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Ouissam Bourhail Azar
Ivan Santolalla Arnedo
Escuela Universitaria de Enfermería
Grado en Enfermería
2015-2016
Título
Director/es
Facultad
Titulación
Departamento
TRABAJO FIN DE GRADO
Curso Académico
Análisis de la eficacia de la contención mecánica en laagitación psicomotriz
Autor/es
© El autor© Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2016
publicaciones.unirioja.esE-mail: [email protected]
Análisis de la eficacia de la contención mecánica en la agitación psicomotriz,trabajo fin de grado
de Ouissam Bourhail Azar, dirigido por Ivan Santolalla Arnedo (publicado por laUniversidad de La Rioja), se difunde bajo una Licencia
Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported. Permisos que vayan más allá de lo cubierto por esta licencia pueden solicitarse a los
titulares del copyright.
Escuela Universitaria de Enfermería “Antonio Coello Cuadrado”
ANALISIS DE LA EFICACIA DE LA CONTENCION MECANICA EN LA AGITACION PSICOMOTRIZ
AUTORA: OUISSAM BOURHAIL AZAR
TRABAJO FIN DE GRADO
TUTOR: Iván Santolalla Arnedo
FECHA DE ENTREGA: 17/06/2016, Escuela Universitaria de Enfermería Logroño, La Rioja.
AÑO ACADÉMICO: 201572016
CONVOCATORIA: Junio 2016
2
ÍNDICE
Contenido
ÍNDICE ......................................................................................................................................... 2
RESUMEN ................................................................................................................................... 3
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................ 5
ETIOLOGIA DE LA AGITACION PSICOMOTRIZ .............................................................. 6
1. CAUSAS ORGANICAS (1,3): ................................................................................... 7
2. CAUSAS NO ORGANICAS (1,3) ............................................................................. 8
FACTORES DE RIESGO Y SIGNOS PRODROMICOS ASOCIADOS. ........................ 8
INTERVENCION DE ENFERMERIA EN LA AGITACION PSICOMOTRIZ ................ 11
DESARROLLO ......................................................................................................................... 20
OBJETIVOS .......................................................................................................................... 20
1. OBJETIVOS ESPECIFICOS .................................................................................. 20
METODOLOGIA ................................................................................................................... 21
RESULTADOS ...................................................................................................................... 26
1. LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Y TERCEROS EN LA INTERVENCIÓN
“CONTENCIÓN MECÁNICA”. ............................................................................................ 26
2. COMPLICACIONES DE LA INTERVENCIÓN DE “CONTENCIÓN MECÁNICA”
EN RELACIÓN A LA SALUD ORGÁNICA Y PSICOLÓGICA DEL PACIENTE. ......... 26
3. EFECTO DE LA INTERVENCIÓN ENFERMERA “CONTENCIÓN MECÁNICA”
SOBRE LA CLÍNICA DE LA AGITACIÓN PSICOMOTRIZ. ............................................ 30
4. EFECTO DE LA INTERVENCIÓN ENFERMERA “CONTENCIÓN MECÁNICA”
EN LA REDUCCIÓN Y FACILITACIÓN DEL TRABAJO DEL PERSONAL SANITARIO
31
CONCLUSIONES ..................................................................................................................... 35
BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................................... 39
3
RESUMEN
La agitación o excitación psicomotriz es un síndrome caracterizado por hiperactividad
motora y alteraciones emocionales, que puede manifestarse en una gran variedad de
enfermedades médicas y trastornos psiquiátricos, y constituye uno de los cuadros de
presentación más frecuente en el ámbito sanitario.
El presente trabajo se lleva a cabo como consecuencia de la controversia y poca
estandarización entorno al tema de la agitación psicomotrz, por ello se presentan una
serie de objetivos en relación a diferentes aspectos del asunto pero focalizados
concretamente en la intervención de contención mecánica en dicho síndrome.
Se realiza una revisión bibliográfica en las principales bases de datos de carácter
científico y académico.
Los resultados obtenidos arrojan que aunque la contención mecánica como
intervención terapéutica es efectiva en la preservación de la seguridad del paciente,
esta supone riesgos y complicaciones de gravedad variable, solo es efectiva en
algunos aspectos de la clínica del síndrome y además no supone una facilitación ni
reducción en el trabajo del personal sanitario.
PALABRAS CLAVE: Agitación psicomotriz, contención mecánica, seguridad.
ABSTRACT
The agitation or psychomotor excitation is a syndrome characterized by motor
hyperactivity and emotional alterations, which can manifest itself in a variety of medical
and psychiatric disorders, and constitutes one of the most common presentation boxes
in the field of health.
The present work is carried out as a result of the dispute and little standardization on
the theme of the psychomotor agitation, therefore presents a series of objectives in
relation to different aspects of the topic but focused specifically on the intervention of
mechanical containment in the psychomotor agitation.
We performed a literature review in the major databases of academic and scientific
character.
The results obtained show that although the mechanical restrain as therapeutic
4
intervention is effective in the preservation of the safety of the patient, this involves
risks and complications of variable severity, this intervention is only effective in some
aspects of the syndrome’s clinic and also there is not a facilitation or reduction in the
work of health personnel.
KEY WORDS: Psychomotor agitation, mechanical restraint, safety.
5
INTRODUCCIÓN
La agitación psicomotriz es un síndrome inespecífico, de muy variada etiología, que se
caracteriza por una alteración del comportamiento motor, en grado variable, desde una
mínima inquietud hasta un aumento desproporcionado y desorganizado de la
motricidad sin un fin determinado y acompañado de una activación vegetativa
(sudoración profusa, taquicardia, midriasis…), ansiedad severa, pánico, logorrea u
otros intensos estados emocionales. El estado de ánimo del paciente agitado se puede
manifestar como nervioso, eufórico, colérico, y son frecuentes las risas, el llanto, los
gritos incontrolables y agresividad (1,2). Este síndrome representa un grave problema
para el propio paciente (autoagresión), para los familiares, personal sanitario y el
entorno en general (heteroagresión) (2).
Atendiendo a algunos aspectos epidemiológicos localizados, durante el año 2011 se
atendieron 530 casos de agitación psicomotora o conducta agresiva en el
Departamento de Emergencia del Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado
y Hideyo Noguchi, lo que representó el 9.4% del total de atenciones en dicho periodo,
coincidiendo aproximadamente con estadísticas de otros países (10% de las urgencias
psiquiátricas según datos de Estados Unidos y España). No se cuenta con estadísticas
poblacionales (3, 6).
Tal como muestran numerosos datos de prevalencia, la agitación psicomotriz suele ser
uno de los cuadros de presentación más reiterado en los diversos ámbitos
profesionales, y a su vez uno de los más exigentes tanto a nivel institucional como
profesional (3). Además de su frecuencia es un síndrome que, cuyo inicio muchas
veces imprevisto, precisa una intervención rápida, se trata de una urgencia sanitaria y
probablemente la urgencia psiquiátrica domiciliaria más frecuente (4).
Es una situación complicada por muchas razones, entre ellas que, como añadido al
carácter urgente del proceso, con frecuencia las condiciones en las que nos
enfrentamos a ella (presión del medio, estado del paciente, temor que genera en los
profesionales y apremio para tomar una decisión) son poco favorables para realizar
una valoración adecuada y una atención de calidad. Un ejemplo de esta situación de
apuro es la agitación psicomotriz de causa psiquiátrica con componente psicótico que
puede ser tremendamente brusca y se va a producir en pocas horas, presenta una
conducta inapropiada o extravagante provocada por alteraciones de la percepción o
por contenidos delirantes del pensamiento, estas son manifestaciones clínicas
inmediatas. El juicio de la realidad del sujeto se va a perder, disociándose en una
6
situación de nula conciencia de enfermedad (5).
En cuanto a su mecanismo de origen, manifestar que no se conoce la fisiopatología
exacta para la agitación psicomotora, aunque las hipótesis más aceptadas en la
actualidad mencionan un incremento en la actividad dopaminérgica y noradrenérgica,
así como una mengua en la actividad gabaérgica y serotoninérgica. Asimismo se
asume que el control cortical prefrontal puede ser superado por los impulsos emotivos
o agresivos de niveles encefálicos inferiores, ya sea que el estímulo externo
desencadenante de la agitación haya sido un estímulo muy intenso o que, sin serlo,
falle la coordinación entre los niveles corticales y subcorticales (6).
El diagnóstico de las crisis de agitación psicomotriz es eminentemente clínico
observacional y su severidad puede ser leve, moderado o severa, acorde con la
evaluación de cuatro campos comportamentales: Agresión verbal, agresión física
contra sí mismo, agresión física dirigida contra objetos y agresión física dirigida contra
otras personas. Es posible y en ocasiones oportuno pedir exámenes o pruebas
complementarias, como por ejemplo Hemoglobina por una sospecha de deficiencia de
vitamina B12, hemograma por sospecha de infección del SNC, glucemia por sospecha
de hipoglucemia, pruebas de función hepática por sospecha de disfunción hepática,
pruebas de función renal por sospecha de disfunción renal, pruebas de función
tiroidea por sospecha de hipotiroidismo o hipertiroidismo, serología para sífilis por
sospecha de neurosífilis, serología para VIH,...que ayuden a identificar su etiología de
manera más exacta, estos exámenes serán solicitados según el criterio clínico del
médico evaluador, y no deben demorar el inicio del tratamiento en la mayor parte de
los casos (2,3,6).
