PrevenciPrevencióón de la caries. n de la caries. Programa de control de placaPrograma de control de placa

Cepillado dental. MCepillado dental. Méétodos de cepillado. todos de cepillado. Hilo dental. Agentes reveladores de placaHilo dental. Agentes reveladores de placa

Capítulo 6

PLANIFICACIPLANIFICACIÓÓN DE CONJUNTO O GENERALN DE CONJUNTO O GENERALPLANIFICACIPLANIFICACIÓÓN POR PROGRAMASN POR PROGRAMAS

PLANIFICACIÓN DE UN PROGRAMA DE SALUDPLANIFICACIPLANIFICACIÓÓN DE UN PROGRAMA DE SALUDN DE UN PROGRAMA DE SALUD

PLANIFICACIÓN: es un proceso de gestión que permite establecer las decisiones sobre bases racionalesPROGRAMA DE SALUD: Conjunto de actividades organizadas que se pretenden realizar con la finalidad de obtener un resultado determinado sobre una población definidaELEMENTOS FUNDAMENTALES:

• resultados u objetivos• actividades y recursos necesarios• población• tiempo en que se lleva a cabo

PLANIFICACIPLANIFICACIÓÓN: N: es un proceso de gesties un proceso de gestióón que permite n que permite establecer las decisiones sobre bases racionalesestablecer las decisiones sobre bases racionalesPROGRAMA DE SALUD: PROGRAMA DE SALUD: Conjunto de actividades organizadas Conjunto de actividades organizadas que se pretenden realizar con la finalidad de obtener un que se pretenden realizar con la finalidad de obtener un resultado determinado sobre una poblaciresultado determinado sobre una poblacióón definidan definidaELEMENTOS FUNDAMENTALES: ELEMENTOS FUNDAMENTALES:

•• resultados u objetivosresultados u objetivos•• actividades y recursos necesariosactividades y recursos necesarios•• poblacipoblacióónn•• tiempo en que se lleva a cabotiempo en que se lleva a cabo

• Identificación de los problemas y necesidades• Establecimiento de prioridades• Objetivos• Actividades para alcanzar estos objetivos• Movilización y/o coordinación de los recursos:

financieros, físicos y humanos• Evaluación

•• IdentificaciIdentificacióón de los problemas y necesidadesn de los problemas y necesidades•• Establecimiento de prioridadesEstablecimiento de prioridades•• ObjetivosObjetivos•• Actividades para alcanzar estos objetivosActividades para alcanzar estos objetivos•• MovilizaciMovilizacióón y/o coordinacin y/o coordinacióón de los recursos: n de los recursos:

financieros, ffinancieros, fíísicos y humanossicos y humanos•• EvaluaciEvaluacióónn

PLANIFICACIÓN POR PROGRAMAPLANIFICACIPLANIFICACIÓÓN POR PROGRAMAN POR PROGRAMA

PLAN

IFICA

CIÓ

N G

ENER

AL

PLAN

IFICA

CI

PLAN

IFICA

CI ÓÓ

N G

ENER

AL

N G

ENER

AL

PLANIFICACIÓN DE UN PROGRAMA DE SALUDPLANIFICACIPLANIFICACIÓÓNN DEDE UNUN PROGRAMAPROGRAMA DEDE SALUDSALUD

IDENTIFICACIÓN DE LOS PROBLEMAS Y NECESIDADES DE SALUD

IDENTIFICACIIDENTIFICACIÓÓN DE LOS PROBLEMAS Y N DE LOS PROBLEMAS Y NECESIDADES DE SALUDNECESIDADES DE SALUD

MORTALIDADMORBILIDAD• Registros de enfermedades de declaración obligatoria• Morbilidad hospitalaria• Registro de enfermedades crónicas• Encuestas epidemiológicas: ESTUDIOS

TRANSVERSALESDISTRIBUCIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO• Encuestas epidemiológicas• Estadísticas de consumo

MORTALIDADMORTALIDADMORBILIDADMORBILIDAD•• Registros de enfermedades de declaraciRegistros de enfermedades de declaracióón obligatorian obligatoria•• Morbilidad hospitalariaMorbilidad hospitalaria•• Registro de enfermedades crRegistro de enfermedades cróónicasnicas•• Encuestas epidemiolEncuestas epidemiolóógicas: ESTUDIOS gicas: ESTUDIOS

TRANSVERSALESTRANSVERSALESDISTRIBUCIDISTRIBUCIÓÓN DE LOS FACTORES DE RIESGON DE LOS FACTORES DE RIESGO•• Encuestas epidemiolEncuestas epidemiolóógicasgicas•• EstadEstadíísticas de consumosticas de consumo

ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADESESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADESESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES

Pérdida de vidaSensibilidad de la enfermedad a un programa de saludCoste del programa para solucionar el problemaFactibilidad organizacional, institucional, cultural y política del programa para solucionar el problema

PPéérdida de vidardida de vidaSensibilidad de la enfermedad a un programa de Sensibilidad de la enfermedad a un programa de saludsaludCoste del programa para solucionar el problemaCoste del programa para solucionar el problemaFactibilidad organizacional, institucional, cultural Factibilidad organizacional, institucional, cultural y poly políítica del programa para solucionar el tica del programa para solucionar el problemaproblema

DETERMINACIÓN DE OBJETIVOSDETERMINACIDETERMINACIÓÓN DE OBJETIVOSN DE OBJETIVOS

DEFINICIÓN DE LOS OBJETIVOS• problema de salud objeto del programa• población a la que va dirigido• tiempo de consecución

TIPOS O NIVELES DE LOS OBJETIVOS• objetivo general• objetivos intermedios• objetivos específicos

DEFINICIDEFINICIÓÓN DE LOS OBJETIVOSN DE LOS OBJETIVOS•• problema de salud objeto del programaproblema de salud objeto del programa•• poblacipoblacióón a la que va dirigidon a la que va dirigido•• tiempo de consecucitiempo de consecucióónn

TIPOS O NIVELES DE LOS OBJETIVOSTIPOS O NIVELES DE LOS OBJETIVOS•• objetivo generalobjetivo general•• objetivos intermediosobjetivos intermedios•• objetivos especobjetivos especííficosficos

