Prevención del parto pretérmino con pesario cervical en ......TESIS!DOCTORAL!! “Prevención!del!parto!pretérmino!con!pesario!cervical!en!gestaciones gemelares”! ! ÍNDICE! Página!

CENTRO DE CIENCIAS DE LA SALUD

DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS

PROGRAMA DE PATOLOGÍA, REPRODUCCION HUMANA, FACTORES

PSICOLÓGICOS Y EL PROCESO DE ENFERMAR.

ÁREA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

“PREVENCIÓN DEL PARTO PRETÉRMINO CON PESARIO

CERVICAL EN GESTACIONES GEMELARES”

DOCTORADO EN MEDICINA

Tesis Doctoral presentada por Dña. Miriam Esparza Martín y dirigida por el

Profesor Don José Ángel García Hernández, Catedrático de la Facultad de Ciencias

Médicas y de la Salud de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.

Las Palmas de Gran Canaria, Noviembre de 2015.

Fdo. El Director Fdo. La Doctoranda

D. JOSÉ ÁNGEL GARCÍA HERNÁNDEZ, Catedrático de la

Facultad de Ciencias Médicas y de la Salud de la Universidad de Las Palmas de

Gran Canaria

CERTIFICA: Que el trabajo: “Prevención del parto pretérmino con pesario cervical

en gestaciones gemelares” ha sido realizado bajo su dirección y se encuentra en

condiciones para ser presentado como memoria para optar al grado de Doctor.

Las Palmas, Noviembre de 2015.

Prof. Dr. D. José Ángel García Hernández

AGRADECIMIENTOS

Deseo expresar mi agradecimiento:

A la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, a la que debo toda mi formación

académica.

Al Prof. Don José Ángel García Hernández, Director de esta Tesis Doctoral a quién

debo el haberme inculcado la importancia del trabajo bien hecho. Su disposición,

su ayuda constante y su ejemplo han contribuido de manera valiosa a mi formación

como persona y como profesional.

A mis compañeros de la Unidad de Diagnóstico Prenatal y Terapia Fetal y en

especial al Dr. Walter Plasencia y a las Dras. Azahar Romero y Cristina Pérez por

haberme transmitido generosamente su experiencia clínica y por las facilidades

dadas durante la elaboración de este trabajo.

A la Dra. Dña. Amina Lubrano y a mis compañeros de la Unidad de Ginecología

Oncológica Pélvica por sus muestras de apoyo y por las muchas ocasiones en que

me han prestado su colaboración.

Al Profesor D. José María Limiñana por su colaboración y enseñanza con el estudio

estadístico.

A todas las mujeres que participaron desinteresadamente en el trabajo.

A todas mis amigas, por las muchas veces que me han brindado su ayuda y por sus

palabras de ánimo.

A mi pareja, Efraín, por su apoyo diario e incondicional, sus palabras de ánimo

cuando más lo necesitaba y por compartir juntos los objetivos logrados.

A mis hermanos, Noemi, Loli, Miguel y Alexis, por estar siempre a mi lado, confiar

en mí a lo largo de mi trayectoria académica y sin los cuales no habría realizado

este trabajo.

TESIS DOCTORAL

“Prevención del parto pretérmino con pesario cervical en gestaciones

gemelares”

A mis padres, por enseñarme la educación en valores, el espíritu del trabajo y la

perseverancia.

A José Luis y Noemi, porque gracias a su esfuerzo y generosidad hoy puedo leer mi

Tesis Doctoral.

DEDICADO A :

A mi madre, Evita

A mi hermana y madre, Noemi

A mi hermana, Loli

TESIS DOCTORAL


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ÍNDICE GENERAL

ÍNDICE Página

I. INTRODUCCIÓN 2

1.1. CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA 2

1.2. CLASIFICACIÓN 3

1.3. FACTORES DE RIESGO DE PARTO PRETÉRMINO 3

1.3.1. Parto prematuro previo 3

1.3.2. Sangrado vaginal 3

1.3.3. Gestación múltiple 3

1.3.4. Infección 4

1.3.5. Factores relacionados con el estilo de vida 4

1.3.6. Factores cervicales y uterinos 4

1.3.7. Factores fetales 5

1.4. PREVENCIÓN DEL PARTO PRETÉRMINO 5

1.4.1. Suplementos de progesterona 5

1.4.2 Tratamiento tocolítico 6

1.4.3. Diagnóstico y tratamiento de la bacteriuria asintomática 6

1.4.4. Abandono del tabaco y de la cocaína 6

1.4.5. Disminución de gestaciones múltiples secundarias a

técnicas de reproducción asistida 6

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ÍNDICE Página

1.4.6. Cerclaje cervical 6

1.4.7. Pesario 7

1.4.8. Reducción del cansancio laboral 7

1.4.9. Intervenciones nutricionales 7

1.4.10. Evitar intervalos cortos entre embarazos 7

1.5. RIESGO INDIVIDUALIZADO DE PARTO PREMATURO:

GENÉTICA, INMUNOLOGÍA, BIOQUÍMICA Y BIOLOGÍA

MOLECULAR 7

1.5.1. Genética 8

1.5.2. Inmunología 8

1.5.3. Bioquímica 8

1.5.4. Biología molecular 9

II. HIPÓTESIS Y JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO 11

III. OBJETIVOS 13

IV. PACIENTES Y MÉTODOS 15

4.1. Protocolo de estudio 15

4.2 Pacientes 16

4.2.1. Criterios de exclusión 16

4.3. Métodos 17

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4.3.1 Protocolo de recogida de datos de la gestante 17

4.3.2. Protocolo de seguimiento durante la gestación 17

4.3.3. Protocolo de recogida de datos del recién nacido 18

4.3.4. Medición de la longitud del cérvix transvaginal en el

subgrupo de gestantes gemelares sin pesario 18

4.3.5. Medición de la longitud del cérvix transvaginal en el

subgrupo de gestantes gemelares con pesario 19

4.3.6. Recogida exudado vaginal 19

4.4. Variables a estudiar 20

4.4.1. Variables maternas 22

4.4.2. Variables en relación con antecedentes obstétricos 22

4.4.3. Variables en relación con la gestación 23

4.4.4. Variables en relación con el seguimiento 24

4.4.5. Variables en relación con el parto 25

4.4.6. Variables en relación con resultados perinatales 26

4.5. Instrumental 31

4.6. Estudios estadísticos 33

V. RESULTADOS 35

5.1. Descripción de la muestra 35

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5.1.1. Características de las pacientes 35

5.2. Estudio clínico de las pacientes con gestación gemelar 35

5.2.1. Parámetros sociodemográficos 35

5.2.1.1. Edad 35

5.2.1.2. Raza 37

5.3. Parámetros antropométricos 38

5.3.1. Peso/ Talla/ IMC 38

5.4. Antecedentes personales 39

5.4.1. Hábito tabáquico 39

5.4.2. Paridad 39

5.5. Antecedentes obstétricos 40

5.5.1. Gestaciones a término previas en ambos grupos 40

5.5.2. Abortos previos antes de la semana 16 de gestación en

ambos grupos 41

5.5.3. Antecedente de aborto espontáneo y iatrogénico entre la

semana 16-‐23 de gestación en ambos grupos 41

5.5.4. Antecedente de parto espontáneo entre la semana 24-‐33

de gestación en ambos grupos 41

5.5.5. Antecedente de parto por causa iatrogénica entre la


5.5.6. Antecedente de parto espontáneo entre la semana 34-‐36

de gestación en ambos grupos 42

5.5.7. Antecedente de parto por causa iatrogénica entre la


5.6. Parámetros relacionados con la gestación gemelar durante 43

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ÍNDICE Página

el periodo de estudio

5.6.1. Tipo de concepción 43

5.6.2. Tipo de corionicidad de la gestación gemelar en ambos

grupos 44

5.6.3. Longitud cervical ecográfica 44

5.6.3.1. Longitud cervical <25 o ≥ 25 mm en ambos grupos en el

momento de la aleatorización 45

5.7.Parámetros recogidos durante el seguimiento de las

gestaciones gemelares 46

5.7.1. Edad gestacional en el momento de la aleatorización en

ambos grupos 46

5.7.2. Cambios en la secreción vaginal en la primera visita en

ambos grupos de estudio 46

5.7.3. Presencia de algún tipo de disconfort de la paciente en la

primera visita en ambos grupos de estudio 47

5.7.4. Resultado del exudado vaginal en la primera visita en


5.7.5. Cambios en la secreción vaginal en la segunda visita en


5.7.6. Presencia de algún tipo de disconfort de la paciente en la

segunda visita en ambos grupos de estudio 48

5.7.7. Resultado del exudado vaginal en la segunda visita en


5.7.8.Retirada del pesario 49

5.8. Parámetros relacionados con el parto 50

5.8.1.Administración de corticoides para maduración pulmonar

previa al parto en ambos grupos 50

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5.8.2. Edad gestacional de la maduración pulmonar en ambos

grupos 50

5.8.3. Rotura prematura de membranas espontánea en ambos

grupos 51

5.8.4. Edad gestacional al diagnóstico de rotura prematura de

membranas 51

5.8.5. Edad gestacional en el momento del parto en ambos

grupos 52

5.8.6. Tipo de inicio del parto en ambos grupos 53

5.8.7. Indicación de la inducción en ambos grupos 54

5.8.8. Vía del parto en ambos grupos de estudio 56

5.8.9. Características del tipo de parto en el primer gemelo en

ambos grupos durante el estudio 57

5.8.10. Características del tipo de parto en el segundo gemelo

en ambos grupos durante el estudio 58

5.9. Resultados perinatales 59

5.9.1. Parámetros antropométricos 60

5.9.1.1. Sexo del primer gemelo en ambos grupos de estudio 60

5.9.1.2. Sexo del segundo gemelo en ambos grupos de estudio 61

5.9.1.3. Peso del primer gemelo en ambos grupos de estudio 61

5.9.1.4. Peso del segundo gemelo en ambos grupos de estudio 62

5.10. Parámetros clínicos en relación con el parto 63

5.10.1. Test de Apgar en el primer minuto de vida en el primer

gemelo en ambos grupos de estudio 63

5.10.2. Test de Apgar en el primer minuto de vida en el segundo 64

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gemelo en ambos grupos de estudio

5.10.3. Test de Apgar a los 5 minutos de vida en el primer


5.10.4. Test de Apgar a los 5 minutos de vida en el segundo


5.10.5. pH arterial umbilical en el primer recién nacido en


5.10.6. pH arterial umbilical en el segundo recién nacido en


5.11. Parámetros de complicaciones neonatales 67

5.11.1. Ingreso en Neonatología del primer gemelo en ambos

grupos de estudio 67

5.11.2. Ingreso en Neonatología del segundo gemelo en ambos


5.11.3. Necesidad de ventilación durante el ingreso en

Neonatología del primer gemelo en ambos grupos de estudio 68

5.11.4. Necesidad de ventilación durante el ingreso en

Neonatología del segundo gemelo en ambos grupos de estudio 69

5.11.5. Necesidad de fototerapia durante el ingreso en

Neonatología del primer gemelo en ambos grupos de estudio 69

5.11.6. Necesidad de fototerapia durante el ingreso en

Neonatología del segundo gemelo en ambos grupos de estudio 70

5.11.7. Diagnóstico de infección neonatal en el primer gemelo

en ambos grupos de estudio 70

5.11.8. Diagnóstico de infección neonatal en el segundo gemelo

en ambos grupos de estudio 71

5.11.9. Diagnóstico de hemorragia intraventricular en el

primer gemelo en ambos grupos de estudio 72

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5.11.10. Diagnóstico de hemorragia intraventricular en el

segundo gemelo en ambos grupos de estudio 72

5.11.11. Diagnóstico de distrés respiratorio en el primer


5.11.12.Diagnóstico de distrés respiratorio en el segundo


5.11.13. Diagnóstico de enterocolitis necrotizante en el primer


5.11.14. Diagnóstico de enterocolitis necrotizante en el segundo


5.11.15. Transfusión sanguínea en el primer gemelo en ambos


5.11.16. Transfusión sanguínea en el segundo gemelo en ambos


5.11.17. Retinopatía en el primer gemelo en ambos grupos de

estudio 76

5.11.18. Retinopatía en el segundo gemelo en ambos grupos de

estudio 77

5.12. Análisis de regresión logística 77

VI. DISCUSIÓN 81

6.1. Parámetros clínicos de las mujeres con embarazo gemelar 86

6.2. Parámetros relacionados con las gestaciones gemelares 87

6.3. Parámetros recogidos durante el seguimiento de las

gestaciones gemelares 88

6.4. Parámetros relacionados con el parto pretérmino 90

6.5. Parámetros relacionados con el recién nacido 96

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ÍNDICE Página

6.6. Parámetros relacionados con complicaciones neonatales 97

6.7. Limitaciones del diseño del trabajo 101

VII. CONCLUSIONES 105

VIII. BIBLIOGRAFÍA 108

IX. ANEXOS 121

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1

INTRODUCCIÓN, PLANTEAMIENTO DEL TRABAJO Y OBJETIVOS

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2

I. INTRODUCCIÓN

1.1. CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA

El parto pretérmino está definido como aquel que ocurre antes de la

semana 37 de gestación. La mayor parte de los casos de mortalidad y morbilidad

ocurren en niños nacidos antes de la semana 34. La tasa de parto pretérmino

espontáneo en embarazos únicos antes de la semana 34 se encuentra alrededor del

1%. En gestaciones gemelares esta tasa se incrementa a un 12%

aproximadamente.

En España, según la base de datos perinatales nacionales, la incidencia de

prematuridad fue del 9,47% en el año 2004 1. La OMS, en 2010, estimaba el

porcentaje mundial en el 11% con grandes variaciones entre países 2. Figura I.

En nuestro centro la incidencia de parto pretérmino se ha mantenido

estable siendo de un 7,8% (2008-‐2014).

A pesar de los avances en el conocimiento de los factores de riesgo y

mecanismos relacionados con el parto prematuro, la tasa del mismo no ha

disminuido en los últimos años.

Figura I. Tasas de parto pretérmino estimadas por países en año 2010 2

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3

1.2. CLASIFICACIÓN

El parto pretérmino se clasifica de diferentes formas. En relación a la edad

gestacional: pretérmino tardío (34-‐36+6); pretérmino moderado (32-‐33+6);

pretérmino severo (28-‐31+6) y extremadamente pretérmino (menor de 28

semanas). La clasificación en relación al peso: bajo peso al nacer (menos de 2500

gramos); muy bajo peso al nacer (menos de 1500 gramos) y extremadamente bajo

peso (menos de 1000 gramos). Por último, se pueden clasificar según el tipo de

inicio del parto pretérmino, bien sea de forma espontánea o inducido por causa

médica 3.

1.3. FACTORES DE RIESGO DE PARTO PRETÉRMINO

Las causas del parto pretérmino son multifactoriales 4 por lo que existen

diversos factores de riesgo asociados al parto prematuro. Se debe resaltar que

muchas mujeres que tienen parto prematuro no presentan ningún factor de riesgo

conocido.

1.3.1. Parto pretérmino previo: El antecedente de un parto pretérmino previo es

el factor de riesgo que se asocia con mayor fuerza a un parto pretérmino posterior,

y las recurrencias ocurren con frecuencia a una edad gestacional similar 2, 5, 6.

1.3.2. Sangrado vaginal: La hemorragia decidual se manifiesta como un sangrado

durante el primer y/o segundo trimestre y se asocia con un riesgo aumentado de

parto pretérmino y rotura prematura de membranas. Las mujeres con un sangrado

vaginal persistente tienen mayor riesgo de complicaciones que aquellas que

presentan un evento aislado.

En la gestación avanzada, la placenta previa y el desprendimiento de

placenta se asocian con frecuencia a sangrado genital y a menudo desencadenan

un parto pretérmino 7, 8.

1.3.3. Gestación múltiple: La gestación múltiple acontece en el 2-‐3% de todas las

gestaciones, pero el 17% de los partos se producen antes de la semana 37 y un

23% de los partos por debajo de la semana 32. El aumento de las técnicas de

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4

reproducción asistida ha incrementado la incidencia de gestaciones múltiples, y

este incremento ha conllevado a su vez un aumento en la tasa de parto pretérmino 9,10.

1.3.4. Infección: Múltiples estudios han publicado una asociación entre la

infección-‐inflamación y el parto prematuro. La observación más consistente

proviene de estudios anatomopatológicos de la placenta que han descrito

evidencia histológica de corioamnionitis en las placentas de un 20-‐75% de los

partos prematuros y cultivo positivo de las membranas en un 30-‐60% de estas

pacientes 11-‐15.

1.3.5. Factores relacionados con el estilo de vida: Las mujeres que están de pie o

caminando más de 5 horas/día en su trabajo tienen mayor probabilidad de parto

pretérmino que las mujeres que realizan esta actividad menos de 2 horas/día 16.

En otros estudios, el parto pretérmino se ha relacionado con trabajar más de 45

horas/ semana 17 y el trabajo con maquinaria industrial 17,18.

El peso pre-‐gestacional se relaciona con el parto pretérmino siguiendo una

curva bimodal con picos en los dos extremos del índice de masa corporal 19.

Respecto al hábito tabáquico, el parto pretérmino se asocia de una manera

dosis-‐dependiente con el número de cigarros consumidos en un día 4 siendo el

grupo de mayor riesgo el de las mujeres que consumen más de 10 cigarros/día 20,

21.

Por último, el consumo de sustancias de abuso también se ha relacionado

con el parto pretérmino. Las sustancias que más frecuentemente se han asociado

con el parto prematuro son la cocaína 22, el alcohol 23 y el tolueno 24. Además, el

riesgo aumenta cuando se abusa de varias sustancias simultáneamente 25.

1.3.6. Factores cervicales y uterinos: Existe una relación inversa entre la

longitud del cuello uterino y el riesgo de parto pretérmino tanto con la medición

digital como ecográfica 26. El parto prematuro también se asocia con la pérdida de

plasticidad cervical secundaria a conización cervical agresiva 27.

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5

Las alteraciones uterinas, tanto congénitas como adquiridas se asocian a un

mayor riesgo de parto pretérmino 28 siendo la causa más frecuente el útero

unicorne 29 y la más grave el útero miomatoso 28, 30.

1.3.7. Factores fetales: El retraso del crecimiento fetal 31-‐33, las anomalías

congénitas fetales 34 y el sexo masculino 35 se asocian a un mayor riesgo de parto

pretérmino.

1.4. PREVENCIÓN DEL PARTO PRETÉRMINO

La prevención primaria se define como el conjunto de intervenciones

ejercidas directamente sobre los factores causales de la enfermedad con el fin de

controlarla, por tanto necesita del conocimiento de los factores de riesgo para

actuar sobre ellos e iría dirigida a las mujeres que los reúnan; por ejemplo,

disminuir los factores de riesgo relacionados con el estilo de vida. Prevención

secundaria se define como el conjunto de actuaciones encaminadas al diagnóstico

y tratamiento precoz que se realizan en la fase preclínica de la enfermedad. Se

intenta detener la evolución de una determinada patología en sus inicios, cuando

los síntomas de la misma no son claramente manifiestos, pero ya existen signos

que permiten identificar el proceso; por ejemplo, detectar la gestante con cuello

acortado y aplicar un pesario o progesterona. La prevención terciaria, no es

exactamente prevención, sino tratamiento. En el tema que nos ocupa sería el

tratamiento con tocolíticos de la gestante con amenaza de parto pretérmino.

Mientras que la prevención terciaria si ha dado resultados positivos, la

prevención tanto primaria como secundaria no ha reducido la incidencia de partos

pretérmino 36. Sin embargo, algunas intervenciones en prevención secundaria han

conseguido, al menos, prolongar la gestación en mujeres de riesgo.

1.4.1. Suplementos de progesterona: La progesterona intravaginal es efectiva en

la prevención del parto prematuro en mujeres con historia de parto pretérmino

previo o cérvix acortado medido por ecografía 37-‐41. Sin embargo, para prevenir un

parto pretérmino de menos de 33 semanas de gestación habría que tratar al menos

doce mujeres con cérvix acortado independientemente de si han tenido o no un

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6

parto pretérmino previo 37. La progesterona intravaginal no ha demostrado su

eficacia en el embarazo gemelar.

