Prevención de las Miocardiopatías y Riesgo de Padecerlas

F. García Gallego

Introducción

Las miocardiopatías constituyen un conjunto de procesos patológicos cuyo denominador común es la disfunción del tejido muscular cardíaco originado por causas que le afectan directamente. La OMS siguiendo la escuela inglesa clasificó las miocardiopatías desde el punto de vista anatomoclínico en dilatadas, hipertróficas y restrictivas1,2. En esta clasificación se hace hincapié en el mecanismo fisiopatológico, anatómico y clínico. La miocardiopatía dilatada se caracteriza por el fallo sistólico, la dilatación cardíaca y los síntomas congestivos de insuficiencia cardíaca; la hipertrófica, por el fallo diastólico del ventrículo izquierdo, síntomas de insuficiencia cardíaca coexistiendo 0 no con obstrucción dinámica del tracto de salida del ventrículo izquierdo, y las restrictivas, por un fallo, también diastólico, aunque similar al de la constricción pericárdica sin incremento acompañante de la masa miocárdica y clínica de congestión sistémica y pulmonar (tabla 27.1). Desde el punto de vista etiológico se han involucrado múltiples causas que afectan directamente al miocardio permaneciendo desconocida, hasta ahora, e inespecífica la presentación en muchos casos3 (tabla 27.2).

Miocardiopatía dilatada

Según la nueva clasificación de la OMS este concepto engloba tanto las enfermedades del miocardio de etiología desconocida como aquellas que específicamente producen disfunción sistólica y dilatación cardíaca. Incluso están comprendidas la disfunción secundaria a enfermedad coronaria, hipertensiva o valvular cuando la disfunción miocárdica es desproporcionada con la gravedad de la sobrecarga o lesión isquémica1.

A efectos de la prevención primaria es básico el conocimiento de las causas de estos procesos, puesto que existen tipos de miocardiopatía dilatada que son reversibles como las producidas por la ingesta de alcohol, embarazo, déficit de selenio, hipofosfatemia, hipocalcemia, enfermedad tiroidea, consumo de cocaína y taquicardia crónica. Alrededor del 20% de los pacientes con miocardiopatía dilatada tienen formas familiares que se transmiten genéticamente de forma heterogénea bien de manera autosómica dominante, autosómica recesiva o ligadas al cromosoma X. Se ha localizado el gen responsable de la miocardiopatía dilatada familiar en el cromosoma 1q324. Así pues, las medidas preventivas, dado el carácter tan heterogéneo de estos procesos, son muy diversas y pueden comprender desde la utilización de insecticidas

para suprimir el vector de transmisión en la enfermedad de Chagas hasta el consejo genético en las formas familiares.

Causas primarias de disfunción sistólica

Miocarditis

Muchos investigadores sostienen la hipótesis de que la miocardiopatía dilatada es el resultado de una miocarditis aguda viral, bien sea por acción directa del agente patógeno o bien como consecuencia de una reacción autoinmune desencadenada por la infección viral5. Clínicamente, se conoce que en aquellos pacientes con miocarditis en los que persistan las alteraciones electrocardiográficas durante más de un mes que incluyan hipertrofia ventricular izquierda, auricular izquierda, bloqueo completo de rama izquierda o fibrilación auricular persistente éstas se correlacionan con mayor daño ventricular y a la postre con mayor mortalidad 5. La recuperación del tamaño y función ventricular se asocia con mejores tasas de supervivencia. La presencia de disfunción ventricular derecha valorada por ecocardiografía es un predictor de muerte o de necesidad de trasplante 6. Sin embargo, las alteraciones ecocardiográficas no se correlacionaron con la presencia de actividad inflamatoria en la biopsia miocárdica. Las miocarditis que simulan alteraciones electrocardiográficas de infarto de miocardio pueden tener un pronóstico bueno y en una de las series más grandes que se han comunicado, incluso aquellos pacientes que presentaron shock cardiogénico y requirieron balón de contrapulsación presentaron un desenlace favorable a largo plazo7-

9.Miocardiopatía del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

En los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida se han descrito alteraciones cardíacas que afectan al pericardio, miocardio, endocardio y válvulas'°. La afectación miocárdica puede deberse al propio VIH, a infecciones oportunistas (citomegalovirus, Coxsackie, toxoplasma, histoplasma, criptococo, Aspergillus y virus de Epstein-Barr) y a sustancias cardiotóxicas (alcohol, cocaína o fármacos como doxorubicina e interferón alfa, utilizados en el tratamiento del sarcoma de Kaposi), y también a la zidovudina empleada como tratamiento anti-VIH11 Otros factores implicados han sido la producción de factor de necrosis tumoral, déficit nutricionales (vitamina B1 o selenio) o reacciones autoinmunes contra las células miocárdicas. La afectación ha sido demostrada en estudios anatomopatológicos de series autópsicas del 15% al 50% de los casos12. En los estudios ecocardiográficos se ha encontrado disfunción ventricular entre el 8 y el 40% 13. Los pacientes que desarrollan insuficiencia cardíaca aguda pueden fallecer en insuficiencia cardíaca congestiva en pocas semanas 14. Los pacientes con disfunción ventricular sin dilatación, generalmente, presentan resolución espontánea. Sin embargo, los pacientes con disfunción ventricular izquierda grave que cursa con insuficiencia cardíaca grave tienen mal pronóstico a corto plazo con una mortalidad superior al 50% al año de evolución 113. Una excepción son los pacientes con disfunción secundaria a hipersensibilidad a fármacos o por cardiotoxicidad en los que la función ventricular suele normalizarse tras la retirada del agente causal 14.

