Prevención en la infancia y la adolescenciaaños de edad corregida. Profilaxis de la anemia de la prematuridad Se aconseja que a los niños que hayan recibido varias transfusiones

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GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS

Prevención en la infancia y la adolescencia

F.J. Soriano Faura, J. Bras Marquillas, J.J. Delgado Domínguez, J. Galbe Sánchez-Ventura,M. Merino Moína, F.J. Sánchez-Ruiz Cabello, C. Rosa Pallás Alonso y J. Colomer Revuelta

Grupo de trabajo de prevención en la infancia y adolescencia del PAPPS.

Seguimiento del prematuro < 1.500 g al nacer

Seguimiento del desarrolloLos niños prematuros, como grupo, presentan una fre-cuencia mayor de alteraciones en el desarrollo que los ni-ños nacidos a término. Se aconseja incluir a todos los ni-ños con peso de nacimiento menor de 1.500 g enprogramas específicos de seguimiento. La sistematizaciónde todas las actividades de información, consejo y preven-ción constituyen el objetivo de este programa. Se aconsejanormalizar las valoraciones del desarrollo utilizando laedad corregida y no la edad real para el calendario de revi-siones (nivel de evidencia B).

LactanciaLa leche materna es el mejor alimento para el niño pre-maturo. En estos niños se ha encontrado un efecto benefi-cioso en el desarrollo mental a largo plazo en estudios decohortes no aleatorizados (nivel de evidencia B). Cuandono es posible la lactancia materna, en los estudios aleatori-zados se ha comprobado que las fórmulas de prematurosmejoran el crecimiento, la masa ósea y el desarrollo men-tal a largo plazo en comparación con las fórmulas de inicio(nivel de evidencia A). Se aconseja mantener la fórmula deprematuros hasta los 9 meses o al menos hasta que alcan-cen los 3 kg de peso.

Prevención del raquitismoDesde los 15 días y hasta el año de vida se recomienda laprofilaxis con 400 U/día de vitamina D. En los primerosmeses, tras el alta hospitalaria, conviene vigilar la apariciónde raquitismo. Especialmente en los recién nacidos con unpeso inferior a 1.000 g, se recomienda una determinaciónde fosfatasa alcalina un mes después del alta y, si está ele-vada, confirmar el diagnóstico con una radiografía de mu-ñeca (nivel de evidencia C).

Valoración del crecimientoSe aconseja corregir la edad para calcular los percentiles depeso, la longitud-talla y el perímetro craneal hasta los 2años de edad corregida.

Profilaxis de la anemia de la prematuridadSe aconseja que a los niños que hayan recibido variastransfusiones y sean dados de alta sin profilaxis con hie-rro, se les haga cribado de anemia y ferropenia despuésdel alta. El tratamiento con hierro se hará si aparece fe-rropenia o anemia. Los niños no transfundidos, con o sintratamiento con eritropoyetina durante su estancia hos-pitalaria, recibirán profilaxis con hierro oral a partir delmes de vida (2-4 mg/kg/día, contabilizando los aportescon la alimentación), así como cribado de anemia y fe-rropenia al mes y a los 3 meses después del alta, por si hayque incrementar la dosis o suspender la profilaxis por de-pósitos elevados.

Habilidades motorasConocer la cronología de las habilidades motoras y las pe-culiaridades del desarrollo motor de los niños prematurosfacilita la identificación de los niños que se apartan de undesarrollo normal. El 50% de los recién nacidos con pesoinferior a 1.500 g ha adquirido la sedestación sin apoyo alos 7 meses de edad corregida, y el 90%, a los 9 meses deedad corregida. Con respecto a la marcha, el 50% la ha ad-quirido a los 14 meses de edad corregida, y el 90%, a los 18meses de edad corregida.

Hipertonía transitoria del prematuroLa hipertonía transitoria aparece hacia los 3 meses de edadcorregida, progresa cefalocaudalmente, no produce retrac-ciones ni asimetrías, y no retrasa la adquisición de la se-destación y la marcha. Junto con el retraso motor simple sepueden considerar variantes de la normalidad y por ello só-lo precisan seguimiento.

Factores de riesgo para alteraciones del desarrollo motorSe consideran factores de riesgo el peso de nacimientomenor de 750 g, las infecciones del sistema nervioso cen-tral y la presencia de lesión parenquimatosa (leucomala-cia periventricular o infarto hemorrágico) en la ecografíacerebral. Estos niños deben remitirse tras el alta hospita-laria a estimulación precoz y fisioterapia. Si a un niño

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menor de 32 semanas de edad gestacional no se ha reali-zado ninguna ecografía cerebral después de la semana devida, se debe de realizar un nuevo control ecográfico, yaque las lesiones del parénquima cerebral no suelen apare-cer como imagen ecográfica hasta la tercera o cuarta se-mana de vida.

Parálisis cerebralLa presencia de asimetrías retracciones y el retraso en laadquisición de las habilidades motoras sugiere el diagnós-tico de parálisis cerebral y precozmente se debe remitir pa-ra estimulación temprana y fisioterapia. En general, eldiagnóstico de parálisis cerebral no debe realizarse antes delos 2 años de edad corregida.

Desarrollo sensorial

VisiónComprobar que todos los niños con peso de nacimiento < 1.250 g y todos los niños < 30 semanas de edad gesta-cional han tenido revisiones de fondo de ojo hasta la com-pleta vascularización de la retina. El diagnóstico precoz yel tratamiento de la retinopatía del prematuro de grado 3disminuye el riesgo de evolución a ceguera (nivel de evi-dencia A). Todos los niños con diagnóstico de retinopatíade grado 3 y los que tienen lesión cerebral parenquimato-sa precisan seguimiento estrecho oftalmológico al menosdurante los primeros 2 años de vida. Todos los niños me-nores de 1.500 g deben valorarse al año y a los 2 años porun oftalmólogo, ya que tienen un riesgo elevado de pro-blemas visuales graves.

AudiciónAntes de los 6 meses de edad corregida se debe disponerde información objetivable sobre la capacidad auditiva delos niños con peso al nacimiento menor de 1.500 g.

Apoyo a la familiaSe debe apoyar a los padres de los niños prematuros du-rante la crianza y la educación de su hijo. La incertidum-bre sobre la evolución del niño es grande y condiciona ac-titudes que dificultan la aceptación del hijo. Además, se lesdebe informar sobre la existencia de asociaciones de padresde niños prematuros.

Problemas del comportamiento y del aprendizajeEstos imponderables son muy frecuentes. Se deben reali-zar valoraciones periódicas para detectarlas (2, 4 años). Sise diagnostica alguna alteración se debe remitir para in-tervención precoz, ya que así la evolución será más favo-rable (nivel de evidencia B). Se aconseja iniciar la escola-rización, considerando la edad corregida y no la edad realo al menos considerar las actitudes individuales de cadaniño.

Cribado neonatal de metabolopatías congénitas

Los profesionales de atención primaria deben identificar atodos los recién nacidos no sometidos a tests de cribado pa-ra metabolopatías congénitas, antes de los 10-15 días de vi-da. Casi todos los autores proponen que el cribado se rea-lice entre los 3 y los 5 días, y en general antes del alta delrecién nacido de la maternidad. En los casos de altas pre-coces, en las primeras 24-48 h, es necesario realizar nuevaspruebas a los 7 días, para valorar correctamente la fenilala-ninemia, al igual que en los recién nacidos que sufrieronexanguinotransfusiones, diálisis o nutrición parenteral.En los recién nacidos prematuros de menos de 32 semanasde edad gestacional se realizará una segunda determina-ción a los 7-14 días (o a las 32 semanas de edad corregida)así como a los recién nacidos que hayan precisado cuida-dos intensivos o hayan recibido tratamiento con dopaminao yodo, en sus diversas formas de administración, para va-lorar correctamente los valores de tirotropina (TSH) (nivelde evidencia II-3A).Cuando el programa incluya el cribado de hiperplasia su-prarrenal congénita, el test no se realizará más tarde deltercer día de vida.Todo recién nacido no sometido a estas pruebas debe serremitido al laboratorio de referencia; de forma alternativa,las muestras podrán extraerse en el propio centro de salud.

