PRIMERAS OS C2:OS - Cursos de Enfermeria Acreditados · PDF fileSe aconseja usar dispositivos que se ajusten al estoma sin llegar a pre- ... de la aparición, así como la intensidad

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MANUAL DE CUIDADOS EN OSTOMÍAS

Índice Unidad I Unidad IIIUnidad II Anexos

principalescomplicaciones de las ostomías digestivas

Introducción

Las complicaciones que se producen de forma precoz aparecen enel postoperatorio inmediato y son denominadas complicaciones inmedia-tas. Algunas de ellas son resultado de complicaciones del preoperatorio,errores técnicos o como consecuencia directa de la intervención.

Las complicaciones tardías son aquéllas que aparecen por normageneral después de un tiempo de haberse llevado a cabo la ostomía,aunque algunas de ellas pueden aparecer indistintamente en uno u otroperiodo (Ver Tabla 1).

Cuando no se ha podido ubicar el estoma correctamente en el preope-ratorio, tal y como está descrito en el apartado destinado a los cuidadospreoperatorios, pueden producirse problemas debidos a esta mala ubi-cación (Ver Imágenes 1A, 1B y 1C), como fugas de heces, lo que obliga

Tabla 1. Complicaciones de las ostomías digestivas

INMEDIATAS

EdemaHemorragiaIsquemia, necrosisInfección, sepsisRetracción del estomaDehiscenciaEvisceración

TARDÍAS

EstenosisHerniaProlapsoRecidiva tumoral

DE LA PIEL

Dermatitis periestomalUlceracionesGranulomasVarices paraestomales

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Principales complicaciones de las ostomías digestivas

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a cambios frecuentes, ya que puede provocar dermatitis en la piel circun-dante al estoma.

Imágenes 1A, 1B y 1C. Mala ubicacióndel estoma

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La actuación enfermera tiene que ir encaminada a conseguir la mejoradaptabilidad del dispositivo a la zona de adhesión. Se tienen que bus-car recursos encaminados a evitar las fugas y si existen pliegues se debe-rán recubrir con pastas protectoras a modo de relleno para conseguiruna zona lo más uniforme posible. En ocasiones se requerirá la utiliza-ción de un cinturón que se adapte a los dispositivos (bolsas más flexibles,placas convexas, etc.), de manera que ejerzan cierta presión del dispo-sitivo hacia la piel y queden más sujetos (Ver Imágenes 2 y 3).

Complicaciones inmediatas

Edema

Durante el postoperatorio inmediato es frecuente que aparezca cier-to edema de la mucosa del estoma. Esto es debido al propio trauma qui-rúrgico y suele disminuir en las dos o tres semanas posteriores a la inter-vención (Ver Imágenes 4 y 5).

También se puede producir edema de la mucosa si el orificio que seha hecho para la salida de la mucosa y para la realización del estomatiene un diámetro inferior a la víscera que se tiene que exteriorizar.Asimismo, si existe una tracción exagerada del intestino puede ocasionaredema en la mucosa del estoma. Se debe evitar que el edema persista


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Imagen 3. Uso de la pasta protectora

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Imagen 2. Empleo del cinturón

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para que no se cronifique, puesto que originaría cierta obstrucción intes-tinal y se presentarían problemas en la función del estoma que, de nosolucionarse, podrían obligar a la reconstrucción quirúrgica.

La actuación enfermera consiste en utilizar dispositivos transparentespara poder visualizar el estoma permanentemente y seguir su evolución.Se aconseja usar dispositivos que se ajusten al estoma sin llegar a pre-sionarlo en la base (3 mm mayor que el estoma); de esa forma se evita-rá el roce sobre la mucosa del estoma y la producción de ulceracionesen la misma.

Los primeros cambios que se observan en la mucosa cuando se pro-duce un edema son el tamaño y el color.

La actuación irá encaminada a conseguir la disminución del edema:se pueden colocar compresas de suero salino hipertónico frío (no hela-do) sobre el estoma o aplicar sobre la mucosa azúcar granulado (pararealizar una terapia osmótica), entre otras medidas.

Hemorragia

Es una complicación poco frecuente (2-3%) y de producirse sueleocurrir en las primeras horas después de la intervención quirúrgica, debi-

Imagen 4. Edema de la mucosa Imagen 5. Edema del estoma confiador

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da generalmente a la lesión dealgún vaso subcutáneo o sub-mucoso en la sutura del intestinoa la pared o úlcera en la muco-sa. En las ileostomías está cau-sada con mayor frecuencia porla maniobra de eversión delintestino. También puede deber-se a problemas trombóticos ve-nosos locales (Ver Imagen 6).