Miocardiopatía alcohólica

Aunque el consumo moderado de alcohol se ha considerado, por algunos autores, beneficioso, especialmente en la forma de vino tinto, para el corazón por su efecto sobre el perfil lipídico, la agregación plaquetaria y efecto fibrinolítico 15-17, el consumo excesivo y crónico de alcohol se asocia a insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión arterial, arritmias y muerte súbita 18,19. Es la princicipal causa de miocardiopatía dilatada secundaria, no isquémica, en el mundo occidental, donde se calcula que el 66% de la población adulta consume alcohol en cierto grado y más del 10% son fuertes bebedores. La miocardiopatía alcohólica se presenta más comúnmente en varones de 30 a 55 años que son asiduos consumidores de whiskq, vino o cerveza por lo general durante más de 10 años. La miocardiopatía alcohólica no es sólo característica de la población con pocos recursos económicos en la que se acompaña de desnutrición y afectación severa del hígado (cirrosis alcohólica), sino que muchos pacientes

son individuos bien nutridos de nivel socioeconómico medio o alto sin enfermedad hepática ni neuropatía acompañante; por este motivo pueden pasarse por alto los antecedentes de consumo de alcohol en estos pacientes, a menos que se mantenga un elevado índice de sospecha y se haga un interrogatorio cuidadoso acerca del hábito de bebida3.

La historia natural de la miocardiopatía alcohólica depende de los hábitos de ingestión de alcohol de cada paciente. La abstinencia total en los estadios iniciales de la enfermedad provoca la resolución de las manifestaciones de insuficiencia cardíaca congestiva y la normalización del tamaño del corazón20,21. Aunque los enfermos con insuficiencia cardíaca grave no tienen mejoría de la función miocárdica el consumo persistente de alcohol da origen a mayores daños miocárdicos, fibrosis con insuficiencia cardíaca congestiva rebelde al tratamiento y, por lo tanto, peor pronóstico. La muerte se debe, también, a arritmias, bloqueo cardíaco y embolia sistémica o pulmonar 22.

Miocardiopatía por cocaína

Aunque la cocaína puede causar isquemia miocárdica aguda y consecuentemente infarto agudo de miocardio, arritmias malignas y muerte súbita por varios mecanismos que incluyen la inducción de vasospasmo, agregación plaquetaria y formación intracoronaria de trombos 23, su consumo puede producir depresión aguda de la función miocárdica sin infarto de miocardio bien por efecto tóxico directo, por miocarditis o por ambos efectos asociados. Se cree que son consecuencia de las altas concentraciones de catecolaminas circulantes que produce el consumo de cocaína. En los estudios anatomopatológicos de los pacientes que han fallecido por causas directamente relacionadas con el consumo de cocaína se ha encontrado hasta un 20% de afectados por lesiones compatibles con miocarditis. Se han descrito casos de miocardiopatía dilatada relacionada con el consumo de la droga y que han

revertido una vez que han abandonado la drogadicción. Otros factores coadyuvantes son la toxicidad de los metales pesados como el manganeso que contamina frecuentemente la cocaína consumida, o bien fenómenos de aturdimiento miocárdico por vasoconstricción que pueden influir en la evolución particular de algunos casos 24.

Miocardiopatía periparto

Consiste en la dilatación del corazón e insuficiencia cardíaca congestiva de causa inexplicable durante el último trimestre del embarazo o hasta 6 meses después del parto. El proceso afecta principalmente a multíparas y mayores de 30 años aunque puede presentarse en cualquier mujer embarazada, siendo más frecuente en mujeres de origen afroamericano. La tasa de mortalidad puede oscilar entre el 25 y el 50%25. El pronóstico depende de la normalización del tamaño y la función del ventrículo izquierdo tras el primer episodio de insuficiencia cardíaca siendo bueno si la recuperación es total e, incluso, se pueden tolerar embarazos posteriores aunque se deben desaconsejar futuros embarazos especialmente si persiste cardiomegalia26.

Miocardiopatías asociadas a enfermedades neuromusculares

Entre ellas cabe destacar las distrofias musculares que se caracterizan por una degeneración progresiva del tejido muscular sin afectación del sistema nervioso central ni periférico27. La forma más grave es la enfermedad de Duchenne producida por la alteración del gen de la distrofina localizado en el cromosoma X 28. La distrofina es una proteína que forma parte de un complejo proteico estructural que une el citosqueleto de la fibra muscular ala matriz extracelular, y está presente tanto en la célula muscular esquelética como en la miocárdica. En este síndrome pueden desarrollarse insuficiencia cardíaca rápidamente progresiva, arritmias ventriculares o supraventriculares aunque pueden presentarse largos períodos de estabilidad clínica 29.

La distrofia miotónica de Steinert es una enfermedad producida por expansión de tripletes, en este caso la expansión de un triplete CTG en un gen del cromosoma 19 que codifica una proteincinasa (miotonina)30. Como en otras enfermedades por expansión de tripletes, el número de repeticiones condiciona la edad de aparición y la gravedad de los síntomas. El corazón se ve afectado muy frecuentemente, hasta en el 84% en algunas series, aunque la mayoría no tienen síntomas cardíacos 31. La afectación cardíaca se

caracteriza por alteraciones en la formación y conducción del impulso eléctrico y los riesgos principales son el síncope y la muerte súbita 32,33.

La ataxia de Friedreich es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva producida por una expansión de tripletes GAA en un gen del cromosoma 9 que codifica la proteína fraxatina34. El compromiso cardiológico es la regla, mediante ECG y ecocardiograma se detectan alteraciones hasta en el 95% de los enfermos pudiendo su presentación anatomoclínica corresponder al modelo dilatado o hipertrófico. El modelo hipertrófico es más frecuente que el dilatado aunque este último es más expresivo sintomáticamente35.

