PRO 121 Procedimiento de Manejo de Residuos para · PDF file... sanitaria y ambientalmente adecuada los residuos, previo entrega ... El Manifiesto de Manejo de Residuos ... Transporte

TÍTULO: PROCEDIMIENTO DE MANEJO DE RESIDUOS PARA ORGANIZACIONES

EXTERNAS QUE LABORAN EN EL TERMINAL PORTUARIO

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Elaborado por Environmental Supervisor Page 1 of 12

Revisado por Quality Manager Aprobado por HSE Manager

1. OBJETIVO Definir el manejo de residuos generados por las diferentes actividades que ejecutan las organizaciones externas en el terminal portuario y que se representan en usuarios, clientes, proveedores contratistas de APMTC desde su lugar de generación hasta su disposición final dentro y fuera de las instalaciones del terminal portuario.

2. ALCANCE Aplica todo el personal que realice trabajos dentro de las instalaciones del terminal portuario.

3. BASE LEGAL

• Estudio de Impacto Ambiental (Aprobado por Resolución de Ministerial Nº294-2012-MTC/16)

• Ley General de Residuos Sólidos N°27314 y su modificatoria

• Reglamento de la Ley General de residuos Sólidos D.S. N° 057-2004-PCM

• Manejo de Residuos de la Actividad de Construcción NTP 400.050 1998-08-25

• Ley Nº 28256, Ley que Regula el Transporte Terrestre de Materiales y Residuos Peligrosos.

• Decreto Supremo Nº 021-2008-MTC, Reglamento Nacional de Transporte Terrestre de Materiales y Residuos Peligrosos.

• Ordenanza Municipal Nº 295-MML, Sistema Metropolitano de Gestión de Residuos Sólidos y sus modificatorias.

• Decreto de Alcaldía Nº 147-2001-MML, Reglamento de la Ordenanza Municipal Nº 295-MML, Sistema Metropolitano de Gestión de Residuos Sólidos.

• Anexo V del MARPOL 73/78 sobre las reglas para prevenir la contaminación por residuos de los buques, menciona en su Art. 2°, que se prohíbe echar al mar residuos y en el Art. 3°, se prohíbe la descarga de los residuos a los ríos y lagos, debiendo ser depositada a las instalaciones de recepción.

• Otras aplicables.

4. RESPONSABILIDADES

La responsabilidad recae en el generador quien está obligado a acondicionar y almacenar en forma segura, sanitaria y ambientalmente adecuada los residuos, previo entrega de la EPS-RS o la EC-RS para continuar su manejo hasta su destino final. Refiérase a la definición de generador.

5. DEFINICIONES

• Organización externa, representada por usuarios, cliente, proveedor, contratista que realiza actividades en el área de concesión portuaria.

• Usuario, Persona natural o jurídica que utiliza la infraestructura portuaria de transporte uso público en calidad de:

- Usuario Intermedio.- Persona natural o jurídica que presta servicios de transporte o

vinculados a dicha actividad y en general, cualquier empresa que utiliza la INFRAESTRUCTURA para brindar servicios a terceros, se considera USUARIO INTERMEDIO a las líneas aéreas, los agentes marítimos, los transportistas de carga o pasajeros, entre otros, que sean considerados como operadores secundarios.



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- Usuario Final.- Persona natural o jurídica que utiliza de manera final los servicios brindados por APM TERMINALS CALLAO S.A. o por el USUARIO INTERMEDIO. Se considera USUARIO FINAL a los pasajeros o dueños de la carga de los distintos servicios de transporte que utilizan la INFRAESTRUCTURA

• Sociedad Concesionaria, Es la persona jurídica constituida por el Adjudicatario en el Estado de República del Perú, que suscribe el Contrato de Concesión para estos efectos corresponde a APM Terminals Callao.

• Cliente, Es la organización que tiene suscrito un acuerdo comercial con APMTC.

• Contratista, Es la organización que realiza trabajos en el terminal portuario en nombre de APMTC o de algún usuario del terminal previa autorización de las áreas competentes de APMTC.

• Proveedores.- Personas naturales o jurídicas, de derecho público o privado, que de manera habitual fabrican, elaboran, manipulan, acondicionan, mezclan, envasan, almacenan, preparan, expenden, suministran productos o prestan servicios de cualquier naturaleza para APMTC u otra usuario intermedio que así lo requiera.

