tItProcedimienosen la Ilnidadde CuidndoslntensiyosPedro Gutirre
z LizardiJefe de la Unidad de CuidadosIntensiuos
OCAHospital,Monterrey, Nueuo Len, MxicoCertificado por el Consejo
de Medicina Crtica yTerapia Intensiua\IEXICO . BUENOSAIRES. CARACAS
. GUATEMALA. LISBOA. MADRIDNUEvA yoRK. sAN JUAN.stNrer nBnocor.
sANTTAGoAUCKLAND . LONDRES .ITTIN. MONTREAL. NUEVADELHISAN
FRANCISCO. SINGAPUR. ST.LOUIS . SIDNEY.TORONTO.-,'":.. i,'=NOTALa
medicina es unacienciaen constante desarroro. conforme surjannuevos
conocimen-tos,se requerirn cambiosoetaterapeutic. rrii".lriii*) y
.oseditores se han esfor_zado paraque Ios cuadrosdedosificcin
,"i"'rrln.r'r""n pr""i.o. y acordes conro::3Pl:gd" en Ia fecha de
publicacin. Si, "roigo. u*tospostores erroreshumanos vcambros en ta
medicna, ni .os.editores nicuatqutJr oti ["i.onu or
nyJrr",ii,ir;;,la-preparacin de ra obragaranlizan que Ia
rniormaciJn-Jont"nroa eneraseaprecisa ocompleta, tampoco son
resDonsabrea o" "rroru" , ra-io*a, nderos resurtadosque
condichainformacin seobtentan. convenoria recu"i'ot.ir"nt.s de
datos.por ejempro.y de.maneraparticurar. habique,consurtar
Iahojadeniormac,onque se adjuntaconcadamedicamento, para
tenercerreza deque l, i"rorr"ion JJ".iuoor"esprecisa y nose
hanntroducido cambios enradosis recomendada
oenrasconirndicacionespara su adminis-tracin Estoesde oartcurar
importanci-con;;p;;io-';rr"cos nuevos o de uso nofrecuente. Tambin
deberconsrta,." ui*iunii;;;;r" recabar informacin sobreIosvalores
normales.PROCED]MIENTOS ENLAUNIDAD DECUIDADOS INTENSIVOSProhibida
la reproduccin totaloparcial deestaobra,por cualquier medio,
sinautorizaiin escrita deleditor.fl| McGraw-Hillffil
lnteramericanaDERECHOS RESERVADOS g-19q1, ,,,r".to ata primera
edicinpor,McGMW-HILL INTEMMERICaNa gIroRrs, .si. "c.vA subsidiary
of TheMcGraw_Hill Companies, lnc.'Cedro
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conelnmdeegistroRSAA-003.09876s42r03Printed
inMexico).IContenidoPARTEI:ASPECTOSGENERALESDELFUNCIONAMIENTOt.
PolticasdepolivalenteY ORGANIZACIONDE LA
UNIDADDECUIDADOSINTENSIVOSla Unidadde Cuidados lntensivos( lrsAR
CRUZLozaNo - Ar-rnoo SrRRe UNzul.I'tlticas generales dela Unidadde
CuidadosIntensiuos.Areases-tacficas dela Unidadde
CwidadosIntensiuos . Polticas,'specficas enla Unidadde
CuidadosIntensiuosIEstudio inicial delpacienteen estadocrtico .13I
)()MrNGo EscosEoFLonr,s3.503 a 3.5Leve<
3Grave0LeveGrave0LeveGrave< 1"k15-20%> 50%ESCALAS
DEEVALUACION DELAGRAVEDADDEUNA ENFERMEDADFallaorgnicamltple en
pacientes crtcosEn er cuadro4_g se hacereferenciaa falrade un
solorganoo a fallaorgnicrrconcomitante.Sndrome de respuesta
inflamatoria sistmicaEl sndromederespuestainflamatoria sistmica
(SIRS,sysrezic.inflammatortresponsesyndrome)., ;';;rfn,;;acuado