Suele remitir de maneraespontánea, si bien en algunoscasos requiere la hemostasiadel vaso sangrante con aneste-sia local. Si el sangrado tienelugar alrededor del estoma lacausa puede ser una lesión delos vasos epigástricos, lo quepuede provocar isquemia porcompresión e, incluso, hemope-ritoneo (Ver Imagen 7).

En lo que respecta a la actuación enfermera, dado que el diagnósti-co se realiza por observación directa, es importante registrar el momentode la aparición, así como la intensidad del sangrado y el volumen, a finde ajustar el tratamiento. De este modo, si la hemorragia es enterocutá-nea será suficiente la hemostasia local o la simple compresión. Si se loca-liza en la mucosa los cuidados incluyen la compresión y la aplicaciónlocal de frío, la coagulación o esclerosis; si no cede se puede aplicar unapósito empapado de adrenalina o cloruro férrico. Es importante revisarque el dispositivo no esté rozando la mucosa del estoma y sea esto lacausa del sangrado.

Imagen 6. Hemorragia del estoma

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Imagen 7. Hemorragia en el bordedel estoma

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El intestino es una zona muy vascularizada por lo que, simplementeal realizar la higiene, la mucosa puede sangrar con cierta facilidad. Hayque recordar esto al paciente ostomizado para disminuir su preocupa-ción. Se colocarán dispositivos transparentes para observar la evolucióndel sangrado.

De estar localizada la hemorragia en algún punto de la mucosapuede procederse a la cauterización o coagulación con nitrato de plata.Si la hemorragia es arterial superficial se debe hacer una sutura locali-zada en el punto de sangrado. La hemorragia debida a trastornos decoagulación requerirá tratamiento de manera específica.

Isquemia y necrosis

Complicaciones derivadas de la técnica quirúrgica tales como unadesvascularización del intestino durante la disección o una mayor com-presión del orificio de la aponeurosis o una tracción importante puedenprovocar isquemia y la necrosis de la mucosa del estoma (Ver Imágenes8A, 8B, 8C, 8D y 8E).

En pacientes obesos con patología vascular arteriosclerótica la inci-dencia es más elevada en caso de intervenciones de urgencia.

Suele manifestarse dentro de las primeras 24 h del postoperatorio,pudiendo aparecer incluso en el quirófano antes de la finalización de laintervención. Se produce un cambio de color de la mucosa del estoma,de rojizo a grisáceo negruzco.

La isquemia puede ser superficial de la mucosa o extenderse hacia lacavidad peritoneal, lo que determinará sin duda la actuación a seguir:tratamiento conservador, dependiendo de la extensión lesionada y lascondiciones generales del paciente, o reintervención urgente.

En el colon se pueden originar necrosis en las zonas más sensiblesde la mucosa, al contrario que en el intestino delgado, en el que existe


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circulación colorrectal intramural que permite que la mucosa se regene-re desde sus capas más profundas.

En el caso del asa intestinal se produce por problemas previos delintestino (ileítis por radiaciones) o de vascularización del mismo.


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Imágenes 8A, 8B, 8C, 8D y 8E.Distintos aspectos de necrosis delestoma

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La actuación enfermera se basa en la observación directa del esto-ma según las agujas del reloj durante las primeras horas para detectarcualquier cambio en la coloración de la mucosa. Esto manifestará laisquemia y advertirá de la necrosis de forma precoz, incluso si evolucio-na con otros signos, como pueden ser la infección y la desinserción delestoma. Hay que identificar hasta qué nivel llega la isquemia: si es total,el tratamiento es la resección y reconstrucción del estoma.

Es conveniente la colocación de un dispositivo transparente parapoder observar con facilidad la evolución de la necrosis.

Infección y sepsis

En este tipo de cirugía es una complicación que se da con frecuen-cia por causas de asepsia. Suele manifestarse por dolor en la zonaperiestomal ante la simple palpación o roce, inflamación, supuración yen ocasiones se acompaña de fiebre. Puede evolucionar desde una infla-mación periestomal hasta la for-mación de un absceso. Si afectaa toda la circunferencia de laostomía puede llegar a presen-tar dehiscencia en la uniónmucocutánea (Ver Imagen 9).Todas las complicaciones peries-tomales aumentan el riesgo desepsis, isquemia, desunión par-cial, hematoma, estenosis, etc.

La actuación enfermera consiste en observar, controlar y registrar lazona afectada, así como el estado de la sutura mucocutánea según lasagujas del reloj para poder describirlo con mayor exactitud. Si se hagenerado un absceso se debe drenar la zona afectada mediante unaincisión (si es necesario, colocar un drenaje capilar) y lavados periódi-cos con solución salina y antiséptico.

