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7° Curso de Capacitación de Posgrado a Distancia Síndrome Metabólico y Riesgo Vascular

Prevención y tratamiento de la Hipertensión Arterial Dr. Alfredo O. Wassermann

Médico Nefrólogo Universitario Diplomado en Gestión de Calidad Sección Nefrología y Comité de Hipertensión, Ex Jefe de Clínica Médica, Hospital Municipal de Vicente López “Prof. Dr. Bernardo A. Houssay” Co-Director médico-científico de FEPREVA, Fundación para el Estudio, la Prevención y el Tratamiento de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica. Docente autorizado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Ex Coordinador del Grupo de Trabajo “Hipertensión Arterial” de la Sociedad Argentina de Nefrología.

Objetivos • Conocer las posibilidades de tratamiento de la hipertensión arterial, considerando la

centralidad de la modificación de los hábitos de vida • Administrar tratamientos farmacológicos para el tratamiento de la hipertensión arterial,

considerando las características de los medicamentos • Establecer criterios para la definición del tratamiento farmacológico

Contenidos Introducción ......................................................................................................................... 2 Modificación de los hábitos de vida ...................................................................................... 3

Educación del paciente hipertenso ................................................................................................... 3 Reducción del exceso de peso .......................................................................................................... 5 Reducción de la ingesta de sodio ...................................................................................................... 6 Aumento de la ingesta de potasio .................................................................................................... 7 Moderación de la ingesta de alcohol ................................................................................................ 7 Otros cambios en la alimentación ..................................................................................................... 8 Aumento de la actividad física .......................................................................................................... 8 Supresión del tabaquismo ................................................................................................................ 8 Factores sicológicos, relajación y meditación .................................................................................... 9

Tratamiento farmacológico de la Hipertensión Arterial ........................................................ 10 Características farmacológicas generales de las drogas antihipertensivas ....................................... 10

1. Diuréticos ....................................................................................................................................... 10 2. Beta-‐bloqueantes ........................................................................................................................... 11 3. Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (iECA) ................................................ 12 4. Antagonistas del receptor AT1 de la angiotensina II (ARAII) .......................................................... 13 5. Inhibidores de la renina .................................................................................................................. 14 6. Bloqueantes de los canales de calcio ............................................................................................. 14 7. Otras drogas ................................................................................................................................... 15 Selección de la droga .......................................................................................................................... 16

Principios Especiales por Situaciones Clínicas Relevantes ............................................................... 16 Combinaciones o Asociaciones Fijas ............................................................................................... 17 Pautas generales para orientar el tratamiento ............................................................................... 18

Objetivos del tratamiento .................................................................................................... 20 Bibliografía. ......................................................................................................................... 24

7° Curso de Capacitación de Posgrado a Distancia Síndrome Metabólico y Riesgo Vascular Agosto 2012 - Agosto 2013 - Prevención y Tratamiento de la Hipertensión Arterial

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Introducción Las comunidades que permanecen en estado cultural más ligado a la naturaleza como los aborígenes Yanomanos del Amazonas, se alimentan sin agregar sal a las comidas y realizan mayor actividad física. Estas comunidades no presentan hipertensión arterial (HTA) y sus integrantes no tienen aumento progresivo de la presión arterial (PA) durante su vida. Extrapolar este concepto a nuestros hábitos de vida resulta extremadamente difícil, pero permite ejemplificar la influencia de los hábitos de vida en la elevada y creciente prevalencia de HTA en la población. El estudio Intersalt encontró correlación entre la ingesta de sal y la prevalencia de HTA comparando varias poblaciones, así como se halló correlación entre la ingesta de sal y la incidencia de accidente cerebrovascular e hipertrofia ventricular izquierda en otros estudios. Por otra parte, las sociedades con hábitos definidos como occidentales, muestran una prevalencia creciente de obesidad, HTA, dislipidemia y diabetes vinculables al creciente sedentarismo y dietas hipercalóricas con alto contenido de lípidos y sal. En este marco, es previsible que el problema de la HTA, así como de las otras condiciones enumeradas, no pueda resolverse si no se establecen medidas de prevención primaria, sin las cuales nos estaremos limitando a intentar detectar a quienes ya han desarrollado los factores de riesgo (FR) o las complicaciones, y luego procurar tratamientos que disminuyan el impacto de estas condiciones una vez establecidas. El costo de estas intervenciones es muy elevado, y como ejemplo en Argentina, la primera causa de egreso hospitalario (exceptuando los partos) es la enfermedad cerebrovascular. Una proporción importante de las enfermedades cardiovasculares ocurre en personas cuya PA se halla en un nivel superior al normal u óptimo (120/80 mmHg), pero inferior al de HTA definida (140/90 mmHg). En el caso que estas personas sean evaluadas por alguna razón, se acepta que no requieren tratamiento farmacológico a menos que existan otros FR o lesión de órgano blanco (LOB) establecida. Pero se ha especulado que las medidas tendientes a corregir los hábitos de vida de una población podrían obtener mayor beneficio que todo el esfuerzo terapéutico utilizado en la actualidad, si estas medidas lograran disminuir el nivel promedio de la PA en esa población. Algunos trabajos como el Stanford Five City Project, que evaluó el resultado de medidas poblacionales tendientes a modificar hábitos de vida, demostraron que las acciones dirigidas a la comunidad podían disminuir la prevalencia e impacto de los FR. También demostraron que no bien se interrumpe el esfuerzo estos beneficios desaparecen, requiriendo total continuidad para mantenerse. Otro estudio relevante es el conducido por Tuomilehto en Finlandia. En este país el consumo de sodio en la dieta era mayor a 220 mEq/día en el hombre y 180 mEq/día en la mujer correlacionándose con muy elevada incidencia de ataques cerebrales. La política oficial recomendando disminuir este hábito y tender al consumo de pescado conservado en frío en lugar de conservarlo en sal como tradicionalmente se hacía, redujo la ingesta de sodio a menos de 170 mEq/día en el hombre y de 130 mEq/día en la mujer, observándose disminución ostensible de la prevalencia de HTA e incidencia de ataque cerebral.

Las experiencias de educación comunitaria han encontrado inconvenientes severos para instalar y mantener la modificación de los hábitos perjudiciales. Por otra parte los costos de la industria alimentaria aumentarían si se exigiera la modificación de la composición de los productos elaborados. Pero estos costos, desde una perspectiva sanitaria, podrían compararse con los costos y potenciales efectos adversos del tratamiento de la HTA establecida. La Figura 1 muestra los beneficios potenciales de lograr reducciones relativamente pequeñas en la PA sistólica poblacional. Adicionalmente, resulta extremadamente frecuente que los pacientes con HTA establecida no cumplan las modificaciones de los hábitos de vida, no tomen regularmente la medicación, o no alcancen los objetivos del tratamiento. Aún en el caso que alcancen estos objetivos, la reducción del riesgo no logra niveles iguales a quienes son normotensos. Las características que el médico tratante debe tener en cuenta como aproximación al paciente hipertenso se resumen en la Tabla1.


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FIGURA 1: Estrategia poblacional para reducción de riesgo

TABLA 1: Características del paciente hipertenso

Finalmente, la HTA no es una consecuencia inevitable del proceso de envejecimiento y la progresión de las cifras tensionales podría disminuirse si se modificaran los hábitos de vida. Las principales modificaciones en los hábitos de vida ofrecen el potencial de prevención y han demostrado ser efectivas para disminuir el nivel de PA y reducir otros FR cardiovasculares con bajo costo y escasos efectos adversos. La indicación de modificación de hábitos de vida debe formar parte del proyecto educativo del paciente y presenta aspectos comunes con otras condiciones como obesidad, dislipidemia y diabetes, a las cuales la HTA se asocia frecuentemente. Aún cuando estas medidas no resulten suficientes para alcanzar el objetivo fijado, deben mantenerse durante todo el tratamiento, ya que permiten este logro con menor cantidad de medicación y evitan la presentación de seudo-resistencia al tratamiento farmacológico.

