PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA DE L ICTUS EN

FIBRILACIÓN AURICULAR

II Jornadas de Buenas Prácticas Clínicas en la Prescripción y

Visado de Nuevos Anticoagulantes Orales

Valencia, 5 de junio 2014

José Miguel Santonja Llabata

INTRODUCCIÓN

• La FA es una taquiarritmia auricular que se caracteriza por la activación desordenada de las aurículas, resultando en un deterioro de su función mecánica

• La falta de contracción auricular favorece el remanso de sangre que lleva a la producción de coágulos

RELACIÓN ENTRE FA E ICTUS

�La FA es la principal causa de ictus embólico

�El ictus es la principal complicación de la FA

�La presencia de FA se asocia a un riesgo global de ictus 5

veces mayor

�Es responsable del 15% de todos los ictus en algunas series

�Sin tratamiento preventivo, cada año aproximadamente 1 de

cada 20 pacientes con FA presentará un episodio de ictus

IMPORTANCIA DEL ICTUS

•La incidencia en España de 130.000 casos / año (10% en la CValenciana)

•80.000 fallecen o quedan con discapacidad

•10% de las personas que sufren un ictus mueren en menos deun mes

•300.000 españoles con discapacidad por ictus

•10% del gasto sanitario

PREVENCIÓN PRIMARIA

• La FA causa la mitad de los ictus de origen cardioembólico

• El riesgo aumenta con la edad (1.5% 50-59 años, 23,5% 80-89 años)

• Otros factores que aumentan el riesgo son :

• HTA

• ICC: fracción de eyección <30%

• Cardiopatía isquémica

• DM

• Embolias previas

ENSAYO RE-LY AVERROES ARISTOTLE ROCKET-AF

Ictus o

Embolismo

sistémico

1.71% warfain

1.54 % dabigat. 110(p 0.001 NI, RR 0.90)

1.11 % dabigat. 150

3.7% AAS1.6% apixaban(p< 0.001, HR 0.45)

1.60% warfarin1.27% apixaban(p 0.01 Sup, HR 0.79)

PP2.15 % warfarin1.70 % rivaroxaban(p 0.015, HR 0.79)

Mortalidad

vascular

(p<0.001 Sup, RR 0.65)

2.69% warfarin

2.43% dabigat. 110(p<0.21 Sup, RR 0.90)

3.1% AAS2.7% apixaban(p 0.37, HR 0.87)

2.02% warfarin1.80% apixaban(p NS, HR 0.89)

2.2% warfarin1.9% ribaroxaban(p 0.007, HR 0.85)

Mortalidad

total

2.28 dabigat. 150(p<0.04 Sup, RR 0.85)

4.13% warfarin

3.75% dabigat. 110(p<0.13 Sup, RR 0.91)

3.64 dabigat. 150(p<0.051 Sup, RR 0.88)

4.4% AAS3.5% apixaban(p 0.07, HR 0.79)

3.94% warfarin3.52% apixaban(p 0.047, HR 0.89)

4.91% warfarin4.52% rivaroxaban(p 0.152, HR 0.92)

ENSAYO RE-LY AVERROES ARISTOTLE ROCKET-AF

Eventos

hemorrágicos

mayores

3.57% warfain

2.87 % dabigat. 110(p 0.003 Sup RR 0,80)

1.2% AAS1.4% apixaban(p 0.33. HR 1,13)

3.09% warfarin2.13% apixaban(p<0.001. HR 0.69)

3.45 % warfarin3.6 % rivaroxaban(p 0.575. HR 1.04)

ICH

(% anual)

3.32 % dabigat. 150(p 0.31 Sup. RR 0,93)

0.74% warfarin0.23% dabigat. 110(p<0.001 Sup. RR 0,31)

0.3 % dabigat. 150(p<0.001 Sup. RR 0,40)

0.4% AAS0.4% apixaban(p 0.69. HR 0,85)

0.80% warfarin0.33% apixaban(p<0.001. HR 0.42)