Imagen 9. Infección

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Una vez limpia la zona de materia purulenta, y para facilitar la rege-neración del tejido de granulación, se pueden utilizar polvos o geleshidrocoloides. Esto ayudará a proteger la zona periestomal.

Se recortarán los esfacelos que se produzcan y simultáneamente seemplearán geles hidrocoloides para favorecer la regeneración del tejido.

Hay que colocar dispositivos transparentes que permitan seguir laevolución. En este caso la utilización de un dispositivo de dos piezaspuede facilitar los cuidados, ya que permite realizar una limpieza de lazona con la frecuencia necesaria sin tener que retirar el dispositivo de lapiel circundante.

Retracción del estoma

Se denomina retracción al hundimiento del estoma por debajo delnivel de la piel. Suele deberse a una excesiva tensión del intestino, gene-ralmente por pobre movilización, aunque en muchas ocasiones tambiénel aumento de peso del paciente puede favorecerla de la misma maneraque una hiperpresión abdominal, el íleo postoperatorio y las complica-ciones sépticas periestomales.

Si el grado de retracción es importante, puede acompañarse de este-nosis de la boca ostomótica, dando lugar a dificultad de paso de lasheces que justifica una reconstrucción quirúrgica de la misma. Tambiénrequerirá una reintervención si dificulta la colocación de los dispositivoscolectores.

La estanqueidad del dispositivo a la piel a menudo se ve dificultadacuando el estoma se ha retraído. Por este motivo, en la actuación enfer-mera será aconsejable emplear dispositivos lo más flexibles posible, demanera que se adapten al desnivel y pliegues de la piel con la menordificultad y evitar así las fugas, previniendo irritaciones cutáneas porcontacto.


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En otras ocasiones, y dependiendo del estoma, será más aconseja-ble utilizar un dispositivo convexo que se adaptará con pasta protectoray con cinturón para mayor seguridad y adaptabilidad.

Dehiscencia

La infección y separación del asa intestinal suele aparecer en la pri-mera semana del post-operatorio. Si la dehiscencia afecta a toda la cir-cunferencia del estoma será preciso volver a suturarlo para evitar la este-nosis posterior (Ver Imagen 10).

Si la dehiscencia es parcial, la actuación enfermera será aislar elestoma ajustando el dispositivo para evitar las fugas y prevenir infeccio-nes, procurando la cicatrización por segunda intención. Si por el contra-rio la dehiscencia es total, la mayoría de las situaciones requieren volvera suturar.

Evisceración

Es una complicación con una baja incidencia. Cuando el orificio dela pared abdominal es excesivamente grande con relación al diámetrodel estoma, ya sea por una hiperpresión intraabdominal o porque lapared abdominal sea hipoplásica, una de las asas del intestino sale alre-dedor del orificio.


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Imagen 10. Dehiscencia

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En el momento en que se produce la evisceración la enfermera tieneque aislar la zona de la forma más estéril posible hasta la reintervenciónquirúrgica.

Complicaciones tardías

Estenosis

Cuando la luz del estoma se estrecha de forma que dificulta o impi-de la introducción de un dedo a través de él y al mismo tiempo dificultala salida de las heces, se habla de estenosis del estoma. La estenosispuede localizarse a nivel de la aponeurosis de la piel.

La incidencia en colostomías es inferior que en las ileostomías. Lasestenosis pueden ser orgánicas (cutáneas, que son las más frecuentes,aponeuróticas y mixtas) o funcionales (secundarias cuando el colon trans-curre en un trayecto dificultoso) (Ver Imágenes 11A, 11B y 11C).

Entre las causas se deben diferenciar las derivadas de la técnica qui-rúrgica, tales como la falta de sutura mucocutánea inmediata, un orificiocutáneo insuficiente o el tipo de estoma; y las propias características delportador del estoma como la obesidad o la presencia de lesiones asocia-das (infección mucocutánea, dehiscencia mu-cocutánea, etc.).

Ha de diferenciarse entre estenosis parcial y grave o total. Mientrasla estenosis parcial permite el paso del dedo índice (o dilatador Hegardel número 12) (Ver Imágenes 12 y 13), en la grave o total esto no esposible.

El paciente suele tolerar bien cierto grado de estenosis, pero en oca-siones tienen lugar crisis suboclusivas acompañadas de dolor abdominalcon dificultad para la evacuación.

Como actuación enfermera, cuando la estenosis es cutánea es acon-sejable indicar una dieta en la que se consiga que las heces sean lo más

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pastosas posibles y se facilite laevacuación.

Hay que enseñar al portadordel estoma a realizar dilatacionesdigitales periódicas si la estenosis esparcial. Si la estenosis llega a sercompleta habrá que valorar la posi-bilidad de la reconstrucción quirúr-gica.