Modificación de los hábitos de vida Educación del paciente hipertenso La posibilidad de lograr eficacia en el tratamiento antihipertensivo se halla estrechamente ligada a que el paciente comprenda y acepte su condición, que la HTA es asintomática y que el tratamiento intenta reducir el riesgo de padecer complicaciones frecuentemente invalidantes. Las indicaciones complejas y con múltiples medicaciones se asocian con menor cumplimiento, por cuanto un paciente con varios FR debe ser advertido de la necesidad de un enfoque abarcativo.


4 Un motivo destacado para el incumplimiento es que el paciente desconoce los objetivos del tratamiento, los valores de peso, PA o colesterol, así como la disminución del riesgo que se podría obtener con un tratamiento eficaz. Hemos observado la utilidad de estimar la tasa de riesgo frente al paciente y objetivar la mejora obtenida con el tratamiento antihipertensivo en función de la disminución de esta tasa en el transcurso del tratamiento, contribuyendo a tangibilizar los objetivos y resultados del tratamiento. Los hábitos de vida se vinculan fuertemente a la presencia de los FR, por lo cual el intento por modificar estas conductas debe realizarse en el inicio del tratamiento y, si fuera posible, como prevención en las familias de pacientes para compensar la carga hereditaria (Tabla 2).

TABLA 2: Modificación de hábitos de vida

para prevención y tratamiento de la hipertensión

El paciente debería sentirse partícipe de los cambios. Dada la dificultad de modificar varios hábitos simultáneamente, es beneficioso elegir el plan de modificación en forma conjunta. Así un paciente optará por el abandono del tabaquismo y otro tal vez por la dieta. Un espacio en cada consulta debería dedicarse a reforzar aspectos vinculados a la modificación de hábitos de vida, tales como el cumplimiento de aquellos que ya fueron encarados y el inicio de los pendientes. Habitualmente los pacientes recuerdan el 50% de las indicaciones médicas, y los cambios de conductas son menos recordados que las prescripciones farmacológicas; adicionalmente estas últimas insumen menos tiempo en la consulta que la tarea educativa. La disminución de la adhesión a la modificación de los hábitos de vida es causa frecuente de descontrol de cifras tensionales previamente controladas, que ocasionalmente se interpreta erróneamente como resistencia al tratamiento farmacológico y condiciones crónicas como la HTA se vinculan a mayor incumplimiento. Sin embargo, la causa individual más frecuente de incumplimiento es la no comprensión de las indicaciones. La educación comunitaria a través de campañas de información y concientización pública no debe ser desestimada. Los FR vasculares son las condiciones evitables que más inciden en el gasto de salud. Hemos visto cómo se han modificado las tasas de conocimiento, tratamiento y control de la HTA en EE.UU. En la Tabla 3 se aprecian los resultados de un proyecto de modificación de hábitos de vida ensayado en la localidad de Stanford, California. Estos esfuerzos deben ser continuos y son difíciles de sostener, pero brindan resultados alentadores.


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TABLA 3 Efectos de la educación comunitaria

sobre los factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares

Finalmente, una condición tan frecuente como la HTA, conocida desde hace más de 5000 años de acuerdo al primer texto médico de la antigua China, confronta con el saber popular muy arraigado, influenciando a veces a los mismos médicos, y que interfiere con las pautas comprobadas de tratamiento difundidas por las guías de práctica clínica.

Reducción del exceso de peso El exceso de peso se correlaciona fuertemente con el aumento de la PA y la reducción de este exceso es la medida que ha demostrado mayor efectividad y consistencia en la disminución de las cifras tensionales, aún más que la disminución del sodio en la dieta. Por otra parte, la obesidad es un precursor común a la coronariopatía, la dislipemia y la intolerancia a la glucosa o la diabetes, y la reducción de peso beneficia también estas condiciones. Las relaciones entre el exceso de peso y la HTA se resumen en la Tabla 4. Reducciones de 4,5 kg o un 10% del peso inicial logran reducciones de la PA en una elevada proporción de pacientes. Adicionalmente la reducción de peso incrementa la efectividad del tratamiento farmacológico. Las drogas anorexígenas deben evitarse, ya que frecuentemente producen elevación de la PA, además de otros efectos adversos, y su ocasional indicación debe realizarse balanceando estrictamente los riesgos contra los potenciales beneficios. También fue demostrada la relación entre el incremento del perímetro de la cintura, la hiperinsulinemia y la elevación de la PA.

TABLA 4: Obesidad e hipertensión


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Actividades 1) En un paciente hipertenso con exceso de peso del 25% sobre su peso teórico la reducción del

10% del peso inicial a) Es insuficiente para modificar la presión arterial b) Disminuye la presión arterial en la mayor parte de los casos c) Incrementa la efectividad del tratamiento farmacológico en la mayor parte de los casos d) Todas son correctas e) Sólo b y c son correctas

Reducción de la ingesta de sodio La relación entre consumo de sal en la dieta e HTA descrita hace más de 5000 años, comentaba la mayor dureza del pulso en personas que consumían elevada cantidad de sal. La variación individual con la modificación en la ingesta de sodio es amplia, en tanto determinados grupos como las personas mayores, afroamericanos y pacientes con HTA o diabetes muestran mayor descenso de la PA que la población general. Los estudios epidemiológicos demuestran una correlación positiva entre ingesta de sodio y nivel de PA, así como entre ingesta de sodio e incidencia de ACV. Además, las comunidades que ingieren mayor cantidad de sal presentan mayor incremento de la PA con la edad. Los metanálisis de estudios clínicos refieren que la reducción de 75 a 100 mEq/día en la ingesta de sodio permite observar disminución de la PA de aproximadamente 6,3/2,2 mm Hg por períodos de semanas a años, especialmente en ancianos e hipertensos.

Aunque una publicación advirtió sobre potenciales riesgos de la disminución estricta de la ingesta de sodio, en general las disminuciones obtenidas en los tratamientos clínicos son moderadas y no implican riesgo. Más aún, la dieta con bajo sodio se acompaña de:

• la posibilidad de indicar menos drogas o dosis menores • reducir la indicación farmacológica si esta ya fue prescrita • disminución de la posibilidad de hipokalemia por diuréticos • efecto independiente sobre la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda

Adicionalmente, dietas con menos sodio producen mayor reabsorción tubular de calcio, con efecto protector para la osteoporosis y la producción de litos urinarios. El 75% del sodio dietario proviene de las comidas procesadas. Alimentos como los panificados, fiambres y encurtidos poseen elevada cantidad de sodio. Otros alimentos procesados (enlatados) tienen conservantes con sodio, siendo preferible el consumo de productos frescos. La dieta en Argentina contiene entre 130 y 180 mEq/día de sodio, siendo conveniente y posible reducirla a menos 100 mEq/día, equivaliendo a aproximadamente 6 g/día de sal. Recuperar el sabor luego de iniciada una dieta hiposódica requiere un lapso que varía de 4 a 12 semanas, y muchos pacientes encuentran sustitutos aceptables en otras formas de condimentar sus alimentos. Los pacientes deben ser aconsejados que las “sales naturales” como la sal marina tienen aún un 34% de cloruro de sodio. Además, las sales de apio, cebolla o ajo desecados suelen tener elevado contenido de sodio ya que aunque en estado natural estos vegetales tienen alta cantidad de sodio pero en baja concentración por el elevado contenido de agua, al desecarse el residuo contiene una elevada cantidad de sodio. Un sazonador habitual en la comida japonesa transferido a otras costumbres americanas como la cocina peruana es la utilización de glutamato monosódico (ajinomoto), el cual tiene un 12% de sodio en lugar del 39% del cloruro de sodio; es un importante realzador de sabores con sensible menor cantidad de sodio. Otra advertencia destinada a las creencias personales, consiste en comentarle al paciente y su familia que las otras especias no interfieren con el tratamiento antihipertensivo, puede sugerirse


7 la utilización de orégano, ají (pimientos), diversas hierbas, pimienta, ajo natural y casi todos los otros condimentos.

