PROCEDERES EN DIABETES MELLITUS - sld.cu

PROCEDERES EN DIABETES MELLITUS Autora Dra. Bertha Carrasco Martínez

Dra. Maricela Nuez Vilar

Servicio Endocrinología

GLUCEMIA EN AYUNAS

Es un elemento específico para el diagnóstico de la diabetes mellitus, aunque no es el único; además, se utiliza para evaluar el control glucémico y ajustar la terapéutica en diabéticos conocidos.

Objetivos

• Diagnóstico, evaluar control glucémico y ajustar terapéutica

Recursos humanos y materiales

• Médico de asistencia.

• Técnico de laboratorio

• Jeringuilla de 10 ó 20 mL.

• Aguja # 20 ó # 22.

• Trocar.

• Tubo de ensayo.

Orientación

• Explicar al paciente el procedimiento a realizar y obtener su consentimiento.

• La prueba debe ser precedida por una dieta que contenga no menos de 250 g de carbohidratos durante 3 días.

• El paciente no debe ingerir alimentos desde las 10:00 PM del día anterior.

• Extraer 5 mL de sangre de la vena antecubital para determinar glucemia por el método de la glucosa–oxidasa.

• Colectar la muestra en tubo seco y enviar al laboratorio clínico para finalizar el proceder.

Interpretación

Normal: Glucemia en ayunas: < 6.1 mMol/L (110 mg/dL)

Glucemia en ayunas alterada (GAA): Glucemia en ayunas ≥ 6.1 pero < 7.0 mMol /L (126 mg/dL)

Diabetes mellitus: Glucemia en ayunas ≥ 7.0 mMol/L, comprobada al menos en dos ocasiones.

Evaluación del control glucémico en ayunas

Control Valores mMol/L

Valores mg/dL

Optimo < 6.1 < 110

Adecuado < 7.0 < 126

Admisible 7.0 – 7.8 126 – 140

Inadecuado >7.8 >140

El control óptimo es una meta que debe ajustarse individualmente, de forma tal que no implique la aparición de episodios hipoglucémicos frecuentes.

GLUCEMIA POST PRANDIAL

Prueba útil para evaluar el control glucémico en pacientes diabéticos conocidos. Permite además identificar y tratar adecuadamente este factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones vasculares y especialmente para la morbimortalidad cardiovascular.

Objetivos

• Evaluar grado de control glucémico post prandial, identificar riesgo vascular y de morbimortalidad cardiovascular





• Aguja # 20 ó # 22.

• Trocar.

• Tubo de ensayo.

Orientación


• El día de la prueba el paciente debe ingerir su dieta habitual y cumplir su tratamiento farmacológico para la diabetes (si lo tiene). Generalmente se realiza 2 ó 3 horas después del desayuno, aunque puede realizarse después del almuerzo o realizarse una glucemia post prandial tardía después de 3 horas del almuerzo, entre las 5 y 6 PM. Estas glucemias post almuerzo tienen una alta correlación con los valores de la Hb glucosilada.

• Extraer 5 mL de sangre de la vena antecubital para determinar glucemia por el método de la glucosa-oxidasa

• Colectar la muestra en tubo seco y enviar al laboratorio clínico para finalizar el proceder.

Interpretación

Valores normales de GPP: < 7.8 mMol/L (< 140 mg/dL)

Control adecuado o admisible ≤ 10 mMol/L (< 180 mg/dL)

Control inadecuado de GPP: > 10 mMol/L (> 180 mg/dL)

PERFIL GLUCÉMICO

Se utiliza en pacientes diabéticos para evaluar el comportamiento del control glucémico en un período de 24 horas. Es el método de elección para evaluar el control en diabéticos hospitalizados.

Puede además utilizarse para establecer la relación entre glucemias y glucosurias por sospecha de nefropatía con insuficiencia renal y de vejiga neurogénica en diabéticos o para descartar la glucosuria renal.

Objetivos

• Evaluar control glucémico

• Realizar los ajustes terapéuticos necesarios para lograr el mejor control

• Conocer la relación entre glucemias y glucosurias





• Aguja # 20 ó # 22.

• Trocar.

• Tubo de ensayo.

• Frasco para recoger orina

Orientación


• El día de la prueba el paciente debe ingerir su dieta habitual y cumplir su tratamiento farmacológico para la diabetes (si lo tiene).