recienremenre quedenorauna irr?i;;;;;;;; u,^rlluaJio"l"'* *'i"ules
(cuadro4-e) (definiciones de l;rconferenciade
consenso).CLASIFICACION DELAGRAVEDAD DEUNA
ENFERMEDADAPACHEIIElprimer sistemageneralparaevaluarla gravedadde
una enfermedad en clpacienteenestado..iri.o fu. introducido in
t981.e[ cualse redefini y perfeccion en 1985.o",iu't"rz "'ttes
fisiolgicas querepresentan la altcCuadro4-7.EscalaPulmonar de
MurraYEstudodeBX PaOr/FiO,PEEP(cmH"O) EscalaMortalidadaproximada
(%)Adapta-bilidadNormal1 cuadrante2 cuadrantes3 cuadrantes4
cuadrantes>300>10255-299
0.4-0.9175-2240"4-0.7100-1740.2-0.4> 525 <
0.254025507590SegnMurray JF,et al. AmRevRespir Dis'1988;138:720-23'
(PEEP'postive enexpiratory pressure;presrn positivaai finalde la
espiracin)ACCP-SCCM.Crit Care Med 1992;26:8644. Escalasde evaluacin
414-8.orgnica mltiple en pacientescrticosFalladesolo unrgano Falla
orgnicaconcomtanteMortalidad(%)Nm.de rganos Mortalidad(%)221 (slo
resp.)382273674285&Erin nHBartlettet al.Chest 1986;684-89.cn
siete sistemasmayores.La escalaobtenidava del 0 al 71,conunals
itscendenterelacionadacon un
incrementodelriesgodemuerte(cuadrol0).n refinamientodel
sistemaAPACHEII. Los
nuevosparmetrosincluyenminasrica,bilirrubina,glucemiay gasto
urinario. Algunos padecimientos)s, comolos respiratorios,se
haneliminado y se les da msimportanciaque comprometenla
inmunidad.Estemodelo tambinincluye la predic-dc
mortalidaddurantelosprimerossiete das,basado en los cambiosicos
diarios.Sin embargo,ha existidociertaresistenciaalusodelsistemade
respuestainflamatoria sistmicaVariablefisiolgica Criterios
Mortalidad(%)>38'Co707.33-7.491
30-1493.5-5.40.6-1.430-45.93.0-.14.9+132.0-33.9+230.0-31.9s0-6940-546-97.25-7.32120-1292.5-2.9<
0.61 0-2.929.9-449Temoeratura rectal ('C)Presinarle"iar 'nedla (en
torr)Frecuencia cardiaca (respuesta ven-tricular)Frecueniia
respiratoria (pulmnnoventiladoo ventrlado)Oxroenacin A-aDO, o PaO,
(mmHg)FiO;0.5:registrar
A-aDO2FiO0.5:registrarsloPaO,oHarterialbodiosrico
(mmol/L)Potasiosrico (mmol/L)Creatinina srica
(mg/100ml)(doblepuntuacinen insuficiencia renalaguda)Hematcrito
(%)Recuento deleucocitos (frmulablan-ca) o total en mm3
(enmiles)lndic'edel comade GlasgowIGCS)(puntuacin :
15menosGCSreal)HCO. srico (sangrevenosa, mol/L)lno ..prefiere,-pero
conviene utili-)arlo si no setiene medicin de
ga'sesarteriales)c-oq7.5-7.591 50-1
5446-49.915-19.932-40.955-6910-1161-7039 familiar ysocial. Todo
ctt';;;"1;; ;,; ;strd a s q ue des:.o'l1b"T,:,' l.Till
r-',.pslcoruBtLds ''lr*" ----,-ru ,rnu prdida (cuadro7-1).procesosc
c()nslrlerl c()l ._^r.,^^- "ir,,o"iones crticso sc ctnsiclera
colllouIIaPtrurua-a,n, o de urgencia implicrrrr;; f*t,-'; ^ clcs c
ucproducen 1i'""1:1,t:::::...ia a" rclcciot-tcs emtcionales
intensas' como:GENERALIDADESOBJETIVOSINDICACIONESGENERALIDADESuna.
