Medicina General I - 2021

Sonia Rodriguez Castello - Nadia Musarella

CONTROL DE SALUD PRÁCTICAS

PREVENTIVAS

Prácticas Preventivas

Objetivos

PREVENIR: acto por el cual se intenta evitar que algo suceda

¿Qué significa para cada paciente y para cada médico?

¿Más siempre es mejor?

¿Se puede causar daño con la prevención?

Significado de los grados de recomendación según la USPSTF

CONSEJERÍAS

Seguridad Vial

● Se recomienda el asesoramiento individual sobre el uso del cinturón de seguridad, el uso de casco en motos y bicicletas.

● Evitar el consumo de alcohol si se va a conducir.

Tabaquismo• Interrogar sobre el hábito de fumar a toda persona que consulta al servicio de

salud independientemente del motivo de consulta. Indagar de tabaquismo activo o pasivo, pack /year, y motivación para dejar. (recomendación grado A)

• Brindar consejería breve de cesación todas las consultas. “...Lo mejor que podría hacer por su salud es dejar de fumar....”. Eficacia 2 % al año. Duración 2 a 3 minutos.

Uso de preservativo● Se debe ofrecer consejería de uso de preservativo, para prevenir la

transmisión del VIH a todos los adolescentes y adultos sexualmente

activos, y anticoncepción.

(Recomendación grado B)

Actividad Física•Los niños y jóvenes deberían realizar diariamente 60 minutos de actividad física en forma de desplazamientos, juegos, actividades recreativas, ejercicios programados y deportes, en la escuela, el club, en lo posible integrando con la familia.

•En adultos de 18 a 65 años, es recomendable 30 minutos diarios de actividad física a la vida diaria aeróbico, o dos sesiones semanales de fortalecimiento muscular.

Alimentación saludable •1. Incorporar a diario alimentos de todos los grupos y realizar al menos 30 minutos de actividad física.

•2. Tomar a diario 8 vasos de agua segura.

•3. Consumir a diario 5 porciones de frutas y variedad de verduras.

•4. Reducir el uso de sal y de alimentos con alto contenido de sodio.

•5. Limitar el consumo de bebidas azucaradas y de alimentos con elevado contenido de grasas, sal o azúcar.

•6. Consumir diariamente leche, yogur o queso descremado.

•7. Al consumir carnes quitarle la grasa visible, aumentar el consumo de pescado e incluir huevo.

•8. Consumir legumbres, cereales integrales, papa, batata, choclo o mandioca.

•9. Consumir aceite crudo, frutas secas o semillas.

•10. El consumo de bebidas alcohólicas debe ser responsable. Los niños, adolescentes y mujeres embarazadas no deben consumirlas. Evitarlas siempre al conducir.

En adultos mayores:• Evaluar déficits de equilibrio y de la marcha, trastornos visuales, medicamentos,

entorno donde vive aconsejando la modificación del mismo cuando sea necesario.

• Evaluar medicación que predisponen a caídas (benzodiazepinas, antihipertensivos) o deterioro cognitivo.

• Aconsejar actividad física, mejorar la fuerza y el equilibrio, fortalecimiento muscular, alimentación adecuada, revisión oftalmo y otorrinolaringológica, calzado adecuado, hidratación.

Inmunizaciones

Inmunizaciones en mayores de 65 años

Doble adultos cada 10 años

Antigripal anual en campaña

(marzo-mayo)

Antineumocócica según

esquema

RASTREOS, SCREENING, TAMIZAJES

Rastreo (Screening)

•Aplicar un test para detectar una enfermedad potencial en una persona que NO tiene signos o síntomas conocidos (ETAPA ASINTOMÁTICA)

•Meta: disminuir la morbi-mortalidad

Criterios de Frame y Carlson• Efecto significativo sobre la calidad y cantidad de vida. Alto

impacto y prevalencia

• Detectable y tratable en etapa pre sintomática

• Pruebas diagnósticas efectivas y aceptables

• Daño de la intervención debe ser menor que el daño del tratamiento tardío

• Tratamiento en la etapa pre sintomática debe ser mejor que en la etapa sintomática o de diagnóstico habitual

No siempre el diagnóstico temprano significa menor mortalidad

Obesidad M. Salud: Calcular el IMC en mayores de 18 años.

USPSTF: (recomendación tipo B)

Se recomienda pesar en todas las consultas a las personas con sobrepeso u obesidad y cada 1 a 2 años a las personas con normopeso.

Rastreo de Hipertensión Arterial

•La USPSTF recomienda hacerlo en todas las personas a partir de los 18 años de edad (Recomendación A).

El M. Salud recomienda la toma de la TA a personas de 18 años o más en forma anual.

