PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA DEL ICTUS“N-P… · cualquier tipo de consumo _ Evidencia y ... drogas que se han asociado a ictus ... supervisión de un fisioterapeuta o de un

PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA

DEL ICTUS Carlos de la Cruz Cosme

Neurólogo. HUVV (Málaga).

Índice

1. Introducción

2. Prevención primaria del ictus isquémico/hemorrágico

3. Prevención secundaria en el ictus a. Isquémico

b. Hemorrágico

Introducción

ICTUS: “Desarrollo rápido de síntomas clínicos indicativos de un trastorno focal o generalizado de la función cerebral, con síntomas que persisten un tiempo variable o que conducen a la muerte, sin que exista una causa aparente distinta que la vascular”. Definición de la OMS.

Isquémico: 80% - Infarto 118/100.000 hab/año

- AIT 29/100.000 hab/año

Hemorrágico: 20% - Intracerebral 23/100.000 hab/año

- HSA 4/100.000 hab/año

35 %

20 % 18 %

EL ICTUS es EN ADULTOS: 1ª causa discapacidad 2ª causa de muerte (1ª en mujeres)

Introducción

“1.500 ictus al año”

Introducción

Introducción

Introducción

PRIMARIA “Las medidas destinadas a evitar o enlentecer la patogenia de los subtipos más frecuentes”

SECUNDARIA “Las medidas destinadas a evitar o enlentecer de forma prioritaria la patogenia del subtipo etiológico identificado, y adicionalmente la de los subtipos más frecuentes para evitar sinergia patogénica evolutiva”

Prevención PRIMARIA del ictus isquémico/hemorrágico


http://my.americanheart.org/cvriskcalculator

HERRAMIENTAS PARA EL CÁLCULO DEL DE RIESGO DE UN PRIMER ICTUS

FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES

EDAD

¿ETNIA?

GENÉTICA

BAJO PESO

• Historia familiar - OR 1.3 de ictus (+30%) - OR 3 si tenía <65ª • Herencia - “Poligénica” (+ frecuente) - Mendeliana si enf. Raras * Aneurismas (An) / HSA

Poliquistosis renal (AD) Ehlers-Danlos tipo IV (AD)


Screening An SÓLO si: - ≥2 AF (HSA/An) - ≥1 si enf. AD - Displasia fibro- muscular (sin AF)

DERIVACIÓN A NRL

Evidencia y recomendación

IIb - C


FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES

ACTIVIDAD FÍSICA

“Los adultos sanos deberían realizar como mínimo ejercicio aeróbico moderado-intenso

durante 40 minutos de 3 a 4 días por semana”


I - B

TABACO Evidencia y

recomendación

I - A

“Debe ofrecerse a los fumadores programas para dejar de fumar, y ayuda farmacológica con fármacos como sustitutos

de nicotina, bupropion y sobre todo vareniclina”



DIETA

“Debe reducirse la ingesta de alimentos ricos en sodio, y aumentar la de ricos en potasio, para

mejorar el control de la TA, como en la dieta DASH”


I - A


I- B

“La dieta mediterránea suplementada con frutos secos y aceite de oliva puede ser de ayuda en reducir el riesgo de ictus”



ALCOHOL

“Si hay antecedentes de abuso, debe desaconsejarse cualquier tipo de consumo”


I- A

DROGAS ILÍCITAS Evidencia y

recomendación

IIa- C

“Debe remitirse a un programa de deshabituación a quienes consumen drogas que se han asociado a ictus (cocaína, anfetaminas,…”

“En el resto de casos, es razonable el consumo de 2

unidades por día en hombres o 1 en mujeres”


IIb - B



COLESTEROL

“Se recomendará estatina en prevención primaria según el riesgo cardio-vascular a 10 años”


I- A

TRIGLICÉRIDOS Evidencia y

recomendación

IIb- C

“Se podría considerar el uso de fibratos en pacientes con hipertrigliceridemia, pero no se ha establecido su efecto preventivo en el ictus”



HIPERTENSIÓN ARTERIAL

• “Se recomienda la toma regular de TA en hipertensos, con objetivo de TA<140/90 mediante los ajustes pertinentes” • “La auto-medición domiciliaria de la TA es recomendable para un mejor control” • “Se recomienda screening anual a prehipertensos (TAS 120-139 y TAD 80-89 mmHg), y recomendar cambios en el estilo de vida”


I- A

El control óptimo de la TA es más importante que la elección de fármacos concretos. Debe individualizarse su uso en función del contexto y tolerancia.



