe-dientes de pacientes menores de 18 años y aquellos que no contaban con los datos esenciales (edad y sexo) fueron excluidos. La muestra total estuvo constituida por 5,734 expedientes. El dispositivo de campo estuvo coordinado por el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), mismo que se encargó de la contratación de un equipo de revisores conformado por 10 médicos y un coordinador de campo.

Calidad de la integración de los expedientes clínicos

Para la revisión de los expedientes se diseñó una lis-ta de cotejo basada en los criterios estipulados en las normas mexicanas vigentes en materia de expediente clínico y anestesiología (NOM-168-SSA1-1998 y NOM-170-SSA1-1998).1, 9 Con ese instrumento se investigó la presencia de cinco componentes: i) nota preopera-toria, ii) nota preanestésica, iii) registro anestésico, iv) nota postoperatoria, y v) la carta de consentimiento informado. Cada uno de estos componentes, a su vez, estuvo integrado por otros elementos; por ejemplo, dentro de la nota preoperatoria se indagó sobre el re-gistro de la fecha de cirugía, el diagnóstico, el plan qui-rúrgico, el tipo de intervención quirúrgica y el riesgo quirúrgico, entre otros.

Variables independientes

Las principales variables medidas en el estudio fueron: i) Edad y Sexo; ii) Proveedor (cada una de las instituciones

evaluadas en el estudio, identificadas en lo subsecuen-te como I, II y III); iii) Tamaño de hospital, determinado por el número de camas censables de la unidad; y iv) Procedimiento principal, el que se recabó directamente del expediente y fue clasificada en cuatro grandes gru-pos: i) cirugías abdominales; ii) procedimientos gineco-obstétricos; iii) cirugías asociadas a traumatismos y iv) otros.

Análisis estadístico

Se calculó la prevalencia de expedientes completos, total y por componente de estudio, estratificando por proveedor y por otras variables de interés. Se desarro-lló un modelo de regresión logística en el que se valo-ró la probabilidad de encontrar un expediente clínico incompleto de acuerdo con las variables de interés. Todos los análisis consideraron el carácter complejo de la muestra y se desarrollaron utilizando el módu-lo de análisis de encuestas del programa informático STATA 9.

El manejo de los expedientes clínicos fue única y exclusivamente con fines de investigación. El trabajo de campo se alineó a las normas del departamento de archivo de cada uno de los hospitales visitados; se omitieron todos los datos de identificación del pacien-te y, para evitar cualquier tipo de conflicto de intere-ses, se hizo lo mismo con el nombre del proveedor, por lo que se utilizaron los números I, II y III para su identificación, mismos que no guardaron ningún tipo de relación con el orden en que han sido nombrados los proveedores. El protocolo de investigación para este estudio fue sometido y aprobado por la Comisión de Ética del INSP.

RESULTADOS

La mayoría de los expedientes (60.9%) correspondieron a pacientes de sexo femenino. Casi la mitad (47.1%) per-teneció a hospitales de más de 120 camas y sólo 10.9% fue de hospitales con menos de 60 camas. Por tipo de procedimiento, el 47.1% correspondió a pacientes a los que se sometió a cirugía abdominal, 17% a pacientes gineco-obstétricos, 12.5% a pacientes atendidos por traumatismos, y el resto (23,5%) correspondió a otros tipos de cirugía.

Nota preoperatoria. Cuatro de cada cinco expedien-tes clínicos quirúrgicos contaron con una nota preope-ratoria; sin embargo, sólo 61.1% de éstas tenía los siete rubros especificados en la normatividad. Hubo diferen-cias significativas según el proveedor de procedencia: mientras que en la institución I el porcentaje de notas

preoperatorias completas fue de 50.7%, en la institu-ción II ascendió a 69.3%. (Figura 1)

Figura 1. Porcentaje e intervalo de confianza a 95% de expedientes que cuentan con una nota preoperatoria y con una nota preoperatoria completa, total y por pro-veedor.

El componente más problemático en este apartado fue la falta del registro de un pronóstico, mismo que sólo estuvo presente en 64.8% de los expedientes. Si se elimina este elemento, la integridad en el llenado del componente se eleva hasta 85%. En los demás ele-mentos se registraron porcentajes de al menos 90%, llegando hasta 99.5% para el caso del registro del diagnóstico.*

Nota preanestésica. La nota preanestésica debe ser elaborada por el anestesiólogo y debe cumplir como mínimo con cinco criterios: evaluación clínica del pa-ciente, tipo de anestesia, riesgo anestésico real, medi-camentos preanestésicos y nombre del responsable de su elaboración. La nota preanestésica estuvo presente

en 89.5% (IC95%=84.9-94.1) de los expedientes estu-diados, pero sólo en 78.2% existió registro de todos los elementos mencionados. En todos los elementos de este componente se documentó un registro de por lo menos 85%, siendo el menos registrado la evaluación clínica del paciente. No existieron diferencias significa-tivas por proveedor ni tamaño de hospital.

Registro anestésico. La documentación del proceso anestésico no se encontró en 7.5% de los expedientes (IC95%=2.8-12.2). En hospitales de menos de 60 ca-mas, la probabilidad de encontrar este registro con al menos ocho de los elementos estipulados en la norma-tividad, es significativamente menor a la de hospitales de 60 o más camas. Así mismo, el registro del inicio del procedimiento quirúrgico, de la duración de éste y de la anestesia, fue —con diferentes magnitudes— más alto en hospitales de 60 camas o más. (Figura 2)

Figura 2. Porcentaje e intervalo de confianza a 95% de expedientes que cuentan con el registro de elementos seleccionados del procedimiento anestésico, según ta-maño del hospital.

Nota postoperatoria. La nota postoperatoria es-tuvo presente en casi todos los expedientes (97.5%; IC95%=95.3-99.6). Para que este componente fuera considerado como completo, tenía que cubrir los 17 aspectos marcados por la norma. Sólo 21.3% de las notas contaban con esta cualidad. Cabe destacar que la totalidad de las notas postoperatorias contó con el registro del nombre y firma del responsable de la ci-rugía. En el extremo opuesto, los elementos más pro-blemáticos fueron el registro de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatorio, de un pronóstico y del envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico; estos elementos sólo alcanzaron porcentajes de registros de alrededor de 60%. El registro de algunos elementos

* Aunque este porcentaje es muy alto, debe enfatizar-se que el diagnóstico es un elemento esencial en cual-quier expediente; por ello, su ausencia es un hecho inadmisible.

30 40 50 60 70 80 90 100

Existencia

Completa

Existencia

Completa

Existencia

Completa

Existencia

Completa

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<60camas

<60camas

<60camas

<60camas

Procedimientoanestésico

(ocho componentes)

Inicio del proc.quirúrgico

Duración del proc.quirúrgico

Duración de laanestesia

Po

rcen

taje



según el proveedor de servicios, mostró importantes diferencias; por ejemplo, la descripción de la técnica quirúrgica es menos registrada en los expedientes per-tenecientes al proveedor III que en los otros proveedo-res, en tanto que el pronóstico es más registrado en el proveedor II que en el I. (Figura 3)

Figura 3. Porcentaje e intervalo de confianza a 95% de notas postoperatoria que cuentan con el registro de la técnica quirúrgica utilizada y el pronóstico del pacien-te, por proveedor.

Consentimiento informado. La carta de consenti-miento informado estuvo presente en el 93.3% de los expedientes estudiados y no hubo diferencias significa-tivas por proveedor ni tamaño del hospital. Al analizar la prevalencia de expedientes clínicos que contaban con los cinco componentes completos, ésta fue de sólo 13.6% (IC95%=7.4-19.9).

Los resultados del modelo multivariado permi-ten afirmar que los expedientes pertenecientes a los proveedores I y III tienen mayor probabilidad de es-tar incompletos que los del segundo proveedor. En el primer caso, existe 220% más riesgo y en el segundo, 80%.

En este mismo modelo se pudo observar una ten-dencia inversamente proporcional entre el tamaño del hospital y la probabilidad de contar con expedientes incompletos.

Por otro lado, se detectó que los expedientes de pacientes atendidos por procedimientos gineco-obsté-tricos tienen 5.6 veces más riesgo de estar incomple-tos, en comparación con los expedientes de pacientes atendidos por cirugías abdominales. Para el caso de pacientes atendidos por traumatismos, este riesgo es 80% más alto. (Cuadro 1)

Cuadro 1. Razón de momios para la presencia de un expediente clínico incompleto. México, 2009.

DISCUSIÓN

En esta evaluación se documentó que en los tres prin-cipales proveedores de salud del país, sólo uno de cada diez expedientes quirúrgicos cuenta con las caracterís-ticas especificadas en la normatividad, hecho que cons-tituye un foco rojo para la calidad y seguridad con la que se brindan los servicios a los pacientes, ya que un llenado adecuado del expediente es un elemento fun-damental para la continuidad de la atención y un ins-trumento legal en caso de disputas que requieran de auditoría médica. También se encontró que la proba-bilidad de tener expedientes quirúrgicos incompletos varía según el proveedor al que pertenezcan, incluso después de emprender ajustes por algunos potencia-les confusores. Igualmente, el deficiente llenado de los expedientes varió en los diferentes tipos de servicios de cirugía analizados y los resultados presentados re-fuerzan la idea de que la calidad del servicio proporcio-nado en el área de la Ginecología representa un foco rojo para los servicios hospitalarios. Pavón-León y cols. reportaron en un estudio realizado exclusivamente en un hospital de Gineco-obstetricia, que sólo 15% de los expedientes pertenecientes a embarazadas hospitali-zadas para la atención del trabajo de parto, estaban completos; en 81.2% de los expedientes no se reportó por escrito, como se especifica en la norma, las razo-nes para realizar inducción y conducción del trabajo de parto.10 Con estos antecedentes, es fácil entender la importancia de la correcta atención en Gineco-obste-tricia, que incluye el adecuado llenado del expediente, en la reducción de un problema tan globalmente sen-

Razón de MoMios IC 95%

InstItucIón

Proveedor dos 1

Proveedor uno 3.2 (1,33-7,78)

Proveedor tres 1.8 (1,01-3,59)

tamaño de hospItal

<60 camas 1

60-120 camas 0.35 (0,11-1,10)

>120 camas 0.48 (0,16-1,47)

procedImIento

Cirugías abdominales 1

Gineco-obstétricos 6.6 (2,55-17,22)

Traumatismos 2.8 (1,42-5,73)

Otros 1.4 (0,88-2,10)

* IC95: Intervalo de Confianza de 95%.

25

35

45

55

65

75

85

95

ProveedorI

ProveedorII

ProveedorIII

ProveedorI

ProveedorII

ProveedorIII

Descripción de latécnica quirúrgica

Pronóstico

Po

rcen

taje

sible como lo es la mortalidad materna.11, 12

Estos hallazgos son incluso más preocupantes que los documentados en otros estudios. En 1999, la CONA-MED registró una prevalencia de expedientes clínicos incompletos, con fallas en su integración, de 71%.10 En 2010, Dubón-Peniche documentó en una muestra de expedientes correspondientes a casos de arbitraje, que el 78.6% se encontraban, según la norma oficial, “in-suficiente o medianamente” integrados.13 En el estudio IBEAS de Prevalencia de Efectos Adversos en Hospita-les de América Latina (realizado de manera simultánea en México, Argentina, Colombia, Costa Rica y Perú), se documentó que el porcentaje de expedientes clínicos considerados no idóneos para valorar la continuidad de la atención brindada y la posible existencia de un evento adverso, osciló entre 8 y 21.2%,14 situación que refuerza la idea de que el problema abordado en este estudio es semejante en varios países de la región. Aun-que todos los resultados reflejan que existe una falta de calidad en el expediente, es importante mencionar que las metodologías utilizadas fueron distintas.

Otro de los datos a destacar, es que sólo en 80.8% de las notas postoperatorias hubo reporte de gasas y compresas; si bien el porcentaje es alto, este es un ele-mento que la Alianza Mundial por la Seguridad de los Pacientes ha clasificado como clave para garantizar una cirugía segura,15, 16 ya que este evento puede ocasionar graves consecuencia para los pacientes, o inclusive la muerte, además de elevar los costos de atención.17, 18

A diferencia del estudio realizado por Loria-Castella-nos y cols., quienes documentan que la carta de con-sentimiento informado sólo estaba presente en el 14.4% de los expedientes analizados,5 los datos de este nuevo estudio mostraron un apego al citado elemento en más del 90% de los casos. También, se registró que dentro de los componentes estudiados que requerían el nom-bre del responsable de su elaboración (nota preanesté-sica y nota postoperatoria), el porcentaje que contaba con este registro fue superior al 95%, muy por arriba del 4% publicado por Pavón-León y otros.10 Se pueden vislumbrar tres posibles explicaciones a este hallazgo: a) los servicios en donde se realizaron los estudios obede-cen a dinámicas diferentes; por ejemplo, para el caso de la carta de consentimiento informado en el servicio de urgencias, es mucho más probable contar con pacien-tes que tienen que ser atendidos de manera inmediata y por ende, obviar este requisito; b) el resultado puede ser un reflejo de las múltiples campañas y/o estrategias que han venido desarrollándose en los hospitales del país para difundir los derechos de los pacientes; y c) una consecuencia del ejercicio de la Medicina defensiva por parte de los profesionales de la salud.19, 20

Ante las alarmantes cifras mencionadas, parece im-portante señalar que en un subanálisis de este estudio

se encontró que la calidad de los expedientes de los servicios de salud de Petróleos Mexicanos (PEMEX), proveedor en donde el expediente clínico electrónico se encuentra completamente instaurado, es —por mu-cho— superior a la existente en los otros proveedores. Sin embargo, por la forma en que fueron seleccionados sus hospitales, no podemos asegurar comparabilidad; y dada la naturaleza transversal del estudio, tampoco podemos asegurar causalidad. En México, la utilización de medios electrónicos para la conformación de este documento se incluyó en la normatividad desde el año 2003 pero su consolidación ha seguido pasos lentos dentro del sistema de salud.

Los resultados presentados deben interpretarse a la luz de algunas limitaciones. El instrumento utilizado en este estudio sólo indaga sobre la existencia, ausencia o no aplicabilidad de cada uno de los elementos del ex-pediente; sin embargo, no es posible profundizar sobre la calidad que cada uno de ellos encierra o la existencia de un sesgo de información por parte de los cirujanos, que ya se ha documentado.21 La prevalencia de expe-dientes incompletos puede estar subestimada porque se eliminaron todos aquellos sin datos esenciales; lo an-terior obedece a que, como se mencionó en la sección de materiales y métodos, este estudio formó parte de una evaluación integral sobre calidad y seguridad qui-rúrgica, misma para la cual resultaba indispensable la edad y el sexo de los pacientes.

Si bien existen numerosas metodologías para eva-luar la calidad de los servicios médicos proporcionados, el hecho de contar con fuentes de información comple-ta, válida y oportuna, es una necesidad incuestionable. Resulta evidente que a pesar de los esfuerzos realizados para mejorar la calidad de los expedientes, el panorama sigue siendo desalentador ya que el apego a la norma-tividad por parte de los profesionales de la salud conti-núa siendo muy pobre. El presente estudio mostró los resultados de un esfuerzo sin precedentes en la materia, mismos que constituyen una ventana de oportunidad para enfocar las estrategias de mejora, al menos en el servicio de cirugía, a los elementos más problemáticos de los expedientes clínicos. Por ejemplo, implementar algún tipo de estrategia que permita el registro obliga-torio del pronóstico, elevaría la integridad en el llenado de la nota preoperatoria en 24 puntos porcentuales.

Proporcionar servicios de salud con calidad y se-guridad es una encomienda de todos los sistemas de salud en el mundo. Promover el llenado adecuado del expediente clínico en los servicios quirúrgicos resulta un aspecto fundamental para llegar a una valoración óptima de la calidad de la atención médica, para for-talecer la continuidad de la atención (actividad clave para detectar los puntos de riesgo que pueden ocasio-nar algún daño al paciente) y para establecer medidas

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de mejora continua en la atención que se le brinda a éste, además de acercarse al objetivo de brindar servi-cios efectivos y seguros.

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Francisco Hernández-Torres,1 Ma. Teresa Aguilar-Romero,2 M. Alicia Alcántara-Balderas,3

Sergio Velázquez-Castillo,4 Jorge R. Llanas-Escobedo,2 Germán Fajardo-Dolci5

Utilización de servicios de atención de inconformidades dela Comisión Nacional de Arbitraje Médico

Use of Services provided by theNational Commission of Medical Arbitration


R E V I S T A

1 Dirección General de Calidad e Informática de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.2 Subdirección de Estadística de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.3 Dirección de Calidad de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.4 Dirección de Informática de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.5 Comisionado Nacional de Arbitraje Médico.

Folio: 154/11 Artículo recibido: 8 de septiembre de 2011 Artículo aceptado: 20 de octubre de 2011

Correspondencia: Ma. Teresa Aguilar Romero, Subdirectora de Estadística de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. CONAMED. Mitla 250, Esq. Eje 5 Sur (Eugenia), Col. Vértiz Narvarte, Del. Benito Juárez, C. P. 03020. México, D. F. Correo electrónico: [email protected].

RESUMEN

Introducción. Como parte de las transformaciones del Sistema Nacional de Salud, en 1996 se estableció la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), para contribuir a mejorar la calidad de los servicios en salud. Esta Comisión ofrece, entre otros servicios, el de orientación a usuarios. En los últimos tres años del to-tal de asuntos atendidos en la CONAMED, el número de orientaciones ha descendido del 61.4% en 2007, a 38.2% en el 2010, por lo que se realizó un estudio para determinar si existe correlación entre el incremento de las visitas a la página web institucional de CONAMED y el decremento en la solicitud del servicio de orientación.

Material y Métodos. Estudio descriptivo compara-tivo y correlacional para analizar el comportamiento de las orientaciones y las visitas a la página web de la CONAMED a través de Internet. Se desarrolló una base de datos con información consistente desde noviembre de 2007 hasta octubre de 2010. El análisis se desarrolló en las siguientes cuatro etapas: 1) Caracterización de las variables, 2) Primer análisis factorial, 3) Generación del modelo de regresión múltiple, 4) Valoración del modelo. A partir de la etapa dos, se utilizó el programa estadístico SPSS. Se determinó como variable dependiente “orienta-ciones otorgadas” y como variables independientes las

secciones: “Conócenos”, “Trámites y servicios”, “Profe-sionales de la salud”, “Secretaría de la Función Pública”, “Publicaciones” y “Otros Sitios de Interés”. Estas últimas se analizaron mediante técnicas multivariadas con el fin de ver su significancia y agruparlas de acuerdo a las va-rianzas. Mediante un modelo de regresión múltiple se identificaron las variables que afectan inversamente el comportamiento de las orientaciones.

Resultados. Las orientaciones realizadas por la CO-NAMED en 2010, mostraron un decremento de 18.6% y 63.9% con respecto a 2009 y 2006, respectivamente. Las visitas a la página web de la Comisión se agruparon en dos componentes, lo que explica el 87.6% de la varianza total. Los dos grupos explican más del 50% de la varian-za de las “orientaciones” y el componente que agrupa a las variables “Trámites y servicios”, “Conócenos” y “Pu-blicaciones” explican inversamente a estos asuntos. El modelo generado por estas últimas variables explica el 62.1% del comportamiento de las orientaciones.

Conclusiones. El decremento en el número de orientaciones que brinda directamente la CONAMED a los usuarios, estadísticamente es proporcional al au-mento de las visitas a las secciones: “Conócenos”, Trá-mites y servicios” y “Publicaciones”, donde las primeras


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dos contienen información similar a la que se brinda a través del servicio de “orientación”.

Palabras clave: Utilización, Orientaciones, Seccio-nes: “Conócenos” y “Trámites y servicios” .

ABSTRACT

Introduction. As part of the transformation of the Me-xican National Health System, the National Commission of Medical Arbitration (CONAMED) was established in 1996 to help improve the quality of health services. The Commission provides, among other services, guidance to users. In the last three years, from the total number of cases treated in CONAMED, the number of guidance services has decreased from 61.4% in 2007 to 38.2% in 2010. This encouraged the conduction of a study to determine whether there is correlation between the increment in visits to CONAMED’s institutional website and the decrease in use of guidance services.

Material and Methods. Comparative and correla-tional descriptive study to analyze the behavior of gui-dance services and visits to CONAMED’s institutional website via the Internet. A database with information from November 2007 until October 2010 was deve-loped. The analysis was carried out in the following four stages: 1) Variable characterization, 2) First facto-rial analysis, 3) Multiple regression model generation, 4) Model evaluation. From stage two, the statistical program SPSS was used. “Guidance services provided” was determined as the dependent variable and the

following sections from the website were treated as independent variables: “About”, “Procedures and Servi-ces”, “Health professionals”, “Ministry of Public Service,” “Publications” and “Other Sites of Interest”. The latter were analyzed using multivariate techniques in order to see its significance and to group them according to the variances. Using a multiple regression model, the variables that inversely affect the behavior of guidance services were identified.

Results. Guidance services provided by CONAMED in 2010 showed a decrease of 18.6% and 63.9% in comparison to those provided in 2009 and 2006 res-pectively. Visits to CONAMED’s website were divided into two components, explaining 87.6% of the total variance. The two groups account for more than 50% of the variance in “guidance services” and the com-ponent that groups the variables “Procedures and Services”, “About” and “Publications” inversely explain these issues. The model generated by these variables explained 62.1% of the guidance services behavior.

Conclusions. The decrease in the number of gui-dance services provided directly to users by CONAMED is statistically proportional to the increase in visits to sections: “About”, “Procedures and Services” and “Pu-blications” on the website, where the first two contain information similar to that provided through guidance services.

Keywords: Use, Guidance services, Sections: “About” and “Procedures and services.”

INTRODUCCIÓN

El proceso de globalización de la economía mundial propició que México firmara el Tratado de Libre Co-mercio de América del Norte (TLCAN)1 e influyó en la transformación de su sociedad, de las políticas y de la cultura social. La administración pública, como ins-trumento del Estado, diversificó sus estrategias con el propósito de lograr una organización eficaz, eficiente y cultura de servicio, con el fin de respaldar la operación de los tratados internacionales. En ese sentido, el Plan Nacional de Desarrollo 1995-2000,2 derivó en progra-mas sectoriales, institucionales y de acción específicos, para lograr la transformación del país.

Los proyectos involucrados en el TLCAN implicaron cambios en la planeación y administración de los servi-cios, implementación de nuevas tecnologías de comu-nicación y la tendencia en general hacia la innovación y la búsqueda de la calidad.

La innovación tecnológica propició la reducción de costos y mejoró el acceso a la información, así como

los servicios para los usuarios finales, sin restricciones de ubicación, fechas u horarios. Las nuevas tecnolo-gías mejoraron la oferta, disponibilidad y acceso a la información las 24 horas de los 365 días del año, a dife-rencia de los sistemas de información tradicionales. Un ejemplo de ello es la interacción que se tiene hoy día mediante los sitios web.

En materia de salud, el Estado Mexicano en su Plan Nacional de Desarrollo 1995-2010, tomó medidas para garantizar el derecho a la salud y mejorar la calidad de los servicios médicos, lo que dio lugar en 1996 a la crea-ción de la CONAMED para contribuir a solucionar los conflictos derivados de la atención médica.3

Para el tema que nos ocupa, el análisis y evaluación de la utilización de los servicios se realiza a partir de cuatro elementos:

Evaluación de los servicios de salud;1. Los servicios de atención de inconformidades;2.


Utilización de servicios de atención de inconformidadesHernández-Torres F.

Los servicios ofrecidos para la atención por medios 3. alternos (electrónicos); yLas características de utilización de los servicios elec-4. trónicos y presenciales.

Evaluación de los servicios de salud.1. Existen diversos modelos para evaluar el desempeño de los servicios de salud. Uno de los de mayor reconoci-miento es el propuesto por Donabedian,6 que utiliza el enfoque sistémico y propone la medición de variables de estructura, proceso y resultados. Este modelo pro-pone que la estructura es el medio en que se prestan los servicios de salud, el proceso de atención es el pun-to donde convergen las necesidades del paciente y los diversos recursos con los que se ejerce la Medicina y los resultados, el producto de dicha atención en términos del estado de salud del paciente y su satisfacción con los servicios recibidos. Donabedian refiere que es po-sible medir tales resultados con base en su eficacia (el logro de los objetivos inmediatos de brindar atención) y la efectividad7 (cambio en el estado de salud del indi-viduo, es decir, modificación o mejoría de la salud). Esta interrelación se muestra en la Figura 1.

Figura 1. Factores determinantes del estado de salud(Fuente: Adaptado de Starfield y White, 1992.)

Por su parte, Pabón propone utilizar un modelo de evaluación que incorpore cuatro elementos: contexto o ambiente, estructura o insumos, proceso y resultados de la atención.8

La evaluación forma parte de un proceso general de gestión de servicios de salud; en particular, permite determinar indicadores sobre la prestación de atención de salud, entre ellos: disponibilidad del servicio, acceso

al material necesario, accesibilidad económica de usua-rios, la utilización de los servicios. Esta interrelación de variables se presenta en la Figura 2.

Figura 2. Evaluación sistémica de servicios de salud.Fuente: Adaptado de Pabón-Lasso, 1985.

El nivel del uso de servicios es el resultado de la com-binación de diversos aspectos, entre ellos, la necesidad de parte de la población, la disponibilidad que implica la existencia de recursos y la accesibilidad, en términos físicos, culturales, administrativos y financieros.

La utilización de servicios se puede abordar bajo dos perspectivas: cuantitativa y organizacional. La pri-mera es la relación entre el recurso ocupado contra el recurso existente por unidad de tiempo, lo que permite identificar una posible subutilización de recursos. La se-gunda es un indicador de productividad y rendimiento, enfocada en que el usuario es atendido por un servicio basado en sus necesidades.

Los servicios de atención de inconformidades.2. En alineación con los objetivos y estrategias del Plan Nacional de Desarrollo (PND) 2007-2012,9 la labor de la CONAMED se inserta en el Objetivo 5: “Brindar ser-vicios de salud eficientes, con calidad, calidez y seguri-dad para el paciente”; en la estrategia 5.1: “Implantar un sistema integral y sectorial de calidad en la atención médica con énfasis en el abasto oportuno de medica-mentos”. A su vez, en el Programa Sectorial de Salud para el mismo periodo, en la Línea de Acción 3.5: Prote-ger los derechos de los pacientes mediante el arbitraje y la conciliación.