Prevención del síndrome de muerte súbita del lactante

Se recomiendan los siguientes consejos preventivos a lospadres:– Evitar la posición de prono durante el sueño en los lac-tantes hasta los 6 meses de edad. El decúbito supino paradormir es la postura más segura, y es claramente preferibleal decúbito lateral. Sólo por una indicación médica especí-fica (reflujo gastroesofágico grave, prematuros con enfer-medad respiratoria activa y ciertas malformaciones de lasvías aéreas superiores) puede recomendarse el decúbitoprono (nivel de evidencia II-2 A).– Evitar los colchones blandos o de lana, los almohadones,los colgantes al cuello y cualquier otro objeto que puedaprovocar asfixia durante el sueño, como cintas o cordones,en las inmediaciones de la cuna (nivel de evidencia II-2 A).– Desaconsejar el tabaquismo de los padres, especialmen-te de la madre, sobre todo durante la gestación, aunquetambién después del nacimiento. Si no es posible reducir elhábito, evitar al máximo la exposición del lactante (nivel deevidencia II-2 A).


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– Evitar el arropamiento excesivo del lactante, especial-mente si tiene fiebre, cuidando de no cubrirle la cabeza.Mantener una temperatura agradable en la habitación(idealmente de 20 a 22 ºC) (nivel de evidencia II-2A).– Amamantar al pecho (nivel de evidencia II-2 A).

Lactancia materna y alimentación durante el primer año de vida

Recomendaciones para la lactancia maternaLa leche humana es el alimento de elección durante losprimeros 6 meses de la vida para todos los niños, inclui-dos los prematuros y los niños enfermos, salvo raras ex-cepciones (recomendación A). La decisión última en rela-ción con el modo de alimentar al niño la debe de tomar lamadre.Los recién nacidos deben alimentarse al pecho lo antes po-sible, preferiblemente durante las primeras horas. El per-sonal sanitario que trabaja en las maternidades debe incluircomo objetivo prioritario de su trabajo disminuir el núme-ro de niños que se separan de sus madres (recomendaciónA). Si un niño precisa observación, debería ser la enferme-ra o el pediatra quien se desplace a la habitación de la ma-dre para vigilar al niño, en vez de separarlos.Los recién nacidos deben alimentarse al pecho a demanda,no se debe esperar a que el niño llore; si está despierto,buscando o se observa un incremento de actividad, debeponerse al pecho (recomendación A). El llanto suele ser unindicador tardío de hambre y, en ocasiones, cuando el ni-ño está ya irritable se dificulta el amamantamiento. Los re-cién nacidos deben mamar entre 8 y 12 veces al día y apro-ximadamente 10 o 15 min en cada pecho.No se deben administrar suplementos (agua, suero gluco-sado, fórmula, zumos, etc.) cuando se está instaurando lalactancia ni posteriormente, si no está médicamente indi-cado (recomendación B). No debe aconsejarse el uso dechupetes, aunque recientemente se ha demostrado que elchupete, más que dificultar la lactancia materna, es en sí unmarcador de que existen dificultades con ella.Después del alta de la maternidad, sobre todo si el alta hasido precoz (antes de las 48 h de vida del niño), el niño de-be ser valorado por el pediatra o por una enfermera exper-ta en los 2 o 4 días siguientes. Se aprovechará la visita pa-ra valorar la situación del recién nacido, reforzar lalactancia y ayudar a resolver las dificultades que hayan po-dido surgir (recomendación B).La lactancia materna exclusiva es el alimento idóneo du-rante los primeros 6 meses de la vida y se debe continuarcon la lactancia mientras se introduce la alimentacióncomplementaria hasta los 12 meses de edad; posterior-mente, se debe prolongar todo el tiempo que la madre y elniño deseen. La introducción de alimentos ricos en hierro

en la segunda mitad del primer año debe ser progresiva yse debe complementar con la lactancia materna (recomen-dación A).Se deben aportar suplementos de vitamina D y hierro enalgunos grupos de niños seleccionados (vitamina D a ni-ños que no reciben una exposición solar adecuada o niñoscon piel muy pigmentada; hierro a los niños prematuros ya los que por cualquier otro motivo puedan tener los de-pósitos de hierro deplecionados) (recomendación B).Cuando la hospitalización del niño o la madre sean inevi-tables, se deben de proporcionar todas las facilidades posi-bles para que se mantenga la lactancia. En los servicios deneonatología se debe intentar no proporcionar biberonesde fórmula adaptada a los niños que presumiblemente enpocas horas podrán disponer de leche materna, porquepuedan mamar o porque su madre se extraiga la leche (re-comendación A).

Recomendaciones para la promoción de la lactancia materna– Sería deseable una visita prenatal para que los futuros pa-dres contactaran con el pediatra antes del nacimiento de suhijo. En esta visita, uno de los objetivos fundamentales esinformar de forma extensa sobre las ventajas de la lactan-cia, considerando uno a uno todos los aspectos (recomen-dación C).– El pediatra de atención primaria debe conocer y estimu-lar las iniciativas de la maternidad de referencia en relacióncon la lactancia (recomendación A). Debe comunicar a lospediatras hospitalarios las deficiencias que refieren las ma-dres o que él mismo detecte, en relación con la promociónde la lactancia en la maternidad.– El personal sanitario debe disponer de información so-bre los recursos de apoyo a la lactancia (liga de la leche,madres voluntarias que se ofrecen para ayudar a otras,etc.). Igualmente debe poder aconsejar sobre las formas deextraerse la leche, la posibilidad de comprar o alquilar sa-caleches y cómo se puede conservar y transportar la lechede madre (recomendación B).– El personal sanitario debe asegurarse de que la madreconozca los derechos laborales para facilitar la lactancia(recomendación C).– El personal sanitario debe disponer de información escri-ta asequible para las madres sobre las ventajas de la lactan-cia materna, la técnica de lactancia, el mantenimiento de lalactancia y la incorporación laboral (recomendación B).– El pediatra debe rechazar cualquier tipo de publicidaddirecta o indirecta presente en el centro de salud, en rela-ción con las fórmulas adaptadas (recomendación B).El pediatra debe ocuparse de que el conocimiento sobre lalactancia materna del personal que trabaja en su centro yde los residentes en formación sea adecuado, para que na-die haga comentarios improcedentes que, en ocasiones,son suficientes para terminar con una lactancia materna(recomendación A).


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De la lactancia materna a la introducción de la alimentación complementaria.RecomendacionesLa situación ideal es que el niño permanezca 6 meses conlactancia materna exclusiva; pasado este período las nece-sidades nutricionales del niño se modifican sobre todoporque se deben incrementar los aportes de hierro (reco-mendación A).La introducción de triturados se debe realizar con cucha-ra, y salvo en circunstancias muy especiales, como puedenser los muy prematuros, no se aconseja el uso de biberonesni siquiera para la administración de líquidos suplementa-rios. A partir de los 6 meses, los zumos o el agua se pue-den dar en un vasito; si los niños están con lactancia ma-terna exclusiva no precisan ningún aporte de líquido extra(recomendación B).Se debe aconsejar a las madres que, una vez que se sustitu-ya alguna toma o se complete con alimentos triturados, sedebe extraer la leche y conservarla para utilizarla cuandoella no esté o incluso para preparar papillas (recomenda-ción A).A los niños que llegan a los 6 meses con lactancia mater-na exclusiva es preferible introducirles primero fruta y pu-rés de verduras y carne. Se debe intentar retrasar la intro-ducción de cereales, sobre todo si la madre no dispone desuficiente leche propia para preparar la papilla. No se jus-tifica la introducción de fórmula adaptada sólo para intro-ducir los cereales; la situación ideal es que el niño llegue alaño de edad sin que se hayan introducido las proteínas deleche de vaca (recomendación B).Si la madre se ha incorporado a su puesto de trabajo se ledebe aconsejar que, al menos, mantenga la toma de prime-ra hora de la mañana y última hora de la noche. Si puede,se debe extraer leche durante el horario laboral, pero aun-que esto no sea posible, se puede mantener la lactancia du-rante muchos meses sólo con 2 tomas.