Otras formas de miopatías congénitas, inflamatorias y metabólicas tienen afectación cardiológica asociada. Entre estas últimas cabe destacar las glucogenosis, especialmente las tipo II por déficit de maltasa ácida o enfermedad de Pompe, la tipo III, por déficit de enzima desramificante o enfermedad de Cori-Forbes, el tipo IV por déficit de enzima ramificante o enfermedad de Andersen y el tipo VIII por déficit de la fosforilasa B cinasa 27. También, las enfermedades mitocondriales bien por afectación de la cadena respiratoria o por déficit de carnitina se asocian con la presencia de miocardiopatía. Las primeras se caracterizan por la aparición de fibras rojo-rasgadas en las células musculares esqueléticas por acumulación de mitocondrias anormales subsarcolémicas e intermiofibrilares. La presencia de cardiomiopatía en presencia de alteraciones familiares sugestivas de alteraciones neurológicas (miopatía, sordera neurosensorial, retinopatía pigmentaria, atrofia óptica, ataxia cerebelosa, convulsiones, cefaleas vasculares, demencia, mioclonía y elevación sérica del ácido láctico o pirúvico) deben alertarnos de su presencia36. Los déficit de carnitina pueden ser primarios y se heredan de forma autosómica recesiva, o secundarios a enfermedad renal, fármacos u otros 37.

Displasia arritmogénica de ventrículo derecho

Es una forma especial de miocardiopatía que se caracteriza por la sustitución progresiva de la pared del ventrículo derecho por tejido adiposo38. Esta sustitución puede afectar también al ventrículo izquierdo incluso de forma extensa y exclusiva39. Se suele asociar a arritmias ventriculares con una evolución clínica variable; los pacientes tienen un riesgo constante de muerte súbita40,41.

Miocardiopatía por antineoplásicos

Diversos fármacos antineoplásicos pueden ocasionar alteraciones agudas y/o crónicas del miocardio, estas últimas pueden evidenciarse meses después de haberse interrumpido el tratamiento. Algunos de ellos pueden producir insuficiencia cardíaca fulminante y muerte. Especial mención debe realizarse de los derivados de la antraciclina como la adriamicina, utilizada en el tratamiento del cáncer de mama, pulmón, tiroides, endometrio, ovario, linfomas, sarcomas, y particularmente de la daunorubicina, útil en el tratamiento de la leucemia aguda linfoblástica y mieloblástica, que administrada en dosis superiores a 550 mg/m2 puede producir insuficiencia cardíaca mortal 42. Además de la cantidad de fármaco administrado existen otros factores de riesgo asociado, como la edad superior a los 70 años, enfermedad cardíaca concomitante, hipertensión arterial, tratamiento con otros quimioterápicos como la ciclofosfamida, malnutrición, déficit de vitamina E y radiación previa. Pautas de dosificación que evitan los picos de concentracción en sangre se han manifestado menos tóxicas permitiendo elevar la dosis eficaz sin efectos cardiotóxicos, también la utilización de agentes protectores como el dexrazoxano o agentes depuradores de radicales libre como el probucol han demostrado ser útiles43. En los pacientes con neoplasias que necesitan estos tratamientos es necesario un seguimiento cuidadoso de la función ventricular bien mediante ecocardiografía o mediante ventriculografía isotópica, y en los casos en los que se planteen dudas la biopsia miocárdica nos permite orientarnos para realizar los oportunos ajustes de la dosis y continuar con los tratamientos precisos (fig.27.1). Dado que la lesión miocárdica resultante ocurre días a semanas después de la administración de los fármacos la FE debe medirse justo antes de administrar la siguiente dosis.

La ciclofosfamida puede producir insuficiencia cardíaca congestiva aguda o durante las 2 semanas siguientes a su administración. También el 5-fluorouracilo puede producir infarto, isquemia miocárdica, dolor torácico o simplemente cambios electrocardiográficos 42.

Miocardiopatía chagásica

La miocardiopatía crónica chagásica es un problema importante de salud pública en Latinoamérica. Las migraciones de poblaciones rurales hacia las ciudades dentro de un mismo país y fuera de éste han modificado la epidemiología clásica del proceso. En los EE.UU. y España y otros países no es raro encontrar a pacientes con esta enfermedad. Clásicamente, ha estado confinada a unidades ecológicas compuestas por la tríada: 1) presencia de mamíferos selváticos o peridomésticos infectados; 2) vectores triatominios que sólo existen en el continente americano, y 3) infección humana por penetración de estos ecotopos. Aproximadamente la población en riesgo es de 90 millones de habitantes de los que están infectados unos 16 millones. Afecta especialmente a las

