Primera Entrevista

INFORMACIN GENERAL Fecha:

Nombre:

Direccin:

Telfono: (de da) (de noche)

Edad: Ocupacin: Sexo: M H

Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento: Religin:

Altura: Peso: Flucta su peso? S No En caso afirmativo, Cunto?

Acude regularmente a un mdico de cabecera? S No

Nombre de su mdico: Telfono:

Quin le ha enviado a esta consulta?:

Estado civil (seleccione una): Soltera/o Comprometida/o Casada/o Separada/o

Divorciada/o Viuda/o Vive con alguien Vuelto a casar

Vive en: Casa Habitacin Apartamento Otros:

Con quin vive? (Seleccione el que corresponda): Sola/o Progenitores Cnyuge

Compaera/o de habitacin Nia/os Amigo(s) Otros (especifique):

Qu tipo de empleo desarrolla en el momento?

Le satisface su empleo actual? S No

En caso negativo, explique las razones:

Qu tipo de empleos ha ejecutado en el pasado?

Ha estado en terapia alguna otra vez o ha recibido algn tipo de asistencia profesional para sus

problemas? S No

Ha estado internado alguna vez por problemas psicolgicos/psiquitricos? S No

En caso afirmativo, cundo y dnde?

Ha intentado suicidarse alguna vez? S No

Padece algn miembro de su familia algn trastorno emocional o mental? S No

Ha intentado suicidarse o ha cometido suicidio algn familiar suyo? S No

EL ENFOQUE MULTIMODAL136

HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

Padre: Nombre: Edad:

Ocupacin: Salud:

Si fallecido, edad y fecha de defuncin: Qu edad tena usted en ese momento?

Causa de muerte:

Madre: Nombre: Edad:

Ocupacin: Salud:

Si fallecida, edad y fecha de defuncin: Qu edad tena usted en ese momento?

Causa de muerte:.

Hermanos: Edad(es) de hermano(s): Edad(es) de hermana(s):

Algn detalle significativo sobre los hermanos/as:

Si no fue criado por sus progenitores, quin se encargo de su crianza y durante cuntos aos?:

Describa la personalidad de su padre (o sustituto del mismo) y su actitud hacia usted (pasada y

presente):

Describa la personalidad de su madre (o sustituta de la misma) y su actitud hacia usted (pasada y

presente):

APNDICE 1 137

De qu forma le castigaron o impusieron disciplina sus progenitores?

Describa una impresin de la atmsfera de su casa (el hogar en el que creci). Mencione el grado

de compatibilidad entre sus progenitores y entre los hijos/as.

Poda confiar en sus progenitores? S No

Se sinti bsicamente querido y respetado por sus progenitores? S No

Si alguno de sus progenitores volvi a casarse, cul era su edad cuando se produjo este nuevo matri-

monio?:

Ha interferido alguien (progenitores, familiares, amigos) en su matrimonio, ocupacin, etc.?

S No

En caso afirmativo, descrbalo brevemente:

Puntos fuertes en sus estudios:

Puntos dbiles en sus estudios:

Cul fue el ltimo curso que complet (o ttulo)?

Seale cules de las siguientes caractersticas pueden aplicarse a su infancia/adolescencia:

Infancia feliz No tuvo suficientes amigos Abusos sexuales

Infancia desdichada Problemas escolares Severamente maltratado

Problemas emocionales/ Problemas econmicos Trastornos de alimentacinconductuales

Problemas legales Convicciones religiosas estrictas Otros:

Muerte en la familia Consumo de drogas

Problemas de salud Abuso de alcohol

Ignorada/o Severamente castigado


DESCRIPCIN DE LOS PROBLEMAS PRESENTES

Exponga en sus propias palabras la naturaleza de su principal problema:

En la siguiente escala, srvase estimar la gravedad de su problema(s):

Levemente molesto Moderadamente molesto Muy grave

Extremadamente grave. Totalmente incapacitante

Cundo empez a sentir el problema?

Qu parece empeorar su problema?

Qu ha probado que haya sido de utilidad?

Cun satisfecho se siente con su vida en general durante estos das?

Nada satisfecho 1 2 3 4 5 6 7 Muy satisfecho

Cmo valorara su nivel general de tensin durante el mes pasado?

Relajado 1 2 3 4 5 6 7 Tenso

EXPECTATIVAS SOBRE LA TERAPIA

En pocas palabras, cmo cree que va a transcurrir esta terapia?