OBESIDAD Y SOBREPESO

• “La reducción de peso en sobrepeso y obesidad (IMC>25) comportan una reducción del riesgo de ictus, y debe plantearse como objetivo”


I- B



DIABETES MELLITUS

• “Se recomienda controlar la TA para mantenerla <140/90 mmHg” • “Se recomienda el tratamiento con estatinas especialmente si hay otros factores de riesgo asociados” ** No se pude precisar objetivo **


I- A


IIb-B

• “La utilidad de AAS en prevención primaria, si el riesgo vascular a 10 años es bajo, no está clara”



• “Si CHA2DS2-VASc score ≥2, se recomienda anticoagular” • “Puede escogerse entre anti-vitamina K y ACOD”


I- A


IIa-B

• “Si CHA2DS2-VASc score = 0, se recomienda no tratar”

FIBRILACIÓN AURICULAR


IIb-C

• “Si CHA2DS2-VASc score = 1, cualquier opción (nada, AAS, ACO)”

ACO (IIa)


IIb-B



• “Se recomienda anti-vitamina K en casos de IAM con trombo mural ventricular”


IIa- C


IIb-C

• “Y podría considerarse en casos de IAM con discinesia o acinesia antero-apical”

OTRAS CARDIOPATÍAS…



• “Se puede plantear intervención si es >70% y el riesgo periquirúrgico <3%, aunque no se ha establecido su ventaja respecto al mejor tratamiento médico”


IIa- A


I-C

• “El tratamiento médico debe incluir AAS, estatina , así como otros tratamientos ya en función de los factores de riesgo individuales”

ESTENOSIS CAROTÍDEA ASINTOMÁTICA



• “Se recomienda el screening de SAHS mediante anamnesis, exploración, cuestionarios (Epworth, Berlín) e incluso polisomnografía dado el riesgo”.


IIB- C


IIb-C

• “Su tratamiento para reducir el riesgo de ictus es razonable, aunque su efectividad en prevención primaria sea aún desconocida”

APNEA DEL SUEÑO (SAHS/SAOS) OR > 3

PRIMARIA “Las medidas destinadas a evitar o enlentecer la patogenia de los subtipos más frecuentes”

SECUNDARIA “Las medidas destinadas a evitar o enlentecer de forma prioritaria la patogenia del subtipo etiológico identificado, y adicionalmente la de los subtipos más frecuentes para evitar sinergia patogénica evolutiva”

Prevención SECUNDARIA del ictus isquémico/hemorrágico

Prevención SECUNDARIA del ictus isquémico


“Se recomienda iniciar tratamiento hipotensor en pacientes antes no hipertensos que unos días tras el ictus mantenga TAs≥140 mm Hg o TAd ≥90 mm Hg”.


I-B


I-A

“En pacientes hipertensos previos, puede reintroducirse el tratamiento después de los primeros días”

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

“El objetivo será TA <140/90 mmHg, excepto para origen microangiopático, donde la TAS será <130”.


I-A


I-A

“Los fármacos ideales son diuréticos ó diuréticos + IECA”.



“Se recomienda utilizar terapia con estatinas de alta potencia hipo-lipemiante en pacientes con ictus isquémico de origen presumible aterotrombótico, y LDL>100mg/dl”.


I-B


I-C

““Se recomiendan igualmente si LDL <100mg/dl”.

DISLIPEMIA

“Las dosis y objetivos exactos vendrán determinados por el riesgo según la guía específica de la AHA 2013”.


I-A

Terapia con estatinas de alta potencia: - Atorvastatina 40-80 mg/día - Rosuvastatina 20 mg/día

Objetivo LDL 40-60 mg/dl



“Tras un AIT o infarto cerebral TODOS los pacientes deben pasar un screening de DM, preferentemente mediante determinación de Hb glicosilada”.