personas pertenecientes a los estratos socioeconómicos más bajos y ocurre habitualmente en la infancia sin originar ningún trastorno y se hace manifiesta en la edad adulta.El diagnóstico de cardiopatía chagásica está basado en antecedentes epidemiológicos, aerología positiva, síndrome clínico chagásico (arritmias, insuficiencia cardíaca y embolismos), electrocardiograma típico y lesiones cardíacas cicatriciales focales especialmente del ápex ventricular. Recientemente se ha producido un amplio interés por este síndrome ya que se ha observado la aparición de enfermedad de Chagas en sujetos crónicamente infectados que desarrollan inmunodepresión secundaria a sida, quimioterapia por cáncer o receptores de trasplantes de órganos. Estos pacientes pueden desarrollar miocarditis chagásica aguda, nódulos cutáneos y meningoencefalitis chagásica aguda. La supervivencia a los 10 años de sujetos asintomáticos con electrocardiograma (ECG) normal es excelente, de alrededor del 98%, ésta disminuye al 65% si el ECG es anormal y al 9% en los casos con insuficiencia cardíaca. Aproximadamente la mitad de los pacientes con signos de congestión venosa fallecen a los 2 años. No se ha comprobado que la eliminación del parásito sea capaz de modificar la evolución natural de la forma crónica 44. Terapéuticamente, el uso de marcapasos en sujetos con bloqueo auriculoventricular completo sin insuficiencia cardíaca mejora la supervivencia de forma significativa y debe tenerse en cuenta que los receptores de trasplante cardíaco pueden desarrollar infección chagásica aguda en el corazón trasplantado45. La prevención de la transmisión de la enfermedad por transfusión de sangre es un problema importante, y se ha utilizado el violeta de genciana como parasiticida en la sangre donada en bancos con una alta prevalencia de seropositividad poblacional46.

Prevención secundaria en la miocardiopatía dilatada

El objetivo de la prevención secundaria en estos pacientes es aumentar la supervivencia, disminuir la progresión de la insuficiencia cardíaca y evitar las complicaciones, causa de hospitalizaciones repetidas.

Una vez estabilizados los pacientes y eliminadas las causas potencialmente reversibles de miocardiopatía se han objetivado mejorías espontáneas de la función ventricular en el 20 al 45% de los pacientes entre los primeros 6 meses hasta los 4 años posteriores. Los pacientes con persistencia de la disfunción y dilatación ventricular tienen peor supervivencia. La mortalidad anual debida a la progresión de la enfermedad es del 4 al 10% y puede ser más alta en subgrupos de pacientes con riesgo alto. Los factores que se asocian a peor pronóstico son edad avanzada, índice cardiotorácico superior a 0,55, índice cardíaco inferior a 3 I/min y presión telediastólica de ventrículo izquierdo superior o igual a 20 mmHg 47. Los pacientes con síncope, tercer tono, hiponatremia, elevación del nivel de norepinefrina plasmática, péptido natriurético auricular, renina, captación máxima de oxígeno por debajo de 10 a 12 ml/kg/min, hipotensión sistémica, hipertensión pulmonar, incremento de la presión venosa central y pérdida de miofilamentos en el

examen microscópico de la biopsia miocárdica, también tienen peor pronóstico48 (tabla 27.3).

inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (ECA)

En los grandes ensayos clínicos sobre el efecto de los inhibidores de la ECA en la insuficiencia cardíaca se incluyen pacientes con miocardiopatía dilatada en un 15 a un 18%, y en los mismos se ha demostrado además de un efecto beneficioso sobre los signos y síntomas de la insuficiencia cardíaca, reducción de la mortalidad, aumento de la supervivencia y disminución de las hospitalizaciones debidas a episodios de descompensación cardíaca. El uso del enalapril en pacientes asintomáticos con fracción de eyección inferior al 35%, aunque no mejoró la mortalidad, sí redujo las tasas de hospitalización 49-53. Un efecto similar parece demostrarse con los antagonistas de los receptores tipo II de la angiotensina; así pues, en un estudio comparativo en pacientes tratados con enalapril frente a losartan en pacientes clase III y IV de la NYHA (New York Heart Association) el efecto hallado fue similar 54,55.

Bloqueadores beta

Aunque la administración de bloqueadores beta debe hacerse con sumo cuidado en pacientes con insuficiencia cardíaca y siempre que el estado clínico esté estabilizado y tratados concomitantemente con otros fármacos como digital, diuréticos y vasodilatadores, es posible su uso, y ensayos clínicos controlados han demostrado su utilidad terapéutica.

En un estudio con metoprolol en pacientes con miocardiopatía dilatada que además fueron tratados con digoxina, diuréticos y vasodilatadores se apreció en el grupo tratado una mejoría de la clase funcional de la NHYA, de la función, del tamaño y de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo. También se observó disminución de la mortalidad y necesidad de trasplante cardíaco y menor número de hospitalizaciones por reagudización de los síntomas 56,57.

El estudio del bisoprolol en la insuficiencia cardíaca y en el subgrupo de miocardiopatía dilatada en pacientes con clase funcional IV hubo una reducción de la mortalidad y mejora del estado funcional y menor necesidad de hospitalizaciones 58.

El estudio con carvedilol, sustancia que combina las propiedades alfa y beta bloqueadoras, en pacientes con fracción de eyección menor o igual al 35% y tratados con digital, diuréticos e inhibidores de la ECA fue asociado a una reducción del 38% de la mortalidad 59. El uso específico del carvedilol en la insuficiencia cardíaca ha sido aprobado por la FDA (Food and Drugs Administration). Otros ensayos clínicos con otros bloqueadores beta están siendo desarrollados 60.

Antagonistas del calcio

En el estudio PRAISE se comparó el amlodipino con placebo en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección inferior al 30%. En el subgrupo de pacientes con miocardiopatía dilatada hubo una reducción del 31% de eventos fatales y un 46% menor de riesgo de muerte 61. En el estudio de utilización del diltiazem en la miocardiopatía dilatada (DiDi) se demostró que el diltiazem mejora subjetivamente a

los pacientes, la capacidad de ejercicio y la función cardíaca, sin producir efectos secundarios. Los efectos beneficiosos se observaron también en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada y fracción de eyección inferior al 30%62.

