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Intervención en Diabetes en Canarias Prevención terciaria de la Diabetes Mellitus tipo 2 en Canarias.

Ensayo clínico aleatorizado

www.indicadiabetes.com

Estrategias de transferencia de conocimiento para

mejorar la salud y la sostenibilidad de los servicios

para los pacientes con diabetes

Pedro Serrano Aguilar

Jefe de S. de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

Red de Agencias de ETS

CIBERESP

El compromiso del SCS con la Investigación sobre Diabetes

• Mayor incidencia y prevalencia

• Mayor grado de cobertura por parte de APS en Canarias

• Mayor precocidad del debut

• Elevada incidencia de complicaciones

• Repercusiones sobre la calidad de vida relacionada con la salud

• Impacto socio-económico

• Impacto sobre la mortalidad

Nos ha permitido conocer la :

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Objetivos de

• Mejorar los resultados de salud de los pacientes

• Contribuir a la Sostenibilidad del Servicio Canario de Salud

la Capacitación y Fortalecimiento de los pacientes (empowerment)

la Capacidad de respuesta de los profesionales en Atención Primaria

Por medio de intervenciones complejas de mejora de …

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Epidemiólogos

Clínicos (AP y hospitales)

Economistas de la salud

PACIENTES

Psicólogos

Sociólogos / Antropólogos

Nutricionistas

Educadores para la salud

Servicio Canario de Salud

Las dos Universidades Canarias

Las unidades de investigación,

CIBER de Epidemiología y Salud Pública,

CIBER de Obesidad y Nutrición

CAIBER

Asociaciones de pacientes

FUNCIS

HERC – Oxford University

CTU - Primary Care - Oxford University

CIBERESP-ISCIII

CIBEROBN-ISCIII

SEMFYC

OMS

Amplio grupo de investigadores:

Procedentes de:

Asesorados por expertos de:

Proyecto desarrollado por todos los investigadores interesados por la Diabetes en Canarias

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Objetivo general: Evaluar la efectividad y coste-efectividad de tres intervenciones

complejas de transferencia de conocimiento y apoyo a la toma de decisiones de pacientes y

profesionales para mejorar los resultados de salud en población afectada por diabetes mellitus tipo

2.

Objetivos específicos principales:

– 1.- Comparar la efectividad de las intervenciones para reducir el valor de la HbA1c, al año y dos años de su

inicio, al menos en un 0,4%.

– 2.- Comparar el coste-efectividad de las intervenciones, a medio plazo, desde la perspectiva de los servicios de

salud.

OBJETIVOS

Objetivo específicos secundarios: Comparar la efectividad alcanzada para:

– Mejorar la adherencia de los pacientes a las recomendaciones sobre estilos de vida,

utilización de medicamentos, realización de pruebas de laboratorio y exámenes físicos.

– Mejorar el control de los principales factores de riesgo cardiovascular: Índice de masa

corporal; tensión arterial, consumo de tabaco y colesterolemia.

– Reducir la incidencia de eventos cardiovasculares.

– Prevenir o retrasar la progresión de la retinopatía diabética.

– Prevenir o retrasar la progresión de la nefropatía diabética.

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METODOLOGÍA

• Ensayo clínico comunitario con asignación aleatoria de las Z.B.S.

• Ámbito del estudio: ZBS de las islas de Tenerife, Gran Canaria, La Palma y Lanzarote

• Población: Pacientes entre 18 y 65 años con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2

• Tamaño muestral: Un total de 3.880 pacientes; 970 pacientes para cada uno de los cuatro

brazos a comparar

• Aleatorización: La muestra se seleccionará en 3 etapas:

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INTERVENCIONES

BRAZO 1: Recibe intervención sólo el paciente (con su familiar)

BRAZO 2: Sólo recibe intervención la UAF (médicos y enfermeros de APS)

BRAZO 3: Recibe intervención el paciente (con su familiar) y la UAF

BRAZO 4: Grupo control: práctica clínica habitual sin intervención añadida

SíNoNoBrazo 4 (GC)

SíSíSíBrazo 3

SíSíNoBrazo 2

SíNoSíBrazo 1

Cuidados

habituales

Intervención

sobre los

profesionales

Intervención

sobre los

pacientes y

familias

SíNoNoBrazo 4 (GC)

SíSíSíBrazo 3

SíSíNoBrazo 2

SíNoSíBrazo 1

Cuidados

habituales

Intervención

sobre los

profesionales

Intervención

sobre los

pacientes y

familias

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Intervención sobre pacientes (y familiar)

• Mejorar el conocimiento de los pacientes / familia sobre la DM2 y su manejo

Objetivos:

• Sesiones formativas periódicas:

• 8 sesiones grupales de 3 horas, cada 3 meses durante 2 años

• Impartidas por educadores (profesionales de enfermería entrenados)

• Talleres teórico-prácticos con participación e implicación de pacientes.