• Organización: Compañía, corporación, firma, empresa, autoridad o institución, o parte o combinación de éstas, sean colectivas o no, públicas o privadas, que tiene sus propias funciones y administración.

• Generador: Usuario, cliente, proveedor, contratista del terminal portuario que como producto de la realización de sus diferentes actividades, sean estas como individuo o formando parte de una empresa y/o institución, genera residuos sólidos y líquidos.

• Residuo: Cualquier material generado en los procesos de extracción, beneficio, transformación, producción, consumo, utilización, control o tratamiento cuya calidad no permite usarlo nuevamente en el proceso que lo generó.

• Residuo no recuperable: Son aquellos residuos que no tienen potencial reciclable, es decir, no pueden ser reutilizados mediante un proceso de transformación, como materias primas y/o sub-productos, no teniendo por tanto ningún tipo de valor de cambio.

• Residuo recuperable: Son aquellos residuos que tienen potencial reciclable, es decir que luego de un proceso de transformación pueden ser utilizados como materia prima complementaria en procesos de fabricación de diferentes tipos de productos o sub-productos

• Residuos peligrosos: Todos aquellos residuos en cualquier estado físico, que por sus características corrosivas, tóxicas, venenosas, reactivas, explosivas, inflamables, biológicas infecciosas o irritantes, representan un peligro para el equilibrio ecológico o el ambiente.

• Residuos de la actividad de construcción: Son los residuos de sólidos denominados también desmontes o escombros provenientes de la construcción, edificación, remodelación, reparación o demolición de inmuebles o infraestructura

• Receptáculo: Recipiente destinado para el almacenamiento de los residuos sólidos.

• Disposición final: Procesos u operaciones para tratar o disponer en lugar los residuos sólidos como última etapa de su manejo en forma permanente, sanitaria y ambientalmente segura.

• Relleno Sanitario: Instalación destinada a la disposición sanitaria y ambientalmente segura de los residuos sólidos en la superficie o bajo tierra, basado en los principios y métodos de la ingeniería sanitaria y ambiental, esta instalación es manejada por una EPS-RS de disposición final.

• Relleno de Seguridad: Instalación diseñada, construida y operada para confinar en el terreno residuos peligrosos. Consiste básicamente en una o varias celdas de disposición final y un conjunto de elementos de infraestructura para la recepción y acondicionamiento de residuos peligrosos, esta instalación es manejada por una EPS-RS de disposición final.



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• Segregación: Acción de agrupar y/o clasificar determinados residuos para ser manejados en forma diferenciada.

• Manifiesto de Manejo de Residuos Sólidos Peligrosos: Documento técnico administrativo que facilita el seguimiento de todos los residuos peligrosos trasportados desde el lugar de generación hasta su disposición final. El Manifiesto de Manejo de Residuos Sólidos Peligrosos contiene información relativa a la fuente de generación, las características de los residuos generados, transporte y disposición final, consignados en formularios especiales que son suscritos por el generador y todos los operadores que participan hasta la disposición final de dichos residuos. (Ver Anexo Nº1)

6. ABREVIATURAS

• APMTC: APM Terminals Callao, administrador del terminal portuario del Callao.

• EPS-RS: Empresa Prestadora de Servicios de Residuos Sólidos que se encarga del manejo integral de los residuos sólidos.

• HSSE, Gerencia de Seguridad, Salud Ocupacional, Protección y Medio Ambiente

7. DESCRIPCIÓN DEL PROCESO 7.1 Acondicionamiento de Residuos:

Los residuos deben ser acondicionados de acuerdo a su naturaleza, física, química y biológica, considerando sus características de peligrosidad, su incompatibilidad con otros residuos, así como las reacciones que puedan ocurrir con el material del recipiente que lo contiene. Los recipientes deben aislar los residuos peligrosos del ambiente y cumplir cuando menos lo siguiente:

• Su dimensión, forma y material reúna las condiciones de seguridad previstas en las normas técnicas correspondientes, de manera tal que se eviten pérdidas o fugas durante su almacenamiento, operaciones de carga, descarga y transporte.

• Debe estar rotulado en lugar visible e identificar plenamente el tipo de residuos acatando la nomenclatura y demás especificaciones técnicas que se establezcan en APMTC.