Otras medidas terapéuticas también mejoran el pronóstico de estos pacientes en lo que se refiere a la prevención de fenómenos tromboembólicos mediante el uso de anticoagulantes, sobre todo en pacientes con arritmias auriculares, dilatación y disfunción grave del ventrículo izquierdo. También la utilización de marcapasos bicamerales se ha mostrado útil en un grupo seleccionado de pacientes63. En los pacientes con arritmias ventriculares malignas está indicada la implantación de un desfibrilador automático.

Miocardiopatía hipertrófica

En ella el elemento característico es la hipertrofia miocárdica desproporcionada a la carga hemodinámica. Lo que produce una rigidez anormal del ventrículo durante la diástole con alteración resultante del llenado ventricular. Por lo tanto, la anomalía fisiopatológica más importante es la disfunción diastólica 64.

La prevalencia global de la miocardiopatía hipertrófica es baja y oscila entre el 0,02 y el 0,2% de la población en los exámenes ecocardiográficos con técnica 2D. Se acepta que la hipertrofia ventricular izquierda se desarrolla en los primeros años de la vida o en la adolescencia aunque es posible el desarrollo en períodos posteriores. Los síntomas se pueden desarrollar en cualquier momento de la vida o permanecer siempre asintomáticos. La incidencia de muerte súbita varía en las distintas series pero puede ocurrir a lo largo de su evolución. La mortalidad anual es del 1 al 2% con un máximo del 4 al 6% en la niñez y en la adolescencia 65-69. Aproximadamente el 50% de los niños afectados genéticamente no pueden ser identificados mediante el ECG o los criterios ecocardiográficos convencionales, sin embargo otros datos más sutiles pueden ayudarnos y elevar la sensibilidad y especficidad del ecocardiograma convencional 70.

Se transmite por un solo gen con un grado variable de expresión y penetración como rasgo autosómico dominante en el 50% de los pacientes. El gen afectado es responsable de la estructura proteica del sarcómero de la fibra miocárdica. La mutación del gen de la betamiosina de cadena pesada se presenta en el cromosoma 14q11 y corresponde al 35% de los casos 71 La mutación del gen de la troponina T situado en el cromosoma 1 q3 se presenta en el 15% de los casos, la del gen de la alfatropomiosina situado en el cromosoma 15q2, da cuenta de menos del 5% de los casos, y por último la mutación del gen de la proteína C unida a la miosina que está en el cromosoma 11 p 11.2 se encuentra en el 15% de los casos 72,73. Menos del 1% de los pacientes tienen mutaciones que afectan a los genes que codifican las cadenas ligeras de la miosina (cromosomas 3 y 12) que están asociadas con la hipertrofia de los músculos papilares, la obliteración mesocavitaria y afectación del músculo esquelético 74. Han sido descritas, también, mutaciones del gen de la troponina I y del cromosoma 7q3 en una familia irlandesa con miocardiopatía hipertrófica y síndrome de Wolff-Parkinson-White 75,76. La manera en que las mutaciones específicas producen la enfermedad continúa en estudio 77,78. Las mutaciones que afectan residuos idénticos pueden producir distintas manifestaciones clínicas lo que sugiere que otros factores genéticos o ambientales influyen en la expresión de la enfermedad. Uno de estos modificadores puede corresponder al gen con

polimorfismo de la enzima conversiva de la angiotensina y varios estudios han relacionado el gen DD con hipertrofia cardíaca más grave que los tipos ID o II79.

Aspectos de interés clínico y pronóstico

Arritmias

Un 25% de los adultos con miocardiopatía hipertrófica presentan durante un registro de Holter de 48 horas rachas de taquicardia ventricular no sostenida; la incidencia de las mismas se incrementa con la edad, suelen ser asintomáticas, y coinciden con los períodos de predominio vagal 80,81. La taquicardia ventricular sostenida es infrecuente y se asocia a la presencia de aneurisma apical 82. Las arritmias supraventriculares son más frecuentes y ocurren en el 30 al 50% de los casos, aunque la fibrilación auricular sostenida en el momento del diagnóstico suele afectar al 5% de los pacientes, y un 10% de los mismos la suelen desarrollar en los 5 años siguientes83.

Diagnóstico diferencial con el corazón del deportista

El diagnóstico diferencial con el corazón del deportista y la miocardiopatía hipertrófica tiene especial interés puesto que los jóvenes con esta enfermedad pueden morir súbitamente durante

las actividades deportivas y, al contrario, un diagnóstico falso de miocardiopatía hipertrófica en un deportista puede truncar una vida dedicada al deporte 84,85. En general, la práctica deportiva intensa incrementa la masa miocárdica y en el 2% de los atletas de elite se observan grosores de pared superiores a 13 mm. A pesar de esta hipertrofia fisiológica los parámetros de función ventricular tanto sistólica como diastólica están conservados86. Pueden coexistir alteraciones del ritmo especialmente bradicardia sinusal marcada y arritmias sinusales. Sin embargo la presencia de historia familiar, antecedentes de muerte súbita, cavidades ventriculares pequeñas, con espesores de pared de más de 16 mm en el varón y de 13 mm en la mujer, agrandamiento de la aurícula izquierda y la presencia de gradiente subaórtico indican la presencia de miocardiopatía hipertrófica. Muy raramente se necesita un período de reposo de 3 a 6 meses para diferenciar ambos procesos 87 (fig. 27.2).

Miocardiopatía hipertrófica del anciano

La hipertrofia ventricular izquierda idiopática es común por encima de los 65 años de edad. En comparación con pacientes con miocardiopatía hipertrófica más jóvenes, los de edad avanzada tienden a tener menos hipertrofia y suele estar localizada en el septo interventricular anterior88. Estímulos que propician la hi

pertrofia ventricular son la hipertensión arterial, el incremento de la angulación y la disminución de la compliancia de la aorta89. No existen estudios sistemáticos familiares en los sujetos de edad avanzada aunque los datos disponibles muestran una incidencia familiar menor del 11 al 13%, lo que sugiere que la enfermedad tiene distintas bases etiológicas que la de los jóvenes90,91.