• Se le realizan 4 ó 5 glucemias pre y post prandiales en diferentes horarios del día. Si se estima necesario los resultados de las glucemias se pueden comparar con los de las glucosurias fraccionadas (cualitativas, cuantitativas o ambas; ver glucosuria). Se propone utilizar el esquema siguiente, aunque los horarios pueden variarse:

Glucemias Glucosurias fraccionadas

7:00 AM (antes del desayuno) 7:00 AM – 12:00 PM

12:00 PM (antes del almuerzo ) 12:00 PM – 5:00 PM

5:00 PM (antes de la comida ) 5:00 PM – 10:00 PM

10.00 PM (antes de la cena ) 10:00 PM – 7:00 AM

7:00 AM (antes del desayuno del siguiente

• Se extraerán 5 mL de sangre de la vena antecubital para determinar las glucemias por el método de la glucosa-oxidasa.

• La muestra se colectará en tubo seco y se enviará al laboratorio clínico para finalizar el proceder.

Interpretación

Control óptimo:

Glucemia en ayunas: < 6.1 mMol/L (110 mg/dL)

Glucemias post prandiales < 7.8 mMol/L (similar al no diabético)

La glucosuria debe corresponder con el valor de la glucemia.

Debe valorarse con precaución las metas de glucemia a alcanzar, ajustándolas a las características individuales de cada paciente y evitando el

riesgo de hipoglucemias.

HEMOGLOBINA GLUCOSILADA (Hb A1C)

La Hb glucosilada es una modificación post sintética de la hemoglobina A. Es producida por la glucosilación de la Hb a través de una reacción no enzimática que depende de la concentración de glucosa circulante, como la vida media del hematíe es alrededor de 60 días su determinación refleja la concentración de glucosa a que se han expuesto los hematíes en ese lapso de tiempo. Resulta pues un indicador objetivo, uniforme y cuantificable del grado de hiperglucemia, y por ende, del control metabólico alcanzado en un período de aproximadamente 60 días previos a la determinación. No es útil en presencia de desórdenes hematológicos en los que la vida media del hematíe esté alterada o en los que existan hemoglobinas anormales. Se debe repetir cada 3 o 4 meses. Si el control es estable puede medirse 2 veces al año.

Objetivos

• Evaluar el grado de control glucémico en pacientes diabéticos





• Aguja # 20 ó # 22.

• Trocar.

• Tubo de ensayo.

Orientación


• Se extraen 10 mL de sangre venosa, a cualquier hora del día sin relación con las comidas previas, el tratamiento indicado ó el ejercicio físico realizado.

• La muestra se recoge en un tubo de cristal con anticoagulante y el laboratorio clínico finalizará el proceder.

Interpretación

Rango normal 6.5 ± 1.5 %

Se considera adecuado para un paciente diabético valores de hasta 7 %

PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA (PTG DE 2 H)

Esta prueba es útil para el diagnóstico de distintos grados de intolerancia a la glucosa después de una sobrecarga oral, incluyendo la diabetes mellitus. Se puede indicar a pacientes con glucemias en ayunas normales ( < 6.1 mMol/L) pero con alto riesgo de padecer diabetes o en aquellos con glucemias en ayunas alteradas (≥ 6.1 pero < 7.0 mMol/L). No se debe realizar en pacientes con hiperglucemia inequívoca en ayunas (comprobada al menos en dos ocasiones), particularmente en aquellos con síntomas típicos de diabetes.

Objetivos

• Diagnóstico





• Aguja # 20 ó # 22.

• Trocar.

• Tubo de ensayo.

• Glucosa (75 g)

• Vaso de agua, con o sin sabor (240-300 mL)

Orientación


• La prueba debe ser precedida por una dieta que contenga no menos de 250 g de carbohidratos durante 3 días.

• El paciente no debe ingerir alimentos de valor calórico desde las 10:00 PM del día anterior a la prueba. Además debe suprimir el café, no fumar, ni realizar ejercicios físicos severos o no comunes.

• Se extraerán 5 mL de sangre venosa para determinar glucemia en ayunas (antes de las 9 AM).

• Posteriormente se le administrará una sobrecarga de glucosa de 75 gramos disueltas en 240 mL de agua que debe ingerirse en los cinco minutos posteriores a la obtención de la primera muestra de sangre.

• Durante la prueba el paciente no debe realizar esfuerzos físicos; tampoco debe fumar, ingerir bebidas alcohólicas o café, ni estar sometido a estrés emocional.

Si presenta palidez, náuseas, vómitos, sudoración profusa ó desvaneci-miento se suspenderá la prueba en ese momento y quedará a criterio del médico la decisión de repetirla en otra ocasión.

• Se extraen nuevamente 5 mL de sangre venosa a los 120 min. (2 horas) de haber ingerido la glucosa para determinar glucemia post sobrecarga.