Se insiste en que este síndrome no constituye en sí mismo una enfermedad, sino una
conducta que puede ser manifestación de gran variedad de trastornos, tanto
psiquiátricos como orgánicos (3).
ETIOLOGIA DE LA AGITACION PSICOMOTRIZ
Existe la tendencia a subestimar este cuadro, a atribuirlo a enfermedades psiquiátricas
y derivarlo directamente a una valoración especializada en este area campo, sin
embargo, la agitación psicomotora puede estar asociada con una amplia variedad de
condiciones. Es en ocasiones la manifestación de una enfermedad médica, en otras la
expresión de un trastorno mental subyacente y en otras es signo de ansiedad extrema.
La exclusión de estas posibles causas orgánicas constituye el primer y crucial paso en
la evaluación del paciente agitado, para evitar así morbilidad y mortalidad innecesaria.
7
La excitación psicomotriz puede deberse, por lo tanto, a tres grupos de causas (2,
3,7):
1. CAUSAS ORGANICAS (1,3):
Delirium o cuadro confusional agudo:
A su vez a consecuencia de procesos como:
Alteraciones metabólicas, Infecciones sistémicas y/o del SNC, Fiebre, Insuficiencia
Respiratoria, Insuficiencia Cardíaca, Insuficiencia Hepática (encefalopatía hepática),
Insuficiencia Renal (encefalopatía urémica), Traumatismos craneoencefálicos y
politraumatismos, Estados postoperatorios, Crisis parciales, Ictus isquémicos o
hemorrágicos, Tumores intracraneales, Tumores diseminados, Delirium superpuesto a
demencia, Tratamiento con: levodopa digital cimetidina ranitidina anticolinérgicos
(biperideno, atropina), Antihistamínicos, Antiepilépticos, Corticoides, Benzodiacepinas,
Neurolépticos sedantes (levomepromacina, tioridacina, clorpromacina).
Intoxicaciones por:
Alcohol, Estimulantes (cocaína, anfetaminas y otros), Cannabis, Neurolépticos,
Benzodiacepinas, Anticolinérgicos
Síndromes de abstinencia:
Alcohol (delirium tremens), Benzodiacepinas, Opiáceos, Otros
La nota distintiva de la agitación orgánica la establece la afectación de la conciencia,
representada por una alteración del nivel de alerta, una disminución de la atención, y
la pérdida de la orientación, sobre todo la temporal. De acuerdo con la gravedad del
cuadro, podemos encontrar, además, alteraciones de la memoria a predominio
reciente, del lenguaje y del ciclo sueño-vigilia. La esfera emocional puede encontrarse
afectada (ansiedad, miedo, labilidad, depresión). Pueden encontrarse también
síntomas psicóticos con contenidos delirantes, y alteraciones sensoperceptivas, como
ilusiones o alucinaciones, de cualquier modalidad, aunque más frecuentemente
visuales.
Es imprescindible resolver la causa somática subyacente, ya que mientras ésta
persista, la agitación no se solucionará realmente y el tratamiento será únicamente
sintomático
8
2. CAUSAS NO ORGANICAS (1,3)
Psiquiátricas
Psicóticas:
-Esquizofrenia y Trast. Esquizoafectivo: Cursa con brotes, agitación con ideación
delirante, alteraciones del lenguaje y alucinaciones.
-Episodio maníaco: Hay conducta agitada acompañada de un ánimo eufórico y/o
irritable, trastornos del lenguaje (verborrea), pensamiento fugaz (conversación rápida
que salta de un tema a otro), hiperactividad y conducta desinhibida.
-Episodio depresivo: Se da depresión agitada más frecuente en ancianos y niños.
-Trastorno por ideas delirantes (paranoia): Aparece discurso delirante en torno a temas
de celos, perjuicio, persecución…
En estos cuadros la conciencia no se ve dañada, caracterizándose la clínica
principalmente por la presencia de vivencias delirantes, alucinatorias o conductas
desorganizadas. Los delirios suelen tener contenido más extraño que en el Delirium, y
las alucinaciones son predominantemente auditivas. Los trastornos afectivos,
incluyendo los cuadros de manía, se vinculan en menor medida a episodios de
agitación, aunque pueden ocurrir.
No psicóticas:
-Crisis de angustia: sensación de muerte inmediata que puede conllevar agitación.
-Crisis histérica: Se evidencia teatralidad y manipulación del paciente.
-Trastorno de personalidad: sobre todo histriónico, límite y paranoide.
-Alteración de conducta en el Retraso mental o Demencia
Reactivas
Reacciones de estrés agudo:
Reacciones de duelo, situaciones catastróficas (inundaciones, incendios,
violaciones…), situaciones de desconexiones ambientales.
FACTORES DE RIESGO Y SIGNOS PRODROMICOS ASOCIADOS.
Es importante tener en cuenta la existencia de una serie de factores de riesgo que de
9
estar presentes supondrían un aumento de la probabilidad de presentar agitación y
una conducta agresiva. El conocimiento de los factores involucrados tanto en el
desencadenamiento (riesgo), como en la inhibición (protección) de los episodios de
agitación ayudará, no sólo al abordaje específico de cada caso, sino también a la
valoración y prevención del riesgo de violencia futura. Se presentan una serie de
factores favorecedores, es decir, factores cuya presencia aumenta el riesgo de un
comportamiento agresivo y agitación y que por lo tanto debemos tener en cuenta (5,
8).
1. FACTORES DEMOGRÁFICOS (5, 6,8):
Sexo masculino
Edad menor de 40anos
Los pacientes más jóvenes y aquellos en cuyas familias de origen existan
antecedentes de conductas agresivas tienen mayor riesgo de presentar un
episodio agresivo
Bajo nivel educativo, problemas económicos y procedentes de ambientes
sociofamiliares desestructurados. Las mujeres serían más propensas a la
autoagresión.
Desempleo reciente
2. FACTORES CLÍNICOS (5, 6,8):
Los antecedentes personales de conducta agitada o agresiva se asocian a un
mayor riesgo de presentar un nuevo episodio
El diagnóstico médico: Mayor posibilidad de presentar agitación pacientes
esquizofrénicos, demencias, epilepsia, retraso mental, abuso de sustancias
La presencia de síntomas psicóticos
Rasgos de personalidad antisocial o borderline.
Poca adherencia al tratamiento.
Personalidad disocial.
Delusiones paranoides.
Alucinaciones auditivas que imparten órdenes.
3. FACTORES INTERPERSONALES O CONTEXTUALES (5, 6,8):
El 50% de los episodios de agitación o agresividad se producen en la primera
semana de ingreso
Es más frecuente en pacientes ingresados de forma involuntaria
10
Los conflictos con el personal u otros pacientes pueden actuar como
desencadenantes
Número de hospitalizaciones previas.
Ingresos en unidades poco confortables, masificadas y con un entorno poco
estructurado (ausencia de horarios y normas claras).
Trato percibido por el paciente como excesivamente intrusivo, frustrante o distante
(con evitación del contacto, charla o saludos por parte del personal)
4. FACTORES PERSONALES (5):
Una historia personal y/o familiar de conductas violentas o disruptivas.
Impulsividad, baja tolerancia a la frustración.
Falsedad, rasgos asociales de personalidad.
Circunstancias vitales estresantes, sobre todo de pérdidas reales o imaginarias.
Además de estos, existen también factores inhibidores es decir, factores cuya
presencia disminuye el riesgo de un comportamiento agresivo y agitación cuyo
conocimiento puede ser de ayuda en la prevención de los episodios de agitación (5).
1. FACTORES PERSONALES (5):
Capacidad de adaptación.
Buenas habilidades sociales y de comunicación.
2. FACTORES INTERPERSONALES O CONTEXTUALES (5):
Mayor contacto directo planificado con los pacientes.
Disponibilidad de actividades sociales alternativas.
Personal bien entrenado, con tiempo de dedicación suficiente y con funciones bien
definidas.
Comodidad del espacio físico.
Objetivos bien marcados y organización de horarios y actividades clara y
predecible
En lo que concierne a los signos prodrómicos, la agitación psicomotriz franca puede
verse precedida de un aumento de la actividad motora y verbal haciéndose evidente
en la presencia de amenazas verbales principalmente. Es por lo mismo que interesa
conocer los signos prodrómicos con los que debuta este síndrome, son una serie de
síntomas y signos que pueden indicar que un paciente está inquieto y puede
desencadenar un episodio de agitación. Algunos de estos signos son (5, 6,8):
11
Expresión facial tensa y enfadada, contacto visual prolongado.
Hiperactividad músculo-esquelética, aumento de la inquietud, paseos constantes
por La unidad.
Signos de ansiedad: respiración rápida, jadeo, pupilas dilatadas, hipertensión
arterial y taquicardia.
Aislamiento, irritación.
Mutismo, negativa a comunicarse, o bien elevación del tono de voz, uso de
lenguaje mal sonante (insultos, amenazas y palabras groseras).