Qu duracin cree que debera tener la terapia?

Qu cualidades personales cree que debe tener el terapeuta ideal?

APNDICE 1 139

ANLISIS MODAL DE LOS PROBLEMAS ACTUALES

La seccin siguiente est diseada para ayudarle a describir sus problemas actuales con mayor deta-lle y a identificar los problemas que de otro modo pudieran pasar desapercibidos. Esto nos permi-tir disear un programa teraputico adecuado y confeccionarlo a la medida de sus necesidadesespecficas. La siguente seccin est organizada sobre la base de siete modalidades de Conducta,Sentimientos, Sensaciones Fsicas, Imgenes, Pensamientos, Relaciones Interpersonales y FactoresBiolgicos.

CONDUCTAS

Seale entre las siguientes conductas las que puedan atribuirse a usted:

De qu habilidades o talentos propios se siente orgulloso/a?

Qu le gustara empezar a hacer?

Qu le gustara dejar de hacer?

Cmo usa su tiempo libre?

Qu tipo de hobbies o actividades de tiempo libre le gusta realizar o encuentra relajantes?

Encuentra dificultades para relajarse o disfrutar de los fines de semana y de las vacaciones? S No

En caso afirmativo, explquelo por favor:

Si pudiera ver realizados dos deseos, qu pedira?


Comer en exceso

Consumo de drogas

Poca asertividad

Conductas extraas

Beber en exceso

Trabajar en exceso

Falta de resolucin

Reacciones

impulsivas

Descontrol emocional

Intentos de suicidio

Compulsiones

Fumar

Alejarse

Tics neurticos

Dificultad paraconcentrarse

Problemas de sueo

Fobias

Gastar demasiadodinero

No poder conservar eltrabajo

Insomnio

Arriesgarse excesiva-mente

Haraganear

Problemas dealimentacin

Conductas agresivas

Lamentos

Estallidos de ira

Otros:

SENTIMIENTOSSeale cualquiera de los siguientes sentimientos que, con frecuencia, puedan aplicarse a usted:

Anote los cinco motivos de miedo que siente:1.2.3.4.5.Qu sentimientos positivos ha experimentado recientemente?

En qu circunstancias es ms propenso a controlar sus sentimientos?

Describa las situaciones que le hacen sentir calma y relajacin:

SENSACIONES FSICASSeale cualquiera de las siguientes sensaciones fsicas que, con frecuencia, puedan atribuirse a usted:

APNDICE 1 141

Dolor abdominal

Dolor o molestias alorinar

Dificultadesmenstruales

Jaquecas

Mareos

Palpitaciones

Espasmos musculares

Tensin

Trastornos sexuales

Incapaz de relajarse

Problemas de

estmago

Hormigueos

Atontamiento

Trastonos intestinales

Tics

Fatiga

Inquietud

Lumbalgias

Temblores

Desmayos

Oye cosas

Ojos llorosos

Rubor

Nauseas

Problemas cutneos

Boca reseca

Escozor o picor en la

piel

Dolor torcico

Le disgusta que letoquen

Amnesias

Sudoracin excesiva

Trastornos de lavisin

Problemas de odo

Otros:

Enojado

Enfadado

Triste

Deprimido

Ansioso

Temeroso

Con pnico

Energtico

Envidioso

Culpable

Feliz

Con conflictos

Arrepentido

Resentido

Desesperanzado

Esperanzado

Intil

Relajado

Celoso

Desdichado

Aburrido

Inquieto

Solitario

Satisfecho

Excitado

Optimista

Tenso

Otros:

Qu sensaciones son?:

Agradables para usted

Desagradables para usted

IMGENES

Seale cualquiera de los siguientes aspectos que puedan aplicarse a usted:

Tengo:

Describa una imagen, figura mental o fantasa agradable:

Describa una imagen, figura mental o fantasa desagradable:

Describa la imagen de un lugar completamente seguro:

Describa cualquier imagen persistente o molesta que interfiera con su funcionamiento cotidiano:

Con qu frecuencia sufre pesadillas?