• Las determinaciones de glucosa se realizarán preferentemente en plasma venoso por el método enzimático (glucosa-oxidasa)

• Las muestras se colectarán en tubos secos y se envían al laboratorio clínico finalizará el proceder.

Recomendaciones generales

• No debe realizarse a pacientes encamados, ni con enfermedades agudas como infarto del miocardio, traumatismos físicos, quemaduras, procederes quirúrgicos, sepsis o estados febriles. En estos casos debe diferirse por lo menos hasta 2 semanas después de la recuperación completa.

• Se deben suprimir 3 días antes de la prueba (mínimo 12 horas) algunos medicamentos como: las hormonas (particularmente contraceptivos orales y esteroides), salicilatos, diuréticos tiacídicos, ácido nicotínico e inhibidores de la monoaminooxidasa.

Interpretación

Normal: Glucemia en ayunas: < 6.1 mMol/L (110 mg/dL) y la de las 2 horas post sobrecarga de glucosa < de 7.8 mMol/L.

Glucemia en ayunas alterada (GAA): Glucemia en ayunas ≥ 6.1 pero < 7.0 mMol /L (126 mg/dL) y el valor a las 2 horas normal.

Tolerancia a la glucosa alterada (TGA): Glucemia en la 2da. hora ≥ 7.8 mMol/L pero < 11,1 mMol/L.

Diabetes mellitus: Glucemia de la segunda hora ≥ 11.1 mMol/L.

Ciertas circunstancias como algunas afecciones endocrinas que causan excesos de hormonas contra reguladoras (acromegalia, hipertiroidismo, hiperadrenocorticismo, feocromocitoma) y el embarazo pueden disminuir la tolerancia a la glucosa, por lo que la PTG-O debe ser reevaluada después de que estos procesos hayan remitido. Sin embargo si la prueba fue anormal y posteriormente retorna a la normalidad este hecho puede tener valor pronóstico de Diabetes Mellitus (DM).

La presencia de TGA es un marcador de alto riesgo para desarrollar Diabetes y es además un factor de riesgo de lesión macrovascular, especialmente

cardiovascular.

DETERMINACIÓN DE GLUCOSURIA

Es un proceder que permite sospechar si existen niveles elevados de glucemia y por ende su positividad obliga a descartar diabetes Sin embargo, la ausencia de glucosuria no excluye la posibilidad de hiperglucemia. La determinación de glucosa en orina se puede realizar por métodos cualitativos, semicualitativos o cuantitativos.

Método cualitativo

Es el más generalizado para determinar glucosuria y utiliza el reactivo de Benedict (sulfato de cobre, carbonato de calcio y citrato de sodio) para ese fin. Se basa en una reacción reductora de la glucosa sobre las sales de cobre en un medio alcalino y en presencia de calor, lo que transforma el sulfato de cobre de color azul en óxido cuproso, de color amarillo a rojo según la cantidad que se forme. Puede tener falsos positivos, debido a la presencia de otras sustancias reductoras del sulfato de cobre. Generalmente se realiza antes de las principales comidas y a las 9 PM.

Objetivos

• Evaluar el control glucémico y ajustar el tratamiento del paciente.



• Enfermera

• Tubo de ensayo

• Reactivo de Benedict

• Jeringuilla de 5 o 10 mL.

• Gotero

• Frascos de boca ancha para recoger la muestra de orina

• Vasija con agua

• Fuente de calor

Orientación


• El paciente debe orinar para vaciar su vejiga 20 a 30 minutos antes de realizar la prueba e ingerir un vaso de agua.

• Recoge la muestra de orina

• Se coloca una vasija con agua en una fuente de calor

• Se colocan 5 mL de reactivo Benedict en un tubo de ensayo y se le añaden 8 gotas de orina (pueden usarse cantidades menores de reactivo y de orina siempre y cuando sean proporcionales, hasta un mínimo de 25 gotas de reactivo y 2 gotas de orina).

• El tubo de ensayo con la mezcla se coloca en baño de María durante 5 minutos y luego se agita y se observa sí se ha producido cambio del color azul original.

Interpretación

La presencia de glucosa en orina y su concentración dependen, no sólo de los niveles de glucemia sino también de la integridad de la función renal (filtrado glomerular y reabsorción tubular de glucosa normal).

Color Resultado Significado Azul Negativo No glucosuria

Verde Glucosuria mínima Glucosuria < 0,5 %

Amarillo Positiva ++ Glucosuria 0,5 – 1 %

Naranja Positiva +++ Glucosuria 1 - 2 %

Rojo Ladrillo Positiva ++++ Glucosuria ≥ 2 %

Hay medicamentos que se eliminan por la orina y pueden dar falsos-positivos como los salicilatos, el ácido ascórbico y las penicilinas, entre otros.