IMPORTANCIA DE LAPÉRDIDA RESULTANTEDE UNA ENFERMEDAD

SENSIBILIDAD DECISIÓN

importante elevada prioridad 1 para larealización del programa

importante débil prioridad 1 para lainvestigación

poco importante elevada prioridad 2 para larealización del programa

poco importante débil prioridad 1 para lainvestigación (la

prioridad más débil)

ponderaciponderacióón de las prioridades en los programas de salud segn de las prioridades en los programas de salud segúúnnla importancia de la pla importancia de la péérdida y la sensibilidadrdida y la sensibilidad

PONDERACIÓN DE LAS PRIORIDADESPONDERACIPONDERACIÓÓN DE LAS PRIORIDADESN DE LAS PRIORIDADES

Mes de la salud bucodental 2002Mes de la salud Mes de la salud bucodentalbucodental 20022002

FDEFDE

Cambio del cepillo de dientesCambio del cepillo de dientes

Visitas al dentistaVisitas al dentista

CARIESCARIES

• H de C de la dieta• Bacterias y producción de ácidos• Dientes susceptibles

•• H de C de la dietaH de C de la dieta•• Bacterias y producciBacterias y produccióón de n de áácidoscidos•• Dientes susceptiblesDientes susceptibles

ETIOLOGETIOLOGÍÍA MULTIFACTORIALA MULTIFACTORIAL

Keyes(1960)KeyesKeyes(1960)(1960)

• Tiempo• Edad• Factores de ingeniería ambiental

biomecánicos: tracción, compresiónbioquímicos: corrosión, fatiga, transporte iónico, salivabioeléctricos: diferencia de potenciales, electrólisis

•• TiempoTiempo•• EdadEdad•• Factores de ingenierFactores de ingenieríía ambientala ambiental

biomecbiomecáánicos: traccinicos: traccióón, compresin, compresióónnbioqubioquíímicos: corrosimicos: corrosióón, fatiga, transporte in, fatiga, transporte ióónico, salivanico, salivabioelbioelééctricos: diferencia de potenciales, electrctricos: diferencia de potenciales, electróólisislisis

Köning, NewbrunKKööningning, , NewbrunNewbrun

Grippo y Masi (1987)GrippoGrippo y y MasiMasi (1987)(1987)

NIVELES DE PREVENCIÓNNIVELES DE PREVENCINIVELES DE PREVENCIÓÓNN

PRIMARIA• 1er nivel. Promoción de la salud• 2º nivel. Protección específica

SECUNDARIA• 3er nivel. Diagnóstico y tratamiento precoces

TERCIARIA• 4º nivel. Limitación del daño• 5º nivel. Rehabilitación

– física– psicológica– social

PRIMARIAPRIMARIA•• 11erer nivel. Promocinivel. Promocióón de la saludn de la salud•• 22ºº nivel. Proteccinivel. Proteccióón especn especííficafica

SECUNDARIASECUNDARIA•• 33erer nivel. Diagnnivel. Diagnóóstico y tratamiento precocesstico y tratamiento precoces

TERCIARIATERCIARIA•• 44ºº nivel. Limitacinivel. Limitacióón del dan del daññoo•• 55ºº nivel. Rehabilitacinivel. Rehabilitacióónn

–– ffíísicasica–– psicolpsicolóógicagica–– socialsocial

OBJETIVO GENERAL• Reducción de la caries dental

en la población escolar de una región

OBJETIVOS INTERMEDIOS• Optimizar la aportación del

flúor sistémico en la población

• Facilitar el uso de fluoruros tópicos entre escolares

• Disminuir el consumo de azúcar y alimentos azucarados

• Aumentar el nivel de higiene bucodental en la población

OBJETIVO GENERALOBJETIVO GENERAL•• ReducciReduccióón de la caries dental n de la caries dental

en la poblacien la poblacióón escolar de n escolar de una regiuna regióónn

OBJETIVOS INTERMEDIOSOBJETIVOS INTERMEDIOS•• Optimizar la aportaciOptimizar la aportacióón del n del

flflúúor sistor sistéémico en la mico en la poblacipoblacióónn

•• Facilitar el uso de fluoruros Facilitar el uso de fluoruros ttóópicos entre escolarespicos entre escolares

•• Disminuir el consumo de Disminuir el consumo de azazúúcar y alimentos car y alimentos azucaradosazucarados

•• Aumentar el nivel de higiene Aumentar el nivel de higiene bucodental en la poblacibucodental en la poblacióónn

OBJETIVOS ESPECÍFICOS• Fluorar las aguas de consumo humano

en las poblaciones de más de 50.000 habitantes, con niveles de fluoruros por debajo de 0.7 p.p.m.

• Administrar por vía oral suplementos de flúor en los niños desde el nacimiento hasta los 16 años

• Colutorios al 0.2% en las escuelas• Preconizar el uso de dentífricos

fluorados• Iniciar actividades de educación

nutricional en las escuelas• Limitar el consumo de alimentos

azucarados• Proveer de cepillo y pasta a los

alumnos• Desarrollar actividades informativas a

los padres

OBJETIVOS ESPECOBJETIVOS ESPECÍÍFICOSFICOS•• Fluorar las aguas de consumo humano Fluorar las aguas de consumo humano

en las poblaciones de men las poblaciones de máás de 50.000 s de 50.000 habitantes, con niveles de fluoruros habitantes, con niveles de fluoruros por debajo de 0.7 p.p.m.por debajo de 0.7 p.p.m.

•• Administrar por vAdministrar por víía oral suplementos a oral suplementos de flde flúúor en los nior en los niñños desde el os desde el nacimiento hasta los 16 anacimiento hasta los 16 aññosos

•• Colutorios al 0.2% en las escuelasColutorios al 0.2% en las escuelas•• Preconizar el uso de dentPreconizar el uso de dentíífricos fricos

fluoradosfluorados•• Iniciar actividades de educaciIniciar actividades de educacióón n

nutricional en las escuelasnutricional en las escuelas•• Limitar el consumo de alimentos Limitar el consumo de alimentos

azucaradosazucarados•• Proveer de cepillo y pasta a los Proveer de cepillo y pasta a los

alumnosalumnos•• Desarrollar actividades informativas a Desarrollar actividades informativas a

los padreslos padres

COSTE ANUAL TOTAL

POBLACIÓN COSTE ANUAL POR NIÑO

FLUORACIÓN DE AGUAS DE CONSUMO

2.673.295 100.000 16 céntimos

ENJUAGUES QUINCENALES CON

Fna AL 0.2%

19.850.000 260.000 46 céntimos

CEPILLADO CON PASTAS DENTÍFRICAS

FLUORADAS

1.032.500 3.500 1.8 €

estimaciestimacióón del coste de tres n del coste de tres programas preventivos de cariesprogramas preventivos de caries

