-----,; MINi fERiO DE S !\LUO (
1;\\ \ ~ICINA ::NE:~:~( '::'" __ ".' :?~~ATlC~~~UOTEel. ,
ESCUELA DE SALUD PUBLICA DEL PERU
::I:E "MORTALIDAD MATERNA
EN DIEZ PAISES SELECCIONADOS"
100 Dr. Carlos Bust!os Roman!
1I LIMA - PERU 1983
ti
MINISTERIO DE
SALUD
SERIE
P
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N 17
ttMORTALIDAD MATERNA EN DIEZ PAISES SELECCIONADosn
Dr. CARLOS BUSTIOS ROMANI
"Toda muerte materna es en cierto modo todas las muertes
maternas,
como alguna otra muerte materna, como ninguna.u
"El reconocimiento de la derrota actual eS
el inicio de la victoria futura."
..;,
"MORrALIDAD MATERNA EN DIEZ PAISES SELECCIONADOS"
INDICE GENERAL
N PgS.
l. GENERALIDADES 1
l. Definiciones 1
2. Medici6n 4
2~1 Principales indicadores 4
2.2 Limitaciones de los indicadores 6
3. FUentes de datos b~sicos ? 3~1 Principales fuentes ? 3.2
Limitaciones de los datos registrados 8
11. METODOLroIA 11
IIl..RESULTADOS 15
l. Estado alrededor de 1978 15
1'.1 Niveles 15
1.2 Estructura por causas 15
2. Tendencias 17
2'.1 Niveles 17
2.2 Estructura por causas 19
3. Condicionantes 20
IV. DISCUSION 25
l~ El problema de la validez de los IIvalores medios" 25
2~ Caractersticas de la mortalidad materna 26
3~ Condicionantes de la mortalidad materna 30
4~ Salud Pblica y mortalidad materna 31
5. Desarrollo y Salud P6blica en "pases subdesarr,2
llado~t. 33
~. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 39
ANEXO DE TABLAS ESTADISTICAS
INTRODUCCION
~La medicin de los riesgos y de la importancia relativa de la
mor
talidad materna, es importante para la evaluacin de los
resulta
dos de las acciones orientadas a mejorar la salud de la mujer
du
rante su vida reproductiva.
En este trabajo, se estudian las estadsticas de la mortalidad
ma
terna, registrada por cerca de tres d~cadas, en una muestra de
diez
pases. Estadsticas publicadas en Informes Anuale.s de la OMS
o
de las organizaciones sanitariaS ,nacionales, as1 como en
revistas
especializadas. Para estudiar mejor las caracter1sticas de
este
fenmeno colectivo se decidi6 incluir en la muestra a cinco
pases
subdesarrollados, cuatro de ellos con estadsticas incompletas;
d~
cisi6n que oblig a un an~lisis muy crtico de estos-datos y
suma
cautela al realizar las inferencias correspondientes.
Los resultados del estudio, permit~n desoribir y explicar el
esta
do, alrededor de 1978 y las tendencias de la mortalidad materna
en los diez pases, as como sus diferencias entre stos y entre
los
grupos sociales que conforman cada pas. Tambi6n, interpretar
es
te fen6meno como un problema fundamentalmente social, cuyo
origen
y solucin se encuentra en la esencia de cada sistema social
con
creta. Adems, evaluar los alcances y las limitaciones de la
Sa
lud Pdblica en la reducci6n de la mortalidad materna.
Finalmente,
discutir la relaci6n entre-las estrategias de desarrollo social
y
de Salud Pblica y las perspectivas de ~xito de las utilizadas
en
los paises subdesarrollados.
En este trabajo, el autor aporta sus'particulares reflexiones
so
bre el tema de la mortalidad materna. Por lo tanto, el
contenido
de stas no compromete- necesariamente la opini6n de la Escuela
de
Salud Pdblica del Perd.
Mi reconocimiento especial a la Srta. Henny Ramirez Garca por
su
cola?oraci6n en el mecanografiado de este trabajo.
1.
l . GENERALIDADES
l~' DEFINICIONES
Muerte Materna
La muerte materna es definida por la OMS "como la 'defunci6n de
u
na mujer. mientras est emba~azad~ o"dntro de ~os 42 das
despu6s
de la terminaci6n del embarazo, independientemente de la
duraci6n
y el sitio del embarazo, debida a cualquier causa relacionada
con
~o agravada por el embarazo mismo' o su atenci6n pero no por
caUsas
~accidentales o incidentales" (1).
De acuerdo a esta definici6n se pueden identificar, durante el
em
bar~o y los 42 das despu6s de su t6rmino, tres tipos de de~
~
ciones:
~. Muerte Obst6trica directa
..Res,:,lJ~ d~ comp~icaciC?nes del emb~zo (gestaci6n t trabajo
de parto' y puerperio). de intervenciones, de omisiones, de trata .
. mientos incorrectos, o de una aadana de acontecimientos orig!
nada en cual quiera de fas circunstancias mencionadas. ~j. : muerte
por hemorragi a darivada de una ruptura del 6.terb durai1. te el
trabajo de ~pa~Q:. "
b. Muerte Obst6trica indirecta
Resulta de una enfermedad existente desde antes del embarazo o
de una enfermedad que evoluciona durante el mi.smo. no debida a
causas obsttric,3.s directas pero si agravada por los efectos
fisi016gi cos del embarazo. Eji.: muerte de una gestante porTBC. .
~- "'- ----......
c. Muerte no bst6trica
Resul ta de causas accidentales o incidentales. Ej'.: muerte de
una gestante por homicidio o por un accidente de tr.nsitoi
Causas de Muerte
Las .. causas de muerte (terminal, intermedia, b~sica y
contributo ras) a ser registradas en el Certificado M6dicod~
Defuncin son
todas aquQll~s enfermedades, estados morbosos o lesiones
que.prod~
jcron la muerte, o que oontribuyeron a ella y las
circunstancias
del accidente o violencia que produjeron la lesi6n__ fat:al
(1).
Con fines de .comparacil'>n, las causas de enfermedad -y de
muerte se~
cl~sifican y se oodifican mediante normas o reglas
internacionales
que se establecen y revisan peri6dicamente (cada 10 aos) para
a,de
c~arlas a los av~ces de la medicina y las nuevas ,necesidades de
=
la salud pdblic~. Desde 1946, la OMs asumi6 la rGponsabilidad
de
coordinar esta revisi6n y de publicar sus rosultados en el
"Manual
de Cl~slftcaci6n Internacional de Enfermedades y de Causas de
Muer
tes" (CIEM). La dltima revisin, la novena, se realiz en
19'78
sus modificaciones han debido ser aplicadas a part~r de 1979;
los
resultados de la octava "revisin se aplicaron de 1968 a 1978,'
los
de la s6ptima de 1958 a 1967 y los de la sexta de 1948 a
1957.
En el Manual CIEM todas las causas do ~nfermedad y muerte se or~
nizan en 17 Secciones, seg~n su etiolog1a, su 10calizaci6n o por
afectar a un determinado grupo de edad. Una de esas secciones os la
XI qu~ se denomina nComplicaciones del Embarazo, del Parto y del
Puerperiou que agrupa a las cau.sas o bst6tricas directas e in
directas.
La clasificaci6n utilizada en el Manual se presenta en listas
que ag~pan enfermedades o categoras de enfermedades con diverso gr~
do de especificacin:
::i. Lista detallada
Individualiza las causas en 999 grupos o categoras. A cadauna de
ellas se le d un cdigo de tres d!gitos, del 000 al 999. pudiendo
ser Su.bdividido pos~erio:t'mente en subcategor!as con un ndmero de
codifi-caci6n de 4 y 5 dgitos.
b. Lista b~sica de tabulacin
Se utiliza a partir de la novena revisi6n', agrupa a todas las
causas en 307 categoras de dos y tres dgitos.
c. Lista intermdia (Lista A)
Utilizada hasta la octava revisi6n. Reagrupa las caUsas en150
categoras, de A 1 a A 150.
d. Lista abreviada (Lista B)
Integra las caUSas en 50 categoras del B 1 a B 50.
L.:ausas de Muerte Materna
La Secci6n XI: uComplicaciones del Embarazo, del Parto y del
Fue!, perio" I incluyen las categoras, en sus c6digos
correspondientes, que a continuacin se enumeran para cada tipo de
lista y segn las revisiones:
Lista detaliada:
Sexta y S6ptima Revisin
640-649 TranstorI).Os de l.~ ~n(b,al":azo . 650-652 Aborto 6aJ
Parto sin menci6n de complicaci6n 670-678 Parto con comp-licaciones
espeificadas 680-688 " Complicaciones del puerperio
Octava Revisin
630-634- Complicaciones del embarazo 635-639 Infecciones
urinarias y toxemias de 1 embarazo y
del puerperio 640-645 Aborto ..: ,::'650..:.ti62 Parto
.. .),'670-678 Compl!ic~pio'nes del PUG,rperio
http:ranstorI).Os
630~639 . 640-648
650-659
660-669
670";'676
3.
Novena Revisi6n "
Embarazo terminado en aborto Compl~caciones relacionadas
:principalme~ te CQn e 1 embarazo Parto;:normal y otras
indicaciones para ... la asistencia en el curso del trabajo y el
partol Compli caciones que ocurren p~~ncipa1men- te en el curso del
tra~ajo y del parto Complicaciones del puerperio
Lista B~sica de Tabulaci6n:
38 380 381 382 39 391 392
393 39440
Lista Intermodia:
Al15
Al16 All? Al,;l8 All9 AI20
Al12 Al13 Al14
Al15 Al16 All?
Mortalidad Materna
ABORTO Aborto espont~eo Aborto inducido legalmente Aborto
inducidO iletalmente CAUSAS OBSTETRIqAS DIRECTAS Hemorragias del
embarazo y del parto Infecciones del aparato genitourinario en el
embarazo Parto obstru!do Co~plicaciones del puerperio CAUSPS
OBSTETRICAS INDIRECTAS
Sexta y S~ptima Revisi6n
Infecciones del embarazo, parto y puerpe
rio..
To~emias del amba:razo y del puerperio
Hei1io;rragias del embarazo y dl parto
Aborto sin ~e~ci6n de infecc16n o toxemia
Apprto con int~cpi6n .
Otr~s complicaciones del embarazo, del
parto y del puerperio.
Octava Revisi6n
- Toxemias del embarazo y puerperio Hemorragias dl embarazo y
del parto Aborto inducido por razones admitidas legalmente otros
abortos y los no espeoificados Sepsis del parto y del puerperio
Otras eompli~iones del embarazo, del par to y del puerperio
La mortalidad materna la definimos como la frecuencia de muertes
obst'tricas directas e indi~ectas o de muertes por complicaciones'
del embarazo, del parto y del puerperio.
La mortalidad materna tiene dos componentes:
4. a. Mortalidad obst~trica directa
Frecuencia de muertes obst~trica directas.
b. Mortalidad obst6trica, indirecta
Frecuencia de muertes obst~tricas indirectas
Nacimiento vivo t
HNacimiento vi va es la expulsi6n o erlracci6n completa del
cuerpo de la madre,: ,independientemente de la duracin del
embarazo, de un producto de concepcin que, despu6s de dicha
separaci6n, resp! re o d cualquier otra seal de vida, tal como
palpitaionesdel coraz6n, pulsaciones del cord6n umbilical o
movimientos efectivos de los m'sculos de co,ntracci6n voluntaria,
tanto si se ha cortado o no el cord6n umbilical y est. o no
desprendida la placenta. Ca da produoto de un nacimiento que redna
esas condiciones se consi= ders. como un nio vivo" (l}.
2. MEDICION
2.1 Principales,indicadores
La medi'ci6n de la mortalidad materna se efectda utilizando in
dicadores de frecuencia absoluta (ndmero de muertes) y de fri
cuencia re1ativa (tasas y proporcionesl.
Tasa de Mortalidad Materna (TMM)
La tasa de mortalidad materna mide la frecuencia relativa de las
muertes obst6tricas en una poblaci6n dada ocurridas dura~ te un
per!odo de tiempo determinado,. Se calcula dividiendo el nmoro de
muertes obsttricas entre el n~ero de nacimientos vivos,
multiplicando el cuocionte por 100.000. De esta manera, el
resultado expresa nel ndmero de muertes obst~tri cas por cada
100,000 nacidos vivos", permitiendo su compara ci6n con las
frecuencias observadas en otros espacios geogr~ ficos y/o en otros
periodos de tiempo.