• Actividades de apoyo continuo:

Registro Diario de actividades en papel y semanal vía web: alimentación, ejercicio físico,

medicación, glucemia y tensión arterial.

Mensajes por telefonía móvil: recordatorios, refuerzo general y personalizados de

acuerdo a la situación del paciente

Intervenciones

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Intervención de Transferencia y apoyo a Profesionales

• Sesiones Informativas y formativas periódicas

Taller teórico-práctico en 2 sesiones de 2 horas, separadas por 3 meses: Exposición, debate y rol-playing; con participación de profesionales de APS, endocrinólogos y psicólogos (GPC INDICA).

• Actividades de Apoyo Continuo: Sistema computarizado de ayuda a las decisiones (SCAD) basado en la GPC INDICA y Feedback con los resultados de salud del conjunto de pacientes.

Intervenciones

• Actualizar la evidencia científica en el manejo de pacientes con DM2

• Reforzar habilidades de comunicación y negociación para mejorar la adherencia del paciente

Objetivos:

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Intervenciones de modificación de conducta

mediadas por Tecnologías de la Información y

Comunicación (SMS e Internet)

sobre pacientes con DM2

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Antecedentes

• La educación diabetológica sin refuerzo post-educacional no mejora las conductas

de autocuidado ni los resultados en los pacientes con DM.

• Sólo el 11,8% de las personas con DM2 cumplen las recomendaciones dietéticas

• Las TICs (telefonía móvil+Internet) pueden ser útiles para reforzar las conductas en las

personas con DM2 y controlar HbA1

• El 76,67% de los hogares canarios tienen ordenador, con Internet en el 70,44%

• El 92,33% de los hogares canarios dispone de tel. móvil y el 89,47% lo usa

• La información sobre efectividad y coste-efectividad de las TICs para esta finalidad es

casi inexistente y científicamente limitada,

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Conclusiones 1ª

Las intervenciones via telefonía móvil han sido aplicadas con éxito en personas de

hasta 60 años, en programas de cesación de tabaco, reducción de peso, actividad

física, nutrición y ansiedad. Existe menos información válida sobre DM2.

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Conclusiones 2ª

• Los SMS personalizados automatizadamente (nombre, rutinas diarias, errores

más frecuentes a corregir, etc.) requieren menos esfuerzo profesional y económico

y proporcionan una mayor aceptabilidad e impacto.

• Sin embargo no existe un patrón consistente entre SMS personalizados y su

efectividad

• Los SMS deberían estar impregnados de técnicas motivacionales, de

intervención conductual y de reestructuración cognitiva

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Conclusiones 3ª

• La efectividad comparada de acuerdo a la extensión de los mensajes, el tiempo de

exposición y la periodicidad de los SMS, no está explorada.

• Se requiere investigación cualitativa previa y durante la ejecución del proyecto, para

mejorar la adaptación de los SMS a las características sociales e individuales

• La mayoría de los estudios en DM2 se han realizado en muestras pequeñas, con

diseños heterogéneos y con medidas de resultados intermedias evaluadas a corto

plazo (menos de 6 meses).

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Conclusiones 4ª

• No existen resultados sobre efectividad y coste-efectividad de los SMS frente a otras

intervenciones habituales o SMS + otras intervenciones habituales.

• Tampoco existen resultados sobre el coste-efectividad de SMS + otras

intervenciones habituales frente a otras intervenciones habituales.

• Se requiere investigación que examine la relación entre la posible mejora de la

adherencia a las recomendaciones recibidas vía SMS y la efectividad sobre los

resultados intermedios y los resultados finales.