Figura 27.2. Diagnóstico diferencial de la miocardiopatía hipertrófica y del corazón de atleta.

Estratificación pronóstico en la miocardiopatía hipertrófica

La estratificación del riesgo en la miocardiopatía hipertrófica parte de la base de que, si la muerte súbita puede prevenirse, el curso de la enfermedad es benigno. Varios estudios han demostrado que las distintas mutaciones genéticas tienen distintas implicaciones pronósticas92,93. Así pues, todas las familias descritas con mutaciones del gen de la troponina T tienen peor pronóstico con una supervivencia más corta, muriendo la mitad de los mismos antes de los 50 años92. Lastener un curso benigno. Es probable que la propensión a la muerte súbita sea modulada por otros factores genéticos y ambientales. El diagnóstico en edades tempranas, historia familiar de muerte súbita y episodios sincopales recurrentes son factores de riesgo de muerte súbita. También una respuesta anormal de la presión arterial durante el ejercicio se asocia con mayor mortalidad en pacientes con edades inferiores a los 40 años. El origen y el mecanismo de esta respuesta anormal al ejercicio no se conoce

mutaciones del gen de la cadena pesada de la betamiosina pueden

La presencia de taquicardias ventriculares no

94,96. Se sabe que no existe una correlación entre la gravedad de la hipertrofia y el pronóstico puesto que aunque los pacientes sintomáticos y con hipertrofia difusa pueden tener mayor riesgo de muerte, también los pacientes con hipertrofia ligera pueden morir súbitamente 97.

sostenidas se ha asociado con mayor riesgo de muerte súbita; sin embargo, su valor predictivo positivo es del 22% 80, otros tests electrocardiográficos no invasivos como la prolongación del QT98, la dispersión del QT99, la presencia de potenciales anormales en el electrocardiograma con promediado de señales, y la variabilidad de la frecuencia cardíaca han sido usados, o tests invasivos, como el estudio electrofisiológico, sin mejorar los resultados1°°. Con este método, y utilizando estimulación programada con tres estímulos en pacientes seleccionados con historia de parada cardíaca, síncope, palpitaciones y registro de Holter con episodios de taquicardia ventricular no sostenida, pudieron inducir taquicardias aproximadamente en las tres cuartas partes de los pacientes estudiados. Sin embargo, la estimulación programada tiene un valor limitado para definir el riesgo en la miocardiopatía hipertrófica. Recientemente,

mediante análisis de estímulos electrocardiográficos se ha estudiario el sustrato arritmogénico y se ha comparado a los pacientes con controles, encontrándose diferencias en pacientes con historia de fibrilación ventricular 101-102.

Tratamiento de los pacientes con alto riesgo

Los pacientes que hayan sobrevivido a un episodio de fibrilación ventricular, o que

Miocardiopatía restrictiva

De las tres categorías funcionales de miocardiopatías, la restrictiva es la menos común

Es obligado el diagnóstico diferencial con la pericarditis constrictiva puesto que esta

Amiloidosis cardíaca

Es un proceso resultado del depósito de fibriIlas beta-trenzadas en hojas plegadas, de

hayan presentado algún episodio de taquicardia ventricular sostenida, deben ser tratados con antiarrítmicos o desfibrilador implantable. En aquellos en los que no haya constancia de taquicardia ventricular sostenida ni fibrilación ventricular, el tratamiento con dosis bajas de amiodarona reduce la incidencia de muerte súbita103. En aquellos pacientes que presentan dos o más factores de riesgo (taquicardia ventricular no sostenida, historia familiar de muerte súbita por debajo de los 40 años, síncope recurrente inexplicado o respuesta anormal de la presión arterial al ejercicio físico) debe considerarse la administración de amiodarona profilácticamente o la implantación de un desfibrilador implantable 104,105.

en los países occidentales, aunque las formas secundarias como la enfermedad endomiocárdica son frecuentes en regiones geográficas específicas3,1o6 (tabla 27.4).

última puede tratarse quirúrgicamente. Varios datos de laboratorio, además de la biopsia endomiocárdica, tomografía axial computarizada (TAC) torácica y resonancia magnética nuclear (RMN) se utilizan para distinguir entre miocardiopatía restrictiva y pericarditis constrictiva. La presencia de calcificaciones pericárdicas sugiere el diagnóstico de pericarditis107. Las alteraciones de la conducción en el electrocardiograma son más frecuentes en las miocardiopatías restrictivas. Así mismo, en el ecocardiograma en estos procesos se observa engrosamiento en la pared ventricular izquierda y aumento de la masa de este ventrículo en pacientes con enfermedad infiltrativa causante de miocardiopatía restrictiva. El patrón de llenado del ventrículo izquierdo difiere en los dos trastornos como puede evidenciarse en el estudio de flujo de Doppler transtorácico y transesofágico, así como en la ventriculografía isotópica. En los enfermos con pericarditis constrictiva son prominentes las variaciones respiratorias en el tiempo de relajación isovolumétrica del ventrículo izquierdo, tiempo de desaceleración del flujo mural y velocidad de flujo en las venas pulmonares; sin embargo, estos datos no están presentes en los pacientes con miocardiopatía restrictiva. El pronóstico de estos procesos suele ser malo y progresivo de forma inexorable. Apenas el 10% de los pacientes permanecen vivos a los 10 años 108.

forma que el tejido adquiere propiedades especiales como la tinción con rojo congo y la birrefringencia con luz polarizada pero la composición química de dichas proteínas difiere dependiendo del mecanismo patogénico 109.110.