Alucinaciones de contenido violento.
Pensamientos extraños, pobre concentración.
Discusiones con otros residentes o personal. Golpes contra la mesa y otros
objetos, u otros gestos agresivos.
Discurso hostil o suspicaz, volumen progresivamente alto.
Invasión del espacio personal del entrevistador.
Cambio súbito de conducta.
Intranquilidad.
Labilidad emocional.
Palidez / rubicundez.
Signos de ansiedad: Taquipnea, hipertensión arterial y taquicardia
Elevación del tono de voz, uso de lenguaje mal sonante (insultos, amenazas y
palabras groseras)
INTERVENCION DE ENFERMERIA EN LA AGITACION PSICOMOTRIZ
La función singular de la enfermería es según Virginia Henderson “asistir al individuo,
enfermo o no, en la realización de esas actividades que contribuyen a su salud o su
recuperación (o a una muerte placentera) y que él llevaría a cabo sin ayuda si tuviera
la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesarios. Y hacer esto de tal manera que le
ayude a adquirir independencia lo más rápidamente posible” (9).
El objetivo principal de una intervención sobre un paciente con agitación psicomotriz es
la seguridad. El mantenimiento y preservación de la seguridad se encuentra en el
marco teórico y campo de actuación de la enfermera (9).
En el modelo de Virginia Henderson que se ubica en los modelos de las necesidades
humanas, en la categoría de enfermería humanística, donde el papel de la enfermera
es la realización (suplencia o ayuda) de las acciones que la persona no puede realizar
en un determinado momento de su ciclo de vital, enfermedad, infancia o edad
12
avanzada, la seguridad constituye una de las 14 necesidades básicas e
indispensables para mantener la armonía e integridad de la persona (9).
Por lo tanto, la intervención de enfermería tiene que garantizar en todo momento la
seguridad de las personas implicadas, del paciente, de los profesionales que lo
atienden, etc. (10).
Enfermería es el grupo sanitario de referencia en el cuidado del paciente y existe un
contacto ininterrumpido espacio-temporalmente entre enfermera y paciente. La
enfermera es la encargada del proceso de atención de enfermería (PAE), el método
científico aplicado a los cuidados que constituye la base de conocimiento de la
enfermería moderna, se encarga por tanto de la constante valoración de necesidades,
planificación de cuidados ejecución y evaluación constante de los mismos. Esta
observación continua del paciente es lo que hace que la intervención enfermera sea
imprescindible en este síndrome pudiendo prevenir el síndrome o detectarlo en su
etapa incipiente (11).
Como anteriormente se menciona, la etiología de la agitación comprende una infinidad
de estados patológicos y a menudo no es fácil identificar la causa y debe llevarse a
cabo una evaluación completa para determinar el origen más plausible y hacer una
diagnosis apropiada hecho que se facilita gracias a la mencionada observación y
contacto continuo de enfermería con los pacientes. La valoración y diagnóstico de
enfermería juega un papel principal en la determinación del origen de la agitación
psicomotriz. (12).
Asimismo resulta muy importante llevar a cabo con celeridad una evaluación con el
objetivo de aliviar rápidamente los síntomas y satisfacer las necesidades del paciente.
Ello favorece una relación positiva entre el paciente y el personal sanitario, y hace
disminuir la posibilidad de intervenciones más invasivas como las sujeciones (11).
Reconocer y comprender las manifestaciones de impulsos agresivos resulta de
inestimable ayuda a la enfermera para planificar el cuidado directo más eficiente y que
se ajuste mejor a las necesidades del paciente, teniendo en cuenta que las medidas
adoptadas son para evitar conductas peligrosas para él mismo, hacia terceros,
prevenir caídas o conductas inapropiadas graves (13). Además está en las manos de
enfermería identificar de forma prematura las manifestaciones de una agitación leve o
moderada que permitirá prevenir que se convierta en agitación grave y agresión
puesto que la clave para la seguridad es intervenir precozmente con objeto de prevenir
la progresión de la agitación a agresión y violencia. Por eso, las medidas urgentes,
13
destinadas a inhibir la agitación, deben ser adoptadas sin demora por el personal que
atiende en un primer contacto al paciente, y que suele ser el equipo de enfermería
(14). Igualmente con una intervención enfermera se pueden evitar recaídas,
enfermería ha de estar alerta para percibir y detectar estos episodios con el objetivo de
prevenir la agitación y las consiguientes consecuencias sanitarias, económicas,
sociales... (11) ya que una agitación psicomotriz súbita puede llegar a ser peligroso y
tener graves consecuencias (15).
Por todo esto, es imprescindible que las enfermeras posean los adecuados
conocimientos sobre la motivación, el conflicto y los impulsos básicos de este tipo de
pacientes, a fin de entender mejor su conducta y los sentimientos que manifiestan, así
como los conflictos emocionales del enfermo y del propio equipo. Ello las ayudará a
resolver conflictos de manera que sea más efectivo el servicio que prestan (13).
Como se comenta anteriormente, enfermería es responsable de preservar la
necesidad de seguridad tanto del paciente como del entorno entre otras (16). Las
medidas de contención son el elemento básico inicial para intentar controlar la
agitación, se deberá tener en cuenta que son un medio y no un fin en sí mismas, ya
que deben ayudar a posibilitar la evaluación, diagnóstico y tratamiento (3).
Si existe la posibilidad de que el paciente se lesione a sí mismo o a otros puede ser
necesaria la contención. Existen diferentes opciones interventivas desde la atención
de enfermería, que serán priorizadas y ejecutadas dependiendo de la posibilidad de
manejo del paciente (13). Estas intervenciones enfermeros que nos encontraremos,
por lo tanto, en la agitación psicomotriz son (12):
Contención verbal: Mediación de conflictos (NIC: 5020)
Manejo ambiental: Prevención de la violencia (NIC: 6487)
Contención farmacológica: Administración de medicación (NIC: 2300)
Contención mecánica (NIC: 6580)
1. CONTENCIÓN VERBAL: MEDIACIÓN DE CONFLICTOS (NIC: 5020)
Las medidas de contención verbal es el primer nivel de actuación ante un paciente
agitado y se utiliza con la finalidad de “enfriamiento” de la situación, es decir, se
busca una disminución de la ansiedad, la hostilidad y la agresividad, y prevención de
posibles ataques violentos. Estas medidas se utilizarán en aquellos casos en los que
la pérdida del control sea moderada. Cuando esta medida no es suficiente, no se
14
elimina sino que se mantiene y complementa con medidas de otra índole (contención
farmacológica y mecánica), ya que contribuyen decisivamente al tratamiento del
síndrome (12).
El pilar principal sobre el que se sustenta esta intervención es la capacidad del
personal de enfermería de transmitir al paciente tanto de forma verbal como no verbal
que nuestra intención es la de protegerlo frente a su enfermedad.
Por otra parte evitaremos mostrar miedo, para ello, tenemos que haber creado
previamente unas condiciones de seguridad. Además de ello, mostraremos firmeza y
seguridad (17).
La herramienta para llevar a cabo esta intervención es la entrevista clínica de un
miembro del personal sanitario con el paciente. Esta sirve además, para recoger
información y filiar el cuadro, observando el discurso, la presencia de alteraciones de
la forma y el contenido del pensamiento, signos que nos lleven a pensar en la
presencia de clínica alucinatoria, intoxicación, etc. Antes de iniciar la entrevista
conviene conocer la mayor información posible, hablando con el personal sanitario que
estaba previamente con el paciente o que le traslada, con las fuerzas del orden,
familiares… (18)
Esta entrevista debe cumplir una serie de requisitos para su correcta ejecución, como
son, entre otros (17):
Mantener una distancia de seguridad
Evitar un contacto visual fijo durante mucho tiempo pues se puede percibir como
amenaza, pero tampoco rehusaremos este contacto visual.
Ser respetuosos en cada momento aún en situaciones en donde se produzcan
amenazas, insultos, etc. Tono de voz calmado y neutral.
Dejar que hable el paciente pues debe sentirse escuchado.
Evitar discutir, responder hostilmente o mostrarnos desafiantes o agresivos hacia
sus argumentos. Ello podría producir riesgo de violencia.
Utilizar un discurso empático: “...comprendo que la situación te haga estar
nervioso.....” aunque ello no implica nuestra conformidad.
Reservarnos los juicios propios
Durante el abordaje y posteriormente gracias a la respuesta que ofrece el paciente
podremos valorar y comprobar la efectividad de la contención verbal. Si la entrevista
se complica, se dificulta el control la situación, se duda de la propia competencia es
15
mejor proceder a otro tipo de intervención (17).
2. MANEJO AMBIENTAL: PREVENCIÓN DE LA VIOLENCIA (NIC: 6487)
El manejo ambiental incluye todas aquellas medidas y actuaciones destinadas a
mantener al paciente en un entorno lo más seguro posible. Existen muchas medidas
entre ellas podemos destacar el siguiente ejemplo: En las situaciones en las que la
agitación del paciente es ocasionado por estímulos externos (televisión, la radio, las
personas que le rodean…) puede ser efectivo el aislamiento del paciente, esto no
supone en ningún caso encerrar al paciente en la habitación lo cual estaría
completamente contraindicado. Lo que se pretende con la técnica del aislamiento es
favorecer un ambiente y un entorno adecuado, tranquilo y sobre todo seguro. Para ello
procuremos reducir o limitar aquellos estímulos que pueden ser provocadores de
conductas agresivas y agitación (5, 17).
3. CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA: ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN
(NIC: 2300)
Es un procedimiento clínico que contempla administrar un fármaco a la persona
agitada con el objetivo de aliviar la sintomatología y tranquilizar al paciente lo antes
posible evitando así que se lesione a sí mismo o a las personas que le rodean y poder
continuar con el tratamiento del cuadro de base. Para hacer esta intervención menos
complicada es recomendable favorecer la implicación del paciente, por ello, debe
acompañarse de elementos persuasivos y facilitadores para la persona afectada. En la
medida que el estado de conciencia del paciente lo permita, se le debe explicar con
detalle el procedimiento, sus objetivos, consecuencias y derivaciones (10).
Se recurre a la contención farmacológica en los casos en los que la contención verbal
no haya sido suficiente o eficaz frente a la conducta hostil del enfermo. Es conveniente
señalar que la contención farmacológica conlleva un elevado coste en términos de
efectos adversos, accidentes, caídas y pérdida de la movilidad, debiendo evitarse en lo
posible. Con lo cual es necesario valorar siempre la relación beneficio/riesgo en cada
caso, por ejemplo, la simple presencia de delirium en un anciano no es una indicación
de tratamiento farmacológico. La indicación deberá estar perfectamente establecida y
documentada y ser reevaluada constantemente (10, 12).
La contención farmacológica es una intervención ampliamente difundida y muy
utilizada en los diferentes servicios como tratamiento único o como coadyuvante de
otras intervenciones terapéuticas. Generalmente una contención mecánica va a
16
conllevar la necesidad de una administración de fármacos. A la hora de seleccionar el
fármaco más adecuado hemos de tener en cuenta que: El fármaco ideal es el que
consigue una rápida sedación, disponible por cualquier vía de administración, que
requiera el menor número de dosis administradas, y con mínimos efectos secundarios
(17).
La vía de administración más recomendable es la oral. Pero por la particular situación
y escenario en que se desencadena la agitación psicomotriz, en la práctica, tanto la
vía oral como la intravenosa son difíciles de aplicar por las características de estos
pacientes. Además, la vía intravenosa presenta más riesgos, por ello, sólo se utilizará
excepcionalmente y con extrema cautela, supervisando y monitorizando al paciente,
es por eso que como alternativa la vía intramuscular, aunque es menos rápida y fiable
que las anteriores, es la más segura. En cuanto a la dosis de fármaco recomendada,
se debe utilizar la dosis mínima eficaz que permita tranquilizar al paciente lo suficiente
para disminuir el riesgo de lesión pero sin reducir el nivel de conciencia (12, 17).
4. CONTENCIÓN MECÁNICA (NIC: 6580)
La contención mecánica (CM) es el “uso de procedimientos físicos o mecánicos
dirigidos a limitar los movimientos de parte o de todo el cuerpo de un paciente, a fin de
controlar su actividad motora y protegerlo de las lesiones que pudieran infringirse a sí
mismo, a otros o al entorno, cuando el resto de medidas tomadas no hayan sido
efectivas” . Tal protección inicial y teórica de la seguridad del paciente y entorno
conlleva, entre otros, la intención terapéutica de mantener el funcionamiento eficaz de
los dispositivos asistenciales implementados (catéteres, sondas, mascarillas...),
prevención ante caídas, agresiones... (10).
Concretamente la CM está indicada para:
Prevención de daño físico inminente a sí mismo o a otros, cuando otros medios
han resultado ineficaces (contención verbal o farmacológica), o cuando se tiene la
convicción de que tales medidas serán ineficaces.
Prevención de daños graves al entorno (familias, otros pacientes, personal
asistencial e incluso las instalaciones del centro).
Para asegurar el seguimiento del tratamiento prescrito, cuando es imprescindible y
han fracasado otras medidas: retirada de vías o SNG por el propio paciente,
imposibilidad de administrar tratamiento en pacientes no competentes
17
mentalmente (12).
Las contraindicaciones en las que no se deben aplicar medidas de restricción de
movimientos serían principalmente las siguientes (12,28):
Cuando no exista indicación pertinente.
Cuando la situación se pueda resolver mediante otros métodos de contención
verbal o farmacológica.
No se deberá utilizar la contención mecánica como castigo o pena.
Si se utiliza este procedimiento como condicionamiento de antipatía hacia el
paciente.
Cuando la conducta violenta que se produzca sea voluntaria, es decir que no se
justifique por una enfermedad sino por conducta delictiva en cuyo caso será
competencia de las Fuerzas de Seguridad.
Cuando sea utilizado para el descanso del personal.
Cuando sea utilizado por falta de personal.
Se aplica en los casos en los que hayan fallado otras alternativas como la contención
verbal o la contención farmacológica, o bien como coadyuvante de ambas. Es una
medida excepcional como último recurso cuando las otras estrategias han fallado;
aunque en ocasiones puede ser la primera medida cuando se trata de una situación de
agitación grave o con riesgo inminente, tanto de agresividad hacia otros
(heteroagresividad) como intento autolítico (autoagresividad) (2).
En la medida de lo posible, previa ejecución de dicha intervención, debe informarse al
paciente del motivo por el que se llevará a cabo, y cuáles son las opciones
terapéuticas, sin demorarse más de lo necesario, pero permitiendo una posible
colaboración por parte de aquel, explicándole que tiene una función terapéutica y que
no se trata de un castigo, lo cual ayudara a conseguir unos mejores resultados (5).
Debe ser siempre temporal (intentando mantenerlo el menor tiempo posible) hasta
lograr el control conductual o el resultado farmacológico esperado (3, 18).
En la reducción de un paciente y su inmediata contención mecánica se puede implicar
a todo el personal, tanto sanitario como no sanitario, presente y al que pueda ser
requerido de modo inmediato, al margen del grupo profesional de pertenencia.
Generalmente las funciones específicas de cada grupo serían las siguientes (12, 17):
Medico:
18
Indica la medida, o la autoriza (o no) si ha sido instaurada por personal de enfermería,
en caso de urgencia y en su ausencia. Informa al paciente y allegados de los motivos y
objetivos de la medida. Decide su finalización tras la valoración conjunta con el resto
del equipo.
Enfermera/o:
Es responsable de la dirección de la contención y coordina su ejecución. La indica en
caso de ausencia del médico. Es responsable del instrumental de la contención
mecánica. Es responsable de los cuidados y controles posteriores.
Auxiliar de enfermería:
Coopera en la ejecución y supresión de la contención mecánica, participa en los
cuidados, el control y observación de los pacientes, bajo el principio de
acompañamiento permanente, se ocupa de la custodia y mantenimiento de los
instrumentos de la contención.
Equipo Terapéutico
Colabora en la instauración de la contención y eventual transporte del paciente e
instrumental.
Personal de Seguridad:
Pueden ser requeridos para colaborar en el procedimiento, con su presencia y/o
intervención manual en la reducción del paciente.
Según lo expuesto, la agitación psicomotriz es un episodio que cursa con gran
frecuencia y con posibilidad de desencadenamiento en cualquier servicio aunque más
prevalentemente en los servicios de psiquiatría y urgencias. Además de su incidencia,
se caracteriza por un manejo muy complicado y controvertido. Concretamente, dentro
de este campo, la contención mecánica, debido a sus connotaciones, la falta de
evidencia científica y la gran diversidad de ideales, consensos y confusión que crea en
el ámbito sanitario, lo hace un argumento de estudio muy interesante. El recurso de
contención mecánica es utilizado no sólo en unidades de psiquiatría, sino también en
pacientes que presentan un cuadro de agitación, confusión, de delirium, en pacientes
suicidas o en enfermos que tengan el nivel de consciencia alterado, con alteraciones
del comportamiento que impiden el abordaje terapéutico o se lesionan. Por tanto, las
contenciones mecánicas se realizan en unidades médicas, quirúrgicas, geriátricas,
19
psiquiátricas, servicios de urgencias o cuidados intensivos lo que justifica un estudio
en esta dirección. Además de ello, la ejecución y coordinación de la misma es
responsabilidad de enfermería. Es por ello que se plantea un trabajo de revisión.
20
DESARROLLO
OBJETIVOS
ANALIZAR LA EFICACIA DE LA CONTENCIÓN MECÁNICA EN LA AGITACIÓN
PSICOMOTRIZ.
1. OBJETIVOS ESPECIFICOS
Valorar si la intervención de enfermería “contención mecánica” es efectiva para
mantener la seguridad del paciente y/o terceros
Valorar si la intervención de enfermería “contención mecánica” no supone
complicaciones relevantes relacionadas con la salud orgánica y psicológica del
paciente.
Valorar si la intervención de enfermería “contención mecánica” es efectiva en
cuanto a la disminución de la clínica de la agitación psicomotriz.
Valorar si la intervención de enfermería “contención mecánica” reduce y facilita el
trabajo del personal sanitario.