1.4.2 Tratamiento tocolítico: No elimina la causa que inició el parto pretérmino

pero elimina las contracciones temporalmente permitiendo la administración de

glucocorticoides a la madre 42. Los fármacos que han demostrado una mayor

probabilidad de retrasar el parto han sido los calcio-‐antagonistas (nifedipino o

nicardipino) o los inhibidores de las prostaglandinas (indometacina, celecoxib o

ketorolaco) 42. El tractocile es un tocolítico de última generación, antagonista de

los receptores de la oxitocina, uteroselectivo que se utiliza vía intravenosa en el

parto pretérmino inminente 43. Está en estudio un nuevo antagonista de los

receptores de la oxitocina, el barusiban, que tiene mayor selectividad, potencia y

vida media que el tractocile 43.

1.4.3. Diagnóstico y tratamiento de la bacteriuria asintomática: El tratamiento

antibiótico de la bacteriuria asintomática reduce el riesgo de parto pretérmino 44,

45. Por este motivo, se aconseja realizar un urocultivo en el primer trimestre a

todas las mujeres embarazadas 45.

1.4.4. Abandono del tabaco y de la cocaína: Si se puede, se debe intentar el

abandono de su uso en la preconcepción. Además, siempre se debe recomendar el

cese de su consumo a todas las gestantes 41. Es probable que estas prácticas

disminuyan el riesgo de parto pretérmino, pero actualmente no ha sido

demostrado 47.

1.4.5. Disminución de gestaciones múltiples secundarias a técnicas de

reproducción asistida: Las estrategias para conseguirlo incluyen un diagnóstico

firme de infertilidad previo, limitar el número de embriones que se transfieren en

cada ciclo y mantener el objetivo de reducir progresivamente los embarazos

múltiples en todos los Servicios o en Unidades especializadas 48.

1.4.6. Cerclaje cervical: Su práctica ha disminuido tras el uso de la progesterona.

No obstante se sigue realizando en mujeres con historia de partos prematuros

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7

recurrentes en el segundo trimestre, o en aquellas con acortamiento del cuello

cervical en ecografía o en mujeres con cuello corto y dilatado en el examen físico 49.

1.4.7. Pesario: Su uso ha demostrado eficacia en la prevención del parto

pretérmino en embarazos únicos con cuello corto medido por ecografía 50. Sin

embargo, su uso en embarazos múltiples, donde la progesterona no es eficaz, aún

actualmente es objeto de controversia 50.

1.4.8. Reducción del cansancio laboral: En prevención primaria se evitará que

toda mujer embarazada trabaje más de 42 horas/semana o esté de pie más de 6

horas/día 51. En prevención secundaria se extremará en las mujeres con factores

de riesgo de parto prematuro 52.

1.4.9. Intervenciones nutricionales: Distintos estudios con suplementos de

ácidos grasos omega-‐3 53,54, suplementos proteicos 55 o suplementos vitamínicos 56,57 no han demostrado su eficacia en la prevención del parto prematuro. Sin

embargo, si se debe evitar la desnutrición severa sobre todo en el periodo de la

preconcepción 58. Un estudio reciente sugiere que una dieta rica en carne y grasas

y pobre en frutas y vegetales aumenta el riesgo de parto pretérmino 59.

1.4.10. Evitar intervalos cortos entre embarazos: El mayor riesgo de parto

pretérmino se da en mujeres con intervalos entre embarazos menores a seis meses 60.

1.5. RIESGO INDIVIDUALIZADO DE PARTO PREMATURO: GENÉTICA,

INMUNOLOGÍA, BIOQUÍMICA Y BIOLOGÍA MOLECULAR

El parto pretérmino es la causa principal de morbimortalidad perinatal 61,

62. En los apartados previos se han descrito los principales factores conocidos

relacionados con el parto pretérmino y las principales intervenciones de las que se

dispone actualmente para prevenirlo. Sin embargo, más que una gran cantidad de

información, tanto el clínico como cada mujer embarazada desearían disponer de

información sobre su riesgo individualizado de parto pretérmino.

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1.5.1. Genética: El antecedente de un parto prematuro previo es el factor de riesgo

que se asocia con mayor fuerza a un parto prematuro posterior 2,5,6. Los estudios

en gemelas estiman un riesgo de un 20-‐40% asociado a la herencia 63,64. Además,

las madres nacidas de partos pretérmino tienen una mayor probabilidad de tener

embarazos que acaban en partos pretérmino 65. Las diferencias raciales de riesgo

de parto pretérmino también apoyan la existencia de factores genéticos. Si bien no

existen evidencias de la existencia de una herencia clásica recesiva o autosómica

dominante, si se reconoce la existencia de una predisposición familiar de parto

prematuro. Por todo ello, en 2013 nació el Preterm Birth Genome Project

compuesto por un grupo de investigadores internacionales con el objetivo de

estudiar la genética del parto prematuro 66 y así poder contribuir a nuestra

capacidad para determinar el riesgo personalizado de parto prematuro.

1.5.2. Inmunología: Existen evidencias para considerar que el parto, tanto a

término como pretérmino es un proceso inflamatorio 67,68 asociado a la emigración

de células inmunes hacia los tejidos útero-‐placentarios (leucocitos, linfocitos T,

linfocitos natural-‐killer, macrófagos). Estas células serían la fuente de mediadores

proinflamatorios (interleukinas, factor de necrosis tumoral y MMMP-‐9)

involucrados en el proceso inflamatorio asociado al parto 69. Así, si bien se

desconoce el mecanismo inmunológico preciso involucrado en el parto pretérmino,

su estudio podría permitir el desarrollo de nuevos tratamientos para retrasar el

parto pretérmino y mejorar la morbimortalidad neonatal 70.

1.5.3. Bioquímica: Liong y colaboradores han identificado proteínas en el líquido

cérvico-‐vaginal que pueden ser útiles para predecir el parto pretérmino en

mujeres asintomáticas 71. Este grupo encontró que la tiorredoxina y el antagonista

de los receptores de la interleukina-‐1 estaban significativamente reducidos hasta

noventa días antes del comienzo del parto pretérmino cuando se comparaba con

mujeres que tenían un parto a término 71. Ambos marcadores demostraron un alto

valor predictivo tanto positivo como negativo 71. Además, en una revisión reciente,

otros biomarcadores como la alfafetoproteína, la proteína C reactiva, la

interleukina-‐1, la interleukina-‐6, la interleukina-‐8 y la fibronectina fetal pueden

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9

ayudarnos a predecir el parto prematuro 72,73. La combinación de varios test

disminuye los falsos positivos, reduce los tratamientos innecesarios y reduce los

costes.

1.5.4. Biología molecular: El estudio de la proteómica del líquido amniótico puede

identificar aquellas pacientes con alto riesgo de parto prematuro, incluso sin

infección o sangrado intraamiótico y determinar qué proteínas se expresan en

estas pacientes 74. Actualmente se han descrito 205 proteínas de aproximadamente

211 genes disponibles para test clínicos con mediciones cuantitativas para

aproximadamente el 1% del las proteínas humanas producidas por genes 75.

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HIPÓTESIS Y JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO

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11

II. HIPÓTESIS Y JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO.

De la introducción precedente se desprende que a pesar de los avances en el

conocimiento de los factores de riesgo de parto pretérmino, la tasa del mismo no

ha disminuido en los últimos años.

En términos generales, existen tres grandes grupos de mujeres

embarazadas con alto riesgo de parto pretérmino: las mujeres con parto

pretérmino previo, las mujeres con cérvix acortado y los embarazos gemelares. No

obstante, esta afirmación requiere varias acotaciones.

1ª. La tasa de parto pretérmino espontáneo en embarazos únicos antes de la

semana 34 se encuentra alrededor del 1% mientras que en gestaciones gemelares

esta tase aumenta a un 12% aproximadamente.

2ª. La progesterona intravaginal solo es efectiva en las mujeres con parto

pretérmino previo y en aquellas con cérvix acortado no habiéndose demostrado

su eficacia en los embarazos gemelares.

3ª. En embarazos gemelares, el reposo en cama no se asocia con una disminución

significativa en la tasa de parto pretérmino.

4ª. El cerclaje cervical en embarazos gemelares con cérvix acortado aumenta el

riesgo de parto pretérmino.

5ª. Existen algunos estudios que muestran un beneficio potencial del pesario

cervical para prevenir el parto pretérmino. Su mecanismo de acción consiste en

dar soporte al cérvix y modificar la dirección del mismo hacia el sacro, con el

objetivo de prevenir el parto pretérmino.

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OBJETIVOS

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III. OBJETIVOS

Este trabajo se ha diseñado con los siguientes objetivos:

1º. Evaluar la eficacia del pesario cervical en la prevención del parto pretérmino en

gestaciones gemelares.

2º. Analizar la epidemiología y los factores de riesgo asociados con el parto

pretérmino en la población a estudio.

3º. Analizar y comparar la tasa de parto pretérmino en embarazos gemelares con o

sin pesario.

4º. Analizar los resultados perinatales en ambos grupos de estudio.

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PACIENTES Y MÉTODOS

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IV. PACIENTES Y MÉTODOS

Este trabajo formó parte de un estudio multicéntrico de colaboración de la

Unidad de Diagnóstico Prenatal y Terapia Fetal del Hospital Universitario Materno

Infantil de Canarias con el Profesor Kypros Nicolaides, Director del Centro de

Investigación de Medicina Fetal y del Servicio de Ginecología y Obstetricia del

King´s College Hospital Medical School, en Londres y por lo tanto, se siguieron los

criterios de inclusión acordados.

Este estudio fue evaluado y autorizado por el Comité Ético de Investigación

Clínica del Complejo Hospitalario Universitario Insular-‐Materno Infantil el día 30

de Octubre de 2008.

4.1. Protocolo de estudio: Se realizó un estudio aleatorizado prospectivo. Todas

aquellas mujeres con embarazos gemelares que asistieron a la Unidad de

Diagnóstico Prenatal para la realización de la ecografía morfológica entre la

semana 20 – 24+6, fueron invitadas a participar en el estudio. Tras información

verbal y escrita, la paciente decidía libremente su participación en el mismo anexo

9.1.. En caso de aceptación se firmaba un consentimiento informado y se asignaba

en uno de los grupos del estudio (expectante versus pesario cervical) según una

lista de números aleatorizados anexo 9.2. y 9.3..

La edad gestacional se determinaba con la fecha de última menstruación y

era confirmada con la medición de la longitud cráneo caudal (del feto más grande)

obtenida en la ecografía del primer trimestre o con la circunferencia cefálica (del

feto más grande) en la ecografía de segundo trimestre.

A posteriori, se realizaba de forma programada un seguimiento mensual.

Las visitas estaban programadas con una periodicidad mensual hasta la semana 34

en el grupo expectante y hasta la semana 37 en el grupo pesario. En cada visita se

les realizaba un cuestionario sobre la presencia o no de cualquier tipo de

disconfort y cambios en la secreción vaginal, así como un exudado vaginal y una

ecografía con la medición de la longitud cervical anexo 9.4.. Si después de la semana

24, la longitud cervical era menor de 10 mm se realizaba ingreso hospitalario para

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16

administrar maduración pulmonar con corticoesteroides (betametasona 12 mg im

c/24 horas, 2 dosis).

El pesario se colocaba en el momento de la aleatorización en aquellas

mujeres que pertenecían al grupo de estudio pesario. Asimismo, su retirada

electiva se realizaba en la semana 37. En aquellos casos donde se desencadenaba el

parto de forma espontánea o inducida previamente, así como en casos de rotura

prematura de membranas, se retiraba el pesario de forma individualizada.

4.2.Pacientes

Aceptaron participar en el trabajo un total de 200 pacientes con embarazos

gemelares. El periodo de inclusión se inició en marzo de 2009 y finalizó en junio

de 2014. Todas las pacientes recibieron una hoja de información al inicio del

estudio. Asimismo, se rellenaba una ficha con sus datos personales y se firmaba el

consentimiento informado.

Se incluyeron todas aquellas mujeres con embarazos gemelares que

asistieron a la Unidad de Diagnóstico Prenatal para la realización de la ecografía

morfológica entre las semanas 20-‐24+6 de gestación y que voluntariamente

aceptaron participar en el trabajo. (Figura II)

4.2.1. Criterios de exclusión:

• Mujeres con embarazos gemelares con diagnóstico previo a la

aleatorización de anomalías fetales mayores, definidas como aquellas

malformaciones letales, o las que requieren cirugía pre o postnatal.

• Muerte de uno o ambos fetos diagnosticado antes de la aleatorización.

• Síndrome de transfusión feto-‐fetal severo diagnosticado antes de la

aleatorización.

• Contracciones uterinas regulares, rotura prematura de membranas o

cerclaje cervical profiláctico antes de la aleatorización.

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• Pacientes que no fueron capaces de entender el procedimiento, las que

presentaban enfermedad médica severa, discapacidad mental o menores de

16 años.

4.3. Métodos

4.3.1 Protocolo de recogida de datos de la gestante: Se registraron en una ficha

personal en el momento de la aleatorización la edad, etnia, paridad, peso, talla, IMC

(índice de masa corporal), antecedentes personales de interés, antecedentes

gineco-‐obstétricos y tabaquismo.

4.3.2. Protocolo de seguimiento durante la gestación: Se registró la aparición de

dinámica uterina, la patología obstétrica que precisara maduración pulmonar, la

presencia de vulvovaginitis y su tratamiento, así como la edad gestacional en la

fecha del parto.

Las mujeres que comunicaron cambios o aumento en la secreción vaginal y

tuvieron un cultivo positivo tras la toma del exudado vaginal se les pautó el

tratamiento apropiado sin la necesidad de retirar el pesario.

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Figura II. Diagrama de la población estudiada.

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18

4.3.3. Protocolo de recogida de datos del recién nacido: La información sobre

los datos en relación con el parto y los resultados perinatales se obtuvo tras

consultar la base de datos informatizada de partos de nuestro Servicio. Se

recogieron las siguientes variables : Sexo, peso al nacer, test de Apgar, pH arterial

umbilical, muerte fetal o neonatal, ingreso en Unidad de Neonatología, así como

complicaciones neonatales severas (hemorragia intraventricular, distrés

respiratorio, retinopatía asociada a prematuridad, enterocolitis necrotizante) y

necesidad de cuidado especial neonatal (ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos

Neonatales, ventilación mecánica, fototerapia, tratamiento por sospecha de sepsis

o sepsis confirmada y transfusión sanguínea).

Las tasas de los eventos neonatales adversos y de las terapias neonatales

fueron calculadas tras excluir los casos de mortalidad fetal.

4.3.4. Medición de la longitud del cérvix transvaginal en el subgrupo de

gestantes gemelares sin pesario: La exploración se iniciaba con la paciente en

posición ginecológica y con la vejiga urinaria vacía. Tras la introducción de la

sonda transvaginal se identificaban las imágenes ecográficas de la vejiga, el líquido

amniótico y la presentación fetal intentando conseguir un plano sagital medio del

cérvix, donde se identificara el canal endocervical. El canal cervical quedaba

delimitado en el centro de la pantalla y se identificaban ambos orificios cervicales,

el interno y el externo. Se medía la longitud del cérvix desde el orificio cervical

externo al orificio cervical interno, intentando que el grosor de ambos labios

cervicales, anterior y posterior, fuera similar (Criterios de la Fetal Medicine

Foundation para la medición de la longitud cervical). Se realizaban tres medidas

diferentes y se seleccionaba la más corta. (Figura III)

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19

4.3.5. Medición de la longitud del cérvix transvaginal en el subgrupo de

gestantes gemelares con pesario: Se utilizó la técnica transvaginal intrapesario 76,77. La sonda transvaginal se desplazaba al espacio existente entre el pesario y la

pared posterior vaginal, y se insertaba justo dentro del pesario intentando que

estuviera en contacto con el orificio cervical externo o el labio anterior cervical. La

sonda primero se dirigía hacia el sacro y luego hacia la sínfisis. (Figura IV).

4.3.6. Recogida del exudado vaginal: El día de la aleatorización e inclusión en el

estudio la paciente realizaba una autotoma de exudado vaginal previo a la

exploración ecográfica. La toma de la muestra se realizaba introduciendo el hisopo

Figura III. Medición de la longitud cervical ecográfica sin pesario.

Figura IV . Medición de longitud cervical ecográfica con pesario (Goya et al.) (7(76,77).

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estéril en el interior de la vagina y se depositaba de forma inmediata en el interior

del tubo con medio de transporte, siendo remitido a posteriori para estudio

microbiológico tras rellenar la etiqueta identificativa con los datos de la paciente.

En las sucesivas visitas mensuales se repetía el mismo procedimiento.

4.4. Variables a estudiar

Se definen a continuación las variables maternas, las relacionadas con el

seguimiento, la gestación, el parto, así como variables neonatales.

Variables maternas Variables en relación con antecedentes

obstétricos

• Edad

• Raza

• Peso inicial

• Talla

• Índice de masa corporal (IMC)

• Hábito tabáquico

• Paridad

• Gestaciones a término previas

• Abortos previos antes de la semana

16 de gestación

• Aborto espontáneo y iatrogénico

entre la semana 16-‐23 de gestación

• Antecedente parto espontáneo


• Antecedente parto por causa

iatrogénica entre la semana 24-‐33

de gestación

• Antecedente de parto espontáneo


• Antecedente de parto por causa

iatrogénica entre la semana 34-‐36

de gestación

Variables en relación con la gestación Variables en relación con el seguimiento

• Tipo de concepción

• Tipo de corionicidad

• Longitud cervical ecográfica

• Edad gestacional aleatorización

• Cambios en la secreción vaginal en

la primera visita

• Presencia de algún tipo de

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disconfort en la primera visita

• Resultado del exudado vaginal en la

primera visita

• Diagnóstico de vulvovaginitis en la

primera visita

• Cambios en la secreción vaginal en

la segunda visita

• Presencia de algún tipo de

disconfort en la segunda visita

• Resultado del exudado vaginal en la

segunda visita

• Diagnóstico de vulvovaginitis en la

segunda visita

• Retirada del pesario

Variables en relación al parto Variables en relación con resultados

perinatales

• Administración de corticoides para

maduración pulmonar

• Edad gestacional de la maduración

pulmonar

• Rotura prematura de membranas

• Edad gestacional de la rotura

prematura de membranas

• Edad gestacional del parto

• Tipo inicio del parto

• Indicación de la inducción

• Vía del parto

• Características del tipo de parto en

el primer gemelo

• Características del tipo de parto en

el segundo gemelo

• Mortalidad perinatal

• Sexo del recién nacido

• Peso del recién nacido

• Test de Apgar en el primer minuto

de vida

• Test de Apgar en el quinto minuto

de vida

• pH arteria umbilical

• Ingreso en Neonatología

• Necesidad de ventilación

• Fototerapia

• Infección neonatal

• Hemorragia intraventricular

• Distrés respiratorio

• Enterocolitis necrotizante

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• Transfusión sanguínea

• Retinopatía

Se definieron las variables analizadas de la siguiente manera :

4.4.1. Variables maternas :

1. Edad materna en el momento de la aleatorización. Se estudia la

distribución de la edad en ambos grupos de estudio.

2. Raza: se describe el tipo de raza en la población de estudio : caucásica,

negra, asiática, hindú y árabe.

3. Peso: se recoge el peso en la primera visita de control gestacional

expresado en kilogramos (kg).

4. Talla medida al inicio de la gestación en centímetros (cm).

5. Índice de masa corporal (IMC): calculado al inicio de la gestación

(kg/m2). Es el resultado de la fórmula que incluye el peso, expresado en kg,

dividido entre el cuadrado de la talla, expresada en metros. Se definieron las

siguientes categorías según criterios de la OMS : infrapeso (IMC <18,5) ; peso

normal (IMC 18,5-‐24,9) ; sobrepeso (IMC 25-‐29,9) y obesidad (IMC≥30).

6. Hábito tabáquico: se describe si las pacientes eran fumadoras o no

durante la gestación.

7. Paridad: se recogió si las pacientes eran nulíparas o multíparas.

4.4.2. Variables en relación con antecedentes obstétricos:

1. Gestaciones a término previas en ambos grupos : se determinó si

tuvieron como antecedente obstétrico un parto a término previo.

2. Abortos previos antes de la semana 16 de gestación en ambos

grupos: se determinó la presencia o no de dicho antecedente obstétrico.

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3. Antecedente de aborto espontáneo y iatrogénico entre la semana

16-‐23 de gestación en ambos grupos : se determinó la presencia o no de dicho

antecedente obstétrico.