La amiloidosis primaria o AL se debe al depósito de una proteína compuesta de porciones de inmunoglobulinas de cadena ligera producida por células plasmáticas. Los depósitos de amiloide pueden identificarse en la biopsia de grasa abdominal o médula ósea en el 90% de los casos. Un 25% de los casos desarrollan síndrome de insuficiencia cardíaca 111.

La amiloidosis secundaria o AA se debe a la producción y depósito de una proteína no inmunoglobulínica que se produce en el contexto de procesos inflamatorios o tumorales de diversa índole (tuberculosis, lepra, artritis reumatoide, enfermedad de Crohn, enfermedad de Hodgkin, hipernefroma, etc.) y no suele producir afectación cardíaca 112.

La amiloidosis familiar se debe a diversas mutaciones del gen de la transtirretina, proteína que transporta la tiroxina y el retinol, producida en el hígado (prealbúmina), y que puede causar neuropatía, nefropatía y miocardiopatía 112.

La amiloidosis sistémica senil se debe también al depósito de una proteína procedente de la prealbúmina en este caso normal. Es cada vez más frecuente, a medida que es mayor la supervivencia general de la población. Los depósitos dispersos de amiloide localizados en la aorta y en las aurículas son virtualmente ubicuos en individuos mayores de 8 años. Este último tipo de amiloidosis no suele producir alteración funcional de ningún tipo a no ser que el depósito sea muy extenso. Los depósitos de amiloide en la aurícula pueden ocasionar trombos incluso en pacientes en ritmo sinusal 113.

La amiloidosis cardíaca es más común en varones que en mujeres, y es rara antes de los 30 años de edad incluso en la forma familiar. El tratamiento es desalentador aunque existen esperanzas en la forma familiar, en la que es posible su regresión tras el trasplante hepático 112. Los pacientes son especialmente sensibles a la digital, que está contraindicada, puesto que el empleo de dosis ordinarias causa arritmias graves. De forma similar, la nifedipina puede aumentar los signos de insuficiencia cardíaca congestiva por efecto inotrópico negativo 108.

Hemocromatosis cardíaca

Es una enfermedad ocasionada por la acumulación excesiva de hierro en el sarcoplasma del miocito. La afectación cardíaca conlleva casi siempre la afectación del hígado. La hemocromatosis primaria es un defecto congénito que se transmite con carácter autosómico recesivo. El gen responsable está situado en el brazo corto del cromosoma 63,110. Las manifestaciones clínicas ocurren siempre en personas homocigotas. La penetrancia está vinculada a la edad y puede ser incompleta especialmente en mujeres. En la hemocromatosis secundaria el hierro se obtiene mediante transfusiones en pacientes que presentan, desde la infancia, anemia. Se considera que al menos son necesarias 100 unidades de sangre transfundida para provocar depósitos de hierro clínicamente significativos. Entre los datos analíticos de interés están el incremento de las cifras séricas de ferritina y del porcentaje de saturación de transferrina. El pronóstico ha mejorado con la posibilidad de reducir la carga de hierro total del organismo. La realización de flebotomías repetidas es la terapéutica más efectiva y económica para reducir los depósitos de hierro. Se extrae una unidad de 250 0 500 ml de sangre semanalmente hasta que se consigue una deficiencia ligera de hierro con valores de ferritina por debajo de 20 ng/ml 114. La mayoría de los pacientes precisan 1 0 2 años

hasta que se consiguen deplecionar efectivamente los depósitos de hierro. En la hemocromatosis secundaria, la aparición de anemia crónica hace inviable la realización de sangrías repetidas y debe utilizarse el mesilato de desferroxamina. El tratamiento no siempre logra detener el curso de la enfermedad pese a conseguir depleción de los depósitos de hierro. Se ha realizado un doble trasplante cardíaco y hepático en un caso con afectación de ambos órganos 115.

Síndrome carcinoide

Es un tumor que se origina de las células neuroendocrinas, las cuales contienen gran cantidad de gránulos de sustancias aminoactivas entre las que la mejor caracterizada es la serotonina. Ésta se sintetiza a partir del 5-hidroxitriptófano por la acción de una decarboxilasa ácida; se metaboliza por la monoaminooxidasa a 5-hidroxi indolacético que es excretado por la orina. Los carcinoides se clasifican según el lugar de localización, pulmón, bronquios, estómago e intestino, y también dependiendo del grado de diferenciación celular 116. Los pacientes en los que se sospeche metástasis deben ser estudiados mediante una TAC abdominal. Las metástasis hepáticas del carcinoide son a menudo hipervasculares y pueden aparecer isodensas en relación con el tejido hepático circundante después de la administración de contraste intravenoso 117. El curso clínico de los pacientes con metástasis es muy variable y algunos pacientes permanecen libres de síntomas durante años. La somatostatina tiene un papel importante tanto en el diagnóstico como en el tratamiento del tumor carcinoide metastásico. También el octeótrido, un.aminoácido análogo a la somatostatina, tiene una utilidad similar. La gammagrafía cori octeótrido marcado se ha usado con éxito para localizar lesiones primarias o metastásicas. En pacientes con síndrome carcinoide la detección de lesiones metastásicas con gammagrafía con somatostatina predice la respuesta terapéutica con los análogos de la somatostatina. El síndrome cardíaco carcinoide ocurre en los dos tercios de los pacientes con carcinoide. Las lesiones cardíacas se caracterizan por engrosamiento endocárdico, retracción y fijación de los velos de las válvulas tricúspide y pulmonar. La insuficiencia tricúspide suele ser la norma aunque pueden presentarse estenosis valvular y afectación de la válvula pulmonar. La afectación del lado izquierdo ocurre en menos del 10% de los casos. El tratamiento de las lesiones valvulares pueden requerir la sustitución valvular protésica por dispositivos mecánicos ya que los biológicos pueden sufrir alteraciones precozmente 118,119.