En ese contexto, la CONAMED brinda los servicios de: orientación, asesoría especializada, gestión inme-diata, conciliación, arbitraje y emisión de dictámenes técnico-médicos para instancias judiciales. A excepción de este último, el resto de los servicios se relacionan con inconsistencias en la atención médica recibida por

110

R E V I S T A


POBLACIÓN

Ambiente

EstructuraAccesibilidad Disponibilidad

Uso(extensión,intensidad)

Resultados

Productividad(desempeño)

Utilización(nivel mínimo de atención)

Calidad(técnica yhumana)

Costos, EficienciaEficaciaCobertura

Proceso

Efectividad

MEDIOSOCIAL Y

FÍSICO

CONDUCTADE LOS

PACIENTES

FUNCIONESMÉDICAS

Atención (Proceso) ResultadoEstructura

los usuarios, ya sea en instituciones públicas de salud o en los servicios médicos privados.10

La utilización de esos servicios depende de distintos factores, dentro de los que se encuentra la expectativa de los usuarios, su decisión de acudir a la CONAMED y la disponibilidad de recursos institucionales para la atención de inconformidades.

El análisis de utilización de servicios institucionales se realiza a partir de los siguientes componentes:

Servicios de atención de inconformidades mediante •orientación personal.Servicios de atención por medios alternos (electró-•nicos).Características de utilización de los servicios electró-•nicos y presenciales.

Los servicios ofrecidos para la atención por me-3. dios alternos (electrónicos).

El Sistema de Internet (SIP) es uno de ellos y se tiene de-finido un programa anual referente a la mejora de los sitios web, suscrito al Programa Nacional de Rendición de Cuentas, Transparencia y Combate a la Corrupción del Gobierno Federal (PNRCTCC) para cada unidad administrativa, el cual realiza la evaluación de los sitios web en la Administración Pública Federal (APF). Este programa contribuye o tiene como propósito central, beneficiar al ciudadano mediante acciones de mejora que permitan a las instituciones contar con sitios web de mejor calidad, técnica e informativa, sin descuidar estándares y mejores prácticas internacionales.

Las mejoras realizadas a la página web de la Comi-sión11 hacen que los usuarios tengan un medio alterno que no requiere de acudir directamente a las instala-ciones de la CONAMED, sobre todo cuando requieren de una orientación para manifestar de manera formal alguna inconformidad.

Características de utilización de los servicios elec-4. trónicos y presenciales.

La prestación de los servicios por medios electrónicos o presenciales se otorga principalmente en las orienta-ciones, la asesoría especializada, las gestiones inmedia-tas y las quejas.

Su utilización predomina por la vía telefónica y por correo electrónico. Durante el periodo 2008-2010, se han recibido 38,832 asuntos, de los cuales el 44.4% co-rresponde a orientaciones y el 34.8% a asesorías espe-cializadas.

En los últimos cuatro años, el número de orientacio-nes en particular ha ido a la baja gradualmente; la cifra registrada en 2010, mostró un decremento de 18.6% y 63.9% con relación a 2009 y 2006, respectivamente.

Al respecto, se desconocen los factores que han in-

cidido en este comportamiento, sin embargo, una de las posibles causas puede ser las ventajas que ofrece la tecnología para el acceso a la información vía Internet.

MATERIAL Y MÉTODOS

Con el objeto de identificar si existe asociación entre el descenso registrado en el número de orientaciones otorgadas y el incremento en la cantidad de visitas a las diversas secciones del portal de Internet de CONAMED, se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, compara-tivo y correlacional. El estudio se desarrolló en 4 etapas.

Etapa 1. Caracterización de las variables. Mediante el contraste del contenido de documentos utilizados por el personal del área de Orientación y Gestión de la Comisión (Decreto de Creación; Protoco-lo de atención; Directorio de Unidades Médicas; Dípti-cos; Reglamento de Procedimientos para la Atención de Quejas Médicas y Gestión Pericial), con relación a la información contenida en las secciones del portal insti-tucional, se consideraron como variables independien-tes a cada una de las secciones en las que se encuentra organizada la información de interés: secciones “Conó-cenos”, “Trámites y servicios”, “Profesionales de la sa-lud”, “Secretaría de la Función Pública”, “Publicaciones” y “Otros sitios de interés”. Como variable dependiente se consideró el número de orientaciones otorgadas.

El conjunto de estas variables conformó la base de datos, siendo consistentes desde noviembre de 2007 hasta octubre de 2010 (se descartaron los dos últimos meses de 2010 por registrarse en ellos datos atípicos).

Etapa 2. Primer Análisis factorial.Mediante técnicas multivariadas, se analizaron las va-riables independientes con el objetivo de ver su signifi-cancia y agruparlas de acuerdo a las varianzas; es decir, se generaron grupos de variables con características similares.

Etapa 3. Generación de modelos mediante regresión múltiple.Con el fin de identificar la variable o los grupos de varia-bles que afectan el comportamiento de las orientacio-nes, se generó un primer modelo de regresión múltiple con las puntuaciones factoriales, para establecer las nuevas variables independientes, como resultado del análisis factorial.

Etapa 4. Valoración del Modelo.Se generó un segundo modelo de regresión, pero aho-ra sólo en el grupo de variables que en la etapa previa demostraron afectar inversamente el comportamiento de las orientaciones.



Figura 4. Conformación de los componentes de variables independientes. CONAMED (Nov. 2007-Oct. 2010).

Etapa 4El modelo de regresión generado con las variables del primer componente —las cuales explican de forma in-versa el comportamiento de las orientaciones—, explicó el 62.1% del comportamiento de dichos asuntos, sien-do todas las variables independientes significativas.

Se confirma la relación que hay entre el decremento de la cantidad de orientaciones recibidas en CONAMED y el incremento en el número de visitas a las secciones de su página de Internet. El comportamiento mostra-do por las orientaciones queda justificado de manera estadística y al sumar el valor de la cantidad de visitas a las secciones de “Conócenos”; “Trámites y servicios” y “Publicaciones” de forma semestral, se obtiene como resultado la Figura 5:

Figura 5. Comportamiento de las orientaciones y de las visitas a la página web de la CONAMED (Secciones: “Trámites y servicios”, “Conócenos” y “Publicaciones”) 2008-2010.Fuente: CONAMED. Dirección General de Calidad e In-formática.

100

1000

10000

100000

Visitas Orientaciones

Ene-Jun2008

Jul-Dic2008

Ene-Jun2009

Jul-Dic2009

Ene-Jun2010

Jul-Dic2010

RESULTADOS

Etapa 1El comportamiento semestral de las visitas a la página institucional de Internet de las secciones a analizar, se observa en la Figura 3.

Figura 3.Comportamiento de las visitas a las secciones de la página Web de la CONAMED. CONAMED (2008-2010).Fuente: CONAMED. Dirección General de Calidad e In-formática.

Las secciones más consultadas son: “Conócenos”, “Trámites y servicios”, “Profesionales de la Salud” y “Pu-blicaciones”.

Etapa 2Mediante el análisis factorial, se observó que todas las variables son altamente significativas; se generaron dos componentes, con los que se explica el 87.6% de la va-rianza de las variables.

En la Figura 4 se muestra cómo quedaron confor-mados estos componentes.

Etapa 3La regresión explica más del 50% del comportamiento, y ambas variables son altamente significativas, pero el objetivo de este primer análisis es identificar el grupo de variables que explican inversamente las orientaciones. Este componente es el conformado por las variables: “Conócenos”, “Trámites y servicios” y “Publicaciones”.

El modelo generado mostró ser útil debido a que sus variables son significativas y también sus residuos se comportan de manera normal, es decir, con media 0 y varianza cercana a 1.

10

100

1000

10000

100000

Trámites y serviciosConócenos

Ene-Jun2008

Ene-Jun2009

Jul-Dic2008

Jul-Dic2009

Ene-Jun2010

Jul-Dic2010

Secretaría de Función Pública

Otros sitiosPublicaciones

Profesionales de la Salud

112

R E V I S T A


sfpo

-1.0

-1.0

1.0

1.0

-0.5

0.5

-0.5

0.50.0

0.0

otros_sitios o

Co

mp

on

ente

2

Componente 1

prof_salud o

publicaciones o

conócenos otrámites_y_servicios o

CONCLUSIONES

El análisis factorial mostró la relación entre las varianzas de las variables, lo que expresa la similitud entre ellas; al primer componente lo podemos nombrar como “Ca-racterísticas de la CONAMED” ya que las variables ahí agrupadas son las que muestran en sí lo que es la Comi-sión. Al segundo componente lo podemos denominar “Externos” ya que son sitios relacionados con la Comi-sión, pero no orientan hacia su quehacer.

Estadísticamente, el decremento en las orientacio-nes recibidas de manera física o presencial es propor-cional al aumento de las visitas a la página de Internet de la CONAMED; o dicho de otra forma, las visitas a las secciones de la página web de la Comisión, hacen que los usuarios no tengan la necesidad de acudir a solicitar una orientación, pues dicha página contiene la informa-ción necesaria para satisfacer en algunos casos, diversos aspectos en materia de queja médica en general.

Sin embargo, las orientaciones proporcionadas sa-tisfacen las inquietudes de los usuarios que no tienen acceso a una computadora con conexión a Internet, o sobre todo, cuando la inquietud o inconformidad del usuario tiene que ser resuelta por personal de CONA-MED con base en su profesionalismo y conocimientos expertos en el área de las quejas médicas.

REFERENCIAS

Secretaría de Comercio y Fomento Industrial. De-1. creto de Promulgación del Tratado de Libre Comer-

cio de América del Norte. Diario Oficial de la Fe-deración (DOF), 20 de diciembre de 1993. México [Acceso: 10-09-2011] Disponible en: http://www.economia.gob.mx/swb/work/models/economia/Resource/407/1/images/tlcan1.pdf.Plan Nacional de Desarrollo 1995-2000. México: 2. Presidencia de la República; 1995.Presidencia de la República. Decreto de Creación 3. de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. DOF, 3 de junio de 1996. México.Donabedian A. Evaluating the quality of medical 4. care. Milbank Mem Fund Quarterly, 1966; 44(3); Suppl: 166-206.Starfield B. Investigación de servicios de salud: un 5. modelo práctico. En: White KL. Investigaciones so-bre Servicios de Salud: Una Antología. Washington, D. C.: OPS; 1992. p. 574-582.Pabón-Lasso H. Evaluación de los servicios de sa-6. lud. Cali: Universidad del Valle/Facultad de Salud/Departamento de Medicina Social; 1985. p. 47-62.Presidencia de la República. Plan Nacional de Desa-7. rrollo 2007-2012. México.CONAMED. Reglamento de Procedimientos para 8. la atención de quejas médicas y gestión pericial. DOF, 10 de julio de 2006. México.Comisión Nacional de Arbitraje Médico [Internet]. 9. Secciones: “Trámites y servicios”, “Conócenos” y “Publicaciones”. México: SSA/CONAMED; [2011; acceso 10-09-2011]. Disponible en: www.cona-med.gob.mx.



Germán Fajardo-Dolci,1 Javier Santacruz-Varela, 2

Francisco Hernández-Torres,3 Javier Rodríguez-Suárez4

Evaluación de la calidad de los servicios de salud en México,desde una perspectiva de salud pública

Quality of health services evaluation in Mexico,a public health perspective


R E V I S T A

1 Comisionado Nacional de Arbitraje Médico.2 Dirección de Investigación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.3 Dirección General de Calidad e Informática de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.4 Dirección General de Difusión e Investigación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico..Folio: 155/11 Artículo recibido: 22 de septiembre de 2011 Artículo aceptado: 20 de octubre de 2011

Correspondencia: Dr. Javier Santacruz Varela, Director de Investigación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, CONAMED. Mitla 250 Esq. Eje 5 Sur (Eugenia), Col. Vértiz Narvarte, Del. Benito Juárez, C. P. 03020, México, D. F. Correo electrónico: [email protected].

RESUMEN

Introducción. Atendiendo al compromiso interna-cional adquirido en el marco de una Resolución del Consejo Directivo de la OPS, de la que México forma parte, en el 2002 se llevó a cabo la evaluación de las Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP), cuyos re-sultados mostraron que la función relacionada con la calidad de los servicios individuales y colectivos, obtuvo una puntuación de 0.41, la segunda más baja de las 11 funciones evaluadas. Con el fin de verificar los progre-sos a lo largo de siete años de esfuerzos sectoriales por mejorar la calidad, se llevó a cabo una evaluación de la FESP relacionada con la calidad de los servicios, similar a la efectuada en el 2009.

Material y Métodos. Se llevó a cabo un estudio des-criptivo y cualitativo en el que se exploraron las cuatro dimensiones de la FESP relacionada con la Garantía y Mejoramiento de la Calidad de los Servicios de Salud. Se integraron un grupo de conducción del estudio y uno técnico encargado de diseñar la evaluación de las cuatro dimensiones o indicadores de FESP relaciona-da con la calidad de los servicios y se seleccionó por muestreo de cuota, a un grupo de evaluación de 80 profesionales representativo de las instituciones públi-

cas y privadas de salud así como de sectores académico y de investigación. Para la evaluación se utilizaron las mismas herramientas, guías y documentos técnicos uti-lizados en el 2002.

Resultados. Se encontró una puntuación global de 0.29, que es menor al 0.41 obtenido en el 2002. Las dimensiones o indicadores de la calidad en los que se encontró un decremento, fue en el de la definición de políticas y estándares que pasó de 0.76 a 0.24 puntos y en el de asesoría y apoyo a los Estados para asegurar la calidad de los servicios, que pasó de 0.44 a 0.13. Por el contrario, la función de mejoramiento de la satisfacción de los usuarios con los servicios obtuvo un incremento leve de 0.30 a 0.38 y el de gestión tecnológica una me-jora notable ya que pasó de 0.13 a 0.43 puntos.

Discusión. El promedio obtenido en los cuatro in-dicadores fue de 0.29. Estos resultados revelan que el grupo evaluador percibe un deterioro general de esta función, a pesar de los esfuerzos realizados por la auto-ridad sanitaria nacional para mejorar la calidad de los servicios. Los resultados se pueden utilizar para orien-tar el diseño de estrategias de intervención, dirigidas a mejorar la calidad de los servicios.


ISSN 1405-6704


Palabras clave: Calidad en los servicios de salud; sa-lud pública; evaluación de la calidad.

ABSTRACT

Introduction. Considering the international commit-ment acquired in the context of a PAHO Directing Coun-cil Resolution, of which Mexico forms part, in 2002 was carried out the assessment of Essential Public Health Functions (FESP), the results showed that the function related to the quality of individual and collective health services earned a score of 0.41, the second lowest of the 11 functions evaluated. In order to monitor the pro-gress over seven years of health sector efforts directed at improving quality, an assessment of the FESP related to the quality of health services was carried out, similar to that made in 2002.

Material and Methods. A qualitative descriptive study was carried out, in which four dimensions of the FESP related to Health Services Quality Warranty and Improvement were evaluated. A steering and a techni-cal group were integrated and in charge of the design of the evaluation of the four dimensions or indicators of the FESP related to the quality of services. An assessment group was selected by quota sampling, 80 professio-

nals representing public and private health institutions, as well as academies and research institutions were se-lected. For the evaluation, the same tools, guides and technical documents used in 2002 were utilized.

Results. An overall score of 0.29 was found, lower than the 0.41 obtained in 2002. The quality dimen-sions or indicators in which a decrement was observed were the definition of policies and standards, that went from 0.76 to 0.24 points, and the advice and support to States to ensure the quality of health services, that went from 0.44 to 0.13 points. By contrast, the function of improvement of user satisfaction with services had a slight increment from 0.30 to 0.38, and technology management had a significant improvement, increa-sing from 0.13 to 0.43 points.

Discussion. The average obtained in the four indi-cators was 0.29. These results reveal that the evalua-tion team perceives a general decline in this function, despite efforts made by the national health authority to improve the quality of health services. The results can be used to guide the design of intervention strategies aimed at improving the quality of services.

Key words: Healthcare quality; public health; qua-lity evaluation.

INTRODUCCIÓN

La salud pública consiguió avances notables en el si-glo XX, logrando éxitos significativos en la lucha con-tra las enfermedades transmisibles como la viruela y la poliomielitis, que contribuyeron a mejorar la salud de las poblaciones. En la década de los años setenta, la salud pública se posicionó en los sistemas de salud del mundo, a través de la política de “Salud Para Todos” y la estrategia de “Atención Primaria de Salud”.1

A fines del siglo pasado y principios del actual, las reformas de salud enfatizaron la importancia de la ma-croeconomía, la eficiencia y el control de nuevos pro-blemas de salud endémicos, pero redujeron las medi-das de salud pública como el saneamiento ambiental y la Medicina preventiva.

La pérdida de importancia de la salud pública causó preocupación en los ámbitos académicos y de investi-gación a fines del siglo pasado,2 debido a lo cual surgie-ron diversas iniciativas para su renovación y posiciona-miento, entre las que destacan las siguientes:

En Canadá se formularon políticas de salud y se re-•orientaron los sistemas de atención hacia la promo-ción de la salud.

En los Estados Unidos de Norteamérica, el Instituto •de Medicina y los Centros de Control de Enferme-dades realizaron un estudio sobre “El futuro de la salud pública”.3, 4

La Organización Mundial de la Salud (OMS) coordi-•nó un estudio Delphos5 sobre las Funciones Esen-ciales de Salud Pública (FESP).La Organización Panamericana de la Salud (OPS) •impulsó el debate sobre la renovación conceptual de la salud pública en la Región de las Américas.

En ese marco de renovación conceptual de la salud pública, la OMS impulsó la redefinición de las Funcio-nes de los Sistemas de Salud, acordándose por con-senso que son las siguientes cuatro: “Rectoría, Presta-ción de Servicios, Generación de Recursos (de inversión y humanos) y Financiamiento”; esta última incluye la recaudación, administración, compra y pago a provee-dores de servicios.6 Por su parte, la OPS condujo en América los trabajos para definir las acciones que son propias e indelegables de la Rectoría en Salud, siendo éstas las siguientes seis: Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP), Conducción, Regulación, Armonización

Calidad de los Servicios de Salud en MéxicoSantacruz-Varela J.

de la Prestación de Servicios, Modulación del Financia-miento, así como el Aseguramiento de la atención.7

En el año 2000, como parte del proceso continental de fortalecimiento de la Rectoría en Salud, el Consejo Directivo de la OPS aprobó una Resolución en la que se pidió a los Países Miembros de ese organismo, a efec-tuar la medición del desempeño de las 11 Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP), definidas por un gru-po de expertos en servicios de salud de diversos países.8 Esas funciones se muestran en el Cuadro 1.

Cuadro 1. Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP) en las Américas.

Fuente: OPS/OMS. Guía para la medición de las FESP. 2002.

A partir del año 2002 se llevaron a cabo mediciones para evaluar el desempeño de esas funciones en los paí-ses de América. El promedio general de las mediciones realizadas en los países, mostró que el desempeño de las FESP era desigual,9 como se muestra en la Figura 1.

Fuente: OPS/OMS. Medición de las FESP en la Región de América. 2003.Figura 1. Desempeño de las FESP en la Región de las Américas.

La gráfica muestra que la función con el menor des-empeño es la número 9, la cual corresponde a la Ga-rantía y Mejoramiento de la Calidad de los Servicios de Salud Individuales y Colectivos.

En México la medición de las FESP se realizó en fe-brero del año 2002 y fue conducida por la Secretaría de Salud, con la participación de profesionales desig-nados por instituciones del sector salud, de instancias académicas, del sector privado y de las aseguradoras. En términos generales los resultados fueron mayores al promedio del Continente Americano y en particular, la función relacionada con la garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud, individuales y colec-tivos, obtuvo un promedio general de 0.41, superior al promedio continental que fue de 0.21, como se mues-tra en el Cuadro 2.

Los resultados de esa medición contribuyeron a fundamentar las acciones desarrolladas durante la pri-mera década del actual siglo por el Sistema de Salud de México, para mejorar la calidad de los servicios de salud, entre las que destacan las siguientes: “Cruzada Nacional por la Calidad”, implantación del Sistema Na-cional de Indicadores en Salud (INDICAS) y la estrate-gia sectorial denominada “SICALIDAD”.10, 11

Con el fin de unificar criterios para aplicar políticas en materia de calidad y seguridad del paciente, en diciem-bre de 2007 se instaló el Comité Nacional por la Calidad en Salud (CoNaCaS), cuyas acciones están enfocadas a mejorar la calidad de atención, difundir la Medicina basada en la evidencia y efectuar el seguimiento de los indicadores sustantivos de calidad técnica y calidad per-cibida en las instituciones del Sistema Nacional de Salud. La Coordinación General de ese Comité corresponde a la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED).

Función identiFicación

FESP 1Seguimiento, evaluación y análisis de la situación de Salud

FESP 2Vigilancia de la Salud Pública, inves-tigación y control de riesgos y daños en salud pública

FESP 3 Promoción de la Salud

FESP 4Participación de los ciudadanos en salud

FESP 5Desarrollo de Políticas y capacidad institucional de planificación y ges-tión en materia de salud pública

FESP 6Fortalecimiento de la capacidad insti-tucional de regulación y fiscalización en materia de salud pública

FESP 7Evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios de salud ne-cesarios

FESP 8Desarrollo de recursos humanos y ca-pacitación en salud pública

FESP 9Garantía y mejoramiento de la cali-dad de los servicios de salud indivi-duales y colectivos

FESP 10 Investigación en salud pública

FESP 11Reducción del impacto de las emer-gencias y desastres en la salud

0.57

0.00

0.10

0.20

0.30

0.40

0.50

0.60

0.70

0.80

0.90

1.00

FESP1 FESP2 FESP3 FESP4 FESP5 FESP6 FESP7 FESP8 FESP9 FESP10 FESP11

0.71

0.540.46

0.52

0.21

0.56

0.44

0.63

0.36 0.35

R E V I S T A


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Cuadro 2. Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP) en México.

Fuente: SSA. Medición de las FESP en México. 2002.

Aún cuando hipotéticamente las acciones sectoria-les antes mencionadas deberían reflejarse en un mejor desempeño de la FESP relacionada con la calidad de los

servicios de salud individuales y colectivos, ello se des-conoce por no contar con información obtenida de una medición similar a la efectuada en el 2002. Adicional-mente, la falta de información sobre el desempeño de la calidad, impide formular acciones dirigidas a mejorar las dimensiones o componentes con menor desarrollo.

Debido a lo anterior, la Comisión Nacional de Arbi-traje Médico (CONAMED), en su papel de Coordinado-ra General del CoNaCaS, decidió llevar a cabo un estu-dio para evaluar el desempeño de la Función Esencial de Salud Pública No. 9 relacionada con la Garantía y Mejoramiento de la Calidad de los Servicios de Salud Individuales y Colectivos, con el fin de determinar el im-pacto de las acciones realizadas en una década para mejorar la calidad de esos servicios y utilizar los resul-tados para formular un plan de mejora continua de la calidad en el Sistema Nacional de Salud.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se llevó a cabo un estudio descriptivo y cualitativo en el que se exploraron cuatro dimensiones o indicadores de la Función Esencial de Salud Pública, relacionada con la Garantía y Mejoramiento de la Calidad de los Servicios de Salud Individuales y Colectivos. Esas dimensiones o indicadores son los siguientes:

Definición de políticas/estándares y evaluación de a) la calidad de los servicios de salud.Mejoramiento de la satisfacción de los usuarios de b) los servicios de salud.Desarrollo de Sistemas de Gestión Tecnológica y c) evaluación de tecnologías en salud.Asesoría y apoyo a los Estados para asegurar la cali-d) dad de los servicios.

La coordinación general del estudio estuvo a cargo de la CONAMED y se contó con el apoyo del Secre-tariado Técnico del Consejo Nacional de Salud y de la Oficina de la OPS en México. Para llevar a cabo el estu-dio se definieron tres etapas de trabajo: Organización, Planeación y Diseño de la Evaluación, Realización de la Evaluación y Elaboración de Informe Técnico.

La Etapa de Organización consistió en la integración de un Grupo de Conducción y un Grupo Técnico. El pri-mero de ellos se integró con los directivos responsables de las áreas o dependencias de la Secretaría (Ministe-rio) de Salud encargadas de la rectoría de alguna de las dimensiones mencionadas o que tienen entre sus funciones apoyar el desempeño de alguna de ellas. Las áreas fueron la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, la Dirección General de Calidad y Educación en Salud, la Dirección General de Evaluación del Desempeño y el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica (CENETEC).

Función Resultado deseMpeño

Seguimiento, evalua-1. ción y análisis de la situación de salud.

0.80 Óptimo

Vigilancia de la salud 2. pública, investigación y control de riesgos y daños.

0.67Mediosuperior

Promoción de la sa-3. lud.

0.65Mediosuperior

Participación de los 4. ciudadanos en salud.

0.44Medio in-ferior

Desarrollo de políti-5. cas y capacidad insti-tucional de planifica-ción y gestión.

0.68Mediosuperior

Fortalecimiento de la 6. capacidad institucio-nal de regulación y fiscalización.

0.62Mediosuperior

Evaluación y promo-7. ción del acceso equi-tativo a los servicios de salud.

0.82 Óptimo

Desarrollo de recur-8. sos humanos y capa-citación en salud pú-blica.

0.20 Mínimo

Garantía y mejora-9. miento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos.

0.41Medioinferior

Investigación en Sa-10. lud Pública

0.65Mediosuperior

Reducción del impac-11. to de emergencias y desastres en la salud.

0.77Mediosuperior

pRoMedio GeneRal 0.61Mediosuperior


En el Cuadro 3 se muestran las áreas o dependencias, la dimensión y los aspectos a evaluar.

El Grupo Técnico se integró con profesionales de las instituciones mencionadas así como dos “facilitadores” designados por la CONAMED y la OPS/OMS.