Fasedeitrlrircttl'. Fasedc rlcgacirn'. Fasedc cnrio.. Fasede
culPa.. Fasedeansiedad'. Fasede dePresin'. Fasede
acePtacin'corurnntruotcRCloNESEQUIPOPROCEDIMIENTO164l. Aspectos
generalesdel funcionamiento y organizacin dela UCIEstasreacci.trcs
clebenser prevenidas o identificadas por elclnicoa carg('deestetipo
tlc pecictrtcs' ya quedichas t"p" puttltn ptt"nt"tt en el
enferrrr"i'*'.ruiq,,i"r rnit'tnhrodesu familiaEl estado.mt"it"ll
elenfermo es tan.importante comoel
diagnsrii"oo"r'*"o'.I'"i,.,*-lt'to dt lu ttfttt"dad aeuda' El
pacienteestapreo(rrpadopsicolgicamentc pt''''u "i'a' t" t" 1"^tfo'
l'tnftt*tdad es par'r '
Ilomsimportanleensuvida.LanicafasepositivadelassealadaSantcrli)lmentees1adeaceptactn,
queconsiste enun estadoideal enqueel
pacierrt'reconocelaenfermedadto,,,ot"lybuscatut'o'-'ultt'-'teloselementosteraprr;;;
;;tr-t.brep,nerse v reencontrar su equilihrio'Adems, es utrl
orrnai'o(j'"'-''iittiptin"it' individual y familiar 'r*incluvael
modelo bi"P;;;';i;i' ' ri" dt qle tltnftt,-..,o recibaun
servi't"integialdeatencin'OBJETIVOSoPromoverunestadodeaceptacindelprocesocrticodeenfermedad'tailt"al
paciente comoa sus familiares' ,--:^.1^A ^ ^";..'o Prevenirel
desarrollo deestados depresivos' deansiedad o psicticos''
Estructurar unapsicologa preventiva a fin de sealarmetasa corto y
'rlargo Plazos'INDICACIONESSistemticas encualquier paciente
queingrese a la Unidad de Cuidados
Intt'rrsivos.CONTRAINDICACIONESEn estecasono
lashaY'EQUIPORecurslc-.__)-ll-! ,.-f)112 ll. Procedimientos
cardiovascularesDisociacinauriculoventricularLatidosde fusin Y de
caPturaDuracindeORS> 140msEed;S';s a ta izquierdade -30'lmagende
BRD"'l,JtAv6 R/S1Fig. 12-5.Criteros propuestos por Wellens parael
diagnsticodeTSPVconabett'tcin. Cuandoexiste image;;J[foqr"oO"
rmaderech,sueleobservarseun palr(irrtrifsico (rsR').Encaso
oe'|rn;g; d" bloqueode.rama izquierda' la amplituddt: lrtondaR
durante ru t"qri"iriiu l'."nor qr" en ritmo sinusal;enV2la onda R
oq."n"v la onda S no muestraempastamentos'lmagende BRIRroo (
R.,"4r\/VR estrechaS sinmuescaV1v2Ausenciade morfologa RSen
todaslas PrecordialesEl intervaloRSes maYorde 100ms en
cualquierPrecordial12. Diagnsticoelectrocardiogrfico
delasarritmias113SI SISI SI12-6. Alsoritmo propuestopor Brusada
p".'" 1,.q9-s::t^tlt^"^j:l::Tt]iiji::;"e"R;";.S; "o.ponid"
catrocriteriosconsecutivos; cuandoseiito",no esnecesario
seguiradelante y se formula: --r l:^--^+i^^ ^^J" isi o secumplecon
ningunode loscriterios,el diagnsticodeonOerraciOnserealiza poi
exclusin.El intervaloRSse mide desdeelinicioll ondaR al
puntomsbaiode la onda S'lis..l2-7.,4).EIbloqueosinoauricular (de
segundogr.ado'tipoII) es una'ii,,i'. rr."r..i. y se presenta como
un."pausa" cuyaduracines,lrdel intervaloPPbsico\fig. l2-7. B)'
Sedebe consrderarsrempre iaiJ. extrasstolesauricullesbloqueadas
-que simulenunapausa .o'ri\il--1, l- e" situacionesde
bradicardiasinusalt-",t1:f,i^p1ti:l]Jit l*ii,i;;;;a. escape,en cuvo
caso seobservancompleiosQRS;;-hi,r;;;;;.d.n.o."iril, iis'. t?2,') o
noconla actividadauricular';;;;; t;;;;-,i.'.,,u1, ;i;;;AV
pledetomarel mando v activara talula en frmarettgraa
(fig'12-7,E)'il'.i'b;;; vd". ,.gr.ta"ograd tipoI
(lenckebach)',",1-l::t:it:.1-lil'', "i t.;;;.;;"r; ;';J";ff p,o
g""'iuou'tu q" ocurreel bloqu-eo-de' una;il;^iriI;. iz''2,n.