Asimismo, tendrá que valorarsela posibilidad de utilizar irrigacio-nes periódicas y el empleo del obtu-rador en las colostomías.

Hernia

Es la complicación tardía másfrecuente; cada vez más autoresconsideran que es una complica-ción inevitable. Al realizar la exte-riorización del intestino en forma deestoma se crea un defecto de lamusculatura de la pared abdominaly hace que protruya tanto la osto-mía como la piel de alrededor delestoma, la zona periestomal. Así, escomprensible que después de laintervención quirúrgica existan pun-tos de debilidad por los que puedanherniarse vísceras intraabdominales(Ver Imágenes 14A, 14B, 14C y14D).

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Imágenes 11A, 11B y 11C.Estenosis

Imagen 12. Estenosis parcial

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El tamaño puede ser muy varia-ble, desde pequeñas hernias paraes-tomales a grandes eventraciones.Existen factores que lo favorecen:aquellas causas responsables dehipertensión abdominal, bronquitis,obesidad, estreñimiento, ascitis, etc.

Desaparece en posición de decú-bito supino y aparece de nuevo enposición de decúbito prono. Mayori-tariamente provocan problemas esté-ticos y malestar. Pueden ocasionardolor abdominal, debido a la disten-sión, y en ocasiones síntomas desuboclusión intestinal.

Una de las recomendaciones másimportantes que debe hacer la enfer-mera es evitar los esfuerzos que com-prometan la musculatura abdominal. En ocasiones dificulta la adhesióndel dispositivo a la piel, por lo que es aconsejable la utilización de dispo-

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Imágenes 14A, 14B, 14C y14D. Hernia ostomal

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Imagen 13. Dilatador

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sitivos lo más flexibles posible para favorecer la adaptabilidad, valoran-do el uso del cinturón.

Se aconsejará la colocación del dispositivo en decúbito supino y elempleo de una faja de compresión suave que no comprometa el estoma.

En pacientes con irrigación por colostomía, si repetidamente se pro-ducen crisis subcoclusivas, habrá que valorar la posibilidad de suspen-derla.

Si la hernia es grande, existen signos de oclusión, hay dificultad parala adaptación del dispositivo y llega a producir una afectación psicoló-gica, es preciso valorar un tratamiento quirúrgico.

Prolapso

Es la exteriorización excesi-va del colon/íleon debida a laedematización ocasionada porel aumento de la presión intra-abdominal o por la fijaciónincorrecta del colon/íleon. Sutamaño varía y puede llegar alos 15-20 mm. Se observa unaprotrusión excesiva del asaestomal sobre el plano cutáneodel abdomen (Ver Imagen 15).

Tiene mayor incidencia en las colostomías que en las ileostomías.Puede producirse de manera inesperada, aunque en la mayoría de loscasos aparecen de forma progresiva.

El prolapso es la complicación orgánica del estoma más importantedespués de la hernia. Es más frecuente en las ostomías laterales o de asaque en las terminales, sobre todo en la colostomía transversa.

Imagen 15. Prolapso

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Algunos factores que aumentan la posibilidad de presentar un pro-lapso son: la edad, es más frecuente en los niños que en los adultos; laexistencia de una enfermedad previa a la ostomía; los movimientos intes-tinales y todas las condiciones que elevan la presión intraabdominal (latos, el esfuerzo, etc.). La utilización de dispositivos excesivamente ajusta-dos que ejercen un efecto de succión también pueden ser causas desen-cadenantes de prolapsos.

Es preciso que la enfermera controle tanto el crecimiento como elcolor y aspecto del prolapso para seguir la evolución del mismo, por siocasionara ulceraciones con signos de isquemia en la mucosa o por siprodujera molestias.

La aplicación local de compresas con solución salina fría sobre lapropia mucosa puede ser favorable. También se pueden adaptar dispo-sitivos que no produzcan roces en la mucosa y se debe aconsejar evitarlos esfuerzos físicos.

Existe una técnica manual de reducción del prolapso: se coloca alpaciente en decúbito supino muy relajado y con las manos enguantadasse dan suaves masajes al estoma en la dirección de la pared abdominal(Ver Imágenes 16A y 16B).

Si no se consigue reducir el prolapso es necesaria la escisión delcolon prolapsado y, en casos extremos, la fijación interna y el reasenta-miento.

Recidiva tumoral

La aparición de neoplasias en el área del estoma o de una recidivacutánea no es muy frecuente. En caso de darse, estas patologías hacenque el cuidado del estoma se convierta en un proceso difícil, por el pro-blema que presenta para la adecuada adaptación y adherencia del dis-positivo (Ver Imágenes 17 y 18).