(SAP recomienda >3 años anualmente) recomendación de expertos.

Rastreo de Infección por VIH

En todas las personas entre 15 y 65 años de edad y en todas las embarazadas (Recomendación A)

Considerar el rastreo de otras ETS hepatitis B y C en grupos de alto riesgo (adolescentes sexualmente activos y aquellos adultos con antecedentes de ETS en el año previo, múltiples parejas sexuales o relaciones sexuales sin protección) (Recomendación B)

Rastreo de Diabetes (DBT)

Ningún estudio controlado aleatorizado demostró que el rastreo y el diagnóstico precoz de DBT disminuye la morbimortalidad. Pero, el control estricto de la DBT disminuye las complicaciones microvasculares a largo plazo.

La USPSTF recomienda medir glucemia entre los 40 y los 70 años a pacientes con sobrepeso u obesidad. (Recomendación B).

Si hay riesgo aumentado como DBT gestacional, historia familiar, grupo étnico se debe solicitar antes.

La USPSTF 2014 recomienda rastrear en población adulta con TA > 135/80 mmHg (recomendación tipo B), mientras que con valores de tensión arterial más bajos hay insuficiente evidencia (recomendación tipo I).

Asociación Norteamericana de Diabetes:

Rastreo a los 45 años, realizando glucemia en ayunas, prueba de

tolerancia oral a la glucosa (PTOG) o hemoglobina glicosilada cada

tres años.

Con sobrepeso + 1 ó + factores de riesgo (sedentarismo, antec. de

DBT en familiares de 1°grado, HTA, ECV, HDL < 35 mg/dl, Trigliceridos

> 250 mg/dl, SOP, antec. de DBT gestacional o macrosomía) realizar

glucemia en ayunas + hemoglobina glicosilada, a cualquier edad.

Ministerio de Salud:

Solicitar glucemia a:●> 45 años: ANUAL.

●Intolerancia a la glucosa o glucemia en ayunas alterada.

●Enf. cardiovascular (IAM, Angina de pecho, enf, vascular periférica o

ACV).

●Antec. de diabetes gestacional o RN > 4.500 gr.

●Adultos con HTA y/o dislipemia.

●Adultos con Obesidad.

Rastreo de dislipemia

• La USPSTF recomienda rastrear a todos los hombres >35 años y mujeres > 45 años con FRCV elevado (Recomendación A).

• Hombres entre 20 y 35 años y mujeres de entre 20 y 45 años con RCV elevado como recomendación B.

La Sociedad Norteamericana de Cardiología recomienda dosar colesterol total y HDL cada cuatro o seis años en personas de entre 20 y 79 años.

La guía NICE en > 40 años.

La Sociedad Cardiovascular Canadiense: hombres > 40 años y

mujeres > 50 años o menopáusicas sin RCV. Si tienen FRCV realizar

el rastreo a cualquier edad.

M. Salud: dosar el colesterol total, HDL y Triglicéridos a todas las

personas de entre 40 a 79 años, cada 1-2 años (hasta cada 5 años)

en pacientes con valores iniciales normales, o de acuerdo a la

categoría de riesgo CV.

Rastreo de EPOC

• USPSTF

Recomendación D entre 40 y 79 años en adultos asintomáticos.

• M. Salud:

Realizar espirometría pre y post B2 ante la presencia de síntomas respiratorios crónicos como tos o expectoración de 3 meses; disnea o sibilancias (auscultadas o reportadas por el paciente) tanto en fumadores o exfumadores, o una carga tabáquica mayor a 40 paquetes/año.

Rastreo de Violencia de Género

Rastreo de Depresión

Rastreo de cáncer de colon

•Sangre oculta en materia fecal (SOMF) anual y/o rectosigmoideoscopía (RSC) cada 5 años o videocolonoscopía (VCC) cada diez años en mayores de 50 años, hasta los 75 años

•(recomendación A)

•Entre los 75 años y los 85 años, la colonoscopia es recomendación C evaluando el estado general del adulto mayor, si podría soportar una tratamiento oncológico, o que nunca se haya chequeado y esté físicamente en condiciones de hacerlo, dado que en estas condiciones los beneficios del rastreo son mayores que el riesgo. (USPSTF)

•En pacientes con antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal, poliposis familiar o cáncer de colon en familiares de primer grado, se recomienda iniciar el rastreo diez años antes de la edad del diagnóstico del caso índice.

Rastreo de cáncer de pulmón

•La USPSTF recomienda rastrear anualmente, entre 55 y 80 años a fumadores de 30 paquetes/año o más con TAC de baja dosis de radiación y se suspende cuando se supera los 15 años sin fumar. (Recomendación grado B).