21
METODOLOGIA
Este trabajo consiste en realizar una revisión bibliográfica con el objetivo de analizar la
eficacia de la contención mecánica en la agitación psicomotriz. La eficacia se define
como capacidad de lograr el efecto que se desea o se espera (19). En este trabajo se
considerara una intervención (en este caso la contención mecánica) eficaz si
mantiene la seguridad del paciente y/o de terceros, no existen complicaciones
relevantes derivadas de la intervención en relación a la salud orgánica y psicológica
del paciente, disminuye la clínica de la agitación psicomotriz, reduce y facilita el trabajo
del personal sanitario. Por lo tanto de la concepción de eficacia se desligan los
objetivos específicos que ayudaran a dar respuesta al objetivo general.
Con el objetivo de conocer la situación actual, la importancia del tema a tratar e
identificar estudios relacionados, se realizó una búsqueda bibliográfica en las
principales bases de datos de ciencias de la salud: PUBMED, SCIELO, Dialnet, con el
objetivo de conocer la literatura escrita a cerca del tema, que ayudara a definir el
objetivo que se pretende conseguir.
Asimismo, se utilizaron otras estrategias con la intención de cubrir la mayoría de los
artículos, protocolos y guías de intervención publicados en esta área: a) búsqueda
manual en revistas relevantes dentro de esta temática; b) búsqueda manual a partir de
listas de referencias bibliográficas de los artículos más relevantes sobre el tema y así
enriquecer la base de información tras una revisión inicial; c)información contenida en
protocolos, d buscadores de Internet académicos, entre otros, cuya bibliografía, será
posteriormente referenciada.
Adicionalmente, se consultaron los boletines de la Sociedad Española de Enfermería
de Urgencias y Emergencias, Organización Mundial de la Salud. Finalmente, se
seleccionaron las referencias que estuvieran acordes con el objetivo que se quiere
lograr con esta revisión.
Para llevar a cabo la búsqueda bibliográfica se han utilizado los siguientes términos en
inglés: “mental”, “disease”, “psychomotor”, “agitation”, “mechanical”,
“restraint”, “control”, “agitated”, “patient”, “safety”, “prevention”, “nurse”, “protocol”,
“etiology”, “treatment”. En castellano: “mental”, “enfermedad”, “psicomotriz”,
“agitación”, “mecánica”, “contención”, “control”, “agitado”, “paciente”, “seguridad”,
22
“prevención”, “enfermera”, “protocolo”, “etiología”, “tratamiento”.
Estos términos se han combinado con boleanos “AND” y “OR” con el fin de ampliar o
reducir la búsqueda. Los sinónimos utilizados en las búsquedas han sido los
siguientes:
- Agitación, alteración, inquietud (agitation, distress, anxiety)
- Psicomotriz, psicomotor (psychomotor)
-Contención, sujeción, inmovilización (containment, restraint, immobilization)
- Enfermedad, trastorno (disease, disorder)
La búsqueda se realizó durante los meses de enero y febrero, dándola por finalizada
en marzo del año 2016.
En cuanto a los criterios de inclusión, se limitó la búsqueda a artículos, protocolos y
guías técnicas que hacen referencia al tema y conceptos de interés, con una
antigüedad inferior a 15 años, en español e inglés.
La información sobre las estrategias de búsqueda, puede verse de forma esquemática
en una tabla de elaboración propia, denominada “Estrategias de búsqueda”. Se
procedió a realizar las búsquedas en cada una de las bases de datos. Primero se
llevaron a cabo búsquedas generales sin establecer ningún tipo de filtro, y después se
fueron combinando términos e introduciendo filtros con el fin de afinar más las
búsquedas. En la tabla de “Estrategias de búsqueda”, pueden verse, las bases de
datos utilizadas, las fechas en las que se realizaron las distintas búsquedas, las
diferentes combinaciones de términos utilizadas en cada una de ellas, así como el año
y referencia de los documentos utilizados definitivamente para llevar a cabo la revisión.
El descarte de los artículos que inicialmente se habían seleccionado, fue debido a que
no cumplían los criterios de inclusión, o tras una lectura no se basaba en los
conceptos de interés.
Los motivos por los que se han seleccionado las bases de datos citadas anteriormente
han sido los siguientes:
PUBMED:
Se trata de un sistema de recuperación de la información basado en tecnología world
23
wide web, que permite buscar en la base de datos de referencias bibliográficas
denominada MEDLINE. Tiene acceso gratuito a MEDLINE, sin necesidad de registro.
Permite realizar 2 tipos de búsquedas: búsquedas básicas y búsquedas avanzadas
DIALNET:
Dispone de contenido científico al cual está asociada la Universidad de la Rioja por lo
que como alumnos nos facilita el acceso al mismo y a muchos de los artículos de los
que dispone.
SCIELO: (Scientific Electronic Library Online)
Se trata de una biblioteca electrónica que abarca una colección seleccionada de
revistas científicas brasileñas. Los documentos se encuentran en español, inglés y
portugués. Permite la publicación electrónica de ediciones completas de las revistas
científicas. El objetivo se basa en el desarrollo de una metodología común para la
preparación, almacenamiento, diseminación y evaluación de literatura científica en
formato electrónico.
1. ESTRATEGIA DE BUSQUEDA PUBMED
FECHAS ESTRATEGIA DE
BÚSQUEDA
SELECCIÓN
INICIAL
SELECCIÓN
FINAL
AÑO Y
REFERENCIA
05/02/2016 PSYCHOMOTOR
AGITATION AND
EMERGENCY
60 1 2005 (14)
05/02/2016 PSYCHOMOTOR
AGITATION AND
DIAGNOSIS
32 1 2015 (15).
09/02/2016 MECHANICAL
RESTRAINTS
173 4 2015 (30)
2013 (32)
2012 (20)
1989 (33)
12/02/2016 AGITATION AND
PSYCHIATRIC
75 1 2013 (29)
24
EMERGENCY
12/02/2016 PSYCHOMOTOR
AGITATION AND
CONTROL
62 1 2013 (7)
20/02/2016 MECHANICAL
RESTRAINT
AND
ALTERNATIVE
2 1 2007 (18)
2. ESTRATEGIA DE BUSQUEDA DIALNET
FECHAS ESTRATEGIA
DE BUSQUEDA
SELECCION
INICIAL
SELECCION
FINAL
AÑO Y
REFERENCIA
15/02/2016 AGITACION
AND
PSICOMOTRIZ
24 3 2012 (4)
2011 (31)
2010 (24)
25/02/2016 MANEJO AND
AGITACION
20 1 2009 (2)
29/02/2016 ENFERMERIA
AND
AGITACION
16 1 2008 (13)
3. ESTRATEGIA DE BUSQUEDA SCIELO
FECHAS ESTRATEGIA
DE
BUSQUEDA
SELECCION
INICIAL
SELECCION
FINAL
AÑO Y
REFERENCIAS
20/02/2016 CONTENCIÓN
AND
MECÁNICA
4 1 2014 (22).
25
4. ESTRATEGIA DE BUSQUEDA EN BASES DE DATOS ACADEMICAS
FECHA ESTRATEGIA
DE BÚSQUEDA
SELECCIÓN
INICIAL
SELECCIÓN
FINAL
AÑO Y
REFERENCIA
21/02/2016
AGITACIÓN
PSICOMOTRIZ
AND MANEJO
119 2 2010 (3)
2014 (6)
25/02/2016 AGITACIÓN
AND
CUIDADOS
58 2 2006 (8)
2013 (35)
26/02/2016 AGITACION
PSICOMOTRIZ
5 1 2003 (1)
27/02/2016 PROTOCOLO
AND
CONTENCION
MECANICA
87 2 2012 (25)
2010 (12)
26
RESULTADOS
1. LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Y TERCEROS EN LA INTERVENCIÓN
“CONTENCIÓN MECÁNICA”.
Según el protocolo de contención de movimientos del Hospital Clínico de San Carlos y
el Hospital de Fuenfría de la comunidad de Madrid, la contención mecánica supone la
protección de la seguridad del paciente y ajena y conlleva la intención terapéutica de
mantener el funcionamiento eficaz de los dispositivos asistenciales implementados
(catéteres, sondas, mascarillas..) (12) La utilización de la contención mecánica evita la
interrupción de procesos terapéuticos, fundamentalmente la autoretirada de catéteres,
drenajes, sondas, tubo endotraqueal etc. según afirma el artículo titulado contención
mecánica, su uso en cuidados intensivos. Este mismo documento refiere la existencia
de estudios realizados en EE. UU., donde concretamente utilizaron la contención
mecánica para evitar las autoextubaciones (20).
Publicaciones como el Trabajo de Fin de Grado (TFG) de la universidad de Almería
nos manifiesta que la contención mecánica se requiere para prevenir y evitar
conductas o situaciones que pongan en peligro al paciente y/o a los profesionales
sanitarios (16).
En otro trabajo perteneciente a la universidad de Cantabria se define contención
mecánica como una medida de protección (21).
2. COMPLICACIONES DE LA INTERVENCIÓN DE “CONTENCIÓN MECÁNICA”
EN RELACIÓN A LA SALUD ORGÁNICA Y PSICOLÓGICA DEL PACIENTE.