PONDERACIÓN DE LAS PRIORIDADESPONDERACIPONDERACIÓÓN DE LAS PRIORIDADESN DE LAS PRIORIDADES

PROGRAMAS DE CONTROL DE PLACAPROGRAMAS DE CONTROL DE PLACAPROGRAMAS DE CONTROL DE PLACA

Evaluación del riesgoEvaluación gingivalEvaluación de la placaCONTROL MECÁNICO DE LA PLACA• cepillo de dientes• hilo dental• irrigadores dentales• colutorios• dentífricos• estimuladores interdentarios, palillos y cepillos

interproximalesTÉCNICAS DE CEPILLADO

EvaluaciEvaluacióón del riesgon del riesgoEvaluaciEvaluacióón gingivaln gingivalEvaluaciEvaluacióón de la placan de la placaCONTROL MECCONTROL MECÁÁNICO DE LA PLACANICO DE LA PLACA•• cepillo de dientescepillo de dientes•• hilo dentalhilo dental•• irrigadores dentalesirrigadores dentales•• colutorioscolutorios•• dentdentíífricosfricos•• estimuladores interdentarios, palillos y cepillos estimuladores interdentarios, palillos y cepillos

interproximalesinterproximalesTTÉÉCNICAS DE CEPILLADOCNICAS DE CEPILLADO

EVALUACIÓN DEL RIESGOEVALUACIEVALUACIÓÓN DEL RIESGON DEL RIESGO

Edad mental y físicaEnfermedades generalesMedicamentosHª de lesiones cariosasPatología actualMorfología dentariaHigiene dental (índices, hábitos)

Edad mental y fEdad mental y fíísicasicaEnfermedades generalesEnfermedades generalesMedicamentosMedicamentosHHªª de lesiones de lesiones cariosascariosasPatologPatologíía actuala actualMorfologMorfologíía dentariaa dentariaHigiene dental (Higiene dental (ííndices, ndices, hháábitos)bitos)

Análisis de salivaEstudio de la dietaExposición al flúorHábitos nocivosFactores familiares y socialesActitud

AnAnáálisis de salivalisis de salivaEstudio de la dietaEstudio de la dietaExposiciExposicióón al fln al flúúororHHáábitos nocivosbitos nocivosFactores familiares y Factores familiares y socialessocialesActitudActitud

PROGRAMAS DE SALUD DENTALPROGRAMAS DE SALUD DENTALPROGRAMAS DE SALUD DENTAL

Examen bucalAnálisis de

• hábito de la dieta• hábitos de higiene• aporte de flúor

Examen bucalExamen bucalAnAnáálisis delisis de

•• hháábito de la dietabito de la dieta•• hháábitos de higienebitos de higiene•• aporte de flaporte de flúúoror

ANALISIS DE SALIVAANALISIS DE SALIVAANALISIS DE SALIVA

Cultivo de estreptococosCultivos de lactobacilosCapacidad buffer de la salivaTest de Alban

Cultivo de estreptococosCultivo de estreptococosCultivos de Cultivos de lactobaciloslactobacilosCapacidad buffer de la salivaCapacidad buffer de la salivaTest de AlbanTest de Alban

ESTUDIO DE LA DIETAESTUDIO DE LA DIETAESTUDIO DE LA DIETA

Entrevista nutricionalEstudio de la dieta en 24 horasEstudio de la dieta en una semanaProtocolo nutricional

Entrevista nutricionalEntrevista nutricionalEstudio de la dieta en 24 horasEstudio de la dieta en 24 horasEstudio de la dieta en una semanaEstudio de la dieta en una semanaProtocolo nutricionalProtocolo nutricional

PREVENCIPREVENCIÓÓNN

Mineralización y aumento de la resistencia a la cariogenicidadInterferencia en la colonización, proliferación y metabolismo de las bacterias cariogénicasCuidado de los hábitos alimentarios, junto con educación sanitaria en materia de higiene bucal

MineralizaciMineralizacióón y aumento de la resistencia a la n y aumento de la resistencia a la cariogenicidadcariogenicidadInterferencia en la colonizaciInterferencia en la colonizacióón, proliferacin, proliferacióón y n y metabolismo de las bacterias metabolismo de las bacterias cariogcariogéénicasnicasCuidado de los hCuidado de los háábitos alimentarios, junto con bitos alimentarios, junto con educacieducacióón sanitaria en materia de higiene bucaln sanitaria en materia de higiene bucal

PREVENCIPREVENCIÓÓN DE CARIESN DE CARIES

Aumento de resistencia del huésped• Flúorterapia• Selladores de fisuras

Limitar el número de microorganismos• Control de placa bacteriana

Modificar el sustrato• Reducir el consumo de azúcares

Aumento de resistencia del huAumento de resistencia del huééspedsped•• FlFlúúorterapiaorterapia•• Selladores de fisurasSelladores de fisuras

Limitar el nLimitar el núúmero de microorganismosmero de microorganismos•• Control de placa bacterianaControl de placa bacteriana

Modificar el sustratoModificar el sustrato•• Reducir el consumo de azReducir el consumo de azúúcarescares

TIEMPOTIEMPO

PROTOCOLOS PREVENTIVOSPROTOCOLOS PREVENTIVOSPROTOCOLOS PREVENTIVOS

Remoción de placa• frecuencia y momento, intervención paterna, técnica, accesorios

(cepillos, seda, etc)Dieta• composición, adherencia, frecuencia del impacto, orígen

(alimentos, golosinas, etc)Modificación de hábitos nocivosFluoruros• tipo de preparado, dosificación y frecuencia, forma de aplicación

Selladores de fisuras• morfología dentaria, integridad dentaria, riesgo de caries

Antisépticos orales

RemociRemocióón de placan de placa•• frecuencia y momento, intervencifrecuencia y momento, intervencióón paterna, tn paterna, téécnica, accesorios cnica, accesorios

(cepillos, seda, etc)(cepillos, seda, etc)DietaDieta•• composicicomposicióón, adherencia, frecuencia del impacto, orn, adherencia, frecuencia del impacto, oríígen gen

(alimentos, golosinas, etc)(alimentos, golosinas, etc)ModificaciModificacióón de hn de háábitos nocivosbitos nocivosFluorurosFluoruros•• tipo de preparado, dosificacitipo de preparado, dosificacióón y frecuencia, forma de aplicacin y frecuencia, forma de aplicacióónn