Para los fines de la Salud Pdblica, la tasa de mortalidad
materna se interpreta como la probabilidad o el riesgo de la
ocurrencia de una muerte obst6trica en una poblaci6n expuesta a
este riesgo durante el periodo para el cual se ha calculado la
tasa~ Probabilidad que se amplia multiplicndola por --100,000.
Probabilidad = E p + q
ciasdonde p N de" casos favorables o N de "ocurren
ll:.
q.. N de casos desfavorables o N de "no ocu rrencias"
p + q N de casos pos! bloes
5'. Tasa m.m. _ x k
x + y
donde x N muertes ocurridas durante el periodo
y : ND supervivientes al final del perodo
x + y : N personas exp,uestas al riesgo de muerte durante el
perodo
k : Constante igual ,a 100,000
Las formas de tasa de mortalidad materna utilizadas en la prc
tica de'la Salud Fablica son las que se presentan en la
tablaadjunta.
, E 1 i 1-1 N TOSo
NOMBRE Numerador Denominador jconstante ________~____~__~J~ (- x
+ y) : (k) Tasa de mortalidad N total de mue~!N0 de nacimie~
100,000 materna bruta tes maternas ( -1 t,os vivos (b) o 00
Secci6n XI de - 10,000 '. CIEM) (a) !'
Tasa de mortalidad N ~uertes obst!iN0 de nacimie~IIIOO.OOO
obst6trica directa tricas directas !ltQS vivos (b) o
(38 y 39 de Lis 10,000 ta Bsia Tabula ci6n CIEM-9a.R)-,
______--+-"(...... .... :... ' ,;)~....I._
Tasa mortalidad m~ N de ,muertes ma..! N de naoc1mies 100'0000
ter;ta espe.ci fi ca -. t..e_r.~:S! de madres. to s viv.o s_ 49 1
..,_ .,.. _"_."
oopor edad de la ma- de determinada e madres de det dre. dad (a)
minada edad(b)iTasa de mortalidad N de muertes pO~.N de nacimieg
100,000
\ ,espe"'c!tica 'pr caE.. determinada cau'sal tos vivos (b)
materna (a)Isa
(a) ocurridas'durante un pertodo de tiempo dado y en un espacio
d~ term~naq.oe
(b) ocurr1dos dUTante el mismo perodo de tiempo y en el mismo
espacio.
Se trata de asegurar una estricta correspondencia entre el
numera dor y el denominador respecto a la naturaleza del hecho, el
perodo de tiempo y el espacio geogrfico.
Mortalidad Materna Proporcional (MMP)
Este indiCador mide la importa cia relativa porcentual del
subcon junto "muertes por causas obstgtricas" com.o componente del
conjunt do "muertes por todas las caul.asu en una poblaci6n dada
durante un
L ....
http:term~naq.oe
6.
un perodo determinado. Se calcula dividiendo el ndmero de
muertes obst~tricas entre el ndmero de muertes por todas las
causas, y multiplicando por 100 el cuociente. El resultado final es
un _ porcentaje que se lee: "nrunero de muertes obst~tricas por
cada 100 defunciones por todas las causasu Su expresi6n matemtica
es:
MMP = a--.....;;....._-- 100 a + b
donde a: N muertes por causas obsttricas ocurridas dUrante el
perodo
b: N de muertes' por todas las otras causas ocurridas duran te
el periodo.
'+ b: N total de muertes por todas las causas ocurridas dur~ te
el perodo.
En.Salud.l?6blica, la mortaiidad materna proporcional se utiliza
como un indice de la magnitud del problema t9compl~caciones del em
barazo, del parto y del puerperio" y constituye uno de los crite::
rios a considarar al establecer su prioridad o su orden de impo~
tancia en el Plan de Salud.
Las'rOrmas de morta'lidad materna proporcional ms utilizados,
son los que se presentan en la tabla adjunta.
E L E M E N T O'S NOMBRE Denominador (constante
(a + b) (k) Numerador
.(a). 1I Mortali~ad mate~na IN total de muer IN total de 'mue~
100 proporc10nal a mo~ tes maternas(Sec tes genrales(y I talidad
general. cin XI CIEM) (X) .! Morta].idd materna N total de mue!, :
N total de mue~ 100 proporcional- a mo~ tes 'maternas - tes de
mujeres
(Secci6n XI CIEM) 15-44 aos de eta~idad de mujeres en edad
reproducti (x) dad (y) 1 va. - .. I ~ -- -' .. -(x)"Ocurridas'
durante un periodo de' tiempo 'dado y en un espacio d!,
terminado.
(y) "'Ocurridas durante el mismo periodo de tiempo y en el
espacio dado'.
2.2 Limitaciones de los indicadores
La tasa de mortalidad materna no expresa exactamente la
-..probabili-:dad o riesgo de muerte asociada al embarazo., Para
que ~o hiciera deberamos, estrictamente hablando, ut~lizar como
denominador el -:ndmoro de embarazos que ocurren en el perodo
estudiado o sea la verd3dera poblaci6n expuesta al riesgo. 'Desde
que no estamos eil ":" con~ciones de registrar el ndmoro de
embarazos ocurridos, reempl~ zamos 6ste por el n4mero do nacidos
vivos registrados, excluyendo
7. .. las defunciones fetales ocurridas, por lo cual el
resultado sobre estima los riesgos de muerte aSQciados a la
reproduc
- ci6n en una proporci6n que puede ser estimada en un 20 al ~
25.% si se tiene en cuenta s6lo los embarazoS reconocidos ~
clni~nt~_,
Otro factor de distorei6n de esta tasa es el hecho de que el
subregistro de las defunciones maternas es mayor que el de, los
nacimientos-~vives:'f- -lo que tiene como cQnsecuencia una
subestimac1.6n Q.el riesgo c:1e_~_A1uerte.
No se debe olvidar que en los paises pequeos y en los pases
grandes -donde el ndmero de m~ertes maternas es muy bajo, las tasas
calculadas ao por ao estn sujetas a fuertes ya riaciones fortuitas
motivadas por pequeas variaoione~ en = el ndmero, de ~~funciones
maternas registradas. Ej'. en Suecia durante el:, ao 1973 se
registraron 3 defunciones maternas y 109,663 nacido" vivos, el ~o
1977 once defunciones y 96,05'7 ,nacimientos "1 el"'ao- ;1'979~
,e.61o una defunci6n matexma y 96,255 nacimientos, cifras que
e~iican las fuertes fluctuaciono,s- do'. las:tasas anuales; ':de
2'.7 en 191'3 a 111.4 en 1977 y ~rlA~O
8.
Otra fuente de datos b~sicos, utilizada cada vez con ms fra
cuencia, .es la En~esta Demo~i"~fiGa N:aiCional p.ara investigar la
ocurrencia. de}' he chos','vit:alS.: en; 'una" muestra
'representativ.a de la poblaci:6n~ La ehcnesta se l efectd.:3
utilizando un' -'formulario ad hoc y puede ser prospectiva o
retrospectiva.,
3.2 Limitacion~s de los datos registrados
Les dtos deraogrficosi"nacionales registrados y pu~licados .2.
ficialmente por los distinto~'pa!ses tienen una ...ntegridad y una
calidad muy heterog~nea, lo que' limita su comparabilidad .en:, el
tiempo y en el espaciC!):. " Esta' heterog~neidad depende del grado
de evoluci~n del sistema'naCional de registros ci~ ~ilr:rs y del
comportamiento de la pOblaoi6n frente a los re quorimientos de
~st~l caracter1st.icas qU, a su vez, dependen d~l nivel~de
desarrollo econ6mieo sooial alcanzado por- cadau~a de las
naciones.
Los sistema:; nacionales de registros civiles fueron organizal..
dos. inicialmente para fines jurdicos y administrativos y m!s
tardamente para los fines propios de la salud pdb1ica, lo que
condicion6 un tratamiento estad1stico muy pobre de los nacimientos
y do las defunciones. Por otro lado, en muchas .reas.del mundo los
sistemas nacionales de registros';" tienen serios ... problemas de
cobertura geogrflca, estructura, coordinaci6n y dinSmica que
impiden se alcancen nivoles a -:ceptables de integridad y de
calidad de los datos.
En las mismas 6.reas donde se identifican los problemas citados,
se suman los dG~.ivados d,e co,nocimientos, actitudes y ~
p~!ct"ica.St ,inadqcuadas de la, poblaci6n en relaci~n al sistema y
su propeso. Gran parte d.e e'sta poblaci6n reside en un
alll-;biente, qon grandosrestricciones fsicas, econ6micas y culta
r.aes, 10 que explica. que no perciba fcilmente los prop6.sit()s
sociales y la importancifl. prtctica "de los registros civl. les y
no el}cuontre la motivaci6n suficiente para transitar las
distancias - a veces muy grandes- entre su lugar de resi dencia y
los lugares de certificaci6n y de registro para ini cribir el hecho
vital. Por lo general, los nacimientqs vi vos y las defunciones
ocurridas en famili~s analfabptas, residentes en el rea rural sin
servicios m~dicos no'-'sn'Tns' :.. critos, pese a que las leyes
hacen obligato~io su registro
.....
Existen consenso en estimar que 5610 l 30% de la poblaciSn
mn~ial vive en rea con registros demogrficos completos. Las ~eas
donde los registros son completos son aquellas don de reside una
poblac16n rica, fUndamental~ente urbana y cona.lto 'nivel
educativo.. De,. manera contraria, las rea con registros
incompletos son aquellas donde residen las poblaciones m~s pobres,
ms rurales, menos educadas y con problemas de salud m!s inmedi:atos
y serios.
:Yi
En el nDemografic Year Dook" los pai'ses han sido clasifica do
s" para fines de compa.raci~n estadstica, ~n dO$ catego , r1as:' la
uC" (comp;letas) cuand9 1Q,:s registros d~ nacimientos vivos y de
defhnciones i;n~ol'ma.n e,l 90% o mAs de los hechos .2curridos y
l,a "I" (i,ncompleta) cuando los hechos' registra.dos son
inferiores al 90%. de los ocur.ridos y por tanto, s.us re sultados
son consideradds;!irr~~es. En 1978 se consid~ra:ba~
http:prop6.sihttp:p~!ct"ica.St
-,---,~"...- .... ---*,.-
.._...~.-.............."..".:-1._~.~__
.." ~~ ~"''''' ~~')~ ''', ...~"'" fJ'1'r"'-~~"t;~ ........
9~
que eD-.Am~rica del Sur s~lo' Chile, Argentina: "y Url1g~aJ te"
nan estad!stics"CCimpIe:C't!s." Para' este mi;smo ao~"er:NE, se
alaba para el P~r un subr~gistro del 57%-',para las datan ciones
generales ~f';del 26% par::t los na?~~ientos vi:vos.
10s datoi'~obre mortalidad matern~reseRtan especiales li mi
taciones9.e integridad y do calidad. _si, ....mi."Qli.-tras que
para contabilizar adecuadamente una defunci6n como infantil o como
de cualquier otro grupo de eda.d~Qs..n
10.
CaD..1, G O GRANDES" CATE "h~ .J' "
~ ,~.GoRlAS. -' Sexta y S6ptima. Novena Revisi6n
OctavaRevisi6n 'Revisi6n
38Al14, 115Abortos Al18, 119
390Hemorragias Al13Al1?
Sepsis Al16Al15 394
Toxemias' Al12Al16 391
Otras comp1i caciones A120 A11? , 118 392, 393
399, 40, 41
! :
MINiSTERIO DE SALU~ .. 1 ~rcIN~
tdal de muertoe maternas.
Tasa do cambio geomtrico promedio anual (%);
Raz6n (relaci6n por cuocient~) de_,_l~. t,asas o proporciones
registradas para cada grupo con las registradas para un grupo
escogi= do como patr6n de re ferencia.l,. . .
Se revisaron los Informes de la 0.1>1.S., de la n.p.s. y de
otras insti tituciones oficiales sobre datos estadsticos e
indicadores de mortalidad m~ternat pUblicados en las (iltimas tros
d6cadas.