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La enfermera deberá aislar la zona, si es posible, con pasta o polvoprotector cutáneo para facilitar la adherencia del disco. Si la tumoraciónestá en el área del estoma y no se puede aislar con los protectores cutá-neos antedichos se adaptará el dispositivo de manera que el tumor quedeincluido dentro del diámetro de la bolsa.

Complicaciones en la piel

Dermatitis periestomal

La dermatitis periestomal puede aparecer tanto en el postoperatorioinmediato como en el tardío (Ver Imágenes 19A y 19B).


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Imágenes 16A y 16B. Reducción del prolapso

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Imágenes 17 y 18. Recidiva neoplásica

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Según la causa que la haprovocado puede ser irritativa,alérgica, micótica, microbianao mecánica. Según la intensi-dad de la lesión puede catalo-garse como leve, moderada osevera (Ver Imagen 20).

En la dermatitis irritativa,las lesiones son provocadas porla acción directa de agentesirritantes, por ejemplo, por elcontacto continuo y directo dela orina, generalmente alcalinay contaminada, con la piel. Elmejor tratamiento pasa por evi-tar al máximo ese contacto, conel adecuado ajuste del discoadhesivo al estoma, de maneraque quede el mínimo de piel aldescubierto. Las fugas o filtra-ciones de orina, por debajo deladhesivo, pueden deberse auna mala ubicación del estoma,a la existencia de pliegues, alhundimiento o porque el estomasea plano, es decir, que no pro-truya lo suficiente como parapoder abrazarlo con el disposi-tivo.

En la dermatitis mecánicaes preciso elegir un adhesivoque se mantenga pegado a la Imagen 20. Dermatitis irritativa

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Imagen 19A. Dermatitis periestomal

Imagen 19B. Dermatitis de contacto

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piel el máximo de días posibles (recomendados cuatro o cinco) y de esemodo evitar las retiradas frecuentes del mismo.

Las dermatitis micóticas o microbianas están producidas por la infec-ción por hongos o bacterias. La recomendación será acudir al dermatólo-go para que instaure el tratamiento farmacológico adecuado.

Pueden producirse infecciones de los folículos pilosos periostomáti-cos, por lo que es aconsejable eliminar el vello que aparece en esta zona.

Ante la sospecha de una dermatitis alérgica lo más recomendable es elcambio de dispositivo. En ocasiones, el simple hecho de cambiar los com-ponentes adhesivos del dispositivo es suficiente para mejorar el proceso.

Según el tipo etiológico, la enfermera procederá a aplicar cremasprotectoras o polvos hidrocoloides sobre la zona afectada, aislándola delcontacto con la orina. Se aplicará pasta barrera para disminuir la der-matitis.

También entra en las funciones propias de la actuación enfermeraadministrar los tratamientos farmacológicos prescritos y observar perió-dicamente la zona periestomal para visualizar la progresión de la lesión.

Ulceraciones

Las infecciones bacterianas y la utilización incorrecta de los disposi-tivos son dos de las causas de ulceraciones en la zona periestomal o enla propia mucosa del estoma (Ver Imágenes 21 y 22).

Si la lesión aparece en la mucosa se revisará el diámetro del dispo-sitivo de manera que no roce la mucosa.

Granulomas

Son pequeñas masas carnosas no neoplásicas alrededor del estoma.Su aparición puede ser debida a la deficiente reabsorción del material

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de sutura o al roce de la muco-sa con el borde del dispositivo(Ver Imagen 23). Pueden serdolorosos y sangrar con muchafacilidad.

La enfermera deberá obser-var si hay puntos de sutura yretirarlos, así como adecuar eldispositivo si alguna parte rígi-da de éste roza con la mucosa. Si el sangrado es constante, puede cau-terizarse con unos toques de nitrato de plata.

Varices paraostomales

Generalmente son debidas a hipertensión portal por cirrosis hepáti-ca o por metástasis hepáticas. Son patologías secundarias a otra enfer-medad. Pueden llegar a sangrar de forma masiva; dependiendo del casose indicarán distintos tratamientos.

La actuación enfermera consistirá en observar con frecuencia la zonaperiestomal. Se evitará despegar el dispositivo de forma brusca. En oca-siones será necesaria la aplicación local de soluciones vasoconstrictoras.

Imágenes 21 y 22. Ulceración periestomal

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Imagen 23. Granulomas

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Fístulas intestinales

Una fístula es la comunicación patológica o artificial entre dos órga-nos huecos o entre una víscera hueca y la piel, definiéndose las primerascomo fístulas internas, y externas o enterocutáneas las segundas.

Entre el 75 y el 85% de las fístulas intestinales se producen en el pos-toperatorio medio, entre el cuarto y el décimo día, y el 50% de éstas soncausadas por la dehiscencia de la línea de anastomosis, pudiendo oca-sionar desde un absceso controlado a una peritonitis.