Selladores de fisurasSelladores de fisuras•• morfologmorfologíía dentaria, integridad dentaria, riesgo de cariesa dentaria, integridad dentaria, riesgo de caries

AntisAntiséépticos oralespticos orales

CONTROL MECÁNICO DE LA PLACACONTROL MECCONTROL MECÁÁNICO DE LA PLACANICO DE LA PLACA

Cepillo dental• técnicas de cepillado: movimientos horizontales, verticales

rotatorios, vibratoriosSeda dental• con cera, sin cera, cintas, superfloss

Elementos complementarios de higiene• palillos, estimuladores, cepillos interdentarios, cepillos

multipenacho, irrigadores dentalesRemoción de la placa bacteriana calcificada• manual: curetas, hoces, azadas, limas, cinceles• ultrasónica

Cepillo dentalCepillo dental•• ttéécnicas de cepillado: movimientos horizontales, verticalescnicas de cepillado: movimientos horizontales, verticales,

rotatorios, vibratoriosrotatorios, vibratoriosSeda dentalSeda dental•• con cera, sin cera, cintas, con cera, sin cera, cintas, superflosssuperfloss

Elementos complementarios de higieneElementos complementarios de higiene•• palillos, estimuladores, cepillos interdentarios, cepillos palillos, estimuladores, cepillos interdentarios, cepillos

multipenachomultipenacho, irrigadores dentales, irrigadores dentalesRemociRemocióón de la placa bacteriana calcificadan de la placa bacteriana calcificada•• manual: curetas, hoces, azadas, limas, cincelesmanual: curetas, hoces, azadas, limas, cinceles•• ultrasultrasóónicanica

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS DENTÍFRICOS

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS DENTDENTÍÍFRICOSFRICOS

COMPOSICIÓN: abrasivos, humectantes, espesantes, espumantes, aromatizantes, edulcorantes, colorantes, conservantes, agua, aditivos terapéuticosEfectos derivados de la ingesta de productos fluorados• intoxicación aguda• fluorosis dental• fluorosis esquelética

Gingivoestomatitis de contacto• reacción de hipersensibilidad de tipo IV o retardada• irritación local

Abrasiones dentariasOtros efectos secundarios• agudización de enf. de Crohn, EAR, enf. de Alzheimer, asma

bronquial

COMPOSICICOMPOSICIÓÓN: abrasivos, humectantes, espesantes, N: abrasivos, humectantes, espesantes, espumantes, aromatizantes, edulcorantes, colorantes, espumantes, aromatizantes, edulcorantes, colorantes, conservantes, agua, aditivos terapconservantes, agua, aditivos terapééuticosuticosEfectos derivados de la ingesta de productos fluoradosEfectos derivados de la ingesta de productos fluorados•• intoxicaciintoxicacióón agudan aguda•• fluorosis dentalfluorosis dental•• fluorosis esquelfluorosis esquelééticatica

Gingivoestomatitis de contactoGingivoestomatitis de contacto•• reaccireaccióón de hipersensibilidad de tipo IV o retardadan de hipersensibilidad de tipo IV o retardada•• irritaciirritacióón localn local

Abrasiones dentariasAbrasiones dentariasOtros efectos secundariosOtros efectos secundarios•• agudizaciagudizacióón de enf. de Crohn, EAR, enf. de Alzheimer, asma n de enf. de Crohn, EAR, enf. de Alzheimer, asma

bronquialbronquial

Curva de Curva de StephanStephan

El chicle sin azúcarEl chicle sin azEl chicle sin azúúcarcar

Estimula la producción de saliva. La producción de saliva es hasta 10 veces superior a la tasa normalDawes C, Macpherson LM. Effects of nine different chewing gums and lozenges on salivaryflow rates and pH. Caries Res 1992; 26: 176-82

Neutraliza la placa bacteriana. Masticar chicle durante 20 minutos después de las comidas, aumenta la capacidad tampón de la saliva y ayuda a neutralizar la placa bacterianaShannon LL, From WJ. Enhancement of salivary flow rate and buffering capacity. Journal of Canadian Dental Research 1973; 3: 177-81

Ayuda a prevenir la caries en un 40%.Szöke J, Bánóczy J, Proskin HM. Effect of after-meal sucrose-free gum-chewing onclinical caries. Journal of Dental Research 2001; 80: 1725-9

Estimula la producciEstimula la produccióón de saliva. n de saliva. La producciLa produccióón de n de saliva es hasta 10 veces superior a la tasa normalsaliva es hasta 10 veces superior a la tasa normalDawesDawes C, C, MacphersonMacpherson LM.LM. EffectsEffects ofof ninenine differentdifferent chewingchewing gumsgums andand lozengeslozenges onon salivarysalivaryflowflow ratesrates andand pHpH. Caries Res 1992; 26: 176. Caries Res 1992; 26: 176--8282

Neutraliza la placa bacteriana. Neutraliza la placa bacteriana. Masticar chicle Masticar chicle durante 20 minutos despudurante 20 minutos despuéés de las comidas, aumenta la s de las comidas, aumenta la capacidad tampcapacidad tampóón de la saliva y ayuda a neutralizar la placa n de la saliva y ayuda a neutralizar la placa bacterianabacterianaShannonShannon LL, LL, FromFrom WJ. WJ. EnhancementEnhancement ofof salivarysalivary flowflow raterate andand bufferingbuffering capacitycapacity. . JournalJournal ofof CanadianCanadian Dental Dental ResearchResearch 1973; 3: 1771973; 3: 177--8181

Ayuda a prevenir la caries en un 40%.Ayuda a prevenir la caries en un 40%.SzSzöökeke J, J, BBáánnóóczyczy J, J, ProskinProskin HM. HM. EffectEffect ofof afterafter--mealmeal sucrosesucrose--free free gumgum--chewingchewing ononclinicalclinical caries. caries. JournalJournal ofof Dental Dental ResearchResearch 2001; 80: 17252001; 80: 1725--99

CONTROL QUÍMICO DE LA PLACACONTROL QUCONTROL QUÍÍMICO DE LA PLACAMICO DE LA PLACA

Eliminación de los microorganismosInhibición de la formación de la matriz de la PBDisolución de la PB formadaInhibición de la colonización de bacterias en PBReducción de la patogenicidadPotenciación de la calcificación de la PB