Recomendaciones sobre lactancia artificialCuando no se desee utilizar la leche materna en la alimen-tación del lactante o en situaciones excepcionales, en lasque esté contraindicada, las formulas adaptadas constitu-yen, en nuestro medio, la única alternativa adecuada parala nutrición del niño (recomendación A).Se debe reconstituir según indicaciones del fabricante: ha-bitualmente una medida rasa (5 g) por cada 30 ml de agua,utilizando el dosificador que viene con cada preparado.El volumen de las tomas y su distribución horaria seráajustada por el profesional que atiende al niño. Las necesi-dades calóricas son de alrededor de 100 kcal/kg/día y su-ponen unos 150 ml/kg/día de leche (aporta también lasnecesidades hídricas, que son de 135-150 ml/kg/día) (re-comendación B).Es imprescindible el lavado de manos antes de empezar apreparar los biberones. En España, con las condiciones sa-nitarias actuales, no es necesario hervir los biberones ni las

tetinas; es suficiente el lavado con agua y jabón y un cepi-llo adecuado. No se recomienda hervir el agua, da mal sa-bor y se concentran las sales minerales (recomendación B).El agua del grifo tiene suficientes garantías sanitarias parala preparación de la leche sin manipulaciones previas. Sepueden usar determinadas aguas minerales, siempre quesean de bajo contenido en sales minerales y no se hiervan.El método ideal para calentar el biberón es al baño María,es decir, sumergiéndolo en parte en agua caliente para quese caliente poco a poco el contenido del biberón. No se re-comienda usar los hornos microondas porque producen uncalentamiento irregular; así, al comprobar la temperaturapuede parecer que es adecuada y, sin embargo, el niño sepuede quemar porque en ciertas zonas la leche puede estarmuy caliente.

Recomendaciones sobre alimentacióncomplementaria– Mantener la fórmula adaptada o leche materna, sin in-troducir leche de vaca hasta el año (recomendación A).– Iniciar la alimentación complementaria entre los 4 y 6meses. El orden de introducción de cereales, frutas, carney verduras no es trascendente.– A partir de los 6 meses no más del 50% de las caloríasdebe provenir de la alimentación complementaria. Mante-ner un aporte de leche materna o fórmula de al menos 500ml/día (recomendación B).– No introducir el gluten hasta después de los 6-7 meses(recomendación B).– Algunos alimentos especialmente alergénicos (pescado yhuevo) es mejor introducirlos después de los 9-10 meses(recomendación B).– Tener en cuenta las circunstancias sociales y culturales dela familia. Dado que la tendencia actual es que la sociedadpase a ser multicultural, el pediatra, en principio, debe res-petar los hábitos familiares y, salvo que realmente la ali-mentación propuesta por la familia suponga una transgre-sión dietética evidente, se debe dejar que utilicen comoalimentación complementaria los alimentos elegidos porellos, ya que no existen pruebas de que unos alimentos oformas de cocinarlos sean mejores que otros y depende fun-damentalmente de hábitos culturales, (recomendación B).

Supervisión del crecimiento y desarrollo físico

Deben registrarse el peso, la talla y el PC en todos los ni-ños y en todos los controles de salud desde el nacimientohasta los 2 años. Estas mediciones se realizarán preferen-temente en los exámenes de salud. La talla se medirá conel niño en decúbito supino hasta los 2 años. Se utilizaránpreferentemente los estándares de referencia más próximos



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a cada comunidad para el peso, la talla y el PC. El desa-rrollo puberal del niño debe valorarse mediante las escalasde Tanner (nivel de evidencia III-C).

Supervisión del desarrollo psicomotor

1. Identificar mediante anamnesis a los recién nacidos deriesgo de trastorno del desarrollo psicomotor (DPM) (ni-vel de evidencia III-C). Debe valorarse el DPM de todoniño desde su nacimiento hasta los 2 años de edad (nivelde evidencia III-C). Esta valoración puede realizarse entodas las visitas del programa del niño sano. Debe proce-derse al estudio de las causas del retraso psicomotor y a suderivación a centros especializados, si procede. En los ni-ños con riesgo de parálisis cerebral infantil se deben super-visar el tono muscular, los patrones posturales y los reflejososteotendinosos (nivel de evidencia II-2 C).2. Identificar a las familias de alto riesgo psicosocial(ARPS).– Antecedentes de trastornos psiquiátricos o de adicciones.– Antecedentes de negligencia, abuso o maltrato en cual-

quier miembro de la familia.– Pobreza y marginalidad.– Madres adolescentes.3. Desarrollar programas de educación orientada al desarro-llo en casos de ARPS, ya sea de forma individual o grupal.4. Promoción de la lactancia materna como alimentaciónexclusiva en todos los niños y hasta los 6 meses de edad(nivel de evidencia: III-C).5. Realizar, siempre que sea posible, una visita al domiciliopor parte de un profesional de atención primaria en los ca-sos de ARPS (nivel de evidencia II-1 C).

Cribado de la displasia evolutiva de cadera

El cribado se efectuará según la siguiente pauta:

1. Maniobras de Ortolani y Barlow en período neonatalprecoz. Se recomienda que ante una maniobra clínica po-sitiva, el niño sea remitido a un ortopeda. El clic de cade-ra debe ser considerado como un hallazgo normal.2. Exploración de caderas (abducción y asimetrías) en to-dos los controles ulteriores de salud, hasta el año de edad.3. Se realizará ecografía de caderas tras el primer mes devida (entre las 4 y las 8 semanas) o radiografía, si es mayorde 3 meses ante una exploración clínica dudosa o anormal,o ante la presencia de marcadores de riesgo. Los marcado-res de riesgo que se proponen actualmente para la indica-

ción de una prueba de imagen incluyen la presencia de almenos 2 factores de los 3 siguientes:– Sexo femenino.– Parto de nalgas.– Antecedente familiar de displasia evolutiva de cadera.4. En cuanto a otros marcadores de riesgo, como defor-midades posturales, oligoamnios, parto distócico, etc., ac-tualmente no hay evidencia del grado de riesgo y, portanto, su presencia aislada no debe conducir a la indica-ción de una prueba de imagen (ecografía), sino que bas-taría con la exploración clínica estándar (nivel de eviden-cia II-3 A).

Prevención de accidentes

Deberá informarse a los padres detalladamente (lo mejores usar un folleto que se comentará con la familia) de lasprecauciones que se deben tomar según la edad del niño.

Menores de 2 años– Seguridad en el automóvil.– Temperatura del agua del baño.– Prevención de incendios en el hogar.– Elementos peligrosos en el hogar.– Almacenamiento de medicamentos y sustancias tóxicas

(a partir de los 9 meses).– Teléfono de Instituto de Toxicología: 91 562 04 20.

De 2 a 6 años– Seguridad en el automóvil y educación vial.– Almacenamiento de medicamentos y sustancias tóxicas.– Elementos peligrosos en el hogar.– Prevención de incendios en el hogar.– Seguridad en las piscinas.– Teléfono del Instituto de Toxicología.