La Academia Americana de Pediatría recomienda que las comidas de los niños en general sean preparadas sin la adición de sal. Como las comidas de los niños las preparan adultos con desarrollada costumbre por la sal, los niños adquieren tempranamente este hábito tan perjudicial. La reciente publicación del nuevo informe del estudio TOHP concluye que la reducción de la ingesta de sodio reduce la PA, y podría disminuir el riesgo cardiovascular a largo plazo. Las recomendaciones de varias entidades vinculadas a la Salud Pública recomiendan que la ingesta de sodio en la población general no debería superar los 2.400 mg diarios

Actividades 2) ¿Cuál es el origen cuantitativamente más importante del sodio de la alimentación?

a) Alimentos procesados comercialmente b) Uso indiscriminado de la sal en la cocción c) Uso indiscriminado de la sal en la mesa d) Jugos de fruta naturales

3) La ingesta diaria recomendada de sodio es:

a) < 80 mEq/día b) < 90 mEq/día c) <100 mEq/día d) <110 mEq/día

Aumento de la ingesta de potasio Una dieta rica en potasio podría proteger del desarrollo de HTA, y una ingesta inadecuada puede elevar la PA. Se considera una dieta adecuada a la que contiene 90 mEq/día, cerca del doble de la ingesta habitual. Esta cantidad se obtiene incrementando vegetales y frutas frescas. Debe verificarse la aparición de hipokalemia durante el tratamiento diurético, e indicar las medidas de corrección, tales como agregar potasio a la dieta a través de sales de potasio como reemplazo de las de sodio o bien como suplemento. También pueden indicarse diuréticos ahorradores de potasio, con la correspondiente precaución en caso que el paciente reciba inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina o antagonistas del receptor AT1 de la angiotensina II, o bien presente disminución de la función renal.

Moderación de la ingesta de alcohol Existe una correlación entre la ingesta de alcohol y la prevalencia e incidencia de HTA. Esta correlación describe una curva en “J”, observándose una disminución hasta 20-30 g de alcohol/día, de acuerdo a género y peso, para luego incrementar el riesgo correlativamente con el aumento de la ingesta de alcohol. Esta diferencia se basa en que las mujeres absorben más el alcohol que los hombres y que las personas más livianas son más sensibles que las más pesadas. Estos argumentos constituyen la base para permitir la ingesta de pequeñas cantidades de alcohol, aunque debe considerarse el aporte calórico que esta cantidad representa. Esta cantidad sugerida de alcohol no se correlaciona con variaciones de la PA, pero si con menor riesgo coronario. La reducción de la PA se observa pocos días después de la reducción del hábito de ingesta a la cantidad sugerida.


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Otros cambios en la alimentación Si bien los vegetarianos tienen menor nivel de PA, esta diferencia se correlaciona con el aumento del potasio y fibras y disminución de las grasas saturadas en mayor proporción que por la diferencia en ingesta proteica. En efecto, la combinación de asociar aumento de frutas y verduras con reducción de las grasas, podría disminuir la PA en 11/6 mmHg. Aunque el aumento de calcio y magnesio podría haber contribuido en algo al descenso, no se comprueba que personas que incorporan las cantidades recomendadas de estos minerales en su dieta habitual, se beneficien con suplementos. Algunos autores reportan beneficios del aumento de la cantidad de carne de pescado en las dietas indicadas para disminución de peso, con reducción de las cifras de PA. Por lo tanto, la indicación dietaria para los pacientes hipertensos debe incluir, además del ajuste calórico y la disminución del sodio, el aumento de la ingesta de frutas, verduras y pescado, con disminución de las grasas, de acuerdo a los hábitos previos y a las posibilidades individuales. La cafeína provoca aumento agudo de la PA, pero este efecto es de rápida tolerancia y no se ha demostrado correlación entre ingesta de cafeína u otras xantinas como la teína o mateína y prevalencia de HTA. Otras modificaciones muy arraigadas en el acerbo cultural, como la acción hipotensora del ajo y la cebolla no han podido confirmar este efecto en estudios controlados hasta el presente.

Aumento de la actividad física La actividad aeróbica programada, adecuada para que permita alcanzar como mínimo un nivel moderado de aptitud o entrenamiento físico, puede incrementar la pérdida de peso, mejorar el estado funcional y disminuir el riesgo para mortalidad general y cardiovascular. Además se ha observado mejoría del perfil lipídico en personas que inician un programa de ejercicio aeróbico (Tabla 5). Las personas sedentarias tienen un riesgo entre 20 y 50% mayor de presentar HTA que las personas que realizan actividad física regularmente. Una reducción de PAS entre 4 y 8 mmHg puede obtenerse con ejercicio aeróbico, tal como la caminata enérgica, natación o ciclismo, practicado al menos 4 días por semana durante 30 a 45 minutos. La mayor parte de los pacientes pueden realizar esta práctica sin evidenciar riesgos, si se incorpora paulatinamente por debajo de la exigencia que provoca síntomas; sin embargo, pacientes con antecedentes coronarios pueden requerir una consulta dirigida.

TABLA 5: Actividad física e hipertensión

Supresión del tabaquismo

El abandono del tabaquismo para la salud cardiovascular general es la modificación de hábitos que tomada aisladamente se correlaciona más fuertemente con la prevención de enfermedad cardiovascular y no cardiovascular en el paciente hipertenso, y también con fuerte correlación en el normotenso. Todos los pacientes que fuman deben recibir consejo para abandonar el hábito, y se ha especulado que quienes continúan fumando obtienen escaso beneficio del tratamiento antihipertensivo en cuanto a la disminución real del riesgo.


9 Un aumento significativo de alrededor de 15/10 mmHg acompaña cada cigarrillo fumado, con un pico a los 10 minutos y una pendiente hasta los 30 minutos. Este efecto se relaciona con la estimulación de los receptores nicotínicos del sistema nervioso simpático. Sin embargo la prevalencia de HTA en fumadores y no fumadores es similar, en parte relacionado con que los fumadores tienen menor peso. Cuando los fumadores abandonan el hábito y mantienen el peso, o regresan al mismo peso después del incremento habitual posterior a la cesación, presentan cifras tensionales menores. El beneficio de la cesación del tabaquismo se observa al año en todos los grupos de edad. La recomendación para la cesación del tabaquismo debe ser enérgica y reiterada. En todas las consultas se actualizará el cumplimiento de esta medida, aún después de abandonado el hábito. Algunos pacientes pueden beneficiarse con tratamientos con administración de cantidades controladas de nicotina en forma de parches o goma de mascar, cuya práctica requiere especial cuidado para evitar estimulación simpática aguda, pero que manejada correctamente no provoca aumento de la PA ya que las dosis administradas deben estar por debajo de las que previamente incorporaba el paciente.

Actividades 4) ¿Cuál de los siguientes cambios en el estilo de vida es el que se correlaciona más fuertemente

con la prevención de ECV? a) Moderación en la ingesta de alcohol b) Supresión del tabaquismo c) Aumento de la actividad física d) Reducción del sodio alimentario

Factores sicológicos, relajación y meditación Elementos propios de la personalidad y factores sicológicos han sido asociados de diversa forma con la HTA. El estrés y la sobrecarga emocional se asocian con la adopción de hábitos de vida no saludables que se vinculan a HTA y riesgo vascular. En este sentido, orientar al paciente acerca de mecanismos para manejar su estrés puede resultar de ayuda, tanto en la adopción de hábitos más saludables como en el cumplimiento de la medicación. El efecto de situaciones prolongadas de estrés sobre el nivel de PA es materia de estudio que aún no ha logrado confirmar una correlación significativa. Sin embargo, la cultura popular, lamentablemente sostenida por algunos médicos asistenciales, vinculando estrés e HTA, denominada como «Hipertensión nerviosa», asume esta correlación como demostrada desde tiempos históricos. Probablemente esta denominación se asocia más con la incapacidad o dificultad para explicar al paciente la etiología de la HTA primaria, pero frecuentemente el paciente piensa que el nivel de su PA se halla controlado cuando no ha efectuado registros en situaciones en las cuales se siente tranquilo. Hemos realizado monitoreos ambulatorios de presión arterial (MAPA) a un importante grupo de estos pacientes que así pudieron verificar lo erróneo de su convicción, y utilizamos este recurso como auxiliar educativo. Por otra parte, los psicofármacos en dosis farmacológicas para el tratamiento de la ansiedad y el nerviosismo no muestran ningún efecto sobre los niveles de PA ni demostraron mejorar la predicción de riesgo.