4. Antecedente de parto espontáneo entre la semana 24-‐33 de

gestación en ambos grupos : se determinó la presencia o no de dicho


5. Antecedente de parto por causa iatrogénica entre la semana 24-‐33

de gestación en ambos grupos : se determinó la presencia o no de dicho


6. Antecedente de parto espontáneo entre la semana 34-‐36 de

gestación en ambos grupos : se determinó la presencia o no de dicho


7. Antecedente de parto por causa iatrogénica entre la semana 34-‐36

de gestación en ambos grupos : se determinó la presencia o no de dicho


4.4.3. Variables en relación con la gestación :

1. Tipo de concepción : se analizó el tipo de concepción de la gestación

gemelar. Se describe si la concepción fue espontánea o mediante técnicas de

reproducción asistida.

2. Corionicidad : se describe si las gestaciones gemelares son bicoriales-‐

biamnióticas o monocoriales-‐biamnióticas.

3. Longitud cervical medida en la ecografía morfológica del segundo

trimestre y expresada en milímetros (mm).

4. Longitud cervical <25 o ≥25 mm : se creó otra variable a partir de la

anterior donde se analizaba si la longitud cervical estaba acortada (<25mm) o era

normal (≥25mm) en el momento de la inclusión.

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4.4.4. Variables en relación con el seguimiento :

1. Edad gestacional en el momento de la aleatorización : todas las

pacientes se incluyeron entre la semana 20-‐24+6 de gestación. Se describe la edad

gestacional exacta en el momento de la inclusión en el estudio.

2. Cambios en la secreción vaginal en la primera visita : se recoge si

presentaban cambios en la leucorrea acontecidos desde el momento de la inclusión

hasta la primera visita.

3. Presencia de algún tipo de disconfort en la primera visita : se

describe si presentaban algún tipo de disconfort desde el momento de la inclusión

hasta la primera visita.

4. Resultado del exudado vaginal en la primera visita : se informa y se

registra el resultado del cultivo del exudado vaginal (normal, Candidas spp.,

Gardnerella vaginalis ó infección simultánea). En caso de infección vulvovaginal se

instauraba tratamiento tópico.

5. Cambios en la secreción vaginal en la segunda visita : se recoge si

presentaban cambios en la leucorrea acontecidos desde la primera visita hasta la

segunda.

6. Presencia de algún tipo de disconfort en la segunda visita : se

describe si presentaban algún tipo de disconfort desde la primera visita hasta la

segunda.

7. Resultado del exudado vaginal en la segunda visita : se informa y se

registra el resultado del cultivo del exudado vaginal (normal, Candidas spp.,

Gardnerella vaginalis ó infección simultánea). En caso de infección vulvovaginal se

instauraba tratamiento tópico.

8. Retirada del pesario: se registra el motivo de su retirada (electiva en la

semana 37, por inicio de parto espontáneo versus inducido y por solicitud

materna) y la edad gestacional en la que se retiraba.

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4.4.5. Variables en relación con el parto :

1. Administración de corticoides para maduración pulmonar previa al

parto : se describe si ha precisado o no la administración de corticoides.

2. Edad gestacional de la maduración pulmonar : se describe la edad

gestacional exacta en la que se administra la maduración pulmonar.

3. Rotura prematura de membranas : se registra si se ha producido o no

la rotura prematura de membranas espontánea.

4. Edad gestacional al diagnóstico de la rotura prematura de

membranas: se describe la edad gestacional exacta en la que se produjo la rotura

prematura de membranas espontánea.

5. Edad gestacional en el momento del parto : se describe la edad

gestacional exacta en el momento del parto.

6. Tipo de inicio del parto : se clasifica en inicio del parto de forma

espontánea o mediante inducción.

7. Indicación de la inducción en ambos grupos : se determinaron las

diferentes causas de inducción del parto :

-‐ Rotura prematura de membranas espontánea.

-‐ Gestaciones a término.

-‐ Colestasis.

-‐ Estados hipertensivos del embarazo.

-‐ Retraso del crecimiento intrauterino (CIR).

-‐ Muerte fetal.

-‐Oligoamnios.

-‐ Preeclampsia y CIR.

-‐ Metrorragia.

-‐ Registro cardiotocográfico no tranquilizador.

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8. Vía del parto en ambos grupos : a) vaginal : eutócico (expulsión fetal

por vía vaginal, sin la utilización de ningún método instrumental) o fórceps

(expulsión fetal por vía vaginal, en presentación cefálica haciendo uso de métodos

instrumentales, fórceps tipo Kielland) ; b) cesárea : extracción fetal por vía

abdominal mediante incisión uterina ; c) cesárea de 2º gemelo : se describe cuando

el parto del primer gemelo es por vía vaginal y el parto del segundo gemelo es

mediante cesárea.

9. Tipo de parto en el primer gemelo : se describe el tipo de parto

acontecido en el primer gemelo. Se excluyeron los casos de mortalidad fetal.

-‐Parto vaginal en cefálica : expulsión fetal por vía vaginal, en presentación

cefálica de forma espontánea o bien mediante la utilización de fórceps tipo

Kielland.

-‐Cesárea : extracción fetal por vía abdominal mediante incisión uterina.

-‐Podálico : expulsión fetal por vía vaginal, en presentación podálica

10. Tipo de parto en el segundo gemelo : se describe el tipo de parto

acontecido en el segundo gemelo. Se excluyeron los casos de mortalidad fetal.

-‐Parto vaginal en cefálica : expulsión fetal por vía vaginal, en presentación

cefálica de forma espontánea o bien mediante la utilización de fórceps tipo

Kielland.

-‐Cesárea : extracción fetal por vía abdominal mediante incisión uterina.

-‐Versión/Gran extracción : se incluyen las maniobras de versión-‐gran

extracción (maniobra de versión interna y posterior gran extracción) y la

gran extracción (maniobras destinadas a la extracción fetal antes de la

salida de la nalga).

4.4.6. Variables en relación con resultados perinatales:

1. Mortalidad perinatal : se registra la mortalidad fetal (muerte

diagnosticada previa al parto) y la mortalidad neonatal (muerte neonatal que

acontece antes de los primeros 28 días de vida).

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2. Sexo del primer gemelo : se especifica sexo masculino o femenino.

3. Sexo del segundo gemelo : se especifica sexo masculino o femenino.

4. Peso del primer gemelo expresado en gramos (g) tras el nacimiento. Se

clasifica según los siguientes valores :

-‐ Extremadamente bajo peso : <1000 gramos.

-‐ Muy bajo peso : <1500 gramos.

-‐ Bajo peso : <2500 gramos.

-‐ Peso normal : >2500 gramos.

5. Peso del segundo gemelo expresado en gramos (g) tras el nacimiento.

Clasificación similar a la previa.

6. Test de Apgar en el primer minuto de vida en el primer gemelo :

valoración del grado de vitalidad del primer recién nacido al minuto de vida. Si la

adaptación cardiorrespiratoria es adecuada, el test de Apgar es igual o mayor a 7.

(Figura V).

Puntuación 0 1 2

Tono Muscular Flaccidez Extremidades algo flexionadas

Movimientos activos, flexión enérgica de piernas con llanto

Frecuencia cardiaca Ausente <100 lpm >100 lpm con llanto

Respiración Ausente Lenta, irregular Buena, llanto enérgico

Respuesta a

estímulos

Sin respuesta tras introducir sonda de aspiración por coanas. Sin respuesta tras golpear la planta del pie.

Mueca. Flexión débil de los miembros.

Tos o estornudo. Llanto y flexión fuerte.

Coloración Azul, pálido Cuerpo rosado, extremidades azuladas

Completamente rosado

7. Test de Apgar en el primer minuto de vida en el segundo gemelo :

valoración del grado de vitalidad del segundo recién nacido al minuto de vida.

Figura V. Test de Apgar

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8. Test de Apgar a los cinco minutos de vida en el primer gemelo :

valoración del grado de vitalidad del primer recién nacido a los cinco minutos de

vida.

9. Test de Apgar a los cinco minutos de vida en el segundo gemelo :

valoración del grado de vitalidad del segundo recién nacido a los cinco minutos de

vida.

10. pH arterial umbilical en el primer recién nacido obtenido en sangre

arterial del cordón umbilical del primer gemelo tras el nacimiento. Se considera

patológico un pH arterial <7,00.

11. pH arterial umbilical en el segundo recién nacido obtenido en

sangre arterial del cordón umbilical del segundo gemelo tras el nacimiento. Se

considera patológico un pH arterial <7,00.

12. Ingreso en Neonatología del primer gemelo incluye si se ha

requerido ingreso del primer gemelo en UCIN (Unidad de Cuidados Intensivos

Neonatales) o en hospitalización intermedia.

13. Ingreso en Neonatología del segundo gemelo incluye si se ha

requerido ingreso del segundo gemelo en UCIN (Unidad de Cuidados Intensivos

Neonatales) o en hospitalización intermedia.

14. Necesidad de ventilación durante el ingreso en el primer gemelo: la

apnea, boqueo o bradicardia durante más de 30 segundos después del parto deben

llevar a la implementación de ventilación a presión positiva. Por lo general, se

emplean frecuencias de ventilación asistida de 30 a 60 respiraciones por minuto. Si

la ventilación con bolsa y mascarilla es ineficaz o prolongada, debe realizarse la

intubación traqueal.

Se registra si el primer gemelo ha precisado o no ventilación durante el

ingreso.

15. Necesidad de ventilación durante el ingreso en el segundo gemelo :

Se registra si el segundo gemelo ha precisado o no ventilación durante el ingreso.

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16. Necesidad de fototerapia en el primer gemelo : en recién nacidos

prematuros, la ictericia es más frecuente y suele ser más grave y prolongada que

en los recién nacidos a término, debido a las tasas todavía menores de conjugación

hepática. El aumento de la destrucción eritrocítica por cualquier causa también

contribuye a la hiperbilirrubinemia.

El tratamiento estándar e incruento de un recién nacido afectado es la

fototerapia. Con ella se expone al paciente a una longitud de onda específica de luz

que absorbe la molécula de la bilirrubina. Como resultado, la bilirrubina no

conjugada en la piel se convierte en un estereoisómero hidrosoluble que después

se excreta en la bilis.

Se registra si el primer gemelo ha preciso fototerapia o no por ictericia

durante el ingreso.

17. Necesidad de fototerapia en el segundo gemelo : si el segundo

gemelo ha precisado fototerapia o no por ictericia durante el ingreso.

18. Diagnóstico de infección neonatal en el primer gemelo : Se entiende

por sepsis neonatal aquella situación clínica derivada de la invasión y proliferación

de bacterias, hongos o virus en el torrente sanguíneo del recién nacido y que se

manifiesta dentro de los primeros 28 días de vida.

Se registra si el primer gemelo ha sido diagnosticado y tratado por infección

neonatal o no.

19. Diagnóstico de infección neonatal en el segundo gemelo : si el

segundo gemelo ha sido diagnosticado y tratado por infección neonatal o no.

20. Diagnóstico de hemorragia intraventricular en el primer gemelo :

cuando los capilares frágiles en la matriz germinal se desgarran, se produce

hemorragia hacia los tejidos circundantes que puede extenderse hacia el sistema

ventricular y el parénquima del cerebro. Este tipo de hemorragia es frecuente en

los recién nacidos prematuros, sobre todo los nacidos antes de las 32 semanas,

pero también surge en edades gestacionales más avanzadas e incluso en los recién

nacidos a término.

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Se registra si el primer gemelo ha sido diagnosticado de hemorragia

intraventricular o no.

21. Diagnóstico de hemorragia intraventricular en el segundo gemelo :

si el segundo gemelo ha sido diagnosticado de hemorragia intraventricular o no.

22. Diagnóstico de distrés respiratorio en el primer gemelo : para

proporcionar el intercambio de gases sanguíneos inmediatamente después del

parto, los pulmones se deben llenar de forma rápida de aire y a la vez despejarse

del líquido. Parte del líquido es expulsado conforme el tórax es comprimido

durante el parto vaginal y la porción restante se absorbe a través de los linfáticos

pulmonares. Es esencial una suficiente cantidad de sustancia tensioactiva

sintetizada por los neumocitos tipo II para estabilizar los alvéolos expandidos por

el aire. Cuando la sustancia tensioactiva es insuficiente, se forman membranas

hialinas en los bronquiolos distales y en los alvéolos y sobreviene dificultad

respiratoria. Aunque el síndrome de dificultad respiratoria es en general una

enfermedad de los recién nacidos prematuros, se presenta también en recién

nacidos a término. En años recientes, las tasas de mortalidad por este síndrome

han disminuido gracias al tratamiento prenatal con corticoesteroides y del recién

nacido con sustancia tensioactiva.

Se registra si el primer gemelo ha sido diagnosticado de distrés respiratorio

o no.

23. Diagnóstico de distrés respiratorio en el segundo gemelo : si el

segundo gemelo ha sido diagnosticado de distrés respiratorio o no.

24. Diagnóstico de enterocolitis necrotizante en el primer gemelo : este

trastorno intestinal del recién nacido tiene como manifestaciones clínicas

distensión abdominal, íleo y deposiciones sanguinolentas. La enfermedad se

observa sobre todo en lactantes de bajo peso al nacer.

Se registra si el primer gemelo ha sido diagnosticado de enterocolitis

necrotizante o no.

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25. Diagnóstico de enterocolitis necrotizante en el segundo gemelo : si

el segundo gemelo ha sido diagnosticado de enterocolitis necrotizante o no.

26. Transfusión sanguínea en el primer gemelo : si el primer gemelo ha

precisado transfusión sanguínea por anemia o no.

27. Transfusión sanguínea en el segundo gemelo : si el segundo gemelo

ha precisado transfusión sanguínea por anemia o no.

28. Retinopatía en el primer gemelo : la retina del feto se vasculariza en

sentido centrífugo desde el nervio óptico a partir del cuarto mes de la gestación y

continúa hasta poco después del nacimiento. Durante la vascularización, el oxígeno

excesivo desencadena una vasoconstricción intensa de la retina que lesiona el

endotelio y oblitera los vasos, sobre todo en la porción temporal. Sobreviene una

neovascularización y los vasos nuevos penetran en la retina y se extienden hacia el

cuerpo vítreo. Aquí, son propensos a la filtración de proteínas o al estallido con la

hemorragia subsiguiente. Después se forma adherencias, que desprenden la retina.

El parto prematuro produce una hiperoxia “relativa” en comparación con el

contenido de oxígeno in útero.

Se registra si el primer gemelo ha sido diagnosticado de retinopatía o no.

29. Retinopatía en el segundo gemelo : si el segundo gemelo ha sido

diagnosticado de retinopatía o no.

4.5. Instrumental

• Ecógrafo: las exploraciones fueron realizadas mediante un ecógrafo Voluson

730 de la compañía General Electrics.

• Sondas utilizadas: las exploraciones fueron realizadas mediante un

transductor intracavitario–vaginal Voluson RIC5-‐9, RIC-‐9H en tiempo

real de 5-‐8Mz de frecuencia lineal con capacidad 2D-‐3D-‐4D.

• Pesario: El pesario de cerclaje utilizado es el Tipo ASQ perforado (Dr.

Arabin GmbH&Co. KG). Está construido con silicona flexible, que puede

plegarse y así ser insertado sin dolor. Su tamaño presenta un diámetro

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exterior de 65 mm; la altura de su curvatura es de 25 mm y el diámetro

interno es de 35 mm. El mecanismo de acción consiste en dar soporte al

cérvix y el cambio de dirección del mismo hacia el sacro.

El día de la aleatorización e inclusión en el estudio, aquellas pacientes

asignadas en el grupo pesario se les colocaba el mismo por el obstetra. Para ello la

paciente debía estar acostada. Se colocaba el pesario con la curvatura orientada en

dirección craneal para que el diámetro mayor se apoyara en el suelo pélvico. Para

ello se plegaba el pesario, se introducía en el interior de la vagina, ubicándose el

cérvix dentro del anillo interno. (Figura VI).

• Cultivo microbiológico del exudado vaginal: se utilizaba un hisopo

recolector de muestra con tubo con medio de transporte (Deltalab,S.L.).

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Figura VI . Pesario de cerclaje Tipo ASQ perforado

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4.6. Estudios estadísticos

El análisis estadístico de los parámetros analizados se realiza empleando el

paquete estadístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS®), en su

versión 20.0.

Se establece el nivel de significación estadística en un valor de p≤0,05.

Las variables categóricas se expresan mediante porcentajes (%). Las

diferencias en estas variables, entre mujeres portadoras de pesario y con manejo

expectante, se evalúan mediante la prueba de Chi-‐cuadrado. La prueba exacta

de Fisher se indica cuando la prueba de Chi-‐cuadrado no es aplicable por manejar

el estudio estadístico tamaños de muestra muy pequeños.

Las variables continuas se expresan mediante media ± desviación típica

(DT). Las diferencias en estas variables, en mujeres portadoras de pesario versus

manejo expectante, se valoran mediante la prueba t de Student para una

distribución normal o la prueba no paramétrica U de Mann-‐Whitney para una

distribución no normal.

Para determinar el perfil de las mujeres portadoras de pesario y de las

mujeres con manejo expectante, se realizó un análisis de regresión logística binaria

para valorar la magnitud del efecto en determinadas variables resultado, en ambos

grupos de estudio, mediante el cálculo del odss ratio. Se utilizó el modelo

condicional hacia delante por pasos. Las variables identificadas como significativas

en el análisis univariante (p<0,05) fueron introducidas en el modelo de regresión

logística.

TESIS DOCTORAL


gemelares”

34

RESULTADOS

TESIS DOCTORAL


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35

V. RESULTADOS

5.1.DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA

5.1.1.Características de las pacientes.

La muestra en estudio está formada por 200 pacientes que son distribuidas

aleatoriamente en dos grupos. El grupo de mujeres portadoras de pesario, formado

por 99 pacientes (49,5%) y el grupo de mujeres con manejo expectante, compuesto

por 101 mujeres (50,5%) (Figura VII).

5.2. ESTUDIO CLÍNICO DE LAS PACIENTES CON GESTACIÓN GEMELAR

Los dos grupos fueron sometidas a los mismos estudios clínicos. A

continuación se describen los resultados de los parámetros evaluados en los

mismos.

5.2.1. PARÁMETROS SOCIODEMOGRÁFICOS.

5.2.1.1. Edad

La edad media materna es de 32,9 años (rango entre 20 y 48 años) . La

Figura VIII representa como se distribuye la edad en la muestra.

Figura VII. Distribución de ambos grupos de estudio

TESIS DOCTORAL


gemelares”

36

El grupo etario más frecuente fue el de 25 a 35 años (46,0 %), mientras que

las pacientes añosas representan un 43,5% (Figura IX).

El rango de las pacientes del grupo pesario fue de 21 a 46 años y en el grupo

expectante de 20 a 48 años. Las medias observadas son iguales. (Tabla 1) (Figura

X).

Figura VIII. Distribución de la edad en la población de estudio

Figura IX. Distribución por grupos de edad en la población de estudio

TESIS DOCTORAL


gemelares”

37

Tabla 1. Media de edad en ambos grupos de estudio.

Edad

Recuento Media Desviación típica p-valor

Grupo Expectante 101 32,9 6,2 0,972 Pesario 99 32,9 5,5

5.2.1.2. Raza

Se puede observar que en ambos grupos la raza más común fue la caucásica,

no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos.

(Tabla 2).

Tabla 2. Características raciales en los grupos de estudio.

Raza

Caucásica Negra Asiática Hindú Árabe Total p-valor

n % n % n % n % n % n %

Grupo Expectante 98 97,0 2 2,0 0 0,0 0 0,0 1 1,0 101 100,0

0,249 Pesario 94 94,9 1 1,0 3 3,0 1 1,0 0 0,0 99 100,0

Total 192 96,0 3 1,5 3 1,5 1 0,5 1 0,5 200 100,0

Figura X. Distribución de la edad en ambos grupos de estudio

TESIS DOCTORAL


gemelares”

38

5.3. PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS.

5.3.1. Peso/ Talla/ IMC.

En la Tabla 3, se puede observar que con respecto a las medidas

antropométricas basales, no existen diferencias entre grupos en ninguna de las

variables analizadas: talla, peso e IMC.

Tabla 3. Características antropométricas basales.

Altura (cm) Peso (kg) IMC

Media DT Media DT Media DT

Grupo Expectante 163,1 6,7 71,0 12,2 26,7 4,6 Pesario 162,9 6,5 71,1 13,2 26,8 5,0

p-valor 0,856 0,937 0,867

El IMC (Índice de Masa Corporal) se recodificó en categorías según la

clasificación de la OMS (Organización Mundial de la Salud) de la siguiente manera:

En la Tabla 4 se muestra la distribución del IMC según la OMS, donde

observamos que la mayoría de las pacientes se incluyen en el rango del normopeso

(41,5%). Destacamos que aproximadamente un 57% de las pacientes tuvieron un

IMC al inicio de la gestación en rango de sobrepeso u obesidad en ambos grupos.