Es frecuente en los ancianos que el grado de hiperglucemia no se relacione con el de la glucosuria; esto se explica por la disminución progresiva del filtrado glomerular y el incremento paralelo del umbral de excreción renal para la glucosa a estas edades. Los pacientes con nefropatía diabética e insuficiencia renal pueden llegar a tener una reducción tal del filtrado glomerular que aún con cifras muy elevadas de glucemia no presentan glucosuria, por lo que deben evaluarse según el valor de las glucemias. (falsos-negativos).

Por otra parte, una menor capacidad de reabsorción de glucosa por el túbulo (disminución en el umbral de excreción renal para la glucosa) puede ocasionar glucosuria con cifras normales e incluso bajas de glucemia.

Un Benedict positivo en ausencia de hiperglucemia obliga a confirmar en primer lugar que la sustancia reductora es glucosa, y en segundo lugar valorar y confirmar la posibilidad de una glucosuria renal. Además algunos diabéticos complicados con vejiga neurogénica pueden tener disociación glucosuria/glucemia por retención de orina.

Método semicualitativo

Determina la glucosuria con la utilización de tiras reactivas de papel. Las tiras son pruebas especificas para determinar glucosa en orina; se hacen de papel de filtro impregnado en glucosa-oxidasa, una peroxidasa y un indicador. Se sumerge la tira en orina y luego se retira, la glucosa que absorbió el papel es oxidada por el oxígeno atmosférico bajo la acción catalítica de la glucosa-oxidasa. Se forma así peróxido de hidrógeno el cuál actúa sobre el indicador en presencia de peroxidasa y origina una reacción de color. El color así obtenido se compara con una escala de referencia que permite conocer la presencia o no de glucosuria y el rango de valor aproximado.

Método cuantitativo

Para determinar la glucosuria mide la cantidad de glucosa en orina de 24 horas. Su negatividad no excluye niveles altos de glucosa en sangre.

Objetivos

• Evaluar el control glucémico.




• Frascos de boca ancha para recoger la muestra de orina.

Orientación


• El día previo a la prueba debe orinar a las 7 AM para vaciar vejiga

• A partir de ese momento recogerá en frascos limpios toda la orina emitida hasta las 7 AM del otro día.

• Toda la muestra obtenida debe enviarse al laboratorio clínico para el cálculo de la glucosuria que se expresará en gramos de glucosa por mililitros de orina de 24 horas.

Interpretación

Normalmente no debe existir glucosa en la orina.

Su presencia en el paciente diabético es expresión de niveles elevados de glucosa en sangre y su cantidad estará en relación con ella.

La intensidad de la glucosuria en ocasiones no se corresponde con los de la glucemia, como ocurre en la vejiga neurogénica y en la glucosuria renal.

CETONURIA PARCIAL

Aunque normalmente existen en la orina pequeñas cantidades de cuerpos cetónico (ácido acetoacético, betahidroxibutírico y acetona), estas no se detectan por las pruebas habituales de laboratorio. Su presencia significa que el paciente está usando como fuente de energía una cantidad aumentada de ácidos grasos, bien por ser un diabético que no puede usar la glucosa al faltarle insulina (cetosis diabética) ó por no tener la suficiente cantidad de glucosa para sus necesidades (cetosis de ayuno).

Objetivos

• Determinar la presencia de cetosis en un paciente diabético



• Enfermera.

• Tubo de ensayo.

• Reactivo de Imbert.

• Amoníaco.


• Gotero.

• Frascos de boca ancha para recoger la muestra de orina

• También pueden utilizarse tiras reactivas.

Orientación


• El paciente debe orinar para vaciar su vejiga 20 a 30 minutos antes de realizar la prueba e ingerir un vaso de agua.

• Recoge la muestra de orina.

• En un tubo de ensayo se vierten 2.5 mL de orina, luego 10 gotas de reactivo de Imbert (solución de nitroprusiato) y posteriormente se añaden 15 gotas de amoníaco de forma que resbalen por las paredes del tubo para evitar la mezcla. La lectura se hará de acuerdo con el color que aparezca en la superficie de contacto de ambos líquidos.

Interpretación

Se considera negativa si no aparece un anillo de color violeta en la superficie de contacto de los líquidos.

Se considera positiva, si aparece el anillo de color violeta que será más ancho cuanto más positiva sea la prueba. Se informará en cruces de + a ++++

CUERPOS CETÓNICOS EN PLASMA (CETONEMIA)

La determinación cuantitativa de cuerpos cetónicos puede ser hecha por el laboratorio clínico, aunque es un proceder laborioso. Mayor valor tiene su determinación semicuantitativa.