EliminaciEliminacióón de los microorganismosn de los microorganismosInhibiciInhibicióón de la formacin de la formacióón de la matriz de la PBn de la matriz de la PBDisoluciDisolucióón de la PB formadan de la PB formadaInhibiciInhibicióón de la colonizacin de la colonizacióón de bacterias en PBn de bacterias en PBReducciReduccióón de la patogenicidadn de la patogenicidadPotenciaciPotenciacióón de la calcificacin de la calcificacióón de la PBn de la PB

CONTROL QUÍMICO DE LA PLACACONTROL QUCONTROL QUÍÍMICO DE LA PLACAMICO DE LA PLACA

No debe penetrar en la mucosasNo tóxico. No inducir hipersensibilidad. No irritar los tejidosEspecificidadCapacidad de penetración en la PB y retenciónBiodegradableFácil manejo y aplicaciónBajo costo

No debe penetrar en la mucosasNo debe penetrar en la mucosasNo tNo tóóxico. No inducir hipersensibilidad. No irritar los tejidosxico. No inducir hipersensibilidad. No irritar los tejidosEspecificidadEspecificidadCapacidad de penetraciCapacidad de penetracióón en la PB y retencin en la PB y retencióónnBiodegradableBiodegradableFFáácil manejo y aplicacicil manejo y aplicacióónnBajo costoBajo costo

CONTROL QUÍMICO DE LA PLACACONTROL QUCONTROL QUÍÍMICO DE LA PLACAMICO DE LA PLACA

Antibióticos: penicilina, vancomicina, eritromicinaDerivados de amonio cuaternario: cloruro de benzetonium, cloruro de cetilpiridiniumEnzimas: proteasas, mucinasasSanguinariaFluorurosFosfatosClorhexidina

AntibiAntibióóticos: ticos: penicilina, penicilina, vancomicinavancomicina, eritromicina, eritromicinaDerivados de amonio cuaternario: Derivados de amonio cuaternario: cloruro de cloruro de benzetoniumbenzetonium, , cloruro de cloruro de cetilpiridiniumcetilpiridiniumEnzimas: Enzimas: proteasas, proteasas, mucinasasmucinasasSanguinariaSanguinariaFluorurosFluorurosFosfatosFosfatosClorhexidinaClorhexidina

CLORHEXIDINACLORHEXIDINACLORHEXIDINA

INDICACIONES

radioterapiaenf. periodontal juvenilcaries rampantedisminuidos físicos y psíquicoscirugía periodontal

INDICACIONESINDICACIONES

radioterapiaradioterapiaenf. periodontal juvenilenf. periodontal juvenilcaries rampantecaries rampantedisminuidos fdisminuidos fíísicos y sicos y pspsííquicosquicoscirugcirugíía periodontala periodontal

EFECTOS SECUNDARIOS

alteraciones del gusto (sabor amargo)tinciones amarillo-marrones en los dientesresistencias bacterianasreacciones alérgica

EFECTOS SECUNDARIOSEFECTOS SECUNDARIOS

alteraciones del gusto alteraciones del gusto (sabor amargo)(sabor amargo)tinciones amarillotinciones amarillo--marrones en los dientesmarrones en los dientesresistencias bacterianasresistencias bacterianasreacciones alreacciones aléérgicargica

FlFlúúor y prevencior y prevencióón de cariesn de caries

FlFlúúor si, Flor si, Flúúor noor no

ADMINISTRACIADMINISTRACIÓÓN SISTN SISTÉÉMICAMICA

FLÚORFLFLÚÚOROR

Fluoración de aguas• comunitarias• consumo escolar

Administración de tabletas fluoradasVehículos adicionales • sal de mesa fluorada• leche y cereales para el desayuno

FluoraciFluoracióón de aguasn de aguas•• comunitariascomunitarias•• consumo escolarconsumo escolar

AdministraciAdministracióón de tabletas fluoradasn de tabletas fluoradasVehVehíículos adicionales culos adicionales •• sal de mesa fluoradasal de mesa fluorada•• leche y cereales para el desayunoleche y cereales para el desayuno

ADMINISTRACIADMINISTRACIÓÓN TN TÓÓPICAPICA

FLÚORFLFLÚÚOROR

Soluciones• pintado• enjuagues o colutorios

Geles fluoradosBarnicesDentífricos

SolucionesSoluciones•• pintadopintado•• enjuagues o colutoriosenjuagues o colutorios

Geles fluoradosGeles fluoradosBarnicesBarnicesDentDentíífricosfricos

“La adicción en cantidades óptimas del ión fluoruro a las aguas de abastecimiento público deficientes en dicho ión es el procedimiento más sencillo, práctico, eficaz, conveniente y económico de promover la reducción de la incidencia de caries dental como medida de salud pública”

““La adicciLa adiccióón en cantidades n en cantidades óóptimas del iptimas del ióón n fluoruro a las aguas de abastecimiento pfluoruro a las aguas de abastecimiento púúblico blico deficientes en dicho ideficientes en dicho ióón es el procedimiento mn es el procedimiento máás s sencillo, prsencillo, prááctico, eficaz, conveniente y econctico, eficaz, conveniente y econóómico mico de promover la reduccide promover la reduccióón de la incidencia de caries n de la incidencia de caries dental como medida de salud pdental como medida de salud púúblicablica””

Cuenca E, Manau C, Serra Ll. Manual de Odontología Preventiva y ComunitairaEditorial Masson

1945.- Grand Rapids/Muskegon/Aurora: 47.9-63.2% de reducción de la prevalencia de caries1945.- Newburgh/Kingston: 40.9-57.9% de reducción de superficies cariosas1945.- Bradford/Sarnia: 54.6% de reducción de las caries dentaria1946.- Evanston/Oak Park: 49-74.5% de reducción de caries

19451945..-- GrandGrand RapidsRapids//MuskegonMuskegon/Aurora: 47.9/Aurora: 47.9--63.2% de 63.2% de reduccireduccióón de la n de la prevalenciaprevalencia de cariesde caries19451945..-- NewburghNewburgh/Kingston: 40.9/Kingston: 40.9--57.9% de reducci57.9% de reduccióón de n de superficies superficies cariosascariosas19451945..-- Bradford/Bradford/SarniaSarnia: 54.6% de reducci: 54.6% de reduccióón de las caries n de las caries dentariadentaria19461946..-- EvanstonEvanston//OakOak ParkPark: 49: 49--74.5% de reducci74.5% de reduccióón de cariesn de caries