Los porcentajes en cada una de las categorías son similares.

IMC < 18,5 entonces IMC-‐r = Infrapeso

18,5 ≤ IMC < 25 entonces IMC-‐r = Peso Normal

25 ≤ IMC < 30 entonces IMC-‐r = Sobrepeso

IMC > 30 entonces IMC-‐r = Obesidad

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39

Tabla 4. Clasificación según IMC en ambos grupos.

IMC

Infrapeso Peso

normal Sobrepeso Obesidad Total

n % n % n % n % n %

Grupo Expectante 2 2,0 42 41,6 36 35,6 21 20,8 101 100,0

Pesario 1 1,0 41 41,4 34 34,3 23 23,2 99 100,0

Total 3 1,5 83 41,5 70 35,0 44 22,0 200 100,0 IMC : índice de masa corporal.

5.4. ANTECEDENTES PERSONALES.

5.4.1. Hábito tabáquico.

En relación con el hábito tabáquico, observamos como la mayoría de las

pacientes son no fumadoras. No se objetivaron diferencias estadísticamente

significativas en ambos grupos de estudio (Tabla 5). Tabla 5. Hábito tabáquico en los grupos de estudio. Tabaco

No Si Total p-valor

n % n % n %

Grupo Expectante 94 93,1 7 6,9 101 100,0

0,573 Pesario 90 90,9 9 9,1 99 100,0

5.4.2. Paridad.

Con respecto a la paridad, la mayoría de las pacientes son nulíparas en

ambos grupos de estudio, sin existir entre ellas diferencias significativas. Tabla 6 y

Figura XI.

TESIS DOCTORAL


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40

Tabla 6. Paridad en ambos grupos de estudio.

Paridad

Nuliparidad Multiparidad Total p-valor

n % n % n %


0,093 Pesario 67 67,7 32 32,3 99 100,0

5.5. ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS.

5.5.1. Gestaciones a término previas en ambos grupos.

La mayoría de las pacientes no han tenido un parto a término previo . No se

objetivaron diferencias entre ellas. (Tabla 7).

Figura XI. Distribución de la muestra en relación a la paridad

TESIS DOCTORAL


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41

Tabla 7. Antecedente obstétrico de gestación a término previa.

Término

No Si Total p-valor

n % n % n %


0,298 Pesario 69 69,7 30 30,3 99 100,0

5.5.2. Abortos previos antes de la semana 16 de gestación en ambos grupos.

La mayoría de las pacientes no han tenido un aborto previo antes de la

semana 16. Tabla 8.

Tabla 8. Antecedente obstétrico de aborto previo antes de la semana 16 de gestación.

Aborto < 16 semanas

No Si Total p-valor

n % n % n %


0,945 Pesario 80 80,8 19 19,2 99 100,0

5.5.3. Antecedente de aborto espontáneo y iatrogénico entre la semana 16-‐23

de gestación en ambos grupos.

No se produjo ningún caso.

5.5.4. Antecedente de parto espontáneo entre la semana 24-‐33 de gestación

en ambos grupos.

La mayoría de las pacientes de ambos grupos no han tenido dicho

antecedente. Tabla 9.

TESIS DOCTORAL


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42

Tabla 9. Antecedente obstétrico de parto espontáneo previo entre la semana 24-33 de gestación.

Espontáneo 24-33 semanas

No Si Total

n % n % n %


Pesario 97 98,0 2 2,0 99 100,0

5.5.5. Antecedente de parto por causa iatrogénica entre la semana 24-‐33 de

gestación en ambos grupos.

Como en el apartado anterior, este tipo de antecedente se presenta con baja

frecuencia, presentándolo solo una paciente del grupo expectante. Tabla 10.

Tabla 10. Antecedente obstétrico de parto por causa iatrogénica entre la semana 24-33 de gestación.

Iatrogénico 24-33 semanas

No Si Total

n % n % n %


Pesario 99 100,0 0 0,0 99 100,0

5.5.6. Antecedente de parto espontáneo entre la semana 34-‐36 de gestación

en ambos grupos.

Al igual que en los apartados previos, este evento es poco frecuente en

ambos grupos de estudio. Tabla 11.

TESIS DOCTORAL


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43

Tabla 11. Antecedente obstétrico de parto espontáneo entre la semana 34-36 de gestación.

Espontáneo 34-36 semanas

No Si Total

n % n % n %


Pesario 98 99,0 1 1,0 99 100,0

5.5.7. Antecedente de parto por causa iatrogénica entre la semana 34-‐36 de

gestación en ambos grupos.

La mayoría de las pacientes en ambos grupos de estudio no han tenido

dicho antecedente. Tabla 12.

Tabla 12. Antecedente obstétrico de parto por causa iatrogénica entre la semana 34-36 de gestación.

Iatrogénico 34-36 semanas

No Si Total

n % n % n %


Pesario 98 99,0 1 1,0 99 100,0

5.6. PARÁMETROS RELACIONADOS CON LA GESTACIÓN GEMELAR DURANTE

EL PERIODO DE ESTUDIO.

5.6.1. Tipo de concepción.

En relación con el tipo de concepción de la gestación gemelar, se observa

que el 53,0% de las pacientes consiguieron la gestación mediante técnicas de

reproducción asistida y el 47,0% de forma espontánea. Tabla 13.

TESIS DOCTORAL


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44

Tabla 13. Tipo de concepción de la gestación.

Concepción

Espontánea TRA Total p-valor

n % n % n %


0,894 Pesario 47 47,5 52 52,5 99 100,0

TRA : técnica de reproducción asistida.

5.6.2. Tipo de corionicidad de la gestación gemelar en ambos grupos.

Las gestaciones gemelares bicoriales-‐biamnióticas son más frecuentes que

las monocoriales-‐biamnióticas en ambos dos grupos. Tabla 14.

Tabla 14. Tipo de corionicidad de la gestación gemelar.

Corionicidad

BC-BA MC-BA Total p-valor

n % n % n %


0,632 Pesario 82 82,8 17 17,2 99 100,0

BC-‐BA : bicorial – biamniótica. MC-‐BA : monocorial – biamniótica.

5.6.3. Longitud cervical ecográfica.

La longitud cervical media de las pacientes en el momento de la inclusión en

el estudio fueron similares en ambos grupos. Tabla 15.

Tabla 15. Longitud cervical ecográfica. Longitud cervical

Recuento Media Desviación

típica p-valor


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45

5.6.3.1. Longitud cervical < 25 o ≥ 25 mm en ambos grupos en el momento de

la aleatorización.

La mayoría de las pacientes presentan una longitud cervical ≥ 25 mm. Tabla

16 y Figura XII.

Tabla 16. Longitud cervical <25 mm vs ≥25 mm.

Longitud cervical <25 mm vs ≥25 mm

<25 >=25 Total p-valor

n % n % n %


0,262 Pesario 15 15,2 84 84,8 99 100,0

Figura XII. Distribución de la muestra en relación a la longitud cervical

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46

5.7. PARÁMETROS RECOGIDOS DURANTE EL SEGUIMIENTO DE LAS

GESTACIONES GEMELARES.

5.7.1. Edad gestacional en el momento de la aleatorización en ambos grupos.

La edad gestacional en el momento de la aleatorización es similar en ambos

grupos, siendo la media en el grupo expectante de 21,3 semanas y en el grupo

pesario de 21,1 semanas. Tabla 17.

Tabla 17. Edad gestacional en el momento de la aleatorización. Edad gestacional aleatorización

Recuento Media Desviación

típica p-valor


5.7.2. Cambios en la secreción vaginal en la primera visita en ambos grupo de

estudio.

Durante el seguimiento del estudio y las visitas periódicas se investigaba

sobre la presencia de síntomas relacionados con una posible infección

vulvovaginal. La mayoría de las pacientes no presentaban cambios en la secreción

vaginal en la primera visita, no obstante, aquellas pacientes portadoras de pesario

presentaban mayor leucorrea en relación con el grupo expectante. Tabla 18.

Tabla 18. Cambios en la secreción vaginal en la primera visita.

Secreción vaginal 1º visita

No Si Total p-valor

n % n % n %


<0,001 Pesario 64 65,3 34 34,7 98 100,0

TESIS DOCTORAL


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47

5.7.3. Presencia de algún tipo de disconfort de la paciente en la primera

visita en ambos grupos de estudio.

Durante el seguimiento del estudio y las visitas periódicas se investigaba

sobre la presencia de algún tipo de disconfort o síntomas en relación con la

presencia de dinámica uterina. La mayoría de las paciente no presentaban

disconfort, no obstante, no se objetivaron diferencias en los grupos. Tabla 19.

Tabla 19. Presencia de disconfort en la primera visita.

Disconfort 1º visita

No Si Total p-valor

n % n % n %


0,553 Pesario 90 91,8 8 8,2 98 100,0

5.7.4. Resultado del exudado vaginal en la primera visita en ambos grupos de estudio.

En relación con el diagnóstico de vulvovaginitis confirmado tras el cultivo

del exudado vaginal realizado durante las visitas periódicas, la mayoría de las

pacientes obtuvieron un resultado del cultivo del exudado vaginal negativo. Tabla

20.

Tabla 20. Diagnóstico de vulvovaginitis en la primera visita.

Resultado exudado vaginal 1º visita

Negativo Candida Gardnerella Total p-valor

n % n % n % n %

Grupo Expectante 85 85,0 13 13,0 2 2,0 100 100,0

0,987 Pesario 84 85,7 12 12,2 2 2,0 98 100,0

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5.7.5. Cambios en la secreción vaginal en la segunda visita en ambos grupos

de estudio.

Durante el seguimiento posterior y la sucesiva visita mensual se investigaba

nuevamente sobre la presencia de síntomas relacionados con una posible infección

vulvovaginal. Aquellas pacientes portadoras de pesario presentaban mayor

leucorrea que las no portadoras. Tabla 21.

Tabla 21. Cambios en la secreción vaginal en la segunda visita.

Secreción vaginal 2º visita

No Si Total p-valor

n % n % n %


<0,001 Pesario 62 68,1 29 31,9 91 100,0

5.7.6. Presencia de algún tipo de disconfort de la paciente en la segunda

visita en ambos grupos de estudio.

Durante el seguimiento posterior y las sucesivas visitas mensuales se

investigaba nuevamente sobre la presencia de disconfort o síntomas en relación

con la presencia de dinámica uterina. La mayoría de las pacientes no presentaban

disconfort en ambos grupos. Tabla 22.

Tabla 22. Presencia de disconfort en la segunda visita.

Disconfort 2º visita

No Si Total p-valor

n % n % n %


0,822 Pesario 84 92,3 7 7,7 91 100,0

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5.7.7. Resultado del exudado vaginal en la segunda visita en ambos grupos de

estudio.

En relación con el diagnóstico de vulvovaginitis confirmado tras el cultivo

del exudado vaginal realizado durante las visitas periódicas a todas las pacientes,

se muestran los resultados de la segunda visita en la Tabla 23. La mayoría de las

pacientes obtuvieron un resultado del cultivo del exudado vaginal negativo

(89,6%). Se diagnosticó vulvovaginitis candidiásica en el 4,4 % del grupo

expectante y en el 3,8% del grupo pesario. En relación con el diagnóstico de

vaginosis bacteriana, se obtuvo un 0,5% en el grupo expectante y un 1,1% en el

grupo pesario. Se objetivó un caso aislado (0,5%) en el grupo pesario de infección

concomitante por Candidas y Gardnerella vaginalis. No se objetivaron diferencias

en ambos grupos.

Tabla 23. Diagnóstico de vulvovaginitis en la segunda visita.

Resultado exudado vaginal 2º visita

Negativo Candida Gardnerella Candida +

Gardenerella p-valor

n % n % n % n %


0,704 Pesario 81 89,0 7 7,7 2 2,2 1 1,1

5.7.8. Retirada del pesario.

El pesario fue retirado de forma electiva en la semana 37 de gestación en el

55,6% (n=55) de las pacientes. Se retiró antes de la semana 37 a consecuencia del

inicio del parto bien de forma espontánea o inducida en el 43,4% (n=43). Por

último, se retiró un pesario por solicitud materna en relación con mala tolerancia

al mismo en un caso aislado que supone el 1,0% (n=1). Tabla 24.

TESIS DOCTORAL


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50

Tabla 24. Retirada del pesario. Recuento %

Retirada

pesario

Electiva semana 37 55 55,6

Parto espontáneo-inducción 43 43,4

Solicitud materna 1 1,0

Total 99 100

5.8. PARÁMETROS RELACIONADOS CON EL PARTO.

5.8.1. Administración de corticoides para maduración pulmonar previa al

parto en ambos grupos.

En la Tabla 25 se muestra si las pacientes precisaron administración previa

al parto de corticoides con objeto de conseguir acelerar la maduración pulmonar

fetal.

La mayoría de las pacientes no precisaron administración de corticoides y

no se objetivaron diferencias en ambos grupos.

Tabla 25. Administración de corticoides para maduración pulmonar previa al parto.

Corticoides

No Si Total p-valor

n % n % n %


0,583 Pesario 63 63,6 36 36,4 99 100,0

5.8.2. Edad gestacional de la maduración pulmonar en ambos grupos.

La edad gestacional en la que precisaron la administración de corticoides se

muestra en la Tabla 26. En el grupo expectante se requirió su administración a

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51

una edad gestacional media de 30,8 semanas y en el grupo pesario de 29,1

semanas, siendo estas diferencias significativas entre los grupos.

Tabla 26. Edad gestacional de la maduración pulmonar.

Edad gestacional - corticoides


Grupo

Expectante 101 30,8 2,8 0,022

Pesario 99 29,1 3,2

5.8.3. Rotura prematura de membranas espontánea en ambos grupos.

En la siguiente Tabla 27 se muestra si las pacientes presentaron una rotura

prematura de membranas espontánea durante la gestación. La mayoría de las

pacientes no presentaron dicho evento (69,5%).

Se produjo la rotura prematura de membranas en un 12,5% de las gestantes

del grupo expectante y en un 18% del grupo pesario. No se objetivaron diferencias

en ambos grupos.

Tabla 27. Rotura prematura de membranas espontánea.

RPM

No Si Total p-valor

n % n % n %


0,075 Pesario 63 63,6 36 36,4 99 100,0

RPM : rotura prematura de membranas.

5.8.4. Edad gestacional al diagnóstico de rotura prematura de membranas.

La edad gestacional media en la que se diagnostica la rotura prematura de

membranas en el grupo expectante es de 35,6 semanas y en el grupo pesario de

34,7 semanas, no objetivándose diferencias en los grupos. Tabla 28.

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52

Tabla 28. Edad gestacional al diagnóstico de rotura prematura de membranas.

Edad gestacional - RPM


Grupo

Expectante 101 35,6 2,1 0,245

Pesario 99 34,8 3,2

RPM : rotura prematura de membranas.

5.8.5. Edad gestacional en el momento del parto en ambos grupos

Analizando exclusivamente aquellas edades gestacionales que

corresponden con los partos prematuros, se objetiva como la mayoría de las

pacientes tienen un parto en una edad gestacional comprendida entre la semana

34-‐37 en el 65,3% de los casos en ambos grupos de estudio. El parto prematuro

con una edad gestacional menor de 34 semanas se presenta en el 13,7% de las

pacientes del grupo expectante y en el 21,1% de las pacientes del grupo pesario.

No se objetivaron diferencias en ambos grupos. Tabla 29 y Figura XIII .

Tabla 29. Edad gestacional en el momento del parto.

EG parto

<34 34-37 Total p-valor

n % n % n %


0,113 Pesario 20 42,6 27 57,4 47 100,0

EG : edad gestacional

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53

5.8.6. Tipo de inicio del parto en ambos grupos.

La mayoría de las gestantes inician el parto mediante inducción del mismo

(61,9%). El parto acontece de forma espontánea, en un 15,6% de las gestantes del

grupo expectante y en un 22,4% de las gestantes del grupo pesario. No se

objetivaron diferencias en ambos grupos. Tabla 30 y Figura XIV.

Tabla 30. Tipo de inicio del parto.

Inicio del parto

Espontáneo Inducción Total p-valor

n % n % n %


0,132 Pesario 33 44,0 42 56,0 75 100,0

Figura XIII. Distribución de la muestra en relación con la edad gestacional del parto

TESIS DOCTORAL


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54

5.8.7. Indicación de la inducción en ambos grupos.

En la siguiente Tabla 31 y Figura XV se muestra el motivo de la inducción

en ambos grupos de estudio. La rotura prematura de membranas es la causa más

frecuente de inducción en ambos grupos de estudio (36,3%), seguido de los

estados hipertensivos del embarazo (20,9%) y de las gestaciones a término

(15,4%). Otros motivos de inducción menos frecuentes serían el diagnóstico de

retraso del crecimiento intrauterino (14,3%); la muerte fetal (3,3%); el

oligoamnios (2,2%); diagnóstico simultáneo de preeclampsia y CIR (2,2%);

síndrome de transfusión feto-‐fetal (2,2%); colestasis (1,1%); metrorragia (1,1%) y

registro cardiotocográfico fetal no tranquilizador (1,1%). No se objetivaron

diferencias estadísticamente significativas en ambos grupos de estudio en relación

con el motivo de la inducción del parto (P=0,573).

Figura XIV. Distribución de la muestra en relación con la edad gestacional del parto

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55

Tabla 31. Indicaciones de la inducción.

Grupo

Expectante Pesario Total

n % n % n %

Indicación inducción

RPM 16 32,7 17 40,5 33 36,3

Término 6 12,2 8 19,0 14 15,4

Colestasis 1 2,0 0 0,0 1 1,1

HTA 10 20,4 9 21,4 19 20,9

CIR 8 16,3 5 11,9 13 14,3

STFF 1 2,0 1 2,4 2 2,2

Muerte fetal 3 6,1 0 0,0 3 3,3

Oligoamnios 1 2,0 1 2,4 2 2,2

Preeclampsia + CIR

2 4,1 0 0,0 2 2,2

Metrorragia 1 2,0 0 0,0 1 1,1

TNE no tranquilizador

0 0,0 1 2,4 1 1,1

Total 49 100,0 42 100,0 91 100,0

RPM : rotura prematura de membranas. HTA : hipertensión arterial. CIR : retraso del crecimiento intrauterino. STFF : síndrome de transfusión feto fetal. TNE : test no estresante.

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56

5.8.8. Vía del parto en ambos grupos de estudio.

Con respecto a la vía del parto, observamos que el 50% de las pacientes

presentan un parto mediante cesárea (26,5% grupo expectante – 23,5% grupo

pesario). El 49,5% de las pacientes presentaron un parto vía vaginal (24% grupo

expectante – 25,5% grupo pesario). Se describe además un caso aislado de cesárea

del segundo gemelo, tras parto vaginal del primer gemelo (0,5%). No se objetivan

diferencias significativas. Tabla 32 y Figura XVI.

Figura XV. Indicación de la inducción del parto en ambos grupos de estudio

TESIS DOCTORAL


gemelares”

57

Tabla 32. Vía del parto en ambos grupos de estudio.

Vía del parto

Vaginal Cesárea Cesárea 2º

gemelo Total

p-valor

n % n % n % n %


0,489 Pesario 51 51,5 47 47,5 1 1,0 99 100,0

5.8.9. Características del tipo de parto en el primer gemelo en ambos grupos

durante el estudio.

Si analizamos el tipo de parto acontecido del primer gemelo se observa que

la cesárea es el tipo de parto más frecuente en ambos grupos (50,3%). El parto

vaginal en presentación cefálica (espontáneo y fórceps) se presenta en el 46,2% de

las pacientes, seguido del parto podálico en el 3,6%. No se objetivan diferencias en

los grupos. Tabla 33 y Figura XVII.

Figura XVI. Vía del parto en ambos grupos de estudio

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58

Tabla 33. Tipo de parto del primer gemelo. Parto 1ºRN

Vaginal Cesárea Podálico Total p-valor

n % n % n % n %


0,725 Pesario 47 49,0 46 47,9 3 3,1 96 100,0

5.8.10. Características del tipo de parto en el segundo gemelo en ambos

grupos durante el estudio.

Si analizamos el tipo de parto acontecido del segundo gemelo se observa

que la cesárea es el tipo de parto más frecuente en ambos grupos (50,8%). El parto

vaginal (espontáneo y fórceps) se presenta en el 25,9% de las pacientes, seguido

de la versión/gran extracción (versión-‐gran extracción y gran extracción) en el

23,4%. No se objetivan diferencias en los grupos. Tabla 34 y Figura XVIII.