En la Etapa de Planeación de la Evaluación, los “faci-litadores” capacitaron a los miembros del Equipo Téc-nico en el marco teórico para evaluar las FESP, los atri-butos a evaluar en cada una de las cuatro dimensiones

de la FESP 9 y en el uso de herramientas y documentos técnicos para evaluarla, los cuales fueron proporciona-dos por la OPS/OMS y fueron los mismos utilizados en la medición del 2002.12, 13 La siguiente actividad consistió en seleccionar a un grupo de medición, formado por profesionales representativos del Sistema Nacional de Salud, el cual se integró mediante muestreo de cuota con 80 profesionales que representaban al nivel central y subnacional (Estados) de la Secretaría de Salud, las

diMensión/indicadoR de la Fesp 9 aspectos a evaluaR áRea/dependencia

Definición de estándares y evalua-ción para mejorar la calidad en los servicios de salud individuales y co-lectivos.

Implementación de política para la mejoría •continua de la calidad de los servicios.Establecimiento de estándares y evaluación •de la calidad de servicios de salud colectivos.Establecimiento de estándares y evaluación •de la calidad de servicios individuales.

Dirección General de Eva-luación en Salud (DGED)

Mejoría de la satisfacción de los usuarios con los servicios de salud.

Estímulo activo de la comunidad para evaluar •la satisfacción del público con los servicios.Evaluación de la satisfacción de los usuarios •con los servicios de salud colectivos.Evaluación de la satisfacción de los usuarios •con los servicios de salud individuales.

Comisión Nacional de Arbitraje Médico(CONAMED)

Sistemas de gestión tecnológica y de evaluación de tecnologías en salud, para apoyar la toma de de-cisiones en salud pública.

Desarrollo de sistemas de gestión tecnológi-•ca en salud.Asegurar el funcionamiento apropiado de •su sistema de gestión tecnológica y evalua-ción de tecnologías en salud.Utilización de metodologías disponibles •para la evaluación sistemática de las tecno-logías.Estimulo al desarrollo de la gestión tecnoló-•gica y de la evaluación de tecnologías.Evaluación de la capacidad nacional de de-•sarrollar gestión de tecnologías y de condu-cir evaluaciones de tecnologías.

Centro Nacional de Ex-celencia Tecnológica en Salud (CENETEC)

Asesoría y apoyo técnico a los ni-veles subnacionales de salud (Es-tados), para asegurar la calidad de los servicios.

Entrega de asesoría técnica a los Estados •para la recolección y análisis de datos rela-cionados con la calidad de los servicios de salud pública de base colectiva.Entrega de asesoría técnica a los Estados •para la recolección y análisis de datos rela-cionados con la calidad de los servicios de salud individuales.Entrega de asesoría técnica a los Estados en •materia de uso de instrumentos para la ges-tión y evaluación de tecnologías. La asesoría en ETES a los Estados ¿incluye •todos los ámbitos de evaluaciones de tecno-logías en salud?

Dirección General de Calidad y Educación en Salud

Cuadro 3. Asignación de dimensión a ser evaluadas entre miembros del Grupo de Conducción.

R E V I S T A


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instituciones públicas de seguridad social, instituciones académicas y de investigación en el campo de la salud pública, así como instituciones de salud privadas. Los

Estados e instituciones de este grupo se muestran en el Cuadro 4.

Los miembros de este grupo de medición tenían en común estar a cargo de programas de calidad en sus instituciones y en el caso de los organismos académicos y de investigación, contaban con experiencia en calidad de la atención en salud. Este grupo se dividió en forma aleatoria en cuatro subgrupos, cada uno de ellos para evaluar las cuatro dimensiones de la FESP 9 y fue con-vocado a una reunión de evaluación de dos días en la Ciudad de México, en el mes de septiembre de 2009.

La Etapa de Realización de la Evaluación se desa-rrolló en dos días de trabajo. En el primer día en sesión general se socializó el marco teórico de las FESP y se aclaró que el propósito de la evaluación era valorar el desempeño de la Autoridad Sanitaria Nacional en rela-ción a las cuatro dimensiones que forman parte de la FESP No. 9 y no evaluar a una institución en particular. Asimismo, se propuso un “decálogo” para facilitar el diálogo, el cual se muestra en el Cuadro 5.

estados paRticipantesinstituciones del

sectoR saludsectoR acadéMico y de investiGación otRos oRGanisMos

Baja CaliforniaColimaCoahuila

Secretaría de Salud:11 dependencias

Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina (AMFEM)

Secretaría de la Fun-ción Pública

ChiapasEstado de MéxicoGuanajuato

IMSS:6 dependencias

Comisión Permanente de Enferme-ría

IPAS

GuerreroJaliscoMichoacán

ISSSTE:2 dependencias

Instituto Nacional de Salud Pública

MorelosOaxacaPuebla

DIF:1 dependencia

Instituto de Salud Pública. Universi-dad Veracruzana

QuerétaroTabasco

Fuerzas Armadas:2 dependencias

UNAM. Facultad de Medicina

VeracruzYucatán

Sector Privado:2 representantes

Cuadro 4. Grupo de medición de la FESP 9.

Argumentar ideas-Razones. No contra la persona.•Identificar claramente dónde está el punto de •acuerdo-Desacuerdo.

Escuchar respetuosamente los argumentos de los •demás.

Hay puntos de desencuentro que no tienen solu-•ción.

Importante buscar acuerdos-Consensos.•Procurar evitar calificativos-Descalificativos que •ofendan.

Todo punto de vista tiene algo de verdad-Nunca •es absoluta.

En toda discusión grupal hay un tiempo pondera-•ble.

Cuadro 5. Decálogo para la participación durante el proceso de evaluación.

Posteriormente cada subgrupo llevó a cabo simultá-neamente y por separado, la medición de las cuatro di-mensiones o indicadores de la FESP 9. En cada subgru-po los “facilitadores” leyeron las preguntas y registraron las respuestas en el software proporcionado por la OPS. Por consenso se determinó que para calificar de afirmativa una respuesta, debería existir como mínimo 70% de opiniones favorables. Cada grupo analizó sus resultados y formuló conclusiones y recomendaciones. En el segundo día de trabajo se presentaron en sesión plenaria los resultados de cada subgrupo, se efectuó su análisis y se formularon conclusiones y recomenda-ciones generales. Posteriormente el Grupo Técnico se encargaría de elaborar el Informe Final del Estudio, así como el diseño de estrategias de intervención.

RESULTADOS El promedio general de la Función Esencial de Salud Pública No. 9, relacionada con la Garantía y Mejora-miento de la Calidad de los Servicios de Salud Indi-viduales y Colectivos, fue de 0.29, es decir, menor que el 0.41 obtenido en la medición realizada en el 2002, utilizando una metodología de evaluación y herramien-tas de medición comparables.

Ese resultado final de esta FESP así como de cada una de las cuatro dimensiones o indicadores que la in-tegran, es un resultado ponderado que asigna automá-ticamente el software utilizado para esta medición, por lo que no necesariamente corresponde a la media arit-mética de las preguntas generales y específicas que se formularon a los participantes para explorar cada una de esas dimensiones. Los resultados de cada una de las cuatro dimensiones o indicadores y sus preguntas ge-nerales, se presentan a continuación.

Primera dimensión/indicador.a) Definición de es-tándares y evaluación para el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos.

El desempeño general de esta dimensión fue de 0.24, el cual proviene de los resultados parciales de tres pre-guntas generales y 31 preguntas específicas. Los resul-tados de las tres preguntas generales se muestran a continuación:

La Autoridad Sanitaria Nacional (ASN) ¿implementa •una política de mejora continua de los servicios de sa-lud individuales y colectivos? Resultado igual a 0.29.La ASN ¿establece estándares y evalúa periódica-•mente los servicios de salud colectivos? Resultado igual a 0.0.La ASN ¿establece estándares y evalúa periódica-•

mente los servicios de salud individuales? Resultado igual a 0.43.Estos resultados se muestran en la Figura 2.

Figura 2. Resultados de la primera dimensión de la FESP 9.

Segunda dimensión/indicador. b) Mejoramiento de la satisfacción de los usuarios con los servicios de salud individuales y colectivos.

El desempeño general de esta dimensión fue de 0.38, obtenido de los resultados parciales de tres preguntas ge-nerales y 30 preguntas específicas. Los resultados de las tres preguntas generales se muestran a continuación:

La Autoridad Sanitaria Nacional (ASN) ¿estimula a la •comunidad para que ésta evalúe la satisfacción de los usuarios con los servicios de salud individuales y colectivos? Resultado igual a 0.20.La ASN ¿evalúa regularmente la satisfacción de los •usuarios con los servicios de salud colectivos? Resul-tado igual a 0.36.La ASN ¿evalúa la satisfacción de los usuarios con •los servicios de salud individuales disponibles en todo el país? Resultado igual a 0.58.

Estos resultados se muestran en la Figura 3.

Figura 3. Resultados de la segunda dimensión de la FESP 9.

9.2.1La ASN ¿Estimula a la comunidad para que ésta evalúe la satis-facción de los usua-rios con los servicios de salud individuales y colectivos?

9.2.2La ASN ¿Evalúa regu-larmente la satisfac-ción de los usuarios con los servicios de salud colectivos?

9.2.3La ASN ¿Evalúa la satisfacción de los usuarios con los servi-cios de salud indivi-duales disponibles en todo el país?

0.00

E s

c a

l a

0.10

0.200.20

0.30

0.360.40

0.50

0.580.60

0.70

0.80

0.90

1.00

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-

9.1.1La ASN ¿Implementa una política d e me-joría continua d e la calidad d e los servi-

cios de salud?

0.00

E s

c a

l a

0.000.100.20

0.290.300.40

0.430.500.600.700.800.901.00

9.1.2La A SN ¿Establece e s-tándares y evalúa periódicamente la cali-dad de los servicios de salud colectivos (de salud pública) en todo

el país?

9.1.3La ASN ¿Establece e s-tándares y evalúa periódicamente l a calidad de los servicios de salud individuales en

todo el país?



Tercera dimensión/indicador.c) Sistema de ges-tión tecnológica y de evaluación de tecnologías en salud para apoyar la toma de decisiones en salud pública.

El desempeño de esta dimensión fue de 0.43, prove-niente de los resultados parciales de cinco preguntas generales y 24 preguntas específicas.

Los resultados individuales de las cinco preguntas generales se muestran en la Figura 4.

La Autoridad Sanitaria Nacional (ASN) ¿desarrolla y •estimula sistemas de gestión tecnológica en salud? Resultado igual a 1.00.La ASN ¿asegura el funcionamiento apropiado de •sus sistemas de gestión tecnológica y evaluación de tecnologías en salud? Resultado igual a 0.00.La ASN ¿utiliza las metodologías disponibles para la •evaluación sistemática de las tecnologías? Resulta-do igual a 0.17.La ASN ¿estimula el desarrollo de la gestión tecno-•lógica y de la evaluación de las tecnologías, a partir de la evidencia procedente de una red nacional de tomadores de decisiones? Resultado igual a 0.63.La ASN ¿evalúa regularmente la capacidad nacio-•nal de desarrollar gestión de tecnologías y de con-ducir evaluaciones de tecnologías? Resultado igual a 0.33.


Figura 4. Resultados de la tercera dimensión de la FESP 9.

Cuarta dimensión/indicador.d) Asesoría y apoyo a los Estados para asegurar la calidad de los ser-vicios.

El desempeño general de esta dimensión fue de 0.13, obtenida de los resultados parciales de cuatro pregun-tas generales y 16 preguntas específicas. Los resultados de las tres preguntas generales se muestran a conti-nuación:

La Autoridad Sanitaria Nacional (ASN) ¿proporcio-•na asesoría técnica a los niveles estatales para la recolección y el análisis de datos relacionados con la calidad de los servicios de salud colectivos o de salud pública? Resultado igual a 0.25.La ASN ¿proporciona asesoría a los niveles estatales •para la recolección y el análisis de datos relaciona-dos con la calidad de los servicios de salud indivi-duales? Resultado igual a 0.25.La ASN ¿proporciona asesoría técnica a los niveles •estatales en materia de uso de instrumentos para la gestión y evaluación de tecnologías? Resultado igual a 0.00.La asesoría en evaluación de las tecnologías en sa-•lud a los niveles estatales ¿incluye todos los ámbitos de evaluaciones de tecnologías en salud? Resultado igual a 0.00.


Figura 5. Resultados de la cuarta dimensión de la FESP 9.

DISCUSIÓN

El promedio general de la evaluación del desempeño de la Función Esencial de Salud Pública relacionada con la garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud fue de 0.29, que es menor al obtenido en la evaluación de 2002, que fue de 0.41. Los resultados comparativos de los cuatro indicadores o dimensiones en ambas mediciones, se muestra en la Figura 6.

Figura 6. Evaluación comparativa de la FESP 9. 2002 y 2009.

De acuerdo a la percepción de los participantes en la reunión de evaluación, realizada en el 2009, siete años después de la primera, existe un menor desem-peño de la Autoridad Sanitaria Nacional responsable de ejercer la rectoría sectorial en el desempeño de esta Función Esencial de Salud Pública. Cabe señalar que ambas se realizaron en el tercer año de ejecución del Programa Nacional de Salud, que se formula y actuali-za cada seis años.

El análisis de los resultados efectuado con los parti-cipantes a la reunión de evaluación, identificó de ma-nera general cinco grandes debilidades:

Política de calidad no actualizada ni ajustada a la •

realidad del Sistema Nacional de Salud.Estándares de calidad heterogéneos y sin homolo-•gar en las instituciones públicas del sector salud. Escasa participación social en la evaluación de la •calidad de los servicios de salud individuales y co-lectivos.Insuficiente apoyo a las entidades federativas (Esta-•dos) para desarrollar capacidades en la evaluación de los servicios de salud.Reducida difusión y uso de los resultados de las eva-•luaciones de calidad de los servicios, para la toma de decisiones.

La comparación de resultados obtenidos en ambas mediciones, en cada una de las cuatro dimensiones de esta FESP, se muestra en la Figura 7.

b

Figura 7. Evaluación comparativa de la FESP 9. 2002 y 2009.

Si bien el resultado general de la medición del 2009 muestra un menor desempeño en la rectoría de esta FESP en relación a la medición del 2002, al analizar cada una de las dimensiones se encuentran resultados favorables y desfavorables.

La primera dimensión, relacionada con la definición de estándares y la medición periódica de la calidad de los servicios individuales y colectivos para su mejora-miento, muestra una disminución considerable, de 0.76 a 0.24. El análisis de resultados efectuado por el grupo de evaluación, encontró las siguientes explicaciones al bajo desempeño de esta dimensión:

Falta de visión uniforme en las instituciones del sec-•tor salud, con relación a la política de mejora conti-nua de la calidad.

0

0.1

Primeradimensión

Segundadimensión

Terceradimensión

Cuartadimensión

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

2002 2009

0.00

E s

c a

l a

E s

c a

l a

I n d i c a d o r e s

I n d i c a d o r e s

0.100.13

0.13

0.20

2002

2009

0.300.30

0.400.44

0.43

0.50

0.60

0.70

0.76

1 2 3 4

1 2 3 4

0.80

0.90

1.00

0.00

0.10

0.200.240.30

0.380.40

0.50

0.60

0.70

0.80

0.90

1.00

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Heterogeneidad de estándares para evaluar la cali-•dad entre las instituciones del sector y entre entida-des federativas.Carencia de estándares para evaluar los servicios de •salud colectivos. Difusión y uso limitado de los sistemas que monito-•rean metas nacionales de calidad, como el sistema INDICAS.Falta de incentivos apropiados para estimular la ca-•lidad en el personal de salud. Escasa difusión de los resultados de las evaluacio-•nes de la calidad.

Con base en los resultados de este análisis, el grupo de evaluación formuló las siguientes recomendacio-nes:

Actualizar la política pública de calidad y promover •su cumplimiento en las instituciones de salud que reciben fondos públicos.Establecer un modelo operativo para desarrollar •la política de calidad y proporcionar el presupues-to, así como el soporte normativo y reglamentario, para desarrollarlo.Fomentar el trabajo interinstitucional, e intersecto-•rial, para compartir buenas prácticas de mejora con-tinua de la calidad en la administración pública.Establecer mecanismos efectivos para que los Esta-•dos participen en la formulación y la implementa-ción de la política de calidad.Difundir los resultados de la evaluación de calidad •de los servicios, para apoyar la toma de decisiones.Crear incentivos asociados al desempeño con cali-•dad, para los profesionales de salud.Incorporar personal especializado en calidad, en la •estructura de las instituciones.

El análisis de los resultados y las recomendaciones formuladas por el grupo de evaluación, sugieren que es necesario diseñar acciones que tengan un mayor im-pacto en la medición de la calidad en el sector salud. De acuerdo a los resultados, no parece haber una visión sectorial en relación a la política y estándares de calidad, por lo que es necesario implementar estrategias de cor-to plazo para renovarlas y mejorar su socialización.

La segunda dimensión de la FESP evaluada se re-laciona con las acciones para mejorar la satisfacción de los usuarios de los servicios de salud y el resultado muestra una leve mejoría, de 0.30 a 0.38 en relación al encontrado en la evaluación de 2002. Las conclusiones del grupo de evaluación al analizar los resultados, fue-ron las siguientes:

Es insuficiente la participación de la comunidad en •

la evaluación de la satisfacción con los servicios de salud.El aval ciudadano es el mecanismo más consolida-•do, pero la Autoridad Rectora acepta poco la parti-cipación de las asociaciones civiles en el diseño de las evaluaciones.Existe mayor interés por medir la satisfacción de •usuarios con los servicios de salud individuales y sólo esfuerzos aislados para evaluar los servicios de salud colectivos.No se utiliza la información de la evaluación de la •satisfacción de los usuarios, para tomar decisiones y reorientar los programas de salud.

Con base en ese análisis, el grupo de evaluadores propuso las siguientes recomendaciones:

Promover la formulación de una política específica •que incentive la participación de la comunidad en la evaluación de los servicios de salud.Desarrollar mecanismos para intercambiar expe-•riencias entre las instituciones públicas de salud, re-lacionadas con la satisfacción de los usuarios.Fortalecer la participación de la comunidad, espe-•cialmente en la evaluación de la satisfacción con los servicios de salud colectiva.Mejorar la comunicación y difusión de resultados •relacionados con la evaluación de la satisfacción de la comunidad con los servicios de salud individuales y colectivos.

Si bien los resultados son ligeramente mayores que los encontrados en el 2002, es evidente que un resul-tado de 0.38 de un máximo de 1.0 representa un re-sultado muy bajo. Por otra parte, si se considera que la gestión y mejoramiento continuo de la calidad se basan no sólo en la identificación de las necesidades y requerimiento de los usuarios, sino también en su sa-tisfacción con los servicios recibidos,12, 13 los resultados traducen una debilidad en la participación social en la evaluación de los servicios, que es necesario mejorar.

La tercera dimensión de la FESP evaluada, relacio-nada con el desarrollo de sistemas de gestión tecnoló-gica y la evaluación de tecnologías en salud, muestra una mejora considerable, ya que se incrementó de 0.13 a 0.43; sin embargo, si bien existe una mejora general, al analizar los resultados el grupo de evaluación consi-deró que no existe una situación óptima y formuló las conclusiones siguientes:

Existen sistemas de gestión tecnológica insuficiente-•mente identificados, fragmentados y no integrados en redes, por lo que hay duplicidad de funciones.La información que generan dichos sistemas no siem-•

pre se utiliza o bien, se usa en forma discrecional, para tomar decisiones de índole política y económica.Aunque existe la costumbre de registrar estadísticas, •éstas no se analizan ni se implementan acciones co-rrectivas. Por ejemplo, no existe tecno-vigilancia.La utilización de metodologías para evaluar las tec-•nologías es incipiente, no está sistematizada y aún no hay experiencia suficiente.La evaluación de las tecnologías es incompleta y en-•tre las debilidades, se encuentra la falta de evalua-ción económica de las mismas.No se cuenta con suficiente número de recursos •humanos capacitados y apoyo financiero para de-sarrollar la gestión tecnológica y evaluación de tec-nologías en salud.

Con base en este análisis, el grupo de evaluación recomendó lo siguiente:

Estandarizar e integrar sistemas y programas de •gestión tecnológica.Mejorar la difusión de la información sobre tecnolo-•gías en salud.Definir roles y funciones de las diversas instancias •relacionadas con la definición de sistemas y evalua-ción de tecnologías en salud.Promover la formación de personal para la evalua-•ción económica de las tecnologías.Exigir que los proveedores de tecnologías evalúen •la efectividad, seguridad, economía y aceptación so-cial, de las tecnologías que promueven.Fortalecer la participación de los usuarios (quienes •utilizan las tecnologías) en la evaluación de las tec-nologías.Fortalecer la legislación y reglamentación en mate-•ria de tecnologías en salud.

Los resultados de esta dimensión sugieren una me-jora en la rectoría sanitaria en materia de tecnologías en salud, lo que probablemente se debe al fortaleci-miento del área especializada de la Secretaría de Salud, que tiene a su cargo la evaluación y gestión tecnoló-gica. No obstante, los resultados permiten identificar ventanas para la mejora continua en acciones como la capacitación de recursos humanos especializados, es-tandarización de procesos de gestión tecnológica y la integración de una red de gestión tecnológica.

La cuarta dimensión de la FESP evaluada, se relacio-na con la asesoría y apoyo a las entidades federativas para garantizar la calidad de los servicios de salud indi-viduales y colectivos. Los resultados muestran una re-ducción considerable de 0.44 a 0.13, lo que indica una percepción de menor apoyo de la Autoridad Sanitaria Nacional (nivel central) hacia las entidades federativas.

Al analizar los resultados, el grupo de evaluación lle-gó a las siguientes conclusiones:

La asesoría para recolectar y analizar los datos de los •servicios de salud colectivos es deficiente y se limita a la evaluación de la satisfacción de los usuarios.La asesoría para recolectar y analizar los datos de los •servicios de salud individuales es insuficiente y sólo se limita a datos de estructura y de algunas capaci-dades del personal.La asesoría al nivel estatal en materia de gestión y •evaluación de las tecnologías es mínima, por lo que la adquisición e incorporación de tecnologías a los sistemas estatales de salud, está expuesta a las técni-cas de mercadeo de los distribuidores.La asesoría al nivel estatal en materia de tecnolo-•gías, no incluye la evaluación económica ni de acep-tación social.El lugar que ocupan los gestores de calidad en la •estructura orgánica de los sistemas estatales de sa-lud es insuficiente para llevar a cabo las actividades que realizan.

Con base en estas conclusiones, el grupo de evalua-ción recomendó lo siguiente:

Definir mecanismos para fortalecer la asesoría del •nivel central a las Entidades Federativas, para me-jorar la capacidad resolutiva de éstas en materia de calidad.Impulsar una mayor capacitación del personal de •los Estados para recolectar y analizar datos y resul-tados, relacionados con la evaluación de la calidad de los servicios.Desarrollar y hacer accesibles los instrumentos para •la gestión y evaluación de tecnologías en salud.Utilizar la mejor evidencia científica en el diseño de •los instrumentos mencionados.Comprometer a los Estados en la responsabilidad •compartida de mejorar el recurso humano para la gestión y evaluación de tecnologías.Promover la formación e incorporación en el profe-•siograma de personal especializado en calidad de la atención en salud.

Los resultados de la evaluación de la FESP 9 y el aná-lisis de los mismos efectuado por un grupo interdisci-plinario e interinstitucional representativo del Sistema Nacional de Salud, dan una visión panorámica de la Garantía y Mejoramiento de la Calidad de los Servicios de Salud Individuales y Colectivos a nivel nacional.

La evaluación del desempeño de las Funciones de Salud Pública tiene pocos años de realizarse y el uso de los resultados en la mejora de la rectoría en salud

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y la formulación de políticas sanitarias, aún es más re-ciente. Una de las razones que al inicio dificultaron la evaluación, fue la falta de uniformidad en el concepto de función esencial de salud pública y en el número y tipo de funciones con ese nombre. En 1994 los Servi-cios de Salud Pública de los Estados Unidos y la Oficina de Prevención de Enfermedades y Promoción de la Sa-lud de los CDC, promovieron que el Comité Directivo de Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP) de los Estados Unidos, adoptara un documento denominado “Salud Pública en los Estados Unidos de América” en el cual establece diez funciones. Posteriormente en 1997 la OMS, con el apoyo de 145 expertos, llevó a cabo la redefinición del concepto de FESP, el cual culminó con la aceptación de 9 FESP. Casi simultáneamente, la OPS en colaboración con los CDC de los Estados Unidos y el Centro Latino Americano de Investigaciones en Ser-vicios de Salud (CLAISS) de Chile y el apoyo de exper-tos en calidad de la Región Americana, definió 11 FESP y diseñó las herramientas y documentos técnicos que hicieran posible su evaluación estandarizada en los paí-ses de la Región.

Entre el año 2000 y el 2002, la OPS estimuló en la Región de América la medición de las FESP y en el 2003 se publicaron los resultados, siendo la función relacio-nada con la calidad de los servicios de salud la que ob-tuvo los menores resultados a lo largo del continente con una puntuación de 0.21. La medición efectuada en México en el 2002 de esa misma función obtuvo una puntuación de 0.41, siendo la segunda más baja. Ello fortaleció la decisión de México de desarrollar las acciones de mejora de la calidad en los servicios que ya había incorporado en su Plan Nacional de Salud, cuya ejecución y coordinación se realizaban por una Subse-cretaría de Estado, la de Innovación y Calidad.

La metodología general y las herramientas emplea-das en esta evaluación, son las mismas que se utilizaron en la evaluación de 2002, sin embargo, se debe enfa-tizar que los profesionales que participaron en ambas evaluaciones no fueron los mismos y tampoco los crite-rios para su selección fueron necesariamente idénticos, ya que los utilizados en el 2002 se desconocen por falta de publicación o divulgación. Estas circunstancias limi-tan la comparación de resultados entre ambas medicio-nes, y en todo caso, la comparación se debe hacer con la cautela necesaria.