De 6 a 14 años– Seguridad en el automóvil y educación vial. Seguridad

en bicicleta y ciclomotor.– Prevención de incendios en el hogar.– Seguridad en las piscinas.– Prevención de intoxicaciones.– Prevención de la conducta violenta y el uso de armas en

adolescentes (nivel de evidencia III-C).

Cribado de la criptorquidia

El cribado de la criptorquidia en los niños debe ser unapráctica habitual presente en los programas de revisionesde salud infantiles. Su realización sistemática a edadesmuy tempranas permite la detección precoz de esta ano-



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malía congénita para tratarla tempranamente y prevenir laposible subfertilidad en la vida adulta, los traumatismos ylas torsiones testiculares, y también los problemas psico-lógicos a que puede dar lugar la existencia de un escrotovacío (nivel de evidencia III-B). Con el tratamiento, ade-más, se busca facilitar la detección de neoplasias testicula-res, actuales o futuras, y evitar las complicaciones deriva-das de la hernia inguinal habitualmente asociada a estamalformación.Se recomienda la exploración de los genitales externos enel primer control de salud de los varones tras el nacimien-to, a los 6 y 12 meses de edad, y en cualquier momento sino se hubiera efectuado con anterioridad (nivel de eviden-cia III-B).Los niños con criptorquidia deben ser derivados a un ciru-jano infantil si la situación persiste a los 6 meses de edad,si bien el tipo de tratamiento y el momento de su aplica-ción serán decididos por el equipo quirúrgico. En el casode los niños prematuros puede esperarse un descenso mástardío. Si la afección fuera bilateral y no se consiguiera pal-par los testículos o ante la presencia de hipospadias, se de-rivará sin demora para estudio genético y endocrinológico(nivel de evidencia III-B).El testículo retráctil o en ascensor (se introduce perfecta-mente en el escroto y permanece, aunque ascienda por re-flejo cremasterino) es muy frecuente entre los 3 meses y los8 años. No requiere tratamiento pero sí supervisión en loscontroles de salud, ante la posibilidad teórica de «reascen-so» (nivel de evidencia III-C).

Prevención y detección de la ferropenia

Recomendar lactancia materna o fórmula fortificada conhierro (4-12 mg/l) forma parte de la prevención primariade la anemia ferropénica. Parece recomendable añadir ce-reales con hierro o suplementos de hierro (al menos 1mg/día/absorbidos, o 7-10 mg/día o 1 mg/kg/día) en lac-tantes a término con lactancia materna, a partir del cuar-to-sexto mes de edad.Está indicado el cribado de anemia en todos los niños conalto riesgo entre los 6 y los 12 meses: recién nacidos de ba-jo peso o prematuros, con bajo nivel socioeconómico y ali-mentados con fórmula no fortificada.No hay evidencias para suplementar a población sin ries-go, ni tampoco para un segundo cribado en niños confactores de riesgo con un primer cribado normal. No obs-tante, la OMS recomienda, a partir del año, ingerir de10-20 mg/día (lo que, con una absorción del 5-10%, su-pondría 1 mg de hierro al día), lo que se consigue con unadieta equilibrada; si hubiera problemas para una dietaadecuada en hierro, se deberían añadir alimentos ricos en

hierro (cereales adicionados, carnes rojas…) y eliminartaninos, fitatos, oxalatos, fosfatos, yema de huevo y fibravegetal.

Factores de riesgo para el desarrollo de ferropenia en función de la edad

Grupo I. Factores de riesgo perinatal– Prematuros. Recién nacidos de bajo peso para la edadgestacional.– Gestaciones múltiples. Ferropenia materna grave duran-te la gestación.–Hemorragias uteroplacentarias. Hemorragias neonatales(o múltiples extracciones sanguíneas).

Grupo II. Factores de riesgo entre el mes y los 12 mesesde edad– Lactancia materna exclusiva por encima de los 6 meses.Alimentación con fórmula de inicio no suplementada conhierro más allá de los 6 meses.– Introducción de leche de vaca entera antes de los 12 meses.

Grupo III. Factores de riesgo a partir del año de edad– Alimentación incorrecta (exceso de lácteos e hidratos decarbono, ingesta escasa de carne magra, ingesta escasa defruta y vegetales verdes).– Pica. Infecciones frecuentes. Hemorragias frecuentes oprofusas (menstruaciones, epistaxis, sangrado digestivo).Cardiopatías congénitas cianógenas. Uso prolongado deantiinflamatorios no esteroideos (AINE) y corticoides porvía oral.

Cribado de las anomalías oculares y de la visión

En el neonato y lactante deben explorarse los ojos en loscontroles periódicos de salud. En esta exploración se des-cartarán: alteraciones del tamaño ocular, así como del ta-maño, forma y transparencia de la córnea, presencia de ca-taratas y luxaciones del cristalino, leucocoria, epífora con osin fotofobia, aniridia, coloboma de iris y ptosis parpebral.Se explorará la movilidad ocular, el reflejo fotomotor y lapresencia de reflejo rotuliano de color rojo.Como cribado de la ambliopía (0-6 años) y defectos de re-fracción (6-14 años), se recomienda lo siguiente:– En el lactante de 0 a 4 meses se valorará la exploraciónocular y el desarrollo del comportamiento visual descritospreviamente. Después de los 4 meses se comprobará la fi-jación de cada ojo por separado con linterna y el reflejo ro-jo, así como la ausencia de estrabismo y otros defectos ocu-lares. La interposición de la mano ante cada ojo porseparado debe provocar una respuesta simétrica en el niño.



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Si se observa tolerancia en un lado y en el otro no, consti-tuye un signo de alarma. En lactantes poco colaboradoresse puede instruir a la familia para que realicen esta sencillaprueba en su casa.– La prueba de Bruckner sirve para comprobar la fijación:se observa el reflejo de la luz en ambos ojos mediante unoftalmoscopio directo a una distancia de un metro en unahabitación con poca luz. Cualquier diferencia en el reflejorojo sugiere problema orgánico o diferencia de refracciónentre ambos ojos.– La ambliopía se puede detectar con sencillez medianteun test de visión estereoscópica. Los miembros del Grupode Trabajo tienen experiencia con el TNO y han obtenidobuenos resultados a partir de los 3 años (ocasionalmente apartir de los 2) y en prácticamente el 100% de los niños apartir de los 4 años. No todos los niños sin visión binocu-lar son amblíopes, pero deben ser remitidos siempre al of-talmólogo.– Debe explorarse la agudeza visual (inexcusablemente en-tre los 3 y los 4 años) mediante los optotipos adecuados (dedibujos para los preescolares como los de Allen o Pigassou,y la «E» de Snellen o los signos alfabéticos para escolares).Se explorará cada ojo por separado, asegurándose que eloptotipo tenga una buena iluminación. La frecuencia derepetición la exploración de la agudeza visual depende delos recursos disponibles. Sería ideal cada 2 años hasta lapubertad, período en el que debería hacerse cada año, de-bido al rápido desarrollo de la miopía en esta edad.