“La evidencia científica sobre el papel protector del flúor, de forma tópica, sistémica o combinada, en la prevención de la caries es amplia y concluyente”

““La evidencia cientLa evidencia cientíífica sobre el papel protector fica sobre el papel protector del fldel flúúor, de forma tor, de forma tóópica, sistpica, sistéémica o combinada, mica o combinada, en la prevencien la prevencióón de la caries es amplia y n de la caries es amplia y concluyenteconcluyente””

Naylor MN, Murray JJ: Fluorides and dental caries En: Murray JJ, ed. The prevention of dental diseaseOxford: Oxford University Press, 1989: 115-99

Los diez logros sanitarios más importantes en el siglo XXLos diez logros sanitarios mLos diez logros sanitarios máás importantes en el siglo XXs importantes en el siglo XX

InmunizacionesControl de enfermedades infecciosasDisminución de la mortalidad por enfermedades cardio y cerebrovascularesReconocimiento del tabaco como un daño para la salud

InmunizacionesInmunizacionesControl de enfermedades Control de enfermedades infecciosasinfecciosasDisminuciDisminucióón de la mortalidad n de la mortalidad por enfermedades por enfermedades cardiocardio y y cerebrovascularescerebrovascularesReconocimiento del tabaco Reconocimiento del tabaco como un dacomo un dañño para la saludo para la salud

Mejora en la seguridad de los vehículos y en las carreterasSeguridad laboralAvances en nutrición y alimentaciónProgramas materno-infantilesPlanificación familiar y control de la natalidadFluorización

Mejora en la seguridad de los Mejora en la seguridad de los vehvehíículos y en las carreterasculos y en las carreterasSeguridad laboralSeguridad laboralAvances en nutriciAvances en nutricióón y n y alimentacialimentacióónnProgramas maternoProgramas materno--infantilesinfantilesPlanificaciPlanificacióón familiar y n familiar y control de la natalidadcontrol de la natalidadFluorizaciFluorizacióónn

Evans R. RFM 2001; 24: 20-7Centros para el control y prevención deenfermedades (CDC)

La Asociación Dental Americana (ADA) aprobó fluorización en 1950 y ratificó su aprobación nuevamente en 1997. La Asociación Médica Americana (AMA) aprobó fluorización en 1976 y ratificó su aprobación en 1982. El CDC de los Estados Unidos se fijó la meta de proveer fluoruro en el agua a 75 por ciento de la población Americana para el año 2010, como parte de su proyecto "Gente Saludable 2000."

La AsociaciLa Asociacióón Dental Americana (ADA) aprobn Dental Americana (ADA) aprobóó fluorizacifluorizacióón en n en 1950 y ratific1950 y ratificóó su aprobacisu aprobacióón nuevamente en 1997. n nuevamente en 1997. La AsociaciLa Asociacióón Mn Méédica Americana (AMA) aprobdica Americana (AMA) aprobóó fluorizacifluorizacióón en n en 1976 y ratific1976 y ratificóó su aprobacisu aprobacióón en 1982. n en 1982. El CDC de los Estados Unidos se fijEl CDC de los Estados Unidos se fijóó la meta de proveer fluoruro la meta de proveer fluoruro en el agua a 75 por ciento de la poblacien el agua a 75 por ciento de la poblacióón Americana para el an Americana para el añño o 2010, como parte de su proyecto "Gente Saludable 2000."2010, como parte de su proyecto "Gente Saludable 2000."

Beneficios de la fluoración de las aguas comunitarias

Beneficios de la fluoraciBeneficios de la fluoracióón de las aguas n de las aguas comunitariascomunitarias

Bajo costeDisminución de un 40-70% de cariesMétodo de gran seguridadBeneficio para toda la comunidadEfectos beneficiosos pre y posteruptivos, con producción de un esmalte mejor estructurado y más resistente

Bajo costeBajo costeDisminuciDisminucióón de un 40n de un 40--70% de caries70% de cariesMMéétodo de gran seguridadtodo de gran seguridadBeneficio para toda la comunidadBeneficio para toda la comunidadEfectos beneficiosos Efectos beneficiosos prepre y y posteruptivosposteruptivos, con , con producciproduccióón de un esmalte mejor estructurado y n de un esmalte mejor estructurado y mmáás resistentes resistente

Beneficios de la fluoración de las aguas comunitarias

Beneficios de la fluoraciBeneficios de la fluoracióón de las aguas n de las aguas comunitariascomunitarias

Existencia 6 veces superior de niños libres de cariesReducción en un 70% de la exodoncia de molares permanentesDisminución en la incidencia de ciertas maloclusiones

Existencia 6 veces superior de niExistencia 6 veces superior de niñños libres de os libres de cariescariesReducciReduccióón en un 70% de la exodoncia de molares n en un 70% de la exodoncia de molares permanentespermanentesDisminuciDisminucióón en la incidencia de ciertas n en la incidencia de ciertas maloclusionesmaloclusiones

Objeciones a la fluoraciónObjeciones a la fluoraciObjeciones a la fluoracióónn

La fluoración es peligrosa y no ha sido debidamente estudiadaLa fluoración interfiere con los derechos humanos y libertades individualesLa fluoración no es económica ni produce auténticos beneficios

La fluoraciLa fluoracióón es peligrosa y no ha sido n es peligrosa y no ha sido debidamente estudiadadebidamente estudiadaLa fluoraciLa fluoracióón interfiere con los derechos n interfiere con los derechos humanos y libertades individualeshumanos y libertades individualesLa fluoraciLa fluoracióón no es econn no es econóómica ni produce mica ni produce autautéénticos beneficiosnticos beneficios

Cuando el agua de abasto está mínimamentefluorada, la prevalencia de fluorosis oscila entre el 3 y el 42 %

Cuando el agua de abasto estCuando el agua de abasto estáá mmíínimamentenimamentefluorada, la fluorada, la prevalenciaprevalencia de de fluorosisfluorosis oscila entre oscila entre el 3 y el 42 %el 3 y el 42 %

1. Szpunar SM, Burt BA. Trends in the prevalence of dental fluorosisin the United States. A review. J Public Health Dent 1987; 47: 71-9

2. Pendrys DG, Katz RV, Morse DE. Risk factors for enamel fluorosis in a non-fluoridated population. Am J Epidemiol 1996; 143: 805-15