No obstante, al margen de la comparación de re-sultados, los obtenidos en esta medición muestran as-pectos del desempeño de la FESP relacionada con la calidad de los servicios, que ponen en alerta a la Auto-ridad Sanitaria Nacional (Secretaría de Salud) encarga-da de la rectoría sectorial, para analizar las razones que pueden haber influido en el impacto insuficiente de las numerosas acciones que se han implementado para

mejorar la calidad de los servicios, entre 2002 y 2009. A través de los resultados de esta evaluación, la Au-

toridad Sanitaria Nacional (ASN) que es la Secretaría de Salud en el caso de México, puede identificar no sólo los factores críticos que deben tenerse en cuenta para desarrollar planes o estrategias de fortalecimiento para mejorar y garantizar la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos, sino también los mecanismos de gestión y recursos materiales necesarios para que en sus diferentes niveles de intervención dentro del Sis-tema Nacional de Salud y a través de los órganos co-legiados como el CoNaCaS, el Consejo de Salubridad General y el Consejo Nacional de Salud, pueda ejercer de manera óptima las funciones que le competen.

REFERENCIAS

Organización Mundial de la Salud. Informe de la 1. Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, Alma-Ata, URSS. Serie Salud para Todos No.1. Ginebra, 1978.OPS. La crisis de la salud pública. Reflexiones para 2. el debate. Publicación científica No. 540. Washing-ton, D.C. 1992.IOM. Institute of Medicine, Division of Health Care 3. Services. The Future of the Public Health. Washing-ton National Academy Press. 1998.NPHPSP. National Public Health Peformance Stan-4. dards Program. CDC, Atlanta EE UU. 1994.Douglas, WB Sapirie S. y Goon E. Essential Public 5. Health Functions: Results of the International Del-phi Study. WHO, World Health Statistics 51. 1998.WHO. The World Health Report 2000. Health 6. Systems. Improving Performance. Ginebra, Suiza. 2000.La rectoría de los Ministerios de Salud en los proce-7. so de reforma del sector salud. Documento presen-tado al cuadragésimo Consejo Directivo. Washing-ton, D.C. 1996.Organización Panamericana de la Salud. Funciones 8. Esenciales de Salud Pública. CD 42/15 XLII Reunión del Comité Regional de la Organización Mundial de la Salud. Washington, D.C., Septiembre de 2000.Organización Panamericana de la Salud. Desempe-9. ño de las Funciones Esenciales de Salud Pública en la Región de las Américas. Washington, D.C. 2003. Disponible en http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_content&task=view&id=4037&Itemid=3617Secretaría de Salud. Programa de acción: Cruzada 10. Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud. México: Subsecretaría de Innovación y Calidad de la Secretaría de Salud; 2002. Disponible en: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/documentos/

cnalsalud.pdf.Organización Panamericana de la Salud. La Salud Pública en las Américas. Publica-ción Científica y Técnica No. 589. Washington, D.C. 2002.Organización Panamericana de la Salud. Instru-11. mento para la Medición del Desempeño de las Fun-ciones Esenciales de Salud Pública. Washington, Mayo 2001. Disponible en. http://new.paho.org/

hq/dmdocuments/2010/FESP_Instrumento_Medi-cion_Desempeno.pdfOrganización Panamericana de la Salud. Guía 12. para Aplicar el Instrumento para la Medición del Desempeño de las Funciones Esenciales de Salud Pública. Disponible en http://new.paho.org/hq/dmdocuments/2010/FESP_Instrumento_Guias_Aplicacion.pdf

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Francisco Hernández-Torres,1 Ma. Teresa Aguilar-Romero,2 Martha Alicia Alcántara-Balderas3

Evaluación sistémica de la atención médica,a través del análisis de quejas de la CONAMED

Systematic evaluation of healthcare:Results from the analysis of the medical complaint


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1 Dirección General de Calidad e Informática de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.2 Subdirección de Estadística de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.3 Dirección de Calidad de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.

Folio: 153/11 Artículo recibido: 8 de septiembre de 2011 Artículo aceptado: 20 de octubrede 2011

Correspondencia: Ma. Teresa Aguilar Romero, Subdirectora de Estadística de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. CONAMED. Mitla 250, Esq. Eje 5 Sur (Eugenia), Col. Vértiz Narvarte, Del. Benito Juárez, C. P. 03020. México, D. F. Correo electrónico: [email protected].

RESUMEN

Introducción. A nivel internacional y nacional, se han instrumentado mecanismos para la calidad y la seguri-dad del paciente. En México, la creación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) es uno de esos mecanismos y en su Misión se incluyen tres ele-mentos que la identifican: “medios alternos”, “servicios de calidad” y “seguridad del paciente”. En la caracteri-zación de cada uno de ellos, destaca el ejercicio de la evaluación de la atención médica, cuyos resultados se reflejan en las estadísticas institucionales que apoyan la toma de decisiones y la formulación de recomenda-ciones, para la mejora de la calidad de los servicios de salud.

Material y Métodos. Estudio retrospectivo trans-versal observacional, que consistió en el análisis de los datos obtenidos del Sistema Informático de Atención de Quejas Médicas (SAQMED), relacionados con las 13,903 quejas atendidas en CONAMED entre 2002 y 2010.

Resultados. El 67.9% de las quejas correspondió a unidades médicas del sector público, el tratamiento quirúrgico representó el 40% del total de los motivos de las quejas y éstas correspondieron principalmente a las siguientes especialidades: Ginecología y Obstetricia

(13.9%), Traumatología y Ortopedia (12.5%) y Medici-na de Urgencias (12.5%). En 3,105 quejas atendidas hubo mala práctica médica y el 45.1% de éstas presen-tó daño al paciente.

Discusión. El análisis de quejas es un método indi-recto para evaluar la calidad de la atención médica, que resulta útil para retroalimentar al Sistema Nacional de Salud, mediante recomendaciones y otros mecanismos educativos. La metodología empleada para evaluar la calidad de la atención médica a través de las quejas, proporciona un panorama general de las deficiencias durante dicha atención y los daños que ocasiona a los pacientes; no obstante, se considera necesario ampliar el modelo de análisis para incluir otros aspectos de la atención, que representan riesgos para la salud de los pacientes.

Palabras clave: medios alternos, servicios de ca-lidad, seguridad del paciente, análisis de la atención médica.

ABSTRACT

Introduction. At both the international and national level, mechanisms have been introduced to improve

quality of health care and patient safety. In Mexico, the National Commission for Medical Arbitration (CO-NAMED) is one such mechanisms, its mission incorpo-rates three distinctive elements “alternative means”, “quality services” and “patient safety”. The characte-rization of these elements incorporates the evaluation of medical care, the results reflect on the institutional statistics that support decision making and the formu-lation of recommendations towards quality improve-ments in health services.

Material and Methods. Observational cross-sec-tional retrospective study, based on data analysis from the Medical Complaint Information System (SAQMED) of 13,903 medical complaints attended by CONAMED between 2002 and 2010.

Results. The 67.9% of complaints corresponded to public sector medical units, surgical treatment rep-resented 40% of the reasons for complaint and these

were mainly from the following medical specialties: Gynecology and Obstetrics 13.9%, Orthopedics 12.5% and Emergency Medicine 12.5%. In 3,105 complaints there were elements of malpractice and 45.1% of these showed patient harm.

Discussion. The analysis of complaints is an indi-rect method for assessing the quality of care and use-ful to generate feedback for the National Health Sys-tem through recommendations and other educational mechanisms. The methodology employed to assess the quality of care through medical complaints provides an overview of the deficiencies in care and harm caused to patients. However, it is necessary to extend the analysis model to include other aspects of health care that may pose risks to patient’s health.

Keywords: alternative means, quality services, pa-tient safety, analysis of medical care.

INTRODUCCIÓN

A nivel internacional y nacional, se han instrumentado mecanismos de acción para contribuir a mejorar la cali-dad de la atención médica y la seguridad del paciente.1-4 En México, el Sistema Nacional de Salud cuenta en su estructura organizacional, con la CONAMED como un mecanismo alterno, que sin perjuicio de la actuación de otras instancias, debe llevar a cabo la investigación de presuntas irregularidades en la atención médica.5

Con base en ello, la Misión de la CONAMED6 ha que-dado definida como: “ofrecer medios alternos para la so-lución de controversias entre usuarios y prestadores de servicios médicos; promueve la prestación de servicios de calidad y contribuye con la seguridad del paciente”.

Al escrutinio de este enunciado se observan tres elementos de valor: “medios alternos”, “servicios de ca-lidad” y “seguridad del paciente”, mismos que a conti-nuación se abordan para su mayor caracterización:

Los medios alternos están representados por la orientación, la asesoría especializada, la conciliación y el arbitraje, que proporciona la CONAMED a los usua-rios para resolver sus inconformidades por el servicio médico recibido. Los problemas de atención médica planteados por los usuarios se analizan con criterios de confidencialidad, imparcialidad, equidad y justicia. La evaluación de la atención médica se ejecuta con es-tricto apego a los principios que rigen el ejercicio de la práctica médica y tomando como referencia los orde-namientos legales.7

De acuerdo con las atribuciones conferidas a la CO-NAMED, esta institución debe promover la calidad de

los servicios de atención para la salud, lo que lleva a cabo a través de recomendaciones que emite para me-jorar la práctica médica,8 las cuales resultan de la identi-ficación de fallas u omisiones que se identifican duran-te la investigación y análisis de las quejas que atiende.

Si bien las recomendaciones no tienen carácter vinculante u obligatorio para el personal de salud, la seguridad del paciente durante la atención médica puede verse favorecida en la medida que el personal de salud se apegue a lo que establecen dichas reco-mendaciones, sobre todo cuando éstas se refieren a situaciones que pueden prevenirse y con ello evitar daños a los pacientes.

La realización de las actividades inherentes a los tres elementos antes mencionados, se ha facilitado por el desarrollo de sistemas informáticos como el Sistema de Atención de Quejas Médicas y Dictámenes (SAQMED) y de herramientas que facilitan la notificación de inci-dentes y eventos adversos, como el Sistema de Regis-tro automatizado de Incidentes en Salud (SIRAIS);9 así como por la utilización de la metodología específica para el análisis de la atención médica y la formulación de protocolos para realizar investigaciones.

Por otra parte, la metodología de atención de quejas de la CONAMED10,11 enlaza 11 elementos: 1) Oportuni-dad en la atención, 2) Principios científicos, 3) Legitimi-dad del acto médico, 4) Justificación de las decisiones médicas, 5) Respeto a los principios éticos, 6) Consenti-miento informado, 7) Obligaciones de medios, 8) Obli-gaciones de seguridad, 9) Obligaciones de resultados,

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Evaluación sistémica de la atención médicaAguilar-Romero MT.

10) Satisfacción de la atención y 11) Evaluación de los beneficios respecto a los riesgos.

Los resultados derivados de la aplicación de esta metodología en las quejas atendidas por la CONAMED, han servido para construir algunas estadísticas de inte-rés colectivo y formular índices de mala práctica, res-ponsabilidad institucional, negligencia, impericia, entre otros; con el propósito común de aportar un panorama general sobre esta situación.

La CONAMED cuenta con la experiencia de 15 años en la atención de quejas por presuntas irregularidades en la atención médica, lapso en que se han atendido 220,156 asuntos. El 87% ha sido resuelto mediante la orientación, asesoría especializada o alguna gestión inmediata; el 10% se resolvió por la conciliación o el arbitraje; y el 3% restante, por dictamen.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio retrospectivo transversal en 13,903 quejas atendidas en la CONAMED durante el periodo 2002-2010, en el cual se analizaron variables demográ-ficas y del proceso de atención, con el fin de identificar aspectos que inciden en la calidad de la atención médi-ca y la seguridad del paciente.

Los datos para el análisis se obtuvieron del siste-ma informático denominado SAQMED y las variables cualitativas seleccionadas para este estudio, se refieren al género del usuario, edad, sectores institucionales de atención médica, mala práctica y gravedad del daño. Por tratarse de variables cualitativas, se hace un análisis descriptivo y se presentan los resultados en gráficas y medidas de resumen.

Para evaluar la atención médica proporcionada con enfoque sistémico, se seleccionó como “elemento tra-zador de la estructura”, la disponibilidad de personal médico entre 2005 y 2010.12

RESULTADOS

Durante 2002 a 2010, la CONAMED atendió 13,903 quejas. Las cifras registradas a partir de 2007 superan la mediana (Figura 1).

Las quejas atendidas, de acuerdo al género del usuario involucrado, de manera general, son mayores en mujeres que en hombres, con una razón hombre/mujer de 1:1.4. Sin embargo, esa razón varía según los grupos de edad. Entre los 5 y 14 años de edad, la proporción de quejas es similar en ambos sexos y en el grupo de 0 a 4 años predominan las quejas en el sexo masculino. También se encontró que entre los 20 y los 30 años, el número de quejas en mujeres es de más del doble en relación a las quejas en hombres, pero a partir de los 35 años, dicha diferencia se va atenuando y a

partir de los 70 años, el número de quejas tiende a ser similar en ambos sexos. La distribución de quejas por edades tiende a formar una curva de tipo normal, con un máximo entre los 30 y 34 años (Figura 2).

Figura 1. Quejas atendidas en la CONAMED. 2002-2010.

Figura 2. Quejas por grupo de edad y sexo. 2002-2010.

El análisis de los motivos que originaron las 13,903 quejas objeto del estudio, mostró que principalmente estuvieron relacionados con el tratamiento quirúrgico (40%), seguido del tratamiento médico (28%) y el diag-nóstico (20%). Cabe hacer notar que sólo estos tres mo-tivos representan el 88% del total (Figura 3).

En relación al proveedor de servicios de salud invo-lucrado en las quejas, se encontró que 67.9% corres-pondieron a pacientes atendidos en instituciones de seguridad social, el 25.8% en servicios médicos priva-dos y 5.1% en unidades médicas de asistencia social; el 1.2% restante son quejas de los establecimientos de asistencia privada o social (Figura 4).

29

0

12

0

11

5

22

6

56

6

83

6 91

8

84

1

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2

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7

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3

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3

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9

11

8

11

1

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0

23

9 33

6

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1

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1

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2

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4

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9

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a 2

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a 6

9

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a 7

9

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a 8

9

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4

95

a 9

9

MUJERES HOMBRES

Quejasconcluidas

Mediana

1114

1309

1508

1608

1544

16671734 1748

1671

0

400

800

1200

1600

2000

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Figura 3. Distribución de quejas según motivo. 2002-2010.

Figura 4. Quejas según proveedor de servicios. 2002-2010.

Por cuanto a la disponibilidad de médicos en el Sis-tema Nacional de Salud de México, se encontró que la tasa de médicos por 1,000 habitantes, entre 2005 y 2010 ha mejorado de manera consistente, aumentan-do de 1.89 a 2.26, como se muestra en el Cuadro 1.

Cuadro1. Disponibilidad de médicos en México. 2005-2010.

1/ Incluye número de médicos en contacto con el pa-ciente en instituciones públicas de salud, y el número de médicos contratados y médicos que trabajan en uni-dades privadas mediante acuerdos especiales. Por lo anterior, estos datos deben ser tomados con la reserva del caso debido a que no es posible disponer de datos excluyentes; considérese únicamente como punto de referencia.p/ Datos preliminares sobre el número de médicos. e/ Datos estimados sobre el número de médicos.Fuente: Anexo Estadístico del Cuarto Informe de Go-bierno.

El análisis de la proporción de quejas relacionadas con la especialidad, muestra que principalmente co-rresponden a las siguientes especialidades: Ginecología y Obstetricia (14%), Traumatología y Ortopedia (12%), Medicina de Urgencias (12%), Cirugía general (9.6%) y Odontología (7%).

La búsqueda intencionada de evidencia de mala práctica médica en 11,477 quejas donde hubo elemen-tos para su análisis, reveló que tal circunstancia existió sólo en 3,105 (27.1%) y de éstas, en el 45.1% se encon-tró daño físico en el paciente, en alguno de sus grados (Ver Figura 5).

Figura 5. Quejas con evidencia de mala práctica y gra-vedad del daño.

DISCUSIÓN

La información obtenida por el estudio aporta infor-mación que permite caracterizar el tipo de usuarios que acuden a la CONAMED para la atención de quejas y pudiera reflejar, con las reservas del caso, el tipo de pacientes inconformes con la atención médica en los servicios de salud.

Los resultados muestran que existe una tendencia ascendente en el número de quejas atendidas en di-cha institución: de 1,114 en el 2010 a 1,671 en el 2010, un incremento del 50%, lo cual pudiera reflejar un in-cremento en la credibilidad de la institución entre los usuarios de los servicios de salud para acudir a presen-tar su queja, una mayor cultura de los usuarios para manifestar su inconformidad con los servicios de salud, u otro tipo de explicación.

De manera general, las quejas presentadas por mu-jeres son 40% mayores que las que presentan los hom-

1% 1%

3%

5%

2%

28%

Auxiliares de diagnóstico y tratamiento

Atención del embarazo, parto y puerperio

Relación médico-paciente

Tratamiento médico

Tratamiento quirúrgico

DeficienciasadministrativasOtros motivos

Diagnóstico

40%20%

año

p o b l a c i ó n estiMada

(Miles)

total

Médicos 1/

Médicos poR 1,000

habitantes

2005 103,946.9 196,223 1.89

2006 104,874.3 211,477 2.02

2007 105,790.7 217,858 2.06

2008 106,682.5 224,891 2.11

2009 p/ 107,550.7 237,486 2.21

2010 e/ 108,396.2 244,995 2.26

R E V I S T A


ISSN 1405-6704

Mala pràctica:3,105

Daño fìsico temporal: 529

Daño fìsico permanente: 412

Muerte: 460

Eventos adversos

PÚBLICO


Evaluación sistémica de la atención médicaAguilar-Romero MT.

bres, sin embargo, este comportamiento no es unifor-me en todos los grupos de edad, ya que en los primeros años de la vida son un poco más las quejas de hombres que de mujeres y en los últimos grupos de edad, la fre-cuencia de quejas tiende a ser similar en ambos sexos, lo cual coincide con el estudio efectuado por Fajardo13 y cols. en el 2007. Por el momento no se tiene una expli-cación de estas diferencias de género ni por los distintos grupos de edad, aunque se infiere que pueden deberse a patrones socioculturales de la población.

Los datos de mala práctica médica en las quejas atendidas, puede traducir de manera indirecta que el 73% de las atenciones se proporcionaron de acuerdo a lo que indica la “lex artis”, ya que no se encontró evi-dencia de mala práctica médica. Este dato amerita una investigación específica orientada a determinar las ra-zones por las que los pacientes, aún sin haber existido mala práctica médica, acuden a la CONAMED a pre-sentar una queja. Si bien se pueden inferir problemas de comunicación y relación médico-paciente, tal infe-rencia debe ser confirmada mediante la investigación.

Los datos disponibles en el SAQMED sobre la aten-ción de quejas, aportan información sobre las caracte-rísticas de los pacientes y del proceso de atención, pero es necesario incorporar otras variables que permitan un análisis más completo. En tal sentido, puede ser útil considerar las variables que propone la Organización Mundial de la Salud en el marco conceptual de la Clasi-ficación Internacional para la Seguridad del Paciente.14

Finalmente, resalta la importancia de que la CONA-MED siga avanzando en el desarrollo del Sistema Na-cional de Registro de la Queja Médica (SINAREQ). Su consolidación ofrecerá mayor conocimiento sobre las características de la queja, de acuerdo a un marco con-ceptual más amplio.

REFERENCIAS

Organización Mundial de la Salud. 55ª Asamblea 1. Mundial de la Salud. Punto 13.9 del orden del día provisional, Calidad de la atención: seguridad del paciente. A55/13, 23 de marzo de 2002.Organización Mundial de la Salud, 59ª Asamblea 2. Mundial de la Salud, Punto 11.16 del orden del día provisional, Seguridad del Paciente, A59/22, 4 de mayo de 2006.Ministerio de Sanidad y Política Social de España; 3. Dirección del Proyecto IBEAS, Estudio IBEAS. Pre-

valencia de efectos adversos en hospitales de La-tinoamérica, Informes, Estudios e Investigación, Madrid, 2009. Documento electrónico consultado en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCali-dadSNS/docs/INFORME_IBEAS.pdf.Ministerio de Sanidad y Consumo, Estudio Nacio-4. nal sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospi-talización. ENEAS 2005, Madrid, febrero de 2006. Diponible en en: http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar/pdf/recursos/documentos/43_Estu-dio_ENEAS.pdf.Decreto de creación de la Comisión Nacional de 5. Arbitraje Médico (CONAMED). México. Diario Ofi-cial de la Federación. 3 de junio de 1996.CONAMED. Página Web. Sección: Conócenos, 6. “http://www.conamed.gob.mx”.CONAMED. “Reglamento de procedimientos para 7. la atención de quejas médicas y gestión pericial de la CONAMED”. Diario Oficial de la Federación. México, 25 de julio de 2007.CONAMED. Página Web. Sección: Profesionales 8. de la Salud, Recomendaciones, http://www.cona-med.gob.mx.CONAMED. Página Web. Sección: Sistema de Re-9. gistro Automatizado de Incidentes en Salud. Dis-ponible en: http://www.dgdi-conamed.gob.mx/sirais.Casamadrid-Mata O. La atención médica y el dere-10. cho sanitario. México: Ciencia y Cultura Latinoame-ricana; 1999.Fajardo-Dolci G. El Arbitraje Médico en México a 11. través de sus Comisiones, 15 años de experiencia. México: CONAMED; 2011.Presidencia de la República (México). Anexo Esta-12. dístico del Cuarto Informe de Gobierno. Disponible en: http://cuarto.informe.gob.mx/.Fajardo-Dolci G. Perfil epidemiológico general de 13. las quejas médicas atendidas en la Comisión Nacio-nal de Arbitraje Médico. 1997-2007; Salud Pública Mex. 2009; 51(2): 119-125.OMS. Marco Conceptual de la Clasificación Interna-14. cional para la Seguridad del Paciente. Versión 1.1 Informe Técnico Definitivo, Enero de 2009. Dispo-nible en: http://www.who.int/patientsafety/imple-mentation/icps/icps_full_report_es.pdf.

Germán E. Fajardo-Dolci,1 Francisco Hernández-Torres,1 Ma. Teresa Aguilar-Romero,1 Javier Santacruz-Varela,1 Heberto Arboleya-Casanova,1 Héctor Gerardo Aguirre-Gas1

Aspectos metodológicos para el estudio de lasdefunciones por influenza A(H1N1).

Experiencia de la CONAMED

Methodological aspects for the study of thedeaths by Influenza A(H1N1).

Experience of CONAMED


R E V I S T A

1 Comisión Nacional de Arbitraje Médico.

Folio: 144/11 Artículo recibido: 19 de agosto de 2011 Artículo aceptado: 20 de octubre de 2011

Correspondencia: Dr. Javier Santacruz Varela, Director de Investigación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, CONAMED. Mitla 250 Esq. Eje 5 Sur (Eugenia), Col. Vértiz Narvarte, Del. Benito Juárez, C. P. 03020, México, D. F. Correo electrónico: [email protected].

RESUMEN

La Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONA-MED) de México, tuvo la encomienda de colaborar en el análisis de los expedientes de pacientes fallecidos por influenza A(H1N1) para evaluar la calidad de la atención médica que habían recibido en distintas ins-tituciones de salud, y conocer el perfil epidemiológi-co de esta enfermedad. Para este propósito, se llevó a cabo la aplicación de un conjunto de procedimientos, contando con la participación del personal de la Comi-sión y de un grupo de médicos expertos en diferentes disciplinas, de prestigiadas universidades y academias de Medicina.

El análisis que abordaron fue desde los enfoques metodológicos adaptados con base en los modelos de análisis clínico y epidemiológico de las defunciones, guiado por un protocolo de estudio previamente dise-ñado y que abarcó los siguientes grupos de variables: a) Evolución temporal de la morbilidad por influenza A(H1N1); b) Evolución temporal de la mortalidad por influenza A(H1N1); c) Variables personales de los falle-cidos; d) Variables geográficas; e) Variables del proceso de atención médica.

Los procedimientos establecidos para el registro, cla-sificación e integración de la información, permitieron rendir los informes solicitados a la Secretaría de Salud,

y contribuir a orientar las acciones para la prevención y control de esta enfermedad.

Palabras clave: Mortalidad, Influenza A(H1N1), Mo-delo de análisis clínico, modelo epidemiológico, proto-colo de estudio, procedimientos.

ABSTRACT

The National Commission of Medical Arbitration (CONAMED, by its acronym in Spanish) of Mexico, had the task to collaborate in the analysis of clinical records of deceased patients by influenza A(H1N1), in order to evaluate the quality of medical attention received in different health institutions, and to know the epide-miological profile of this disease. For this purpose, the application of a set of procedures was carried out, with contribution and participation from the National Com-mission staff and a group of medical experts in diffe-rent disciplines, prestigious universities and Academies of Medicine.

The analysis was carried out from methodological approaches based on the clinical and epidemiological mortality analysis models, guided by a previously de-signed study protocol that used the following groups


ISSN 1405-6704

of variables: a) influenza A(H1N1) temporal morbidity evolution; b) influenza A(H1N1) temporal mortality evolution; c) deceased patients’ personal data vari-ables; d) geographic variables; e) medical attention process variables.

The procedures defined for registration, classifica-tion and integration of data, allowed the delivery of re-

ports requested by the Ministry of Health and contrib-uted to orient the actions for prevention and control of this disease.

Key words: mortality, influenza A(H1N1), clinical analysis model, epidemiological model, study protocol, procedures.