Actividades 5) La indicación para la modificación de los hábitos alimentarios debería realizarse

a) Al inicio del tratamiento b) Cuando no se obtienen resultados óptimos con la medicación c) Como prevención en las familias con carga hereditaria d) d) a y c son correctas


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Tratamiento farmacológico de la Hipertensión Arterial Los estudios clínicos controlados evidencian que la prevención de la progresión del daño de órgano blanco y de eventos se asocia más al nivel alcanzado en las cifras de PA que a una clase farmacológica. Sin embargo, los bloqueantes de los canales del calcio (BCC) mostraron mayor prevención en el ictus y las drogas que inhiben el sistema renina angiotensina en los episodios coronarios y la enfermedad renal. La insuficiencia cardíaca de nueva aparición pareciera mejor prevenida con diuréticos, iECA o ARAII con respecto a BCC.

Para seleccionar la droga de inicio del tratamiento farmacológico es necesario considerar que cualquiera de los grupos principales logran descender la PA en forma similar tanto en la cantidad de mmHg descendidos como en el porcentaje de pacientes en los cuales resultan efectivos. Por lo tanto la selección se basa además de la posibilidad de descender la PA en:

• la relación con los otros FR • la LOB presente • las condiciones clínicas concomitantes • la mejor opción de acuerdo a la fisiopatología individual • la posibilidad de desarrollar reacciones adversas en este contexto

De esta manera, para facilitar la elección de las drogas antihipertensivas, presentamos una síntesis de las principales características farmacológicas.

Características farmacológicas generales de las drogas antihipertensivas

1. Diuréticos La mayor experiencia como antihipertensivos se ha obtenido con las Tiazidas y afines, destacándose Clortalidona, Hidroclorotiazida e Indapamida. Luego se hallan los Diuréticos de Asa utilizados casi exclusivamente en la insuficiencia renal (Furosemida y Torasemida). Finalmente los Ahorradores de Potasio, de acción antialdosterónica competitiva (Espironolactona, Eplerenona) o no competitiva (Amiloride, Triamtireno), que casi exclusivamente se usan asociados a diuréticos tiacídicos. Acción Antihipertensiva

Ha sido mejor estudiada para las Tiazidas. Los efectos de tiazidas sobre la PA pueden ser divididos en 3 fases: aguda, subaguda y crónica, correspondiendo a 1-2 semanas, varias semanas y varios meses, respectivamente, después de la administración inicial. Al principio, el mayor efecto hipotensivo del diurético es reducir el volumen de fluido extracelular. Luego, estas acciones son menos importantes, aunque la PA se mantenga disminuida. La acción tardía (o crónica) de los diuréticos es por una reducción en la resistencia vascular periférica. En el período subagudo, se produce una transición en donde ambos factores cumplen un rol. Estos factores fisiopatológicos son importantes en 2 aspectos prácticos:

• la temprana acción de los diuréticos en la reducción del volumen del fluido extracelular es una ventaja, con esto debe combinarse la restricción de sodio en la dieta.

• en algunos grupos de pacientes (afroamericanos, ancianos y obesos) la sensibilidad a la sal parece jugar un papel central en la fisiopatología de la hipertensión. En estos pacientes los diuréticos son muy efectivos como agentes antihipertensivos.


11 Propiedades: El uso como monodroga de indicación inicial ha sido superado por su indicación como segunda droga o droga de asociación, excepto en los ancianos, en quienes son las drogas más efectivas. Efectos Adversos

• depleción de volumen • hipokalemia (más frecuente cuando el paciente no cumple con la restricción salina) • hiponatremia • aumento de lípidos (leve con dosis bajas recomendadas actualmente) • intolerancia a la glucosa (leve con dosis bajas recomendadas actualmente) • hiperuricemia (leve con dosis bajas recomendadas actualmente) • alcalosis metabólica (leve con dosis bajas recomendadas actualmente)

Dosis iniciales Las actualmente recomendadas son equivalentes a 12,5 mg/día de hidroclorotiazida o clortalidona. Recientemente se ha vinculado la administración prolongada de diuréticos tiacídicos a una mayor incidencia de neoplasias (por ejemplo renales), especialmente en mujeres jóvenes. Por tal motivo la indicación prolongada en este grupo de género y edad debe ser indicada con gran cautela y se solicitará una ecografía anual de control.

Actividades 6) Una paciente asintomática de 72 años requiere control de los factores de riesgo coronarios. Su

presión arterial es de 170/70 mmHg. Un análisis muestra un nivel de colesterol total de 260 mg/dl, un nivel de colesterol LDL de 210 mg/dl, un nivel de colesterol HDL de 50 mg/dl y un nivel de triglicéridos de 50 mg/dl. La paciente está siguiendo en estos momentos una dieta baja en sal y grasas. ¿Qué tratamiento de los que se mencionan a continuación reducirá con mayor éxito el riesgo que esta paciente sufra un infarto de miocardio? a) Ácido acetilsalicílico b) Inhibidor de la reductasa HMG-CoA c) Clortalidona d) Inhibidor de la ECA

2. Beta-bloqueantes La indicación de Beta-bloqueantes como antihipertensivos de primera línea no se sostiene en la evidencia reciente. El debate continúa, aunque actualmente se reserva la indicación inicial de beta-bloqueantes para pacientes coronarios u otras condiciones que privilegien la administración de este grupo. Acción Antihipertensiva Los mecanismos propuestos para explicar la acción antihipertensiva de los Beta-Bloqueantes son:

• Reducción del volumen minuto cardíaco • Efecto sobre el SNC • Inhibición de la secreción de renina • Reducción del retorno venoso y el volumen plasmático • Reducción de la resistencia vascular periférica • Mejora de la compliance vascular • Ajuste de los niveles de baroreceptores • Efectos presinápticos de los beta receptores: reducción en la liberación de norepinefrina • Disminución de la respuesta presora a catecolaminas con ejercicio y estrés

Propiedades: Las diferencias en sus propiedades influyen en la elección de la droga, no en el efecto antihipertensivo.

• Selectividad Beta-1: menos efecto perjudicial sobre el broncoespasmo y la vasculopatía. Acebutolol, Atenolol, Metoprolol.

• Actividad simpaticomimética intrínseca: no bajan tanto la frecuencia cardíaca durante el reposo aunque sí durante el ejercicio y producen menos depresión de la conducción A-V. Acebutolol, Labetalol, Pindolol.

• Actividad bloqueante alfa: disminuye la resistencia vascular periférica. Labetalol,


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Carvedilol. Este último es crecientemente utilizado ya que tiene menor influencia sobre el metabolismo y mejoraría el estrés oxidativo.