• Deben ser distribuidos, dispuestos y ordenados según las características de los residuos.

7.2 Almacenamiento Primario:

Debe considerarse lo siguiente:

• Se realizara de acuerdo a la clasificación de los residuos: recuperables, no recuperables y peligrosos.

• La segregación de Residuos Sólidos: Corresponde a la separación de residuos sólidos y líquidos y se realiza en recipientes debidamente identificados de acuerdo a la siguiente clasificación (Tabla Nº 1):

Tabla Nº 1 Clasificación de Residuos*

Tipo de Residuos 1.- Residuo No Recuperable, recipiente y bolsa de color azul

• Residuos orgánicos • Cenizas • Tierras y/o desmontes



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• Residuos de servicios higiénicos. • Residuos de construcción no

recuperables (concretos) • Residuos mezclados

2.- Residuo Recuperable, recipiente y bolsa de color verde

• Papel • Cartón • Vidrio • Plástico • Envases descartables • Aluminio • Chatarra • Telas y/o retazos textiles • Residuos de construcción

recuperables (tubos, cables, maderas, fierros)

• Entre otros. 3.- Residuo Peligroso, recipiente y bolsa de color negro

• Baterías, pilas (plomo, niquel, cadmio, etc)

• Filtros de gasolina, aceite y petróleo. • Trapos / waypes impregnados con

combustibles, lubricantes, etc. • Asbestos, fibras de vidrio. • Envases de aceites, lubricantes,

pintura, solventes , etc • Fluorescentes • Restos de electrodos de soldaduras. • Materiales contaminados con

sustancias peligrosas. • Restos oleosos e hidrocarburos. • Tierra contenido con hidrocarburo. • Entre otros.

4.- Residuo Biocontaminante, recipiente y bolsa de color rojo

• Residuos de tipo hospitalarios (agujas hipodérmicas, gasas, restos de curaciones)

• Residuos orgánicos procedentes de embarcaciones de origen internacional.

• Entre otros. * La relación descrita en la Tabla Nº1 es referencial pues no constituye la gama diversa de los residuos que puede tener nuestras actividades, es por ello, que se recomienda considerar revisar de ser el caso el anexo Nº4 lista A: Residuos Peligrosos y el anexo Nº 5 Residuo No Peligroso del Reglamento de la Ley General de Residuos, Decreto Supremo Nº 057-2004-PCM.

• Los generadores deberán proveerse de recipientes para el almacenamiento de los residuos y ubicarlos en su respectiva área de trabajo.

• Estos recipientes deberán contar con distintivos y colores que permitan reconocerlos al

momento de la recolección. Los colores para éstos son:

1. Recipientes color verde para residuos recuperables. 2. Recipientes color azul para residuos no recuperables. 3. Recipientes color negro para residuos peligrosos. 4. Recipientes color rojo para residuo biocontaminante.



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• Los generadores, deben contar con bolsas de polietileno para ser utilizadas como

revestimiento de los recipientes de los mismos colores indicados en el punto anterior, con el fin de que facilite su recolección.

• Las bolsas de plástico utilizadas como revestimiento del recipiente, podrán ser llenadas

hasta ocupar el 80% de la bolsa, de tal forma que exista espacio suficiente para sellar la bolsa (amarrarla) y evitar derrames.

• Los recipientes de residuos deben contar con tapa.

• Los recipientes de residuos deben ser ubicados en lugares seguros y de fácil

accesibilidad para el personal de recolección de residuos.

• Los recipientes deben estar rotulados indicando el tipo de residuo que pueden contener o almacenar según la clasificación descrita.

• Pueden ser utilizados recipientes de plástico y de metal para el almacenamiento de residuos, siempre y cuando se respete el estándar de colores sugerido por el Gerencia de HSSE.

• Los recipientes deben ubicarse sobre el nivel de terreno para facilitar la limpieza y recojo de materiales que caen al piso y se recomienda utilizar una bolsa plástica que facilite el recojo de residuos.

• Se debe considerar un letrero para determinar el área de Residuos de fondo verde y letras blancas.