ANTECEDENTES

La influenza estacional (una variedad de la gripe co-mún) es una de las enfermedades infecciosas que produce cada año una elevada carga de morbilidad y mortalidad, en virtud de las epidemias que ocasiona en todo el mundo. La vigilancia de la influenza data de 1947, año en que se estableció la Red Mundial de Vigilancia Epidemiológica. Los virus que provocan la influenza estacional mutan periódicamente y hacen necesario modificar la composición de las vacunas.1

En 1997 se empezaron a presentar en países del sureste asiático casos de influenza humana A(H5N1), de origen aviar y con una letalidad severa. En México, ante el incremento registrado en el número de hospi-talizaciones y defunciones por neumonía grave, con aumento de casos en el tiempo y en la población, entre febrero y abril de 2009 de lo que se suponía que era in-fluenza estacional, se produjo en las autoridades sani-tarias la respuesta de enviar muestras de pacientes bajo sospecha de que hubieran contraído la enfermedad, al Laboratorio Nacional de Microbiología de la Oficina de Salud Pública de Canadá, para tipificar el virus.1

El 17 de abril de 2009, el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Uni-dos de América del Norte y el Departamento de Salud Pública de California, identificaron una nueva cepa de virus tipificada como A(H1N1). El 23 de abril, la Secre-taría de Salud mexicana tuvo conocimiento de que casi en la tercera parte de las muestras enviadas a Canadá, se había encontrado un virus genéticamente idéntico al sospechoso.1

En el lapso transcurrido hasta ese día, ya habían ocurrido 20 defunciones en México y en consecuencia, fue necesario tomar medidas extremas, para controlar la situación que apuntaba a transformarse en una epi-demia. Dentro de las medidas tomadas, la Secretaría de Salud determinó la designación de la Comisión Nacio-nal de Arbitraje Médico (CONAMED) como responsable de la evaluación de los expedientes de muertes, califi-cadas por los médicos como ocasionadas por influenza A(H1N1), bajo la consideración de que dentro de la misión de la CONAMED, está la facultad para intervenir

en asuntos de interés general, amén de la experiencia desarrollada en el análisis de casos. Todo ello, con el propósito de colaborar en la elaboración de reportes técnicos que contribuyeran a proporcionar información precisa y tener certidumbre, a fin de orientar acciones de salud pública, controlar la enfermedad y entender el comportamiento del nuevo virus, para brindar aten-ción oportuna y con calidad a los enfermos.1

MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un análisis descriptivo de las estrategias y la metodología que utilizó la CONAMED para el registro, procesamiento, análisis y presentación de la informa-ción contenida en los expedientes clínicos de pacientes fallecidos por influenza humana A(H1N1), remitidos por los hospitales donde sobrevino la defunción.

En ese sentido, se abordaron dos enfoques meto-dológicos adaptados con base en los modelos de aná-lisis clínico y el de análisis epidemiológico. El primero de ellos, ligado estrechamente con la atención médica, y el segundo, con el comportamiento y características básicas de tiempo, lugar y persona.

Modelos de análisis

clínico epideMiolóGico

Estudio individual•Cumplimiento de la •legitimidad del esta-blecimiento de saludEvaluación de la •atención médica Cumplimiento de la •NOM del expediente clínicoEvaluación de los re-•sultados

Estudio a nivel pobla-•cionalDiagnóstico inicial•Situación regional-•localDatos demográficos, •epidemiológicos, so-ciales y económicos“Autopsia verbal”•Diagnóstico situacio-•nal

Defunciones por influenza A(H1N1). Experiencia de la CONAMEDFajardo-Dolci GE.


Se contó con el personal médico de la propia CONA-MED y con un grupo de trabajo integrado por médicos clínicos, expertos en diversas especialidades relaciona-das con el problema, incluidos: neumólogos, otorrino-laringólogos, pediatras, internistas, intensivistas, maes-tros en salud pública, epidemiólogos y personal de las áreas de estadística e informática, como representantes de las siguientes instituciones:

Universidad Nacional Autónoma de México •(UNAM).Academia Nacional de Medicina (ANM).•Academia Mexicana de Cirugía (AMC).•Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Tra-•bajadores del Estado (ISSSTE).Institutos Nacionales de Salud (INSALUD).•Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).•Organización Panamericana de la Salud (OPS).•CONAMED.•

Para el registro y procesamiento de la información se diseñaron dos bases de datos operadas en el progra-ma Excel©. En la primera de ellas se registraron los da-tos generales del paciente, sin importar si el caso fuese confirmado, sospechoso, probable o descartado. En la segunda se registraron únicamente los casos confirma-dos; esta última reunió los datos clínicos relacionados con los antecedentes patológicos, la sintomatología manifestada con la enfermedad, la atención médica y, finalmente, la defunción del paciente.

Definiciones de los casos2

Caso de infección respiratoria aguda (IRAG) sospe-•choso de corresponder a influenza humana (IH).- Toda persona que presentara fiebre, tos y dificultad respiratoria.Caso probable de IH.-Sospechoso con prueba de la-•boratorio positiva para IH.Caso confirmado de IH por laboratorio.- Influenza •A(H1N1) por alguna de las pruebas: RT-PCR o cul-tivo viral.Caso fallecido confirmado de influenza A(H1N1) por •nexo epidemiológico.- Caso fallecido sospechoso con contacto establecido con un caso confirmado.

El objetivo fue establecer la metodología que per-mitiera obtener información precisa para retroalimen-tar al Sistema Nacional de Salud, mediante la emisión de informes y recomendaciones, para la mejora de la

calidad de la atención y seguridad del paciente con influenza A(H1N1), así como contribuir en la toma de decisiones para el control de la enfermedad.

Los criterios de inclusión1 que se utilizaron para rea-lizar el análisis fueron:

Personas fallecidas con diagnóstico de influenza •A(H1N1).Diagnóstico de influenza A(H1N1) confirmado con •la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real.

Procedimiento

Para analizar los expedientes se definió un protocolo de estudio con los siguientes grupos de variables:1

Evolución temporal de la morbilidad por influenza •A(H1N1).Evolución temporal de la mortalidad por influenza •A(H1N1).Variables personales de los fallecidos.•Variables geográficas: estados de residencia habi-•tual del fallecido y de ubicación de la institución mé-dica que lo atendió.Variables del proceso de atención médica.•

El conjunto de variables de corte clínico, abarcó to-das las etapas de la evolución de la enfermedad hasta su desenlace; éstas fueron determinadas por el Grupo de Médicos Clínicos Expertos.

De esta forma, el procedimiento para el registro, cla-sificación e integración de la información para el aná-lisis de las muertes por influenza en la CONAMED, fue el siguiente:

Se le asignó un número progresivo de control inter-•no a cada expediente clínico recibido de los hospita-les donde hubiera fallecido el paciente.Se realizó la captura de la siguiente información •programada en la Base General de Datos de CO-NAMED: entidad y municipio de residencia; entidad y municipio de defunción; escolaridad, ocupación, edad, sexo, nombre completo; información referen-te a la unidad médica de procedencia y a la unidad médica donde ocurrió la defunción, así como los da-tos clínicos, de laboratorio y gabinetes relacionados con el padecimiento, incluidos los datos relativos a la defunción.Una vez capturada la información en la Base Gene-•ral de Datos, el Grupo Revisor integrado por perso-nal de la propia Comisión, procedía a elaborar un resumen de cada expediente clínico y llenar la Cé-dula Registro de Casos.

2 Elaboradas por el Grupo de Médicos Expertos que co-laboraron en este proyecto.

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ISSN 1405-6704

Con base en esa revisión, se asignó a los expedien-•tes clínicos la siguiente clasificación:

“Sospechoso”: clínicamente, con base en la infor- ◦mación contenida en el expediente clínico.“No sospechoso”, por insuficiencia de datos clíni- ◦cos para sostener el diagnóstico.“Descartado” por análisis clínico. ◦

La clasificación de los casos fue posteriormente rati-•ficada o rectificada por el Grupo de Médicos Clínicos Expertos con base en la información recibida del Ins-tituto de Diagnostico y Referencia Epidemiológicos (INDRE); asimismo, se verificaba la congruencia del dictamen clínico con los resultados de las pruebas de laboratorio confirmatorias. A partir de ese momento se presentaban tres rutas •posibles:

La primera: Cuando el resultado de la muestra i. del paciente correspondía a una muestra posi-tiva, en cuyo caso, el expediente se reclasificaba como caso “Confirmado por Laboratorio”, tanto en la Cédula de registro de Casos, como en la Base General de Datos, y se incorporaba a su vez a la Base de Datos de Casos Confirmados.La segunda ruta: Cuando la muestra fuese ne-ii.

gativa o positiva para influenza estacional, el expediente era reclasificado como “Descartado por Laboratorio”, por lo que era eliminado del estudio de Influenza A(H1N1).Y la tercera: Cuando no se recibía el reporte, o iii. cuando el resultado de éste hubiera sido: en pro-ceso o pendiente de repetir por parte del INDRE. En este caso el expediente permanecía con la cali-ficación otorgada por el grupo de expertos, como “Sospechoso”, “No sospechoso” o “Descartado”.

En forma cotidiana se revisaba la Base de Datos del INDRE, con atención particular en los resultados de la-boratorio de aquellos casos que se mantenían como “Sospechosos” o “Descartados por análisis clínico”, con el propósito de identificar los que pudieran ser incorpo-rados ya sea a los “Descartados por Laboratorio” o a los “Confirmados”, y en consecuencia, proceder con la ruta correspondiente (Figura 1).

Con base en la información clínica obtenida a partir de la integración de las Cédulas de Registro y su análi-sis por el Grupo de Médicos Clínicos Expertos, y con la información estadística contenida en la Base General de Datos de la CONAMED y en la Base de Datos de

Figura 1. Procedimiento para el registro, clasificación e integración de información de muertes por influenza A(H1N1).



Proceso principal Proceso complementario

Inicio

1ra Revisión delexpediente

Positivo

Negativo oPositivo

“A”

“Descartadopor

laboratorio”

No

No

Sí

Sí

1

1

1

Análisisdocumental(expediente)

Datosclínicos

“Confirmado”

Reportediario

Fin

Inicio

Datos derecepción

1ra Revisión delexpediente

Datos sociodemográfico

Revisión baseINDRE

ResultadoINDRE

“Sospechoso“

“Descartadopor

laboratorio”

“Descartadopor análisis

clínico”

Datos INDRE

2

2

Positivo

No

No

No

Sí

Sí

1

1

Análisisdocumental(expediente)

Análisisclínico del

(expediente)

Datosclínicos

“Confirmado”

Fin

Reportediario

3

33

3

Negativo oPositivo

“A”

Elementospara

Descartar

Sí

Casos Confirmados; se desarrollaron las dos grandes vertientes de análisis planeadas: un enfoque clínico y un enfoque epidemiológico.

PROCEDIMIENTO PARA EL ENFOQUE CLÍNICO

Análisis de la atención médica en pacientes fallecidos por influenza

El funcionamiento del Sistema Nacional de Salud, y en particular, la actuación de los profesionales en el ejerci-cio de la Medicina clínica, cuya finalidad en común está orientada a promover o restaurar la salud de los pa-cientes, es cada vez más compleja, al tener que enfren-tar un panorama inmerso en la transición epidemioló-gica, la creciente demanda de los servicios de salud, las exigencias que la población tiene sobre éstos, el perfil de los usuarios, los avances tecnológicos, los efectos de la crisis financiera mundial y la reciente aparición de la influenza A(H1N1), por citar algunos ejemplos. Por ello, resulta fundamental que las acciones emprendidas en el ámbito de la salud, resulten efectivas, eficientes y sa-tisfactorias para las necesidades de salud y las expecta-tivas de los usuarios.3

Para asegurar que así sea, los servicios de salud de-ben disponer de la infraestructura adecuada, de sufi-cientes medicamentos e insumos y de personal com-petente; así mismo, cumplir con las disposiciones que regulan la atención médica, el apego a principios cien-tíficos y éticos, y procurar en la medida que la ciencia lo permita, los resultados esperados por el paciente.

Al considerar la conjugación de estos elementos, la CONAMED condujo el análisis de la calidad de la aten-ción médica con enfoque clínico, con apoyo en el mo-delo de evaluación de la estructura, el proceso y el re-sultado, basado en los conceptos que el doctor Avedis Donabedian (reconocido como el padre de la calidad en la atención sanitaria) introdujo en una de sus pu-blicaciones de 1966; siendo esto de gran utilidad para conocer los aspectos importantes a mejorar sobre la atención médica, como puede verse en las “Recomen-daciones” emitidas en diciembre de 2009.

Por otra parte, al igual que en todos los casos que han llegado a la CONAMED, dicha evaluación fue realizada de manera profesional, imparcial, objetiva e integral, tomando en cuenta que “[…] la mejor forma de medir la calidad no es la bondad o la frecuencia

con que se efectúa un servicio médico, sino cuánto se aproxima un resultado a los objetivos fundamentales de prolongar la vida, aliviar el dolor, restablecer las fun-ciones y evitar la incapacidad”.2

Material y Método. Se presenta la metodología que empleó la Comisión para analizar la atención mé-dica con enfoque clínico, a través de la descripción de los principales componentes y que permitieron rendir la información requerida en el momento de la contin-gencia para contribuir a definir acciones en materia de salud pública, a partir de la información registrada en los expedientes clínicos de los pacientes que fallecieron por influenza A(H1N1).

Objetivo. Disponer de la metodología para el aná-lisis de la atención médica con enfoque clínico, que permitiera obtener de manera sistemática y homolo-gada, información suficiente para contribuir a mejorar la calidad de la atención en pacientes con diagnóstico de influenza.

Criterios de inclusión. Expedientes clínicos de per-sonas fallecidas con diagnóstico confirmado de influen-za a partir de los resultados obtenidos con la prueba de reacción en cadena de la polimerasa, conocida como PCR en tiempo real.1

Técnicas e instrumentos. A partir del protocolo establecido que resume los datos del expediente, se elaboró la base de datos que incluyó las variables obje-tivas del proceso de atención, con fundamento en los elementos normativos, guías específicas y criterios uni-versalmente aceptados, para la valoración de la aten-ción hospitalaria, otorgada a este grupo de pacientes. Se obtuvieron frecuencias y medidas de tendencia cen-tral de los valores de cada variable, se realizaron cruces de información que permitieran establecer juicios so-bre el cumplimiento o incumplimiento de las acciones de la atención hospitalaria.4

Análisis. Dentro del enfoque clínico, el análisis de la atención médica promovió la evaluación del desarrollo de los sucesos, tomando como punto inicial la verifica-ción de la legitimidad del establecimiento de salud, en los términos que señala la Ley General de Salud3 y de ser el caso, de conformidad con los criterios explícitos por la Comisión Nacional para la Certificación de Esta-blecimientos de Atención Médica del Consejo de Salu-bridad General.4

El Grupo de Médicos Clínicos Expertos hizo la revi-sión cuidadosa e interpretación correcta de los eventos relacionados antes, durante y después de la atención médica, verificando su congruencia y coherencia, aten-diendo a la situación del paciente, la lex artis, la deon-3 En el marco del Plan Nacional de Desarrollo 2007-

2012 y del Programa Sectorial de Salud, se hace men-ción detallada de los factores que inciden en la transi-ción epidemiológica y que representan un desafío para México, por su magnitud y complejidad.

4 Los resultados pueden ser consultados en http://www.conamed.gob.mx en la sección “Recomendaciones”.

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tología y la normatividad aplicable.5

De acuerdo con la clínica y los auxiliares de diag-nóstico y tratamiento, se verificó si la decisión tomada fue conveniente y en el momento oportuno, como son: ingresar al paciente, aislarlo, otorgar el soporte ventilatorio que pudo haber requerido; medicamentos, toma de cultivos y prueba rápida, estudios pertinentes, referencia al servicio o nivel de atención necesario, in-terconsultas y notificación al servicio de epidemiología correspondiente. Esto dio lugar a verificar:

La Identificación del médico que elaboró la nota y •su firma.Las indicaciones médicas.•El registro de las complicaciones.•La glosa de resultados de laboratorio y de gabine-•te.Que en las notas clínicas se haya consignado el •diagnóstico, evolución, tratamiento y plan.Que se haya documentado un diagnóstico de in-•greso.Que se hayan indicado las precauciones de aisla-•miento.Con relación a la atención médica en los servicios de •urgencias, se haya realizado TRIAGE.Fecha y hora de los momentos de arribo del pacien-•te y en que se elabora la primera nota clínica, para conocer el tiempo de espera para recibir atención en urgencias.En la ministración de medicamentos, se valoró en •términos de la prescripción que ésta fuera con-gruente con el diagnóstico y éste con los datos de la clínica; que se administrara en forma completa el tratamiento y se cumplieran las órdenes del médi-co.Se valoró que en la atención inicial, se identificara •clínica y/o radiológicamente, como neumonía el pa-decimiento que motivaba la atención.Si los pacientes que requerían soporte mecánico •ventilatorio lo recibieron.El tiempo transcurrido entre la indicación del sopor-•te mecánico ventilatorio y su aplicación, en los pa-cientes que lo requirieron.Si se efectuó el seguimiento clínico y gasométrico •de los pacientes con soporte mecánico ventilatorio.Si en el caso de los pacientes sujetos a soporte me-•cánico ventilatorio, se les aplicaron medidas de pro-tección alveolar.Si en los pacientes atendidos en la UCI se cumplió •con el monitoreo de órganos.La existencia de deficiencias en la atención por falta •de equipo.La falta de medicamentos.•La congruencia entre diagnóstico y plan terapéuti-•

co.La detección de patología pulmonar y el diagnósti-•co de neumonía, en la atención hospitalaria inicial.Cumplimiento de las obligaciones de medios (ex-•pediente clínico, establecimiento de diagnóstico y pronóstico; medidas de sostén terapéutico, control subsiguiente, detección y manejo de complicacio-nes y reacciones secundarias, así como los auxiliares de diagnóstico y tratamiento).Cumplimiento de las obligaciones de seguridad, •comprendidas por el nivel mínimo necesario (UCI, aislamiento), así como la disponibilidad de los apa-ratos, equipo e instrumental necesarios.

Se valoró si las actividades de enfermería fueron adecuadas: vigilancia del estado de conciencia, minis-tración de oxígeno, toma de signos vitales, aspiración de secreciones, fisioterapia pulmonar, cambios postu-rales y control de líquidos.

Con base en las evidencias documentales, se pudo determinar si hubo evidencia de mala práctica médi-ca, entendida como: el incumplimiento de las dispo-siciones normativas para el expediente clínico, de las obligaciones de seguridad y de medios, y la evidencia de negligencia de las acciones que debían tomarse en cuenta para contener la transmisión de la influenza.4,6 Ejemplos de eventos de mala práctica en los casos de influenza fueron: la demora en la aplicación del soporte mecánico ventilatorio, la omisión de medidas de protec-ción alveolar y la omisión de la indicación de aislamien-to. Así como cuidados inadecuados de enfermería.

En materia civil, se considera negligencia cuando el obligado ejecuta actos contrarios al cuidado o conser-vación de la salud o deja de ejecutar los que son nece-sarios para ello.7 Otros autores la definen como: acción u omisión a un deber de observación, de atención, de cuidado o de vigilancia en la atención médica, atribui-ble al prestador del servicio8; y por impericia, ausencia o insuficiencia de formación profesional.7

En algunos casos es posible incluso, que derivado de esa mala práctica, se provoque daño al paciente; sin embargo, cuando el daño no es atribuible al acto mé-dico, sino que su relación causal está vinculada directa-mente al establecimiento médico, se considera como responsabilidad institucional.7

El expediente clínico fue el insumo principal de este proceso de evaluación de la atención médica, por con-tener los registros de los elementos técnicos esenciales para el estudio racional, y la solución de los problemas de salud del usuario, involucrando acciones preventi-vas, curativas y rehabilitatorias. Cabe recordar que el ex-pediente clínico es el conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud debe hacer los registros,



anotaciones y certificaciones correspondientes a su in-tervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.9

En términos generales, los aspectos evaluados del ex-pediente clínico estuvieron favorecidos o entorpecidos, por el grado de cumplimiento de los documentos que lo integran de acuerdo a la NOM-168-SSA1-1998,10 como:

Nota inicial o de ingreso•Orden cronológico de las notas•Nota de egreso•

La legibilidad de las notas•Notas de interconsulta médica y de enfermería•La historia clínica y el consentimiento informado•Las notas de revisión y los resúmenes clínicos.•

En la Figura 2 se muestran los componentes del pro-ceso de análisis con enfoque clínico y epidemiológico.

Hasta aquí, esta estrategia metodológica, que ade-más favorece el control de las variables, su tratamiento estadístico y el análisis secuencial de los procesos de la

INSTITUCIONESMÉDICAS

DEFUNCIÓN

CONAMED

Documenta

InsumoInvestigación

Diagnósticosde casos

Información

Analisis documental

Hallazgos

Investigación

Investigación Resultados Impacto

Procede Establece

PRÁCTICAMÉDICA

EXPEDIENTECLÍNICO

ENFOQUECLÍNICO

FACTORESDE RIESGO

DICTAMEN

DAÑOS

SIN EVIDENCIADE MALA PRÁCTICA

EVIDENCIADE MALA PRÁCTICA

RESPONSABILIDADINSTITUCIONAL

ENFOQUEEPIDEMIOLÓGICO

TIEMPO

LUGAR

NEGLIGENCIA

IMPERICIA

PERSONA

AUTOPSIASVERBALES

CUMPLIMIENTO DELA LEX ARTIS Y DE

LA NORMATIVIDAD

ELABORACIÓN DERECOMENDACIONES

RETROALIMENTACIÓN A LA CALIDADDE LA ATENCIÓN Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

SIST

EM

A N

AC

ION

AL

DE

SA

LUD

Impacto

Figura 2. Procedimiento para el análisis de las defunciones por influenza.

atención médica-permitió no sólo identificar los proble-mas o deficiencias derivados de la atención recibida y producir los informes técnicos que orientaran las accio-nes de salud pública correspondientes, sino también, con base en ello y con el respaldo de la literatura médi-ca-científica y la opinión de expertos integrantes de las principales asociaciones médicas, colegios y agrupacio-nes académicas, fue posible elaborar las recomendacio-nes necesarias para retroalimentar al Sistema Nacional de Salud y contribuir a mejorar la calidad de la atención médica y la seguridad del paciente.9

PROCEDIMIENTO PARA EL ENFOQUE EPIDEMIO-LÓGICO

Análisis epidemiológico de las defunciones por influen-za A(H1N1)

La influenza es una enfermedad respiratoria aguda, causada por alguno de los tres tipos de virus de la in-

fluenza que se conocen hasta ahora: A, B o C. Éstas se subclasifican según su capacidad para provocar formas graves del padecimiento.

En salud pública, el virus de mayor trascendencia, es el virus de la influenza tipo A, por tener la capacidad de infectar a humanos y a algunas especies de anima-les, tales como aves, cerdos, tigres, entre otros. De ahí la importancia de que a partir de que se confirma la existencia de una nueva cepa de la influenza, se inicien una serie de acciones para la vigilancia y el control de la enfermedad en México.

La realización de estas acciones por el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de nuestro país, se apoyaron en gran medida en la información proporcionada por la CONAMED, sobre el perfil epidemiológico de este problema de salud.

Con ese propósito, en la CONAMED se decidió uti-lizar el modelo epidemiológico y adaptarlo a sus ne-cesidades, de tal forma que le permitiera conocer la evolución de la morbilidad y mortalidad de la Influenza

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Humana A(H1N1), su distribución entre la población, e identificar factores de riesgo para la población general, entre otros resultados que fueron publicados en la re-vista Salud Pública de México.1

Material y Métodos. Se presenta la metodología aplicada para el análisis epidemiológico de las prime-ras 120 defunciones por influenza A(H1N1) confirma-da, a partir de las variables de tiempo, lugar y persona determinadas.

Objetivo. Disponer de la metodología requerida para el estudio a nivel poblacional y regional, de las de-funciones por influenza A(H1N1), con el fin de propor-cionar un diagnóstico situacional de esta enfermedad.

Cabe mencionar que aun cuando el propósito del análisis de las defunciones por Influenza A(H1N1) con enfoque epidemiológico, no fue determinar la relación causa-efecto, la aplicación de las llamadas “autopsias verbales” fue útil para obtener información que no estuvo disponible en el expediente clínico. Las autop-sias verbales son un instrumento de la epidemiología y permiten la “reconstrucción de hechos” para cono-cer información detallada e importante sobre los casos; en particular, aquella que puede contribuir a evitar la transmisión de la enfermedad en la población.

Criterios de inclusión. Expedientes clínicos de per-sonas fallecidas con diagnóstico de influenza, confir-mado mediante la prueba de reacción en cadena de la polimerasa, conocida como PCR en tiempo real.1

La definición de criterios previamente establecidos para la recolección de la información, aseguró que los casos analizados bajo esta nueva perspectiva fuesen consistentes, lo que facilitó además la disponibilidad de la información.

Técnicas e instrumentos. A partir de la definición de variables de corte epidemiológico, se procesaron los datos de las mismas 120 primeras defunciones por influenza A(H1N1), contenidas en la base de datos, y se aplicaron medidas estadísticas de tendencia central, rango y desviación estándar, según el tipo de variable. Adicionalmente, se construyeron indicadores de mor-bilidad, mortalidad, letalidad y supervivencia.

Análisis. A partir de la filtración de datos de las defunciones objeto de este estudio, se obtuvieron es-tadísticas para conocer la evolución de la morbilidad por influenza A(H1N1), con lo que se pudo ubicar en el tiempo el primer caso sintomático, fechado el 11 de marzo de 2009, momento que fue considerado como punto de partida de la epidemia en nuestro país.

De igual forma, se generaron las estadísticas sobre mortalidad y letalidad; su cálculo se hizo con base en datos poblacionales estimados a mitad de año (2009), así como el total de defunciones correspondientes.

Se procedió a elaborar estadísticas sobre ante-cedentes patológicos, a fin de identificar factores de

riesgo que como se sabe, pueden llegar a favorecer el desarrollo de la enfermedad; así mismo, por género y edad del fallecido, con el propósito de identificar a los grupos vulnerables.

Otras estadísticas importantes para el análisis epide-miológico, estuvieron orientadas a demostrar la distri-bución de las defunciones por áreas geográficas para focalizar los sitios de ocurrencia, y con ello propiciar la realización de acciones preventivas que evitaran la pro-pagación de la enfermedad.

Las estadísticas e índices elaborados, finalmente fueron el insumo para la elaboración de los informes técnicos solicitados por la Secretaría de Salud y los estu-dios descriptivos publicados.1,9

RESULTADOS

Además de informar oportunamente a las autorida-des sanitarias correspondientes sobre este problema de salud durante la contingencia, la aplicación de los procedimientos para el tratamiento de la información contenida en los expedientes clínicos de las primeras 120 defunciones por influenza A(H1N1), constituyó la base para la elaboración de las recomendaciones diri-gidas a mejorar la calidad de la atención en pacientes que estuviesen siendo atendidos por este padecimien-to, sujetándose a las disposiciones contenidas en el Bo-letín emitido por la Secretaría de Salud, el 4 de mayo de 2009 sobre las “Acciones para contener la transmisión de influenza A(H1N1)”.