Farmacocinética: • Liposolubles, metabolismo hepático y vida media corta: Propranolol, Metoprolol. • Hidrosolubles, eliminación renal y vida media larga: Atenolol (que no cubre 24 hs),

Nadolol, Bisoprolol. Efectos Adversos

• broncoespasmo • bradicardia • falla cardíaca • alteración vascular periférica • fatiga • hipertrigliceridemia • alteraciones del sueño • disminución de la adaptación a la actividad física • impotencia • más frecuentemente que otras drogas se asocian a abandono del tratamiento por causas

que el paciente no siempre puede explicar

3. Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (iECA) Acción Antihipertensiva Estos fármacos disminuyen la generación de angiotensina II dependiente de ECA, no afectando la vía de las proteasas, dando lugar al escape de angiotensina II; generan aumento de producción de bradiquinina y consecuentemente de óxido nítrico, acciones que colaboran en el efecto antihipertensivo. Sin conocerse el mecanismo, también se comprobó aumento de la concentración de prostaglandinas y reducción de la actividad simpática. Los dos primeros mecanismos explicarían el efecto antihipertensivo inicial y los últimos el efecto sostenido. Propiedades: Los efectos inicialmente descritos son los hemodinámicos, cuyo estudio explicó inicialmente la acción protectora de órgano blanco. Pero además presentan efectos moleculares, algunos de los cuales derivan de la menor cantidad disponible de AII, y otros de la acción moduladora sobre los factores de crecimiento. Estas acciones implican efectos metabólicos celulares aún no totalmente definidos terapéuticamente, pero tendrían su expresión en la disminución de la hipertrofia cardíaca, remodelamiento vascular y retardo de la progresión de la lesión renal. Por sus efectos hemodinámicos constituyen una indicación preferencial en la insuficiencia cardíaca, aún sin hipertensión. Se ha demostrado que mejoran la insulinorresistencia y en pacientes tratados con iECA la incidencia de diabetes ha sido menor que en los grupos control. Los iECA tienen propiedades farmacológicas diferentes que inciden en las acciones durante el tratamiento antihipertensivo. La más destacada es la vida media, debiendo remarcarse que la vida media plasmática no siempre correlaciona con la vida media en el receptor (V½β) y la relación Valle/Pico. Las diferencias en estas características son las que sugerirán la mejor relación entre la droga elegida y la posología que debería recomendarse (Tabla 6). Efectos Adversos

• tos • hiperkalemia • insuficiencia renal funcional (en pacientes con deshidratación, insuficiencia cardíaca,

estenosis de arteria renal bilateral o monorrenos) • disgeusia (mayor con captopril, raramente con las otras drogas del grupo) • neutropenia (raramente) • edema angioneurótico (raramente)

TABLA 6: Características farmacológicas de los iECA


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4. Antagonistas del receptor AT1 de la angiotensina II (ARAII) Acción Antihipertensiva Este grupo de drogas actúa bloqueando los receptores AT1 de la angiotensina II (AII) y con ello todas las acciones dependientes de este receptor (no sólo la vasoconstrictora).

Receptores de Angiotensina II y Efectos de su Bloqueo Receptores Vasculares AT1 • Expresados constantemente • Median Vasoconstricción • Median efectos de los Factores de Crecimiento de la Pared Arterial dependientes de AII Receptores Vasculares AT2 • Expresados solamente luego de injuria (la HTA sostenida provoca su expresión) • Median Vasodilatación • Median acciones antiproliferativas • Activan otros factores, ej.: Oxido Nítrico • Acción Potencial Doble de Bloqueadores Selectivos AT1 • Bloquean directamente la acción vasoconstrictora y de crecimiento de AII en receptores

AT1 • Aumentan los Niveles de AII circulante

Los efectos principales de los receptores AT2 no bloqueados son vasodilatación e inhibición de crecimiento. El efecto neto resultante es el bloqueo de AT

1 más estimulación de AT2.

Propiedades: Similares a los iECA, derivadas de la disminución de la actividad de la AII. Algunos ARAII como Telmisartán y en menor medida Irbesartán actúan además sobre los PPAR γ, con mejor perfil potencial sobre la resistencia insulínica y el síndrome metabólico. Las características farmacológicas de los ARAII se pueden observar en la Tabla 7. Efectos Adversos Muy similares a los iECA pero con menor incidencia, en especial la manifestación de tos es muy escasa.

TABLA 7: Características farmacológicas de los ARAII


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5. Inhibidores de la renina Aliskiren es un antihipertensivo que actúa sobre el sistema renina angiotensina aldosterona inhibiendo directamente la renina.

• A diferencia de los iECA y ARA II, reduce la actividad de la renina plasmática. • En los ensayos clínicos demostró reducir la PA en forma similar a otros antihipertensivos,

tanto en monoterapia como en terapia combinada. • Demostró eficacia antiproteinúrica en pacientes con y sin diabetes. • La tolerancia es buena, debiendo considerarse la misma precaución que con los iECA y

ARA II respecto a la posibilidad de hiperkalemia. La incidencia de efectos adversos a dosis de 300 mg es similar a placebo. Algunos efectos adversos incluyen: trastornos gastrointestinales (el más frecuente es diarrea), tos (menor que con iECA), edemas y muy raramente edema angioneurótico.

• No disponemos aún estudios de morbi-mortalidad cardiovascular. En pacientes de alto riesgo se desaconseja asociarlos con iECA o ARAII

• Las dosis son de 150 mg a 300 mg en una toma diaria.

6. Bloqueantes de los canales de calcio Los antagonistas de los canales de calcio se agrupan tradicionalmente en 3 clases:

1. Fenilalquilaminas 2. Benzotiazepinas 3. Dihidropiridinas

La droga patrón o prototipo de cada uno de ellos es Verapamilo, Diltiazem y Nifedipina (aunque actualmente la droga más utilizada es Amlodipina), respectivamente. A los dos primeros grupos se los considera conjuntamente como No Dihidropiridínicos por presentar perfil farmacoterapéutico similar. Acción Antihipertensiva La acción fundamental es que antagonizan la apertura de los canales de calcio voltaje dependiente tipo L con dilatación predominantemente arteriolar. Tienen acción complementaria sobre los receptores adrenérgicos α1 y α2, así como sobre receptores de la AII y en estudio la acción sobre los canales de calcio voltaje dependiente tipo T. Se ha descripto cierto efecto natriurético. En el riñón producen vasodilatación predominantemente en la arteriola aferente, por cuanto permiten la transmisión de la presión sistémica al ovillo glomerular. Como consecuencia, cuando se administran como drogas de primera elección y no se controlan los niveles de PA alcanzando los valores objetivo, se permite la transmisión de la HTA sistémica y pueden causar hipertensión intraglomerular dañina para la sobrevida renal.


15 Propiedades: La diferencia en el efecto y en el uso clínico entre las Dihidropiridinas (DHP) y las No Dihidropiridinas (No-DHP), está especialmente en su acción cardíaca. Los No-DHP producen vasodilatación y disminuyen la frecuencia cardíaca, la contractilidad miocárdica y la conducción nodal, en tanto los DHP tienen mayor actividad vasodilatadora, pero producen cambios inconstantes en las otras funciones. Los bloqueantes cálcicos con efecto antiproteinúrico más constante son los N-DHP. Efectos Adversos Para todos:

• rubor facial y de tronco • mareos • parestesias • cefaleas • constipación

Para los dihidropiridínicos además: • edemas en tobillos • taquicardia • palpitaciones

Para los no dihidropiridínicos además:

• bradicardia y síncope, por cuanto se recomienda no asociar con β-bloqueantes

7. Otras drogas a) Alfa bloqueantes Los bloqueantes alfa 1 demostraron afectar favorablemente el perfil lipídico, con descenso del colesterol total, LDL y triglicéridos, asociado con significativa mejoría en la sensibilidad a la insulina. Resultan especialmente útiles en pacientes con patología urológica obstructiva baja (cérvico-prostática) concomitante. En el estudio TOMHS fue el grupo que se asoció con menor alteración de la función sexual. Pacientes con insuficiencia cardíaca han presentado incremento de la mortalidad en el estudio ALLHAT, luego del cual su utilización disminuyó ostensiblemente. Conservan la indicación en adenoma de próstata. b) Simpaticolíticos centrales Alfa Metil Dopa, Clonidina y Rilmenidina. Tienen como mecanismo antihipertensivo ser agonistas al 2 centrales (a nivel del cuarto ventrículo), lo que lleva a disminuir el flujo simpático con disminución de resistencia periférica, frecuencia cardíaca y actividad renínica. También son comunes los efectos adversos como somnolencia, boca seca, hipotensión ortostática y en caso de Alfa Metil Dopa hepatopatías e hipertermia.

Actividades 7) Cada uno de los pacientes descritos más abajo presenta reacciones adversas pero no recuerda

cuál es la medicación antihipertensiva que está recibiendo. ¿Cuál es la medicación más probable que recibe cada paciente?

Las posibilidades son: a) Enalapril b) Amlodipina c) Hidroclorotiazida d) Atenolol

A. Una mujer de 79 años refiere haber iniciado tratamiento antihipertensivo porque presentó

cifras de 170/70 mmHg. A las 3 semanas de realizar el tratamiento ingresa en un servicio de emergencia presentando somnolencia y calambres distales en miembros inferiores.