Se rec?gieron los datos e indicadores correspo~dientes a los
pa!ss J ... se~ecc10nados y se procesaron y tabularon, a nJ.. vel
de cada pa!s y por perodos anuales, ordenndolos en funci6n de los
objetivos del trabajo. '
En una 'segunda etapa, los datos e indicadores ordenados por
pases y
periodos anuales fueron reagrUpados en datos e indicadores de
"paises
desarrollados fi y' .de "pases subdesarrolladosU por periodos
trienales
y/o quinquenales. Los datos e indi cadores individuales
reagrupados,..,
fueron -tratados estad!sticmente para calcular sus valores
medios" a
trav6s de medias ponderadas y no ponderadas, y su' grado de
di'spersi6n,
calculando el coeficiente de variaci6n respectiva. La mortalidad
ma
terna p'or causas fue tabulada en trminos de cinco grandes
categoras:
abortos, hemorragi as, .sepsis, toxemias y otras
compl.icaciones,. de a
cuerdo a normas internacionales.
Los valores medios y de dispersi6nde. los datos e indicadores
reagru
pados tuvieron un tratamiento estad!s~ico final anlogo al
realizado
con los datos e indicadores de cada pas, calculndose la taSa de
cam
bio promedio anual (%), la raz6n entre ios datos e indicadores
del p~
rodo inicial con el periodo siguiente y/o final y las
estructuras
porcentuales correspondient'e,si.
El estud~(). ;estadstico de los condicionantes se realiz6
calculando el coeficie:qte de correlaci6n entre las tasas de
mortalidad materna y el indicador de la. variable. considerada
condicionantes, as! como las razones entre las tasas de mortalidad
materna correspondienter- a las distintas categoras en que se
dividi6 cada una de las variables condicion.anantes. .
Existieron algunas limitaciones en la disponibilidad de datos e
indica doreS. requeridos, en especial al estudiar las tendencias
hist6ricas, lo que oblig a utilizar algunos artificios de
estimaci6n y a~ cambio del ndmero de pases o el reemplazo de un
pals seleccionado en la mues tra por otro de anlogo nivel de
mor,talidad 'materna y de vida. As.:
En el estudio del estado actual de la estructura por causas se
dispuso de datos e indicadores para los cinco pafses desarrolla dos
pero s610 para dos de los cinco subdesarrollados; adem!s fue
necesario Deemplazar a Suecia, que en el ltimo ao habia regis trado
apenas una mu~rte materna, por Holanda. -'! En el estudio de las
tendencias hist6ricas se tuvieron que haceralgunas estinmciones,
que llegaron al 5% de los datos e indica~o-res requeridos en el
caso de la mortalidad materna por todas las caUsas y al 14% en el
caso de la mortalidad materna por caUsas. Las estimaciones se
realizaron asumiendo que la diferencia pareen tual que Ulanten!a,
en el dI timo perlodo con dai!os e indicadores -:
.-
13.
disponibles, la tasa'de~morta1idad m~tern~ de un determinado pas
con la tasa del pas del nivel de mortalidad inmediatamente
superlor, permaneca const"ante para el perodo anterior o posterior
en el cual no se dispona- inforinaci6n. 1 ",
En el estudio de las tendencias hist6ricas de la tasa de
mortalidad materna por causas fue necesario 'reemplazar a
Thailandia, que no tenia datos suf cientos, por Sri Lanka.
Adems,'al estudiar estas tendoncias hay que considerar los cambi os
ocurridos en la :. c.lasificaci6n de caUSaS de nuertes ocurridos en
la 7a., 8a. y 9a. Revisi6n de la CIEM; por ej'. las infeociones del
tracto genitouri nario surgidas durante el embarazo han sido
transferidas 'de lacategora useps1su a la categora "otras
comp1icacionesttl.
En el anlisis de las tendencias hist6ricas de las tasas de morta
lidad por grupos de edad s610 se dispuso de d~tos pa~a seis de :
los diez pases de la muestJ1a, tres desru:-rollados y tres
subdasa':' rrollados.
En el estudio estadstico de los condicionanteS s6lo se pUdo ha
~er el c~lculo del coeficiente de correlaci~n para los pases con
estadsticas complotas, que eran seis (cinco desarrollados y uno
SUbdesarrollado). Adems, para el an!lisis de' otros
condl.cionan-:tes slo se dispnso de datos do pasos como EE.UU. t
Perd" y M4jico.
Por dltimo, la explicaci6n dal comportamiento de la mortalidad
m~ terna y sus relacionos con los programas de salud p4b1ica se
realiz' aplicando los principales fundamentos del m6todo
epidemiolgico.
Los informes demogrficos oficiales de los diez pa!ses
seleccionados, se limitan a presentar datos para la descripci6n de
la mortalidad mater na por valores medios de nivel, de estructura
por causa de muerte y por edad, as como de distribuci6n por
circunscripcin P9ltica. En estas~ pUblicaciones, no se encuentran
datos sobre la distribucin de la marta lidad materna por variables
sociales u ocupacionales. En esta situaci~n propia de la informacin
demogr~fica oficial, se hizo necesario estudiar la distribuci6n de
la mortalidad materna, por grupos sociales y oc~pa cionales, con
datos precedentes de investigaci6nes especficas, reali~ das en
algunos de los pases seleccionados.
Desde una perspectiva demogrfica, se considera que la cobertura,
la confiabilidad y la ropresentatividad de los datos registrados en
los seis pases con Uestadsticas completas?, son rclativamente
altas; mie,!!. tras que los restantes l:uatro paises, con
"cstad!sticas incompletas", los datos tienen una cobertura baja,
una oonfiabilidad dudosa y ua representatividad escasa. Sin
embargo, es conveniente destacar que la i~ formacin oficial de
paises con "estadsticas incompletas" tienden sic!!!, pre a
subevaluar, en diverso grado, los riesgos y la magnitud de la mo!.
talidad materna UglobalU , en raz6n de que sus datos se refieren a
una parte 9t privilegiada" de la poblaci6n, que siendo
fundamentalmente urba... na, tiene mejores condiciones d~ vida y,
por ende, menores riesgos de enfermer y de. morir que la otra parte
de la poblaci6n, casi siempre residente en rea rurales o de
upobreza extrema" y por tanto sin acceso efectivo a los registros
de hechos vitales.
"Tambi6n, es importante precisar que no se pretende asumir, en
este tra~ bajo, que los datos de mortalidad materna calculados para
los subconjun
tos upases desarrollados" y upases subdesarrollados ii y para el
conjunto "pases' seleccionadosu son representativos del universo al
que hacen .. referencia. Ello, porque los datos disponibles
permitieron, nicamente, calcular valores resmenes, no ponderados en
una muestra "espontnea" y po aleatoria, dando l?s patses incluIdos
fueron aquellos que espontne~
. monte llparecieron on situaci6n de ser seleccionados, al
cumplir los re;.. :qUt;~rtos ~s:~ablecidos. En re,?-lid~dt los
valores medios y los coaficio!!.
., .,. t9S' de v~:ac;6n c'a~cula~o5 ,para. SQ,G"colec~i
'\1:05,:. .. s610 protenden resumir la masa de datos .4.$poniblos
;oon: finas: des.crip:tivos y" en' 01 mejor de ~
. ,; los casos, para ~~:~ comparaciones '''que, srian v!lida'S
:&n. tanto se cons!,
. ~dtl,:rn 1,as 1im1taplo.n.es d~ $1.1 representativi-dad';
.-,
.~ T~( ~ .. , .- "
'>.
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... "
http:1im1taplo.n.es
15. IIl. RESULTADOS
l. ESTADO ALREDEDOR DE 1978
1.1 Niveles
R.\l. Rochat, haciendo una simple proyecci6n de indices de
mortalidad materna publicadas en recientes informes, estima para el
mundo una tasa de mortalidad de 351 muertes por cien mil nacidos
vivos y cerca'de medio mil16n de defunciones obsttricas en el ao
1977. El mismo, autor opina que ~cbido a la p~rdida de estadisticas
vitales en ~rea de alta mortalidad, este ntimero estimado 'es
probablemente r.lUy in ferior al actual nl1mero de muertes"
(5).
Alrededor del ao 1978, las tasas de mo~talidad materna ~ (TMM)
m~s bajas fueron las rcgistrad~s on los palsos oscan~ dinavos
Suecia, Noruega, Finlandia y Dinamarca (pa!ses que considerados en
conjunto registran 4.3 muertes por 100,000 nacidos vivos), mientras
que las tasas m&s altas se inform~ ron, como resultados de
encuestas, en Afganistan, India y Bangladesh (600 a 700 muertes por
100,000 nacidos vivos).
El anlisis hecho a nivel do los pases seleccionados muestra como
Indicas extremos los correspondientes a Suecia ' (TMM de 6.4 por
100~000N.V. y MMP de 0.5%) y a Perd (TMM de 174.0 y MMP de 15.0%).
Es importante destacar que a pesar de la escasa integridad de los
datos estadsticos de es te dltimo pats, su TMM registrada os' 27
Veces y su MMP es: 30 veces las registradas para Suecia. Se observa
adem!s ~ que todos los pases desarrollados tienen una TMM inferior
de 25.0 por 1001000 nacidos vivos y una MMP inferior al 2.1 % de
todas las muertes de mujeres en edad reproductiva (Tablas Ns 1 y
2).
La TMM media ponderada para todos los pases seleccionadosfue de
58.3, mientras que para el grupo de pases desarro llados fue do
13.7 y para el de pases subdesarrollados do 118.1, con una relaci6n
de 1 a 9 . La MMP media ponderada para el conjunto de paIses fue de
4.~t asl como para el sub conjunto de desarrollados fue de 1.0% y
para' el de subdes~rrollados de 9.1%, con una relaci6n de 1 a 9.
Los coeficie~ tes do variaci6n de las medias fueron ms altas para
el grupo de pa!Scs desarrollados (53% para la TMM y 61% para la
MMP) que para el de subdesarrollados (33% para la TMM y 37% parala
MMP) (Tabla N 2).
1.2 Estructura por causas
En r(aci6n a las tasas de mortalidad materna especifica por
grandos categor1as de causas, en pases seleccionados y aIre dador
del ao 1978, las cifras ms bajas so registraron en = Holanda para
el "aborto" (0.7) y vtotras complicaciones"(I.7), en Hungra para
"toxemiasU (0.6) y "sepsisu (1.2) y en Ingla terra y Gales para
"hemorragiasU (1.3) i las ms altas so re::: gistraron en el Pert1:
80.0 para ilotras complicaciones", 53.9 para' "hemorragiasU , 15.7
para iJsepsisH t 13.9 para "abortos" y 10'.4 para."toxcmiasu (Tabla
N 3).
16.
"Los diferenciales de las tasas entre los pases con estadsticas
completas variaron en una relaci6n de 1 a 4. En campa raci6n con
Holanda, en el Per se registraron tasas que ma ten!an una relaci6n
de hasta 1 a 47; es as que para UotrscomplicacionesH por cada
muerte registrada en Holanda se 'l!ogistraron, a'dn existiendo
'-graves problemas de su~egistro y sUbnumeraci6n, 47 en el Per
(Tabla N 4). Llama la atencin la tasa de mortalidad por toxemias en
Jap6n que alcanza a 4.4 por 100,000 nacidos vivos, anloga a
las'registr~das para los d.os pases subdesarrollados (Tabla N
3).
La TMr1 especficas, med~as no ponderadas por grandes categorias
de causas para el cOnjunto de pa!se~ fueron de 17.6 para 'lotras
cOt:lpli~a'ei~nesi7 t de. 7.6 para iihemorragias" y de 3.2 para
cada una de las otras categoras. Las medias no ponde radas para el
subconjunto de pases desarrollados fue~n muy inferiores a las
calculadas para el subconjunto de subdesa rrollado3 en especial,
pra 1a's Hotras complicacionesu (rel!! ci6n~de 1 ~ 17) Y las
Hhemprragias~~.' (relaci6n de 1 a 10). La
,J: ililJlortanciare,lativa de estas catego~ias que ocupan lf?
dos primeros lugar~s eh todos los casos, 'alcanza en conjun~o el
72.2%' para "todos 1q's p~!ses", el 51.0%' para "pases dsa.'r9..
lladOs'~ y el 81.8% para' "pa,ses su1?desarrolladosu '., Los coafi
cientes de variaci6n para las distintaS categoras son superiores en
los pases desarrollados, con la dn~ca excepci6n ~ de usepsisa
(Ta.bla N 4).