REFLEXIONES FINALES

Los procesos descritos para el análisis de las defuncio-nes por influenza, con enfoque clínico y epidemiológi-co, fueron necesarios para cumplir con la tarea que le fue encomendada a la CONAMED, por conducto de la Secretaría de Salud. Esta labor estuvo encaminada principalmente a conocer la calidad de la atención brin-dada a los pacientes durante su estancia hospitalaria, elaborar las recomendaciones para mejorar la calidad en su atención y contribuir a reorientar las acciones para su prevención.

Todo ello contribuyó al fortalecimiento del Sistema Nacional de Salud y a recuperar la seguridad y confian-za de la población.

Mediante el análisis con enfoque epidemiológico de las defunciones por influenza, se contribuyó en gran parte a complementar los resultados del enfoque clí-nico y dar la pauta al Sistema Nacional de Salud, para instrumentar estrategias de prevención, con base en la retroalimentación hecha por la Comisión.

En ese sentido, fue oportuno para la Comisión hacer una reflexión respecto al contenido de sus recomenda-



ciones, las cuales podrían tener un efecto significativo entre la población, al propiciar más el abordaje epide-miológico en los asuntos que conoce. Cabe recordar que la Epidemiología es el estudio de las distribuciones y determinantes de los estados de salud en poblacio-nes humanas, y hay quienes prefieren añadir a ésta, el objeto de su estudio: prevención, vigilancia y control.11

REFERENCIAS

Fajardo-Dolci GE. Perfil epidemiológico de la mor-1. talidad por influenza humana A(H1N1) en Méxi-co. Rev. Salud Pública de México. 2009 Sept-Oct; (51)5.Buck C, Llopis Á, Nájera E, Terris M. El desafío de la 2. epidemiología. Problemas y lecturas seleccionadas. Publicación científica Núm. 505. Washington, D. C.: OPS; 1988.Secretaría de Salud (México). Ley General de Sa-3. lud. Última reforma. Diario Oficial de la Federación (DOF), 20 de agosto de 2009.Consejo de Salubridad General; Comisión Nacional 4. para la Certificación de Establecimientos de Aten-ción a la Salud. Certificación de Establecimientos de Atención a la Salud. México: Consejo de Salubri-dad General; 2007-2012.

CONAMED. Informe Anual de Labores 2005. Méxi-5. co: SSA; 2006.Rice TW, Wheeler AP, Bernard GR, Hayden DL, 6. Schoenfeld DA,Ware LB. Comparison of the SpO2/FIO2 Ratio and the PaO2/FIO2 Ratio in pa-tients with acute lung injury or ARD. Chest. 2007; 132(2):410-7. Poder Ejecutivo. Código Civil Federal. Última refor-7. ma. Diario Oficial de la Federación, 13 de abril de 2007.Instituto de Investigaciones Jurídicas/UNAM. Dic-8. cionario Jurídico Mexicano. México: Porrúa; 1991.Fajardo-Dolci GE, Meljem-Moctezuma J, Rodríguez-9. Suárez FJ, García-Aranda JA, Pulido-Zamudio T, So-da-Merhy A et al. Recomendaciones para mejorar la calidad de la atención en pacientes con Influen-za A(H1N1). México: CONAMED; 2009.SSA. Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, 10. del Expediente Clínico. DOF, 30 de septiembre de 1999.Susser MW. Conceptos y estrategias en epidemiolo-11. gía. México: Fondo de Cultura Económica; 1991.Secretaría de Salud (México). Reformas de Procedi-12. mientos para la Atención de Quejas Médicas y Ges-tión Pericial de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Diario Oficial de la Federación, 25 de julio de 2006.

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Enrique Camarena-Robles1, Francisco Hernández-Torres1, Germán Fajardo Dolci2

La comunicación humana y su relacióncon la queja médica

Human communication and itsrelationship with the medical complaint

Artículo de RevisiónRev CONAMED 2011; 16(3):141-147

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1 Dirección General de Calidad e Informática de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.2 Comisionado Nacional de Arbitraje Médico.


Correspondencia: Dr. Enrique Camarena Robles, Dirección General de Calidad e Informática de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Mitla 250, Esq. Eje 5 Sur (Eugenia), Col. Vértiz Narvarte, Del. Benito Juárez, C. P. 03020, México, D. F. Correo electrónico: [email protected].

RESUMEN

La queja médica es un concepto que puede anali-zarse desde varias dimensiones. Dependiendo de cómo se la quiera abordar, su análisis definirá el tipo de clasifi-cación; dichas clasificaciones son las que se encuentran en los diversos textos publicados en los que se aborda el tema. Por ejemplo, sería el caso (bidimensional) de saber si soluciona o no un problema médico (subjeti-va y objetivamente), en qué momento del acto médico emerge la queja y si hay o no satisfacción en la forma de recibir el trato por parte de los profesionales de la salud. En este último rubro es donde destaca y está inmersa la multicitada relación médico-paciente. Curiosamente, al citar esta relación como causa de la queja en las clasifi-caciones publicadas, aquélla no aparece en los prime-ros lugares; y no porque carezca de importancia, sino por la forma en que se organiza la semántica o ángulo de análisis fenomenológico, de la propia clasificación de la queja. La relación médico-paciente en sí posee una infinidad de variables, muchas de ellas inscritas en fenó-menos como la personalidad del médico o la persona-lidad del paciente, o la psicopatología del médico o la del paciente. Como quiera que sea su dimensión y por ende, la forma de conceptuarse, la comunicación entre estos dos actores tiene una importancia y trascendencia que debe ser analizada y comprendida a cabalidad. En

este artículo se revisa la teoría de la comunicación y su relación con la queja médica.

Palabras Clave: queja, lenguaje, comunicación ver-bal y no verbal, metacomunicación, queja médica.

ABSTRACT

The medical complaint is a broad concept that can be analyzed from several dimensions. Depending on the chosen approach, the analysis will define the type of classification, and these are the ones found in various published texts on the matter. For example it would be the case (two-dimensional) to know it does or does not solve a medical problem (subjective and objective), at what time of the medical act the com-plaint arises and whether there is satisfaction or not with the way patients are being treated by health professionals. The latter category is where the com-monly used term of doctor-patient relationship is in-volved. Interestingly, when quoting this relationship as grounds for the complaint in published rankings, this does not appear in the first place; not because it is not important, but because of the semantic organiza-tion or angle of the phenomenological analysis of the very own classification of the complaint. The doctor-patient relationship has an infinite number of variables


on its own, many of them embedded in phenomena such as the doctor’s or patient’s personality, or else the doctor’s or the patient’s psychopathology. At any dimension, and therefore in any form of conceptuali-zation, communication between these two actors has an importance and significance that must be analyzed

INTRODUCCIÓN

Uno de los análisis realizados para tener un panorama general de las características y naturaleza de la informa-ción de las quejas que se presentan en la CONAMED, abordó el fenómeno bajo tres perspectivas: los motivos principales de las quejas, la fase de atención médica en donde se ubica la queja, y el tipo de servicio de salud al que pertenecen los pacientes que presentan las quejas. La variable “motivo de queja” se refiere a la razón por la cual se quejan los usuarios1, 2, y no a la incidencia de problemas médicos encontrados en los análisis técni-cos de las quejas3. En aquella investigación de 2003, se incluyeron únicamente aquellos asuntos de la Co-misión que se referían a quejas radicadas; es decir que se dejaron de lado las asesorías, los casos solucionados por vía de gestiones inmediatas y los dictámenes peri-ciales. De ese reporte, nos referiremos al primer rubro: el motivo de la queja, en donde los problemas de co-municación ocuparon el séptimo lugar en este estudio, y sólo abarcaron el 2.6% del motivo global de las quejas recibidas en CONAMED (por debajo de: impericia, inci-dentes, complicaciones, procedimientos innecesarios, insatisfacción del paciente y maltrato). A pesar de no destacar como un problema primordial en el reporte citado, la comunicación aparece como un asunto que bien podría estar inmerso al menos en dos de los moti-vos de queja referidos: insatisfacción y maltrato. En las siguientes líneas se hará un breve análisis de los aspec-tos teóricos de la comunicación humana, y de cómo su distorsión, desviación u omisión pueden influir en la queja médica.

Generalidades sobre la Teoría de la Comunicación en relación con algunos aspectos de la queja médica

La comunicación es el proceso mediante el cual se transmite información de una entidad a otra. Los pro-cesos de comunicación son interacciones mediadas por signos entre al menos dos agentes que comparten un mismo repertorio de los mismos, y tienen reglas se-mióticas en común (símbolos y signos con significados específicos y habituales dentro de una cultura, etnia o grupo social).

Por convención, se puede definir a la comunicación

and understood fully. This article makes a brief review of communication theory and its relationship with the medical complaint.

Key words: complaint, language, verbal communi-cation, nonverbal communication, metacommunica-tion, medical complaint.

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humana como un intercambio de pensamientos, senti-mientos, razones, o cualquier otro tipo de información mediante signos o señas corporales, el habla, la escritu-ra u otro tipo de medio físico registrable u observable. Una forma más sencilla de clasificarla, es en términos de una expresión verbal y otra no verbal. Todas las formas de comunicación requieren de un emisor, un mensaje y un receptor, pero este último no siempre estará cons-ciente del intento comunicativo por parte del emisor, para que el acto de comunicación se realice. En dicho proceso, el emisor incluye información en un paquete y lo canaliza hacia el receptor a través de un medio. Una vez recibido el mensaje, el receptor lo decodifica y pue-de proporcionar una respuesta, aunque ésta no siem-pre resulta perceptible o evidente a los ojos del observa-dor. En ocasiones puede emitirse a través del lenguaje hablado algo que se quiere comunicar, pero la actitud corporal y gestos faciales (comunicación no verbal) no es congruente con lo que alguien emite verbalmente. Es aquí cuando entramos al tema de las quejas que los usuarios de servicios médicos pueden presentar en con-tra de los prestadores de servicios de salud, que pueden derivarse de lo que Watzlawick y colaboradores4 llaman “pautas de comunicación patológica”. Ellos afirman que los esquemas de descalificación recurrente en familias con relaciones patológicas, implican la transmisión de mensajes con una descalificación que invalida. Un ejem-plo sería cuando el padre o la madre invalidan cualquier mensaje del hijo, por muy sincero o legítimo que sea. La recurrencia de estos mensajes, orillan a la persona hi-persensible a que su conducta sea controlada por otro u otros. La descalificación, además de causar el enojo en el familiar por percibirla como rechazo a su afirma-ción, provoca sentimientos de control.

Aunque lo antes expuesto se refiere a las familias, esta forma de relación patológica se puede replicar en la relación médico-paciente, ya que el médico por su posición de autoridad, simboliza la figura del padre.5 El médico tratante puede, con una simple actitud corpo-ral (no verbal), desaprobar la afirmación o la conducta verbalizada por un paciente, sin que el primero perci-ba esto como una desautorización. Un ejemplo sería el


Comunicación humana y la queja médicaCamarena-Robles E.

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caso de un paciente que le transmite a su médico sus estilos de prácticas sexuales (quizá poco comunes, pero no por esto amorales) ante lo cual el médico en posi-ción de escucha atenta (“atención flotante”) expresa un gesto que el emisor interpreta como de desaprobación franca, lo cual incomoda al paciente porque lo hace sentirse juzgado o criticado. Otro ejemplo sería cuando un médico explora a su paciente en el área precordial; el primero refleja en su rostro una expresión de asom-bro que lleva al paciente a una situación de angustia y miedo, ya que esa expresión puede significar una señal de peligro, máxime cuando se explora este órgano vital y todavía no hay un diagnóstico presuncional. En am-bos ejemplos, la actitud del médico puede derivar en una queja por parte del paciente; el primero, por sentir-se juzgado sin fundamentos, y el segundo, por haberle despertado un sentimiento de alarma dada la actitud de sorpresa y angustia que el médico le ha transmitido. Más adelante entraremos en detalle en este tema al re-visar algunos aspectos teóricos de la comunicación.

En la comunicación humana vemos un gran cúmu-lo de signos y símbolos cimentados en el carácter y el temperamento, elementos clave de la personalidad y que forman parte de ella. Una comunicación “atrope-llada” y con actitud imperativa puede resultar “normal” o adecuada en determinados grupos humanos, pero en otros este tipo de comunicación podría ser inter-pretada como una forma “grosera” o “humillante” de expresarse. La manera de comunicarse es aprendida, y por ello forma parte de la “expresión cultural” de una comunidad. En algunas familias, el “gritarse” las órde-nes o instrucciones puede ser moneda de uso corrien-te, mientras que otras no permiten ni toleran esta for-ma de expresión.

El médico debe estar muy atento a estos elemen-tos culturales, a veces no tan fáciles de entender, sobre todo en países donde se cuenta con multiplicidad de etnias y culturas, como es el caso de México, y otros paí-ses con grandes poblaciones de inmigrantes. Por otro lado, en la relación médico-paciente se da una serie de fenómenos emocionales que influyen en la forma como se emiten los códigos; así, los canales pueden ser distorsionados en el propio proceso comunicativo. Por ejemplo, si el receptor (paciente) está esperando una respuesta que considere acorde con su expectativa po-sitiva sobre la naturaleza de su padecimiento, pero el emisor (médico) no transmite lo que espera el paciente (aunque esta comunicación esté bien fundamentada en un diagnóstico nosológico con bases científicas); este último puede distorsionar el contenido del men-saje al negarlo o rechazarlo como válido. A medida que la naturaleza del padecimiento es más grave, el nivel de negación emocional del paciente también se incrementa, lo que produce una mayor distorsión, en

el mejor de los casos, o incluso se llega a una descali-ficación casi total de lo que el médico transmitió o tra-tó de transmitir. El médico deberá estar atento a estos fenómenos emocionales, para que con sensibilidad y empatía pueda y sepa distinguir la negación como un fenómeno humano, y encontrar entonces formas más gentiles y convincentes de transmitir noticias malas o impresionantes, tales como la presencia de un cáncer o una enfermedad degenerativa incurable. Es indudable que también existen espacios y tiempos para comuni-car noticias desagradables o dolorosas; más adelante se profundizará en este tema.

Las condiciones de la comunicación humana y su rela-ción con la queja médica

Dado que todo comportamiento, y en particular el que se da entre médico y paciente, posee un valor de co-municación, será necesario empezar por exponer algu-nos principios básicos de la Teoría de la Comunicación Humana desarrollados por Watzlawick et al., y que nos servirán para comprender con mayor amplitud el con-texto relacional que se da en esta díada peculiar para que se genere una queja.

La relación clínica constituye una fuente crítica de satisfacción para los pacientes, así como una variable que distingue al grupo de médicos satisfechos e insa-tisfechos con su profesión. La literatura muestra que la relación y comunicación médico-paciente produce beneficios para la salud psicológica y física del pacien-te, y aumenta su confianza y compromiso. Así mismo, los problemas en la relación son un factor crucial en la decisión para cambiar de médico o iniciar acciones legales en contra de los facultativos.

Axiomas de la comunicación

A partir de los trabajos de Bateson6, las investigaciones sobre la teoría de la comunicación adoptaron un enfo-que sistémico, donde se afirma que toda conducta es concebida de manera relacional y representa una for-ma de comunicación. La comunicación posee algunas propiedades de naturaleza axiomática (propuestas por Beavin, Jackson y Watzlawick) que se enumeran a con-tinuación y que llevan implícitas consecuencias funda-mentales para el estudio de las relaciones humanas. (Es-tos axiomas son propiedades simples de la comunicación que encierran consecuencias interpersonales básicas.)

Es imposible NO COMUNICARSE.1. Toda comunicación tiene un nivel de CONTENIDO 2. y un nivel RELACIONAL.La naturaleza de una relación depende de la forma 3. de PUNTUAR o PAUTAR LAS SECUENCIAS de co-


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municación que cada participante establece.Las personas utilizan tanto la comunicación DIGI-4. TAL como la ANALÓGICA.

Digital: la que se transmite por medio de símbo-a. los lingüísticos o escritos, y será el vehículo del contenido de la comunicación.Analógica: vendrá determinada por la conducta b. no verbal (gestos, simbologías…) y será el vehícu-lo de la relación.

Todos los intercambios comunicacionales son SIMÉ-5. TRICOS o COMPLEMENTARIOS, según estén basa-dos en la igualdad o en la diferencia.

En las siguientes líneas comentaremos los dos pri-meros puntos con relación a la queja médica, ya que los tres restantes están inmersos en el contenido de este artículo.

La imposibilidad de no comunicar

No hay nada que sea lo contrario de conducta. La “no-conducta” no existe; es una entelequia útil para estable-cer comparaciones teóricas. En una situación de inte-racción real, toda conducta tiene valor de mensaje, es decir, constituye una comunicación; por eso, por más que uno lo intente, no puede dejar de comunicarse. Ac-tividad o inactividad, palabras o silencio, tienen siempre idéntico valor de mensajes: influyen sobre los demás, quienes a su vez, no pueden dejar de responder a tales comunicaciones y, entonces, también comunican.

Ahora, entremos al tema de la comunicación médi-co-paciente y de los incidentes o vicisitudes a las que está sujeta esta dualidad. Si nos apegamos a aquellos postulados teóricos, diríamos que la expectativa del pa-ciente cuando acude a consulta, abarca una constela-ción de posibilidades que va desde la aclaración de un grupo de dudas alrededor de su padecimiento (que mi-tigará su elevada incertidumbre y por ende, angustia), hasta la búsqueda de palabras de consuelo que mitiga-rán el sufrimiento que experimenta alrededor de su pa-decimiento. Sin importar que exista o no un diagnóstico específico, la actitud de escucha atenta, empatía franca (sentir lo mismo que el paciente; una forma simplista de definirlo es “ponerse en los zapatos del otro”) hacia las emociones, y la comprensión de sus problemas por parte del médico tratante, son elementos centrales que deben existir en esta relación. El hecho de ver a los ojos al paciente, en un clima de silencio y armonía, que per-mita desahogar sus emociones y sentimientos, que gi-ran alrededor de una posible enfermedad, es algo que por sí solo resulta terapéutico.

Es así que ese primer axioma define con toda clari-dad cuando no se cumplen estos principios, y explica uno de los motivos centrales de queja de los pacien-

tes. Expresiones como “ni siquiera me puso atención”, “se mostraba indiferente a lo que yo le transmitía”, “ni siquiera me veía a los ojos”, son ejemplos claros de la falta de cumplimiento de este primer axioma. Esta falta de conexión entre el médico y el paciente, despierta una serie de sentimientos negativos que obstaculizan el inicio de un buen vínculo entre los dos actores.

El rechazo es quizás uno de los sentimientos más dolorosos que experimenta un ser humano. Por tanto, una actitud desatenta puede ser interpretada como re-chazo, y contaminar la relación que se debe establecer entre el médico que escucha y el paciente que debe ser escuchado. De acuerdo a lo antes descrito, antes de que el médico exprese abiertamente su sentir o pensa-miento, su actitud ya está comunicando algo.

Toda comunicación tiene un nivel de CONTENIDO y un nivel RELACIONAL

La queja médica se puede originar tanto por razones del contenido como del estado en el que se suscita la relación, en este caso, entre el paciente y el médico. No es raro que los usuarios de servicios de salud se quejen de no haber comprendido la explicación del médico. Quizá la explicación puede estar bastante bien funda-mentada en principios científicos; sin embargo, el mé-dico no detecta el nivel de información y educación del paciente, o no percibe la cultura o la subcultura a la que pertenece. En el Hospital Val de Bron, en la ciudad de Barcelona, el Jefe del Servicio de Psiquiatría (Dr. Miguel Casas) refería con cierta preocupación, las grandes dificultades para comunicarse con los pacien-tes provenientes de países islámicos y de los países del área subsahariana. Esta dificultad en la comunicación les impedía recibir una atención adecuada de sus ne-cesidades en materia de salud. Este es un claro ejemplo de cómo las diferencias culturales, aun usando el mis-mo idioma, pueden constituir un verdadero obstáculo para establecer una relación terapéutica eficiente, por problemas de expresión e interpretación.

¿Cuándo y dónde debemos decir la verdad?

La pregunta parece simple, parecería que bajo cual-quier circunstancia, el médico tiene la obligación de decir la verdad a su paciente, por más catastrófica y de mal pronóstico que resultare. Sin embargo, hay varias formas de decir la verdad, hay momentos ade-cuados e inadecuados; hay diferentes sensibilidades de los pacientes, hay lugares apropiados e inapropiados. La fuerza “psicológica” (o fuerza “yoica”, en términos psicoanalíticos) de los pacientes depende de variables tales como: experiencias previas, carácter, tempera-mento, nivel de información, nivel de idealización de la



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capacidad resolutiva de la Medicina y de sus médicos, entre otras a considerar.

Preparación personal y lugar físico: Para comuni-car determinadas noticias se requiere tiempo. Es rela-tivamente común que los pacientes quieran saber la verdad al instante (fenómeno lógico, sobre todo tras haber pasado por un lapso largo de incertidumbre), y quizás ellos esperen la comunicación a través del teléfono o del correo electrónico. El médico debe ser bastante asertivo y aclarar que estos medios no son los más adecuados, ya que una respuesta puede detonar una nueva infinidad de preguntas. El lugar donde se transmite la información debe ofrecer privacidad e inti-midad, hecho en el que las instituciones deben poner el acento, a fin de propiciar las condiciones óptimas para una comunicación adecuada.

Exploración de la información que maneja el pa-ciente: La paciencia del médico para comprender las fantasías, prejuicios, hipótesis e intuiciones, entre otros fenómenos del pensamiento humano, cuando se ha-bla de una enfermedad delicada y de consecuencias graves, debe ser entendida y aceptada por el faculta-tivo. Las descalificaciones tajantes y peyorativas hacia los pensamientos del paciente pueden lastimar sus sentimientos, y desde luego, desencadenar una queja por la atención médica obtenida. El paciente trae con-sigo una hipótesis más, regularmente fundamentada, alrededor de su enfermedad y vale la pena identificar su origen (lectura de un libro, opinión de un personaje con influencia sobre el paciente, pensamiento mágico de una cultura específica, como muchas de las que hay en América Latina). Inclusive algunas creencias mági-cas, por muy absurdas que parezcan, deberán escu-charse con paciencia, y lograr con argumentos sólidos y respeto, comunicar al paciente la verdadera naturale-za del problema. En muchos casos, estas hipótesis traen consigo a nivel del pensamiento inconsciente, procesos defensivos de negación, miedo y angustia; por eso el paciente se aferra a sus creencias, pues le resultan más confortables y menos catastróficas.7

Los niveles de contenido y de relación en la comuni-cación

Toda comunicación poseerá un contenido (aquello que decimos) y una relación (a quién y cómo se lo decimos.) A través de la comunicación, todos podemos expresar nuestra forma de ser y la visión de la relación a la otra persona. Una comunicación no sólo transmite informa-ción sino que, al mismo tiempo, impone una conducta o un comportamiento.

El “nivel de contenido” de un mensaje transmite “IN-FORMACIÓN”. El “nivel de relación” se refiere a cómo la comunicación sirve para “definir” el tipo de relación

que se intenta establecer con el interlocutor.En la comunicación humana observamos que esa

misma relación existe entre los aspectos de “contenido” y de “relación”: el primero transmite los “datos” de la comunicación, y el segundo, “cómo” debe entenderse dicha comunicación.

Toda comunicación implica un compromiso para el que la recibe, pudiendo rechazar, aceptar o descalifi-car la comunicación. Una actitud de prepotencia o de descalificación hacia el médico por parte del paciente, ya sea con actitudes corporales o expresiones faciales negativas, pueden generar el enojo o desconcierto del médico, lo que contribuye a generar tensión entre am-bos. Este hecho por sí mismo contamina una buena co-municación, y desde luego que podrá derivar en una queja, aunque esta haya sido “disparada” por la actitud de desconfianza y descalificación del propio paciente. Como se podrá ver en este ejemplo, el paciente tam-bién puede contribuir a la génesis de una queja, que desde luego deberá ser analizada y manejada, si en-tendemos de dónde viene la actitud descalificadora del paciente. Una explicación hacia la actitud negativa des-crita arriba, podría ser el caso de un paciente que desde etapas tempranas de su vida fue “maltratado” por los médicos y guarda rencor y resentimiento hacia todo lo que represente la imagen del médico, sin importarle ya de quién se trate.8

Cuanto más espontánea y sana es una relación, más se pierde en el trasfondo el aspecto de la comunicación vinculado con la relación humana. Las relaciones “en-fermas” se caracterizan por una lucha constante acerca de la naturaleza de la relación, mientras que el aspecto de la comunicación vinculado con el contenido se vuel-ve cada vez menos importante.

Por ejemplo: Un matrimonio en terapia de pare-ja relató el siguiente episodio. El esposo, mientras se encontraba solo en el hogar, recibió una llamada de larga distancia de un amigo, quien le manifestó que se encontraba en esa ciudad durante unos cuantos días. El esposo invitó al amigo a pasar esos días en su casa, sabiendo que ello agradaría a su esposa y que, por lo tanto, ella habría hecho lo mismo. Sin embargo, cuan-do la esposa regresó se entabló una discusión violenta respecto a la invitación del marido. Cuando el problema se examinó en terapia, ambos cónyuges estuvieron de acuerdo en que esa invitación era la cosa más adecua-da y natural. Estaban sorprendidos al comprobar que, por un lado, estaban de acuerdo y, sin embargo, “de algún modo” también estaban en desacuerdo respecto al mismo asunto. En realidad, hay dos problemas en esta disputa. Uno se refiere al contenido de las conduc-tas adecuadas en una situación específica: la invitación; otro concierne a la relación entre los comunicantes (al planteamiento de quién tenía derecho a tomar la ini-


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ciativa sin consultar al otro) y no podía resolverse tan fácilmente, pues presuponía la capacidad del marido y de la esposa para hablar acerca de su relación conyu-gal.8 En su intento de resolver el problema, esta pareja cometió un error muy común en materia de comuni-cación: Estaban en desacuerdo en el nivel relacional, pero trataban de resolverlo en el nivel del contenido, donde el desacuerdo no existía, cosa que los conducía a “falsos desacuerdos”.