7.3 Transporte de Residuos No Peligrosos y Peligrosos

Las organizaciones serán los responsables de retirar los residuos que sean generados por el desarrollo de sus actividades. Se deberá realizar la recolección, transporte y disposición final de los residuos, mediante el servicio de una o más EPS-RS registradas en la DIGESA, incluyendo las demás autorizaciones que le corresponde según las exigencias legales. 7.3.1. Recolección y transporte de Residuo No Peligroso (EPS-RS): a continuación se detallan los permisos y autorizaciones necesarios que debe contar una EPS-RS de Recolección y Transporte:

Registro y Autorizaciones EPS -RS:

• Registro de Empresa Prestadora de Servicios de Residuos Sólidos otorgado por DIGESA para realizar el servicio de transporte en según el tipo de residuos autorizados.

• Licencia de Recojo de Residuos otorgado por la Autoridad Portuaria Nacional (APN).

• Seguro complementario de trabajo de riesgo para los trabajadores que operen en el terminal portuario.

Permisos y Autorizaciones de Transporte de la EPS-RS:

• Permiso de Circulación de Transporte por vías metropolitanas otorgado por la Municipalidad Metropolitana de Lima.



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• Permiso de Operador de Transporte de Residuos Sólidos Residuos Industriales No Peligrosos de la Municipalidad Metropolitana de Lima.

• Permiso de Operador de Transporte de Residuos Sólidos de Construcción de la Municipalidad Metropolitana de Lima cuando aplique.

• Autorización para transportar residuos sólidos comunes en vehículos mayores otorgado por la Municipalidad Provincial del Callao.

• Certificado de Revisión técnica vigente que acredite que el vehículo se encuentre en buen estado de funcionamiento y no presente derrames de aceite e hidrocarburo, emisión de gases de combustión fuera de los límites máximos de emisiones, entre otros.

• Certificado del seguro obligatorio de accidentes de tránsito de SOAT. • Tarjeta de Propiedad de la unidad vehicular. • Póliza de Seguro que cubra todos los riesgos por daños al ambiente y contra

terceros.

7.3.2 Recolección y Transporte de Residuos Peligrosos: Registro y Autorizaciones EPS -RS:

• Registro de Empresa Prestadora de Servicios de Residuos Sólidos otorgado por DIGESA para realizar el servicio de transporte en según el tipo de residuos autorizados.

• Licencia de Recojo de Residuos otorgado por la Autoridad Portuaria Nacional (APN).

• Póliza de Seguro que cubra todos los riesgos por daños al ambiente y contra terceros.

• Resolución de aprobación del Plan de Contingencia de Transporte de Residuos Peligroso otorgado por el Ministerio de Transporte y Comunicaciones.

• Seguro complementario de trabajo de riesgo para los trabajadores que operen en el terminal portuario.

• Copia Legalizada de la Póliza de Responsabilidad Civil, incluyendo responsabilidad Civil patronal y cobertura por Contaminación

Permisos y Autorizaciones de Transporte de la EPS-RS:

• Permiso de Operador de Transporte de Residuos Peligrosos otorgado por la

Municipalidad Metropolitana de Lima. • Permiso de Circulación de Transporte por vías metropolitanas otorgado por la

Municipalidad Metropolitana de Lima. • Autorización para transportar residuos sólidos comunes en vehículos mayores

otorgado por la Municipalidad Provincial del Callao. • Registro Nacional de Transporte de Materiales y Residuos Peligrosos

otorgado por el Ministerio de Transporte y Comunicaciones. • Certificado de Habilitación Vehicular Especial para Transporte de Materiales y

Residuos Peligrosos otorgado por el Ministerio de Transporte y Comunicaciones.

• Certificado de Revisión técnica vigente que acredite que el vehículo se encuentre en buen estado de funcionamiento y no presente derrames de aceite e hidrocarburo, emisión de gases de combustión, entre otros.

• Licencia de Conducir en la categoría especial otorgado por el Ministerio de Transporte y Comunicaciones.

• Certificado del seguro obligatorio de accidentes de tránsito de SOAT. • Tarjeta de Propiedad de la unidad vehicular.



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• Póliza de Seguro que cubra todos los riesgos por daños al ambiente y contra Terceros.

• Seguro complementario de trabajo de riesgo para los trabajadores que operan directamente los residuos.

• Certificado de capacitación en la operación de residuos peligrosos y aplicación de plan de contingencia por entidad acreditada por el Ministerio de Transporte y Comunicaciones.