rq",."AVdesegundo srado tipo ll (Mobitz)" .r'!f. ,rruo.td* p qi."
bloqueadsin alargamiento previodel[, pn ir 12-7,G).
E,r.todeqt'enforma alteina una onda P seaii,y
rI'g"*;;.;;bl"qrreacl^,ittrata,entonces,de.bloque:.dt^.:.:;;;i.;,Iiftc.-fz-i,
ul. i.,urdse bloquean doso ms ondasP c.,-Ir,'i. "urr'dI bloqreo de
segundograda'an'ado' En el hl.qtrc"
AVi,ino."rtr.conducinurtutdeliodoy haydisociacin trrictl.vctl114ll.
Procedimientos cardiovascularesFio. 12-T.Ejemplos de bradiarritmias
y bloqueo^s ^Trazo A: pausa sinusal tritt'tHb l qu eo si n o a u ri
cul a r d " t t s';; ; ; *d dti po ti ; lf ':":;i ::J'.:t""A i11 :
:'Jfl:ll l l l : "da;'trazo Drritmonodaldescup"; trazo E:
lil'-"":?ii;;'r' i"n"-r."Ua"hl" t.ittt, rrif #rr; 'iiiro r' broqueo
tv q?,:,1s"Y,1]t?,{iil'r,brooueo AV de sesunoo rr'r't" aurcula;
trazo F: qloqueo AV oe segurru" "'"",'qreo AV de segundo
(lr'r'1"[slli ql*n-Tix':xx.T5,: II (Mobitz); rrazoular (fig.ran12.
Diagnstico electrocardiogrfico de las arritmias 11512.7. I\.
Lafrecuencia cardiaca y la morfolt-rga de los compleiosii'*.i.i
;i;;J' esc'ape: rrodalo ventricular'ries E, BrugadaJ, Brugada P'
Analgorithm fordiagnosing wideQRS com-;i;-";;hr";;al. r'.i.,
cardiol teez;t82e'41' , ,,^^-^",. ^r t,chvcard'F, B.rgad, P.Dassen
\'V"ll";t H11''ifft"ntial diaenosis of tachycardrawirhnarrow qHs
'o*fi;;'i'i;;"';'"than o'tz t'ndl' Am J
CardiolAFIA1984;54:555-60'Xl'if ijil'undamentos
{'^-El*!'?:'rdiografa' 1a' ed' Barceiona:L.i*r'r"iiico Mdico, 1
931:306-10'llditorral urentrtlco ""lit'i;ort.'e"r;v-rl'ythmias:
clinical significancefus L. Michelson E, KaPi,'lia?i"',Jl#;;.1
A1.'1r'cardior "9':l:.1?l;l"t *Fnsr r Medl-,'ttm:l' ,o
"T,;;,).IIJ,I,r,,.',*r'v"'aL' N Ens'r J Med199 5;332t1.62-7 3',
ir*i ^iil p Electrocardiograf a Diagnstica'1a.ed. Mxico: McGraw-l
t",.rr-.ricana, 1998:67 -68'{illInteramencana' t",t;lr"J"; the
electrocardiogram in thediffe-rential:nsHJJ, Bar F, LieK' Tht.. ,,
..^, ^JXu:.*;l;;. mT Med cns HJJ,Bar.h. L,e K. :.i:lj';:;'
;';Jani'.*pr.". Am J Medcliagnosis of a tachYcar13Puncin y
cateterizacinvenosa perifricaEnf.Esp. Ma.de los AngelesReyna
Quintanilla))IiTTENIDODEL CAPITULO117l): :.]DADE5-.ls. -:CNES-::
\DICACIONESEQUIPOPROCEDIMIENTOPRECAUCIONESCOMPLICACIONESm\iRALIDADES::iancia
y tratamientode lospacientesen estadocrtico esesencial el'
:-.:nientode unaccesoa la circulacinmedianteagujas y
catteres'Las.:bleso palpablesa travsde
1apielpuedenserdilatadasmediantela- rdeun torniquete proximalal
sitio programado para\a puncin:" :staes una tcnicaenIa cualuna
venaes puncionada por vatrans-.r redianteuna agujargida
(cattermariposa),unangiocatter (Yelco).:ujacolocadaenuna jeringa o
unVacutainer'h q* vosult,,f-r,l*i lg5:::: una vadeaccesoa la
circulacinvenosaperifricao central.l,ilm:'' toS:r: en
buscadeposibletraumatismorelacionadocon la venopuncin'::: en
buscade posibie alteracina la integridaddela piel'118ll.