Siendo feliz

Siendo lastimado

No pudiendo arreglarme

Teniendo xito

Perdiendo el control

Siendo perseguido

Que hablan de m

Siendo agresivo

Estando indefenso

Lastimando a otros

Siendo responsable

Fracasando

Siendo acorralado

Siendo motivo de risa

Siendo promiscuo

Otros:

Imgenes sexuales agradables

Imgenes desagradables de la

infancia

Una imagen corporal negativa

Imgenes sexuales desagradables

Imgenes de soledad

Imgenes de seduccin

Imgenes en las que soy amado

Otros:

Me imagino:

PENSAMIENTOS

Seale cualquiera de las siguientes caractersticas que podra usar para describirse:

Cul cree que es su pensamiento o idea ms irracional?

Le molestan algunos pensamientos una y otra vez? S No

En caso afirmativo, describa dichos pensamientos.

Qu preocupaciones tiene que puedan afectar a su estado de nimo y a su conducta?

En cada una de las siguientes afirmaciones, rodee con un crculo el nmero que ms fielmenterefleje sus opiniones:

No debera equivocarmeDebo hacer todo bienCuando no s, debera simular que lo s.No debera divulgar informacin privadaSoy vctima de las circunstanciasMi vida est controlada por fuerzas externasOtras personas son ms felices que yoEs muy importante complacer a los demsAndo con cautela; no me arriesgoNo merezco ser felizSi ignoro mis problemas, desaparecernSoy responsable de hacer felices a los demsDebo esforzarme por ser perfectoNunca debera estar decepcionadoBsicamente hay dos modos de hacer las cosas: el correcto

y el incorrecto

APNDICE 1 143

Inteligente

Seguro

Merecedor

Ambicioso

Sensible

Leal

Confiable

Pleno deresentimientos

Intil

Un don nadie

Sin valor

Malicioso

Loco

Degenerado

Considerado

Perverso

Sin atractivo

Indigno de seramado

Inapropiado

Confuso

Feo

Estpido

Ingenuo

Honesto

Incompetente

Con pensamien-tos horribles

Conflictivo

Con dificultadesde concentracin

Problemas dememoria

Atractivo

Sin poder decidir

Ideas suicidas

Perseverante

Con sentido delhumor

Trabajadorincansable

Indeseable

Vago

No merecedorde confianza

Deshonesto

Otros:

1 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 5

Discr

epo

total

men

te

Discr

epo

Neu

tral

Conc

uerd

o

Conc

uerd

o

total

men

te

RELACIONES INTERPERSONALES

Amistades

Consigue amigos fcilmente? S No Los conserva? S No

Se cit muchas veces durante la adolescencia? S No Despus? S No

Fue maltratado o burlado? S No

Describa alguna relacin que le aporta:

Alegra:

Pesar:

Valore el grado de relajacin y comodidad que siente en las situaciones sociales:

Muy relajado 1 2 3 4 5 6 7 Muy ansioso

Tiene uno o ms amigos con quienes se siente cmodo compartiendo sus pensamientos ms

privados? S No

Matrimonio

Cunto tiempo conoca a su cnyuge antes de comprometerse?.

Cunto tiempo estuvieron comprometidos antes de casarse?

Cunto tiempo ha estado casado/a?

Edad de su cnyuge: Su ocupacin:

Describa la personalidad de su cnyuge:

Qu es lo que ms le gusta de su cnyuge?

Qu es lo que menos le gusta de su cnyuge?

Qu factores son adversos a su satisfaccin marital?


En la siguiente escala indique el grado de satisfaccin que siente en su matrimonio:

Muy satisfecho 1 2 3 4 5 6 7 Muy insatisfecho

Cmo se arregla con los amigos y familiares de su cnyuge?

Muy mal 1 2 3 4 5 6 7 Muy bien

Cuntos hijos tiene?

Escriba los nombres y edades de sus hijos:

Presenta problemas especiales alguno de sus hijos? S No

En caso afirmativo, descrbalos por favor:

Algn detalle significativo sobre matrimonios anteriores?

Relaciones Sexuales

Describa la actitud de sus progenitores hacia el sexo. Se hablaba de sexo en su casa?

Cundo y cmo empez su primera informacin sobre el sexo?

Cundo empez a ser consciente de sus primeros impulsos sexuales?

Ha experimentado ansiedad o culpabilidad a consecuencia del sexo o de la masturbacin?

S No

En caso afirmativo, especifique por favor:

Existe algn detalle relevante sobre su primera o siguientes experiencias sexuales?