Objetivos

• Diagnosticar y evolucionar la cetoacidosis diabética.



• Técnico de laboratorio.


• Aguja # 20 ó # 22.

• Tubo de ensayo.

• Trocar.

Orientación


• Extraer al paciente 2 mL de sangre; recoger la muestra en tubo de cristal.

• El laboratorio clínico finalizará el proceder.

Interpretación

Si no se produce un color violeta en las muestras la prueba se considera negativa y no existe una cantidad importante de cuerpos cetónicos en plasma.

Si se produce un color violeta claro se considera positiva ligera

Si aparece un color violeta oscuro positiva intensa.

La prueba se informa como positiva hasta la última dilución en que se presenta el color y ello nos indica aproximadamente la intensidad de la concentración de cuerpos cetónicos en plasma; por ejemplo, positiva a dilución 1 en 4; 1 en 8, y otros.

DETERMINACIÓN DE INSULINA

La insulina es una hormona producida por las células beta del islote pancreático. Su determinación basal en sangre, de forma aislada, es de limitado valor en la práctica clínica; sin embargo, si se relaciona con los valores plasmáticos de glucemia puede ser de utilidad para identificar pacientes diabéticos tipo 2 con hiperinsulinismo endógeno e insulinorresistencia, siempre que el paciente no esté recibiendo tratamiento farmacológico con insulina.

Su determinación es también útil en pacientes con sobrepeso corporal en quienes se sospecha la posibilidad de algún grado de intolerancia a la glucosa, asociado con hiperinsulinismo e insulinorresistencia (síndrome metabólico). En este caso se indica asociada a las determinaciones de glucemia durante la Prueba de Tolerancia a la glucosa oral de 2 horas (ya descrita).

Objetivos

• Diagnostico.





• Aguja # 20 ó # 22.

• Tubo de ensayo.

• Trocar.

Orientación


• El paciente no debe ingerir alimentos de valor calórico desde las 10:00 PM del día anterior a la prueba.

• Se extraerán 10 mL de sangre venosa entre las 7 y 8 AM para determinar glucemia e Insulina en ayunas.

• La muestra se colectará en un tubo seco y se envía al laboratorio de hormonología para finalizar el proceder.

Interpretación

Cifras de Insulina basal normal: 4 – 18 mU/L

Valores ≥ 20 mU/L sugieren hiperinsulinismo.

Un método de valoración de la resistencia a la insulina es el HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment), que se calcula:

Glucemia (mMol/L) O’ x Insulinemia (uU/L) O” Resistencia insulínica

=

22,5 = ≥ 3,2

Cifras de Insulina 2 horas post sobrecarga oral de glucosa ≥ 3 veces el valor basal sugieren hiperinsulinismo

DETERMINACIÓN DE PÉPTIDO C

La determinación de Péptido C se utiliza cómo un indicador de la reserva pancreática de Insulina. Sus valores basales en sangre son de poco valor en la práctica clínica; por esta razón se prefiere analizar su comportamiento ante diferentes estímulos. Aunque se puede medir su respuesta después de la administración de glucagón, el método más sencillo es evaluarlo después de un desayuno (post prandial).

Es de utilidad para confirmar el diagnóstico de falla de la célula beta. Es el caso de pacientes diagnosticados inicialmente como diabéticos tipo 2 que, después de un período mínimo de un año de buen control metabólico, manifiestan síntomas de hiperglucemia, pérdida de peso y una incapacidad para obtener y mantener niveles de glucemia admisibles ,a pesar de habérsele realizado ajustes de la terapéutica oral con antidiabéticos (falla secundaria ).

Si esto sucediera antes del año entonces pudiera tratarse de una diabetes mellitus tipo 1 de lenta progresión (LADA).

Objetivos

• Diagnostico.





• Aguja # 20 ó # 22.

• Tubos de ensayo.

• Trocar.

Orientación


• El paciente no debe ingerir alimentos de valor calórico desde las 10:00 PM del día anterior a la prueba.

• No recibirá medicación para la diabetes hasta terminar la prueba.

• Se extraerán 10 mL de sangre venosa entre las 7 y 8 AM para determinar glucemia y péptido C en ayunas.

• Se vuelve a extraer sangre a los 60 y 120 minutos posteriores al estímulo utilizado (desayuno ó glucagón 1 mg EV en un minuto).

• Las muestras se colectarán en tubo seco y se envían al laboratorio de hormonología para finalizar el proceder.