7.3.3 Características físicas de las unidades vehiculares:

• Las unidades de vehiculares asignadas para el transporte de residuos peligrosos deben ser utilizados exclusivamente para este fin no se aceptaran por ningún motivo ingreso de unidades vehiculares que se utilicen para ambos tipos de residuos peligroso y no peligrosos.

• Las unidades de vehiculares deben ser de color blanco, que permita ser visualizado a distancia y de noche.

• Identificación en color rojo del tipo de residuo que transporta en ambos lados del compartimiento de carga del vehículo, el cual pueda ser visualizado a 50 metros de distancia.

• Nombre y teléfono de la EPS-RS en ambas puertas de la cabina de • Conducción y número de registro emitido por la DIGESA en ambos lados de

la parte de carga del vehículo, en un tamaño de 40 por 15 centímetros. • Contar con sistemas especiales y exclusivos para su almacenamiento y

transporte, utilizando contenedores y unidades de transporte según estándares nacionales e internacionales, para asegurar un adecuado control de los riesgos sanitarios y ambientales;

• Acondicionar los residuos de acuerdo a su naturaleza física, química y biológica, considerando sus características de peligrosidad, y su incompatibilidad con otros residuos. Estas reglas también son aplicables a las EC-RS que se encuentran autorizadas para el transporte de residuos.

7.3.4 Disposición Final:

El generador de residuos debe contratar a una EPS-RS de recolección y transporte y esta a su vez debe asegurarse de trasladar los residuos a un relleno sanitario, relleno de seguridad o tratamiento según el residuo a disponer. Los rellenos sanitarios, de seguridad y tratamiento deben estar administrados por una EPS-RS. La EPS-RS de tratamiento son aquellas que cuentan con infraestructura, equipos, métodos y técnicas que modifiquen las características físicas, químicas y biológicas de los residuos, de manera compatible con los requisitos sanitarios, ambientales y de seguridad para su reaprovechamiento reduciendo o eliminando las características de peligrosidad de los residuos, a fin de acondicionarlos a su fase posterior de su manejo o disposición final. Los registros y autorizaciones que deben contar las EPS-RS de tratamiento:

• Registro de Empresa Prestadora de Servicios de Residuos Sólidos otorgado

por DIGESA para realizar el servicio de tratamiento, entre otras que pueda tener la EPS-RS.

• Aprobación del documento de certificación ambiental que corresponda a la infraestructura de tratamiento por la DIGESA.



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• Autorización de Operador de Tratamiento de Residuos otorgado por la

Municipalidad Metropolitana de Lima. • Otras autorizaciones que correspondan como: licencia municipal del local,

certificado de inspecciones de defensa civil).

La EPS-RS de disposición final que cuenten con relleno sanitario y relleno de seguridad correspondientes a disposición de residuos no peligrosos y peligrosos respectivamente, deben acreditar lo siguiente:

• Registro de Empresa Prestadora de Servicios de Residuos Sólidos otorgado por DIGESA para realizar el servicio de tratamiento y disposición final, entre otras que pueda tener la EPS-RS.

• Aprobación del documento de certificación ambiental que corresponda a la infraestructura de disposición final por la DIGESA.

• Autorización de Operador de Disposición final de Residuos otorgado por la Municipalidad Metropolitana de Lima.

• Otras autorizaciones que correspondan como: licencia municipal del local, certificado de inspecciones de defensa civil).

7.3.5 Registros de Transporte y Disposición de Residuos:

• El generador deberá guardar los registros que acrediten que el transporte y disposición final de los residuos no peligrosos y peligrosos como son: boletas de pasaje y manifiesto de generación residuos sólidos peligrosos según corresponda. Estos son los únicos documentos que permitirán refrendar la disposición correcta de los residuos por el generador.

7.4 Supervisión

• Sobre el control sobre el manejo de residuos, cada generador es

responsable de la gestión en el manejo de sus residuos, sin embargo, APMTC a través de su gerencia de HSSE podrá verificar en forma aleatoria el registro sobre el tipo de residuo generado, la cantidad y el lugar de disposición final.

• Los generadores pueden considerar realizar la supervisión de manejos de sus residuos utilizando el formato de Inspección de Residuos FOR-089.

• Los generadores deben llevar un control de la generación de los residuos pudiendo considerar el formato de peso semanal de residuos FOR 090.