Informaci6n di sPonib1e (5) sobr.e la mortalidad materna por
causas en EE.UU~' durante el perodo 1968-1975 muestra qUe las
gr~des, categoras de mayor importancia reliiti va fueron, no tras
compliccionesl1 (31.2%), n sepsis" (19.5%) y HtoxemiasU (17.8%).
Un, anl~s~s poJ' c,~sas especri~as (C'IEM-8av~~. Re
_ visi6n) 'Seal a com"ls,. puatrol ,principales a
:,.upreclampsia . y eclanipsiail " (15.7%); t~llbo~~a ,pulmonar'
:obstlrtrica" (14.4%),
UabortbsH , (12.7%) y n'embrazo ect6pico" ~9.0%); que en con
junto causaron m~s de la mitad (51.8%) de todas las
muertesregistradas. Tambi~,ntr es 'impor,tant'rdestacar, que la
"embolia pUlmonar obst~tr~can, cau,s, el.: t'73.. &fo de' todas
las mue'~tes clasificadas en useppisu; que la Upacen.t"a previa y
hemo'rragias antepartumU' :provoc6 el 45.9% dt: todas las muertet
c1asi ficadas cono "hemorragias" y que el ftembarazo eot6pico f fue
la causa del 24.2% de todas las muertes calificadas como "otras
complicaciones" (Tabla !f0 5).
Dato s pro porci onados para el cnjunto de 10 ei udades latino~
mericanas 'por el estudio nCaractersticas de la Mort.alidad
-Urbanail (4), realizada por la OPS en ,,1962-1964, muestran que
en: el rea urbana las, grandes' categorf.as de
mWor..:,.:imp~r,tlincia,
, relativa. fuero'l tlabortostt:'(33.~J%),
tfoi;:r~-complicaei0ne"sU , (21.2%) Y "toxemias t1 (20.1%). Su
anlisis por causas' espec! ficas (CIEM - 7ma. Rev.) seala como las
cuatro de mayor,.ma,g nitd a las siguientes: "aborto con menci6fl
de infecc~6p.t' (29.5%), ntoxemias embarazo Vi (17.4%), "placenta
rcteniQ.:~- . y
".. hemorragias postpartum"
17l
ccnta retenida y d'iemdrra ;ia post-part,U,Jllu reprsenta, el
53.6% de las mUertes pGr nheI1l0rragias~i y que "la tt'sepsi13
p.erperalh causa el \60% de todas: la's muerts,.por +tsepsis"
(Tabla "N 6)
2. TENDENCIAS
2.1 Niveles. Tasas de Mortalidad Materna
La informaci6n aCGrca de los niveles de mortalidad materna en el
mundo ~s puntual. ant-es del ,a:~o 1900'. 'Estudios hist6r!. cos de
mortalidad entre los miembros d,e las casas reinantes de Europa
muestran tasas de mortalidad- mate~p.a (por 100,000 nacidos vivos)
cercanasva, 2,000.0 para los siglos XVI, XVII Y XVIII Y de 1,470
para la 'dI tima mitad del siglo, XIX (6).
,En EE,.UU. durantf,) el ao: 19~5 se registraron tasas por
100,000 nq.c:idos vi vos d~ 600.0 para ...muJeres blancas y de
1,100.0 para. muje,res negras. En Ql trienio 1936o-t38' se
regis
"traban tasas do 830,.0 p,a:qa,Chile'y de 493.0 para EE.UU
(7).
Durante l perodo 1951-1978 laS- TMM' han decrecido en todoslos
pas~s seleccionados, cu~lquier~ fuera su nivel 'de mort~ lidad
inicia o En 1952, la mayor TMM se registr6 en Thailan dia (632.2) y
la menor on EE.UU (67.7) con una relaci6n de -: 9 a' I'~ siete de
los diez, pa!~es tenian una TMM supe~iora 100.0'. A mitad 4e1
perl,odo, ao 19,65, la mayorTMM corres pondi 6 a Tahilandi a
(311.6) y lp. menor. a Suecia (13',..8) con u. nn relaci6n de 23
al, mucho mayor que la calculada para el ao inicial;' adems la rai
tad de los paises ten!an TMM inf,e riores a 100.0 y, t,fes de ellos
inferiQres a 33'.0. Al final' del perlado estudido, ao 1978, la
n~yor TMM se registr en el Per (17400) y la menor en uecia (6.4)
con una relaci6n de 27 a 1, tres veces la calculada ~ara 1952; la
mitad de los pases tenan una TMM inferior a 25.0, tres de ellos
infe rior a 12000(~ablas Ns 7,8).
, "
La descripci6n hecha del comportamiento de las TMM mue,s"t:ra
que el decremento registrado no ha sido uniforme en velooi" dad 'en
los distinto,s pases. Comparando los aos extremos ;.. del perIodo
1951-:-197Etse observan que las tasas- de cambio ~ prmedio anual
m5.s altas ::fueron para SUecia (9.6%) y Jap6n ,(8'.25%), miontras
que las m~s b~-;lS se registraron para Perd (3.2%) y H6xico
:(3.3%); cuatro patses. de los diez tenan tasas 4e d-ecremento
anual supe;ripr a7.5%, tres pa!ses entre .' '7.0 y 5.0 y los tres
restantes tasas menores al 4.0%. Como' 'consecuencia, al final del
periOdo la TMM registrada para ,;;. 'Suecia era apenas el 9fo de 1
r,l vigente 26 aos' antes y en con traste la ,del Per'd era alln el
47% de 1 a registrada ini cia'! 1= mente (Tablas N 9 .Y lQ). '
La razmentre las TMM del Per y de Suecia se fueron incre
mentando on lo~',cuatro pr}meros trienios, de' uro. relaci6!l de
5.4 a 1.0 en 1951-19538e pas6 a otra de 35'.4 a 1 .0 en 1971-1973,
para decrecer en el tltimo trienio' a una d 22.1 a l.q (Tabl N
12).
~ , j ,,:
El anlisis de las tasas de cambio por intervalos sucesivosbeala
que 6stas no han sido constantes en cada pa!s sino que
18.
,
han variado d,entro de un rango mtiy amplio~ tal como puede
~
preciarse en la Tabla N 9. ,. As! por ejem. en el caso de
Suecia, los intervalos en los cuales se registraron las ta~'
sas extremas fueron el segundo f con un 22'.0% anual, y el
'6.1.
timo, con apenas el 1.75%; en el caso del Jap6n, se des~aca
el hecho de que registr6, en los' tres tltl.mos ,- intrvalos,
tasas de cambio superiores al 10.0% anUal.
La TMM media n? ponde~ada del conjunto de paises seleccion~ dos
se redujo de 231'.5 en 1951-1953 a 65.1 en 19?6-l~8, con una raz6n
de 1.00 a 0.28 y con una tasa de cambio promedio anual, para todo
el periOdO 1951-1978, de 5.~. Los valo res de las tasas de' cambio'
para los distintos intervalos s n~o'Vilizaron entre 6.8% y 3.2%.
Los coeficientes de varia 6i6n se incrementaron en los sucesiyos
trienios de 77% a 88% Tablas Ns 11 y 12)
La Tr-1M media no ponderatla del subconjunto de paises
desarrollados di sminuy6 ~e 105.8" en 1951-1953 a 15.0 en
1976-1978, , con una raz6n de 1.00 a 0.14 y con una tasa de cambio
promedio anual de 8.1%. Las cifras de las tasas de cambio anual"
para los diferentes intervalos flucturaron entre 6.6% y 9.7%.
" Los coeficientes de"variaci6n fueron mayores, con una s61a
"excpci6'n.a los calculados para los paises.subdesarrollados
,(Tablap Ns 11' Y ~12) ,
La TMM media no ponderada"del subconjunto de paises
subdesarrolladas decreci6 de'35?3 en 1951-1953 a l15i.1 en
1976-1978 con una relaci6n' de' 1.00 a 0.32 y con una tasa de
cambio pro medio anual de' 4.6%. Los valores de las tasas d cambio
delos distintos intervalos variacion entre' 2.3% y 6.4% anual'. Los
co.eficientes de va;riaci6n se movilizaron entre valores de 29 a
4
f.' ""'.
19.
La MMP media n? ponde~ada del subconjunto de paises desarr2
lIados descendi6 -de 5.1% en 1956-58 a 2.1% en 1970-72, con una
raz6n de 1.00 a 0.41 y con una' tasa de cambio promedio anual de
6.6% para todo el periodo. Los coeficientes de va rlaci6n fueron
superiores a los calculados para los pa!sessubdesarrollados y
flucturaron entre el 39 y 52% (Tabla N14). "
La MMP media no ponderada',9.el subcojunto de ~a!ses
subdesarrollados decreci6' de 13.9% en 1956-58 a 11.!'~7%",en
1970-72, con una raz6n de 1.0 a 0'.84 y con una tasa do cambio
prmedio anual para todo e'l perodo ,de 1"3%.~.'~ lLo.s
,:co,eficintes .:. de variaci6n en los distintos trienios se
mantuvieron entre el 11 y el 28% Tabla N '14l. l. >-'~ri~1 '
La velocidad del descenso de los indicas de MMF fueinferior a la
registrada pa~a la TMM durante todo el periodo 1956-1972 tal como
pede ,ren ficarse en la 't'-abla adjunta.:
. # T.A$\"'DE CAHB!O PRONEDI.O ANUAL(%) !
INDICADORES '.
TODOS ros PAISES
PAISES D~SARROLLADti
PAISES ,
SUBDESARH)LL. . .
a. Tasa de Mortal~ Matar. ' , . ' ...
b. Mortal. Matern. Propor., '
c. Diferencia (~-b) "
: "-, 4;9"
?',.4
a~5 !) < !
" . 8~0
6,.6
1'.4
4,.3
1~3
3.0
,1
0"2.2 Estru'ctura. 1'of caus3f3
Las variacipnes de la s t~sas de mo%'talidad materna especifi
'cae (por 100,000 nacidos, ,vivo.s) de las distintas ctegor!as de
C3llSas" '3 nivel depa!se~; seleccionados,' se dieron dentro de Uil
rango d~t5;lrplina(~p 'RQr' los valor'es extremos que a conti
nuaci6n se indican:
, 1
VALORES MIUIMOS.. GRfINDES CAT! 1 VALORES I~XIHOS ... GO~:A~~A -
,1951~53
, ' ; I , ~I' ~ Tasa Pa!,s
Aborto Ilo6.'4 I ' ~ , Hemorragias
Sepsis
Toxemias
Otr'as Complic.
10~:.2
127-.6
153,.1
X5
X8
x8
x8
155.0! x8 _1 .
., , '",,1910-72, '. 195. ~53 1970-:12
,TaS'a. ," 'l .
' 61-,.8
60.2 26.0
39,.7
99.0
Pa!s
X5
X9
X9
X8
x9!
Tasa ..
5.4 9,.l
3..,6
23..2
I 17~.81
Pa1s ,.
T_asa
Xo
Xo
Xo
Xl
0-.0
1..2
11.2
2..1
Xl I 3.5
pa.1,s
Xo
Xo
Xo~ >,
Xo
X2 L .. l'___ ~ .> ___ ._ .......L
Una descI'ipci6n detallada del 'comportamiento de las tasas d.f;
mo'rtalidd'" especifi cas pcbr grandes categor!as de causas,
durante 01 per!odo 1951-1972, a nivel de los distintos pa!
I
http:ponderada',9.el
r
20.
ses informantes as! como a nivel del conjunto de pases y sub
conjuntos de upases desarrollados" y "pases subdesarrolla = dos" se
presentan en las tablas siguientes, para cada gran c~ tegora:
i
Abor'tos :/ ~ Tablas" N s 15 y 16 ,;
Hemorragias Tablas N s 17 y 18 ,.Sepsis Tablas N s 19 y 20
- Toxemias Tablas N s 21 y 22p ... -Otras comPiicaciones :'.