Procedimientos cardiovasculareso controlar la
ansiecladrelacionadacon posible impedimento por la
venopuncin.INDICACIONES. Administrar lquidos,medicamentos,sangre y
componentessanguneos.. Proporcionarhidratacina pacientesque no
puedenrecibirla por otr()\medios.o Recolectarsangre
paraexmenesdelaboratorio'CONTRAINDICACIONES. Flebitis..
Alteracinnotabledela coagulacin'. Trombosis.. Infeccincercanaa la
Puncin'EQUIPO' :*[rl;r'il|.i,"i,".,,rendo rassujetasa ra ieringa y
rasdetipomarir,,sa).b. Ctteres plsticos
insertadossobreunaaguiahueca'..utt.t., plsticosinsertadosa travs de
unaagujahuecaconunagrrr'lmetlica.Solucin intravenosa
(IV)ordenadaporel mdico'Sistema
deinfusinIV.EtiquetaparasolucinIV.Torniquete.Torundas conalcohole
Isodine.(,rsrs cstriles.Afcitatlora.Tela rrtlhcsivit,rnicroporeo
ambos.Toalluprrrrrcolrtcirrbaioel brazodel paciente'r Guantcs,.
Campocsti'ril.PROCEDIMIENTOExplicar el proccdirrricntoal
paciente.Lavarsemuy bien las manos.aoaaaaaaaa'13. Punciny
cateterizacinvenosaperifricaf 19Conectar el
sistemadeadministracinIV a la solucinordenada.Oprimirla cmaradel
sistema, permitiendoquela solucin reemplace alairea travs del
tubo,quedandoste a la mitadde la cmaracuentagotas.Etiquetarla
solucinconel nombre del paciente,nmero de cuarto, nom-bredela
solucin,frecuenciade goteo,nombrey cantidad de medicamen-tos si se
agregaron,fecha,horay firmadela enfermera.Determinarel sitio
depuncinvenosaapropiado(fig.13-1).a. Aplicareltorniquete
consuficientepresincomoparaimpedirla circu-lacinvenosa.. Escoger ei
sitio paravenopuntura.c. Aflojar el torniquete.Colocaruna
toallabajoel brazodel paciente.Preparar el sitiodeterminado parala
puncinvenosa.a. Eliminarel velloexcesivo.b. Reaplicar el
torniqueteinmediatamenteantes dela
puncin.VenabaslicaVenacubitalmedianaVenaceflicaVenamedianadel
antebrazorrlFig.13-1.Sitiosanatmicosparala puncinvenosa"12O ll.
Procedimientos cardiovascularesc. Limpiar la zonacon rorundas
dealcohol e Isodine y delarla secar'd. Eliminar l' 'ot"tiJt ltJint
con gasa estril si la vena no puede
vtstt;tlizarse.:;:::[:i*;::,:T"i*:-"ro de45 grados; el bisel
debeestar1"'iu irr;r. #j i:*'.ff;:i:, ", cyi, ",,1t. ? 1::fi., X
l::L? .T'LtXf *# ll ;- ;;;;t ti itio tiutt retrgrado' e[
cuar''|araguia ingrese ' l' "n'''ii"J'iit gentilmente el restodel
Yelco'. Afloiar el torniquete'. Corl..t*' el sistema deinfusin IV'.