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B. Una paciente de 42 años ha iniciado tratamiento antihipertensivo por presentar cifras de 148/92 mmHg aún cumpliendo con las modificaciones de los hábitos de vida. Tiene ciclo menstrual regular y refiere no utilizar métodos anticonceptivos porque no le desagradaría tener otro embarazo ya que tiene un hijo de un matrimonio anterior pero no con su actual pareja. Refiere que desde que inició el verano sus tobillos parecen “hinchados” y le ajustan los zapatos.

C. Un paciente varón de 55 años recibe tratamiento antihipertensivo desde que su cardiólogo diagnosticó probable síndrome coronario por dolor ante esfuerzo máximo jugando al tenis, pero sin sintomatología posterior ni secuela electrocardiográfica. A los 20 días de iniciado el tratamiento el paciente regresa a la consulta presentando 160/84 mmHg, frecuencia cardíaca 72 latidos/min, refiriendo que abandonó la medicación por cansancio e incremento de dificultades previas para iniciar la erección durante la actividad sexual.

D. Un paciente varón de 64 años inició tratamiento antihipertensivo con un diurético, pero ante la persistencia de cifras elevadas su médico le indicó agregar otro medicamento hace 40 días. Hace 10 días su presión arterial se mantiene en cifras ambulatorias más bajas, pero nota un aumento progresivo de molestias laríngeas y ocasional tos improductiva.

Selección de la droga Una vez establecido el diagnóstico fisiopatológico y evaluado el riesgo se conviene con el paciente el cambio en estilo de vida definiendo juntos las prioridades a alcanzar. Cuando corresponda iniciar el tratamiento farmacológico se debe recordar que éste no reemplaza al cambio en los hábitos de vida, del que siempre es complementario y debe ser mantenido a lo largo de todo el tratamiento. En la estrategia de la elección del fármaco se deben considerar:

• Acciones generales de la droga • Características especiales de cada grupo farmacológico:

-indicaciones electivas -contraindicaciones -efectos adversos

• Características especiales del paciente como situaciones clínicas relevantes • Posibles asociaciones

Principios Generales: Utilizar siempre bajas dosis al iniciar el tratamiento. Esto evita gran número de reacciones adversas y una “titulación” más adecuada. Si hay una buena tolerancia pero escasa respuesta antihipertensiva se puede aumentar la dosis. Si hay mala tolerancia o no hay respuesta se cambia la droga. Algunos autores prefieren dosis bajas de otra droga que el aumento de la primera, pero la elección de aumentar la dosis o asociar otra droga debe realizarse de acuerdo a las características individuales del paciente y de la droga elegida. Se sugiere siempre elegir drogas de efecto prolongado que permitan dosis únicas diarias, las cuales reducen la variabilidad diaria de la PA y mejoran la adhesión al tratamiento. Todas las guías reconocen los 5 grupos mayores de fármacos descriptos anteriormente, ya que todos han demostrado ser apropiados para iniciar y mantener el tratamiento antihipertensivo en estudios clínicos que abarcaron gran número de pacientes y por períodos prolongados.

Principios Especiales por Situaciones Clínicas Relevantes La Tabla 8 ofrece una orientación en la elección inicial del fármaco según la Guía de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial:


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TABLA 8: Guía para iniciar el tratamiento farmacológico de la hipertensión

Combinaciones o Asociaciones Fijas El estudio HOT confirmó ensayos clínicos de cohorte publicados previamente, los cuales referían que menos del 30% de los pacientes hipertensos podían ser controlados con un solo fármaco. En casi todos los estudios prospectivos cuyo objetivo fue alcanzar cifras de normotensión los pacientes fueron medicados con dos fármacos como mínimo y frecuentemente uno era diurético. El uso de dos o más drogas logra sumar efectos antihipertensivos y en ocasiones, la correcta combinación disminuye efectos adversos. Un Consenso de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial publicado en 2012 realiza las siguientes recomendaciones para utilizar combinaciones farmacológicas antihipertensivas:

1. Cuando con dosis adecuadas de una monodroga no se logra el objetivo de presión arterial, o sea, como un segundo escalón terapéutico

2. Aunque hay poca evidencia específica sobre la mayor reducción de eventos por el uso combinado de fármacos desde el inicio del tratamiento, existen situaciones en las que existe consenso de que pudiera ser útil:

a. pacientes con hipertensión grado 2 (presión arterial > 160/100 mmHg), particularmente aquellos con elevado riesgo arterial y cardiovascular

b. pacientes hipertensos y diabéticos que presentan registros iniciales de presión arterial 20/10 mmHg para sistólica/diastólica, respectivamente, por encima del objetivo terapéutico

c. teniendo en cuenta que los objetivos terapéuticos podrían ser más estrictos que en la población general, en la subpoblación de pacientes diabéticos y/o con enfermedad renal crónica proteinúrica, podrían beneficiarse con la asociación de fármacos desde el inicio del tratamiento, teniendo en cuenta para estos casos que una de las drogas partícipe de la combinación debe actuar bloqueando el SRAA.


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Tabla 9: Combinaciones antihipertensivas recomendadas

Pautas generales para orientar el tratamiento Es tan importante tratar al paciente que lo requiera, como evitar el sobrediagnóstico y consecuente exceso de tratamiento. Frecuentemente el diagnóstico apresurado de hipertensión, como rótulo que el paciente sobrellevará en forma permanente, provoca un cuadro emotivo, depresivo, vinculado a la sensación de discapacidad cercana, o a la necesidad de tratamiento para toda la vida. La característica común a todas las recomendaciones es la indicación de “no realizar presoterapia”; es decir, no tratar las cifras tensionales, sino tratar a un paciente que tiene un riesgo incrementado de padecer complicaciones en órganos sensibles a la lesión vascular. En este sentido deben considerarse los otros FR, la presencia de lesión en el momento inicial y la capacidad de las medidas no farmacológicas y farmacológicas de prevenir la aparición o progresión de las lesiones orgánicas, o idealmente de revertirlas. El tratamiento antihipertensivo moderno jerarquiza las medidas de protección de órgano blanco además del descenso tensional. La decisión de iniciar un tratamiento antihipertensivo se basará en dos criterios: Los valores de la presión sistólica y diastólica El nivel de riesgo cardiovascular total

Uno de los aspectos más relevantes del tratamiento antihipertensivo es que el paciente comprenda la necesidad de disminuir las cifras de PA y comparta el criterio de cuáles son las cifras que debería alcanzar de acuerdo al conjunto de FR, LOB y condiciones concomitantes. Las pautas generales del tratamiento se aprecian en el algoritmo de la Figura 2. En ausencia de LOB, y sin otro factor de riesgo, no se debe considerar hipertensión estadio 1 (leve) hasta constatar cifras elevadas en 3 a 6 consultas realizadas durante varios meses. Algunos pacientes muestran una reducción de 15/7 mmHg entre la primera y tercera consultas, y colabora con su detección el registro de la presión arterial (con técnica adecuada, no siempre cumplida) en el trabajo u hogar, el automonitoreo, o bien el MAPA. El nivel de PA deseable en los pacientes con múltiples FR es menor, evidenciado por las definiciones más aceptadas de síndrome metabólico que establecen este umbral en 130/80 mmHg. Por lo tanto, para los pacientes con síndrome metabólico debe fijarse este valor como el límite superior de la PA deseable, aunque cifras menores se acompañarán de reducciones adicionales del riesgo cardiovascular global. Los hallazgos


19 del estudio INTERHEART sugieren que el 90% del riesgo para infarto agudo de miocardio puede adjudicarse a los factores de riesgo tradicionales. La estimación del riesgo no parece necesaria cuando el paciente con hipertensión tiene además enfermedad cardíaca o renal, diabetes o daño evidente de órgano blanco, ya que en estas condiciones debería asumirse el máximo nivel de riesgo para las pautas terapéuticas.