Las fístulas espontáneas aparecen en un 15-25% de los casos, sien-do la enfermedad de Crohn una de las principales causas, ya que el pro-ceso inflamatorio transmural de esta enfermedad predispone a la forma-ción de fístulas con mucha frecuencia. En menor porcentaje, tambiénpuede haber fístulas espontáneas causadas por la radiación que puedenaparecer años después de haber recibido la radioterapia o fístulas porun traumatismo abdominal y por neoplasias.

Para el diagnóstico y tratamiento de un paciente con una fístula intes-tinal se requiere una coordinación multidisciplinaria entre cirujanos,radiólogos, dietistas y estomaterapeutas, puesto que las complicacionesvan a estar relacionadas con la localización, el débito, las infecciones yla malnutrición.

Aunque los avances en los cuidados de los pacientes han mejoradosu evolución (técnicas de soporte nutricional tanto por vía parenteralcomo enteral, reposición de líquidos y electrolitos o administración desomatostatina), las fístulas postoperatorias son complicaciones gravescon un alto índice de mortalidad.

Por todo ello, se debe comenzar a prevenir la aparición de fístulas,ya desde el preoperatorio, con una correcta preparación mecánica delintestino, con profilaxis antibiótica y con una adecuada nutrición delpaciente. Durante el tiempo quirúrgico habrá que realizar anastomosis

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sin tensión, verificar la hemostasia y el cierre adecuado de la paredabdominal.

Clasificación de las fístulas (Ver Tabla 2)

� Fístula interna o enteroentérica: es la comunicación entre dos vís-ceras huecas, en este caso, dos asas intestinales. Su diagnóstico pre-senta mayor dificultad, ya que pueden ser asintomáticas o, depen-diendo del tramo del intestino que esté comunicado, puedenocasionar diarrea, mala absorción de nutrientes o deshidratación. Enocasiones se puede palpar una tumoración indolora o dolorosa en lazona donde se ha producido la comunicación.

TIPO FÍSTULA INTERNA FÍSTULA EXTERNAO ENTEROENTÉRICA O ENTEROCUTÁNEA

Comunicación Entre dos vísceras huecas Entre una asa intestinal(dos asas intestinales) y la piel

Dificultad de Mayor dificultad Menor dificultaddiagnóstico

Manifestación Diarrea Filtración de líquido Mala absorción de nutrientes intestinal a través de la pielDeshidratación Enrojecimiento de la piel

Aparición Primarias: de origen espontáneoSecundarias: resultan de procedimientos invasivos quirúrgicos

Según trayecto SimplesComplejas

Según débito Débito altoDébito moderadoDébito bajo

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Imagen 24. Fístula externa

� Fístula externa o enterocutánea: es la comunicación entre un asaintestinal y la piel (Ver Imagen 24). El diagnóstico es más sencillopuesto que su sintomatología es evidente porque se produce una fil-tración de un líquido de aspecto intestinal a través de la piel. Tambiénpuede presentar enrojecimiento de la piel, dolor y calor local.

Además, las fístulas pueden ser primarias, si son de origen espontá-neo, o secundarias, si son provocadas por procedimientos invasivos qui-rúrgicos.

Dependiendo del trayecto también pueden clasificarse en simples ocomplejas. La ubicación va a indicar el manejo y la conducta a seguir encada caso y se habla de fístulas duodenales, yeyunoileales o de recto.

Finalmente, según la cantidad de pérdidas se clasifican en:

� Débito alto: mayor de 500 ml en 24 h.� Débito moderado: entre 200 y 500 ml en 24 h.� Débito bajo: menor de 200 ml en 24 h.

Cuanto más alto es el débito, las pérdidas son más incontrolables, esmayor la dificultad para realizar una buena protección cutánea y hayuna menor tendencia al cierre espontáneo.

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DiagnósticoLas fístulas en el postoperatorio pueden acompañarse de un cuadro

de abdomen agudo con drenado de líquido purulento e intestinal juntocon un íleo que si se generaliza requiere intervención quirúrgica.

La administración de azul de metileno sirve para confirmar el diag-nóstico cuando un drenaje persiste, ya que este producto se observarápor el orificio fistuloso.

Los estudios radiográficos con contraste, por ingestión como el estu-dio gastroduodenal, o mediante un enema opaco, además de detectarlas fístulas son útiles para conocer su morfología.

La fistulografía es una técnica sencilla que se efectúa mediante lainyección de un medio de contraste por el orificio de la piel o del tractofistuloso (Ver Imágenes 25 y 26).