Figura XVII. Tipo de parto en el primer gemelo en ambos grupos de estudio.

TESIS DOCTORAL


gemelares”

59

Tabla 34. Tipo de parto del segundo gemelo. Parto 2ºRN

Vaginal Cesárea Versión/

Gran extracción

Total

p-valor

n % n % n % n %


0,573 Pesario 24 24,5 48 49,0 26 26,5 98 100,0

RN : recién nacido.

5.9. RESULTADOS PERINATALES.

Se estudiaron un total de 400 recién nacidos versus fetos de gestaciones

gemelares de las pacientes con o sin pesario. Se describe una tasa de mortalidad

perinatal del 2,5% de forma global (n=10).

En el primer gemelo, la tasa de mortalidad fetal en el grupo expectante

supone el 1% (n=2) y en el grupo pesario el 1,5% (n=3). En cuanto a la tasa de

mortalidad neonatal, en el grupo control no se observan casos (0,0%) y en el grupo

pesario el 0,5% (n=1). No se objetivaron diferencias entre los grupos. Tabla 35.

Figura XVIII. Tipo de parto en el segundo gemelo en ambos grupos de estudio.

TESIS DOCTORAL


gemelares”

60

Tabla 35 . Mortalidad perinatal en el primer gemelo. Mortalidad Perinatal 1ºgemelo

Mortalidad fetal

Mortalidad neonatal

RN vivo Total p-valor

n % n % n % n %


0,532 Pesario 3 3,0 1 1,0 95 96,0 99 100,0


En el segundo gemelo, la tasa de mortalidad fetal en el grupo expectante

supone el 1% (n=2) y en el grupo pesario el 0,5% (n=1). En relación con la

mortalidad neonatal, no se observan casos en el grupo control y en el grupo

pesario un 0,5% (n=1). No se objetivaron diferencias entre los grupos. Tabla 36.

Tabla 36. Mortalidad perinatal en el segundo gemelo.

Mortalidad Perinatal 2ºgemelo

Mortalidad fetal

Mortalidad neonatal

RN vivo Total p-valor

n % n % n % n %


0,513 Pesario 1 1,0 1 1,0 97 98,0 99 100,0


5.9.1. PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS.

5.9.1.1. Sexo del primer gemelo en ambos grupos de estudio.

El sexo masculino fue el más común en ambos grupos de estudio (56%), en

relación con el sexo femenino que se presentaba en el 44% restante. Tabla 37.

TESIS DOCTORAL


gemelares”

61

Tabla 37. Sexo del primer gemelo.

Sexo 1º RN

Hombre Mujer Total p-valor

n % n % n %


0,015 Pesario 64 64,6 35 35,4 99 100,0


5.9.1.2. Sexo del segundo gemelo en ambos grupos de estudio.

El sexo femenino fue el más común en ambos grupos de estudio (53,5%), en

relación con el sexo masculino que se presentaba en el 46,5% restante, no

obstante, no existen diferencias significativas entre los grupos. Tabla 38.

Tabla 38. Sexo del segundo gemelo.

Sexo 2º RN

Hombre Mujer Total p-valor

n % n % n %


0,261 Pesario 50 50,5 49 49,5 99 100,0


5.9.1.3. Peso del primer gemelo en ambos grupos de estudio.

En la Tabla 39 y Figura XIX se muestra el peso del primer gemelo tras

nacer. Se clasifican según los siguientes valores: extremadamente bajo peso

(<1000 gramos); muy bajo peso (<1500 gramos); bajo peso (<2500 gramos) y peso

normal (>2500 gramos). La mayoría presentan un bajo peso al nacer (45%) y un

peso normal (44,5%). En el grupo expectante se observa mayor frecuencia de

recién nacidos con bajo peso (24%) y peso normal (23%), mientras que cabe

destacar que en el grupo pesario se observa un mayor número de recién nacidos

TESIS DOCTORAL


gemelares”

62

con extremadamente bajo peso (2,5%) y muy bajo peso (4,5%). No se objetivaron

diferencias en los grupos.

Tabla 39. Peso del primer gemelo. Peso1ºRN

Ext.BP Muy Bajo Peso

Bajo peso

Peso normal

Total p-valor

n % n % n % n % n %


0,407 Pesario 5 5,1 9 9,1 42 42,4 43 43,4 99 100,0

RN : recién nacido. Ext. BP : extremado bajo peso.

5.9.1.4. Peso del segundo gemelo en ambos grupos de estudio.

En la Tabla 40 y Figura XX se muestra el peso del segundo gemelo tras

nacer. Se clasifican según los siguientes valores: extremadamente bajo peso

(<1000gramos); muy bajo peso (<1500 gramos); bajo peso (<2500 gramos) y peso

normal (>2500 gramos). La mayoría presentan un bajo peso al nacer (47,5%) y un

peso normal (40%). En el grupo expectante se observan mayor frecuencia de

Figura XIX. Distribución del peso en el primer gemelo en ambos grupos de estudio.

TESIS DOCTORAL


gemelares”

63

recién nacidos con bajo peso (28,5 %) y peso normal (18%), mientras que cabe

destacar que en el grupo pesario se observa un mayor número de recién nacidos

con extremadamente bajo peso (3,5%) y muy bajo peso (5%). Se objetivaron

diferencias estadísticamente significativas en ambos grupos.

Tabla 40. Peso del segundo gemelo. Peso 2ºRN

Ext. BP

Muy Bajo Peso

Bajo peso Peso

normal Total

p-valor

n % n % n % n % n %


0,05 Pesario 7 7,1 10 10,1 38 38,4 44 44,4 99 100,0

RN : recién nacido Ext. BP : extremado bajo peso

5.10. PARÁMETROS CLÍNICOS EN RELACIÓN CON EL PARTO.

5.10.1. Test de Apgar en el primer minuto de vida en el primer gemelo en

ambos grupos de estudio.

En la Tabla 41 se recoge el test de Apgar del primer gemelo en el primer

minuto de vida. Se clasifican según la puntuación obtenida mediante el test:

Figura XX. Distribución del peso en el segundo gemelo en ambos grupos de estudio.

TESIS DOCTORAL


gemelares”

64

depresión severa (puntuación de 0-‐3); depresión moderada (puntuación de 4-‐6) y

normal (puntuación de 7-‐10). La mayoría de los recién nacidos obtuvieron una

puntuación en el test de Apgar normal en ambos grupos de estudio. No se

objetivaron diferencias significativas en ambos grupos.

Tabla 41. Test de Apgar en el primer minuto de vida en el primer gemelo. Apgar 1 minuto - 1ºRN

Depresión severa

Depresión moderada

Normal Total p-valor

n % n % n % n %


0,816 Pesario 4 4,2 6 6,2 86 89,6 96 100,0


5.10.2. Test de Apgar en el primer minuto de vida en el segundo gemelo en


En la Tabla 42 se recoge el test de Apgar del segundo gemelo en el primer

minuto de vida. Se clasifican según la puntuación obtenida mediante el test:





Tabla 42. Test de Apgar en el primer minuto de vida en el segundo gemelo. Apgar 1 minuto - 2ºRN

Depresión severa

Depresión moderada


n % n % n % n %


0,803 Pesario 7 7,1 11 11,2 80 81,6 98 100,0


TESIS DOCTORAL


gemelares”

65

5.10.3. Test de Apgar a los 5 minutos de vida en el primer gemelo en ambos

grupos de estudio.

En la Tabla 43 se muestra el test de Apgar del primer gemelo a los cinco

minutos de vida. Se clasifican según la puntuación obtenida mediante el test:





Tabla 43. Test de Apgar en el quinto minuto de vida en el primer gemelo. Apgar 5 minuto - 1ºRN

Depresión severa

Depresión moderada


n % n % n % n %


0,091 Pesario 3 3,1 1 1,0 92 95,8 96 100,0


5.10.4. Test de Apgar a los 5 minutos de vida en el segundo gemelo en ambos

grupos de estudio.

En la Tabla 44 se muestra el test de Apgar del segundo gemelo a los cinco

minutos de vida. Se clasifican según la puntuación obtenida mediante el test:




objetivaron diferencias significativas en los grupos.

TESIS DOCTORAL


gemelares”

66

Tabla 44. Test de Apgar en el quinto minuto de vida en el segundo gemelo. Apgar 5 minuto - 2ºRN

Depresión severa

Depresión moderada


n % n % n % n %


0,686 Pesario 1 1,0 5 5,1 92 93,9 98 100,0


5.10.5. pH arterial umbilical en el primer RN en ambos grupos de estudio.

En la Tabla 45 se muestra el resultado del pH realizado en la arteria del

cordón umbilical tras el nacimiento del primer gemelo . Se clasifican según el

resultado obtenido del pH : pH <7 (patológico) y pH ≥ 7 (normal). La mayoría de

los recién nacidos obtuvieron un resultado de pH de arteria umbilical igual o

mayor de 7 en ambos grupos de estudio (98,8%). No se objetivaron diferencias

significativas en ambos grupos.

Tabla 45. Resultado de pH de arteria umbilical en el primer gemelo.

pH arterial 1ºRN

pH<7 pH>7 Total p-valor

n % n % n %


0,155 Pesario 0 0,0 80 100,0 80 100,0


5.10.6. pH arterial umbilical en el segundo RN en ambos grupos de estudio.

En la Tabla 46 se muestra el resultado del pH realizado en la arteria del

cordón umbilical tras el nacimiento del segundo gemelo . Se clasifican según el

resultado obtenido del pH : pH <7 (patológico) y pH ≥ 7 (normal). La mayoría de

los recién nacidos obtuvieron un resultado de pH de arteria umbilical igual o

TESIS DOCTORAL


gemelares”

67

mayor de 7 en ambos grupos de estudio (98,8%). No se objetivaron diferencias

significativas en ambos grupos.

Tabla 46. Resultado de pH de arteria umbilical en el segundo gemelo.

pH arterial 2ºRN

pH<7 pH>7 Total p-valor

n % n % n %


0,980 Pesario 1 1,2 85 98,8 86 100,0


5.11. PARÁMETROS DE COMPLICACIONES NEONATALES.

5.11.1.Ingreso en Neonatología del primer gemelo en ambos grupos de

estudio.

En la Tabla 47 se describe si el primer gemelo requirió ingreso en la Unidad

de Neonatología–UCIN (Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales) tras el

nacimiento. La mayoría de los recién nacidos en ambos grupos de estudio no

precisaron dicho ingreso (67,2%) , no objetivándose diferencias entre los grupos.

Tabla 47. Ingreso en UCIN – Neonatología del primer gemelo.

Ingreso UCIN-Neonatos 1º RN

No Si Total p-valor

n % n % n %


0,877 Pesario 65 67,7 31 32,3 96 100,0

UCIN : Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. RN : recién nacido.

TESIS DOCTORAL


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68

5.11.2. Ingreso en Neonatología del segundo gemelo en ambos grupos de

estudio.

En la Tabla 48 se describe si el segundo gemelo requirió ingreso en la

Unidad de Neonatología – UCIN (Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales) tras

el nacimiento. La mayoría de los recién nacidos en ambos grupos de estudio no

precisaron ingreso (66,0%), no objetivándose diferencias para ambos grupos de

estudio.

Tabla 48. Ingreso en UCIN – Neonatología del segundo gemelo.

Ingreso UCIN-Neonatos 2º RN

No Si Total p-valor

n % n % n %


0,689 Pesario 66 67,3 32 32,7 98 100,0

UCIN : Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. RN : recién nacido.

5.11.3. Necesidad de ventilación durante ingreso en Neonatología en el

primer gemelo en ambos grupos de estudio.

La mayoría de los primeros recién nacidos en ambos grupos de estudio no

precisaron soporte mediante ventilación (89,7%), no objetivando diferencias en

los grupos de estudio. Tabla 49.

Tabla 49. Necesidad de soporte ventilatorio en el primer gemelo.

Ventilación 1º RN

No Si Total p-valor

n % n % n %


0,586 Pesario 85 88,5 11 11,5 96 100,0


TESIS DOCTORAL


gemelares”

69

5.11.4. Necesidad de ventilación durante ingreso en Neonatología en el

segundo gemelo en ambos grupos de estudio.

La mayoría de los segundos recién nacidos en ambos grupos de estudio no

precisaron ventilación (88,3%), no objetivando diferencias estadísticamente

significativas entre los grupos. Tabla 50.

Tabla 50. Necesidad de soporte ventilatorio en el segundo gemelo.

Ventilación 2º RN

No Si Total p-valor

n % n % n %


0,845 Pesario 87 88,8 11 12,2 98 100,0


5.11.5. Necesidad de fototerapia durante ingreso en Neonatología del primer

gemelo en ambos grupos de estudio.

En la Tabla 51 se recoge si el primer gemelo requirió tratamiento mediante

fototerapia por ictericia durante el ingreso en la Unidad de Neonatología – UCIN

tras el nacimiento. La mayoría de los recién nacidos en ambos grupos de estudio

no precisaron fototerapia (88,2%). No se objetivaron diferencias significativas

entre los grupos.

Tabla 51. Necesidad de fototerapia en el primer gemelo.

Fototerapia 1º RN

No Si Total p-valor

n % n % n %


0,886 Pesario 85 88,5 11 11,5 96 100,0


TESIS DOCTORAL


gemelares”

70

5.11.6 Necesidad de fototerapia durante ingreso en Neonatología del

segundo gemelo en ambos grupos de estudio.

En la Tabla 52 se recoge si el segundo gemelo requirió tratamiento

mediante fototerapia por ictericia durante el ingreso en la Unidad de Neonatología

– UCIN tras el nacimiento. La mayoría de los recién nacidos en ambos grupos de

estudio no precisaron fototerapia (89,3%). No se objetivaron diferencias

significativas entre los grupos.

Tabla 52. Necesidad de fototerapia en el segundo gemelo.

Fototerapia 2º RN

No Si Total p-valor

n % n % n %


0,238 Pesario 85 86,7 13 13,3 98 100,0


5.11.7. Diagnóstico de infección neonatal en el primer gemelo en ambos

grupos de estudio.


presentaron diagnóstico de infección neonatal (96,4%). La infección neonatal se

diagnosticó en el 1,5% de los recién nacidos del grupo expectante y en el 2,1% del

grupo pesario. No se objetivaron diferencias significativas entre los grupos.

Tabla 53.

TESIS DOCTORAL


gemelares”

71

Tabla 53. Diagnóstico de infección neonatal en el primer gemelo.

Infección 1º RN

No Si Total p-valor

n % n % n %


0,670 Pesario 92 95,8 4 4,2 96 100,0


5.11.8. Diagnóstico de infección neonatal en el segundo gemelo en ambos

grupos de estudio.


presentaron diagnóstico de infección neonatal (95,9%). La infección neonatal se

diagnosticó en el 2,0% de los recién nacidos del grupo expectante y en el 2,0% del

grupo pesario. No se objetivaron diferencias significativas entre los grupos.

Tabla 54.

Tabla 54. Diagnóstico de infección neonatal en el segundo gemelo.

Infección 2º RN

No Si Total p-valor

n % n % n %


0,988 Pesario 94 95,9 4 4,1 98 100,0


TESIS DOCTORAL


gemelares”

72

5.11.9. Diagnóstico de hemorragia intraventricular en el primer gemelo en


En relación con el diagnóstico de hemorragia intraventricular en el primer

gemelo, se muestran los resultados en la Tabla 55. La mayoría de los recién

nacidos en ambos grupos de estudio no presentaron diagnóstico de hemorragia

intraventricular (99%). La hemorragia intraventricular se diagnosticó en dos

recién nacidos del grupo pesario (1,0%). No se objetivaron diferencias


Tabla 55. Diagnóstico de hemorragia intraventricular en el primer gemelo.

Hemorragia intraventricular 1ºRN

No Si Total p-valor

n % n % n %


0,149 Pesario 94 97,9 2 2,1 96 100,0


5.11.10. Diagnóstico de hemorragia intraventricular en el segundo gemelo en


En relación con el diagnóstico de hemorragia intraventricular en el

segundo gemelo, se muestran los resultados en la Tabla 56. La mayoría de los

recién nacidos en ambos grupos de estudio no presentaron diagnóstico de

hemorragia intraventricular (99,5%). La hemorragia intraventricular se

diagnosticó exclusivamente en un caso (0,5%) de los recién nacidos del grupo

pesario. No se objetivaron diferencias significativas entre los grupos.

TESIS DOCTORAL


gemelares”

73

Tabla 56. Diagnóstico de hemorragia intraventricular en el segundo gemelo.

Hemorragia intraventricular 2ºRN

No Si Total p-valor

n % n % n %


0,314 Pesario 97 99,0 1 1,0 98 100,0


5.11.11. Diagnóstico de distrés respiratorio en el primer gemelo en ambos

grupos de estudio.


presentaron diagnóstico de distrés respiratorio (88,7%). Se diagnosticó distrés

respiratorio en el 4,6% de los recién nacidos del grupo expectante y en el 6,7% de

los recién nacidos del grupo pesario. No se objetivaron diferencias significativas

en los grupos. Tabla 57.

Tabla 57. Diagnóstico de distrés respiratorio en el primer gemelo.

Distrés respiratorio 1ºRN

No Si Total p-valor

n % n % n %


0,326 Pesario 83 86,5 13 13,5 96 100,0


5.11.12. Diagnóstico de distrés respiratorio en el segundo gemelo en ambos

grupos de estudio.


presentaron diagnóstico de distrés respiratorio (88,3%). Se diagnosticó distrés

respiratorio en el 5,1% de los recién nacidos del grupo expectante y en el 6,6% de

TESIS DOCTORAL


gemelares”

74

los recién nacidos del grupo pesario. No se objetivaron diferencias significativas en

los grupos. Tabla 58.

Tabla 58. Diagnóstico de distrés respiratorio en el segundo gemelo.

Distrés respiratorio 2ºRN

No Si Total p-valor

n % n % n %


0,489 Pesario 85 86,7 13 13,3 98 100,0

RN : recién nacido

5.11.13. Diagnóstico de enterocolitis necrotizante en el primer gemelo en


En relación con el diagnóstico de enterocolitis necrotizante en el primer

gemelo, se muestran los resultados en la Tabla 59. La mayoría de los recién

nacidos en ambos grupos de estudio no presentaron diagnóstico de enterocolitis

necrotizante (99,5%). Se diagnosticó un caso de enterocolitis necrotizante (0,5%)

en el grupo expectante. No se objetivaron diferencias significativas.

Tabla 59. Diagnóstico de enterocolitis necrotizante en el primer gemelo.

Enterocolitis necrotizante 1ºRN

No Si Total p-valor

n % n % n %


0,324 Pesario 96 100,0 0 0,0 96 100,0


TESIS DOCTORAL


gemelares”

75

5.11.14. Diagnóstico de enterocolitis necrotizante en el segundo gemelo en


En relación con el diagnóstico de enterocolitis necrotizante en el segundo

gemelo, se muestran los resultados en la Tabla 60 . La mayoría de los recién

nacidos en ambos grupos de estudio no presentaron diagnóstico de enterocolitis

necrotizante (99,5%). Se diagnosticó un caso de enterocolitis necrotizante (0,5%)

en el grupo expectante. No se objetivaron diferencias significativas.

Tabla 60. Diagnóstico de enterocolitis necrotizante en el segundo gemelo.

Enterocolitis necrotizante 2ºRN

No Si Total p-valor

n % n % n %


0,319 Pesario 98 100,0 0 0,0 98 100,0


5.11.15. Transfusión sanguínea en el primer gemelo en ambos grupos de

estudio.

En la Tabla 61 se describe si el primer gemelo requirió transfusión

sanguínea por anemia durante el ingreso en la Unidad de Neonatología – UCIN tras


precisaron transfusión sanguínea (97,4%). No se objetivaron diferencias


TESIS DOCTORAL


gemelares”

76

Tabla 61. Transfusión sanguínea en el primer gemelo.

Transfusión sanguínea 1ºRN

No Si Total p-valor

n % n % n %


0,626 Pesario 93 96,9 3 3,1 96 100,0


5.11.16. Transfusión sanguínea en el segundo gemelo en ambos grupos de

estudio.

En la Tabla 62 se describe si el segundo gemelo requirió transfusión

sanguínea por anemia durante el ingreso en la Unidad de Neonatología – UCIN tras


precisaron transfusión sanguínea (97,5%). No se objetivaron diferencias


Tabla 62. Transfusión sanguínea en el segundo gemelo.