Tablas.. pos 23 y" 24
Las TMM 'especificas" medias no ponderadas para e~ conjunto
depases s.eleccionados disminuyeron durante el periodo a distin ta
velocidad, registrndose las mayores tasas de' cambio pro= medio
anual para las tox9mias (6.7%) y sepsis (6.0%). Al in! cio del
periodo, 1951..1953-, la's' categOras de mayl" importan-:cla
relativa fueron Uotras eomplicacionesu (33%) y tttoxemiasU (a2%),
sumando la mi-tad (52%) de 1asdefunciones registra-: 4as; al final
del perodo, 1970",-72, las--1ns importantes son ~. "otras
complicaciones" (37%) y ,ihemorragias" (23%) que coneen
t:ean.-el.6o%-.-dc todas las. ..da1\utQi.Qn~HL-Q2.~~yd~ ..t(~t3:1a
_N~ _~)!L ___~... _...
.Las 'TMM -esPt!d'f:tt.:':POr"..grttrrdW-c-accgoI'fas de causas
para el
subconjunto de "paises desf:\rrolladostf descendieron, en gene
~
,-~. .ra1-ta una....may:Qr...Xiil
Q~a~que...J~~~0b~l!YJ~..SI:.~._~rt ~_~i_."p~!E.e~ __ ~
subdesarrollados'. Las tasas de cambio promedio anual ms
al-:tas< se' registraron" para las "toX-GlUiasrl (9.2%) y
"abortos"
.(8.$). Al inicio del per{odo las categor!as de mayor
importancia relati va fueron "toxemias" (32%) y .'otrs
compli'c!acio--nes" ( 27%) que juntas caUSaron el 59% de las
defunciones. Al final del periodo' ias mismas categoras fUeron las
de mayor ' magnitud aunque en di~tinto o~den y pOI'centaje: "Otras
eompl.!,
.. -aeones"" -t~2%}-'y-'weoxemiastt-~'J;--que--'S\l!llTm'-el
'S6%-- d"S :-las-'~ muertes (Tabla N 25).
" Las TMM especi fi cas, medias no ponderads;' pura.'
et2--subc'onj unto
.~ de "pases subdesarrolladost~, registraron cambios a una
voloci
dad i.n feri or a l~.. del conjunto I ,coI:i~~... excepc~6n d~.
la '.'sap =
si SU que deerec16 po n \tIla tasa a\1ald;e 6.2%. Al J
pl'i.ncip1o y
al final del periOdo .las categort.as de mayor.
imp6rtanc~a,:rel.s.
tiva fueron ttotras complicacionos" (3$ y 37%) y
uhemorrgias"
(20% y' 2""), sumando cm amba's oportunidades cerca del 60% de
todas las defunciones matornas registradas (Tabla N 25)... ~-~.
-,--". _...__. . ~ --"" .......... ~- ~
...
- ..... -,,----- -~ ""'-~ __,.__ ....,.,.,.~ ....~.........._
~._ .... _...... ...~4Edad En todos los' pa!ses y en todos' los
per1odo~, las TMM ~~~e~ifi
- MINISTERIO DE SALUD (
. nr:lroH~~ GENEPAI DE ts"r:,~T;"t r '~'F;:~:MATlr.~ BIBI!OTtCt.
N~ or _
:jq: se ~~ica la coree,spon~iente algr~p, de ~O";24 aios y
en
t'o m~s al. to la del. grupo de 40 aos y m!s
..En la Tabla N 26' Se presentan:-las"'I'MM -e'spec1!icas por
edad registradasJ en el perodo 1961-66 en loS pat$'es
seleccionados',. El an!':' lisis- de' -la tabl~ ,d,esctaca
di'fer'e~,~i as marcadas de las TMH para ci da grupo :de- edad,'
a:: nivel de cada. uno de los- pa!ses y ent\Fe 10G' distintos
pases. comparando las taBas registradas en Sueh1a'y en el Perd se
observan razones diferenciales muy altas que varan entre 1.00 a 6.3
(grupo de 35-39 aos) y entre 1:.00 a 14.5 (grupo,'_de l5~19 aos).
En los pases con bajo nivel de mortalidad (EE.UU., Sueci'a,
Inglaterra): no se aprecian diferenci as signifi cat~vas en ' tre
las TMM correspondi-entes "a los grupos de 15-19' y. de 20~4 aos
(Tablas N 26 Y 27). '
, 4sS, medias no p~nderadas'd~"las ~MM' '(;)spe'cficas por edad
del con-:_. l~hto 'de pases sele,ccioh,~dOs mv.estra como vp.lores
extremos los de ~. 8'6.2 (grupo 20'-24 as) , i~a.e ;92.6 (grupC?
dEf' 40~ aos) con una;:-r~
z6n diferencial.- a,e r.O'ol 'a 4.55' (TtiblaNo. 27). ti' , ! \
..~.. '
Las nedis no ponderadas de las::rMM especificas por"gru~os de
edad del subconjunto iipa:[ses desarroll.dosu ubicadas en un
gr~fico ~l!n~al"dibujan, una curva J sensiblem~nte ms pl~na que la
formada Pll, ra el subyonjunto "pases subdos.atrolladosu La r~
22.
ron a partir de los 35 aos, dibujando una curva en forma de J a
. s como que las tasas' de incidencia de las: 'uinfecciones
puerpo;a": l~stt .y las Utoxemiasn se elevaron en. las edades
temprana y' tardas dl.b~JandO u~a curva de forma de U, mie!ltras
que en las ffinfeccio _ n~s:ne~ dl~l.m~ tramo ~e la U se ele::a a
partir de los 35 a~s,Y on las t.,oxeml.as~ a ~5al'tl.r. de los 2~
ano_~~. Se concluye que tila ~dad muy ~~prana o muy: ~arda es un
fa'ctor importante de riesgo.... La e
IMI"S~1Il0 DE SAlUD- ,CEIIJIIC , 23. En .relaci6n a :csta
'variable,' en al trabajo HE1~' Embara~o de alto ries go en el
Perti (8) se leen as sigufentos conclustones:
La 'anemia seyera, la di abetes Helase Fn , ,lp. hipertensin
alta y l,acaroio'pata clase 4, fueron los antec,~dentes clnicos de
mayor riesgo p~ra las gestante s.
'Las mUlt,.paras qU,e tuvi~ron ms do dos ~'~rtos, mortinatos,
muertes neonatales y prematuros, as! como las cc~~edas ant!,
r~orment:e, present~ron '~ayor~s riesgos. ." .
Los factores patolgicos del embarazo y del parto que ofreci!!.
ron mayor r~csge para la madre y el producto de la concep.ci6n
fueron: la eclampsia, latoxemia seve,ra, las, presentaci6n di~
t6cicas, la ruptura prematura de membranas, las hemorragias, el
sufrifUiento fet~l y el embarazo ml tiple
Condiciones de vida
Existe una relaci6n inversa entre el nivel de mortalidad y el
nivel de calidad de vida d~ los "distintos grupos sociales,
geogrficos y ocupacionales que conforman) una p'oblaci6n:.
E,stadisticamente, la e-
l.' ,xistencia de esta relaci6h se demuestra correiacJ:o~ndo' o
QpIDp'aran-do indicadores de mor'talidad con indicadores de calidad
'de ,vi,da
.. En este trabajo, se ha utilizado como indicador de .calidad
de vida, en los' pa!ses seleccionados, el uproducto nacional
'bruto' percpita anualu Adems, ,se presentan los eesultados' de
investigaciones r0.s, lizadas en tres de esos pasese EE.UU., M6~co
y Pero), donde se a":,, grupa a la poblacin estudiada seg1in:
uraza", "ciudad de residencia",
:u regi6n natural de residencian y "acceso a la seguridad
social" asu miendo que cada una de estas variabIes permite dividir
a 'la pobla -ci6n en grupos de,diferqntes nivolsde oalidad de
vida.
Los resultados de los clculos de los coeficientes de correlaci6n
entro la TMN y el uprducto nacional',bruto porcS,pit\3, an.ualu do
seis pa!ses seleccionados con estad1sticas comp:J:cr~,as Y do
quince pases con estad1sti cas cocrpletas y que, adems,
:rogistraron en el ao ..... 1978 m6.s
24.
para la udo!?proporqi6n fetJp~lvican (r~zones do 1 a 7.3),
ueubarazo ect6picdtv ( a 5.9), ~'abbrton (1 a.5.3}Y 'Hpreo clampsia
y eclampsi a U : ("azoncs de '1 a '4.?) (Tbla N 34).
" - r ''', " En 19S resultados ,de la 'frivestigaci6n de la OPS
"Caractersticas de La Mortalid.ad Urbanau (4) se lee "las ci iras
de mortalidad mat orna muestran una gran'variabilidad en 1a$
dl.stintas ciudades participan tes en al estudio., La mag~i tu:ct
d~l .problema, se ilustra por la -
t c. impo:rt~cia rela'tiva ~e la 'mjort'alidad materna en
relaci6n con la '.' mortalidad general do mujere~,; pn edad
reproductiva'. Las cifras siE,
nifican, que m~s de un 90% d'~'Jas mue'rtes maternas en varias
de es-tas ciudades, fueron prevenibies, a juzgar por la experiencia
m.s -favorables f" '{Tabla N 35). Tal" vq.riabilidad se interpreta
como re-l.{3.c'ionada con'la cns't'encia de g'randes di'fere,nias
en las condicio-~e'S de vida prevalecientes en las distintas'
'ciudad.es. ',.',:.
En la encuesta- ...'Ei a:borto en los;'establec1mientos de salud
del Per i1 (9), realizado en 1977-1978 en una muestra de 100,249
madres atendi das en los establecimientos del Sector Pblic,o . s.e
oaty.di6 ~_~s dife rencias de las TMM intrahaspitalarias scgn las
regiones naturales-
\, del.,pa!'s. j'Los resultados muestran que la TMM r'egistr\~da
cnLima M.2, tropolitana es casi la mitad de 'la media nacional y la
cuarta parte dd la taa, regi strada pa'a' Selva;' se observa,
adems, que las tasas correspdtldiEH'ltes a la Sierra y a la Selva,
regiones deprimidas oco-
, n6micamO'rit, son sensiblemente mayores que la taSi.media
nacional. -Es notorio, que gran parte de la TMM de la Selva es
explicada por u na tasa anormalmento alta de mortalidad
intrahospitalaria por abo~ tos (Tabla N 36)1. ~,'
11
En la Tabl.,N 37 ~' relacionan' datos sobre las TMM
intrahospitala-rias, las proporciones de=madros atendidas durante
su dltimo'parto' eS un establecimiento de salud y las tasas de
mortalidad" infantil -registradas en Lima Metropolitana y en las
regiones naturale's, obso!, vndose una' relaci6h casi lineal entre
los indicas aludidos, con la
'). distorei6n producida por la TMM por aborto de la regi6n
Solva.
',- Info,rmaci6n pro.porcionada por el Inst'ituto Mejicano d,e
Sogu~idad So-cial (IMSS),. tlUestra qUe la TMM de la poblaci6n
materna con:' 12acceso I al IMSsn fue igual a le. tercera parte de
la registrada para la me -dia nacional. En la TMM portUhomorragiasU
se aprecia una diferoncia
, , adn mayor, ya que es 7 vec'es inferior' en la poblaci6n con
"acceso al IMSsn que en la poblaci6n general (Tabla N 38). 10s
diferenciales descritos se atribuyen a que la poblaci6n con "acceso
al IMSSn cansi derada en conjunto, tiene mejores ondiciones d'e
vida que el resto ': de la poblaci6n mejicana.
http:ciudad.eshttp:Mortalid.ad
25.
IV. DItlISION
l~ EL PROB.LEMA DE LA VALIDEZ DE LOS nVALORES MEDIOS"
En relaci6n a los'da.tos e indicadores'de mortalidad materna
dispo-nibles, se han sealado sus limitaciones de calidad e
integridad , sus problemas de cobertura, confiabilidad y
representatividad,.as! como su insuficiencia para el estudio de la
distribuci6n de la'mor talida;d en los grupos ,sociales y
ocupacionales que con,forman una -: poblaci6n. Esta ~ltima
dificultad, puso en relieve el problema. de la validez de los
"valores medios" para la medici6n y, en e;;pecial, la
interpretaci6n de los fen6menos colectivos.