•Esta práctica puede llevar a potenciales daños:

•falsos positivos, sobrediagnóstico,

•hallazgos incidentales.

Rastreo de cáncer de próstata

PSA: USPSTF: entre los 55 y

69 años, la decisión es una

recomendación C, por

generar sobrediagnóstico y

sobretratamiento, biopsias

de próstata, incontinencia y

disfunción eréctil; mientras

que mayores de 70 es una

recomendación D.

•Esta práctica puede llevar a potenciales daños:

•falsos positivos, sobrediagnóstico,

•hallazgos incidentales

Rastreo de Cáncer Cuello Uterino

Según la USPSTF no recomienda rastreo en menores de 21 años (Recomendación D)

El Programa Nacional de Prevención de Cáncer Cérvico Uterino del Ministerio de Salud de la Nación (2015) recomienda el inicio del tamizaje con citología PAP a partir de los 25 años.

¿Por qué se recomienda el rastreo luego de los 25 años?

○ Baja mortalidad en este grupo etario (la tasa de mortalidad es menor a 0,1 x

10.000 y el porcentaje de defunciones es menor al 1%)

○ La historia natural del VPH muestra una resolución espontánea en el 90% de los

casos al cabo de tres años

○ Los daños potenciales que puede generar el tamizaje en este grupo etario:

tratamientos innecesarios, que pueda comprometer su gestación futura e

impacto psicológico negativo

El cáncer cérvico uterino (CCU) es la segunda causa de muerte por cáncer en mujeres, entre los 35 y 64 años, a nivel mundial.

-Baja cobertura de mujeres tamizadas

-Bajo porcentaje demujeres con PAP anormal que son efectivamente seguidas y tratadas

-Sensibilidad entre moderada y baja (lo que obliga a repeticiones frecuentes del tamizajepara reducir el porcentaje de falsos negativos); y factores que en su conjunto han contribuido a la baja efectividad de la prevención basada en la citología

Rastreo de Cáncer de Cuello Uterino

La USPSTF recomienda rastreo en mujeres entre 21 y 65 años:• PAP (S 60%, E > 90%) cada 3 años• PAP + Prueba de VPH (S > 90%, E 93%)(cotesting) entre 30 y 65 años con

o Prueba de VPH sola cada 5 años (Recomendación grado A)

Ministerio de Salud de la Nación e Instituto Nacional del Cáncer recomienda PAP cada uno a tres años en aquellas sexualmente activas después de los 25 años de edad, especialmente entre 35 y 64 años. Si durante dos años seguidos este estudio da negativo, se recomienda hacerlo cada tres años

PAP ¿y Colpo?

COLPOSCOPIA

No es un método de screening

Es una prueba diagnóstica

En conjunto con la biopsia cervical se considera una prueba de diagnóstico invasiva sólo necesaria en casos donde se encuentre alteración citológica en el PAP

Rastreo de Cáncer de Ovario

El USPSTF encontró evidencia adecuada de que el examen con ecografía transvaginal, la prueba del marcador tumoral sérico antígeno cancerígeno 125 (CA-125) o una combinación de ambos no reduce la mortalidad por cáncer de ovario (Recomendación D)

Según Instituto Nacional del Cáncer el cáncer de ovario es difícil de prevenir. No existe evidencia que fundamente la realización de ningún estudio complementario para tamizaje con el fin de detectar la enfermedad en fases tempranas.

Rastreo de Cáncer de mama

USPSTF recomienda mamografía bienal para mujeres de 50-74 años (Recomendación B)

Según Instituto Nacional del Cáncer 2013-Msal: mujeres sanas, que nunca padecieron enfermedades en las mamas ni tengan antecedentes familiares, deben realizarse una mamografía cada 2 años entre los 50 y 70 años.

Las mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama, deberán decidir con su médico cuál es el momento adecuado para comenzar con los controles

Rastreo de Cáncer de Mama-Según la USPSTF realizar mamografía en mujeres antes de los 50 años debe ser individual. La mamografía en mujeres de 40 a 49 años puede reducir el riesgo de muerte por cáncer de mama pero el número de muertes evitadas es menor que en las mujeres mayores y la cantidad de resultados falsos positivos y biopsias innecesarias es mayor. Comenzar a una edad más temprana y con mayor frecuencia puede aumentar el riesgo de sobrediagnóstico y el sobretratamiento posterior (Recomendación C)

-Según Msal entre 40- 50 años como en >70 años la decisión de hacer o no una mamografía debe ser personalizada. Debe hablarlo con su médico, y valorar los pros y los contras de hacer el estudio mamográfico.