Interpretación

Valor normal 0,36 – 1,12 pmol/L

Respuesta normal: los valores de Péptido C en respuesta al estímulo utilizado se elevan de 2 a 3 veces por encima del valor basal.

Respuesta anormal: los valores de Péptido C en respuesta al estímulo utilizado se elevan < 2 veces por encima del valor basal o no se elevan.

DETERMINACIÓN DE ANTICUERPOS

La determinación de anticuerpos en el paciente diabético es de utilidad en diversas situaciones. Se pueden realizar básicamente para establecer el diagnóstico etiológico de la DMT1, para el diagnóstico de la Diabetes tipo LADA y para establecer la etiología de la resistencia a la insulina exógena.

Objetivos

• Diagnostico.



• Técnico de laboratorio de inmunología.


• Aguja # 20 ó # 22.


• Trocar.

Orientación


• Se extraerán 10 mL de sangre venosa para determinar los títulos de anticuerpos anticélulas de islotes (ICA), contra la descarboxilasa del ácido glutámico (GAD) y antiinsulina (AAI).

• La muestra se colectará en un tubo de ensayo y se envía al laboratorio de inmunología para finalizar el proceder.

Interpretación

Valores normales, según el caso, descartan la posible etiología autoinmune de la diabetes (ICA, anti GAD) y la posibilidad de resistencia a la insulina exógena (AAI).

PERFIL LIPÍDICO (LIPIDOGRAMA)

Las alteraciones de las lipoproteínas son frecuentes en la diabetes y contribuyen significativamente al desarrollo de las complicaciones vasculares. Generalmente se recomiendan las determinaciones de: colesterol total, triglicéridos, HDL-colesterol y se estiman las de LDL-colesterol.

Objetivos

• Diagnostico de las alteraciones lipídicas.





• Aguja # 20 ó # 22.


• Trocar.

Orientaciones


• El paciente no debe ingerir comidas ricas en grasas el día anterior a la prueba.

• Debe mantener un ayuno previo de 12 horas

• El día de la prueba se le extraen 10 mL de sangre para realizar todas las determinaciones.

• La muestra se envía al laboratorio clínico para terminar el proceder.

• El colesterol LDL se calcula restando del colesterol total el colesterol HDL y la quinta parte del valor de los triglicéridos (TG ), siempre y cuando éstos no sean mayores de 400 mg/dL (fórmula de Friedewald ).

Interpretación

Según los resultados del lipidograma la clasificación más práctica a utilizar es la del III Panel de Expertos en Adultos del Programa para la Educación del Colesterol de los EUA en:

Elevación del colesterol

Elevación de los triglicéridos

Elevación combinada de C y de TG

Disminución de las HDL-c

La alteración más frecuente, particularmente en la DMT2 es la elevación de las VLDL que se manifiesta por hipertrigliceridemia con hipercolesterolemia leve. Las HDL-c a menudo están disminuidas.

Niveles de lípidos deseables en diabéticos

Lípidos mMol/L mg/dL Colesterol < 5.0 190

LDL-Colesterol (no macroangiopatía) < 3.4 130

LDL-Colesterol (macroangiopatía) < 2.6 100

Triglicéridos (no macroangiopatía) < 2.2 200

Triglicéridos (macroangiopatía) < 1.7 150

Hombres > 0.9 35 HDL-Colesterol

Mujeres > 1.2 45

PRUEBAS PARA EL ESTUDIO DE NEUROPATÍA

Diuresis matutina Se considera diuresis matutina a la cantidad total de orina emitida por el paciente al levantarse en la mañana como primera micción. La utilidad de la prueba es para el diagnóstico de neuropatía autonómica y se basa en que la afectación de la inervación sensitiva vesical eleva el umbral del deseo de micción y, por tanto, se requiere mayor cantidad de orina para provocarlo.

Objetivos

• Diagnostico de vejiga neurogénica.



• Enfermera.

• Frasco para recoger orina.

Orientaciones


• El paciente al levantarse en la mañana, recogerá en un frasco limpio toda la orina que emita en ese momento

• Luego se medirá en mililitros.

Interpretación

Valor normal hasta 400 mL

Valores mayores sugieren la existencia de una vejiga neurogénica y obliga a realizar estudios especiales orientados a ese diagnóstico. Su resultado es mucho más confiable en los pacientes del sexo masculino.

Ultrasonografia vesical pre y post miccional La aplicación de este método a la exploración de la vejiga urinaria es de gran utilidad. Se fundamenta en la distinta reflexión de las ondas ultrasonoras al incidir sobre cuerpos de distintas propiedades físicas.