Fiiarla aguja t" 'u loru' con tela 1dhsiva o micropore'' Colocar el
goteo t fl"clf"ticl" en la forma indicada'Tcnica delcatter por
encima de la aguia (Yelco). Estabilizar el btazo'sostener el
manguito' dl catter' puncionar la ven'tv- ;;;;;; catter con la mano
dominante'o Retirar la agtia del catter'o Conectar el sistema
deinfusin IV'tFiiarel catter con telaadhesiva o mlctopore'. Iniciar
el fluio"i-flq"it IV' en la forma indicada'Tcnica del catter largo
a travs de la aguia.Puncionarlavenaentramorecto;estabilizar
laagt|asosteniendoeltrl:llt;i;;;;" la mano
do.minante'i1'i:;".i'Jil:;;;;;;;;ls-:''i::^r^base dermismo conrar,
' "'oAvanzarer rdtLLrL-1;l;;; ei sitiodeseado'dominante
hastadeia.nT::iT,'i.;.il;;i:::"1':.t"*\;'l';,,1'fJ':'1,'.1,'i:,lli$;lll;Aplicar
una leve preslolr pulrrL,r* ---' de la vena hasraexl).rrr
IXiii)rra. i, ,n'nt oputtiu para retirar la
asuaiilt),lniirlilXililooaaoaaai:,Ta.1'l^'iIl1'i' .t .u'utef
sosteniendo f o,*-':::: el extremo del m i s rr ""*l,r*.", .t tapn
de control defluio y el estilete'cortcctitr el sistema IV ;;;*;;t;
p"'gudo al extremo del catter'Inicirr cl fltriodellquido
IV'il'[iil#ltii'#:'n#:n::n',T:;l"J"Tftx*:l';l:'""";li i; ;, ;,:t :
u ::)t :. I ;; [1,"::l; i :".5,:l::]"lxlnil:,TIll ff[::i1: ;:" *
*:'"f:ffi::..;:1':J ;liiilr'.aolicacirin dc nrctllo ut"'tl"tt'itt'
si no est'iopaco y si se consr(lr rI;:;;rl; ;" Prsici2.0L100
-^to..IOo\otal95 l-80rdPl?E40 l-drIor_80rdPl()F65FLLI50 L-100 r-l9s
sol--LII0Llililillll0 ""'1 234LUIVN-horas24. Manejohemodinmicoy
tratamientodelchoque 20114-6. Datos de unamujerde 27
aosdeedadquesufritres heridasporarmaen la partederechadel trax y
que ademspenetraronalhgado.La grficaravalores continuospara
Cl,MAP,SapOr,PtcOr/FiOr,lo que refleja laperfusin, El
tiempoenhorasdespus delingresoa urgencias semuestrainmediatamentede
los valoresde lavigilancia.Debajodeesioestnlas
intervencionestera-enurgencias,el decrementoinicialobservadoporel
dficitde la PtcO, deI tO y luegoa 3 mmHg,ascomoel aumentode la
PtcCO,de hasta79 mmHgconcuatro unidades de paquete globular;
posteriormente,en el quirfano1500 ml desangre
enelespacioretroperitonealy en la cavidadpleuraly se
administraron3000ml de solucinde Ringerlactato y 1000ml de
6%hidroxietilo concorreccinde todaslas variablesobservadas.La
pacienterecuperacinsin eventos adversos.FiOr: fraccininspirada de
oxgeno;presiontisular transcapilardeCO2.tlrsigual dentrodelflujo
microcirculatoriodellecho vascular.El bajofluon la piel,que con
frecuenciaes el primer rganoafectado,se refleialltcnteporPtcO2bajo,
elcualfrecuentementeesla primera anormrlitlrttl, f,d resruesta
compensatoriaal estrspuede serinadecuadacultt(l()Iil l('sse
sobrecargao seagota.La tatralezatransitrtri;ttlt' l;t rcs al
ruismo2O2ll.Procedimientoscardiovascularespuestaa la presio ioo.=E