0.74% warfarin0.49% ribaroxaban(p 0.019. HR 0.67)

Eventos

hemorrágicos

críticos

1.80% warfarin

1.22% dabigat. 110(p<0.001 Sup. RR 0,68)

1.45 % dabigat. 150(p<0.001 Sup. RR 0,81)

GUSTO1.13% warfarin0.52% apixaban(p<0.001. HR 0.46)

TIMI1.69% warfarin0.96% apixaban(p<0.001. HR 0.57)

1.2% warfarin0.80% ribaroxaban(p 0.007. HR 0.69)

Eventos

hemorrágicos

fatales

0.2% AAS0.1% apixaban(p 0.53. HR 0,67)

0.48% warfarin0.24% rivaroxaban(p 0.003. HR 0,50)

Ventaja

Eficacia ampliamentecontrastada en RCTs y prácticaclínicaEfecto anticoagulantemonitorizable mediante INR

El control periódico podríafacilitar la cumplimentación

Coste directo muy bajo

Existencia de mecanismos dereversión de la anticoagulación

Implicación

Seguridad subjetiva en laprescripción

Percepción subjetiva de un controlmás ajustado del pacienteLa eficacia se basa en la correctacumplimentación: una mejorcumplimentación mejora la eficacia

Desembolso inicial menor

Manejo de las complicacioneshemorrágicas estandarizado ycontrastado

VENTAJA DE LOS AVK

Tas

a/1

00añ

os-

pac

ien

te

INR

INRobjetivo

(2,0-3,0)

< 1,5 1,5-1,9 2,0-2,5 2,6-3,0 3,1-3,5 3,6-4,0 4,1-4,5 > 4,5

0

2

4

8

6

Ictus isquémicoHemorragia intracraneal

Adaptado de Hylek EM, et al.N Eng J Med 2003; 349:1019-1026.

DESVENTAJA DE LOS AVK

Desventaja

Estrecho margen terapéutico

Inicio de acción lento

TRT bajo en la práctica clínica

Interacciones con alimentos yfármacos

Costes indirectos

Tasas de discontinuaciónelevadas

ImplicaciónPrecisa controles continuados deINR

Precisa terapia puente con heparina

Menor eficacia y mayor riesgo decomplicaciones hemorrágicasPrecisa controles de INR adicionalespara ajuste terapéutico

Precisa destinar infraestructuras yrecursos específicos para el controlterapeúticoReducción del efecto preventivoglobal

DESVENTAJA DE LOS AVK

Ventaja

Rápido inicio de acción

Efecto anticoagulante predecible

Diana enzimática de la cascadade la coagulación específicaBajo potencial de interaccionesalimentarias

Bajo potencial de interaccionesmedicamentosas

Implicación clínica

La terapia puente con heparina noes necesariaLos controles de la coagulaciónrutinarios no son necesarios

Bajo riesgo de efectos adversosrelacionados con su mecanismo deacción

Sin restricciones dietéticas

Pocas restriccionesmedicamentosas

Modificado de Eriksson BI, Annu. Rev. Med. 2011. 62:41–57

VENTAJA DE LOS NUEVOS ACOS

Potencial desventaja

Antídotos•Casi ninguno tiene unantídoto específico•Posible lavado mediantediálisis en Dabigatran•Sólo el SSR 12517(inhibidor de Factor Xa)tiene antídoto específico

Ausencia de monitorizaciónPotenciales efectos adversos

Coste directo mucho máselevado

Eficacia en subpoblaciones aúnno conocida

Implicación

Menor capacidad de actuación encaso de hemorragia

La monitorización puede ser unfactor que favorezca lacumplimentación

Menor experiencia; efectos enabierto aún por confirmar

Limitaciones al gasto directointroducidas por la administración

Posibles variaciones en eficacia noconocidas

DESVENTAJA DE LOS NUEVOS ACOS

PREVENCIÓN SECUNDARIA

• Tras un ictus o un AIT se debe anticoagular siempre