APNDICE 1 145

Es satisfactoria su vida sexual presente? S No

En caso negativo, especifique por favor:

Aada informacin sobre alguna reaccin o relacin homosexual

Otras relaciones

Existen problemas en sus relaciones con las personas de su trabajo? S No

En caso afirmativo, descrbalos por favor:

Por favor complete las siguientes frases:

Una de las formas en que la gente me lastima es:.

Podra sorprenderle con:

Mi cnyuge (pareja) me describira como:

Mi mejor amigo piensa que yo soy:

Las personas a quienes no les gusto:

Le perturba algn rechazo pasado o la disolucin de una relacin afectiva? S No



FACTORES BIOLGICOS

Le preocupa en este momento su salud fsica? S No


Describa la medicacin o medicaciones que toma en la actualidad:

Come tres comidas equilibradas cada da? S No

Realiza ejercicio fsico con regularidad? S No

En caso afirmativo, qu tipo y con qu frecuencia?

Por favor, describa cualquier problema mdico que se refiera a usted o a los miembros de su familia:

Describa cualquier operacin quirrgica a la que se haya sometido (incluya fechas):

Describa cualquier incapacidad fsica que padezca:

Historial Menstrual

Edad del primer perodo: Estaba informada? S No Se asust? S No

Es regular? S No Duracin Sufre dolores? S No

Afectan sus perodos a su estado de nimo? S No Fecha del ltimo perodo:

APNDICE 1 147

Seale cules de las siguientes caractersticas pueden atribuirse a usted:

Nunca Rara vez En ocasiones Frecuentemente Diariamente

Debilidad muscularTranquilizantesDiurticosPastillas dietticasMarihuanaHormonasSomnferosAspirinasCocanaAnalgsicosNarcticosEstimulantesAlucingenos (LSD, etc.)LaxantesCigarrillosTabaco (especificar)CafAlcoholAnticonceptivosVitaminasComo menos de lo debidoComo ms de lo debidoComo cocina rpidaDiarreaEstreimientoGasesIndigestinNauseasVmitosArdor de estmagoMareosPalpitacionesFatigaAlergiasPresin sangunea altaDolor de pechoInsomnioRespiracin entrecortadaDuermo en excesoSueo reparadorMe despierto temprano por la maanaDolor de odoJaquecasSangra con facilidadProblemas de sobrepesoOtros:


PERFIL ESTRUCTURAL

Instrucciones: Valrese en las siguientes dimensiones sobre una escala de 7 puntos, siendo el 1la puntuacin ms baja y 7 la ms alta

CONDUCTAS

SENTIMIENTOS

SENSACIONESFSICAS

IMGENESMENTALES

PENSAMIENTOS

RELACIONESINTERPERSONALES

FACTORES BIOLGICOS

APNDICE 1 149

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6 7

Algunas personas pueden ser descritascomo hacedores estn orientadas a laaccin, les gusta estar ocupadas, hacercosas, participar en varios proyectos. Enqu medida se identifica con ellas?

Algunas personas son muy emocionales ypueden expresarlo o no. Cun emocionales usted? Con qu profundidad siente lascosas? Cun apasionado es?

Algunas personas atribuyen mucho valora las experiencias sensoriales, como alsexo, a la comida, al arte y a otros place-res sensoriales. Otras son mucho msconscientes de las pequeas molestias,dolores e incomodidades. Cun sintoni-zado con sus sensaciones es usted?

Cunto tiempo dedica a fantasear o asoar despierto? Esto es algo diferente apensar o planificar. Esto es pensar enimgenes, visualizar experiencias reales oimaginarias, dejar vagar la mente. Enqu medida fantasea?

Algunas personas son muy analticas y lesgusta planificar las cosas. Les gusta razo-narlo todo. En qu grado es usted pen-sador y planificador?

Cun importantes son las personas parausted? sta es su auto-valoracin como sersocial. Cun importantes son sus amigoscercanos, la tendencia a gravitar alrededorde las personas, el deseo de intimidad? Locontrario de esto es el ser solitario.

Es usted una persona sana y conscientede su salud? Evita los malos hbitoscomo fumar, beber alcohol en exceso, con-sumir demasiado caf, ingerir demasiadascaloras, etc.? Hace ejercicio fsico conregularidad, duerme suficiente, evita losalimentos precocinados y se preocupa desu salud general?

Por favor, escriba cualquier recuerdo o experiencia significativa de su infancia (o posteriores) que asu parecer debiera conocer el terapeuta:


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