E q, E&t 5E 3E{ 3'i 36 i..= tiJ X!o.oYoo=c.EePa!o_LE g:3.-Qq6 o
+o--*oo196f6a.llLOoxo-,"EEO*a @ccoof5Erc-9- Q
od6@f!oooUooo.r>c^oL,.i,,3"flHnE =:E "d)r,;: L3;3!P:s:=3EsT;E
.EE;iPHhB: EE;-:ea=h6 =*',3 :Q.Atcq,urarse dela comodidaddel
paciente.lrlcrrtificarel latido dela arteriaescogida, de
preferenciala radtal,porquelrrra'ro tiene doblecirculacin. La
arteriaradial essuperficialy fiia a nivelde lir
articulacinradiocarpiana; la arteria humeral estfliaporligamentost
trivcl delhuecodelcodo. La arteriafemorales gruesay fija,pero
propensltlrt firmacinde hematomas.HAeer ,rna pruebadeAllenpara
asegurarsedeque el arco arterialpalmarrtrl
completo.Arcrsiadelsitioseleccionadocon yodopovidona.ljiirirla
arteriacon losdedosndicey localizar el latido;
imaginarmental-mnltcuna lnea del trayectode la arteria.(lon una
inclinacinde45 gradospuncionarlentamentehacir iltirttle sclientcel
latido y observarla entradaespontneae internlitclrtc
clesrtttgrclll. Procedimientos respiratoriosFig.49-1. Tcnicade toma
paragasometraarterial a nivelhumeral.aahaciael barrildela
jeringa(vidrio).En casodefalla,retirar sin extrar:jeringa y
repetirla maniobra.Obtener 3 ml de sangrey retirarla jeringa,
presionandofuertemente,1a gasa,por3 min,el sitio de
puncin.Sihaytrastornodela coagul;-por 10 n'rin, cubrirel sitiode
puncincon telaadhesiva.Expulsar lasburbujas degasdel barril y
ocluir la jeringa con cubierr:aguja.Tambin sepuededoblarpara
prevenirla entrada deaire.Ponerenla etiqueta la FiO2quetiene el
paciente.Colocar 1a jeringa en el recipienteconhielo y llevarla al
laboratorior:diatamente.Para medirlosgases,debehacerse
durante1osprimeros 1-i:a fin delograr
resultadosmsexactos.COMPLICACIONESo Hematomas,inflamacinlocal..
Doloral puncionarel nervioradial.. Trombosisarterial (rara)..
Infeccinloc:-rl (rara).o Hemorrgirr,rra ).o Espasmorreri1.. Emboli
q.is.osil.o Connrnr;ioncons1ngrevenosa.BIBLIOGRAFIAMancini
ME.Manualof En.rergencyNursingProcedures.1st ed. Toror:Decker
Inc.,1988;L73-77.50lnterpretacin bsicade gases en
sangreDanielHernndez LPezl''u-:t,llDO DEL
CAPITULO-trc',.:SREGLASDEOROPROCEDIMIENTOr i:,ALIDADES: :,rra
interpretacinde gasesensangrees una rutinaen todos los.
-,rspitalizados enuna UnidaddeCuidadosIntensivos.Porlo general'-.,
:rteriales lamssolicitada, y encasosespecialesla desangrevenosa'-
:-la medicindirecta de los gasesse puede valorar el estadode
la:'.:qenadoray ventilatoriadel pulmn,as comodela acidosis
hstica..::r,rsimultneadeambas muesttas,msla combinacinde
algunos.:rci1los, puede derivaren interpretaciones fisiopatolgicas
generales::jncardiaca,circulatoria, metablicay pulmonar, 1ocualse
ha con-,-. ,a herramienta ms poderosadel mdico
intensivista.:riablesdirectasquese midenson1assiguientes:'.: -.i
iPaO2, PaCO2, pH,HCO3,SaO2).-,..