La concepci6n de la mor~alidag. m~terna cama un
fen6IJenocol~ct:j.'Voque es dimensionado adeuad1nte con "val'ores
medios" globales o brutos, tiene serias objeciones'to6ricas y
pr~cticas. Cuantitati -vamente, los uvalores medios" de las
caractersticas o propiedades
- de un colectivo b u.na totalidad, ocultan las diferencias
.exi.st~n '7' tos entre los val~res de las caractersticas de sus'
distintos com-.ponentes individuales, cubri~ndolasbajo l
unitormidad del va.~or ~ del: "promediaft , la '1triledia,nat1 , la
"moda", que se presenta conio re -
. present.ativo de. la car.:3.cter~stica en el coloctivo o
tot~liq,ad. As, por ejemplo: afirIl}ar,' qu la tasa de mortalidad
l1lat~rn~ .mu;ndial,., on el ao l~7,8, es de "351 defunciones por
cada 100,000 ,nacidos vivos, no informa, lo ms trasendente, que
en'ese a.fio hubie~on enorm..es di fercncias'ontre las tasas de las
distintas poblaciones nacionales ir:-::5~c~.(lores que. fluctuar6n
entre un' valor de 4 para los pa!s.es es-9andina.vos y un valor do
706 para ciertos pases asi~ticos, c,on U",:" na relaci6n de 1 a
175, que protende indicar que l riesgo de muo!. te obstl~' ~ica de
una madre en estos pa1:ses asiticos es 175 veces e;L riesgo de
muerte de una madre escandinava.
Dimensionar la mortalidad materna de una poblacin s6lo con
Itvalo-ros modios", implica conceptuar oste feii6emno colectivo
como una t,2. talidad constituida porun~ simple agregacin mocnica
de fen6~enos i:ndividuales homogneos, pr 10 que I'$ult'arfa vlido
~edirl por la suma de las medidas de sU.s componentes y
rapresentarla por sus -uvalort:l.s mediosn Cn esta c:oncepci6n, es
f6.cil llegar a la concl,!!. sf6n que la solucin de un probletla
colectivo, como 10 es la morta-lidad. materna, se al~a?za:. co.n
.accione.~ homog6n~as orientdas a la sOluCJ.6n, do problemas
l.ndivl.duales tp.mb1.6n homogeneos.
Vieira A. (15) al estudiar este proble;na, lo interpre.ta como,
un prE, blema de anisis de "las relaciones entre el hecho
individual y el hecho colectivou e introduce el concepto de H
mediaci6ntl,. El signi-ficado de este concepto, muy distinto.: al
del "valor medion es com -,prendido al comprobar que 01 todo y la
unidad, como concepto extra';' mos,' no se relacionan
dJ.roctamentd. La unificaci6n do extremos con trarios como son, P9r
un lado: "lo universal'-', nel todoH , nal con:;: junto", nel
colectivon ; y por otro, lado: "lo singular", ttla unitladu , Itol
elementoU , ttelindividuou ; tiene lugar siempre por efecta'de u-na
u mediaci6n", de la intervenci6n de n tercer concepto o aspecto':'
nlo par~ticularlt, Hla parten, "el subconjunto", "el grupo" - qUe
ac~ ta corao un factor de vinculaci6n de un extremo al otro'. La
nocin'!' de Vfmcdiacinn nos obliga a pensar que en todo HcolectivoU
o "qon junto" siorapre es posible distingir la ons'tonci.a:db"
"grupo's""o--' IlsubconjuntosU en nt1rn.oro variable. De manera que
cuan40 ponsamos
http:interpre.tahttp:sOluCJ.6nhttp:representatividad,.as
como extremos de un fen6meno concreto, en el hecho individual y
en el hecho colectivo, sabemos que entre ellos existen otras
realida-des o' V1 grUp?SU, 'mediadores, mayores que la unidad y
menores que el total. La bfisqueda de esos ti g,ruposn o
"subconjuntosu mediadores -;~s es,encial. pues ~ada uno de, el,los
ropresenta un modo'particular de qomo~ el !'grupo" o el
"subconjunto" se relaciona con el "colecti VO" ? el n ccnjunto".:,
-
En aleaso. de, un conjunto concreto, como lo es la mortalidad
mater na de'-una. poblaci6n, los subconjunto$ ,mediadores son de
mfudma im= portanciq., y"a ellos es a los que .se -refi.ere la
Salud Pblica cuan do calcula y estudia l distribuci6n de 'la
mortalidad materna glo= bal en subconjuntos talOS como son los
grupos de edad. los grupos-sociales, los grupos segn grado
~d~cativo,etc. Son agrupaciones-reales en el seno del conjunto
global y que desempean,desde el , puto de vista l6gico, la funci6n
d.e mediaci6n entre el fen6-.no -co.lectivo y el fen6meno
individual'
Ninguna madre expuesta al riesgo de muert~ por complicaciones
de17 ,em.bar~zo, parto y puerperio, e,s directallJ:ente un
o:lemento de la p07 blaci~n gloJilal de madres, sin ser,
anteriormente, un miembro de un ":"'
. segmento o una parte de la poblaci6n distribuida-por edad, por
gru , . p6, social, por residenci'a en rea. urbana o rural, etc'.
La rela :;
c16n'en~re los componentes de la poblaci6n no deben ser
concebidas como relaci6n externa, como u~ total constitudo por
partes qnidas po~ s~mple yuxtaposici6n, sino como relaciones
internas, de modo -que las madres de dos grupos de ~dad no
representan secciones
.~ partes meramente contiguas', sino mome~tos de un proceso
evolutivo-cQnti~uo qua la existencia de cualquier madre recorre
durante su -vida repro~~ctiva; asoismo, las madres do dos grupos
sociales di~ tintos r;prosentan forruas de existencia en diferentes
condiciones de vida y de trabajo, articuladas en una organizacin
total social que las explica.'
Por todo lo expuesto, se considera que la medici6n de un
fen6meno colectiv.o en base a uvalores mediosn no es la m5.s
adecuada, en ra-z6n de que nO.informa sobre las variaci0!l0s
existentes al interior del fen6meno'. 1a medici6'n :de la
mortalidad materna, entonces, se d~ber hacer a trav~s de un
conjunto de valores que .describan y di me'nsionen el
comportamiento, en el tiempo, del nivel de mortalidaa bruta y de
los, niveles de mortaiidad especifica de ,los g,rupos que
-constituyon 01 colectivo; e in.formen,. as!, .obre ls desviaciones
de estos valor,es en relacin a una curva de I1mortalidad materna
es
,parada" durante el periodo estudiado'. S610 do esta manera, no
se": habr! rodu~ido la descripcin de un problema colectivo a un
probl~
," ma de cantidad - la mortalidad materna es la suma de
fen6menos in-dividuales hotlogneo~. - sinot.q~e al informar sobre
las variacio -'nes y difcrencialo'$ ali:~n~e~ior'der ~a.ismo, f)o
e~t~r optando por ~ na concepci6n distinta. que pl{3lltea
elproblem.a. a partir de las re-:-
"O'laciones y process s'ociales; en los cuale.s :'participan, en
diferen. tes condiciones de, vida y de tra.bajo, los distintos
grupos expues-tos, en una situaci6n. ,concreta, al riesgo de muerte
por caUsas obi t6tricas.
" "
2. ~ARACTERISTICAS DE LA MORTALIDAD.~TERNA
stado alrededor do 1978 J P '. IV'
Los resultados presentados en el Capitulo III muestran un
conjunto
http:fen6-.no
27.
de ci fras que dimensionan ls niveles, las ee,tructuras, las dis
-t'ribuciones y las~ tendencias de la mortalid;ad' materna en diez
pa! ses seleccionados. ,'Esta,s cifras informan. sobre las
variaciones y,' 1.o's diferenciales de, ~,os' valore,s
cuantitativos'de las caracters-ticas mencionadas, en,cada uno de
los pases alu~ldos y al inte rior de sus distintas
agrup~ciones.
,Las v'arl'aciones y los difernci,ales de los val~es de las
distin-tas., cractersticas de lamrt,lldad materna se expresan en
coe -,:t~cientes de variacin y ~Zones muy 'altos. Variaciones Y,
dtfere~ ,cales, que desde un punt de vista demo'gr'fico, pueden ser
consi-derados' vlidc>s para el grupo ,d palses.-eon
"estad1sticas cx.:ple-tal", y de valid,ez dudosa para el grupo de
p'atses con "estadl.sti -:-caS incompletas";. Sin embargo, es
i~portante comentar que los va-:-lores registrados en ,estos
~ltimos ,.paises estb subevalual1do, en ~ un grado no siempre
conocido, los r~esgos y la importancia relati -Va de los hechos
vitals, en especial de las defunciones maternas. 'Por lo
elipresado" asumimo,s que, las distancias c,alculadas entre los
valores registrados 0:11 pases con lIestadsticas completas" y los
-valores registrados en pases en: "estadsticas incompletas" esta- .
ran siempre rainlmizando las 'variaciones Y diferenciales que
r.~al";" mente existen. Es as! como se explica que los coeficientes
de va~ riaci6n de las caracter1~ticas de la mortalidad materna
calculadas para los "paises desarrollados" son mayores ", con
algunas excepcio-nes, que las calculadas para los "paises
subdesarrolldos". en su~ mayora pa!ses con "ostad1sticas
in~ompletaslti.
La medici6n de la mortalidad materna 'bruta en cad'a uno de los
diez paises seleccionados, di6 como resultado valores muy
diferentes y -, distintos entre si. :Las mayores diferencias Se
observaron entre -:-
los valores oficialmente registrados en el Pe~d y en Suecia.
En-el Perfi, el riesgo registrado tue de 174 por 100,,000 nacidos
vivos Y la importancia relativa de 15%, valores que. no" obstante
el fue!, te subregistro de las aefunciones maternas en este,
pafs,_significarol. 27 y. 30 veces los valores registrados en
Suecia, res'pectivamea te. Tratando de estimar un riesgo de muerte
materna rods real, se corrigi6 el subregistro conocido para las
defunciones Y para los -nacimientos vivos Y se obtuvo para el Perd
una tasa corregida de ~ 331 por 100,000 nacidos vivos, 52 veces la
tasa'registrada este a~ o en Suecia Y similar a la rogistrada en
EE.UU. hace 45 aos
..
La estructura de la mortalidad materna por grandes cate~or{as de
caUSas destaca, papa la mayora de paises seLeccionados, a lIotras
complicaf;:hones'" Y "hemorragias" como las ms frecuentes. En el
grupo de paises desarrollados", estas grandes categoras sumaron,
por lo general, alrededor de la mitad de~las defunciones maternas;
mientras que en el'grupo de "pases subdesarrollados" fueron res
-ponsables' de hasta las 4/5 partes del total de muertes maternas
r~ gistradas.
La comparacin entre los valores de la.s tasas'"de mortalidad
mater-na especifica de los distintos" paises seleccionados mostr6
grandes diferencias para cada un~ de estas grandes catogoras. Las
mayores se observaron al comparar los valores registrados en el Per
con -:-los registrados en algun-9s"de l'os "pases desarrollados"'.
As1, -:"" los riesgos de muerte registrados pa~a la madre perUana
fUeron pa-ra tlotras complicaciones" 47 veces, para "hemorragias"
41 veces, ~ para n abortos" 20 veces, para "toxemias" 17 veces Y
para 11 sepsis" . 13 veces los valoros registrados para algunos de
los "paises des3.-:-
28 .
rrolladosfl De corregir el subregistro de los datos peruanos, de
mane-ra andloga a lo que se hizo para la tasa de mortalidad materna
bruta las diferencias se ampliarfan~ de manera qUe las tasas de
mortalidad e~ pecffica~ c
29.
disminuci6n continua, aunque a una velocidad bastante menor que
la re .gistrada para los riesgos de muerte materna. ~a disminuci6n
porcentual anual de los valores de este indicador en los "pases
desarrollados" fue, en pr0!Dedio,' 5 veces !llayor que la observada
en el grupo.:de "pases subdesarrollados". En el caso del Perti. el
valor de este indicador se elev6 de 12'.1 en 1957 a 15.3% en 1971,
para mantenerse en 15.0% en ,el.! o 1979.