La tomografía axial computarizada (TAC) es la técnica de elecciónpara diagnosticar abscesos intraabdominales y pélvicos producidos porfístulas internas, permitiendo llevar a cabo un drenaje percutáneo de unfoco séptico y favoreciendo el cierre de la fístula.

Imágenes 25 y 26. Fistulografía

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Tratamiento La sepsis, los desequilibrios hidroelectrolíticos o la desnutrición

requieren un tratamiento urgente. En la actualidad, el tratamiento de lasfístulas intestinales consiste en dieta absoluta, rehidratación con líquidosy electrolitos por vía venosa, aporte de nutrientes, antibióticos de amplioespectro, control de la fístula (Ver Imagen 27), protección cutánea yadministración de ciertos fármacos como la somatostatina. Desde elmomento en que se identifica la fístula se debe proteger la piel (VerImagen 28).

Se considera que las fístulas que no han cerrado durante el primer osegundo mes con tratamiento conservador ya no lo harán de formaespontánea. Pasado este tiempo, si persiste el débito, se debe plantear laresolución quirúrgica.

Control nutricionalDesde el primer momento hay que mantener un adecuado control

nutricional. La nutrición parenteral es elemental en el tratamiento de lasfístulas y se puede observar un efecto beneficioso a las cuatro o cincosemanas, independientemente del lugar de la fístula. La nutrición enteralno presenta resultados tan positivos, pues sólo se puede aplicar cuandoel tubo digestivo presenta normalidad e integridad.

Imagen 28. Protector cutáneo

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Imagen 27. Bolsa de drenaje paracontrol del débito

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La nutrición se ha de pautar según la localización y el débito (VerCuadro 1):

� Fístulas de débito alto: nutrición parenteral.� Fístulas de débito bajo: �Duodeno o yeyuno: nutrición parenteral.�Íleon: nutrición enteral elemental baja en grasas.�Colon: nutrición enteral polimérica.

Tratamiento farmacológicoLos inhibidores de la secreción intestinal, como puede ser la soma-

tostatina, reducen el débito de la fístula del intestino delgado, pudiendofavorecer el cuidado de la piel periestomal, pero no incrementa el núme-ro de cierre de las mismas.

Cuadro 1. Pauta de nutrición según localización y débito

Aumenta el débito Disminuye el débito

Mantener nutriciónenteral

LocalizaciónDistal a la fístula

Débito inferior a500 cm3/día

Nutrición enteralNutrición parenteral

Débito superior a500 cm3/día

Duodeno y yeyuno

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Control de la sepsisUno de los puntos más importantes del tratamiento es el control de la

sepsis, pues las fístulas pueden causar infecciones debido a la invasiónbacteriana y la irritación química. Se deben realizar las técnicas diag-nósticas necesarias para descartar un absceso intraabdominal y, si espreciso, hacer un drenaje percutáneo y administrar el antibiótico especí-fico. El desbridamiento de abscesos está especialmente indicado en laenfermedad de Crohn. Si no se controla la sepsis no se podrá corregir lamalnutrición a pesar de la nutrición artificial.

Otros aspectosEn fístulas por la enfermedad de Crohn el tratamiento tiene que ser

conservador y no se ha de intervenir hasta que no tenga una repercusiónimportante en el estado de salud del paciente y haya fracasado el trata-miento médico. Con frecuencia, las intervenciones son locales y consistenen el drenaje de abscesos y del trayecto fistuloso (Ver Imagen 29).

En caso de fístulas perianalescomplejas con múltiples desem-bocaduras externas, a veces hayque realizar una colostomía paraevitar el paso del contenido intes-tinal por la zona afectada y, unavez que se consigue el cierre delas fístulas, se puede reconstruir eltránsito intestinal.

El cierre directo de la fístulaestá relacionado frecuentemente con fracasos y reaparición de fístulas,por lo que el tratamiento quirúrgico estará indicado cuando el pacienteesté recuperado y se haya intentado el tratamiento conservador.

Cuidados enfermeros en las fístulas intestinalesLos cuidados enfermeros dependerán del tipo de fístula, su localiza-

ción, el débito y las complicaciones asociadas, por lo que resulta de gran


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Imagen 29. Ileostomía con estenosisy fístulas en la enfermedad de Crohn

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importancia reflejar en un gráfico las incidencias que se puedan observartanto en el drenaje como en los factores que pueden influir en el bienes-tar físico y psíquico del paciente, como los relacionados con fugas o lairritación cutánea.

Control del drenado de la fístulaEs necesario reflejar la cantidad, el aspecto, el color y la consisten-

cia del efluyente. Estos registros, junto con las pruebas diagnósticas, ayu-dan a determinar el origen de la fístula.