Actividades 8) ¿Cuál de los siguientes elementos se debe tener en cuenta al elegir el fármaco

antihipertensivo? a) La relación con los otros factores de riesgo b) La ingesta de alcohol c) Los hábitos alimentarios d) La condición psicológica del paciente

Si la PAD se halla entre 85 y 90 mmHg existe un aumento del riesgo para enfermedad cardiovascular y mortalidad general, pero hasta el presente no se ha documentado efecto beneficioso con el tratamiento farmacológico en el paciente que no tiene otros FR o LOB. Estos pacientes deben ser controlados con regularidad puesto que se ha demostrado que tienen mayor probabilidad de desarrollar hipertensión fija que quienes tienen cifras en nivel óptimo (<120/80 mmHg). Sin embargo, se han demostrado beneficios al tratar este grupo de pacientes cuando presentan LOB o diabetes. El nivel de PAS en el rango entre 130 a 140 mmHg y de PAD entre 85 y 90 mmHg en un entorno de varios otros FR puede tener un nivel de riesgo mayor que el rango 140-150/90-95 mmHg, por cuanto el tratamiento antihipertensivo puede ser más costo-eficiente y demostrar beneficios mayores que en pacientes hipertensos estadio 1 sin otros FR o LOB.

FIGURA 2: Algoritmo para el tratamiento de la hipertensión


20 Existe controversia en la recomendación para pacientes con hipertensión de consultorio (o de guardapolvo blanco). Algunos estudios no encuentran diferencias con personas normotensas, en tanto otros hallaron incremento del riesgo y de LOB (mayor índice de masa ventricular, microalbuminuria). Se sugiere valorar la presencia de LOB para decidir la pauta de tratamiento.

El tratamiento farmacológico debe indicarse con PAD 90-94 mmHg si se asocia LOB, hipertensión sistólica asociada, edad mayor de 65 años o FR concomitantes. Uno o más de estos factores se pueden hallar en el 60% de los pacientes con hipertensión limítrofe (quienes alternan valores normales y elevados). La hipertensión limítrofe debe tratarse con medidas no farmacológicas, pero si se constatan lesiones progresivas de órgano blanco, se iniciará tratamiento farmacológico con drogas en dosis bajas. En pacientes con PAD 90-94 mmHg persistente después de intentar tratamiento no farmacológico, la necesidad de tratamiento farmacológico debe evaluarse con una exhaustiva búsqueda de LOB, incluyendo ecocardiograma, que es un estudio con mayor sensibilidad para diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda, la cual constituye un signo precoz de LOB. En niveles tensionales bajos, la ecuación costo (riesgo)-beneficio debe ser cuidadosamente evaluada, considerando la probabilidad de reacciones adversas desencadenadas por el tratamiento tanto en el área emotiva como por efectos indeseables farmacológicos. Estos conceptos son particularmente ciertos en mujeres jóvenes premenopáusicas, quienes presentan un riesgo cardiovascular del 50% con respecto a hombres de la misma edad. El tratamiento farmacológico debe iniciarse si se constata PAD > 95 mmHg persistentemente, habiendo intentado medidas no farmacológicas. La hipertensión sistólica aislada en pacientes mayores de 60 años debe ser tratada hasta lograr descenso mayor de 20 mmHg (si la PAS inicial >160 mmHg), o bien alcanzar PAS < 140 mmHg, independientemente de la PAD. Los estudios de hipertensión sistólica en personas añosas, como el SHEP, el SYST-EUR y más recientemente el FEVER documentan extensamente estos beneficios. Los esfuerzos para alcanzar el adecuado control de la PA, aproximando los valores a los considerados normales, no deben limitarse por la preocupación de la curva en “J”, excepto en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio o enfermedad isquémica coronaria severa. En este sentido, muchos de los efectos indeseables del tratamiento farmacológico de la hipertensión, en especial los condicionados por hipoflujo de áreas comprometidas, derivan de reducciones bruscas de los niveles tensionales y se minimizan al descender lenta y progresivamente las cifras de presión en períodos que pueden superar los tres meses hasta alcanzar las cifras objetivo. La sintomatología de hipoflujo cerebral es causa frecuente de abandono de tratamiento y, en estos casos, el descenso gradual de las cifras tensionales disminuye la sintomatología y mejora el cumplimiento del paciente. En todos los casos se recomienda como objetivo del tratamiento alcanzar las cifras más bajas posibles, acercándose al nivel tensional óptimo, sin temor del efecto en “J”.

Objetivos del tratamiento Recientemente la Sociedad Europea de Hipertensión publicó una revisión de la Guía publicada en 2007, en tanto se espera que próximamente dispongamos las nuevas guías de esta Sociedad y del Joint National Committee. Las recomendaciones de acuerdo a los estudios clínicos más recientes son:

1. Existe suficiente evidencia para recomendar que la presión sistólica sea descendida a menos

de 140 mmHg y la diastólica a menos de 90 mmHg en todos los pacientes con hipertensión con riesgo global moderado y elevado. Sin embargo la evidencia en pacientes añosos es escasa sugiriéndose realizar el descenso de la presión arterial en forma lenta, gradual y controlando la aparición de síntomas de hipotensión diurna y nocturna; en algunos casos en pacientes muy añosos podría ser conveniente mantener niveles de presión arterial entre 140


21

y 150 mmHg.

2. La evidencia para descender la presión sistólica por debajo de 130 mmHg en los pacientes con diabetes y riesgo cardiovascular muy alto podría estar justificada, pero no está sostenida por los ensayos clínicos. Los estudios HOT y UKPDS documentaron menor incidencia de eventos en pacientes que alcanzaban estos niveles, pero el más reciente estudio ADVANCE no confirmó estos resultados en pacientes con control estricto de la presión arterial.

3. Con limitaciones obvias y menor nivel de evidencia, los análisis post-hoc de los ensayos

clínicos indican una reducción de la incidencia de eventos cardiovasculares con el descenso de la presión sistólica a niveles cercanos a 120 mmHg y de la distólica a niveles cercanos a 75 mmHg, aunque el beneficio de niveles inferiores es muy pequeño. En estos niveles ocasionalmente se observaron efectos beneficiosos en el daño de órgano blanco. El efecto en “J” es infrecuente excepto en pacientes con enfermedad arterial aterosclerótica avanzada.

4. Basándose en la evidencia disponible pareciera prudente recomendar descender los niveles

de presión arterial a niveles en el rango 130–139/80–85mmHg, y posiblemente al nivel inferior de este rango en todos los pacietnes hipertensos.

5. Recordemos que el mayor inconveniente en el tratamiento de la hipertensión es alcanzar los

objetivos mencionados en la mayor parte de los pacientes, antes que sobrepasar los niveles inferiores de las recomendaciones, por cuanto no debería interpretarse estas sugerencias como una advertencia generalizada para todos los pacientes, sino que el destino principal serían los pacientes que alcanzando los objetivos están en riesgo de hipotensión.

¿Y cuando la respuesta al tratamiento es inadecuada? El instrumento para poder evaluarla es la cifra de PA lograda. Sin embargo resulta evidente que otras respuestas deben ser valoradas, como la reversión de la hipertrofia del ventrículo izquierdo o la modificación de la lesión de otros órganos blanco. En el caso que las cifras alcancen los objetivos planteados pero no se observe el efecto esperable sobre los órganos blanco se debe plantear la readecuación del tratamiento. Si las cifras de PA no alcanzan el objetivo de tratamiento en el plazo previsto, mayor en ancianos que en jóvenes, con al menos 3 drogas (una debe ser un diurético) a dosis máxima, o 4 drogas (una debe ser un diurético) a dosis submáximas, verificando el cumplimiento de las indicaciones farmacológicas y los cambios en el estilo de vida, estaríamos ante una probable HTA resistente al tratamiento. La situación más frecuente en los pacientes que no alcanzan los objetivos de PA buscados es el incumplimiento de las indicaciones, y ocasionalmente la asociación farmacológica prescripta no resulta conveniente. En segundo lugar en pacientes añosos con HTA sistólica, debe descartarse seudohipertensión con la maniobra de Osler. Cuando se ha confirmado el cumplimiento de las indicaciones debe iniciarse el algoritmo diagnóstico para HTA secundaria.