3. Clark DC. Trends in prevalence of dental fluorosis in North AmericaCommunity Dent Oral Epidemiol 1994; 22:148-52

En áreas de fluoración óptima, la prevalencia de fluorosis es del 45-81%En En ááreas de fluoracireas de fluoracióón n óóptima, la ptima, la prevalenciaprevalencia de de fluorosisfluorosis es del 45es del 45--81%81%

1. Ismail AL, Brodeur JM, Kavanaugh M, Boisclair G, Tessier C, Picotte L.Prevalence of dental caries and dental fluorosis in students 11-17 yearsof age in fluoridated and non-fluoridated cities in Quebec. Caries Res1990; 24: 290-7

2. Clark DC. Trends in prevalence of dental fluorosis in North AmericaCommunity Dent Oral Epidemiol 1994; 22:148-52

El desarrollo de fluorosis depende de:• Cantidad de fluoruros y duración de la exposición• Fase de desarrollo del diente en el momento de la

exposición• Variación individual en la susceptibilidad

El desarrollo de El desarrollo de fluorosisfluorosis depende de:depende de:•• Cantidad de fluoruros y duraciCantidad de fluoruros y duracióón de la exposicin de la exposicióónn•• Fase de desarrollo del diente en el momento de la Fase de desarrollo del diente en el momento de la

exposiciexposicióónn•• VariaciVariacióón individual en la susceptibilidadn individual en la susceptibilidad

• Romero Maroto M, Aguilera López F, Maraver Eyzaguirre F. Concentación de fluoruros en las aguas minerales naturales envasadas en España y Portugal: relación con la prevención de la caries y la fluorosis dental. Odontología Pediátrica 2001; 9: 89-92

Por tanto, la cantidad de fluoruros suficiente para proporcionar la mayor efectividad cariostática sin causar fluorosis dental no es conocida

Por tanto, la cantidad de fluoruros suficiente Por tanto, la cantidad de fluoruros suficiente para proporcionar la mayor efectividad para proporcionar la mayor efectividad cariostcariostááticatica sin causar sin causar fluorosisfluorosis dental no es dental no es conocidaconocida

El nivel óptimo de fluoración todavía no ha podido determinarseEn USA y Canadá, existe un 20-80% de fluorosis, especialmente ligera

El nivel El nivel óóptimo de fluoraciptimo de fluoracióón todavn todavíía no ha a no ha podido determinarsepodido determinarseEn USA y CanadEn USA y Canadáá, existe un 20, existe un 20--80% de 80% de fluorosisfluorosis, , especialmente ligeraespecialmente ligera

• Academia Americana de Pediatría 1986

La ingesta total de fluoruros diaria para evitar fluorosis dental no debe exceder de 0.10 mgr/Kg/día

La ingesta total de fluoruros diaria para evitar La ingesta total de fluoruros diaria para evitar fluorosisfluorosis dental no debe exceder de 0.10 dental no debe exceder de 0.10 mgrmgr//KgKg/d/díía a

• Fejerskov O, Stephen KW, Richards A, Speir R. Combined effect ofsystemic and topical fluoride treatments on human deciduous teeth-case studies. Caries Res 1987; 24: 452-9

• Burt BA. The changing patterns of systemic fluoride intake. J Dent Res 1992; 71: 1228-37

La ingesta total de fluoruros diaria para evitar fluorosis dental no debe exceder de 0. 03-0.07 mgr/Kg/día

La ingesta total de fluoruros diaria para evitar La ingesta total de fluoruros diaria para evitar fluorosisfluorosis dental no debe exceder de 0. 03dental no debe exceder de 0. 03--0.07 0.07 mgrmgr//KgKg/d/díía a

El riesgo de fractura de cadera en la edad senil, tanto en hombres como en mujeres, es significativamente mayor en las poblaciones que consumían aguas de bebida con concentraciones 1 ppm de fluoruro durante 20 años, en relación con aquellas poblaciones que bebieron aguas no fluoradas (<0.3 ppm) durante el mismo periodo de tiempo

El riesgo de fractura de cadera en la edad senil, tanto El riesgo de fractura de cadera en la edad senil, tanto en hombres como en mujeres, es significativamente en hombres como en mujeres, es significativamente mayor en las poblaciones que consummayor en las poblaciones que consumíían aguas de an aguas de bebida con concentraciones 1 bebida con concentraciones 1 ppmppm de fluoruro durante de fluoruro durante 20 a20 añños, en relacios, en relacióón con aquellas poblaciones que n con aquellas poblaciones que bebieron aguas no fluoradas (<0.3 bebieron aguas no fluoradas (<0.3 ppmppm) durante el ) durante el mismo periodo de tiempomismo periodo de tiempo

Danielson C, Lyon J, Egger M, Goodenough GK. Hip fractures andfluoridation in Utah´s elderly populationJAMA 1992 1992; 268: 746-8

La terapia de la osteoporosis en mujeres postmenopáusicas con fluoruro causa un aumento del porcentaje de hueso poroso, produce una disminución del hueso compacto cortical, lo cual causa un aumento de la fragilidad ósea y un aumento de la incidencia de fracturas óseas, con la excepción de las fracturas de vértebras

La terapia de la osteoporosis en mujeres La terapia de la osteoporosis en mujeres postmenoppostmenopááusicasusicas con fluoruro causa un aumento del con fluoruro causa un aumento del porcentaje de hueso poroso, produce una disminuciporcentaje de hueso poroso, produce una disminucióón n del hueso compacto cortical, lo cual causa un aumento del hueso compacto cortical, lo cual causa un aumento de la fragilidad de la fragilidad óósea y un aumento de la incidencia de sea y un aumento de la incidencia de fracturas fracturas óóseas, con la excepciseas, con la excepcióón de las fracturas de n de las fracturas de vvéértebrasrtebras

Riggs L, Hodgson S, Falon M, Chao E, Wahner HW. Effect of fluoride onfracture rate in postmenopausal women with osteoporosisN Engl J Med 1999; 322: 802-9

Correlación entre el aumento de fracturas de cadera y la mayor concentración de fluoruro en el agua potable

CorrelaciCorrelacióón entre el aumento de fracturas de n entre el aumento de fracturas de cadera y la mayor concentracicadera y la mayor concentracióón de fluoruro en n de fluoruro en el agua potableel agua potable

Jacobsen SJ, Goldberg J, Miles TP, Brody JA, Stiers W, Rimm AA. Regional variation in the incidence of hip fracture US white women aged65 years and older. J Am Med Assoc 1990; 264: 500-2

Otras manifestaciones de la fluorosis??Otras manifestaciones de la Otras manifestaciones de la fluorosisfluorosis????