Las diferencias entre las velocidades de disminuci6n anual de
los valo~ res de las tasas de mortalidad materna bruta y de la
mortalidad materna proporcional, se interpreta como que los riesgos
de muerte por complicA ciones obst6tricas han decrecido m&s
rpidO que los riesgos de muerte -por todas las causas de las
mujeres en edad reproductiva, as! como que-~stos'4ltimos riesgos
descienden a ms velocidad que los riesgos de nat~ lidad.
Las tendencias al desconso de los valores de las tasas de
mortalidad ma-terna espocf~cas por grandes categoras de cauSas,
explican estadistici mente la tendencia general hacia el descenso
del nivel de la mortalidad materna bruta. Se present una
disminuci6n de los riesgos especf1coS-de :todas estas grandes
categor!as, aunque con diferencias significativas entre los
diversos pafsos y con variaciones entre las di.stintas grandos.,
categoras. Las mayores velocidades de disminuci6n anual fueron para
u~ toxemia,s" y "sepsistt t con diferencias a nivel de cada pa!s,"
por lo gene-ral favorables para el grupo de "pases desarrollados"'.
En consonancia' con estos cambios y diferencias la importancia
relativa de "toxemiastt disminuy6 en todos los'pa!ses
seleccionadOS, espcialmentt;;) en .. el grupo de "paises
desarrollados"'. Es importante remarcar, que no obstnte los B:!l
tibi6ticos y el progreso en el control de la. infecciones, la gran
oatcS2, ra nsepsisft sigue produciendo entre el 11 y el 13% de
todas las defUn -ciones maternas registradas en estos pases. .
En algunos de los paIses seleccionadOs, la velocidad de la
disminuci6n -de aquellos riesgos especficos fue u~ifo~ae para todas
las grandes cat~ gorfas, en Jap6n por ejemplo la estructura
por::entual por ca~~as perman~ c16 casi constante durante el
perlodo. Por otro lado, las modificacio -nes ana!es de estos
riesgos especificos y de la estructura correspon -diente en pases
con bajo nivel de mortalidad materna y con escaso ndme-ro de,
muertes registradas son frecuentes y err.tica's, ello se deriva de
variaciones aleatorias del mimero anual d:e' d'efunciones por cada
catego -ria de causa antes que a tendencias reales. En 01 Por, los
riesgos do muerte descendieron en todas las grandes categoras de
causas, aunque a una velocidad inferior a la registrada para el
promedio de paises selec-cionados, de manera que al final del
poriodo registraba las mayores ta -sas especificas, ontre todos
estos pases, para, Hhemorragias". usepsis" y "otras complicaciones"
y mantena niveles muy insatisfactorios para nt'oxemi,as" y
"abortos"; ms a11n, las variaciones de aquellos riessos en':' la
dltima d6cada~ no fueron significativos, con,excepci6n del que se
re~ fie~o a usepsislt. En este mismo pas, la estructura porcentual
por gra.n, deS""categoras de causas no se modific6
significativamente, aunque ntox~ mias" peedi6 importancia
relativa:.
Los riesgos de muerte materna especfica por edad disminuyeron
para to -dos los grupos etarios en todos los pases seleccionados.
La velocidad' do la disminuci6n de los riesgos variaron en los
distintos grupos etarios, apreci!ndose, de manera genar,al. que la
velocidad dol decremento fue mu-:-cho menor en los grupos do edad
reproductiva tarda. Estas diferencias estful en relaci6n con la
men'or vulnerabilidad de las compliCaciones obs-t6tricas en estos
grupos, cuando a la edad tarda se le suman .otros fac~
l
30.
tores de mayor riesgo, entre ellos la alta paridad. En el Perd,
estos riesgos dismi"luycron sensiblemente, pero sin alcanzar, al
final del pe
'" riodo I nivelC?s satisfactorios, si consideramos que SUs
tasas espec!fi': c~s fueron las mayores de todos los paises
seleccionados.
). CONDICIONANTES DE LA MORTALIDAD MATE~NA
El fen6meno bio16gico individual es la forma de expresi6n de
todo~ fen6meno coletivo, y es, adem~s, su ~ni~a ma ifestaci6n
concreta~ Al respecto citamos a Vieira A. (15) cu~do d~ce: "no se
puede haPlar con sentido de un hecho colectivo sino interpretndolo
como un con junto de hechos 'individuales, que siendo humanos, 'son
en p~, dnicos, cada cual original e insistituibles en su
eXistl3ncia, y que impri-:-men al todo las caractersticas
pecualiares de las partes'. Hay -que tener presente que, si por el'
aspecto cuantitativo la media a~ nula las diferencias individual es
para el aspecto existencial '7" tal no acontece, por que en ese
sentido no hay operaci6n mediador~.
La mue~te materna como hecho ~io16gico ocurre como consecuencia
de un 'acontecimiento fisiopato16gico fatal - Ejemplo, una
hemorragia -
'.:post-partum por retenci6n,o adherencia de placenta - que se
expresa "empricamente en' la p~rdida de- un ser humano durante una
experien -; cia reproductiva. Este ser individual, irrepetible por
su natural.2,
za humana. haba adquirido y desarrollado a travs de su
~xistencia, peou-liaridades orgnicas y p~!quicas que, al
d~ferGnciarlo singu -larmente de' otros individuos, actuaron como
condicionantes espec!fi
. -cos del aoontecimiento fatal. Sin embargo, la muerte materna,
como todo hec~o individual que'ocu-rre en una poblaci6n htlmana no
puedo aislarse, de sus connota.ciones socio16gicas'. El hecho
bio16gico de la muerte materna no se produce aisladamente on su
inmciata individualidad y espontaneidad, sino a travs de una
sociedad que existe como una organ1zaci6n que-establece las
condiciones de existencia de sus miembros. Los pro -blemas
relacionados con la vida y la muerte, entonces, no dependen s610 de
las condiciones bio16gicas de la madre, sino, tambi6ndel -grupo
social al que pertenece, de la ocupaci6n que tenga, del am biente
en que vive. A menores 'ingresos econ6micos tendr menor a~ ceso a
los medios de satisfacci6n de sus necesidades y menores se -rn sus
oportunidade,s de alimentarse, de adu~arse, de vivir mejor, ' en
consecuencia,~ mayores sern sus riesgos de enfermar y morir
por-n,bortos provocados e infectados" por hemorragias. post-partum,
por .:. ;,",xmias, por sepsis puerp'eral,otc. ' ,
En nuestro pais, las caracterstioas demogrtificas,
socioecon6micas, socioculturales, y sociopolticas del sector
nwn~ric3lllente ms im -:-portante de la pOblacin de madres
efectivas son: elevado ndmero de hijos, embarazos a edades tardas o
muy temprap.as, salarios insufie:-cientes, frecuente desempso,
analfabetismo, ignoranc~a, escaso con'7' sumo de servicios
esenciales, nula participaci6n en las decisiones pol!ticas. En
muchas opo,rtuniddos, las enfermedades y la: mue'rte ":" son los
\nicos acontecimientos capaces de interru,mpir la doligada _."
monotona de la b~squeda de los medios de subsistencia para su fami
lia. Estas condiciones de existencia, do carcter colectivo, en-c~
bren el hecho bio16gico de la muerte materna con un sistema'tal do
capas social es, que ya no se pede habla~ d:e un hecho 'bio16gico
,puro'.
En Salud Pdblica, el hecho biolgico de la muerte materna jams
pue '.. de percibirse en un estado de pu~eza, sino que apenas' como
el nficleo
http:temprap.as
i f
I
l ~
IMOOSTEf./D DE SALUD - CfNlJOC 31. interior de un hecho social
de gran complejidad, y es as! como el trabajador de'salud toma
conocimiento ~e ~l y tiene que estudiarlo. Claro est, q e es
preciso pensar en el hecho bio16gico como el sub~ trato originaj,
pero jam~s debamos aislarlo de sus connotacienes so cio16gicas. La
muerte materna est siempre en depGDdenqia de una = situaci6n
individual pero en el mbito de una sociedad. En el ejem plo, la
retenci6no adherencia de placenta os el hecho fisiopatol6= gico que
a trav6s de la hemorragia post-partum produjo la muerte mi terna,
pero este hecho no puedo ser aislado de las condiciones y
circunstapcias ambientales en que ocurri6 ciertamente, esta madre
muri6 no s6lo por la hemorragia post~partum, sino, como dice Carlos
Vivanco E. nMuri6 tambi6n de hambre, do abandono, de
discriminaci6n; muri6 de m~dico, de hospital,'de sistema de salud.
Doa Rosa, ind~ dablemento, muri6 de sociedad'l
La muerte materna posee un aspecto cualitativo que est~ ligado a
las condic~ones de esa vida que se extingue. La vida efectivamente
viv::!:. da por la mujer va preparando la situaci6n de ~~e resulta
su falleci miento'. La muerte s6lo concret, en forma de
a~ontecimiento, que =,tiene lugar en un instante definido del
tiempo, la lenta y la perma~ nente acci6n de las condiciones en que
ha transcurrido su existencia.
Por todo 10 expuesto, hay que distinguir en la noci6n de
causalidad de la mortalidad materna, ~a parte correspondiente del
acontecimien-to individual bio16gico, de aquella que refleja las
condiciones y -circunstancias ambientales'. La explicaci6n
exhaustiva del hecho de-:-la defunci6n materna no se limita,
entonces, al estudio de los pro.!. sos bio16gicos individuales,
sino al estudio de los procesos compo -ne~tes de tipo
socioecon6mico, sociocultural y sociopoltico que in-tegran su
causalidad y que le dan el carcter de totalidad comple j~. La
muerte materna se procesar as1 envuelta en un complejo de =
condiciones sociales.
Los altos niveles de mortalidad materna en los pa!ses
subdesarrolla-dos y en los grupos'mds pobres de los paises
desarrollados es un fe~ n6meno de totalidad. En 61, est presente la
sociedad toda. con sus desigualdades, sus conflictos, sus carencias
y su incapacidad de aten der el bienestar de un sector importante
de, ,seres humanos que fo!: roan parte de ella.
4. SALUD PUBLICA Y MORTALIDAD MATERNA
Hemos referido que el anlisis longitudinal y transversal de los
in~ dicadores de mortalidad materna de los pa!ses seleccionados
mostr6 : por un lado, una disminuci6n significativa do sus valores
en todos -los pases, 'aunque sin alcanzar niveles satisfactorios en
los 1tpa,! .:.. ses subdesarrollados" o en los grupos ms pobres
residentes en lipa!":' ses desarrollados"; y por otro, grandes
diferenciales entre los val~ res de los distintos pases o de los
grupos sociales componentes, -diferenciales que se estM
incrementando, relativamente, conforme p~ san los aos. So podr1a
afirmar, tambi~n que la mortalidad materna ha dejado de ser un
problema colectivo para los grupos sociales do mayoros ingrosos,
aunque sigue si6ndolo para los grupos pobres, es especial en los
Upa!ses ,subdesarrollados"'.
Es imposible ov~luar en quo medida, las acciones de Salud
Pdblica l~ gran explicar esta sitUaci6n. Lo que se puede hacer es
evaluar sus l?gros on la soluci6n de ~os aspectos del problema:
a. El grado de conocimiento social de los medios que son
necesarios
32.
~,~.:.,.,~p.ra evit~~..y:. o.ontrolar las com,?a.:ica~iones
~bsttrias; y ~. "- '" ... ~
t' '-~:b. 'Las posibil.i4~des de'~~a~ pose:st-6rr ,y utilizaci~n
de tale~ medios, por las,muje~es expuestas a los ri~s?os
maternQs.
:~, 'f ".' '~.pr.im~r .~specto es de orden cognoscitIvo
sociocultural. depende
--del avance de la el,encia 'y la tecnologa 't6.6dica y
sanitaria, .inclu-yendo la. educaci6n "sanitaria.