Además del mero intercambio de información, el hombre tiene que comunicarse con los demás, a los fi-nes de su autopercepción y conciencia. La persona es incapaz de mantener su estabilidad emocional duran-te periodos prolongados en los que sólo se comunica consigo misma. Como afirma el filósofo Martín Buber:9

“[…] una sociedad puede considerarse humana en la medida en que sus miembros se confirman entre sí [...] La base de la vida del hombre con el hombre es doble, y es una sola: el deseo de todo hombre de ser confirmado por los hombres como lo que es, e incluso como lo que puede llegar a ser y la capacidad innata del hombre para confirmar a sus semejantes de esta manera. […] la humanidad real sólo existe cuando esa capacidad se desarrolla”.

Se comprende, a raíz de estas reflexiones, lo impor-tante que puede ser la confirmación de un médico ha-cia lo que el paciente cree que es. Ya sabemos lo que puede significar para un paciente un “regaño” o ser-món por parte del médico, lo que puede llevar al prime-ro a una regresión temporal quizá muy desagradable, lo que hace sentir al paciente como un “niño regaña-do” cuando él ya se siente “adulto” y en consecuencia, lo suficientemente maduro como para no recibir una reconvención de sus conductas.7

A propósito, James10 opina que el peor castigo que podría imponérsele a alguien sería “soltar a un indivi-duo en una sociedad y hacer que pasara totalmente inadvertido para sus miembros”. Tal situación llevaría a la persona a una “pérdida de la mismidad”, que es un sinónimo del término “alienación”.

El médico debe cerciorarse de que lo comunicado quedó claro para el paciente, o que éste al menos de-codificó con la suficiente amplitud las instrucciones o explicaciones como para que éstas influyan favorable-mente en el desarrollo y tratamiento de la enfermedad. Desde luego, la responsabilidad es mutua, es decir que el paciente también debe hacer un esfuerzo por com-prender lo que el médico le quiso decir. Pero los pa-cientes en ocasiones carecen de la suficiente cultura, no sólo médica, sino de capacidad de comprensión ver-bal, simplemente por falta de educación básica formal; de modo que la comunicación relacional está desequi-librada y esto significa que debe ser tomada en cuenta en el trabajo cotidiano con los pacientes. En otros ca-

sos, los pacientes tienen limitaciones intelectuales inna-tas y aquí el médico tiene la obligación de auxiliarse de un tercero (tutor o responsable) para poder explicarle la trascendencia del acto médico que involucra el trata-miento correspondiente.

Como se podrá dilucidar, importa definir la relación entre los comunicantes, lo que implica una información sobre la comunicación, es decir, una “metacomunica-ción”, la cual servirá para esclarecer la relación cuando la comunicación haya sido confusa o ambivalente.

La comunicación analógica coincidiría con la co-municación no verbal, entendiendo por comunicación no verbal: los movimientos corporales, la postura, los gestos, la expresión facial, el ritmo, la cadencia de las palabras, el silencio y los indicadores comunicacionales que aparecen en el contexto. Los médicos aprenden a manejar —con base en sus conocimientos, experiencia y personalidad— ambos tipos de comunicación para transmitirle al paciente lo que desea que éste entienda o juzgue. Un gesto por sí mismo puede tranquilizar a quien lo percibe. Una sonrisa acompañada de una fra-se como “¡No se preocupe!” genera casi siempre en el paciente un estado de tranquilidad y armonía. No de-bemos perder de vista que la comunicación entre estos dos personajes es circular, y que la actitud del paciente puede establecer o apuntalar un estilo; en la mayoría de los casos, el estilo de la relación diádica se da — en teoría— entre uno que sabe más (el médico) y otro que espera recibir (del que sabe más) alguna aclaración, orientación, y desde luego, el consabido diagnóstico. Esta actitud de respeto hacia lo que el médico sabe, lo coloca en un rol y posición de seguridad y autoridad ante el paciente. Pero, ¿qué pasa cuando el pacien-te desconfía de la capacidad del médico, sin tener el fundamento lógico de su supuesta desconfianza, y le transmite al primero su sentir con su actitud arrogante y soberbia? Esto puede suceder en la práctica cuando el médico se enfrenta a un paciente con un trastorno narcisista de la personalidad, donde por principio, el paciente portador de esta patología psicológica desca-lifica el profesionalismo de su médico y demanda un trato “especial” (como sería el demandar un tratamien-to urgente en horas inapropiadas y peor aun, sin espe-rar que el médico cobre sus legítimos honorarios). La demanda irracional del paciente puede ser la génesis de una queja sin fundamento, al tergiversar una praxis adecuada en inadecuada. Muchos psiquiatras que han trabajado durante años en el campo de la psicoterapia, conocen este tipo de patología, que se antoja de difícil manejo. Sobra decir que el médico no especialista en trastornos mentales, debe reconocer este tipo de pa-tologías, generadoras de quejas médicas infundadas, máxime porque se estima que en la población general, la prevalencia a lo largo de la vida es del 1%, y en las


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poblaciones clínicas se ubica entre el 2 y el 16% según algunos autores.11 Es claro que en este trastorno psi-quiátrico, la comunicación del paciente con su actitud descalificadora y arrogante, afecta toda la relación mé-dico-paciente, en donde el sistema circular de la rela-ción parte de la patología del paciente mismo.

Estas reflexiones nos llevan hasta uno de los axio-mas básicos de la comunicación humana, el que indica que la dificultad inherente de la misma radica en am-bos sentidos. Hasta ahora, se ha escrito más sobre lo que el médico transmite y cómo lo transmite, y poco sobre lo que el paciente transmite y por ende, genera en el médico tratante.12

Todos estos postulados teóricos nos llevan a con-cluir que en la relación médico-paciente, tanto la comu-nicación verbal (digital) como la no verbal (analógica) desempeñan un papel importante, y cualquier defecto en ellas obstaculiza la relación entre el primero y el se-gundo. La posibilidad de que se genere o no se genere una queja producto de esos defectos, depende de esas y otras variables que aún quedan por ser investigadas.

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Nota del Editor

El Dr. Rafael Gutiérrez Vega, tomó posesión del cargo como Director General de Arbitraje a partir del 1 de julio del presente año.

Carlos Gerardo Godínez-Cortés,1 Miguel Gerardo Delgado-Rodríguez2

Perfiles gerenciales en la certificación internacional. “De los conceptos a los hechos”

Managerial profiles on the international certification. “From concepts to facts”

Artículo EspecialRev CONAMED 2011; 16(3):148-156

R E V I S T A

1 Director de Administración del Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”.2 Soporte Administrativo en la Subdirección de Recursos Materiales del Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”.


Correspondencia: Mtro. Carlos Gerardo Godínez Cortés. Dirección de Administración, Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”. Juan Badiano núm. 1, Col. Sección XVI, Del. Tlalpan, C. P. 14080; México, D. F. Tel. (55)55732911 ext. 1132. Correos electrónicos: [email protected], [email protected]

RESUMEN

Se presenta la caracterización de los “Perfiles Gerencia-les” (PG) que intervinieron en el logro de la certifica-ción con los nuevos indicadores de la Joint Commission International (JCI) en una institución médica de tercer nivel de atención.

Se desarrolló una tipología de PG útil para obtener la certificación y se establecieron las acciones determi-nantes de cada uno de los PG y sus aportaciones o repercusiones para implementar un “Modelo de Admi-nistración con Enfoque Gerencial” (MAEG).

Se establecieron dos grupos de trabajo, un “Grupo Líder de la Certificación” y otro de “Agentes de calidad” (126 colaboradores) con personal de las diversas áreas de la institución, quienes lograron mejoramiento cul-tural y académico del personal (en más de 250 áreas), además de desarrollar un vínculo de agradecimiento recíproco como respuesta al apoyo recibido. Los traba-jadores crearon nuevas metas en sus áreas de trabajo y se transformaron en auténticos promotores de la si-nergia institucional.

Mediante el “Plan de los Siete Ejes” establecido por la Dirección de Administración en coordinación con la Dirección General, se alcanzó el objetivo principal de este proyecto de intervención, lográndose la certifica-

ción institucional, sin requerir apoyo presupuestario adicional.

Ir “de los conceptos a los hechos”, trascender más allá de lo científico y poner en términos prácticos los conceptos de calidad, promulgar el desarrollo del ser humano como parte fundamental de la institución y pieza clave en la atención integral, es la premisa de los PG; modelo que promueve la adopción de un conjun-to de valores, actitudes y hábitos en las personas, que complementados con el uso de herramientas generan entornos de calidad para favorecer mejoras.

Palabras clave: Perfiles gerenciales, Modelo de ad-ministración, Certificación internacional, Valores endó-genos, Valores exógenos, Enfoque gerencial, estratégi-co, táctico y operativo.

ABSTRACT

This paper presents the characterization of “Managerial Profiles” (MP) that played an important role in a medical institution for the achievement of certification through the new indicators established by the International Joint Commission (IJC) for tertiary health care institutions.


ISSN 1405-6704


INTRODUCCIÓN

Para obtener la “Certificación con los Nuevos Estánda-res Internacionales” que otorga la Joint Commission International (JCI)1 ante el Consejo de Salubridad Ge-neral (CSG), el Instituto Nacional de Cardiología de México, “Dr. Ignacio Chávez”, se propuso llevar a cabo un proyecto de investigación-acción, cuyo objetivo fue desarrollar una metodología de trabajo caracterizada por ser: Autoevaluable, Incluyente, Medible y Autofi-nanciable, basado en el “Plan de acción de siete ejes”.

La metodología se desarrollaría durante el 2010 y debería permitir la definición de “Perfiles gerenciales” (PG), tanto del “Equipo líder de certificación” como de los “Agentes de Calidad”, necesarios para obtener el grado de Institución Certificada Internacionalmente.

La estrategia de identificación e implantación de los PG consistió en desarrollar los siguientes tres ejes principales:

Establecimiento de actividades específicas deriva-•das de la identificación de necesidades. Establecimiento de características gerenciales re-•queridas para las actividades identificadas.Análisis de la convergencia y divergencia de los •puntos anteriores y la repercusión de estas caracte-rísticas en las actividades que contribuyeron a obte-ner la certificación.

La metodología por desarrollar debería lograr un doble propósito; por una parte conseguir la certifica-ción del Instituto Nacional de Cardiología, “Dr. Ignacio Chávez”, con estándares internacionales y por otra, dis-poner de un modelo gerencial de referencia basado en un modelo organizacional (Modelo Cardio-calidad), para otras instituciones que deseen cumplir con los pro-cesos exigidos por la certificación, principalmente en el capítulo relacionado con el fortalecimiento del capital humano y la definición de perfiles gerenciales que con-tribuyan a la toma de decisión.

DESARROLLO DE LOS PERFILES GERENCIALES

En el segundo semestre de 2009 se llevaron a cabo evaluaciones de las metas y análisis FODA, aplicables a cada una de las áreas que conforman la institución. Con estos análisis se expusieron las áreas de oportunidad se-ñaladas como prioritarias y de alto impacto (Figura 1).

Figura 1. Resultados y áreas de oportunidad identifica-das de análisis inicial.

Posteriormente se llevó a cabo la correlación de las necesidades de los pacientes y las áreas de oportuni-dad identificadas, las metas institucionales, los ideales de los Gerentes de la Salud y los recursos con los que se contaba, hacia un punto común de convergencia entre todos ellos. En esta etapa el esfuerzo principal consistió en hacer converger los “valores y actividades individuales con un objetivo integral”.

En la siguiente etapa se implementó un “Modelo de Administración con Enfoque Gerencial” (MAEG) que

Resultados del análisis pReliMinaR

Desarrollo de capacitación y validación de conoci-mientos de los recursos humanos.

Sistemas de información no planeados, no ejecuta-dos (hasta con un retraso de año y medio).

Falta de un sistema de planeación en recursos mate-riales (necesidades contra insumos).

Falta de un sistema de alineación en áreas adminis-trativas. (Esfuerzos sin rumbo.)

Ventanillas múltiples para solicitudes de apoyo.

Falta de un sistema de transparencia y oportunidad.

Falta de certificación en el desarrollo de actividades.

A typology of MP useful for certification was deve-loped, as well as the lines of action to be implemented, the decisive actions of each of the MP and their contri-butions and impact on the implementation of an “Ad-ministration Model with Managerial Focus” (AMMF).

Traversing the gap “from concepts to the facts,” to go beyond the scientific concepts and translate them into practical concepts of quality; to promulgate human development as a fundamental element of the institu-tion and key part of comprehensive care. Those are the

premises of MP, a model that promotes the adoption of a set of values, attitudes and habits in people, elements that when complemented with the appropriate use of tools generate quality environments that enable labor improvements.

Key words: Managerial profiles, Administrative model, International certification, Endogenous values, Exogenous values, Managerial focus, strategic, tactical and operative.

Perfiles gerenciales, de los conceptos a los hechosGodínez-Cortés CG.

relaciona la actuación de los PG y el “Plan de Acción de siete ejes”, que ayudó a transitar de una situación de esfuerzos dispersos, hacia la focalización de los ideales organizacionales con una meta en común (Figura 2).

Figura 2. MAEG basado en el “Plan de los 7 Ejes”.

El “Plan de acción de los 7 Ejes” se desarrolló con una visión gerencial en función de las necesidades detecta-das, el cual incorporó los siguientes ejes de trabajo:

Una filosofía para la asimilación del cambio.1. El replanteamiento de los procesos administrativos 2. orientados al paciente.La implementación de un sistema de abasto basado 3. en coordinaciones.La implementación del modelo de integración de 4. “Reuniones staff”.Modelos de gestión de las áreas administrativas.5. La implementación de un modelo de control del 6. abasto.La capacitación y sensibilización a los colaboradores 7. en un ámbito formativo de valores institucionales y Certificación Institucional.

Posteriormente se realizaron actividades en el desa-rrollo metodológico planeado, las cuales se describen a continuación.

Integración de los “Perfiles Gerenciales”

La certificación forma parte de los procesos cuyo pro-pósito es asegurar o garantizar la calidad de la aten-ción médica en las instituciones de salud.2 Esta premisa ha llevado al Consejo de Salubridad General (CSG) de México a desarrollar diversos sistemas de auditoría que permitan garantizar las mejores prácticas sanitarias para

lograr competir con estándares internacionales. En no-viembre de 2009, la institución solicitó su certificación ante el CSG, para lo cual desarrolló un modelo de trabajo propio que permitiera en un tiempo relativamente cor-to obtener la certificación. Este modelo se denominaría “cardio-calidad” y tendría las siguientes características: Autoevaluable, Incluyente, Medible y Autofinanciable.

Autoevaluable: Sustentado en la identificación y aplicación de la “Cédula para Auditar Hospitales” con los nuevos indicadores de la JCI por parte del equipo de “Agentes de calidad”, así como la implementación de cursos de inducción sobre los nuevos indicadores internacionales adoptados para la certificación por el CSG, que permitieron construir un diagnóstico situa-cional. Este diagnóstico situacional sirvió para que el Departamento de Calidad elaborara un proyecto de intervención organizacional.

Incluyente: Se estableció un “Equipo Líder de la Cer-tificación”, con carácter gerencial, el cual formuló un “Plan Direccional para la Certificación”. En esta activi-dad se definieron y establecieron metas concretas para llegar a la meta programada. Este plan no habría sido posible sin el apoyo y confianza del cuerpo directivo del Hospital.

Sumado a lo anterior, se conformó un segundo gru-po de personas dedicadas a ejecutar las actividades que fueran diseñadas e implementadas por el primer grupo; esto implicó tareas como el desarrollo de los sis-temas, subsistemas, estándares y elementos medibles.

Este grupo se integró con personal de las diversas áreas de la institución a quienes se les llamó “Agentes de calidad” (126 colaboradores). Sus actividades cen-trales fueron: difundir, modificar, revisar, evaluar y su-pervisar (Figura 3).

Figura 3. Modelo de PG y el capital humano.

Medible: Se establecieron estrategias medibles del “Plan Direccional”. El “Equipo Líder de Certificación” sesionaba de manera cotidiana y se preparaba en el conocimiento de los estándares, los elementos medi-bles, así como la normatividad específica aplicable a la institución. Se originaron áreas de responsabilidades,

Modelo de Valoresy Claves del

Cambio

ProcesosAdministrativos

Orientados alPaciente

Capacitación y SensibilizaciónFormativa de

Valores

Modelo deIntegración

“Reuniones Staff”

Modelo de Gestiónde las Áreas

Administrativas

Sistema de AbastoBasado en

Coordinaciones

Modelo de Controly Evaluación de

Abasto “No Falla”

PerfilGerencial

Estratégico

PerfilGerencial

Táctico

PerfilGerencialOperativo

Agentes deCalidad

PersonalDirectivo Staff Médico

StaffAdministrativo

Equipo Líder de la Certificación

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donde cada uno de los integrantes del “Equipo Líder de Certificación” realizó observaciones, registros histó-ricos, tomaron fotografías para fundamentar la evalua-ción inicial y establecieron un diagnóstico situacional.

Se implementó una metodología para el segui-miento por medio de un código de semáforo (verde=sí cumple; amarillo=cumple parcialmente; rojo=no cum-ple). Los componentes del tablero de control fueron: Código del estándar, descripción del estándar, ele-mento medible, estatus, causa de incumplimiento y acuerdos (Figura 4).

Figura 4. Código de autoevaluación para los procesos de certificación.

Autofinanciable: Este componente estratégico fue buscado desde el inicio ya que se apostó por las estrate-gias administrativas creativas y optimizadoras que per-mitieron focalizar el presupuesto utilizado para solventar las ventanas de oportunidad determinadas durante este proceso. Confiar en el capital humano, en su creatividad y compromiso, nos permitió no solicitar más recursos fi-nancieros de los que se tenían, sino ser más eficientes y aprovecharlos de tal forma que se potenciara a los cola-boradores en las actividades innovadoras que ellos mis-mos propusieran como óptimas, con base en la guía de actuación propuesta por el Perfil Gerencial (Figura 5).

El Perfilamiento gerencial del “Equipo Líder de Cer-tificación” y de los colaboradores asociados al proceso de Certificación Internacional, fue sin duda uno de los mecanismos más importantes de los métodos utilizados, que permitió maximizar las habilidades de todos y cada uno de ellos. Además de haber sido una experiencia de éxito, representó una optimación de los recursos en el

desarrollo de las actividades. Este paradigma desenca-denó estrategias innovadoras en cuanto al proceso de Certificación Internacional; por ejemplo, las campañas de sensibilización del personal en colaboración con los “Agentes de Calidad”.

Dichas campañas consistieron en la difusión de la misión, visión y valores institucionales, derechos de los pacientes, utilización adecuada del gafete, espacio libre de humo, manejo del expediente clínico, progra-ma interno de protección civil y metas internacionales de seguridad del paciente, entre otras. Es importante mencionar que este modelo organizacional “Cardio-Calidad” obtuvo el Premio Nacional de Administración 2010.

Aportación al marco teórico de los perfiles gerenciales de la certificación internacional

Para definir los perfiles gerenciales debemos analizar el rol gerencial de la administración, así como a la insti-tución con sus diferentes niveles de toma de decisio-nes. El Gerente de Servicios de Salud es el responsable del desempeño de una o más personas dentro de la institución. Por consiguiente, planea, organiza, diri-ge personas; gestiona y controla recursos materiales, financieros, informáticos y tecnología, para conseguir los objetivos establecidos en una organización.3

Es importante reconocer los diferentes niveles de decisión en las organizaciones, ya que existe una jerar-quía o pirámide de autoridad; es decir, una estratifica-ción y diferenciación en el uso del poder. Así, las orga-nizaciones se conforman en tres niveles jerárquicos:

Nivel institucional. Es el nivel organizacional de ma-yor rango, conformado por los dirigentes o directivos con mayor estatus; también se le denomina nivel es-tratégico por ser el responsable de la definición de los principales objetivos y de las estrategias organizaciona-les. Este nivel se asocia frecuentemente con el medio ambiente externo de la organización.4

Nivel intermedio. Articula internamente el nivel ins-titucional con el nivel operacional de la organización. Es el nivel del medio campo o táctico y funciona como una capa amortiguadora de los daños ambientales, pues recibe las decisiones globales tomadas en el nivel

datos GeneRales de la evaluación

actividad depaRtaMento asiGnado Estatus

A X Verde

B Y Amarillo

C Z Rojo

Figura 5. Componentes del modelo de certificación.

Autoevaluable

Autofinanciable

CertificaciónInternacionalIncluyente Medible

institucional y las transforma en programas de acción para el nivel operacional. Se traduce en medios de ac-ción cotidianos para que el nivel operativo pueda trans-formarlos en ejecuciones.

Nivel operacional. Es el más interno de la organiza-ción y constituye la base del organigrama. Administra la ejecución, la realización de tareas y actividades cotidia-nas. En este nivel, el administrador debe poseer visión operacional. Recibe el nombre de supervisión de prime-ra línea porque tiene contacto directo con la ejecución y la operación realizadas por los empleados no adminis-trativos y personal que se encargan de realizar tareas y actividades de rutina en la organización (Figura 6).

Figura 6. Niveles de actuación de los PG.

Planteamiento de los perfiles gerenciales para la certifi-cación internacional por nivel jerárquico.

Planteamiento del Perfil Gerencial Estratégico (PGE):A. El nivel institucional está representado por el tramo de control del grupo directivo, el cual en términos genera-les, tiene el conocimiento y la responsabilidad de ges-tionar las condiciones favorables para la satisfacción de las necesidades de los usuarios o pacientes, a través de un plan de trabajo Institucional (en este caso, quinque-nal), en el que se enmarcan estrategias globales que resulten útiles para alcanzar la misión y visión institu-cionales. Los componentes principales del “Perfil Ge-rencial Estratégico” que se manifestaron con un efecto relevante5 a raíz de las actividades de la Certificación In-ternacional, se clasifican en dos rubros: Componentes Endógenos y Componentes Exógenos (Figura 7).

Planteamiento del “Perfil Gerencial Táctico” (PGT):B. De acuerdo con el “Análisis de Convergencias y Diver-

gencias”, el PGT está constituido por el tramo de con-trol donde presta su actuación o se desempeña el Per-sonal Médico, representado por la Dirección Médica, la Dirección de Investigación, la Dirección de Enseñanza, la Dirección de Enfermería y la Dirección de Adminis-tración, así como el Grupo Líder de Certificación. Inva-riablemente, al tratarse de múltiples campos de acción, se definen un sinnúmero de aspectos asociados a las características individuales de cada tramo de control; sin embargo, mediante un análisis de convergencias y divergencias de conceptos aplicados a las actividades desarrolladas para el logro de la Certificación Interna-cional, se establecen los factores primordialmente re-queridos por cada grupo que intervinieron directamen-te para lograr cada objetivo (Figura 8).

Figura 7. Componentes Endógenos y Exógenos del PGE.

Figura 8. Componentes Endógenos y Exógenos del PGT.

nivel actuación alcance duRación

inst

itu

cio

na

l

EstratégicaGlobal, incluye a toda la orga-nización.

Largo plazo

int

eR

Me

dio

Táctica

Parcial, incluye a una unidad de la organiza-ción.

Mediano plazo

op

eR

ac

ion

al

Operativa

Específico, in-cluye determi-nada opera-ción o tarea.

Corto plazo

coMponentes

endóGenos

coMponentes

exóGenos

Respeto• Impulso•

Confianza•Comunicación •efectiva

Disciplina•Sentido de perte-•nencia

Compromiso• Sinergia institucional•

Innovación•

coMponentes

endóGenos

coMponentes

exóGenos

Responsabilidad• Comunicación•

Interés• Sinergia institucional•

Compromiso•Adaptabilidad al •cambio

Conocimiento• Seguimiento•

Experiencia•Aplicación a la •norma

Negociación• Coordinación•

R E V I S T A


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En este sentido, los “Componentes Endógenos” mar-can las atribuciones6 del PGT que su representantes pusieron en evidencia dentro del Equipo Líder de la Certificación en el desarrollo de las actividades que se programaron en el “Plan Direccional”. Por su parte, los “Componentes Exógenos” permitieron establecer un entendimiento claro hacia el PGE, un vínculo sólido hacia los “Perfiles Gerenciales Operativos” (PGO) repre-sentados por los “Agentes de Calidad”, y con el resto de la Institución en lo concerniente a la colaboración en las actividades de certificación.7

Planteamiento del “Perfil Gerencial Operativo” C. (PGO): El último perfil identificado es el PGO, que si bien es el menor en los tramos de control, es el encar-gado de la ejecución de las actividades propuestas y su ámbito de acción está inscrito dentro de las directrices que define el PGE y promueve el PGT.

Por su propia naturaleza, este perfil se diversifica en función de los diferentes puntos de vista y perso-nalidades de los colaboradores asociados al equipo de “Agentes de Calidad”. Con el perfilamiento gerencial operativo se logró identificar y afiliar a 126 colabora-dores en este rubro. Las capacidades de este perfil se focalizan en aspectos relacionados directamente con el desempeño de actividades, por lo que su función es muy relevante para emitir valores cualitativos y cuanti-tativos para la retroalimentación de las fases de Certifi-cación Internacional con base en los estándares de la Cédula de Certificación (Figura 9).

Figura 9. Componentes Endógenos y Exógenos del PGO.

Vinculación de los PG y la implementación del los 7 Ejes de acción 2010

Con este paradigma de trabajo basado en los PG se es-tablecieron dos premisas. La primera consistió en forta-lecer la parte humana y moral de todos los colaborado-

res, a partir de una visión integral de sus necesidades sobre un método de liderazgo específico. El PGE enfocó sus acciones en una guía de liderazgo transformacional que no sólo se orientara hacia acciones y resultados del colaborador, sino a la renovación de su cultura en los tramos de control de los perfiles táctico y operativo.

La segunda premisa propone tomar en cuenta las necesidades y deficiencias presentes en la institución, por mínimas que fueran. Al no menospreciar los deta-lles sino incluirlos en una visión holística de la Institu-ción, se pudieron establecer planes y programas que analizaban a la institución desde los diferentes puntos de vista de cada colaborador. Observar las áreas de oportunidad desde ópticas tan disímbolas como por ejemplo la de un médico, un arquitecto y un informáti-co, enriquecieron el abanico de soluciones y generaron una sinergia a la solución de las deficiencias.