Enfermedad de AlzheimerDesmielinizaciónArtritisCáncer de mamaSíndrome del túnel carpianoDisminución de la testosterona y espermatogénesisDisminución del arco dentalApiñamiento dentalRetraso de la erupciónDiabetes insípidaDiarreaSíndrome de DownEosinofiliaFiebre

Enfermedad de Enfermedad de AlzheimerAlzheimerDesmielinizaciDesmielinizacióónnArtritisArtritisCCááncer de mamancer de mamaSSííndrome del tndrome del túúnel carpianonel carpianoDisminuciDisminucióón de la testosterona y n de la testosterona y espermatogespermatogéénesisnesisDisminuciDisminucióón del arco dentaln del arco dentalApiApiññamiento dentalamiento dentalRetraso de la erupciRetraso de la erupcióónnDiabetes insDiabetes insíípidapidaDiarreaDiarreaSSííndrome de ndrome de DownDownEosinofiliaEosinofiliaFiebre Fiebre

Alt. gastrointestinales GingivitisTrastornos cardíacosHipertensiónHipotiroidismoCáncer de tiroidesAlt. renalesOsteosarcomaBajo peso al nacerCandidiasisEsclerosis múltipleCa. epidermoide bucalTrombosis

Alt. gastrointestinales Alt. gastrointestinales GingivitisGingivitisTrastornos cardTrastornos cardííacosacosHipertensiHipertensióónnHipotiroidismoHipotiroidismoCCááncer de tiroidesncer de tiroidesAlt. renalesAlt. renalesOsteosarcomaOsteosarcomaBajo peso al nacerBajo peso al nacerCandidiasisCandidiasisEsclerosis mEsclerosis múúltipleltipleCaCa. epidermoide bucal. epidermoide bucalTrombosisTrombosis

La prevalencia de fluorosis ha pasado del 26.4% al 38.7% a los 12 años en Canarias entre los años 1991 y 1998

La La prevalenciaprevalencia de de fluorosisfluorosis ha pasado del 26.4% ha pasado del 26.4% al 38.7% a los 12 aal 38.7% a los 12 añños en Canarias entre los aos en Canarias entre los añños os 1991 y 19981991 y 1998

Estudio epidemiológico de la salud bucodental infantil en Canarias. 1998Dirección General de Salud Pública

FLÚOR vs. ECOSISTEMAFLFLÚÚOR vs. ECOSISTEMAOR vs. ECOSISTEMA

FLORA• maduración de frutos de hueso, acúmulo en hojas, tallos y

frutos, fotosíntesis, inhibe el crecimiento de algasMICROFLORA• alteración de la humificación, formación de ácido fluorosilícico,

↓ formación de nitrógenoFAUNA• toxicidad para enzimas del metabolismo respiratorio y

oxidación celular, acumulación en herbívoros, acumulación en tejido óseo esponjoso, efecto mutagénico potencial, disminución en la producción de leche, embriogénesis de los huevos de peces

PROBLEMAS TÉCNICOS

FLORAFLORA•• maduracimaduracióón de frutos de hueso, acn de frutos de hueso, acúúmulo en hojas, tallos y mulo en hojas, tallos y

frutos, fotosfrutos, fotosííntesis, inhibe el crecimiento de algasntesis, inhibe el crecimiento de algasMICROFLORAMICROFLORA•• alteracialteracióón de la n de la humificacihumificacióónn, formaci, formacióón de n de áácido cido fluorosilfluorosilíícicocico, ,

↓↓ formaciformacióón de nitrn de nitróógenogenoFAUNAFAUNA•• toxicidad para enzimas del metabolismo respiratorio y toxicidad para enzimas del metabolismo respiratorio y

oxidacioxidacióón celular, acumulacin celular, acumulacióón en herbn en herbíívoros, acumulacivoros, acumulacióón en n en tejido tejido óóseo esponjoso, efecto mutagseo esponjoso, efecto mutagéénico potencial, nico potencial, disminucidisminucióón en la produccin en la produccióón de leche, n de leche, embriogembriogéénesisnesis de los de los huevos de peceshuevos de peces

PROBLEMAS TPROBLEMAS TÉÉCNICOSCNICOS

SELLADORES DE FISURASSELLADORES DE FISURASSELLADORES DE FISURAS

EVITEEVITEEVITE COMA A DIARIOCOMA A DIARIOCOMA A DIARIO

NUTRICIÓN Y SALUDNUTRICINUTRICIÓÓN Y SALUDN Y SALUD

Azúcar industrial y productos endulzados a base del mismoFlor de harina y productos que la contenganAlimentos prefabricadosExceso de carne y embutidos

AzAzúúcar industrial y car industrial y productos endulzados a productos endulzados a base del mismobase del mismoFlor de harina y productos Flor de harina y productos que la contenganque la contenganAlimentos prefabricadosAlimentos prefabricadosExceso de carne y Exceso de carne y embutidosembutidos

Pan integral y productos integralesAlimentos frescos (frutas, verduras y cereales)

Pan integral y productos Pan integral y productos integralesintegralesAlimentos frescos (frutas, Alimentos frescos (frutas, verduras y cereales)verduras y cereales)

Cambios en el hábitatEstilo de vidaProgresiva disminución de la actividad físicaDisminución del gasto energético derivado de

– deambulación– trabajo– mantenimiento del equilibrio térmico

Cambios en el hCambios en el háábitatbitatEstilo de vidaEstilo de vidaProgresiva disminuciProgresiva disminucióón de la actividad fn de la actividad fíísicasicaDisminuciDisminucióón del gasto energn del gasto energéético derivado detico derivado de

–– deambulacideambulacióónn–– trabajotrabajo–– mantenimiento del equilibrio tmantenimiento del equilibrio téérmicormico

CONTROL DE LA MALOCLUSIÓNCONTROL DE LA MALOCLUSICONTROL DE LA MALOCLUSIÓÓNN

CÁNCER BUCALCCÁÁNCER BUCALNCER BUCAL

Lesiones precancerosasHábitos tóxicosDiagnóstico precoz

Lesiones precancerosasLesiones precancerosasHHáábitos tbitos tóóxicosxicosDiagnDiagnóóstico precozstico precoz