Tratamiento antihipertensivo en el anciano Modificado de Mancia G, y col. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. Journal of Hypertension 2009; 27:2121–2158

• El tratamiento antihipertensivo en los pacientes mayores de 65 años es tan beneficioso

como en los pacientes más jóvenes. • Los datos de los metanálisis no sostienen diferencias farmacológicas en el tratamiento

según la edad, por lo que las indicaciones deberían estar guiadas por los mismos conceptos en todas las edades.

• Los ensayos clínicos documentan el comienzo del tratamiento en el anciano cuando la

presión sistólica supera los 160 mmHg, y no muestran beneficios cuando desciende a menos de 140 mmHg. Sin embargo, se puede sugerir que podría iniciarse tratamiento cuando las cifras de la presión sistólica supera los 140 mmHg y podrían alcanzarse cifras


22

menores si se evalúan especialmente los efectos adversos, potencialmente más frecuentes en ancianos, con especial cuidado de la hipotensión diurna y nocturna.

• El estudio HYVET incluyó pacientes mayores de 80 años con bajo riesgo cardiovascular,

demostrando que el tratamiento farmacológico debía ser iniciado o continuado aún superada esta edad, comenzando con monoterapia y adicionando una segunda droga si fuera necesario. Como los pacientes del HYVET se hallaban en muy buenas condiciones generales, no se pueden extrapolar los datos a pacientes más vulnerables. La decisión de tratar estos pacientes debe ser monitoreada en todo momento y con criterios individuales

Actividad

9) Un hombre de 74 años ha estado persistentemente hipertenso alrededor de los 176/70 mmHg sin cambios posturales. Inició tratamiento hace 3 semanas con iECA (10 mg de enalapril). El resto del examen físico es normal, y los estudios complementarios no muestran datos relevantes. La conducta más apropiada para el tratamiento es: a) Adicionar tiazida 12.5 mg (clortalidona preferiblemente o hidroclorotiazida) b) Arteriografía renal c) Medir catecolaminas urinarias d) Ecodoppler de vasos renales e) Abandonar el tratamiento farmacológico

Nuevos casos de diabetes Los pacientes con HTA duplican la posibilidad de desarrollar diabetes tipo 2. La concurrencia de diabetes e HTA empeora sensiblemente el riesgo. Por lo tanto, y máxime en un entorno como el de este Curso, la prevención de nuevos casos de diabetes adquiere especial relevancia en el paciente hipertenso. El estudio ALLHAT comparó la administración de drogas de distintas clases farmacológicas, hallando que el riesgo de nuevos casos de diabetes era mayor con diuréticos y β-bloqueantes con respecto a placebo, en tanto era menor con iECA y luego con BCC. Varios otros estudios confirman la menor incidencia de diabetes en pacientes tratados con iECA y ARAII comparado con drogas de todos los otros grupos. Un metanálisis reciente confirma estos hallazgos. El estudio DREAM evaluó durante 3 años la incidencia de diabetes en una población de pacientes intolerantes a la glucosa tratados con ramipril (hipertensos y no hipertensos), pero no demostró diferencias significativas con respecto a placebo. Los autores coinciden en que en el estado actual del conocimiento parece apropiado iniciar el tratamiento de pacientes con múltiples FR, con un esquema conteniendo un inhibidor del sistema renina angiotensina. Tratamiento antihipertensivo en pacientes con diabetes

• El tratamiento antihipertensivo en pacientes con diabetes debe siempre iniciarse cuando la presión arterial sea > 140/90 mmHg. El comienzo del tratamiento farmacológico en el rango 130-140/85-90 mmHg no tiene suficiente evidencia. Podría ser indicado en pacientes con microalbuminuria, basado en la evidencia del efecto sobre la progresión y eventual regresión de este signo de daño orgánico.

• El objetivo actual es alcanzar PA < 140/80 mmHg. En pacientes jóvenes podrían ser

apropiados niveles de presión arterial sistólica < 130 mmHg. El objetivo general de alcanzar niveles de presión arterial < 130/80 mmHg no estaría totalmente demostrado en los trabajos clínicos, siendo además muy difícilmente alcanzable. En este aspecto los datos del estudio HOT y UKPDS han resultado contradictorios con los del estudio ADVANCE. Es difícil alcanzar el objetivo de presión arterial en el paciente con diabetes, por cuanto la controversia no debería plantearse hasta que el paciente alcance el nivel


23

general <140/80 mmHg. • Los metanálisis de los estudios clínicos disponibles han demostrado que todos los grupos

farmacológicos protegen de las complicaciones cardiovasculares, probablemente vinculado al efecto protector de descender la presión arterial per se.

• La combinación de drogas es habitualmente necesaria en todos los pacientes con

diabetes. Siempre debe incluirse una droga interfiriendo con el sistema renina angiotensina aldosterona, ya que la evidencia muestra superioridad con respecto a los otros grupos para prevenir la iniciación o progresión de la nefropatía.

• En los pacientes con diabetes e hipertensión el control estricto de la glucemia,

manteniendo HbA1c < 7,0%, es beneficioso para prevenir las complicaciones microvasculares. La evidencia reciente sugiere que la combinación con el control efectivo de la hipertensión aumenta la protección, especialmente en el riñón.

• El control estricto de la glucemia no debe provocar descensos abruptos, para evitar las

hipoglucemias. • Las complicaciones microvasculares de la diabetes son afectadas en forma diferente

según el órgano. La mayor protección se observó en riñón, pero los efectos son menos constantes en patología ocular y neural.

Actividades. Caso clínico de integración En un paciente varón de 24 años que ha concurrido para un examen laboral y se presumía sano Usted registra un nivel de presión arterial de 160/104 mmHg. La altura es 178 cm y el peso 80 kg. La circunferencia de la cintura es 98 cm. En los estudios complementarios iniciales de detección halla proteinuria 2+. Solicita otros estudios que le informan:

Natremia 140 mEq/l Kalemia 4,0 mEq/l Creatininemia 1,6 mg/dl Albuminemia 4,0 g/dl Clearance 64 ml/min/1,73 m2 Colesterol 205 mg/dl HDL colesterol 51 mg/dl Triglicéridos 138 mg/dl Proteinuria/creatininuria 350 mg/g

10) Su conducta será: a) Solicitar estudios adicionales b) Indicar tratamiento no farmacológico exclusivamente c) Solicitar estudios e indicar tratamiento no farmacológico solamente d) Solicitar estudios e indicar tratamiento no farmacológico y farmacológico

2ª Consulta Solicitó una ecografía renal y otros análisis. Indicó dieta hipocalórica-hiposódica e iECA (Enalapril 5mg con el desayuno y 5 mg por la noche). El paciente concurre a los 15 días refiriendo que su PA domiciliaria osciló entre 128/84 mmHg y 162/94 mmHg. Usted registra PA = 144-86 mmHg.

El laboratorio muestra: Natremia 141 mEq/l Kalemia 4.3 mEq/l Creatininemia 1.7 mg/dl Albuminemia 4.1 g/dl Proteinuria/creatininuria 320 mg/g


24 Natruria 98 mEq/24 hs La ecografía renal no muestra datos relevantes 11) ¿Cuál será su conducta?

a) Solicitar interconsulta con un/a nutricionista. b) Aumentar la dosis del iECA c) Agregar un diurético d) Todo lo anterior

Actividades. Clave de respuestas

1.- e 2.- a 3.- c 4.- b 5.- d 6.- c 7.-

a) C: Hidroclorotiazida b) B: Amlodipina c) D: Atenolol d) A: Enalapril

8.- a 9.- a Caso clínico de integración 10.- d 11.- b. El paciente no tiene elementos para solicitar otros estudios, como parece cumplir con

la dieta no requeririá interconsultar con nutrición, y la persistencia de niveles elevados de PA y proteinuria indicarían la necesidad del aumento de la dosis del iECA, sugiriendo 20 mg/día en 2 tomas, manteniendo la dieta.

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