Transfusión sanguínea 2ºRN

No Si Total p-valor

n % n % n %


0,642 Pesario 95 96,9 3 3,1 98 100,0


5.11.17. Retinopatía en el primer gemelo en ambos grupos de estudio.

En relación con el diagnóstico de retinopatía asociado con la prematuridad

en el primer gemelo, se muestran los resultados en la Tabla 63. La mayoría de los

recién nacidos en ambos grupos de estudio no presentaron retinopatía (99%). Se

diagnosticó un caso de retinopatía (0,5%) en el grupo expectante y otro (0,5%) en

el grupo pesario. No se objetivaron diferencias significativas en ambos grupos.

TESIS DOCTORAL


gemelares”

77

Tabla 63. Retinopatía en el primer gemelo.

Retinopatía 1ºRN

No Si Total p-valor

n % n % n %


0,983 Pesario 95 99,0 1 1,0 96 100,0


5.11.18. Retinopatía en el segundo gemelo en ambos grupos de estudio.

En relación con el diagnóstico de retinopatía asociado con la prematuridad

en el segundo gemelo, se muestran los resultados en la Tabla 64. La mayoría de los

recién nacidos en ambos grupos de estudio no presentaron retinopatía (97,5%).

Se diagnosticó un caso de retinopatía (0,5%) en el grupo expectante y cuatro casos

(2,0%) en el grupo pesario. No se objetivaron diferencias significativas entre los

grupos.

Tabla 64. Retinopatía en el segundo gemelo.

Retinopatía 1ºRN

No Si Total p-valor

n % n % n %


0,171 Pesario 94 95,9 4 4,1 98 100,0

RN : recién nacido

5.12. ANÁLISIS DE REGRESIÓN LOGÍSTICA

Para obtener los perfiles de los grupos en estudio se utilizaron modelos de

regresión logística binaria donde se tomó como referencia el grupo formado por

las pacientes portadoras de pesario. Las variables independientes que se

introdujeron en el modelo de regresión logística fueron las que resultaron

significativas en el análisis univariante :

TESIS DOCTORAL


gemelares”

78

-‐ Peso del segundo recién nacido.

-‐ Rotura prematura de membranas.

-‐ Paridad.

-‐ Cambios en la secreción vaginal en la primera visita.

-‐ Cambios en la secreción vaginal en la segunda visita.

-‐ Sexo del primer recién nacido.

Se utilizó para introducir las variables en el modelo, el método de selección

condicional hacia adelante, resultando como variables que determinan el perfil de

los grupos las siguientes :

-‐ Peso del segundo recién nacido.

-‐ Rotura prematura de membranas.

-‐ Cambios en la secreción vaginal en la segunda visita.

-‐ Sexo del primer recién nacido.

Los perfiles obtenidos fueron:

-‐ grupo pesario : el segundo recién nacido presentan con mayor frecuencia

muy bajo peso. Las mujeres presentaban mayor RPM (rotura prematura de

membranas) ; el sexo del primer recién nacido mayoritariamente fue varón

y presentaron más cambios en la secreción vaginal durante la segunda

visita.

-‐ grupo expectante : el segundo recién nacido presentan mayor frecuencia

de peso normal. Las mujeres presentaban menos casos de RPM (rotura

prematura de membranas) ; el sexo del primer recién nacido fue mujer

mayoritariamente y presentaron menos cambios en la secreción vaginal

durante la segunda visita. Tabla 65.

TESIS DOCTORAL


gemelares”

79

Tabla 65. Regresión logística binaria.

B p-valor OR

IC 95%

Inferior Superior

Peso 2º RN (1) 2,307 ,005 10,042 1,972 51,137

RPM(1) -,937 ,018 ,392 ,180 ,851

Sexo 1º RN (1) ,669 ,048 1,953 1,006 3,789

Secreción vagina 1º (1) -,695 ,087 ,499 ,225 1,106

Secreción vagina 2º (1) -1,389 ,003 ,249 ,099 ,629

Paridad -,587 ,119 ,556 ,266 1,163

EG parto ,114 ,260 1,121 ,919 1,368

Constante -2,287 ,523 ,102

RN : recién nacido. RPM : rotura prematura de membranas. EG : edad gestacional.

TESIS DOCTORAL


gemelares”

80

DISCUSIÓN

TESIS DOCTORAL


gemelares”

81

VI. DISCUSIÓN

La prematuridad es responsable de más del 70% de las muertes neonatales

e infantiles 78. La tasa de parto prematuro no ha disminuido en los últimos años y

en la mayoría de países desarrollados continúa aumentando a pesar de los avances

en el conocimiento sobre los factores de riesgo y los mecanismos relacionados con

el parto pretérmino 79. Si bien los avances en el cuidado perinatal han mejorado la

supervivencia de niños con extrema prematuridad aún persiste un riesgo

importante de secuelas y discapacidad 80,81.

En España, según la base de datos perinatales nacionales, la incidencia de

prematuridad es del 9,47% en el año 20041. La OMS, en 2010, estimaba el

porcentaje mundial en el 11% con grandes variaciones entre países 2.

En nuestro Centro la incidencia de parto pretérmino se ha mantenido

estable siendo de un 7,8% (2008-‐2014).

El método más comúnmente adoptado para la identificación de embarazos

de alto riesgo para parto pretérmino, ha sido el uso de la historia clínica obstétrica

y las características demográficas maternas. La evidencia reciente sugiere que en

embarazos únicos el cribado puede ser optimizado al combinar la historia clínica

con la medición de la longitud cervical por medio de una ecografía transvaginal en

el segundo trimestre de gestación 82. Sin embargo, en un estudio que incluyó 1163

mujeres con embarazos gemelares que asistieron al control prenatal de rutina, se

encontró que la predicción de parto pretérmino temprano espontáneo está

determinado por la medición de la longitud cervical entre las semanas 22-‐24 y que

esta predicción no se ve modificada por las características maternas83. Este estudio

demostró que el riesgo de parto prematuro aumenta con la disminución de la

longitud cervical, pero incluso para mujeres con cérvix largo, el riesgo es

sustancialmente más alto que en aquellas pacientes con embarazos únicos 83. Este

estudio también demostró que los gemelos monocoriales y bicoriales tienen una

incidencia similar de parto prematuro una vez excluido el síndrome de transfusión

feto-‐fetal severo 83.

TESIS DOCTORAL


gemelares”

82

Los métodos potenciales para la prevención del parto pretérmino incluyen

reposo en cama, cerclaje cervical y la administración profiláctica de progesterona.

Estudios aleatorizados demuestran que, en embarazos múltiples, no existe

evidencia actual suficiente que apoye la hospitalización rutinaria con reposo en

cama, dado que no ha demostrado disminuir el riesgo de parto prematuro 84,85.

Crowther et al., seleccionaron al azar la hospitalización o la asistencia sistemática

en 139 mujeres con embarazos gemelares. Observaron que el reposo en cama con

hospitalización no prolongaba la gestación ni mejoraba la supervivencia neonatal,

aunque sí optimizaba el crecimiento fetal 84. Andrews et al., en el Parkland Hospital,

comparó la hospitalización electiva a las 24 semanas con el tratamiento

ambulatorio y no se observó ninguna ventaja 85.

No se ha demostrado que el cerclaje profiláctico mejore el resultado

perinatal en las pacientes con embarazos múltiples. Los estudios han incluido

mujeres que no se seleccionaron de manera específica. Dor et al., comparó el

cerclaje electivo frente a un grupo control en 50 gestaciones gemelares sin factores

de riesgo asociados. En el grupo de pacientes con cerclaje cervical se observó un

45,4% de tasa de parto pretérmino y una tasa de mortalidad neonatal del 18,2%.

En el grupo control, la tasa de parto pretérmino fue del 47,8% y la tasa de

mortalidad neonatal del 15,2%. Este estudio demostró que el cerclaje cervical no

es eficaz en prolongar la gestación ni en mejorar los resultados perinatales en

gestaciones gemelares 86,87.

Berghella et al., en un metaanálisis analizaron si el cerclaje cervical previene

el parto pretérmino en casos de acortamiento cervical en gestaciones únicas y

múltiples. En gestaciones gemelares, se objetivó un incremento significativo en la

tasa de parto pretérmino de menos de 35 semanas (RR 2,15; IC 95% 1,15-‐4,01) 88.

Por tanto, los estudios clínicos en gestaciones gemelares sugieren que el cerclaje

cervical en mujeres con cérvix corto, aumenta dos veces el riesgo de parto

prematuro 88.

TESIS DOCTORAL


gemelares”

83

Saccone G et al., en una revisión sistemática -‐ metaanálisis reciente,

evaluaron la eficacia del cerclaje en la prevención del parto pretérmino en

gestaciones gemelares con acortamiento cervical (<25 mm) frente a un grupo

control. Se identificaron tres ensayos con 49 gestaciones gemelares con cérvix

corto. El objetivo principal del estudio fue analizar el parto pretérmino por debajo

de las 34 semanas. No se objetivaron diferencias estadísticamente significativas

(OR 1,17; IC 95% 0,23-‐3,79) y concluyen que en la actualidad no se recomienda el

uso clínico del cerclaje en gestaciones gemelares con cérvix acortado en el segundo

trimestre 89.

Asimismo, la administración profiláctica de progesterona intramuscular no

reduce el riesgo de parto pretérmino en gestaciones gemelares 90. Rouse et al., en

un ensayo clínico evaluaron si la administración de caproato de 17-‐α-‐

hidroxiprogesterona reducía la tasa de parto pretérmino en gestaciones gemelares.

Asignaron un grupo de 325 pacientes en el que se administró una inyección

intramuscular semanal de 17-‐α-‐hidroxiprogesterona y otro grupo de 330 que

recibió placebo entre las semanas 16-‐20 de gestación. El objetivo principal del

estudio fue analizar la tasa de parto pretérmino y la mortalidad fetal antes de la

semana 35. El parto o la muerte fetal antes de las 35 semanas ocurrió en el 41,5%

de los embarazos del grupo que recibió progesterona y en el 37,3% del grupo

placebo (RR 1,1 ; IC 95% 0,9-‐1,3). Concluyen que el tratamiento con 17-‐α-‐

hidroxiprogesterona no reduce la tasa de parto pretérmino en mujeres con

gestaciones gemelares 90.

Senat et al., evaluaron más recientemente el uso de caproato de 17-‐α-‐

hidroxiprogesterona en la reducción del parto pretérmino en mujeres con

gestaciones gemelares y acortamiento cervical (≤25mm). Se aleatorizaron a recibir

o no tratamiento con 500 mg de caproato de 17-‐α-‐hidroxiprogesterona dos veces

por semana. No se objetivaron diferencias en ambos grupos en relación con la edad

gestacional del parto, sin embargo, las pacientes tratadas con progesterona

presentaron un incremento en la tasa de parto pretérmino antes de las 32

semanas. Concluyen por tanto que las inyecciones bisemanales de caproato de 17-‐

TESIS DOCTORAL


gemelares”

84

α-‐hidroxiprogesterona no prolongan la gestación en mujeres con gestaciones

gemelares y acortamiento cervical 91.

Respecto a la administración de progesterona vía vaginal, Rode et al.,

investigaron el efecto de la progesterona vaginal micronizada en gestaciones

gemelares. Se trata de un ensayo clínico multicéntrico en el que a un grupo de

mujeres se les administró progesterona vía vaginal frente a un grupo placebo y

analizaron la tasa de parto pretérmino antes de la semana 34 de gestación. La

incidencia de parto antes de las 34 semanas fue del 15,3% en el grupo que recibió

progesterona vs 18,5% en el grupo placebo (OR 0,8 ; IC 95% 0,5-‐1,2). Concluyen

que el tratamiento con progesterona micronizada no previene el parto pretérmino

en gestaciones gemelares 92.

El pesario cervical es un anillo de silicona que se ha utilizado desde hace

más de 50 años para la prevención del parto prematuro 93. Existe alguna evidencia

de que la tasa de parto prematuro en embarazos gemelares puede reducirse con la

inserción de un pesario cervical 94. Este pesario está hecho de silicona flexible y

está diseñado para su uso en mujeres embarazadas. El mecanismo de acción

consiste en dar soporte al cérvix y ejercer un cambio de dirección del mismo hacia

el sacro. Adicionalmente, la colocación de un pesario cervical es un procedimiento

económico, no invasivo y fácil de insertar y retirar cuando se requiera 94.

En este sentido, Arabin B et al. publicaron en 2003 un estudio en el que se

incluyeron mujeres con embarazos gemelares y longitud cervical por debajo del

percentil 10. Veintitrés casos fueron tratados con el pesario y 23 fueron manejados

de manera expectante. La tasa de parto espontáneo antes de la semana 32 fue del

0% en el grupo pesario y del 30% en el grupo control (p<0.001) 94.

La mayoría de los estudios publicados hasta hace pocos años incluían

estudios retrospectivos o estudios caso-‐control con un tamaño muestral pequeño.

El primer ensayo clínico publicado en relación con el pesario cervical y el parto

pretérmino, se llevó a cabo en gestantes con embarazo único y cérvix acortado 77.

Goya M et al., realizaron un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado. Se incluyeron

TESIS DOCTORAL


gemelares”

85

un total de 385 pacientes con gestaciones únicas y cérvix acortado. Se asignaron

192 pacientes en el grupo pesario y 193 en el grupo expectante. El parto

espontáneo antes de las 34 semanas de gestación, fue significativamente menor en

el grupo pesario respecto al grupo expectante (6% vs 27%, OR 0,18 ; IC 95% 0,08-‐

0,37 ; p<0,0001)77.

Los resultados positivos de este estudio propiciaron la publicación de

estudios posteriores en los que se incluyen gestaciones gemelares donde nos

vamos a centrar.

Carreras E et al. publicaron un estudio en el que se incluyeron mujeres con

gestaciones gemelares monocoriales con diagnóstico de síndrome de transfusión

feto-‐fetal que presentaban una longitud cervical <25 mm, a las que tras la terapia

fetal con láser se les insertó un pesario, objetivándose que el grupo con pesario

tenía una edad gestacional media del parto mayor en comparación con el grupo

control lo que sugería un efecto beneficioso del uso del pesario en mujeres con

gestaciones gemelares con acortamiento cervical y terapia con láser95. Sin

embargo, solo se colocó el pesario a ocho mujeres 95.

Ambos estudios concluyen que sería necesario realizar ensayos clínicos

aleatorizados para evaluar la eficacia del pesario en gestaciones gemelares 94,95.

En un estudio aleatorizado multicéntrico posterior publicado por Liem S et

al. 96 se incluyeron un total de 813 mujeres con gestaciones múltiples, de las cuales

808 fueron finalmente incluidas en el análisis (401 en el grupo pesario y 407 en el

grupo control) y concluyeron que el uso profiláctico del pesario cervical no reduce

los resultados perinatales adversos. No obstante, realizaron un subanálisis con

mujeres con una longitud cervical menor de 38 mm y observaron una menor

incidencia de resultados perinatales adversos y una disminución del parto

pretérmino antes de la semana 28 (RR 0,23; IC 95% 0,06-‐0,87) y antes de la

semana 32 (RR 0,49; IC 95% 0,24-‐0,97), no observándose diferencias para el parto

pretérmino antes de las 37 semanas ( RR 0,82; IC 95% 0,54-‐1,24) para el grupo

pesario.

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gemelares”

86

Los datos más recientes en relación con el pesario cervical en gestaciones

gemelares han sido publicados por Nicolaides KH et al 78. Se trata de un estudio

multicéntrico aleatorizado donde participó nuestro Servicio y en el cual está

basado el diseño de este estudio. Se incluyeron un total de 1180 pacientes

(590 grupo pesario y 590 grupo expectante). No se encontraron diferencias

significativas entre las pacientes portadoras de pesario y las del grupo control en

relación con la tasa de parto espontáneo por debajo de la semana 34 de gestación

(13,6% vs 12,9% ; RR 1,054; IC 95% 0,787-‐1,413; P=,722) ; muerte perinatal (2.5%

vs 2.7%; RR 0,908; IC 95% 0,553-‐1,491; P=,702), resultados neonatales adversos

(10.0 vs 9.2%; RR 1,094; IC 95% 0,851-‐1,407; P=,524) o terapia neonatal

(17.9% vs 17.2%; RR 1,040; IC 95% 0,871-‐1,242; P=,701). Un análisis post hoc en

un subgrupo de 214 pacientes con longitud cervical acortada (≤25 mm) no mostró

beneficio de la inserción del pesario.

Este trabajo se diseñó con la intención de evaluar la eficacia del pesario

cervical en la prevención del parto pretérmino en gestaciones gemelares en

nuestro medio.

6.1. PARÁMETROS CLÍNICOS DE LAS MUJERES CON EMBARAZO GEMELAR.

En lo que concierne a la comparación de los dos grupos de mujeres

estudiadas, el grupo de las mujeres con pesario no presentaban diferencias

respecto a la edad, el índice de masa corporal o la raza respecto a las mujeres sin

pesario, por lo que los dos grupos eran comparables desde el punto de vista de los

parámetros antropométricos y de raza.

En relación al índice de masa corporal, ha sido descrito que el peso

pregestacional se relaciona con el parto pretérmino siguiendo una curva bimodal

con picos en los extremos del índice de masa corporal 19. En nuestro estudio

disponemos del peso registrado en la primera visita obstétrica, no existiendo

diferencias entre el porcentaje de mujeres con bajo peso y obesidad entre los dos

grupos estudiados. No obstante, cabe destacar que en nuestra muestra

TESIS DOCTORAL


gemelares”

87

aproximadamente un 57% de las pacientes tuvieron un índice de masa corporal al

inicio de la gestación en rango de sobrepeso u obesidad en ambos grupos.

Respecto al hábito tabáquico, se ha descrito que el parto pretérmino se

asocia de una manera dosis-‐dependiente con el número de cigarros consumidos en

un día 4. En nuestro estudio, no se objetivaron diferencias entre ambos grupos en

relación con el hábito tabáquico. Destacar que la mayoría de las mujeres eran no

fumadoras.

El factor de riesgo que se asocia con mayor fuerza a un parto pretérmino es

el antecedente de un parto pretérmino previo 2,5,6. A este respecto, no se

observaron diferencias entre ambos grupos de estudio, ni respecto a los abortos

previos ni con los partos pretérminos previos, por lo que también desde este punto

de vista ambos grupos eran comparables.

Por último, es conocido que existe una relación inversa entre la longitud

cervical y el riesgo de parto pretérmino26. No se observaron diferencias

significativas ni respecto a la longitud cervical entre ambos grupos de mujeres ni

respecto al porcentaje de mujeres con una longitud cervical menor de 25 mm. Así,

desde el punto de vista de la longitud cervical y el porcentaje de mujeres con cuello

acortado, ambos grupos eran comparables.

Así, se podría concluir que los dos grupos de mujeres estudiadas, no

presentaban diferencias clínicas reseñables en sus características basales que

invalidaran los resultados obtenidos en este trabajo.

6.2. PARÁMETROS RELACIONADOS CON LAS GESTACIONES GEMELARES.

El aumento de las técnicas de reproducción asistida ha incrementado la

incidencia de gestaciones múltiples y este incremento ha conllevado a su vez a un

aumento en la tasa de parto pretérmino 9,10. El 53% del total de las gestaciones

gemelares incluidas en nuestro estudio eran debidas a técnicas de reproducción

asistida lo que nos debe hacer reflexionar sobre la necesidad de reducir

progresivamente los embarazos múltiples para poder contribuir a la reducción de

TESIS DOCTORAL


gemelares”

88

la incidencia de parto pretérmino en nuestro Centro. No obstante, no se

observaron diferencias respecto al porcentaje de embarazos gemelares

conseguidos tras técnicas de reproducción asistida frente a la concepción

espontánea en ambos grupos de mujeres (P= 0,894).

Con respecto al tipo de corionicidad de la gestación gemelar, no se

apreciaron diferencias entre ambos grupos de estudio, aunque como cabe esperar

observamos mayor frecuencia de gestaciones bicoriales-‐biamnióticas con respecto

a las monocoriales-‐biamnióticas sin diferencias entre ambos subgrupos. Además,

se ha demostrado que los gemelos monocoriales y bicoriales tienen una incidencia

similar de parto prematuro una vez excluido el síndrome de transfusión feto-‐fetal

severo, tal y como se realizó en nuestro estudio 83.

6.3. PARÁMETROS RECOGIDOS DURANTE EL SEGUIMIENTO DE LAS

GESTACIONES GEMELARES.