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Diseño de la Intervención (1ª)

A partir de la revisión de la literatura,

la información sobre penetración de las TICs en Canarias,

las experiencias con las TICs de los pacientes con DM2 en Canarias,

los recursos disponibles en INDICA (tiempo y presupuestos), se ha desarrollado :

• Página web INDICA con:

Contenidos informativos y formativos

Base de datos para el intercambio de información

• Recordatorios SMS a través de telefonía móvil

• Descarga alternativa de datos en la web de INDICA desde teléfono fijo a

NUMERO GRATUITO

¿ Cuál es el valor probado de los

sistemas computarizados de ayuda a la

toma de decisiones clínicas insertadas

en la HCE ?

Reduciendo las variaciones inaceptables en la toma de decisiones

de médicos y enfermeras

¿Para qué ayudar a tomar decisiones a los profesionales sanitarios?

Para :

reducir los errores médicos : 48% de acontecimientos adversos son evitables

mejorar los resultados de salud de los pacientes

50% de las recomendaciones son de efectividad probada

mejorar la equidad

mejorar la eficiencia en el sistema sanitario

mejorar el afrontamiento de roles crecientes de la enfermería

¿QUÉ SON LAS HERRAMIENTAS DE APOYO A LA TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS?

• Algoritmos de programación para ofrecer recomendaciones específicas a los pacientes:

- Alertas ante la obtención de valores críticos,

- Recordatorios de actividades preventivas,

- Recomendaciones terapéuticas,

- Críticas o sugerencias a las decisiones registradas en la HCE

• HATD son programas informáticos de ayuda, en los que las características de los pacientes se aparean al mejor conocimiento científico para generar recomendaciones que contribuyan, en el mismo momento de la decisión, a mejorar la calidad de las decisiones y los resultados de los pacientes.

• Problemas de salud crónicos comunes que requieren actuaciones protocolizadas, en APS, en enfermería y en hospitales comarcales.

Las HATD deben ser evaluadas rigurosamente antes de su implantación generalizada:

1.- Ciclos de evaluación cuaIitativa y cuantitativa en las fases iniciales tras el desarrollo de

los programas informáticos.

¿ Cómo evaluar las HATD ?

2.- Pilotajes controlados en la práctica clínica sobre la calidad de las decisiones y los

resultados de salud.

3.- Estudios confirmatorios bajo el diseño de Ensayos clínicos.

• El efecto de las HATD en la calidad de las decisiones de la enfermería y en los resultados

de los pacientes no es consistente.

• Los efectos de las HATD sobre los resultados de los pacientes son inconsistentes

CONCLUSIONES

• No es posible generalizar los resultados de las HATD debido a la heterogeneidad en sus

numerosas dimensiones.

• Muchas HATD mejoran la calidad de las decisiones profesionales entre los médicos.

• No se dispone de información comparativa entre HATD en términos de efectividad y

coste-efectividad.

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Diseño de Intervenciones y

Elección de Medidas de Resultado

Mejor evidencia

científica disponible

11 Revisiones Sistemáticas

Contextualización de Intervenciones

Investigación Cualitativa:

Entrevistas a

PACIENTES y PROFESIONALES

Investigador@s Contratad@s

Diseño Estadístico del Estudio:

Tamaño muestral; muestreo; criterios de

Inclusión; etc.

Desarrollo de Aplicaciones y

Materiales Educativos para el Estudio

Inicio del Reclutamiento del estudio en Gran Canaria,

Lanzarote, La Palma y Tenerife

Desarrollo inicial de INDICA

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Nuevo conocimiento científico sobre la efectividad y coste efectividad de intervenciones

complejas sobre profesionales y pacientes para mejorar los resultados de salud de las

personas con DM2, a corto y medio plazo.

La cohorte de pacientes será monitorizada a largo plazo para obtener información sobre

resultados de salud de irrupción más tardía (complicaciones).

Herramientas para el análisis automatizado y dinámico de resultados de salud y de

utilización de recursos sobre la HCE (consultas; medicamentos; hospitalizaciones;

dispositivos; otros tratamientos).

Dinamización y sensibilización de los pacientes y de los profesionales sanitarios.

Modelo de diseño de políticas de intervención para otros problemas de salud de impacto en

Canarias.

Productos esperables de

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Gracias por su atención

Pedro Serrano Aguilar

Jefe de S. de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

Red de Agencias de ETS

CIBERESP

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