Con base en estas premisas se conforman las accio-nes concretas de los PG, mismas que fueron decisivas para el avance de la institución hacia una nueva cultu-ra de calidad (Figura 10).

Figura 10. Arquitectura de acción de los PG.

Mediante el plan de los llamados “Ejes de acción” se desarrollaron los siguientes rubros:

Modelo de valores y las nueve claves del cambio: El PGE, en coordinación con el PGT, llevaron a cabo durante el 2010 una capacitación y método de trabajo para todos los colaboradores de la institución donde se promueve el cambio de actitudes y hábitos en relación con la manera de desarrollar su trabajo y de su relación con las cosas, con uno mismo y con la organización, como se muestra a continuación (Figura 11).

Procesos administrativos orientados al paciente: Para realizar la Administración con Enfoque Gerencial, se consideraron tres premisas de actuación: Optimizar, Planear y Regularizar (Figura 12).

La orientación de los procesos hacia la atención de calidad al paciente se efectúa a partir de una hoja de ruta basada en un diseño que incluye el análisis de la infraestructura, la coordinación, la integración, los siste-mas de información y la división del trabajo, así como la consolidación del desarrollo organizacional; lo primor-

coMponentes

endóGenos

coMponentes

exóGenos

Responsabilidad• Difundir•

Interés• Revisar•

Compromiso• Evaluar•

Conocimiento• Modificar•

Experiencia• Supervisar•

Comunicación•

PerfilesGerenciales

ModeloCardio-Calidad

Enfoque

Modelo deAdministraciòn conEnfoque Gerencial

Certificaciòn 2010

dial es el fortalecimiento de liderazgos motivacionales, la comunicación y el trabajo en equipo tomando siempre como referencia o punto focal, la satisfacción de los re-querimientos o necesidades de los pacientes que acu-den al Instituto Nacional de Cardiología. Otros aspectos que se tomaron en cuenta fueron el desempeño orga-nizacional, así como la calidad, productividad y eficacia, apegados al Programa Nacional de Salud 2006-2012, es-tablecido por la Secretaría de Salud Federal e implemen-tados en los “Modelos de Gestión Administrativa 2010”.

Figura 11. Las nueve claves del cambio y su relación con los PG.

Figura 12. Áreas de oportunidad y premisas de actua-ción.

Modelo de abasto basado en coordinaciones: Sus-tentado sobre los “Perfiles Gerenciales Tácticos y Ope-rativos” que pertenecen a las áreas encargadas de los recursos materiales. La repercusión es tal, que sin im-portar el desempeño de los profesionales de la salud, si no existen los insumos suficientes y de forma oportuna para el cuidado del paciente, simplemente es imposi-ble que exista calidad en la atención. De la mano de un sistema informático óptimo, la coordinación para la correcta operación del abasto, incluye un conjunto de actividades sistematizadas desde el momento en que se manifiesta una necesidad de abasto, hasta la entre-ga del mismo.8

Modelo de integración “Reuniones STAFF”: Uno de los “7 Ejes de acción” se enfocó al desarrollo de una es-trategia dirigida a propiciar la integración de los fun-cionarios que desempeñan actividades estratégicas en la Institución, con el personal de los otros dos niveles (táctico y operativo), por considerarla necesaria para la “toma de decisiones”. A partir de la implantación de este modelo se obtuvo, entre otras cosas, la armoniza-ción de diferentes puntos de vista hacia la resolución de los problemas encontrados a lo largo del desarro-llo de los planes propuestos. Las “Reuniones Staff” se desarrollaron semanalmente y para facilitar la inte-racción entre los diversos niveles de PG, se utilizó el método denominado “Espiral de Toma de Decisiones”, que consiste en la definición de tres diferentes ámbitos de acción:

Staff Ejecutivo o de planeación contingencial: En este ámbito de actuación se resuelven problemas que sur-gen en la institución en los ámbitos estratégico y táctico, con la participación de personal de las diferentes áreas de la institución, pero con el mismo nivel jerárquico.

Staff Ampliado: En este ámbito de decisión se reúne personal que tiene capital humano con la suficiente ca-pacidad técnica y habilidad para trazar el rumbo de la institución.

Grutas (Grupos de trabajo): En este ámbito de de-cisión se reunieron profesionales de diferentes discipli-nas y niveles jerárquicos, con la finalidad de resolver un problema específico para definir decisiones rápidas y efectivas.

Modelo de gestión de las áreas administrativas: La quinta línea de acción se desarrolló aprovechando las capacidades del personal de todas las áreas funcionales de la institución.9 Con base en el MAEG propuesto por la Dirección de Administración, se adoptó el “Modelo Básico de Gestión de la Oficialía Mayor”, para promo-ver hacia el interior de la institución el establecimiento de planes específicos a ser desarrollados en el 2010. En esta actividad, el PGT desempeñó un papel esencial, debido a que sirvió de guía para establecer planes es-pecíficos que se desarrollaron en cada Área.

Relación clave pRopósito

co

n l

as

co

sas

Clasificación1. Mantener sólo lo necesario

Organización2. Mantener todo en orden

Limpieza3. Mantener todo limpio

co

n u

no

Mis

Mo

Bienestar 4. personal

Cuidar la salud física y mental

Disciplina5. Mantener un comportamiento confiable

Constancia6. Preservar los bue-nos hábitos

Compromiso7. Ir hasta el fin de las tareas

co

n l

a

oR

Ga

niz

ac

ión Coordinación8.

Actuar como equipo con los compañeros

Estandariza-9. ción

Unificar el traba-jo a partir de los estándares

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Modelo de control y evaluación de “Abasto No-Falla”: La implantación de un modelo de control de abasto10 derivó en varios logros desde su inicio; en par-ticular, permitió delinear el concepto en el cual se pro-pone que el “alma administrativa” de una organización dedicada a ofrecer servicios de salud con calidad, es el abasto oportuno de insumos, medicamentos y material de curación. Aquí se conjugaron criterios de abasto, tiempo, oportunidad, magnitud, costo, y el apego a la Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Público, además de la normatividad vigente en la materia relativa a criterios de tipo presupuestario, de austeridad entre muchos otros.

Esta estrategia de evaluación se sustentó en la óp-tima utilización de recursos y procesos para fomentar un cambio de actitud y aptitud en cuanto al suministro de insumos médicos y bienes en general. Ello implicó definir controles de entradas, salidas, registros y caduci-dades de insumos médicos, manejo de emergencias de abasto fuera del cuadro básico de medicamentos o so-bredemanda, control estadístico11 de los consumos dia-rios y su correlación con los padecimientos registrados.

Capacitación y sensibilización formativa de valores: La profesionalización continua y el fortalecimiento de los procesos de trabajo, mediante el desarrollo profe-sional del capital humano, proporcionan las bases para un desempeño de calidad. El modelo de PG se enfocó a potenciar el factor humano, partiendo de una correc-ta detección de necesidades de los colaboradores.

El análisis realizado en las “Reuniones Staff” relacio-nado con las necesidades identificadas y comunicadas por los PGTs, la apertura de los PGE para una comunica-ción efectiva con los colaboradores de los PG Táctico y Operativo y el punto de vista técnico de la Subdirección de Personal; hicieron posible el diseño y desarrollo de un programa anual de capacitación, de conformidad con las necesidades específicas de la Institución.

LOGRO DE LA CERTIFICACIÓN

El efecto de los Perfiles Gerenciales y el “Plan de los 7 Ejes” en la certificación lograda por la Institución, en gran medida se debió al apoyo que brindó cada cola-borador en las actividades institucionales y específica-mente en la ejecución del “Plan Direccional de Certifi-cación” desarrollado por parte del área médica.

La actividad desplegada por los 126 Agentes de Ca-lidad en las más de 250 áreas de la Institución, se reflejó en el mejoramiento cultural y académico del personal.

El PGE y el PGT brindaron de manera constante el apoyo estratégico, moral y técnico al PGO, que se re-flejó en el mejor desempeño de este último. Esto resul-tó fundamental para el crecimiento de la institución y se desarrolló un vínculo de agradecimiento recíproco

como respuesta al apoyo recibido.Se obtuvo calificación de 10 en cinco rubros parcia-

les que fueron: “Acceso y Continuidad de la Atención”, “Anestesia y Atención Quirúrgica”, “Educación del Pa-ciente y su Familia”, “Gobierno, Liderazgo y Dirección” y Sistemas de Información.

El 26 de Agosto de 2010 se da a conocer el resulta-do general emitido por el CSG, que fue de 9.76 puntos, calificación fundamentada en cada uno de los estánda-res y sus elementos medibles.

Fue notoria la actitud de los trabajadores de la insti-tución para crear nuevas metas en sus áreas de trabajo, aprovechando los nuevos conocimientos adquiridos, lo que transformó su actitud de un simple “colaborador” a un auténtico promotor de la sinergia institucional.

Se debe destacar que la inversión para realizar las actividades del “plan de siete ejes” se efectuaron en el marco del presupuesto aprobado, por lo que no se re-quirió de apoyo extra por parte del Gobierno Federal.

La evaluación de las repercusiones de este progra-ma y en particular del desempeño del personal sus-tentado en la capacitación proporcionada, se detalla cuantitativamente en los Informes del Ejercicio 2010, aunque el efecto cualitativo aún se sigue reflejando en el mejoramiento de la actitud y aptitud de cada cola-borador, en la calidad percibida por el personal de la Institución o clientes internos, y en la calidad percibida por los pacientes atendidos o clientes externos.

Los resultados obtenidos permiten aseverar que es posible mejorar la utilización óptima de los recursos y lograr más con lo que ya se tiene, siempre y cuando se apueste por el desarrollo del capital humano, como factor decisivo en la mejora de la calidad de atención y la transformación de la Institución.

Fue notorio el logro de los objetivos institucionales, debido a que las acciones no se enfocaron sólo a mejo-rar los métodos de trabajo y su correcta evaluación, sino por haber enfocado la acción hacia las causas y orígenes del buen desempeño de los profesionales de la salud.

También fue evidente que el no confinar las áreas administrativas en un aislamiento del resto de las áreas de la institución, abrió las posibilidades de canales de colaboración recíproca entre áreas médicas, paramédi-cas y administrativas.

En resumen, “en el mejoramiento de la actitud está el mejoramiento de la salud” y ello permitió que la Ins-titución lograra en el segundo semestre del 2010 la “Certificación con los Nuevos Estándares” de la Joint Commission International.

DISCUSIÓN

Con base en el análisis de los nuevos estándares que refiere la JCI relativos a la atención de calidad hacia

el paciente y de gestión, tales como: ACC (acceso a la atención y continuidad de la misma), PFR (derechos del paciente y de su familia), AOP (evaluación de pacien-tes, atención de pacientes), ASC (anestesia y atención quirúrgica), MMU (manejo y uso de medicamentos), PFE (educación del paciente y de su familia), así como los estándares de gestión QPS (mejora de la calidad y la seguridad del paciente), PCI (prevención y control de infecciones), GLD (gobierno, liderazgo y dirección), FMS (gestión y seguridad de la instalación), SQE (califi-caciones y educación del personal), MCI (manejo de la comunicación y la información), la institución desarrolló el concepto de “Perfiles Gerenciales” a fin de promover un método de identificación de colaboradores clave en el proceso de certificación.

En este sentido y de acuerdo con el punto de vista del Dr. Cabello Morales del Hospital Nacional Cayeta-no Heredia en Lima, Perú: “El enfoque actual de tipo gerencial de los sistemas de prestación de salud en el mundo, surge como una exigencia de la globalización y un mercado competitivo que busca mayor producti-vidad y calidad”.

Si bien diversas corrientes de administración han focalizado sus esfuerzos en los procedimientos, el Dr. en Administración Idalberto Chiavenato expone de manera clara, la teoría de Blau y Scott sobre los dilemas de la organización entre el orden y la libertad. En este contexto nuestra institución plantea un equilibrio entre la planeación centralizada y la iniciativa individual por medio del desarrollo de las competencias del colabora-dor, sobre todo la promoción de la comunicación efec-tiva y el compromiso organizacional.

De acuerdo con la teoría de J.P. Meller y Natalie J. Allen expuesta en 1991, desarrollar un compromiso al interior de la institución por parte de los colaboradores requiere primordialmente un intercambio simbiótico de satisfactores en los niveles afectivo de continuación y normativo.

Encuadrar los valores y asignar actividades según las capacidades que presente cada colaborador, permi-te en el corto plazo generar una sinergia de activida-des focalizadas a los planes de certificación.

Por último, en cuanto al liderazgo en el desarrollo de las actividades requeridas en los procesos de dirección y control para la certificación, es importante mencio-nar que los costos humanos se adecuaron mantenien-do procesos sencillos, de rápida respuesta y fácilmente medibles por cada colaborador.

De acuerdo con lo expuesto por Lee J. Krajewski, Larry P. Ritzman y Manoj K. Malhotra, “los trabajado-res y supervisores de primera línea asumen responsa-

bilidades que antes correspondían a los gerentes de nivel medio y al personal de soporte”. Obviamente se puede presentar la dificultad de establecer este am-biente por el antagonismo histórico de los grupos de control y de operación, sin embargo, además de que las relaciones de trabajo se reorienten para fomentar una cooperación y confianza mutua entre la dirección y los colaboradores, se requiere la continua difusión y agradecimiento de los objetivos y metas logradas con el fin de mantener una motivación institucional.

REFERENCIAS

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José Luis Bobadilla Fernández: Pionero en la calidad de la atención en México *

Jose Luis Bobadilla Fernandez:Pioneer of healthcare quality in Mexico

Artículo EspecialRev CONAMED 2011; 16(3):157-158

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A 15 años del fallecimiento de José Luis Bobadilla Fer-nández, sigue siendo considerado como un hombre de pensamiento profundo, lo que se encuentra plasmado en sus obras con gran pluralidad respecto a los temas abordados, varias de ellas de alcance internacional. Además de la ayuda que han significado sus escritos para sus colegas, dejó huella de enorme capacidad profesional, la cual se vislumbró a edad muy temprana pues se sabe que a partir de los 21 años nació su afición por escribir. Su preocupación constante por la mejora de la salud en la población (causa de la cual estaba con-vencido) lo llevó a ganar terreno en ámbitos como la docencia y la planeación en salud.

Por desgracia, muchos de los trabajos que tratan so-bre sus reflexiones en salud pública no fueron publica-dos por el propio autor debido a su inesperada muerte ocurrida el 2 de octubre de 1996. A pesar de ello, Gus-tavo Nigenda logró una recopilación póstuma de aque-llos trabajos en donde aparecen artículos escritos en la década de los noventa, hasta el año 1996. Gracias a esto, su obra se ha conocido más de cerca y sobre todo, ha influido en la salud pública, particularmente en el de-sarrollo de la calidad de atención en México. Con esta base documental, el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) editó tres tomos que incluyen artículos de investi-gación y capítulos de libros escritos por Bobadilla.

El primer y segundo volúmenes están conformados por trabajos en los que participó como autor o coau-tor. Entre los profesionales sanitarios y amigos se en-cuentran Julio Frenk, Jorge Rosenthal, Enrique Ruelas, Rafael Lozano, Juan Urrusti, Prudencia Cerón, Héctor Ávila, Patricia Suárez, Malaquías López y Francisco Ga-rrido, entre otros. Sin duda, abordó una gama amplia de temas relacionados con la Medicina institucional, la salud perinatal con énfasis en la calidad de datos sobre mortalidad, aspectos relevantes sobre investigación en salud pública para: toma de decisiones; efectos de la ca-lidad de la atención médica en la sobrevivencia perina-tal; factores asociados a los niveles de plomo en sangre en habitantes de la Ciudad de México, y la evaluación hemerográfica de la investigación en salud perinatal en México entre 1980 y 1988.

El tercer volumen está integrado por testimonios de personas que trabajaron conjuntamente con José Luis Bobadilla, opiniones que hicieron posible identificar la influencia de su trabajo tanto en México como en el extranjero, así como proyectos con temas en salud pe-rinatal y salud pública en general, entre otros.

De las entrevistas significativas se refiere a Susana Cerón e Irma Coria, que trabajaron directamente con él en su proyecto de tesis doctoral sobre calidad de la atención perinatal. Al respecto, las coautoras narran el

Francisco Hernández-Torres1

1 Dirección General de Calidad e Informática de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.

* Esta reseña fue elaborada por el Dr. Francisco Hernández, con la generosa colaboración y revisión del Dr. Julio Frenk Mora y el Dr. Gustavo Nigenda. Asimismo, hacemos un agradecimiento especial al Dr. Rosendo Bobadilla.


Correspondencia: Dr. Francisco Hernández Torres, Director General de Calidad e Informática de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Mitla 250, Esq. Eje 5 Sur (Eugenia), Col. Vértiz Narvarte, Del. Benito Juárez, C. P. 03020, México, D. F. Correo electrónico: [email protected].

sentido de compromiso del Dr. Bobadilla en la investiga-ción, lo que inspiró al equipo a ser cuidadoso y organi-zado para la obtención de datos cuya utilidad fue de in-dudable valor para influir en la salud pública moderna.

Con profundo respeto y reconocimiento lo recuer-dan los colaboradores de la Comisión de Investigación y Docencia creada en los orígenes del Instituto Nacional de Salud Pública. Particularmente la seriedad que soli-citaba para la revisión de propuestas de investigación en las diferentes líneas de trabajo del naciente Instituto. Personalmente, recuerdo los trabajos que realizamos en la primera sede del INSP, conocida como “la Sede de Plateros”. Ahí, en una pequeña sala se realizaron las primeras revisiones de proyectos integrados por inves-tigadores en salud pública, que en su gran mayoría, su origen estaba en la docencia. No obstante, gracias al rigor metodológico de José Luis Bobadilla, se logró que los profesores de salud pública avanzaran hacia un nuevo campo de acción: la investigación; generán-dose con ello una nueva figura y perfil profesional: los profesores-investigadores. Así se gestaron nuevos de-rroteros: lograr que se incorporaran y reconocieran los resultados de la investigación en salud pública como elementos sustantivos para la evaluación del desem-peño de esa categoría en los Institutos Nacionales; es decir, la investigación en salud pública.

Se ha documentado en su producción científica la repercusión de sus trabajos para el desarrollo de pro-gramas o políticas de salud y la formación de recursos humanos, con visión crítica. Uno de los productos de este proyecto fue una revista de estudios demográficos y urbanos en la que se trató un estudio completo e im-portante sobre mortalidad materna.

En entrevista realizada a Julio Frenk Mora, refiere que con Pepe (como cariñosamente lo llamaba) ade-más de compañeros profesionales, se generó una her-mandad ya que se conocieron como estudiantes de la Facultad de Medicina de la UNAM. Refiere que más tarde ambos prosiguieron sus estudios de posgrado en el extranjero: Julio Frenk en Michigan y José Luis en Londres. A su regreso y con el respaldo del Dr. Guiller-mo Soberón, se formó el Centro de Investigaciones en Salud Pública (agosto de 1984), que luego derivó en el Centro de Investigaciones en Salud Poblacional (CISP) y finalmente su integración en el INSP, donde Bobadilla se dedicó a la docencia e investigación. En esa época, iniciaron trabajos sobre transición epidemiológica, ac-tividad que le abrió la puerta para colaborar junto con Dean Jamison en lo que sería su primer libro sobre prio-ridades para el control de enfermedades de los países subdesarrollados.

Por sus aportaciones a la salud pública, José Luis Bobadilla fue invitado a incorporarse en el Banco In-teramericano de Desarrollo (BID). Tras su muerte, Julio

Frenk propuso, para honrar su memoria, la implanta-ción de la Conferencia Magistral con su nombre y el Premio “Dr. José Luis Bobadilla”.

El Dr. Frenk precisa que la labor académica de Bo-badilla se destaca en tres temas: transición epidemioló-gica, la calidad en la atención (en donde usó la noción de mortalidad perinatal como indicador de calidad), y la definición sobre los paquetes prioritarios de interven-ciones. Con este tema contribuyó como editor en el li-bro Prioridades para el control de enfermedades en los países en desarrollo (1993). Estos trabajos fueron con-siderados pioneros en el establecimiento de un puente entre las ciencias de la salud y la economía.

El Dr. Robert Hetch habla de su estrecha relación cuando fueron miembros del Banco Mundial y se en-contraban en el mismo equipo dirigido por Jamison. Refieren que la participación del Dr. Bobadilla fue muy importante ya que sus estudios sobre estadística y epide-miología, así como su relación con la economía fueron claves en la organización y explicación de su significado. El Dr. Jamison considera que la muerte de Bobadilla fue una gran pérdida, debido a que fue un autor que hizo grandes contribuciones para la integración del Informe Mundial del Desarrollo sobre salud perinatal ligada a la calidad. Menciona que adicionalmente el análisis sobre los problemas de mortalidad, quedó reflejado en las estadísticas con un manejo riguroso de datos, trabajos que se adelantaron a su época y motivaron el origen de la Fundación Gates, orientada hacia la salud.

“Hombre que nació para ser investigador”, así lo re-conoce su amigo el Dr. Enrique Ruelas, quien afirma que uno de los grandes méritos del Dr. Bobadilla fue su actuación con el personal de salud y su forma de organizarse, lo que resulta importante en el resultado final, probando así los riesgos diferenciales que exis-ten entre la atención ofrecida por un médico adscrito supervisado por un especialista, en comparación con la ofrecida por un residente. Refiere que esta investi-gación fue presentada ante Avedis Donabedian, que realizó comentarios halagadores y quedó complacido con los resultados.

Sin duda, José Luis Bobadilla fue un hombre con alto rigor metodológico, analista de todas las aristas posibles de un mismo problema y generador de sóli-das argumentaciones. Todas estas reflexiones fueron el resultado de compartir algún momento en la vida pro-fesional y académica del Dr. Bobadilla y son más que el reflejo de un hombre y sus valiosas contribuciones, la enorme influencia, admiración y el respeto que generó entre sus colegas.


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La Revista CONAMED es la publicación oficial de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Se publica con una periodicidad trimestral. Publica artículos en idiomas español e inglés, que favorezcan un mejor entendimiento de la Medicina, Enfermería, Derecho y profesiones afines, para la prevención y atención del conflicto derivado del acto médico: seguridad del paciente, calidad de la aten-ción médica, ética profesional, formación de profesiona-les de la salud y el derecho, error médico y su prevención, así como temas relacionados con los medios alternos de solución de conflictos, derechos humanos y otros afines al acto médico.

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Presentación y entrega del manuscrito, cuadros y figu-ras.

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instRucciones paRa los autoRes de la Revista conaMed


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Tipo de publicación Ejemplo

RevistasRodríguez-Suárez J, Mata-Miranda R. Calidad de la práctica médica y medicina basada en evi-dencia. Rev CONAMED. 2007 Abr-Jun; 12: 8-12.

Revistas, más de 6 autores

Rivera-Hernández ME, Rosales-Delgado F- Aguirre-Gas HG, Campos Castolo EM, Tena-Tamayo C et al. Recomendaciones específicas para el manejo del síndrome doloroso abdominal en los servicios de urgencias. Rev CONAMED. 2007 Jul-Sep; 12: 4-23.

Revistas, volumen con suplemento

Rivas-Espinosa JG, Álvarez Sanvicente ME, Cruz-Santiago C, Martínez-Salamanca FJ, Aguilera-Rivera M, Ibáñez-Chávez D. Etiquetas diagnósticas en pacientes hospitalizadas con diagnósti-co de cáncer cérvico-uterino. Rev CONAMED. 2008; 13 Supl 2: 23-29.

LibrosLuna-Ballina M. Los diez principios básicos de las relaciones interpersonales en la atención médica. México: CONAMED; 2008. 187 p.

Capítulos de librosGarcía-Torices LM, Martínez-López S. Comunicación educativa: enfoques. En: Tena Tamayo C, Hernández Orozco F. La comunicación humana en la relación médico-paciente. 2ª ed. Méxi-co: Prado; 2007. p. 257-272.

Documentos con formato electrónico

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Página web acadé-mica

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Publicación dentro de una página web

Comisión Nacional de Arbitraje Médico [Internet]. México: CONAMED; c2007 –[actualiza-do 18-06-2010; acceso 30-08-2010]. Fajardo-Dolci G. La certificación de médicos generales es uno de los medios para garantizar la calidad de la atención médica en el país. Disponi-ble en: http://www.conamed.gob.mx/interiores.php?ruta=http://www.conamed.gob.mx/prensa/2010/&destino=cert_medicos_grales.php&seccion=79

Blogs académicosHolt M. The Health Care Blog [Internet]. San Francisco: Matthew Holt. 2003 Oct - [Acceso 30-08-2010]. Disponible en: http://www.thehealthcareblog.com/the_health_care_blog/.

Normas y leyes (Dos ejemplos)

Norma Oficial del Expediente Clínico. NOM 168 SSA2. México: Secretaría de Salud; 1998. a) Disponible en [Acceso 30-08-2010]: http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/pdf/norma_oficial.pdf.Secretaría del Medio Ambiente. Ley de Protección Ambiental. Diario Oficial de la Federa-b) ción, 15 de mayo de 1999. México.

Cuadro 1. Formato para Referencias.

Consulte las Instrucciones para Autores en extenso: http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/pdf/instrucciones.pdf

formato digital, por vía correo electrónico, en disque-te de 3 1/2 o CD. Los cuadros y las figuras deberán en-viarse en archivos separados del texto, en los formatos originales en que se crearon (Word™, Excel™, Powerpo-int™, Photoshop™, Illustrator™, etc.) y cumplir las especi-ficaciones de las Instrucciones para Autores, disponibles en la página web de CONAMED.

Los trabajos deberán enviarse a:

Revista CONAMEDMitla 250, Esq. Eje 5 Sur (Eugenia), piso 8. Col. Vértiz Narvarte, Delegación Benito Juárez,C.P. 03020 México, D.F. Tels: (55)5420-7143, (55)5420-7106, (55)5420-7030o (55)5420-7103.Fax: (55)5420-7109 y (55)[email protected]


Atención y asesoría CONAMED

Teléfono (55) 5420-7000Lada sin costo: 01 800 711 [email protected]

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