A los 4 años se considera normal una agudeza visual de 0,5y a los 6 años, de 1. Deben considerarse anormales asime-trías mayores del 10% y déficit de la agudeza mayores del30% a los 4 años y del 20% a partir de los 6 años.Respecto a la hipermetropía, recordemos que es fisiológi-ca en los niños y disminuye paulatinamente con el creci-miento. No se detecta con las pruebas convencionales deagudeza visual, a no ser que se produzca espasmo de laacomodación. Su detección es irrelevante si no produceambliopía, estrabismo (generalmente cuando existe aniso-metría) o molestias (cefalea vespertina frontal, visión bo-rrosa, etc.). Como cribado del estrabismo se debe explorarla alineación de los ejes visuales en cada control hasta los 6años, mediante las pruebas clásicas:

– Test de Hirschberg: consiste en la observación del refle-jo luminoso corneal procedente de una luz situada a unos40 cm del ojo. En el niño estrábico los reflejos no serán si-métricos ni centrados, mientras que sí lo serán en el niñosano.– Test del ojo cubierto/descubierto (cover test): el niño fijasu mirada en un objeto situado a unos 40 cm. Le tapamosun ojo con la mano y observamos el otro. Si este cambia deposición para enfocar el objeto, el test es positivo e indicaestrabismo. Si al destapar el ojo éste se mueve para enfo-car, el test es positivo para ese ojo.

Recomendaciones del cribado de hipoacusia infantil

– Cribado auditivo neonatal universal con una pruebaelectrofisiológica objetiva (otoemisiones acústicas o, prefe-riblemente, potenciales auditivos automatizados de troncocerebral).– Si no existe cribado universal, se recomienda prueba ob-jetiva a los recién nacidos con indicadores de riesgo aso-ciado a hipoacusia.– Control periódico de la audición a los lactantes y prees-colares que presenten indicadores de riesgo asociados, sor-dera neurosensorial y/o de conducción adquirida, progre-siva o de comienzo tardío.– En el resto de los niños debe preguntarse a la familia so-bre su audición, explorar la reacción al sonido y seguir laadquisición del lenguaje verbal.



Indicadores asociados a sordera neurosensorial y/o de conducción

En recién nacidos (0-28 días), si no se dispone de cribado universal1. Cualquier enfermedad o condición que requiera ingreso igual o superior a

48 h en la unidad de cuidados intensivos neonatales

2. Estigmas y otros hallazgos asociados con un síndrome que incluyapérdida auditiva sensorial o de conducción

3. Historia familiar de pérdida auditiva neurosensorial permanente

4. Anomalías craneofaciales, incluyendo aquellas con malformacionesmorfológicas de pabellón auricular y el conducto auditivo externo

5. Infección intrauterina, como citomegalovirus, herpes, toxoplasmosis orubéola

Indicadores asociados con sordera neurosensorial y/o de conducción en lactantes de 29 días a niños de 3 años que requieren un control periódicode la audición 1. Preocupación de los padres o cuidadores sobre retraso en el habla,

audición, lenguaje o desarrollo

2. Historia familiar de pérdida auditiva permanente infantil

3. Estigmas y otros hallazgos asociados con un síndrome que incluyapérdida auditiva sensorial o disfunción de la trompa de Eustaquio

4. Infecciones posnatales asociadas con pérdidas auditivasneurosensoriales, incluyendo meningitis bacteriana

5. Infecciones intrauterinas, como citomegalovirus, herpes, rubéola, sífilis ytoxoplasmosis

6. Indicadores neonatales específicos: hiperbilirrubinemia a un valor séricoque requiera exanguinotransfusión, hipertensión pulmonar persistente delrecién nacido asociada con ventilación mecánica y condiciones querequieran el uso de oxigenación por membrana extracorpórea

7. Síndromes asociados con pérdida auditiva progresiva, comoneurofibromatosis, osteopetrosis y síndrome de Usher

8. Enfermedades neurodegenerativas, como síndrome de Hunter oneuropatías sensitivomotoras, como ataxia de Friedreich y síndrome deCharcot-Marie-Tooth

9. Traumatismo cefálico

10. OMS persistente o recurrente durante al menos 3 meses (Stool et al 1994)

Fuente: Joint Committee of Infant Hearing (JCIH), 2000.

TABLA1

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Prevención y detección del maltrato infantil

Los servicios de atención primaria tienen un papel destaca-do en la prevención del maltrato infantil, al ser uno de losservicios comunitarios a los que tienen acceso normalizadoy generalizado las familias en un período de edad en el queel niño es especialmente vulnerable (menores de 5 años).En general, las estrategias de prevención requieren de laintervención de todos los recursos de la sociedad y no sólode los sanitarios. No existe un consenso de que programaso servicios deben ofrecerse para prevenir el abuso en la in-fancia. En parte es así por la complejidad del problema yla dificultad de medir e interpretar este fenómeno.

Niveles de actuación

Prevención primariaDirigida a la población general con el objetivo de evitar lapresencia de factores predisponentes o de riesgo y poten-ciar los factores protectores. Se recomienda:– Sensibilización y formación de profesionales de atenciónprimaria en la detección y prevención del maltrato infantil.– Intervenir en la psicoprofilaxis obstétrica (preparación alparto), incrementando las habilidades de los padres en elcuidado de los hijos, en las relaciones educativas y afecti-vas que se establecen en la relación padres-hijos.– Intervenir en las «escuelas de padres» u otros centros co-munitarios, promoviendo valores de estima hacia la infan-cia, la mujer y la paternidad.– Prevenir el embarazo no deseado, principalmente enmujeres jóvenes, mediante la educación sexual en centrosescolares y en el Programa del Niño Sano (controles de sa-lud de los 11, 12 y 14 años realizados en atención prima-ria), facilitar recursos de planificación familiar.– Búsqueda sistemática de factores de riesgo y protectoresen la apertura de la historia de salud de atención primaria,recabando información de aspectos psicosociales, dinámi-ca familiar, etc., de la población infantil atendida. Igual-mente, esta información se debe actualizar en los controlessucesivos, evaluando la calidad del vínculo afectivo padres-hijos, los cuidados al niño, la presencia de síntomas que su-gieren abandono o carencia afectiva, la actitud de los pa-dres frente al establecimiento de normas y límites (azotes,castigos o correcciones verbales desproporcionadas).– Intervenir en las consultas con amabilidad y empatíacuando observemos prácticas de castigo corporal que se es-tablecen inapropiadamente en la relación padres-hijos(nalgadas, sacudidas, amenazas, reprimenda con abuso psí-quico, etc.), discutiendo métodos alternativos de discipli-na, refuerzos positivos a la buena conducta del niño y es-tableciendo objetivos de reducción de experiencias deconfrontación padres-hijos.

– Utilizar «guías anticipadoras» dentro del Programa delNiño Sano para discutir, en cada edad específica, los reque-rimientos del niño (alimentación, higiene, sueño, cólico dellactante, rabietas, control de esfínteres, etc.), reconocer la di-ficultad que entraña cada nuevo período del desarrollo, brin-dar orientación práctica en cuanto al establecimiento de dis-ciplina constructiva y promover la estimulación del niño y elcrecimiento emocional estable (nivel de evidencia III-C).