Objetivos

• Diagnosticar vejiga neurogénica y precisar grado de compensación de la misma.



• Enfermera.

• Técnico de imagenología.


• Equipo de ultrasonido.

Orientaciones


• Se le indica al paciente vaciar completamente la vejiga por micción la noche antes de la prueba e ingerir a continuación 240 mL de agua.

• No realizar micción alguna durante la noche ni antes de realizar la prueba.

• A primera hora de la mañana enviarlo al servicio de imagenología para realizar ultrasonido vesical.

Interpretación

Capacidad normal de la vejiga 300 a 500 mL

Capacidades mayores son sugestivas de vejiga neuropática

Luego de la micción volúmenes superiores a 100 mL de orina residual sugieren la posibilidad de vejiga neuropática descompensada.

EXAMEN DE ORINA PRE Y POST EYACULACIÓN

Normalmente, durante la eyaculación, el esfínter interno de la vejiga urinaria se cierra por estimulación simpática, lo que impide la entrada del semen al interior de la vejiga. Cuando este esfínter no se cierra, o se cierra incompletamente , parte ó todo el semen puede pasar a la vejiga, donde se mezcla con orina.

Objetivos

• Diagnostico de neuropatía diabética autonómica genitourinaria.



• Enfermera.

• Técnico de imagenología.


Orientaciones


• Mantener abstinencia sexual durante 3 a 5 días previos a la prueba.

• El día de la prueba se indica recolectar su orina en frascos separados, antes y después de una masturbación.

• Luego se envían las muestras al laboratorio para centrifugar la orina por separado y observar el sedimento al microscopio de luz buscando espermatozoides.

Interpretación

La presencia de espermatozoides en el sedimento de la orina post masturbación es señal inequívoca del paso de líquido seminal a la vejiga debido a deficiencia o ausencia del cierre del esfínter interno vesical, una de cuyas causas es la neuropatía diabética autonómica.

RESPUESTA DE LA TENSIÓN ARTERIAL A LA BIPEDESTACIÓN

Al adoptar la posición de bipedestación, luego de estar en decúbito supino, hay una afluencia de sangre a las piernas, acompañado esto de una caída en la presión sanguínea con una barorreflectividad normal. Esto se corrige rápidamente con una vasoconstricción periférica y taquicardia.

Objetivos

• Diagnostico de neuropatía autonómica cardiovascular.



• Enfermera.

• Estetóscopo y esfigmomanómetro.

Orientaciones


• Se determina la tensión arterial mediante un esfigmomanómetro con el paciente en posición decúbito supino y al adoptar a continuación la bipedestación.

Interpretación

Sí hay una caída tensional de 30 mm Hg ó más, puede ser expresión de neuropatía diabética autonómica, en ausencia de otras causas (medicamentos entre otros).

RESPUESTA DE FRECUENCIA CARDIACA A LA BIPEDESTACIÓN

El cambio de la posición horizontal a vertical produce una respuesta refleja integrada a nivel cardiovascular, que produce, entre otras, alteraciones en la frecuencia cardiaca, que está mediada por el nervio vago.

Objetivos

• Diagnostico de neuropatía autonómica cardiovascular.



• Enfermera.

• Estetóscopo.

Orientaciones


• Se determina la frecuencia cardiaca mediante equipos adecuados, o clínicamente por auscultación o por palpación arterial periférica, con el sujeto en posición horizontal.

• Después se le indica al paciente ponerse de pie mientras se continúa determinando la frecuencia cardiaca durante 60 latidos más.

Interpretación

Normalmente hay un incremento de la frecuencia cardiaca, con una máxima alrededor del latido número 15 , seguido de una bradicardia

relativa , con una máxima alrededor del latido 30: en los diabéticos con neuropatía autonómica no se observa esta respuesta o hay un aumento gradual.

ESTUDIO DE LA VARIABILIDAD DEL INTERVALO R-R

Esta prueba es de utilidad para el diagnóstico de neuropatía autonómica cardiovascular.

Objetivos

• Diagnostico.



• Enfermera.

• Equipo de electrocardiograma (ECG).

Orientaciones

• Explicar al paciente el procedimiento a realizar y obtener su consentimiento

• Estando el paciente en reposo en la posición decúbito, se le orienta adoptar la bipedestación tan rápidamente como sea posible.

• Se realiza un ECG y se mide el intervalo R-R más largo y más corto (si posible utilizar programa de soporte informático).

Interpretación

La disminución en la variabilidad del intervalo R-R es sugestivo de neuropatía autonómica cardiovascular.