El Dr. J. Rafael Suárez Álvarez, Presidente del Comité de Ética para la Asistencia
Sanitaria, hace un llamamiento a la prudencia y nos recomienda una aplicación
cuidadosa y respetuosa de la contención física y que se contemple actualmente como
un último recurso y un mal menor que en tanto que no se demuestre fehacientemente
su validez científica como coadyuvante terapéutico. Esta recomendación deriva de
que, según afirma, “esta intervención está incluido como estándar de cuidados en el
armamento asistencial, más por consenso que por haber demostrado científicamente
que sus beneficios superen a la iatrogénica que puede acompañarlo con potencial y
severa repercusión física, psicológica, ética y legal”. Asimismo afirma que,
indudablemente, la contención mecánica supone un confrontamiento ético entre los
Principios de Autonomía (limitación de la libertad del paciente en contra de su
voluntad) y de Beneficencia (deseo bienintencionado sanitario de protección al
27
paciente, a su entorno y autoprotección física y legal del personal cuando la propia
seguridad está comprometida) (12).
Muchos autores, siguen esta línea de llamamiento a la cautela, puesto que consideran
que esta intervención es una medida que conlleva notables riesgos para la salud. Se
trata de una urgencia frecuente, con consecuencias potencialmente graves y cuyo
manejo es bastante complicado con connotaciones éticas y legales significativas
puesto que obliga en la mayoría de los casos a actuar en contra de la voluntad del
enfermo; de tal forma que se aplica sin su consentimiento y se le priva de su libertad
(2,21, 22).Se continúa con las recomendaciones de reflexión con, entre otros, un
artículo encontrado bajo el título de “Excitación psicomotriz: "manejo en los diferentes
contextos" que insiste en la necesidad e importancia de seguir un protocolo que
deberán respetar a fin de evitar complicaciones y/o lesiones secundarias a esta
indicación, algunos de ellos de gravedad importante y además en la mayoría de casos
suele ser una vivencia traumática para el paciente (3, 23).
Un trabajo de la Universidad de Almería menciona que consecuentemente a esta
intervención se originan una serie de necesidades alteradas en el paciente sometido a
contención mecánica que enfermería ha de cubrir. Se observa como el paciente ve
mermada su capacidad para realizar las necesidades básicas tales como la
alimentación, eliminación e higiene (16).
Un Estudio de la revista Ciencia y Cuidado descubre que en estos pacientes suelen
aparecer una reducción de la conciencia de sí mismo y del entorno. Se da una
transformación en la atención del usuario quien, en un principio se muestra confuso, y
en el momento de la aplicación de la contención y su desarrollo se observan cambios
de las esferas mentales relacionadas al grado de alerta y orientación respecto al medio
que lo rodea. “Lo primero que se altera es la orientación temporal y luego, la
orientación espacial, es rara la desorientación con respecto a las personas pero si se
dan casos. También se presenta falso reconocimiento, es decir, tendencia a identificar
erróneamente lo no conocido como lo conocido en cuanto a personas y lugares. El
paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situación y presenta
desorientación en el tiempo y en el espacio, no reconoce a las personas y objetos
familiares, o se encuentra delirante; el paciente se muestra desconectado de la
realidad, con ideas incoherentes, ilusiones (interpretación errónea de estímulos
externos reales) y alucinaciones (percepción de estímulos externos sensoriales que no
existen), sin advertir su error” (24)
28
La gran mayoría de protocolos revisados hacen énfasis en la necesidad de conocer los
riesgos físicos y/o psicológicos secundarios a la contención mecánica para su
prevención y muchos de ellos califican esta práctica como una intervención no
benigna. Se encuentra una amplia lista de riesgos enumerados por los distintos
protocolos consultados, tanto consecuencias emocionales negativas como perjuicios
orgánicos que van desde efectos adversos leves como pueden ser estreñimiento,
imputación fecal, incontinencia a los más graves como compresión de músculos,
vasos y nervios, cianosis e isquemias, estrangulación e incluso la muerte. (12, 17, 21,
25, 26, 27, 28,). El protocolo del complejo hospitalario universitario de Albacete,
enuncia que "las contenciones mecánicas suponen un peligro potencial ya que
pueden aumentar el riesgo de defunción, caídas, lesiones graves y hospitalización
prolongada" (25).
Un documento titulado “inmovilización física y contención racional de pacientes”
declara que "la contención física es una práctica controvertida que conlleva dilemas
éticos, clínicos y sociales" comenta Alega que los métodos de inmovilización física de
los pacientes tienen el poder de humillar, aterrorizar y aún de matar a las personas. En
un clásico estudio acerca las percepciones de un grupo de pacientes sometidos a esta
práctica, se recogieron experiencias y testimonios como estos (27):
• “Me sentía como un perro y lloraba todas las noches. Me dolía tener que estar atado
y me sentía como si no fuera nadie, como sucio. Todavía lloro cuando recuerdo la
experiencia”
• “Me sentía como si estuviera clavado a una cruz”
• “Si había un incendio, ¿cómo se supone que podría escapar?”
Añade que además de los pacientes contenidos que han de sobrellevar el riesgo y el
dolor causado por la restricción forzada de sus movimientos, también se afectan a
miembros familiares y al personal. Los familiares que encuentran a su ser querido
atado o inmovilizado han reportado sentimientos de desesperanza e indignación. Las
enfermeras que deben aplicar estos procedimientos han manifestado a su vez
sentimientos de culpa y depresión. La decisión de contener físicamente a un paciente
genera un conflicto entre la necesidad de protección del paciente y las creencias
acerca de lo que se considera una adecuada conducta profesional por parte del
personal de enfermería (27, 29). Apoyando al documento anterior, encontramos
información en la literatura científica sobre los sentimientos que crea la contención
mecánica en los pacientes, sentimientos que manifiestan en una entrevista. El temor a
29
las restricciones mecánicas reaparece en muchas de las entrevistas. En algunas
descripciones, el miedo se manifiesta como la ira y como una sensación de violación.
Uno de los informantes describe una sensación de puro miedo en relación con las
restricciones mecánicas. El temor fue descrito como un fuerte sentimiento negativo y
muchas veces se caracteriza como uno de los peores temores que habían
experimentado alguna vez, se objetivan testimonios como (30):
“Es sobre todo el verdadero miedo, un espectáculo de verdadero horror, fue terrible”
“Nunca he tenido tanto miedo en toda mi vida”
El temor fue causado a menudo por una sensación de ambigüedad acerca de lo que
iba a suceder después y durante cuánto tiempo las restricciones mecánicas
permanecerían puestas. Los pacientes a menudo pierden la noción del tiempo en la
sala de sistemas de retención mecánica, y esto condujo a la ansiedad.
Estar en restricciones mecánicas también dio lugar a una sensación de impotencia y
de ser excluidos o expuestos. La sensación fue parcialmente conectada a la sensación
de inseguridad. Algunos informantes describen una pérdida total de control y cómo
experimentaron una situación de dependencia en el personal. La sensación se
experimenta como negativa, y la idea de ya no tener control sobre lo que iba a suceder
era percibida como aterradora. Incluso se manifestaba una sensación de irrealidad
por parte de algunos informantes cuando estaban en restricciones mecánicas.
Describieron lo que estaba pasando como algo absurdo y diferente, tanto que no
podían creerlo (30):
“Me sentía un poco como en una película, más o menos, eeeh me sentía un poco
como, tipo de eeeh, algo falso casi una especie de... esto no es sólo real”
Las dificultades para manejar lo que estaba ocurriendo se describen a veces como una
repentina huida y una pantalla de la realidad (30).
El concepto contención mecánica lleva implícitas muchas emociones en su utilización.
En primer lugar, va relacionada con un procedimiento que se aplica en contra de la
voluntad de la persona, y eso genera miedo y rechazo tanto a nivel individual como en
su contexto social. Fuera del ámbito asistencial, muy a menudo se percibe como un
procedimiento de castigo o sanción a alguna conducta. Relacionar la contención
mecánica con el hecho de atar a la persona en contra de su deseo es muy común en
cualquier conversación con gente ajena al mundo sanitario. Según Gastmans y Milisen
“la contención mecánica viola la dignidad del paciente y su autoestima”. Así lo recogen
en sus estudios, donde aparecen opiniones de muchos pacientes que expresan sus
30
sentimientos de privación de libertad (22, 36).
Se localiza un artículo bajo el título “Agitación psicomotriz e implicaciones medico
forenses” cuyo punto de partida es la hipótesis de que la agitación psicomotriz puede
acabar en la muerte del sujeto tras una retención o sujeción prolongada. Este estudio
surge a consecuencia de que cada año un pequeño número de personas fallecen de
forma súbita mientras son retenidos. Muchas de estas muertes se asocian con
individuos que fueron retenidos por las fuerzas de seguridad; otras muertes acontecían
durante la retención en personas que están bajo la influencia de medicación
psiquiátrica. Hay una gran confusión acerca de las causas y circunstancias que rodean
a estas muertes súbitas durante la restricción de movimientos (31).Apoyando esta
hipótesis, entre otros, el artículo titulado “Muertes provocadas por cinturones de
contención en ancianos encamados” que revela que el estudio realizado a 2 cadáveres
refleja un completo conjunto de signos consecuencia de una muerte por asfixia como
resultado de una hiperpresión abdominal potente y mantenida, que dificulta la
respiración por constricción del abdomen y la dificultad del retorno venoso (32, 33).