• HSSE, realizara inspecciones, auditorias, supervisión permanentes a las áreas de disposición temporal, prestando atención al tipo de recipientes en los frentes de trabajo en el orden y aseo.

• Se evaluará si se realiza una identificación y caracterización adecuada de los residuos generados: peligrosos y no peligrosos; además, se verificará que los residuos sólidos sean removidos del área de trabajo oportunamente y por las EPS-RS que correspondan.



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8. REGISTROS

Código Nombre Generador Archivador

Forma de archivo

Tiempo de archivo

Disposición final

FOR 089 Formato de Inspección de Residuos

Responsable de cada área


Electrónico 2 años Destrucción

FOR 090 FORMATO DE PESO SEMANAL DE RESIDUOS



Electrónico 2 años Destrucción

9. ANEXO

Nº1 Manifiesto de Manejo de Residuos Solidos Peligrosos



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10. Anexo Nº 1

FORMATO 2 : MANIFIESTO DE MANEJO DE RESIDUOS SOLIDOS PELIGROSOS

SECTOR TRANSPORTE : AÑO- ………

1.0 GENERADOR- Datos Generales

Razón Social y Siglas:

Actividad :

N° RUC: E-MAIL: Teléfono(s):

DIRECCION DE LA PLANTA (Fuente de Generación)

Av.[ ] Jr.[ ] Calle [ ] N°

Urbanización: Distrito :

Provincia: Departamento: C. Postal:

Representante legal: D:N:I:/L.E.

Ingeniero Responsable: C.I.P.:

1.1 Datos del Residuo (Llenar para cada tipo de residuo):

1.1.1 NOMBRE DEL RESIDUO:

1.1.2 CARACTERISTICAS:

a) Estado del residuo: sólido Semi-sólido b) Cantidad Total (TM):

c) Tipo de envase:

Recipiente (especifique la forma) material volumen

(m3) N° de recipientes:

1.1.3 PELIGROSIDAD (Marque con una ''X'' donde corresponda):

a) Auto combustibilidad b) Reactividad c) Patogenicidad d) Explosividad

e) Toxicidad f) Corrosividad g) Radiactividad h) Otros __________________

(especifique)

1.1.4 PLAN DE CONTINGENCIA

a) Indicar la acción a adoptar en caso de ocurrencia de algún evento no previsto:



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Derrame

Infiltración

Incendio

Explosión Otros acidentes

b) Directorio Telefónico de contacto de emergencia:

Empresa/ dependencia de salud Persona de contacto: teléfono (indicar el código de la ciudad)

Observaciones:

MANIFIESTO DE MANEJO DE RESIDUOS SOLIDOS PELIGROSOS- AÑO ……..

2.0 EPS-RS TRANSPORTISTA

Razón social y Siglas: N° RUC:

N° Registro EPS-RS y Fecha Vcto. N° Autorización Municipal N° Aprobación de ruta (*)

Dirección: Av. [ ] Jr. [ ] Calle [ ] N°

Urbanización: Distrito : Provincia:

Departamento: Teléfono(s): E-MAIL:



Observaciones:

Nombre del chofer del vehículo Tipo de vehículo Número de placa Cantidad (TM)

REFRENDOS

Generador - Responsable del Área Técnica del manejo de Residuos

Nombre: Firma:

EPS-RS Transporte - Responsable

Nombre: Firma:

Lugar: Fecha: Hora:

3.0 EPS-RS O EC-RS DEL DESTINO FINAL



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Marcar la opción que corresponda: Tratamiento Relleno de seguridad Exportación

Razón social y siglas: N° RUC

N° Registro y Fecha de Vcto. R.D. N° Autorización

Sannitaria N° Autorización Municipal Notificación al País Import.

Dirección: Av. [ ] Jr. [ ] Calle [ ] N°

Urbanización: Distrito : Provincia:

Departamento: Teléfono(s): E-MAIL:



Cantidad de residuos sólidos peligrosos entregados y recepcionados (TM)

Observaciones:

REFRENDOS


Nombre: Firma:

EPS-RS Tratamiento, Disposición final o EC-RS de Exportación o Aduana - Responsables

Nombre: Firma:

Lugar: Fecha: Hora:

REFRENDOS - Devolución del manifiesto al Generador

Generador - Responsable del Area Técnica del manejo de Residuos

Nombre: Firma:


Nombre: Firma:

Lugar: Fecha: Hora:

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