Protección y tratamiento de la pielEl objetivo es mantener la piel íntegra alrededor de la fístula, con lo

que disminuirán las molestias y se facilitará la adaptación de un disposi-tivo colector.

Hay que evitar la colocación de compresas o apósitos que, ademásde macerar la piel, favorecen las fugas del líquido intestinal por la paredabdominal con la consiguiente formación de escaras en zonas de decú-bito.

En el momento en que se detecta la fístula hay que empezar a pro-teger la piel. Según el tipo de fístula, la localización y la cantidad delefluyente, se aplicarán unos determinados cuidados, ya que puedenvariar mucho desde una técnica compleja (como ocurre cuando la fístu-la se drena a través de una laparotomía, por la dificultad para aislar elefluyente de la piel, puesto que con los puntos de sutura es costoso hacerun correcto sellado de la zona) a una técnica sencilla (si la fístula estáalejada de la herida quirúrgica y en una zona lisa, con lo que resultamás fácil adaptar un colector).

Como en todas las curas es necesario extremar las medidas de asep-sia y además:

� La piel debe estar limpia y seca.� Para favorecer la adhesividad de la bolsa o colector se pueden uti-lizar protectores cutáneos como spray o toallitas que forman una


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película transparente, facilitando su fijación. Algunos de estos pro-ductos pueden contener alcoholes, por lo que en caso de presentarirritación cutánea hay que comprobar la composición para evitar unaumento de molestias como escozor y dolor.� Si la piel está exudativa se deben usar productos que favorezcanla regeneración del plano cutáneo, como pueden ser polvos protec-tores que al absorber la humedad de la piel facilitan la adherenciade los dispositivos (Ver Imagen 30) o bien el uso de pastas compues-tas de hidrocoloides, karaya oresinas sintéticas, que permi-ten rellenar las irregularida-des de la piel. También favo-rece la regeneración de la piella aplicación de productoscon óxido de zinc, pero hayque tener en cuenta que al tra-tarse de una crema se debeesperar a que se absorba yposteriormente retirar el restopara poder pegar el colector.� Seleccionar el dispositivo correcto (Ver Imágenes 31A, 31B y 31C).Hay bolsas de drenaje milimetrado con una válvula antirreflujo quefacilita la medición de las pérdidas. Para las fístulas en laparotomíasexisten unos dispositivos de heridas que son de una pieza con pro-tector cutáneo para recortar a medida de la fístula, que disponen deuna ventana para poder efectuar las curas sin necesidad de retirar-lo, y en el extremo inferior lleva una válvula para poder vaciar y con-trolar las pérdidas. Este tipo de dispositivos son de uso hospitalario; siel paciente se fuera de alta domiciliaria con la fístula se le puedenrecomendar otros colectores como las bolsas de urostomía o ileosto-mía que permiten el vaciado por la parte inferior y también se puedenmantener varios días. � A pesar de los medios disponibles para la protección y cuidado dela piel, los cuidados de enfermería en un paciente portador de unafístula continúan entrañando gran dificultad.


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Imagen 30. Polvo protector cutáneo

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Cuidados en la administraciónde nutrición parenteral

Generalmente, las unidades dedietética disponen de protocolospara el cuidado de los pacientescon nutrición parenteral total. Si noexiste, se debe establecer un plande cuidados.

� Proporcionar información alpaciente y a su familia: ade-más de ser un derecho delpaciente, para muchas perso-nas conocer su diagnóstico ytratamiento favorece una sen-sación de control sobre lo queestá pasando.� La administración de unanutrición parenteral total sedebe hacer por vía venosa cen-tral, ya que la elevada osmola-ridad de las soluciones produce,con mucha frecuencia, flebitis enlas vías periféricas.� Mantener la asepsia en elpunto de punción y hacer elcambio del equipo utilizandotécnicas estériles.� Realizar higiene de la muco-sa bucal.� Control analítico y de pesocada dos días.


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Imagen 31A. Dispositivo de dospiezas

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Imagen 31C. Dispositivo para heridas

Imagen 31B. Bolsa de drenajede una pieza

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Favorecer el bienestar físico y psíquico del pacienteEs necesario proporcionar soporte emocional al paciente y a su fami-

lia, dándoles la oportunidad de preguntar sus dudas, permitiendo queexpresen sus emociones y miedos para ayudar a disipar sus temores. Sise estima conveniente se puede considerar derivarlos a un psicólogo clí-nico. Es importante mantener una actitud positiva.

El bienestar físico empieza a mejorar cuando los cuidados que serealizan son efectivos, ya que, al no tener pérdidas, se consigue contro-lar las erosiones de la piel, el dolor y el mal olor, reduciendo las infec-ciones. Cuando un paciente mejora su forma física, ésta repercute en elbienestar psíquico y disminuye la ansiedad.


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