En el protocolo de contención del Servicio Andaluz de Salud se declara textualmente
que "dado el carácter extremo de la medida y que se trata de una intervención no
carente de riesgos, hay que garantizar que su uso sea realmente excepcional y que
cuando la contención mecánica sea realmente necesaria, su duración sea lo más
breve posible y su aplicación se desarrolle en condiciones óptimas para el paciente"
(17).
Incluso en un artículo del Departamento de Emergencia del Instituto Nacional de Salud
Mental de Honorio Delgado y Hideyo Noguchi se ha determinado que es preferible la
administración involuntaria de medicación antes que la sujeción mecánica o el
aislamiento debido a las complicaciones que genera (6).
3. EFECTO DE LA INTERVENCIÓN ENFERMERA “CONTENCIÓN MECÁNICA”
SOBRE LA CLÍNICA DE LA AGITACIÓN PSICOMOTRIZ.
Se analiza concretamente el efecto de la contención mecánica sobre algunos de los
síntomas más relevantes de la agitación psicomotriz como son la alteración del
comportamiento motor y la agresividad principalmente.
En cuanto a la agresividad según el artículo "Manejo inicial del paciente agitado” la
sujeción mecánica supone una gran probabilidad de que aumente la ansiedad y
agresividad, sobre todo inicialmente, además de una serie de complicaciones
31
menores, por ello no se debe plantear como una medida definitiva (2). Algunos
estudios basados en evidencia científica demuestran que las personas sometidas a
contención mecánica desarrollan consecuencias negativas sobre la esfera psíquica,
como aislamiento social, pérdida de la autoestima, trastornos psico/afectivos, estrés,
inquietud, agitación y agresividad. (34)
Haciendo referencia a la alteración del comportamiento motor, una revisión
bibliográfica de la Universidad de Cantabria comenta que esta restricción física que se
consigue con la contención mecánica controla el comportamiento desorganizado de
los pacientes consiguiendo la inmovilización de los mismos (21).
Tras una indagación en la literatura científica se objetiva una mejoría en el lenguaje,
en un inicio de la contención mecánica el paciente se presenta logorreico con un
discurso incoherente y amenazante pero a medida que transcurre la contención el
lenguaje va evolucionando a un estado propio de una persona consciente de sus
actos, donde el paciente puede expresar un contenido y curso de pensamiento
normales al término de 8 horas. Este mismo documento nos afirma la reversión a largo
plazo de algunas constantes como la temperatura, frecuencia respiratoria y cardiaca,
en unos principios alterados, a niveles dentro de rango (24).
4. EFECTO DE LA INTERVENCIÓN ENFERMERA “CONTENCIÓN MECÁNICA”
EN LA REDUCCIÓN Y FACILITACIÓN DEL TRABAJO DEL PERSONAL
SANITARIO
Varios protocolos de actuación coinciden en que debe aumentarse la frecuencia de
valoraciones en todo paciente que haya sido contenido mecánicamente. Deberá ser
atendido, en una primera observación, por el personal médico que se encuentre a
cargo de él. La primera valoración del enfermo se realizará durante la primera hora de
la CM. la 2ª valoración: máximo a las 4 horas de la primera y la 3ª valoración: máximo
cada 8 horas. Además de ello, el enfermo será valorado por el médico a petición de
enfermería, cuando se producen cambios en la situación clínica del paciente, y en
general siempre que surjan incidencias. (27)
Por otra parte, numerosos protocolos afirman que el control y valoraciones de
enfermería también se verán incrementadas y extremadas para asegurar una
vigilancia continuada a la persona según el grado de necesidad y el grado de
contención (vigilancia intensa -<20min-, moderada -<1 hora o leve -<2 horas-;). La
observación se realizará con intervalos predefinidos variables según la evolución del
cuadro clínico: cada 15-30 minutos durante la primera hora y siempre que lo necesite
32
el paciente dependiendo de su estado, después un mínimo de cada 2 horas. Durante
estas observaciones se valorara, entre otros, el estado de la piel(erosiones en las
zonas de contacto de las bandas de sujeción, valorar el aflojamiento de las
ataduras...), nivel de conciencia, estado psicomotor, respiración, alteraciones del curso
y el contenido del pensamiento, estado de los miembros contenidos, prevención de
ulceras por presión (UPP), actitud ante sujeción y comunicación. Al mismo tiempo, se
cubren las necesidades del paciente (implicándole en la medida de lo posible en su
autocuidado) creadas por la contención mecánica que genera alta dependencia,
vulnerabilidad y riesgo en el paciente y se toman las medidas pertinentes para evitar
y/o minimizar las complicaciones que la CM conlleva dejando constancia en las hojas
de seguimiento. Además, estas valoraciones integrales del paciente tienen como
objetivo reevaluar la necesidad de mantener la contención mecánica o retirarla según
lo indicado por el médico en la historia clínica (3, 12, 28, 21, 16, 26).
Además del incremento de asistencia sanitaria del paciente, consecuentemente,
también se incrementa el trabajo administrativo. Un protocolo de la comunidad de
Madrid comenta que durante la contención mecánica es preciso estandarizar las
observaciones que deben hacerse, para evitar las complicaciones en el procedimiento
y para atender las necesidades que genera la situación clínica del enfermo, por ello,
exige un sistema de registro específico para la reevaluación del estado del paciente.
Asimismo, es importante que cada indicación de contención mecánica esté reflejada
en la historia clínica. Se realizara el registro de la intervención emprendida en el plan
de cuidados anotándose en el mismo la fecha y hora, los factores precipitantes del
incidente y de los tratamientos alternativos aplicados, así como las modificaciones del
abordaje. Igualmente, es fundamental anotar los comentarios y sentimientos vividos
por el paciente y cómo ha vivido la contención (12).
Además de a nivel práctico, el personal debe tener una cierta formación a nivel teórico.
El equipo que participe en la contención debe estar entrenado y capacitado. El análisis
de algunos documentos demuestra que la contención mecánica es una terapia que se
aplica en muchas ocasiones con falta de conocimientos, criterios y sin regulación ni
protocolos asistenciales unificados (2,12, 22).
Definir la contención mecánica nos debería ayudar a los profesionales de la salud que
la realizamos a la correcta utilización e indicación de la misma, así como la suspensión
de contenciones mecánicas inadecuadas. Artículos como "contención mecánica: su
uso en intensivos " enfatiza la importancia de que los profesionales adquieran las
competencias necesarias en la aplicación de la mejor evidencia disponible, al igual que
33
en la comunicación y dialogo con los pacientes y el resto de los profesionales, para
contribuir a una asistencia sanitaria más segura (20).
Todo el personal tanto sanitario (médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería) como
no sanitario (celadores, personal de seguridad) disponible en cada Unidad está
obligado a prestar su colaboración si ésta es requerida por el responsable de la
contención. Para efectuar adecuadamente una contención lo indicado es la
colaboración de cinco personas, una para sostener cada extremidad y otra para sujetar
la cabeza incluso en centros con elevada carga asistencial, se admitiría un mínimo de
4 miembros del personal sanitario para la intervención (25).
Si nos adentramos en la esfera psicológica del paciente y en el sentimiento que
genera la contención mecánica en el paciente, la literatura científica también comenta
la importancia de la presencia del personal sanitario y una adecuada actuación del
mismo (22).
Como se observa en el artículo “Psychiatric Patients Experiences with Mechanical
Restraints: An Interview Study”. Es muy importante una actitud adecuada y la atención
del personal al someter al paciente a la contención mecánica, esta afirmación fue
subrayado en repetidas ocasiones en las entrevistas que se realizaron a pacientes
sobre los que se ha ejecutado esta intervención; en muchos casos, era el factor
determinante en cuanto a cómo se vivió la situación restricción mecánica. Los
informantes señalaron la importancia de recibir información clara durante la situación
de restricciones mecánicas. Tener conocimiento de lo que estaba pasando y lo que iba
a suceder dio a los participantes un sentido de control, calma y la seguridad. La
información clara fue descrita por algunos pacientes como el aspecto más importante
de la atención de calidad en una situación de restricciones mecánicas. Las entrevistas
también revelaron que la presencia física del personal era crucial para la experiencia
positiva del paciente durante su tiempo de restricciones mecánicas. Se reportaron
sentimientos de seguridad y calidez en relación a la presencia de un personal. Si la
atención de enfermería durante la situación de contención mecánica se lleva a cabo de
manera correcta, existía la posibilidad de una experiencia positiva del procedimiento
para el paciente. La situación restricciones mecánica sería, en tales casos, tal vez no
conduce al descontento o trauma (30).
Un trabajo perteneciente a la universidad de Valladolid cita "Lejos de lo que pueda
parecer, la indicación de sujetar y/o aislar a un paciente no reduce el trabajo del
personal sanitario que lo atiende, sino que lo aumenta", esta declaración la hace
34
basándose en dos razones: la primera, la obligación de evitar y tratar complicaciones
que pueden aparecer por la técnica de sujeción en sí misma, y la segunda por las
necesidades y complicaciones en un sujeto inmovilizado (26).