Rastreo Cáncer de mama

-El USPSTF recomienda no enseñar el autoexamen de mamas como método de rastreo (Recomendación D)

-El USPSTF concluye que la evidencia actual es insuficiente para evaluar los beneficios y daños adicionales del examen clínico de la mama más allá de la mamografía, en mujeres de 40 años o más (Recomendación I).

Si bien puede detectar una proporción sustancial de casos de cáncer solo se recomienda si es la única prueba de detección disponible, en partes del mundo donde la mamografía no es factible o no está disponible (como India).

http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/breast-cancer-screening1

Rastreo Grado recomendación

Mx 40 a 49 años La decisión de iniciar el rastreo debe ser individualizada, en conjunto con la paciente. Si

elige bianual.

C

Mx 50 a 74 años Cada 2 años B

Mx a partir de los 75 años Balance de beneficios y daños no puede ser determinado

I

Autoexamen mamario No recomendarlo DExamen clínico I

Rastreo de Disfunción Tiroidea

• El USPSTF concluye que la evidencia actual es insuficiente para evaluar el equilibrio de los beneficios y los daños del cribado de la disfunción tiroidea en adultos asintomáticos no gestantes (Recomendación Grado I)

Ningún estudio evaluó directamente beneficios y daños del rastreo vs. no rastreo. No hay evidencia clara que tratar el hipotiroidismo subclínico mejore resultados clínicos.

Rastreo de Osteoporosis

• Rastreo universal en mujeres mayores de 65 años (Recomendación B)

Rastreo selectivo en mujeres menores de 65 años: Estimar riesgo con FRAX

Si el riesgo estimado a diez años de fractura osteoporótica supera el de una mujer de 65 años de su misma población. USPTF, 2011 (recomendación tipo B).

Rastreo de AAA

Varones entre 65 y 75 años

que nunca fumaron:

Recomendación C.

Mujeres entre los 65 y 75

años que fumaron:

Recomendación I.

Mujeres que nunca

fumaron: Recomendación

D.

Alto riesgo para AAA:

Ecografía para rastrear

aneurisma de aorta abdominal

(AAA) en varones de entre 65

y 75 años de edad que alguna

vez fumaron.

(Recomendación B)

Los AAA de 4 a 5.5 cm se

deben seguir con ecografía

semestralmente y los mayores

de 5.5 cm tienen indicación

quirúrgica.

Suplementación con Calcio y Vitamina D

El USPSTF recomienda en contra de la administración diaria de suplementos con 400 UI o menos de vitamina D y 1000 mg o menos de calcio para la prevención primaria de fracturas en mujeres posmenopáusicas (Recomendación D)

Suplementación con vitamina D

En adultos > 65 años recomienda en contra de dar suplementos de vitamina D para prevención de caídas en adultos mayores (Recomendación D)

Se recomienda actividad física para pacientes con riesgo de caídas (Recomendación B)

Intervenciones multifactoriales para prevenir caídas solo en pacientes de riesgo. Evidencia actual para recomendar a todos muestra muy poco beneficio.

Bibliografía•Hospital Italiano de Buenos Aires. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria. Medicina familiar y práctica ambulatoria. 3era ed, Buenos Aires. Panamericana (2016)

•Recomendaciones para el tamizaje, seguimiento y tratamiento de mujeres para la prevención del cáncer cervico uterino en el marco de la incorporación de la prueba de vhp. Ministerio de salud. Presidencia de la Nación. Edición actualizada 2015. www.msal.gob.ar/inc/index.php/comunicacion/manuales-guias/cancer-cervicouterino

•U.S. Preventive ServicesTask Force (USPSTF): https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Name/recommendations

•Instituto Nacional del Cáncer. Ministerio de Salud de la Nación. . Boletín INC n°5. Cancer de mama. [acceso: 12 de diciembre de 2014.] http://www.msal.gov.ar/inc/index.php/comunicacion/boletines.

•Instituto nacional del Cáncer. Ministerio de Salud de la Nación. . Cáncer cervicouterino. [acceso: 15 de diciembre de 2014.] http://www.msal.gov.ar/inc/index.php/cancer-cervicouterino.

•Sociedad Argentina de Pediatría. Consenso sobre manejo de las dislipidemias en pediatría. Arch Argent Pediatr 2015;113(2):177-186

•Ciapponi A. Velázquez A. Prácticas Preventivas. MEP – Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires.

•Ministerio de Salud de la Nación (2016) Manual de cuidado integral de personas adultas Cap 2. pag: 37-57.•Ciapponi A. Regueiro A. (2006) El examen físico en el paciente asintomático 2° edición Rubinstein pag. 195.•US Preventive Services Task Force (2019).•Ministerio de Salud y Desarrollo social, (2019) 4º Encuesta Nacional de Factores de Riesgo.