Miocardiopatía posradiación

Aunque el corazón se ha considerado como uno de los órganos más resistentes a las radiaciones puede lesionarse de manera aguda o crónica. El más sensible es el pericardio seguido del miocardio, el endocardio, los músculos papilares, las válvulas cardíacas y las arterias coronarias. La cardiopatía por radiación con las modernas modificaciones de la técnica está actualmente en descenso. Los factores que influyen en su desarrollo son la dosis administrada, la duración, el fraccionamiento terapéutico, el volumen del corazón incluido en el campo de radiación y el uso de fuente de radiación, cobalto 60 o acelerador lineal 42. Cuando al menos el 60% de la silueta está comprendida dentro del haz del tratamiento, como sucede en la radiación tipo manto de los pacientes con linfoma de Hodgkin, el riesgo de pericarditis es del 5-7% cuando se administra una dosis menor de 40 Gy en el lapso de 4 semanas. En el carcinoma de mama donde el volumen del corazón incluido en el campo de la radiación es por lo general menor del 30%, la incidencia es menor con tolerancia de hasta 60 Gy

administrados en el lapso de 6 semanas; cuando dentro del campo está incluido todo el pericardio la incidencia de pericarditis llega al 20%, mientras que el empleo de un bloqueo por debajo de la bifurcación traqueal proteje al corazón y hace que disminuya el riesgo hasta casi el 2,5%. Los estudios ecocardiográficos realizados antes de la radioterapia convencional y en los 6 meses siguientes en mujeres con cáncer de mama ponen de manifiesto depresión de la contractilidad del ventrículo izquierdo leve y asintomática que es transitoria 120. La fibrosis endomiocárdica posradiación puede coexistir con pericarditis constrictiva y contribuye al poco alivio de los síntomas, así como a la mala supervivencia tras la pericardiectomía. Se aconseja que en aquellos pacientes que reciben irradiación mediastínica no sobrepasar la dosis de 300 a 350 mg/m2 de adriamicina 121.

Sarcoidosis cardíaca

La sarcoidosis es un proceso granulomatoso de etiología desconocida caracterizado por afectación multisistémica. La infiltración de pulmones, sistema reticuloendotelial y piel domina el cuadro clínico, aunque por lo común cualquier tejido puede verse afectado. La afección cardíaca es difícil de diagnosticar clínicamente aunque afecta del 20 al 30% de los casos de sarcoidosis según se ha constatado en las series necrópsicas. Las manifestaciones clínicas se presentan en el 5% de los casos y se manifiesta como bloqueo cardíaco, insuficiencia cardíaca congestiva, arritmias ventriculares y muerte súbita, particularmente en personas jóvenes 122.123, La afectación puede tener características restrictivas o congestivas y afecta principalmente a adultos jóvenes, de ambos sexos, de mediana edad. La muerte súbita es la más temida y desafortunada de las manifestaciones de la enfermedad. El síncope es común y expresa arritmias paroxísticas o trastornos de la conducción. Son frecuentes las arritmias auriculares y ventriculares, en especial la taquicardia ventricular. En los pacientes con arritmias ventriculares graves y con alto riesgo de muerte súbita debe implantarse un desfibrilador automático100.

Enfermedad endomiocárdica

Es una forma frecuente de miocardiopatía restrictiva en África ecuatorial, y aunque presente, lo es menos en Sudamérica y países no tropicales. Se caracteriza por engrosamiento fibrótico del endocardio del ápex y de las regiones subvalvulares de uno o ambos ventrículos, que causa obstrucción a la entrada de sangre en el corazón y provoca fisiología restrictiva. Se han descrito dos variantes de la enfermedad, la fibrosis endomiocárdica y la endocarditis parietal fibroplásica de Lóefler. Aunque previamente se las consideró dos enfermedades diferentes, en la actualidad se cree que los dos procesos son parte de la misma enfermedad3.

a) Endomiocarditis de Lóefler

Suele aparecer en los procesos con eosinofilia persistente superior a 1.500 eosinófilos por mm3. También puede presentarse en pacientes con vasculitis de Churg-Strauss. El diagnóstico se confirma por medio de la biopsia endomiocárdica percutánea, y en el tratamiento son útiles los corticoides junto con los fármacos citotóxicos. El tratamiento quirúrgico puede ofrecer alivio paliativo en el estadio fibrótico 108.

b) Fibrosis endomiocárdica

Se presenta más comúnmente en África tropical, y en particular en Uganda y Nigeria. Es causa frecuente de insuficiencia cardíaca, muerte y del 10 al 20% de las cardiopatías de estos países. Se produce en otras partes del mundo con clima tropical. En los países citados existen grupos étnicos especialmente afectados siendo más prevalente en personas con nivel socioeconómico bajo. Es igualmente frecuente en los dos sexos y aunque es común en niños y en adultos jóvenes se presenta también en personas de edad avanzada. La eosinofilia no es por lo general una manifestación preeminente. El tratamiento médico de la fibrosis endomiocárdica es difícil y poco eficaz. En pacientes con enfermedad avanzada el pronóstico es malo, con una mortalidad entre el 35 y el 50% a los 2 años. La supervivencia es bastante mejor en los pacientes menos sintomáticos con formas más leves de la enfermedad 3,108.