Prevención secundariaDirigida a la población de riesgo con el objetivo de redu-cir daños y atenuar los factores de riesgo presentes, poten-ciando los factores protectores. Se recomienda:– Reconocer situaciones de abandono o trato negligente enel niño, establecer estrategias contra el trato negligenteconcentrado en las necesidades básicas de los niños másque en las omisiones en la atención por los padres. Evaluarla situación de negligencia y consultar con Servicio de Pro-tección al Menor.– Reconocer situaciones de violencia doméstica o de abu-so a la mujer como una medida efectiva de prevenir el mal-trato infantil (en el 30-70% de las familias en que se abu-sa de un adulto habrá abuso en menores (AAP, 1998)(nivel de evidencia III-B).– Reconocer las conductas paternas de disciplina inapro-piada (amenazas, reprimendas, sacudidas…). Ofrecer mé-todos alternativos de disciplina y reducción de experienciasde confrontación padres-hijos. Considerar remitir a la fa-milia a un centro de psicología para educar en el «manejodel enfado y la ira» (nivel de evidencia III-C).– Remitir a centros de salud mental a padres con adiccióna alcohol, drogas o trastornos psiquiátricos. Recomendar eltratamiento por su médico de familia de los trastornos deansiedad o depresivos.– Conocer y ofrecer a las familias que lo precisen todos losrecursos comunitarios de ayuda psicológica a adultos y ni-ños, social, laboral o económica (nivel de evidencia III-C).– Coordinar con el trabajador social de la zona objetivos, pla-nes, estrategias y ayudas definidas para cada familia de riesgo.– Visita domiciliaria realizada por enfermería a familias dealto riesgo, desde la etapa prenatal hasta los 2 años de vi-da, con una frecuencia mensual y una duración de cada vi-sita de 20 a 40 min, con un contenido definido previa-mente para cada familia. La detección prenatal se realizapor el médico de familia y la matrona en los controles dela embarazada (nivel de evidencia I-B).– Aumentar las visitas dentro del Programa del Niño Sa-no, estableciendo objetivos específicos de educación sani-taria (que aumenten la capacidad y habilidad para cuidar asu hijo y modifiquen actitudes o creencias sobre disciplinay necesidades psicoafectivas) y de seguimiento de las fami-lias de riesgo. Se incluyen las recomendaciones anterioresreferidas a la «guía anticipadora», métodos positivos dedisciplina constructiva y estimulación del afecto y cariñoentre padres e hijos (nivel de evidencia III-C).



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Actividades de promoción de la salud bucodental

Los autores de este epígrafe son I. Vitoria Miñana y A. DeBarutell Castillo.

De 0 a 2 años– Exploración neonatal de la cavidad oral (dientes neona-tales, malformaciones u otras alteraciones).– Seguimiento de la erupción de la dentición primaria. Seconsiderará anormal la falta de erupción de la primera pie-za a los 15 meses y la erupción de dientes malformados.Asimismo, se considerará anormal la falta de alguna pieza(20 en total) a los 30 meses.

Profilaxis de la caries– Prevención de la caries rampante de los incisivos: se de-saconsejará firmemente endulzar el chupete y dejar dormiral niño con un biberón de leche o zumo en la boca.– Suplementos de flúor por vía oral a partir de los 6 meses,según el contenido del agua de bebida, ya sea agua de con-sumo público o embotellada, pero solamente si se pertenecea un grupo de riesgo de caries dental. Para conocer el valordel flúor del agua de consumo se puede recurrir a laborato-rios de salud pública de las Delegaciones de Sanidad. Si setrata de un agua envasada, se puede consultar en la etiquetao la base de datos on line de www.aguainfant.com (nivel deevidencia II-C).– Inicio del cepillado dental: en niños menores de 2 añosel cepillado deben realizarlo los padres, con agua y sin pas-ta dentífrica, con pasta sin flúor o con un máximo de 250ppm de flúor.– Información a los padres sobre alimentos cariógenos. Sedebe informar de que:• La sacarosa es el hidrato de carbono más cariógeno.• Los azúcares complejos, como los almidones y otras sus-

tancias presentes en las legumbres y los cereales, son me-nos cariógenos, sobre todo en estado no refinado.

• Es más importante la frecuencia de las tomas que la can-tidad total ingerida.

• Los azúcares con textura pegajosa o blanda son más ca-riógenos que los líquidos o duros (nivel de evidencia IIb-C, para el Consenso Escocés).

– Vigilar la aparición de:• Gingivitis (por falta de cepillado, maloclusiones, medica-

ciones).• Maloclusiones (mordida abierta) evitando hábitos perju-

diciales (chupete, succión del pulgar).

De 2 a 6 años– Exploración de la dentición primaria. Se derivará alodontólogo a los niños con piezas cariadas, según la dis-ponibilidad de los recursos sanitarios.

– Profilaxis de la caries y de la enfermedad periodontal:• Información a los padres sobre alimentos cariógenos.• Inicio del cepillado dental: a partir de los 2 años se acon-

sejará el cepillado dental. Si el niño no recibe suplemen-tos de fluoruro en forma de pastillas o gotas y el agua deconsumo no está fluorada, el niño debería cepillarse conuna pasta dentífrica con un contenido en fluoruro dehasta 500 ppm. La cantidad de pasta debería ser seme-jante a un guisante. Deberá cepillarse al menos dos vecesal día y de forma especial antes de acostarse.

• Aplicación de flúor: suplementos orales en función delcontenido de flúor en el agua de bebida, pero solamente sise pertenece a un grupo de riesgo de caries dental y conflúor tópico (compatible con suplementos orales de flúor).

• Pastas para el cepillado diario: no es necesario aplicarmás que un poco de pasta en la punta del cepillo.

De 6 a 14 años– Exploración bucal: presencia de sarro, flemones, absce-sos, gingivitis, caries, mordida cruzada, mordida antrior,diastemas y frenillos, maloclusiones y apiñamientos. Sederivará al niño al odontólogo cuando presente alguna ca-ries en piezas definitivas, o bien 4 o más en dentición pri-maria. También se derivarán las hipoplasias de esmalte ylas maloclusiones que persistan en la pubertad.– Profilaxis de la caries y la enfermedad periodontal:• Suplementos de flúor por vía oral, según el contenido del

flúor en el agua, ya sea agua de consumo público o em-botellada, pero solamente si se pertenece a un grupo deriesgo de caries dental.

• Colutorios diarios (fluoruro sódico al 0,05%) o semana-les (0,2%), recomendables para realizar en el colegio, es-trategia que asegura su aplicación. Hay que asegurarse deque el niño hace bien el colutorio durante 1 min y no setraga el líquido (en general, a partir de los 6 años). En lossiguientes 30 min no debe ingerir nada (nivel de eviden-cia I-B).

• Geles y barnices de flúor: aplicados siempre por especia-listas, con periodicidad variable, en función del riesgo decaries (nivel de evidencia I-A).

• Cepillado dental después de las comidas y al acostarse,con una pasta dentífrica que contenga entre 1.000 y1.450 ppm de flúor.

Recomendaciones en prevención cardiovascular

Se sabe que la ateromatosis es un proceso que empieza enla infancia y afecta a todos los individuos en mayor o me-nor medida. Ello justifica una actividad preventiva sobrelos factores que aumentan el riesgo cardiovascular, al ace-lerar este proceso (estrategia generalizada de prevención).



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Por otro lado, la hipercolesterolemia como factor aisladoha cobrado gran interés, al encontrarse que su prevalenciaha aumentado en la población infantil. Sin embargo, no serecomienda en este momento el cribado generalizado, por-que se sabe que en muchos de estos niños los valores senormalizarán espontáneamente en la edad adulta, y a la in-versa, adultos hipercolesterolémicos han tenido valoresnormales durante la infancia y la adolescencia. Hay que te-ner presente, además, que la hipercolesterolemia poligéni-ca no es más que un factor de riesgo y que muchas perso-nas que la presentan no tendrán nunca una afeccióncardiovascular.Sí se justifica, sin embargo, un cribado sistemático en gru-pos de alto riesgo de dislipemia familiar o con anteceden-tes cercanos de cardiopatía isquémica precoz.