, I
.L . ;gl;~ segundo afS~cto es de orden sooioe~n6mico y
soci01?oltico, li~ gado a las aCC10nes para incrementar el acceso a
la ciencia y la tec nologa m~dica y san~taria disponibl~s. Al
evaluar este aspecto, --es b~sico determinar: qui~nes y cuntos
pueden tener un acceso efec tivo t y cu~les y cu'ntos quedan al
'margen de'esta posibilidad. -
-~:Lo.~,~ esf\1er~oa. de la, Medicina 1. de la S,alud P'dblica
para dar solu -' , . d.~n al prim~ 'aspecto. ~han tenido 6xito. Los
avances de la cie .:..
cl'a y tecnolo~a m~di'c ':'$
Ante esta realidad, se estn proponiendo nueva~ e,strategias de
Saluci P11blica, que se fundamentan en una concepci6'n que plantea
los proble mas de Salud en el mbito de una sociedad que acta como
una matriz-
http:efecti.vohttp:mencio.:n.an
r. 33 ... -1
donde se origin$ 'los 'l>ro'bi.e~s colectivos y, por ta"to.
se enCUn-tran~sus soluciones reales. Es~as estrategias eoncioen al
ser h~ no c~o un "sujoto 3:ctivo capaz, cualquiera se~ las
"condiciones de _ su ,:existencla, 'de oncontrar' solu'd10ns y de
tomar decisiones afee -tivas'para transformar los aspeotos do su
realidad que le resulten' insatisfactorios.
5. DE~RRqLLO y SALUD PUBLICA EN ti PAISES SUBDESARROLLADOS"
Despu6~ d,e la, Segunda Guerra Mundial, se roalizaron
importantes e,! fuerzas, en la mayora de los paises del mundo, en
el rea de bis -nestar social.
Los gastos en bienestar social de los Estados de los "pases
subde- . I sarrollados" t fueron significativos ':en periodos de
prosperidad y de expansin dol capital cuando, al n~,~fectar la
acumulaci6n del cap!' tl;. :s~ ,hizo permisible iel desarrollo do
los sectores sociales. D~ maner.'.l-bontrari'a, en p'er!odos de
o1'i si s del capital S1I adoptaron p~' l!tic!3-s ooon6micas
regresivas que, al protender facilitar 'a" ,acumu-lac16n y el
redespliegue del CaPital, deterioraron" la implementa ~ c:i;6~
~ocial al impon~r recortes en' los egresos estatales para -'la' s,!
lUd, 'la educaci6n, la vivienda,etc.
En 01 d.ltimo ochenio todos los pa1ses del mundo, en especial
los "pases subdesarrol1ado~rt, sufrieron la crisis econmica mS,s
prOfu" da. de todo el perlado de la postguerra y probablemente la
m:s.s grave dSde la Gran bepresi~n~ Causadii por un complejo
",defactora,s
34.
tral para la soluci6n de los problemas demogrficos. Los
esfuer-__,1 z.os nacionales de los paises en desarrollo para
acelerar el creci
miE?ilto econ~mico' debo coni{ar con el apoyo de toda la
comunidad in-}e~If~c~ol}~r. La: aplicaoin d la, Est'r~tegia
Internacional d~l De':'
,- ~,rr~~~o,!,':p~ra el Segundo D:c,eniO de ls
Na:cionas.:.lJl!id~S;, .p~ra el D,! s~.ro,11o, y do l. Declarac~.~n
y,.el Programa de A:ce16n soQre, 01" es-tabiecimiento
d""h~~:nueY9._,~2td;~;.~o~;cqn~co intcrnaci,onaa.:~;.deibGr!a
lley~~'~ una dismi~.~.~i'6~ 'do la:.~~J.}oi'entie;'a:~~~f'~'c:L?-,
ent~c~ o- nivol de vida de los pafs.os dosarrolladQs. 'y;:el de!os
patsQ$) ,::Q..sieSa~ro-110.'.'."'. ,"
..... ..'
'En ~976, .la,~r~an.i~,~9~~~( !!},terna:cional .del Tr~baj o
(0IT) en la n Conferencia" Mul1di"3.]F~!F,rip!rtict:~: SQb~e el'
empleo, la di stri1:>uci6n de los ingresos, el ,~p~~rof?o
.)~oq~l.~)YJ'jJ!!aj,-divisi6n del trab~jo~ .. , -gasada .Qn la
c-o;hyi;.
35.
salud del pueblo es indispensable para un desarrollo econ6mico y
social sostenido y c,ontri buye a mojorar la calidad ~. la vi-da y
alcanzar la paz mundial" i
"El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual
y colectivamente en la planificaci6n y en la aplicaci6n de su ~
t~~~i6n do salud";
U uno de los principales objetivos sociales de los gobiernos, de
las organizaciones internacionales y de la comunidad mundial entera
en el curso de los prximos decenios debe ser el de que~ t~dos los
pueblos del mundo alcancen en el ao 2000 un nivel de salud que les
perroita ,llevar una vida social y evon6micamente '-productiva. La
atenci6n primaria de salud es la clave para al~ canzar csta mota
como parte del desarrollo conforme al espritu de la justicia
social";
"La atenci6n primaria de la salud es la asistencia sanitaria
e-sencial basada en m6todos y tecnologas pr~cticos. cientfica
-mente fundados y socialmente aceptables. puestas al alcance de
todos los individuos y familias de la comunidad mediante su pIe na
participacin y a un coste que la comunidad y el pa!s puoda soportar
en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espritu
de autorresponsabilidad y autodeterminaci6n. La a-tenci6n primaria
forma parte integral tanto del sistema nacional de salud, del' que
constituye la funci6n central y el ndcleo prin cipal~' como del
desarrollo social y econ6mico global do la comu-nidad:'. tt: -
En 1979, el Cons~jo Ejecutivo de la OMS, en su resoluci6n EB 63.
r 21, suscribe el Informe de la Conferencia Internacional sobre
Atenci6n-Primaria de Salud, inclusive la Declaraci6n de Alma Ata. e
ihvita a los Estados Miembros que' formulen sus polticas,
estrategias y pla -nes de acci6n nacionales.
En 1980, la Asamblea General de las Naciones Unidas, en su XXXV
pe -riodo ordinario de sesiones, adopt6 la "Estrategia
Internacional de1 Desarrollo para el Tercer Decenio de las Naciones
Unidas para el De-sarrollo". Esta es parte de los esfuerzos de la
comunidad interna .;. cional para establecer un nuevo orden
econ6mico internacional; al se alar sus metas y objetivos se hace
un llamamiento para una distri = buci6n ms 'equitativa de las
oportunidades ?con6micas entre los pa':' ses, considerando que en
un mundo de interdependencia esto signific~ r, una fuente de
fortalecimiento econmicol La estrategia propone metas en el !rea
econmica y social, tales como reducir y eliminar -la pobreza, el
analfabetismo y la morta idad infantil, mejorar la vi vienda,
reducir los cinturones de miseria, atender' las rea
rurales-marginadas y disminuir el desemuleo y el subempleo'. El
logro del em pleo pleno para el ao 2000 sig1,1e como un objetivo
primariO . Otra = meta importante es que los pases fortalezcan y
apliquen las reco ' mendaciones dol nplan Mundial sobre Poblacin"
para lograr que en ei ao 2000 todos los habitantes del mundo gocen
de un nivel de salud -t~l que les permita tener una vida social y
ocon6micamente producti~ v~.Un objetivo a largo plazo es
suministrar viviendas e infraes tructura b5sica a todas las
personas, tanto en las zonas rurales co~ mo en las urbanas,
desarrollar programas equilibrados de asenta ien~ tos humanos y
emprender acciones especiales para aumentar el biane~ tar de
los'nios y lograr la participacin completa y efectiva de la mujer
(25).
36.
Enfrentad r s a la crJ.S~5 ccon6mic
37.
~:se prOl!1ueve ,la participaci6n de la poblaci6n en la toma de
d,2. cisiones pal!..ticas, en oportunidades ni siquiera se alcanza
a desconcentrar las decisiones administrativas y t6cnicas.
El escasO'~xito da las estrategias aplicadas se explica~ en
parte por,"las cfrcunstancias especficas a la crisis y por las
condiciones objetivas y subjetivas vigentes, hist6ricamente, en
cada uno de los-n pi!.,Se;,s subdsarrollados"l. CircunstanciaS y
condiciones que, al 'no sar-conside~adas de manera suficiente,
hacon aparecer como incons1s-ten~~s varios elementos de las
estrategias '
La i~consiste~cia m~ saltante es que debiendo ser la estrategia
una opci6n de cambio social, la utilizada es, en esencia, apenaS
una sin pIe extrapolaci6n de los niveles de satisfacci6n de ciertas
necesida des bsicas hacia' el ao 2000, dentro de un sistema social
global p~,~ ticamente estable. M!s adn, esta extrap?laci6n se
orienta amante -ner la posic1~n relativa y las formas de vida de
los distintos gru ~ pos socialos que constituyen la sociedad. En
este sentido, la satis facci6n de las necesidades de los grupos ~s
pobres y d6biios, ser~considerada "inaceptable" o "motivo de
preocupaci6n comdnlt , en tanto no entre en conflicto directo con
los patrones de consumo y con los niveles de satisfacci6n de los
grupos ricos y poderosos.
Otra inconsistencia visible, es que se proponen polticas para
pa! -sos capitalistas que requerir1an. en muchos casos, de modidas
de ca7 rcter socialista para su realizaci6n. Se exige, adem4s, la
partic!. paci6n de las masas, omitiendo el hecho de la escasa
participaci6n de 6stas en las decisiones de car!cter poltico en un
mbito mayor quo el de su comunidad, hecho que a su vez es un efecto
de la rgida es-tructura pOltica de la sociedad subdesarrollada. Est
claro, que ~ no se ha hecho 01 anlisis do viabilidad
correspondiente para medir' la capacidad de la sociedad
subdesarrollada y dependiente para ins -trumentar una d~terminada
acci6n poltica. '
Por otra parte, si bien es cierto que en ciertos "pases
subdesarro-lladosn la revoluci6n social puede ser una consecuencia
inevitablo -dol proceso de desarrollo socio-econ6mico y de las
tensiones genera-das por las desigUaldades entre'los distintos
grupos sociales qUe l constituyen, de ninguna manera es evidente
que exista una salida ne~ cesariamente revolucionaria para todos
los "pases subdesarrolladosti'. Sea dentro del mundo capitalista o
sea dentro dl mundo socialista ~ hay rgidas relaciones de
dependencia y fuertes condicionamientos No se puede ignorar que la
organizaci6n del sistema socioecon~mico -mundial es responsable,
por 10 menos en parte, de las desigualdades entre paises. ricos y
pobres y a su vez entre las regiones y grupo~ component~de los
pases menos desarrollados. De hecho, el intercam bio desigUal es
parte integrante del proceso de acumulaci6n mundial: Por ello, es
obligada la pregunta siguiente: es razonable esperar ~ ficacia
e.una estrategia que propone un progreso significativo de-los
pobres y d6biles dentro de un sistema socio econ6mico global r1~
gido, siendo que precisamente la pobreza de las grandes mayoras eS7
la propiedad que mantiene al sistema en cuesti6n1.
En suma, con los recursos actuales y con los esquemas
econ6micos, s~ ciales y jurdicos vigentes, los objetivos y las
acciones propuestos por las estrategias son partiCUlarmente
incoherentes con los siste 7 mas sociopol!ticos y socioecon6micos
~e existen en los "paises su~ desarrolladosu o con los que podra
esperarse que evolucionaran ha 7
l
38.
l ~.-
i ;'el ao 2000, en .ef, supuesto que el sistema social mundial
se -mantuviera sin cambios importantes. Difcilmente, en las cir
. cunstancias prevalecientes y en las cOhdiciones previsibles,
los . pobres y d6biles podr.lan tomar las decisionos para asignar
ms -recursos sociales a estos objetivos y acciones, a costa de
dism!. nUir los recursos que hist-6ricamente se han asignado para
el c0E. sumo y la acumulaci6n de los i'icos y poderosos. Esperar 10
con-trario, supondra a$.~r que estos dltimos estaran dispuestos
a
-- - sacrificar sus .i~tQ~eses, de manera voluntaria, para
benef1ci3l' ~) J~: rJ a'lo~ pobres y d'biles. .
" '.
39.
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41:.
INDICE DE TABLAS ESTADISTICAS
Estado de Mortalidad Mat
Tabla N 13
Tabla N,~.:14 ,
Tabla N 15
Tabla N
.,':: 4,_
Condicionantes d