Durante las visitas de seguimiento se interrogaba sobre la presencia de

cambios en la secreción vaginal y sobre la aparición de algún tipo de disconfort .

No se objetivaron diferencias entre ambos grupos en relación con la aparición de

algún tipo de disconfort. Asimismo, la mayoría de las pacientes no refirieron

molestias en relación con el pesario, con buena tolerancia al mismo.

Sin embargo, la presencia de leucorrea fue más frecuente en las mujeres

portadoras de pesario en las sucesivas visitas, no observándose diferencias en la

presencia o ausencia de vulvovaginitis por levaduras o vaginosis bacteriana. En el

estudio de regresión logística resultó ser más frecuente los cambios en la secreción

vaginal en la segunda visita de seguimiento en el grupo pesario (RR 0,249 ; IC 95%

0,099-‐0,629 ; P= 0,003).

En un estudio publicado por Nicolaides KH et al 78 en el cual participó

nuestro centro aportando pacientes, se describieron datos similares. En las visitas

de seguimiento objetivaron un incremento en la secreción vaginal en aquellas

mujeres portadoras de pesario (42,1% vs 20,4%, P <,0001), pero no se objetivaron

diferencias en relación con la presencia de algún tipo de disconfort a nivel pélvico

TESIS DOCTORAL


gemelares”

89

(5,8% vs 5,1%, P=,695). En relación con la presencia de infección vaginal tras toma

de cultivo no encontraron diferencias entre ambos grupos (P=,797 y P=,100).

Liem S, et al. 96 describieron eventos adversos en relación con el pesario.

Observaron cambios en la secreción vaginal (26%) ; dolor pélvico (4%) ; cambios

en la secreción vaginal y dolor pélvico (3%) ; fiebre o signos de infección (2%) y

otros (1%) en el grupo pesario.

Respecto a la retirada del pesario en nuestro estudio, se realizó de forma

electiva en la semana 37 de gestación en el 55,6% (n=55) de las pacientes. Se retiró

antes de la semana 37 a consecuencia del inicio del parto bien de forma

espontánea o inducida en el 43,4% (n=43). La tolerabilidad del pesario de forma

global fue adecuada, salvo un caso aislado que supone el 1,0% (n=1) que solicitó su

retirada en relación con molestias pélvicas.

Nicolaides KH et al 78, retiraron el pesario cervical antes de la semana 34 en

el 22,3% (131/588) por los siguientes motivos : inducción del parto (18) , parto

espontáneo prematuro (34), rotura prematura de membranas (48) y por solicitud

materna (31 casos). De forma global el pesario cervical fue bien tolerado por la

mayoría de las pacientes y sólo el 5% solicitó su retirada.

Liem S, et al. 96, registraron la retirada del pesario antes de la semana 28 de

gestación en 57 pacientes (14%) de un total de 401 mujeres incluidas en el grupo

pesario. Los motivos de la retirada antes de la semana 28 fueron : rotura

prematura de membranas (16%), sangrado vaginal (14%), contracciones (9%) ,

dolor (30%), aumento de leucorrea (12%), inducción del parto (4%), pérdida

espontánea del pesario (12%) y por causa no especificada (4%). El pesario fue

retirado entre la semana 28 -‐32 de gestación en 22 pacientes (5%). Los motivos

fueron : rotura prematura de membranas (27%), sangrado vaginal (5%),

contracciones (45%), dolor (9%), inducción del parto (9%) y por pérdida

espontánea (5%). Entre la semana 32-‐36 de gestación, se retiró a un total de 107

mujeres (27%), siendo los motivos de retirada la rotura prematura de membranas

(27%), el sangrado vaginal (2%), las contracciones (29%), el dolor (4%), el

TESIS DOCTORAL


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90

aumento de leucorrea (2%) , la inducción del parto (20%), la pérdida espontánea

(1%), por razones logísticas (13%) y por causa no especificada (3%).

Una correcta colocación del pesario es muy importante para un tratamiento

con éxito. Puede ocurrir en algunos casos un aumento del flujo vaginal, aunque el

espectro de la flora vaginal no se verá alterado por la presencia del pesario. En

caso de aparición de flujo sintomático deberá indicarse la realización de cultivo. La

sensación de presión por el pesario puede llevar a la expulsión del mismo o a la

edematización del cérvix. En algunos casos el cérvix puede estrangularse y el

pesario deberá ser extraído para inspección del cuello y eventual diagnóstico de

incarceración. En nuestro estudio no se registraron este tipo de complicaciones y

todas las mujeres fueron instruidas para consultar con su médico si presentaban

síntomas anormales.

6.4. PARÁMETROS RELACIONADOS CON EL PARTO PRETÉRMINO.

En nuestro estudio no se observaron diferencias en ambos grupos en

relación con la necesidad de la administración de corticoesteroides para la

maduración pulmonar fetal (dos dosis de betametasona 12 mg por día,

intramuscular, durante dos días). Sin embargo, si se observaron diferencias

significativas en relación con la edad gestacional en la que se realizaba dicha

maduración pulmonar en ambos grupos ( grupo expectante 30,8 semanas vs grupo

pesario 29,1 semanas. P=0,022). Estas diferencias no parecen ser de utilidad en la

práctica clínica habitual.

En relación a la literatura publicada y con respecto a estudios similares, en

el estudio de Nicolaides KH et al 78 se describe en el material y métodos que a partir

de la semana 26 de gestación, se administraba corticoides para la maduración

pulmonar fetal si la longitud cervical era menor de 10 mm. No obstante, no se hace

referencia a un análisis en los resultados.

En el estudio publicado por Liem S, et al.96, realizaron maduración pulmonar

fetal con corticoides en un 23% de las mujeres del grupo pesario y en un 28% de

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91

las mujeres del grupo control, no objetivando diferencias entre ambos grupos (RR

0,83 ; IC 95% 0,65-‐1,04).

En relación con la tasa de rotura prematura de membranas, no se

objetivaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos

(P=0,075), no obstante, se observa una mayor frecuencia y una mayor tendencia de

rotura en el grupo pesario. Dado que el resultado obtenido se acerca a la

significación estadística, dicho parámetro fue incluido en el estudio de regresión

logística, donde resultó ser más frecuente la rotura prematura de membranas en el

grupo pesario ( RR 0,392; IC 95% 0,180-‐0,851 ; P= 0,018).

De la misma forma, se analizó la edad gestacional en la que se producía

dicho evento sin observar diferencias entre ambos grupos (P=0,245).

En nuestro estudio, el porcentaje de parto pretérmino definido como aquel

que ocurre antes de la semana 37 de gestación fue de un 24% para las mujeres con

manejo expectante y de un 23,5% para las mujeres con pesario sin diferencias

entre ambos grupos. Como la mayor parte de los casos de mortalidad y morbilidad

perinatal ocurren en los niños nacidos antes de la semana 34, se analizó y

estratificó este punto. Así, el porcentaje de partos pretérmino antes de la semana

34 fue del 6,5% en las mujeres sin pesario y de un 10% en las mujeres con pesario.

Entre la semana 34-‐37 de gestación, el porcentaje de partos pretérmino fue de

17,5% en el grupo expectante y de un 13,5% en el grupo pesario. Por último, los

partos acontecidos a partir de la semana 37 constituyen el 26,5 % en el grupo

expectante frente al 26% en el grupo pesario. No se objetivaron diferencias en

relación con la tasa de parto pretérmino entre ambos grupos (P= 0,113).

La tasa de parto pretérmino espontáneo en embarazos únicos antes de la

semana 34 se encuentra alrededor del 1% y en gestaciones gemelares esta tasa se

incrementa a un 12 % aproximadamente. La OMS, en 2010, estimaba el porcentaje

mundial de prematuridad en el 11% con grandes variaciones entre países 2.

Si bien el porcentaje de raza no caucásica en nuestro estudio era del 4% del

total de mujeres estudiadas y a falta de datos sobre el nivel educacional de

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92

nuestras pacientes, en nuestro grupo de estudio, la incidencia de parto pretérmino

antes de la semana 34 se asemeja a la publicada previamente en gestaciones

gemelares en ambos grupos de mujeres. Así mismo, se puede afirmar que el

pesario cervical no mejora la incidencia de parto pretérmino desde el punto de

vista de la edad gestacional en embarazos gemelares.

En el estudio publicado por Nicolaides KH et al 78, en el cual participamos, no

se encontraron diferencias significativas entre el grupo pesario y el grupo control

en relación con la tasa de parto espontáneo antes de las 34 semanas (13.6% vs

12.9%: RR ,1.054; IC 95% 0,787-‐1,413; P=,722). Se realizó un análisis de regresión

logística ajustado según la longitud cervical, no objetivando un efecto significativo

del pesario en la tasa de parto espontáneo antes de las 34 semanas (odds ratio,

1,058; IC 95% 0,740-‐1,511; P=,7584).

En el estudio multicéntrico publicado por Liem S, et al. 96 en 813 gestaciones

múltiples, incluyendo 795 gemelares, se observó que la inserción del pesario

cervical a una edad gestacional media de 19 semanas, comparado con el manejo

expectante, no reduce significativamente la tasa de resultados perinatales adversos

(13 vs 14%) o de parto por debajo de la semana 32 (10% vs 12%). Sin embargo, en

un subgrupo de 133 mujeres con una longitud cervical por debajo del percentil 25

(38 mm), en el grupo pesario (n=78) comparado con el grupo control (n=55) se

reduce significativamente la tasa de resultados perinatales adversos (12% vs 29%)

y de parto antes de las 32 semanas (14% vs 29%).

Si se analiza el tipo de parto, en nuestro grupo de estudio es más frecuente

el parto inducido que el parto espontáneo en ambos grupos de mujeres (33,3% vs

15,6% respectivamente en las mujeres con manejo expectante) (28,6% vs 22,4%

en las mujeres con pesario). No obstante, no se objetivaron diferencias

estadísticamente significativas (P=0,132).

La causa principal de la inducción del parto es la rotura prematura de

membranas (36,3%) con una edad gestacional media de presentación de unas 35

semanas y sin diferencias significativas entres ambos subgrupos. Tras el

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93

diagnóstico de la rotura prematura de membranas se retiraba el pesario a todas

aquellas pacientes portadoras del mismo, tal y como realizan otros autores en

estudios similares 78,96. No obstante, en el estudio publicado por Arabin B. et al. 97

establecen que ante el diagnóstico de rotura prematura de membranas, el pesario

puede permanecer alojado siempre que se haya descartado una corioamnionitis y

no se objetiven contracciones uterinas. Describen que la apertura del pesario

permite el paso de fluidos, sin embargo, si hay factores de riesgos adicionales para

infección, también recomiendan su retirada. Asimismo, excluyendo las situaciones

previas comentadas, Goya et al, tampoco retiraron el pesario tras el diagnóstico de

rotura prematura de membranas 77,97.

Respecto a la vía del parto, la cesárea mostraba una tendencia a una mayor

frecuencia en las mujeres sin pesario y el parto vaginal tendía a ser más frecuente

en las mujeres con pesario (26,5% vs 24,0% en las mujeres sin pesario) (23,5% vs

25,5% en las mujeres con pesario). Hubo además un caso aislado en el grupo

pesario de cesárea del segundo gemelo, tras parto vaginal del primer gemelo. No

obstante, no se objetivaron diferencias significativas en ambos grupos en relación

con la vía del parto ( P=0,489).

Liem S. et al 96, presentan en su estudio una tasa de parto espontáneo en el

grupo pesario de 33% frente a un 44% en el grupo expectante. La tasa de cesárea

electiva fue del 26% en el grupo pesario frente a un 20% en el grupo expectante.

La tasa de cesárea urgente fue de un 26% en el grupo pesario y de un 24% en el

grupo expectante. Los partos mediante fórceps o ventosas suponen el 13% en el

grupo pesario y el 13% en el grupo expectante.

En las últimas décadas ha habido un incremento exponencial en la tasa de

cesáreas globales, tanto en gestaciones simples como en gemelares, aunque sigue

siendo muy superior en estas últimas. En cuanto a las gestaciones múltiples, la tasa

de cesáreas ha aumentado de un 53% a un 75% en los últimos 20 años 98. Se han

realizado múltiples estudios para valorar si realmente está justificado este

incremento y parece que los factores que más influyen son la edad gestacional y la

presentación de ambos gemelos 98.

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gemelares”

94

Previamente se ha analizado el parto pretérmino desde el punto de vista de

la edad gestacional y el tipo de inicio del parto. Como ya se ha señalado en la

introducción, el parto pretérmino también se puede clasificar en relación al peso

del recién nacido al nacer: bajo peso al nacer (menos de 2500 gramos); muy bajo

peso al nacer (menos de 1500 gramos) y extremadamente bajo peso (menos de

1000 gramos)3. En el grupo objeto de estudio en este trabajo y respecto al primer

gemelo, la mayoría de los recién nacidos en ambos grupos presentaban bajo peso

(45%) y peso normal (44,5%). En el grupo expectante destaca un porcentaje de

bajo peso del 24% y de peso normal en el 23%. En el grupo pesario, comparado

con el grupo expectante, destaca mayor frecuencia de recién nacidos con

extremadamente bajo peso (2,5%) y muy bajo peso (4,5%). No se objetivaron

diferencias estadísticamente significativas en ambos grupos en relación con el peso

del primer gemelo ( P=0,407).

Respecto al segundo gemelo, la mayoría presentan un bajo peso al nacer

(47,5%) o un peso normal (40%). En el grupo expectante se observó una mayor

frecuencia de recién nacidos con bajo peso ( 28,5 %) y peso normal (18%),

mientras que cabe destacar que en el grupo pesario se observó un mayor número

de recién nacidos con extremadamente bajo peso (3,5%) y muy bajo peso (5%). Se

objetivaron diferencias estadísticamente significativas en ambos grupos en

relación con el peso del segundo gemelo (P=0,05).

Si se analizan los recién nacidos con bajo peso al nacer, si bien sin

diferencias significativas en el primer gemelo, se observa que tanto en el primer

como en el segundo gemelo, el porcentaje de recién nacidos con muy bajo peso o

extremadamente bajo peso al nacer tendía a ser mayor en el grupo de mujeres con

pesario, siendo estadísticamente significativa esta diferencia en el segundo gemelo.

En el estudio de regresión logística, se confirma que en el segundo gemelo

del grupo pesario es más frecuente la presencia de muy bajo peso al nacer (RR

10,042 ; IC 95% 1,972-‐51,137 ; P=0,005).

TESIS DOCTORAL


gemelares”

95

Respecto a lo publicado en la literatura, Liem S. et al 96 describen una mayor

frecuencia de recién nacidos con bajo peso (menos 2500 gramos) en ambos

grupos: en el grupo pesario un 55% y en el grupo control un 57% (RR 0,96; IC

95% 0,86-‐1,06). Los recién nacidos con muy bajo peso suponen en el grupo

pesario un 10% y en el grupo control un 10% ( RR 0,95 ; IC 95% 0,65-‐1,41).

Nicolaides KH et al 78 describen una mayor frecuencia de recién nacidos con

bajo peso (menos 2500 gramos) en ambos grupos : en el grupo pesario un 53,4%

y en el grupo control un 54,1% (RR 0,988 ; IC 95% 0,910-‐1,074). Los recién

nacidos con muy bajo peso suponen en el grupo pesario un 5,7% y en el grupo

control un 6,2% (RR 0,915 ; IC 95% 0,642-‐1,304). No se observan diferencias en

este estudio entre ambos grupos.

Por último, es conocido que los factores fetales relacionados con un mayor

riesgo de parto pretérmino son el retraso del crecimiento fetal 31-‐33, las anomalías

congénitas fetales 34 y el sexo masculino 35. En nuestro grupo de estudio el sexo

masculino era el más frecuente en el primer gemelo de las mujeres con pesario si

bien no existían diferencias respecto al parto pretérmino desde ninguno de los

puntos de vista analizados (edad gestacional, tipo de inicio del parto y peso del

recién nacido al nacer). En relación a este dato, señalar que en el estudio de

regresión logística en el perfil de las mujeres pertenecientes al grupo pesario es

más frecuente el sexo masculino en el primer gemelo, mientras que el sexo

femenino es más frecuente en el primer gemelo del grupo de mujeres con manejo

expectante ( P= 0,048 ; OR 1,953 ; IC 95% 1,006-‐3,789).

En relación a la literatura publicada y con respecto a estudios similares 78,96

no se hace referencia a un análisis en función del sexo de los recién nacidos.

TESIS DOCTORAL


gemelares”

96

6.5. PARÁMETROS RELACIONADOS CON EL RECIÉN NACIDO

La tasa de mortalidad perinatal de forma global en nuestro estudio supone

un 2,5% (n=10) . La mortalidad fetal por aborto tardío y muerte intraútero supone

el 2% (n=8 casos). La mortalidad neonatal supone el 0,5% restante, en relación con

una muerte neonatal precoz por encefalopatía hipoxico-‐isquémica y otra muerte

neonatal precoz por una hemorragia intraventricular.

En el primer gemelo, la tasa de mortalidad fetal en el grupo expectante

supone el 1% (n=2) y en el grupo pesario el 1,5% (n=3). En cuanto a la tasa de

mortalidad neonatal, en el grupo control no se observan casos (0,0%) y en el grupo

pesario el 0,5% (n=1). No se objetivaron diferencias entre ambos grupos de

estudio (P=0,532).

En el segundo gemelo, la tasa de mortalidad fetal en el grupo expectante

supone el 1% (n=2) y en el grupo pesario el 0,5% (n=1). En relación con la

mortalidad neonatal, no se observan casos en el grupo control y en el grupo

pesario un 0,5% (n=1). No se objetivaron diferencias entre los grupos (P=0,513).

Liem S, et al. 96, describieron una tasa de mortalidad neonatal similar del 3%

en el grupo pesario y en el grupo control (RR 0,83 ; IC 95% 0,41-‐1,68). La tasa de

mortalidad fetal fue del 1% en el grupo pesario y del 2% en el grupo control

(RR 0.72 ; IC 95% 0,30-‐1,77). No encontraron diferencias entre ambos grupos de

estudio en relación con la mortalidad perinatal.

Nicolaides KH et al 78, describieron una tasa de mortalidad perinatal del

2,5% en el grupo pesario y del 2,7% en el grupo control (RR 0,908 ; IC 95% 0,553-‐

1,491). La mortalidad fetal supuso el 1% en el grupo pesario frente al 1,5% en el

grupo control (RR 0,668 ; IC 95% 0,323-‐1,380). En cuanto a la mortalidad neonatal

publicaron un 1,4% en el grupo pesario y un 1,2% en el grupo control (RR 1,216;

IC 95% 0,602-‐2,456). Tampoco encontraron diferencias significativas en ambos

grupos de estudio en relación con la mortalidad perinatal.

TESIS DOCTORAL


gemelares”

97

El porcentaje de recién nacidos con test de Apgar o pH en sangre de arteria

de cordón umbilical patológico fue similar en los recién nacidos de mujeres con o

sin pesario en nuestro estudio.

Tras comparar nuestros resultados con la bibliografía, en el estudio

publicado por Liem S, et al. 96 se describe de forma global para ambos fetos una

puntuación en el test de Apgar menor de 7 a los cinco minutos de vida sin

encontrar diferencias entre ambos grupos de estudio (6% grupo pesario – 7%

grupo control. RR 0,85 ; IC 95% 0,55-‐1,30). No se hace referencia a un análisis en

función del test de Apgar en el primer minuto de vida ni del resultado del pH en

sangre de arteria umbilical tras el nacimiento.

6.6. PARÁMETROS RELACIONADOS CON COMPLICACIONES NEONATALES.

En relación con la frecuencia de recién nacidos que precisaron ingreso y

asistencia en la Unidad de Cuidados Intensivos de Neonatología (UCIN) se observó

una tasa de ingreso del 32,8% en el primer gemelo (16,9% grupo expectante –

15,9% grupo pesario) y de un 34,0% en el segundo gemelo (17,8% grupo

expectante – 16,2% grupo pesario), sin encontrarse diferencias entre ambos

grupos de estudio ni en ambos gemelos.

Liem S, et al. 96, describieron una tasa de admisión en la Unidad de Cuidados

Intensivos de Neonatología de forma global para ambos gemelos del 13% en el

grupo pesario y del 15% en el grupo control, sin objetivar diferencias entre ambos

grupos (RR 0,83 ; IC 95% 0,60-‐1,15). Analizaron además la duración del ingreso en

días de forma global, objetivando una media de 9 días (4 -‐21) de estancia en el

grupo pesario y de 9 días (3-‐17) de estancia en el grupo control (RR -‐1,00 ; IC -‐

5,12-‐3,16)*, encontrando diferencias en la mediana y no en relación con el RR.