IIa-C


I-B

“Deben seguirse en pre-DM y DM las recomendaciones específicas de la guía de la ADA”.

DIABETES MELLITUS

DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2013



“Tras un AIT o infarto cerebral es recomendable plantear alcanzar un hábito de actividad aerobia organizada en 3-4 sesiones por semana de aprox. 40 minutos, de intensidad moderada a vigorosa”.


IIa-C


IIb-C

“En los casos con secuelas, es recomendable la supervisión de un fisioterapeuta o de un rehabilitador cardiaco al menos inicialmente”.

ACTIVIDAD FÍSICA



“Es razonable plantear una valoración nutricional”.


IIa-C


III-A

“No se recomienda el uso indiscriminado de suplementos vitamínicos”.

DIETA / NUTRICIÓN


I-B


IIa-C

“Es razonable recomendar una dieta Mediterránea”.



“Debe considerarse la posibilidad de realizar un estudio del sueño en pacientes post-ictus, incluso en ausencia de síntomas/signos, dada la alta prevalencia en esta población y el reconocido beneficio de su tratamiento”.


IIb-B


IIb-B

“En caso de resultar positivo, debe indicarse CPAP dada la creciente evidencia de su beneficio en esta población”.

APNEA DEL SUEÑO



“Debe recomendarse el cese del hábito tabáquico, ofertando programas, sustitutos con nicotina u otros fármacos, y recordando evitar también el tabaquismo pasivo”.


IIa-B


IIb-B

“Los bebedores deben suspender indefinidamente, los consumidores moderados (2 uds. Hombre / 1 ud. Mujeres) pueden mantener el hábito”.

TÓXICOS


I-C


I-A


I-C



“Deben intervenirse las estenosis graves (70-99%) y sintomáticas de carótida interna cervical de menos de 6 meses de evolución, si la morbi-mortalidad del centro es <6%. Puede considerarse en moderadas (50-69%)”.


IIa-B

“Es recomendable proceder a la intervención en las primeras dos semanas tras los síntomas”.

ESTENOSIS CAROTÍDEA


I-A


I-B


I-A

“Independientemente de la intervención, debe aplicarse el mejor tratamiento médico”.



“En estenosis significativa (50-99%) de arteria intracraneal principal, se recomienda AAS 325mg sobre anti-vitamina K. En estenosis sintomáticas se puede considerar instaurar doble antiagregación (+clopidogrel 75mg) los primeros 90 días”.


IIa-B

“En las estenosis significativas (50-99%) se recomienda mantener TAS <140mmHg y aplicar terapia intensiva con estatinas”.

ESTENOSIS INTRACRANEAL


I-B


IIb-B


IIb-C

“El stenting intracraneal no se recomienda salvo en casos desesperados y contexto investigador”.


III-B

“No se recomiendan las técnicas de by-pass extra-intracraneal”.



“El tratamiento preventivo de elección es la anticoagulación oral: anti-vitaminas K (I-A), y si la FA es no valvular, también apixaban (I-A), dabigatran (I-B) o rivaroxaban (IIa-B). La elección se hará por criterios individuales”.


IIb-C

“La adición de antiagregación a la anticoagulación sólo se recomienda en situaciones especiales (stent, fracaso de ACO en valvulopatías,…”.

FIBRILACIÓN AURICULAR


I-A


I-B


IIa-C

“En caso de etiología no conocida tras estudios habituales, se recomienda monitorización prolongada (30 d) en el 1º semestre”.


I-A

“Si no puede tomar ACO, es razonable indicar antiagregación”.