Más estudios coinciden en que aplicar este tipo de medidas implica un mayor grado de
atención y seguimiento del paciente sobre el que se aplica. Es fundamental una
formación adecuada del personal que va a emplear las medidas de contención
mecánica sobre pacientes. (25, 26, 27).
35
CONCLUSIONES
Tras el análisis de los resultados obtenidos de esta búsqueda podemos concluir lo
siguiente:
En primer lugar, atendiendo al papel desempeñado por la contención mecánica en la
seguridad del paciente y terceros, se observa que en la mayoría de artículos,
protocolos y guías revisadas la contención mecánica es una medida de protección. En
los diferentes protocolos de actuación consultados la contención mecánica se lleva a
cabo con el objetivo de mantener la seguridad del paciente y terceros y aunque la
consecución de este objetivo no quede evidente, la vigencia del protocolo (en este
caso) y los años de funcionamiento del mismo hacen aceptar su viabilidad. Entre las
ventajas que se objetivan, esta evitar la interrupción del proceso terapéutico del
paciente lo cual sería muy perjudicial para el mismo, o evitar las autolesiones o
lesiones hacia terceros.
En lo referente a la posible existencia de complicaciones importantes sobre la salud
orgánica y psicológica del paciente derivadas de la contención mecánica, se observa
que casi la totalidad de la literatura afirma la existencia de riesgos, que van desde
complicaciones leves como alteraciones de la integridad cutánea, compresión de
músculos,...pudiendo llegar a complicaciones tan graves como la asfixia traumática,
estrangulación e incluso la muerte. Numerosos autores recomiendan extremar las
precauciones y seguir unos protocolos de actuación estandarizados de manera muy
estricta puesto que consideran que la contención mecánica supone un riesgo potencial
para el paciente. Además de ello, esta intervención priva de la autonomía y función del
paciente haciéndolo totalmente dependiente al crear en el gran cantidad de
necesidades que no pueden ser autosatisfechas.
Aparte de las complicaciones que acarrea, esta intervención vulnera varios derechos
del ser humano (derechos fundamentales de amparo constitucional de las personas
afectadas por las intervenciones corporales, la libertad y una cualidad inherente del ser
humano como es la dignidad) y obliga, en ocasiones, a actuar en contra de la
voluntad del paciente, por lo mismo conlleva unas connotaciones éticas y legales.
Recordamos que la agitación psicomotriz cursa con una clínica caracterizada por
alteración del comportamiento motor, en grado variable sin un fin determinado y
acompañado de una activación vegetativa (sudoración profusa, taquicardia,
midriasis…), ansiedad severa, pánico u otros intensos estados emocionales (nervioso,
36
eufórico, colérico, y son frecuentes las risas, el llanto y los gritos incontrolables) y la
agresividad. Analizando el efecto de la contención mecánica sobre algunos de los
síntomas más relevantes del síndrome, la alteración del comportamiento motor y la
agresividad, observamos que principalmente en el caso de la agresividad, la literatura
revisada arroja datos no muy favorables puesto que según algunos estudios esta
actuación cuenta con probabilidades de que la clínica de la agitación psicomotriz no
solo no remaine sino que empeore. Sin embargo si que es efectiva sobre la alteración
del comportamiento motor. Asimismo se encuentra información sobre otro parámetro,
no tan relevante como los anteriores, como es el lenguaje sobre el cual algunos
artículos refieren como efectiva la contención mecánica.
Finalmente podemos afirmar que esta intervención no supone una reducción ni
facilidades en el trabajo del personal sanitario. Como consecuencia de la iatrogenia,
de las necesidades reales y potenciales que crea en el paciente..., es necesario
extremar la vigilancia e incluso hacer constantes registros específicos y más
detallados por sus consecuencias éticas, legales, biológicas y psicológicas que hacen
que su manejo sea aún más complicado.
Después de toda la información revisada y los resultados obtenidos se plantea la
respuesta al objetivo principal del trabajo, que es analizar la eficacia de la contención
mecánica en la agitación psicomotriz. Sobre la base de la información obtenida, es
posible resolver que no se puede dar una respuesta rotunda a esta cuestión puesto
que no queda clara la relación entre el beneficio y el riesgo de dicha intervención para
el paciente. Al analizar los resultados obtenidos vemos que los aspectos positiva o los
beneficios de la intervención no demuestran tajantemente su beneficio mientras que
los riesgos y efectos negativos son rotundos y evidentes. No obstante, la contención
mecánica es necesaria, y permite el control de la situación tan complicada y de caos
que crea la agitación psicomotriz. Es cierto que cada persona debe ser evaluada
individualmente y el juicio clínico de los evaluadores será el que determine el mejor
tratamiento para cada caso. Sin embargo, la gran variedad de métodos de actuación,
la necesidad de brindar una atención de calidad y la situación de urgencia que supone
la agitación psicomotriz, hacen necesario establecer ciertos parámetros de
homogeneidad en el tratamiento de la agitación psicomotriz, para ello se requiere un
amplio y contundente trabajo de investigación que tenga en cuenta todos los baches y
socavones con los que cuenta los actuales protocolos. Asimismo los protocolos deben
ser revisados y autorizados periódicamente. Dicho objetivo, se torna un arduo
cometido puesto que la agitación psicomotriz es un fenómeno complejo, con múltiples
37
factores a considerar en su etiología y posibilidades de tratamiento, por lo que es difícil
establecer pautas rígidas de actuación.
Al tratarse de una situación con amplia prevalencia y a la cual se enfrentan
numerosos sanitarios particularmente desde enfermería, debería invertirse en la
investigación de las medidas terapéuticas e intervenciones más apropiadas, puesto
que al final y al cabo la seguridad del paciente es el principal indicador de la calidad
de la asistencia sanitaria y en la agitación psicomotriz se ve muy vulnerado. Por lo
mismo se propone la continuación de esta línea de investigación con una metodología
más exhaustiva.
Después de objetivarse las amplias secuelas con las que cursa la contención
mecánica y el dudoso resultado positivo de la relación beneficio/riesgo considero más
oportuna la utilización de medidas alternativas, aplicar la contención mecánica como
última opción después de una correcta contención verbal y farmacológica es muy
importante para una buena praxis. Hay que tener muy presente que las contenciones
son una medida terapéutica restrictiva y controvertida, y la necesidad de una
potenciación de la formación para su aplicación puesto que esto supondría una
medida de promoción y prevención, una mayor calidad en la atención del paciente al
disminuir los efectos negativos y iastrogenia que incluso influiría positivamente en el
gasto sanitarios y demanda de asistencia.
Según un informe de la Comisión sobre Esquizofrenia del Reino Unido en 2013, es
necesaria una revisión radical en las unidades de agudos y una mayor presencia de
decisiones compartidas con el paciente, es decir, dar voz al paciente puede abrir un
nuevo camino hacia el conocimiento de la utilidad y valor real de la contención
mecánica. Apoyando esta línea de participación y colaboración del paciente, Borja
Esteso, mostraba textos escritos por los participantes del taller del blog Saltando
Muros, que eran personas ingresadas en el área Externa de Salud Mental de Tenerife.
Se trataba de textos en los que los propios pacientes expresaban sus sensaciones
ante la contención mecánica y sus propuestas, respondiendo a preguntas como: ¿Has
tenido experiencia de estar atado?; ¿Funciona para algo?; Propón alternativas. Textos
en los que la demanda más común era la necesidad de una comunicación más
temprana con los equipos médicos/asistenciales, siendo la desesperación y el
sentimiento de incomprensión el denominador común que expresan los usuarios (37,
38).
La angustia y el sufrimiento descritos por los pacientes que han pasado por una
38
contención mecánica, y el miedo a pasar por ella de nuevo, nos debería hacer
reflexionar sobre que alguna cosa no estamos haciendo bien o de la manera más
adecuada. Haría falta destacar la importancia de realizar siempre y de forma correcta
una contención farmacológica previa a la contención mecánica. No es válido ni ético
tener a un paciente en contención mecánica en un estado de vigilia, realizando
ingestas, con los riesgos que esto comporta o angustiado por su situación. Una
correcta administración de la medicación oral o intramuscular, con el paciente sedado,
disminuye el tiempo de contención mecánica y alivia o elimina la angustia que
comporta estar en esta situación.
Es importante realizar un abordaje del equipo multidisciplinar para una buena praxis en
la utilización de las medidas de contención y en cualquier caso, el procedimiento ha de
respetar los derechos de la personal y estar dentro del marco legal y ético actual. Este
análisis del concepto de contención mecánica favorece su uso y nos proporciona una
visión más amplia y una investigación con resultados significativos. Esto nos ayuda a
una mejora de la práctica basada en la evidencia y un abordaje con más concordancia
con los resultados de la investigación actual y favorecer el estudio de la prevalencia.
Es importante utilizar un lenguaje claro sobre el concepto de la contención mecánica
en los debates y en la documentación entre enfermeras y otras disciplinas. La
clarificación del lenguaje contribuye a mejorar la práctica.
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