Estrategia generalizada de prevenciónDesaconsejar el consumo de tabaco. Cribado generaliza-do de hipertensión a diferentes edades. Prevenir o reducirla obesidad. Estimular la realización de ejercicio modera-do, de forma regular. Recomendaciones dietéticas genera-lizadas:– Aporte adecuado no excesivo de calorías.– Mantener una dieta variada que no excluya ningún gru-po de alimentos.– Patrón de ingesta de grasas que se aproxime al 30% delas calorías totales, siendo el aporte calórico de grasa satu-rada del 10% (un 7% en caso de hipercolesterolemia) y elde colesterol inferior a 300 mg/día (200 en caso de hiper-colesterolemia).– Aconsejar el uso de aceite de oliva, a poder ser crudo(mínimo: 10% de las calorías totales).– Evitar el consumo excesivo de sal.– Detección de familias portadoras de formas hereditariasde hiperlipemias aterogénicas: se recogerán en la historiaclínica los antecedentes de cardiopatía isquémica precoz(menores de 55 años para varones y de 60 para mujeres) enpadres y abuelos. Se efectuará un cribado generalizado apartir de los 35 años de edad.– Si fuera necesaria la realización de un análisis de sangrepor cualquier motivo, se solicitará la determinación del co-lesterol total y los triglicéridos. Se considerarán elevadosvalores de colesterol total de 200 mg/dl y de colesterol li-gado a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) de 130mg/dl, calculado restando al colesterol total la quinta par-te de los triglicéridos (si están por debajo de 500 mg/dl) yel colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad(cHDL).Sólo serán susceptibles de tratamiento farmacológico (re-sinas atrapadoras de sales biliares) los niños mayores de 10años con cifras de cLDL superiores a 160 mg/dl y ademáscon antecedentes familiares de cardiopatía isquémica pre-coz, o bien 2 o más factores de riesgo: tabaquismo, hiper-tensión, HDL < 35 mg/dl, gran obesidad, diabetes o se-dentarismo (nivel de evidencia III-C).

Prevención en la actividad física y el deporte

Recomendaciones sobre actividad física y deportiva en la infanciaLa calidad de la evidencia de las siguientes recomendacio-nes son del tipo III (opinión de expertos). El consenso delas recomendaciones es casi unánime en la necesidad deproponerlas y aplicarlas.Todo niño escolar y adolescente debe participar regular-mente en alguna actividad física adecuada que a largo pla-zo forme parte de su estilo de vida. El tipo y la cantidad deejercicio no están determinados, aunque se estima que enpreescolares puede ser suficiente la actividad innata espon-tánea cuando se le permite el juego libre; en escolares yadolescentes se recomiendan al menos 20 min diarios deejercicio, tres o más veces por semana. Además, debe alen-tarse a los padres a que participen en programas de activi-dad física y asesorar a la familia y la escuela.Se recomienda recoger los hábitos de actividad física en lahistoria clínica y en las visitas periódicas de salud, y haceruna exploración de «no contraindicación deportiva» paraescolares que realizan deporte de competición o de fuerza,teniendo en cuenta las limitaciones de la actividad depor-tiva en ciertas enfermedades pediátricas.Los deportes organizados son preferibles a partir de los 6años, por deseo del niño y con el objetivo de disfrutar. Eldeporte organizado asegura la actividad física regular. Elpediatra debe intervenir, supervisando si la actividad esadecuada para el niño (desde el punto de vista motor, so-cial, médico, etc.) y aumentando la seguridad para la pre-vención de riesgos asociados al deporte; así, puede ser im-portante intervenir sobre padres, entrenadores, consejosescolares, etc.En el entrenamiento con fuerza deben alternarse las con-diciones aeróbicas con las de resistencia, que deben incluirel mayor número de grupos musculares, con ejercicios pro-gresivos de 8-15 repeticiones (nivel de evidencia III-C).

Prevención del cáncer de piel y consejo de protección solar

España es un país soleado en el que son frecuentes las que-maduras solares durante el verano. En las últimas décadasse ha producido un incremento de proporciones epidémi-cas en la incidencia de melanoma en la raza blanca. En elaño 2000, se estimó un riesgo de 1/75 a lo largo de toda lavida. La exposición solar intensa e intermitente, y sobre to-do las quemaduras solares durante la niñez y la adolescen-cia, se asocian a mayor número de nevos melanocíticos,



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mayor número de nevos atípicos y mayor riesgo de mela-noma durante la vida. Las únicas estrategias válidas ac-tualmente para disminuir la incidencia y la mortalidad sonla prevención y el diagnóstico precoz. Las personas de pieloscura, con pocos nevos (5 o menos) y que se broncean sinquemarse tienen un riesgo muy bajo. Otros cánceres depiel se relacionan con la exposición solar continuada.

RecomendaciónEs necesario dar consejo de prevención de la exposición so-lar excesiva, especialmente en lactantes y niños pequeños,en todas las visitas realizadas cerca del verano. Véase con-sejo de protección solar según el tipo de piel en la tabla 2(nivel de evidencia III-C).

Cribado tuberculínico

Se efectuará sólo en zonas donde la prevalencia de infec-ción sea mayor del 1% en escolares (niños de 6 años). Enniños en riesgo (hijos de portadores de VIH, usuarios dedrogas por vía parenteral [UDVP], grupos marginales ycon un nivel socioeconómico muy bajo o emigrantes depaíses con prevalencia importante de tuberculosis) se rea-lizará la prueba de la tuberculina a los 6, 11 y 14 años deforma sistemática y en cualquier otro momento que se crea

indicado o ante la presunción de contacto con una perso-na bacilífera o sospecha clínica de enfermedad tuberculosa(nivel de evidencia III-C).

Vacunas en niños y adolescentes

Las vacunaciones constituyen la actividad de prevenciónprimaria más efectiva que se conoce. En ningún otro casose puede hablar de erradicación de una enfermedad o dedisminuciones de más del 99% en las tasas de incidenciatras la aplicación de una medida preventiva. Por tanto, elcumplimiento del calendario vacunal con muy altas tasasde cobertura debe ser una prioridad absoluta de cualquierprograma preventivo.Aunque no exista evidencia científica que lo avale, cada co-munidad autónoma tiene un calendario propio y, por tanto,no podemos hacer más recomendación que aconsejar quedicho calendario se lleve a cabo con la máxima coberturaposible (véase el Calendario Vacunal de la AEP 2003 enpágina siguiente).

Prevención del consumo de tabaco, alcohol y drogas

Metodología del consejoEl consejo debe darse de modo que el mensaje sea positi-vo, ya que los adolescentes no les motiva hablar de salud ymenos a largo plazo. Habrá que utilizar estrategias comoaspectos estéticos, deportivos y económicos. En el caso delas embarazadas, habrá que aprovechar la responsabilidadde ser madres, ya que en estos casos suelen estar sensibili-zadas para iniciar un cambio de hábitos. Por último, elconsejo debe ser adecuado a la personalidad de cada indi-viduo. Lo más importante y efectivo es el consejo conti-nuado y dado por diferentes profesionales, ya que la conti-nuidad de la atención en el tiempo permite que se haganintervenciones breves, pero que ejercen un importanteefecto a largo plazo, evitando recaídas o el inicio como fu-mador habitual. Finalmente, deben conocerse los recursosde cada comunidad para la prevención y tratamiento deadicciones y valorar la derivación si estuviera indicada. Acontinuación se describen las diferentes formas de realizarel consejo.

Recomendaciones sobre consejo antitabaco

EmbarazadasEn las actividades preventivas antes del parto y consultas alas que acudan con otros hijos. Registrar en historia clíni-ca. Consejo orientado a la prevención del síndrome de la



Protección solar según el tipo de piel

Tipo de piel Tipo de prevención

Piel tipo I Evitar la exposición al sol al mediodía y (se quema siempre protegerse con pantalones largos, camisa y no se broncea nunca) de manga larga y gorra en caso de

exposición. Fotoprotector resistente al agua (factor 15 o superior) diariamente en verano y también en caso de exposición

Piel tipo II Mínima exposición solar al mediodía. (se quema siempre Ropa protectora y factor fotoprotector y se broncea poco) (factor 15 o más) si hay exposición

Piel tipo III Exposición intensa: igual que tipo II. (a veces se quema Exposición moderada: fotoprotector y siempre se broncea) factor 10-15

Piel tipo IV-VI No necesita protección habitualmente(no se suele quemar; V y VI piel oscura o negra)

Xeroderma pigmentosoa Evitación estricta de la luz ultravioleta. Siempre ropa larga y gorro. Uso habitual de factor fotoprotector 15 o superior

SFNAMb Como piel tipo I

Nevos atípicos Como piel tipo II

Albinismo Como piel tipo I, estricto

aNevos melanocíticos muy abundantes con múltiples nevos atípicos. bSíndrome familiar de nevos atípicos y melanoma (dos o más parientes deprimer grado).