ESTUDIO DE LA NEUROCONDUCCIÓN PERIFÉRICA

La medición de la velocidad de conducción nerviosa periférica es el método que permite la detección más temprana de la neuropatía diabética.

Objetivos

• Diagnostico.



• Médico neurofisiólogo.

• Equipo de electrofisiología (programa de soporte informático).

Orientaciones


• Se envía al departamento de Neurofisiología

Interpretación

• La disminución de los parámetros de la neuroconducción es sugestivo de neuropatía diabética periférica.

PRUEBAS PARA NEFROPATÍA DIABÉTICA

Microalbuminuria El riesgo de que un paciente diabético desarrolle insuficiencia renal por nefropatía o manifieste enfermedad coronaria solamente se hace significativo cuando se empieza a detectar en su orina la presencia constante de albúmina en cantidades significativas pero que todavía no son detectables con los métodos químicos para medir proteinuria. Por este motivo a dichas cantidades de albúmina en la orina se les denomina microalbuminuria.

La identificación de este parámetro y su adecuado tratamiento permite revertir o al menos retardar la evolución de la nefropatía diabética y obliga a realizar control integral intensivo del resto de los factores de riesgo vascular presentes.

Objetivos

• Diagnosticar la nefropatía diabética en su fase inicial (nefropatía incipiente).

• Identificar un marcador de disfunción endotelial y un factor de riesgo para enfermedad coronaria.




• Frasco de orina.

Orientaciones


• Como medida inicial de pesquizaje se puede medir utilizando un método semicuantitativo como las tiras reactivas, pero siempre se debe confirmar con un método cuantitativo estandarizado.

• El método de referencia es la medición en orina de 24 horas, pero este puede estar sujeto a errores en la recolección completa de la orina. Más sencillo es la medición en una muestra aislada de orina, preferiblemente la primera de la mañana; en este caso siempre debe correlacionarse con la creatinuria.

• Debido a la gran variabilidad de la excreción individual de albúmina, cuando el valor inicial es anormal se recomienda al menos repetir otra medición al mes. Si los resultados no coinciden se debe realizar una tercera

determinación. Dos resultados positivos de 3, tomados en un intervalo de 3 meses, hacen el diagnóstico de microalbuminuria.

• Esta prueba no debe realizarse en pacientes con infecciones del tracto urinario, descompensación metabólica, estado febril, insuficiencia cardiaca, sangrado vaginal o que hayan tenido relaciones sexuales el día previo.

Interpretación

Muestra orina Aislada De 24 horas Normal < 30 mg/g creatinuria < 30 mg/24 h

Microalbuminuria 30 – 300 mg/g creatinuria 30 – 300 mg/24 h

PROTEINURIA DE 24 HORAS

La nefropatía clínica se caracteriza por la presencia de proteinuria detectable mediante métodos químicos de rutina. Se considera una etapa por lo general irreversible, que tiende a progresar a la insuficiencia renal crónica. Esta etapa se subdivide en leve a moderada cuando sólo hay proteinuria y severa cuando además hay deterioro de la función renal. Permite evaluar la magnitud de la proteinuria y su comportamiento evolutivo.

Objetivos

• Diagnostico.





Orientaciones


• El día que se va a recoger la muestra el paciente debe levantarse a las 6 AM, vaciar la vejiga y desechar esa orina.

• A partir de ese momento recoger toda la orina en frascos, hasta el otro día a las 6 AM, es decir durante 24 horas.

Interpretación

Si el resultado es ≥ 300 mg/orina 24 h se considera positivo de nefropatía clínica (macroproteinuria). En este caso es necesario completar el estudio de la función renal determinando urea y creatinina sérica y el filtrado glomerular.

ESTUDIO VASCULAR PERIFÉRICO

Los cambios vasculares en los diabéticos producen lesiones que afectan diversos grupos arteriales. Una de las áreas involucradas se localiza en la aorta abdominal, vasos iliacos y distales de las extremidades inferiores (macroangiopatía diabética periférica). El laboratorio vascular no invasor aporta información sobre aspectos hemodinámicos relacionados con la permeabilidad, las presiones sistólicas segmentarias y a partir de ello precisa déficit y posibles sitios de lesión.

Objetivos

• Diagnostico.



• Médico y Enfermera del laboratorio vascular

• Equipo de eco-doppler.


Orientaciones


• Se envía al Laboratorio vascular para realizar estudio hemodinámico de los miembros inferiores por doppler.

Interpretación

El estudio es normal si los parámetros hemodinámicos no evidencian alteraciones del flujo ni del comportamiento de los vasos.

Si existen alteraciones, se debe valorar con criterios especializados la necesidad de realizar estudios de imagen del tipo arteriográfico.

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