Nicolaides KH et al 78, publicaron los resultados de forma global de aquellos

recién nacidos que precisaron terapia neonatal. El 17,9% de los recién nacidos del

grupo pesario frente al 17,2% de los recién nacidos del grupo control, sin

encontrar diferencias entre ambos grupos (RR 1,040 ; IC 95% 0,871-‐1,242).

TESIS DOCTORAL


gemelares”

98

A continuación se describen los diferentes tipos de terapias y diagnósticos

relacionados con complicaciones neonatales en nuestro estudio.

En cuanto a la necesidad de soporte ventilatorio de los recién nacidos, la

mayoría no lo precisaron, no encontrándose diferencias en ambos grupos. Así en el

primer gemelo y para ambos grupos de estudio, el 4,6 % del grupo expectante y el

5,6% del grupo pesario requirieron ventilación. En el segundo gemelo se observa

que el 6,1% del grupo expectante frente al 5,6% del grupo pesario requirieron

ventilación, siendo estas cifras menores a las publicadas en la literatura 78.

Nicolaides KH et al 78, describieron la necesidad de ventilación de forma

global para ambos gemelos, en el 9,9% de los recién nacidos del grupo pesario

frente al 8,5% de los recién nacidos del grupo control, sin observar diferencias en

ambos grupos de estudio (RR 1,174 ; IC 95% 0,907-‐1,520).

Respecto a la necesidad de administrar fototerapia en relación con ictericia,

la mayoría de los recién nacidos no precisaron fototerapia, no encontrándose

diferencias en ambos grupos. En el primer gemelo se administró fototerapia en un

6,2% para el grupo expectante y en un 5,6% para el grupo pesario (P=0,886). En el

segundo gemelo, se observa un 4,1% en el grupo expectante y un 6,6% para el

grupo pesario (P= 0,238).

Nicolaides KH et al 78, describieron la necesidad de fototerapia de forma

global para ambos gemelos, en el 9,7% de los recién nacidos del grupo pesario

frente al 10,1% de los recién nacidos del grupo control, sin observar diferencias en

ambos grupos de estudio ( RR 0,956 ; IC 95% 0,747-‐1,224).

La necesidad de administrar antibioterapia en relación con el diagnóstico de

infección neonatal tampoco mostró diferencias en ambos grupos de estudio para

ambos gemelos. Así en el primer gemelo, se diagnosticó la infección neonatal en el

1,5% de los recién nacidos del grupo expectante y en el 2,1% del grupo pesario

(P=0,670). En el segundo gemelo se diagnosticó la infección neonatal en el 2,0% de

los recién nacidos del grupo expectante y de forma similar en el 2,0% de los recién

nacidos del grupo pesario (P=0,988).

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99

Nicolaides KH et al 78, describieron la necesidad de tratamiento por

diagnóstico de sepsis neonatal de forma global para ambos gemelos. El 5,8% de los

recién nacidos del grupo pesario y de forma análoga el 5,8% de los recién nacidos

del grupo control fueron tratados por sepsis, sin observar tampoco diferencias en

ambos grupos (RR 0,999 ; IC 95% 0,717-‐1,392).

Liem S, et al. 96, describieron unos datos en relación con sepsis neonatal

similares a los obtenidos en nuestro estudio. Publicaron un 2% de sepsis en el

grupo pesario y un 3% en el grupo control, sin objetivar diferencias en ambos

grupos de estudio (RR 0,77 ; IC 95% 0,38-‐1,55).

En relación con el diagnóstico de hemorragia intraventricular en los recién

nacidos, la mayoría no presentaron dicho diagnóstico y tampoco se observaron

diferencias entre ambos grupos de estudio. Se estableció el diagnóstico de

hemorragia intraventricular en el primer gemelo en el 1% del grupo pesario y en

ningún caso en el grupo expectante (P=0,149). Para el segundo gemelo, se registró

un 0,5% en el grupo pesario y ningún caso en el grupo expectante (P= 0,314).

Liem S, et al. 96, publicaron datos similares sin observar diferencias en

ambos grupos de estudio. El diagnóstico de hemorragia intraventricular se

describió en el 1% del grupo pesario y en el 1% del grupo control (RR 1,16 ; IC

95% 0,33-‐4,07).

Nicolaides KH et al 78, publicaron el diagnóstico de hemorragia

intraventricular para ambos gemelos de forma global y no encontraron diferencias

en ambos grupos de estudio. Así describieron un 1,6% de casos de hemorragia

intraventricular para el grupo pesario y un 1,3% en el grupo control (RR 1,199; IC

95% 0,607-‐2,367).

El diagnóstico de distrés respiratorio neonatal no presentó en nuestro

estudio diferencias entre ambos grupos. En el primer gemelo, se diagnosticó en el

4,6% del grupo expectante y en el 6,7% del grupo pesario (P= 0,326). En el

segundo gemelo, se diagnosticó en el 5,1% del grupo expectante y en el 6,6% del

grupo pesario (P=0,489).

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100

Liem S, et al. 96 no encontraron diferencias en ambos grupos en relación con

el diagnóstico de síndrome de distrés respiratorio neonatal. Observaron un 4% en

el grupo pesario y de forma similar un 4% en el grupo control (RR 1,26 ; IC 95%

0,67-‐2,35).

Nicolaides KH et al 78, tampoco encontraron diferencias entre ambos grupos

de estudio en relación con el diagnóstico de síndrome de distrés respiratorio

neonatal. Describieron cifras superiores a las obtenidas en nuestro estudio y en el

previo mencionado, con un 9,5% en el grupo pesario y un 8,7% en el grupo control

(RR 1,089 ; IC 95% 0,841-‐1,411).

El diagnóstico de enterocolitis necrotizante es un hallazgo poco frecuente

en nuestro estudio y tampoco se observaron diferencias entre ambos grupos. Así

en el primer gemelo se diagnosticó en el 0,5% del grupo expectante y en ningún

caso en el grupo pesario (0,0%) (P=0,324). En el segundo gemelo, se observó una

frecuencia similar a la del primer gemelo para ambos grupos (P= 0,319).

En el estudio de Liem S, et al. 96, no se encontraron diferencias en ambos

grupos en relación con el diagnóstico de enterocolitis necrotizante. En el grupo

pesario lo observaron en el 1%, y con la misma frecuencia de aparición en el grupo

control (RR 1,16 ; IC 95% 0,39-‐3,43).

Nicolaides KH et al 78, también describieron una baja frecuencia de

enterocolitis necrotizante, sin encontrar diferencias en los grupos. Así se

presentaba en el 0,7% del grupo pesario y en el 0,5% del grupo control (RR 1,332 ;

IC 95% 0,464-‐3,827).

Los resultados en relación con la necesidad de transfusión sanguínea tras

diagnóstico de anemia del recién nacido no demostraron diferencias en ambos

grupos en nuestro estudio. En el primer gemelo se observó en un 1,0% en el grupo

expectante frente a un 1,5% en el grupo pesario (P=0,626). En el segundo gemelo,

se obtuvieron datos similares con una frecuencia del 1,0% en el grupo expectante

frente a un 1,5% en el grupo pesario (P=0,642).

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101

Nicolaides KH et al 78, describen cifras algo superiores en relación con la

necesidad de transfusión sanguínea, aunque igualmente sin encontrar diferencias

en ambos grupos. En el grupo pesario y en el grupo control describieron una

frecuencia similar del 3,1% (RR 0,999 ; IC 95% 0,634-‐1,574).

Los resultados obtenidos respecto al diagnóstico de retinopatía tampoco

mostraron diferencias significativas en ambos grupos de nuestro estudio. En el

primer gemelo se diagnosticó en el 0,5% de los casos en ambos grupos (P=0,983).

En el segundo gemelo se diagnosticó en el 0,5% del grupo expectante y en el 2,0%

del grupo pesario (P=0,171).

Nicolaides KH et al 78, no encontraron diferencias entre ambos grupos de

estudio en relación con el diagnóstico de retinopatía. Reportaron un 1% en el

grupo pesario y un 0,3% en el grupo control (RR 3,997 ; IC 95% 1,131-‐14,125).

A tenor de lo expuesto previamente, y en consonancia con la literatura, se

podría afirmar que el pesario cervical no modificó el porcentaje de recién nacidos

con un test de Apgar anormal o un pH en arteria umbilical patológico, ni el

porcentaje de recién nacidos que precisaron ingreso en la UCIN ni las

complicaciones neonatales ni de terapia recibida durante su ingreso.

6.7. LIMITACIONES DEL DISEÑO DEL TRABAJO

Este trabajo se diseñó con la intención de evaluar la eficacia del pesario

cervical en la prevención del parto pretérmino en gestaciones gemelares. Es

conocido que existen tres grandes grupos de mujeres embarazadas con alto riesgo

de parto pretérmino: las mujeres con parto pretérmino previo, las mujeres con

cérvix acortado y los embarazos gemelares.

En el diseño del trabajo se incluyeron gestaciones gemelares no

seleccionadas en el que coexisten gestaciones de bajo y alto riesgo. A pesar de

recoger los antecedentes de parto pretérmino previo y la longitud cervical, no se

tuvo en consideración en el momento de la inclusión que existen embarazos

gemelares de alto riesgo en los que podían coexistir además un parto pretérmino

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102

previo o pacientes que además presentarían un acortamiento en la longitud

cervical. Se intentó analizar estadísticamente a posteriori estos subgrupos pero

resultaron inviables dado el escaso número de casos. En este sentido cabe señalar

que los únicos resultados positivos publicados en la literatura sobre el empleo del

pesario cervical en gestaciones gemelares es en el subgrupo que además presenta

una longitud cervical acortada, tanto en embarazos únicos como múltiples 86. Los

estudios publicados están limitados a embarazos gemelares de bajo riesgo86.

Quizás en trabajos posteriores se debería considerar analizar solo los subgrupos

de alto riesgo desde el punto de vista de la historia obstétrica y de un acortamiento

de la longitud cervical tras medición ecográfica y probablemente así los resultados

podrían ser diferentes.

En una revisión analizada sobre el manejo del parto pretérmino en

gestaciones gemelares 86, se discute sobre la administración de corticoides para la

maduración pulmonar. En un estudio retrospectivo en embarazos gemelares que

comparaba la administración profiláctica de corticoesteroides cada dos semanas

desde la semana 24-‐32 de gestación, con su administración inmediata ante el

riesgo de un parto pretérmino, no se encontraron diferencias significativas

respecto a la presencia de síndrome de distrés respiratorio en el recién nacido 99, si

bien en un estudio posterior si se objetivó una disminución en el número de días

de ventilación pulmonar y una menor incidencia de retinopatía asociada a la

prematuridad cuando se administraba una dosis de rescate de corticoesteroides 100. Los autores sugieren que los corticoides de rescate podrían ser útiles en

situaciones de alto riesgo como en la amenaza de parto pretérmino o con un test

de fibronectina fetal positivo y un cérvix acortado 86. En este trabajo y en otros

similares publicados 77,78,96 se optó por la pauta habitual de corticoesteroides y por

ello no todos los estudios son comparables desde el punto de vista de los

resultados neonatales adversos.

Además, como el trabajo también pretendía analizar los factores de riesgo

asociados al parto pretérmino en los embarazos gemelares, se podría haber

investigado la tasa de corioamnionitis , su correlación anatomopatológica y su

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103

relación con el parto pretérmino, tal y como recogen otros autores en la literatura,

aunque sin objetivar diferencias en ambos grupos de estudio 77,96.

En términos económicos, se diseñó y publicó un estudio 101 en el que se

realizó un análisis coste-‐eficacia del uso del pesario cervical en la prevención del

parto pretérmino en gestaciones gemelares a partir del ensayo clínico proTwin 96.

Se analizaron los costes desde el momento de la aleatorización hasta seis semanas

postparto. El subgrupo de mujeres con una longitud cervical menor de 38 mm fue

analizado de forma separada. El coste medio en el grupo pesario-‐expectante fue de

€ 21,783 vs € 21,877 respectivamente (diferencia, -‐€ 94; IC 95%, -‐€ 5975 a €

5609). En el subgrupo de mujeres con una longitud cervical<38 mm se objetivó una reducción en los resultados perinatales adversos (12% vs 29%; RR 0,40; IC

95% 0,19-‐0,83). En este subgrupo, el coste medio en el grupo pesario -‐ expectante fue de € 25,141 vs € 30,577 (diferencia, -‐€ 5436 (IC 95%, -‐€ 11,001 a € 1456). Concluyen que el pesario cervical en gestaciones múltiples supone un coste

comparable a aquellas mujeres sin pesario. Sin embargo, en el grupo de mujeres

con una longitud cervical<38 mm, el tratamiento con pesario cervical parece ser

más costo-‐efectivo 101. En nuestro estudio y en el resto de estudios publicados en la

literatura no se detalla el análisis coste efectividad y coste beneficio, lo cual sería

interesante incluirlo en trabajos posteriores.

Por último, respecto al número de estudios con los que se puede comparar

este trabajo se limitan al estudio de Liem S, et al. de 2013 y al estudio de Nicolaides

KH et al de 2015, pues en el resto de trabajos se estudian embarazos únicos o si se

trata de embarazos gemelares se limitan a un escaso número de pacientes 94,95, 102.

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CONCLUSIONES

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VII. CONCLUSIONES

1. La inserción de un pesario cervical entre las semanas 20-‐24+6 de gestación

en embarazos gemelares no reduce la tasa de parto pretérmino respecto a

la edad gestacional.

2. El pesario cervical en mujeres con embarazo gemelar no disminuyó la

incidencia de parto pretérmino respecto al peso del recién nacido al nacer.

3. El pesario cervical en mujeres con gestación gemelar no modificó el tipo de

inicio del parto.

4. El pesario cervical en mujeres con gestación gemelar no modificó la vía del

parto.

5. Las mujeres con gestación gemelar y portadoras de pesario cervical

presentaron con mayor frecuencia rotura prematura de membranas.

6. Las mujeres con gestación gemelar y portadoras de pesario cervical

presentaron con mayor frecuencia leucorrea.

7. El pesario cervical en mujeres con gestación gemelar no modificó la tasa de

mortalidad perinatal.

8. El pesario cervical en mujeres con gestación gemelar no modificó la tasa de

eventos neonatales adversos ni de terapia neonatal, si bien la baja

incidencia de los eventos analizados impide extraer conclusiones generales.

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9. A tenor de los resultados obtenidos, no se justifica el uso de pesario cervical

como prevención del parto pretérmino en gestaciones gemelares no

seleccionadas.

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BIBLIOGRAFÍA

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VIII. BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

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IX. ANEXOS

9.1. Anexo I. Hoja de información para la paciente.

HOJA DE INFORMACIÓN PARA LA PACIENTE

Estudio aleatorizado de pesario vaginal vs manejo expectante de la gestación gemelar.

Nos gustaría invitarla a participar en este estudio. Nuestra intención es tan

solo que usted reciba la información correcta y suficiente para que pueda evaluar y

juzgar si quiere o no participar. Para ello lea esta hoja informativa con atención y

nosotros le aclararemos las dudas que le puedan surgir después de la explicación.

¿ Cuál es la finalidad de este estudio?

-‐ La mayoría de los bebés nacidos prematuramente sobreviven. Sin embargo,

aquellos bebés nacidos antes de las 34 semanas tienes muchas

posibilidades de morir después del nacimiento o de quedarse con secuelas.

-‐ La posibilidad de que una mujer comience de parto antes de la semana 34

es de aproximadamente 1%, pero en el caso de una gestación gemelar, es

del 13%.

-‐ Hay evidencia de que en mujeres con gestación gemelar, el uso del pesario

reduce las posibilidades de parto pretérmino, pero dicha evidencia es débil

y por lo tanto el uso del pesario necesita seguir siendo investigado.

¿ Por qué la hemos invitado?

El motivo de dicha invitación es que usted está embarazada de gemelos.

¿ Tengo que formar parte del estudio?

Depende de usted, si quiere o no. Si quiere participar, se le dará esta hoja de

información y un consentimiento informado para que lo firme.

Unidad de Diagnóstico Prenatal

Servicio de Obstetricia y Ginecología

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¿ Qué pasará si participo en el estudio?

Formará parte de uno de los dos grupos de tratamiento, el pesario o el

manejo expectante. El pesario será introducido en la vagina después de su

ecografía entre las semanas de gestación 20-‐24 de embarazo. El pesario se quitará

de la vagina alrededor de la semana 37. Si se pone de parto antes de dicha semana

o rompe la bolsa o tiene sangrado vaginal, debe ser examinada por su ginecólogo y

si es necesario, se quitará el pesario.

Independientemente del grupo en el que se encuentre, la revisaremos una

vez al mes para realizar una ecografía y medición del cuello del útero.

Este pesario es de silicona y flexible, y no es dañino ni para usted ni para su

bebé.

¿ Cuáles son los efectos secundarios del pesario?

No se han mostrado efectos secundarios en el bebé. Sin embargo, algunas

mujeres pueden experimentar molestias vaginales y aumento del flujo vaginal.

Si necesita más información o quiere discutir algún aspecto, no dude en

contactar con nosotros.

-‐ Dra. Azahar Romero Requejo

-‐ Dra. Miriam Esparza Martín

Gracias por formar parte de este proyecto.

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9.2. Anexo II. Hoja de inclusión en el estudio.

Estud io a lea to r i zado de pesar io vag ina l vs mane jo expectan te de la ges tac ión geme la r .

Nombre Médico __________________________________________________________________________________________

DATOS DEL PACIENTE Nombre ____________________________________________________________________________________________

Apellidos

______________________________________________________________________________________________

Fecha de Nacimiento __________________________________________________________

Altura ____________________________________

Peso _____________________________________

Raza ______________________________________

Fumadora durante gestación _________________

Número cigariilos /día ________________________

Gestaciones previas ___________________

FUR ________________________________

FPP ________________________________

FPP por ecografía _____________________

Corionicidad ___________________________

Medición longitud cervical por ecografía _______________

Grupo estudio - randomización ____________________________

Unidad de Diagnóstico Prenatal - Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Canarias

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9.3. Anexo III. Consentimiento informado.

Consentimiento informado

Estudio randomizado para uso de pesario vaginal o manejo expectante en

gestaciones gemelares.

1. Yo confirmo haber leído y entendido la información que se me ha entregado

en el documento informativo para el estudio arriba reflejado. He tenido

suficiente tiempo para entenderlo y preguntar mis dudas y éstas han sido

respondidas de forma adecuada.

2. He entendido que mi participación es voluntaria y que puedo dejar de

formar parte del estudio en cualquier momento.

3. He entendido que la información que se obtenga para el estudio puede ser

utilizada por investigadores de éste Complejo Hospitalario . Doy permiso

para que mis datos sean utilizados por dichas personas.

4. Acepto tomar parte en el estudio arriba reflejado.

_____________________________________________________ ______________________ _________ Nombre de la Paciente Firma (DNI) Fecha _____________________________________________________ ________________________ ________ Nombre del médico (explica el estudio) Firma Fecha

Unidad de Diagnóstico Prenatal

Servicio de Obstetricia y Ginecología

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9.4. Anexo IV. Control de visitas sucesivas durante el estudio.

CONTROL ESTUDIO PESARIOS Y GEMELOS

NOMBRE: PESARIO SI/NO

VISITA 1:

EG: FECHA

SECRECION VAGINA (SI/NO)

DISCONFORT (SI/NO) VALORACION DEL 1 AL 10 :

EXUDADO VAGINAL (SI/NO), RAZON SI NO TOMA MUESTRA:

RESULTADO EXUDADO VAGINAL VISITA PREVIA:

1. CANDIDA 2. VAGINOSIS/GARDNERELLA 3. OTROS: ESPECIFICAR

REQUIERE TRATAMIENTO (SI/NO). ESPECIFICAR TTO:

VISITA 2:

EG: FECHA

SECRECION VAGINA (SI/NO)

DISCONFORT (SI/NO) VALORACION DEL 1 AL 10 :

EXUDADO VAGINAL (SI/NO), RAZON SI NO TOMA MUESTRA:

RESULTADO EXUDADO VAGINAL VISITA PREVIA:

4. CANDIDA 5. VAGINOSIS/GARDNERELLA 6. OTROS: ESPECIFICAR

REQUIERE TRATAMIENTO (SI/NO). ESPECIFICAR TTO:

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