TABLA2

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muerte súbita del lactante y al normal crecimiento fetal.Ofrecer consulta antitabaco si es necesario (nivel de evi-dencia II-1 A).

PadresRealizar consejo en las primeras visitas. Se debe reinterrogaral menos cada 2 años. En todas las visitas relacionadas con en-fermedades respiratorias y otitis media recidivante. Consejoorientado a disminuir morbilidad respiratoria y prevención demodelos de conducta inadecuados. Ofrecer derivación a con-sulta antitabaco si es necesario (nivel de evidencia II-1 A).

AdolescentesRealizar anamnesis de consumo y consejo al menos unavez al año sobre hábitos de vida saludables en todas las ac-tividades preventivas en consulta y en las grupales, y tam-bién en las consultas oportunistas por problemas de salud.Consejo orientado a los aspectos estéticos, como oscureci-miento de los dientes y mal aliento y bajo rendimiento de-portivo, además de la posibilidad de adicción al tabaco (ni-vel de evidencia III-C).

Recomendaciones sobre consejo antialcohol

EmbarazadasEn toda actividad preventiva antes del parto y en las con-sultas oportunistas con otros hijos. Investigar nivel de con-

sumo (si no se ha hecho ya). Registrar en la historia clíni-ca. Realizarlo al menos en dos ocasiones a lo largo de lagestación. Consejo orientado a la prevención del síndromede alcoholismo fetal. Enfatizar que no hay un nivel segurode consumo de alcohol durante el embarazo (nivel de evi-dencia III-C).

PadresInvestigar consumo si hay sospecha de consumo excesivo ofactores de riesgo o fetor alcohólico (fácil de detectar).Realizar consejo y ofrecer derivación si es necesario (nivelde evidencia II-1 B).

AdolescentesInvestigar consumo de alcohol. Registrar en la historia clí-nica. Realizar anamnesis de consumo y consejo al menosuna vez al año sobre hábitos de vida saludables en todas lasactividades preventivas en consulta y en las grupales, ytambién en las consultas oportunistas por problemas de sa-lud (nivel de evidencia III-C).

Recomendaciones frente al consumo de otras drogas

EmbarazadasEn toda actividad preventiva antes del parto y en consul-tas oportunistas con otros hijos. Investigar nivel de consu-



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mo (si no se ha hecho ya). Registrar en la historia clínica.Realizarlo al menos en una vez a lo largo de la gestación.Consejo orientado a la prevención de malformaciones y detrastornos del desarrollo fetales. Enfatizar que no hay unnivel seguro de consumo de drogas durante el embarazo.Repetir el consejo si existen factores de riesgo de consumode drogas (nivel de evidencia III-C).

PadresSi existen factores de riesgo de consumo, investigar consumoen los padres durante consultas oportunistas. Consejo orien-tado a la prevención de modelos de conducta inadecuados.Ofrecer derivación si es necesario (nivel de evidencia III-C).

AdolescentesInvestigar el consumo de drogas. Registrar en la historiaclínica. Realizar anamnesis de consumo y consejo al menosuna vez al año sobre hábitos de vida saludables en todas lasactividades preventivas en consulta y en las grupales, ytambién en las consultas oportunistas por problemas de sa-lud (nivel de evidencia III-C).

Actividades preventivas en niños con síndrome de Down

El PAPPS de la Infancia recomienda, en primer lugar, queel Programa de Actividades Preventivas en la Infancia seaaplicable en este grupo. Además, recomienda las siguientesintervenciones integradas en el programa específico paraestos niños.

Desarrollo psicomotor, incluido el lenguaje y el hablaIniciar programas de intervención temprana del desarrollopsicomotor, lenguaje y conducta alimentaria. Valorar el de-sarrollo psicomotor con especial referencia al área del len-guaje, con métodos y técnicas definidas en el PAPPS.

CrecimientoTutelar el crecimiento físico con tablas estándares para ni-ños con síndrome de Down.

Alteraciones de la función tiroideaDeterminar, al nacer, a los 6 meses de vida, al año y anual-mente la TSH (al nacer se realiza dentro del cribado uni-versal de metabolopatías a lo recién nacidos). En caso dedisfunción tiroidea compensada (elevación aislada deTSH) repetir cada 6 meses la medición de TSH, tiroxina(T4) y rT3 hasta que se normalice la función o se diagnos-tique de hipotiroidismo franco. En la edad escolar se de-ben determinar anticuerpos antitiroideos al menos en unaocasión (entre los 9 a 12 años).

Trastornos cardíacosEn la etapa neonatal debe realizarse ecografía cardíaca alos niños con síndrome de Down. En niños mayores en losque nunca se haya realizado exploración y no muestrensignos de cardiopatía, además de la exploración clínica y elelectrocardiograma, es recomendable realizar ecografíacardíaca. En la etapa adolescente y de adulto joven, se re-alizará ecografía cardíaca para descartar disfunción de al-guna de las válvulas del corazón.

Trastornos odontológicosSon aplicables las actividades preventivas de salud bucoden-tal contenidas en el programa de actividades preventivas yde promoción de salud en la infancia en atención primaria.

Enfermedad celíacaEn ausencia de clínica sugestiva de enfermedad celíaca, sedeterminarán, a la edad de 2-4 años, los anticuerpos anti-gliadina de forma simultánea a la de los anticuerpos anti-transglutaminasa.

Trastornos de la audiciónRealizar cribado de hipoacusia en los primeros 6 meses devida mediante evaluación de potenciales evocados auditivosdel tronco cerebral o de potenciales auditivos automatiza-dos, o bien la realización de test de otoemisiones acústicas.Realizar cribado de hipoacusia con pruebas basadas en re-flejos auditivos conductuales cada año hasta los 3 años,después cada 2 años.

Anomalías oculares y de la visiónRealizar exploración al nacer, a los 6 y 12 meses, y al me-nos cada 2 años, según método y técnicas definidas en elPrograma de Actividades Preventivas en la Infancia.

Inestabilidad atlantoaxoideaRealizar radiografía lateral cervical en posición neutra, fle-xión y extensión entre los 3 y 5 años.

InmunizacionesLas vacunas recomendadas son en primer lugar las esta-blecidas en los calendarios de vacunaciones de la poblacióninfantil en las comunidades autónomas, que incluyen la va-cuna contra la hepatitis B, Haemophilus influenzae tipo b ymeningitis C en la mayoría de ellas.La vacuna antigripal, la de la varicela o la neumocócica (mo-do conjugada heptavalente en menores de 3 años y en for-ma polisacarida 23 valente en mayores de 36 meses) tam-bién están indicadas en los niños con síndrome de Down.

Apoyo familiar. Tutela de cuidados y habilidades paternasUtilizar la «guía anticipadora» dentro del Programa delNiño Sano, para discutir a cada edad específica los reque-rimientos del niño. Identificar los puntos valiosos y positi-



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vos de los padres, alabar sus esfuerzos, y reforzar su auto-estima y competencia. Coordinación con los servicios edu-cativos (nivel de evidencia III-C).

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Nota:Una versión completa del programa de prevención en la infancia y la adolecncia se puede encontrar en

http://www.papps.org/recomendaciones/2003/infancia.pdf

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Prevención en la infancia y la adolescenciaaños de edad corregida. Profilaxis de la anemia de la prematuridad Se aconseja que a los niños que hayan recibido varias transfusiones