IIa-B

Recommendations Class* Level#

Initiation of OAC after stroke

Reasonable within 14 days after the onset of neurological symptoms IIa B

Reasonable to delay beyond 14 days if high risk for haemorrhagic

conversion (ie, large infarct, haemorrhagic transformation on initial

imaging, uncontrolled hypertension, or haemorrhage tendency)

IIa B

Temporary interruption

Reasonable to bridge with an LMWH or equivalent anticoagulant

agent, depending on risk for thromboembolism and bleeding IIa C

Kernan et al, Stroke 2014 *Class of recommendation; #Level of evidence (similar to other recent guidelines)


INICIO DE LA ANTICOAGULACIÓN ORAL TRAS EL ICTUS ISQUÉMICO


• “Se recomienda anti-vitamina K (INR 2-3)en casos de ictus en contexto de IAM con trombo mural ventricular”


IIa- C


IIb-C

• “Y podría considerarse en casos de ictus en contexto de IAM con discinesia o acinesia antero-apical”



I- C


IIb-C

• “Sería razonable utilizar ACODs en caso de encontrar como factor adicional FE <40% e imposibilidad de usar AVK”

3 meses en todos los casos




Válvula mecánica

INR 2-3

INR 2.5-3.5 Mitral

fracaso + AAS 75-100mg

Válvula biológica

INR 2-3 + AAS 75-100mg

6 meses

fracaso + INR 2-3


PREVENCIÓN DE ORIGEN DE FILIADO ANTIAGREGACIÓN

“PARA TODOS”


PREVENCIÓN 2ª DE NO

CARDIOEMBÓLICOS


I-A

“La prevención 2ª del ictus no cardio-embólico será con AAS 50-325 mg como elección... La alternativa será clopidogrel (IIa-B)”.

TRIFLUSAL

¿Y SI FRACASA UN ANTIAGREGANTE?

30%

¿Resistencia?

Y MUCHAS SITUACIONES ESPECIALES…


CON EVIDENCIA EN CONTÍNUO CAMBIO…



IIa-B

¡ LA SITUACIÓN MÁS TEMIBLE !


ICTUS ISQUÉMICO EN GESTANTE


IIa/IIb-B/C ICTUS ISQUÉMICO EN LACTANTE

1º TRIMESTRE

2º Y 3º TRIMESTRES

PERIPARTO

HEPARINA sbc VS nada

AAS 50-150mg/AVK

HEPARINA (suspender ≥24h antes)

HEPARINA sbc VS

AAS 50-150mg/día

CATEGORÍAS FDA -AAS: D

- HBMP: B-C

Prevención SECUNDARIA del ictus isquémico…

Recommendations Class* Level#

Initiation of OAC after ICH

Lower risk of cerebral infarction (eg, AF without prior ischaemic stroke)

and a higher risk of recurrent ICH (eg, elderly patients with lobar ICH

or presumed amyloid angiopathy) or with very poor overall

neurological function, an antiplatelet agent may be considered for

prevention of ischaemic stroke

IIb B

Optimal timing is uncertain, but mostly reasonable to wait ≥1 week

after an acute ICH, subarachnoid haemorrhage, or subdural

hematoma

IIb B

Haemorrhagic cerebral infarction, continuation of OAC may be

considered, depending on specific clinical scenario and underlying

indication

IIb C

Kernan et al, Stroke 2014 *Class of recommendation; #Level of evidence (similar to other recent guidelines)

… tras un ictus hemorrágico

POR LO GENERAL: REINTRODUCIR (salvo especial riesgo)

Prevención SECUNDARIA del ictus hemorrágico

A largo plazo … Según etiología

FILIACIÓN ETIOLÓGICA

LESIÓN SUBYACENTE

NO LESIÓN SUBYACENTE

SUBSIDIARIA DE INTERVENCIÓN

NO SUBSIDIARIA DE INTERV.

≈“PREVENCIÓN PRIMARIA ICTUS”

A corto plazo… PREVENIR RESANGRADO Y COMPLICACIONES

HTA Si TAS 150-220, reducir a <140 (seguro y eficaz)

ANTICOAGULANTES Antídotos o similar para reversión (AVK: VK+CPP / ACOD: CPP, carbón activado si <2h / / Dabigatran: Idarucizumab /anti-Xa: Andexanet-alfa)


I-A


≤I-C

CONTRAINDICADOS LOS CORTICOIDES

<130/80

Conclusión

“Cuando se está en medio de las adversidades, ya es tarde para ser cauto”

(Séneca)

“Un tropezón puede prevenir una caída” (proverbio inglés)

Documents

PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA DEL ICTUS“N-P… · cualquier tipo de consumo _ Evidencia y ... drogas que se han asociado a ictus ... supervisión de un fisioterapeuta o de un