rPvO2,PvCO2,SvO2,pHv,HCO3v)...:irblesindirectas que se calculan
son:. D-\aO2,cortocircuito pulmonar,CaO2,CvO2,DavO2..:.:ble que se
salede loslmitesnormalessepuedeidentificaren el sitio--.re e1efecto
(cuadro 50-1).Conlos posiblesdiagnsticos y la lo-. :e los defectos
fisiolgicos (cuadro50-2) se pueden hacer deduccjo-r - :.0nes
teraputicas.385lll. Procedimientos
respiratorosCuadro50-1.Guarpidaparael anlisisde la
gasometraarterialNormalesdegaso-metraAcidosisrespiratoriapH7.36-7.44PaO280-90PaCO,35-45co2THCO322-28Ex.baseT3-3Sat.96-99baionormalo
bajoaltoaltonormalo altonormalo altonormalo
ba.iaAcidosismetablicabajonormalo balabajabajabajobajonormalo
bajaaltonormal o bajabajobajonormalo altoaltonormalallonorn
tillallrralloalltralkrnornr, rlINDICACIONESo
Pacientescontaquipnea,apnea,EPOC y SIRPA.o Pacientecon traumatismo
grave,cirugas extensas,quemaduras,il-l;1tr rridehumo.r Enfermoscon
ventilacinmecnicay oxigenoterapia.. Paciente crtico con
complicacionesrespiratoriasiniciales.. Evaluacin preoperatoria..
Problemasdelquidosy electrlitos.. Pacientesconansiedado
confusinmental.. Sobredosisde frmacos.REGLASDEOROo Porcada 10 mmHg
dePaCO2(basal40) se modifica0.08el pH.. Siel
pHsemodifica0.15(basal7.4l,la base
semodificarproporti"rr'rlmerrte.l0 nrcc1.PROCEDIMENTO. TeP
q:o;i;rta 3 P! a eP9.1==oo :oolo:.oo.pd:6a6'-idEB : -P66:C;I -
o':E,f;:E oo,:o-65o,PS:: E*,oe : .P *EEE-
.Y^ioO!tr:OOuqccoEooEooo_NEaE 5 uJXDO*i x-.o OO -.s- - .o=-o o
yYosS-oFEe;; q dh !! - o.So6 !;dEFO!H.;*6E* *qA !Y.o .o vy 63 3I E
g p k a:--:i:-oo:EbE -E;.EgEootrdcdoorE9-b-9-3LLOOLAIotroOONooIIEEE
E."[email protected]!&LOo@LIU'oJfoJoU'eou=dr.!6o9o . 6PoE9_Oooo.f^-;,o
.'5 Pd !* q!o dE.=c:Eo = - 'OP!.=QssFoi;YI :9 E:9 ==
@uE!oIi9ag'da=r)Oc.q, U5 doj PbIHEo:TE gEb E,"o -' oO:3; ' :E s
!;.8:Se33; 6 I o'=d:TCr.o9.:c!Eoo:iY: =
t:o--_.=d.9ooIOo=o6-.:oooYE; g t:OoEtr= -
Y:cqooo.+:OO!O@IE=Po^{==ooo >=>I-QIlIoS)E"-EoidirjIEdiE-'
Yt-. E".o:I66E&rots 3? +ooo-- +NNUNEei-o-y o^-; ^= E::Og NN:
of3E3Fe ^q d!Oo[-r)i! 'oroqu c .' E;ooic:0:0..yoE'dQ9 !'>()
o,o--[ eT - !IXec o --^ - 5red ooi= ;qE9a-338so;""=q'H s e
E:gBg'"aoOQa\2'; oNoOv?-j'A-^(-E93aP-stIiXopb..+ FUr"
Y'-Ed:o^'-u!oEa =3*rS :f.-;pSE3.dE-;
:-:ei:x.*s.9iEE"P9!96EP.i.u-*o!.Yo5o>o.o^.oo.^$5.q F; F, E f ts:
BdOOOOOLLL[*POfo9E? oI6oq..d = ; o, = nd'Ea?ooooLooL347388 lll.
Procedimientos respiratorios. Calcular la FiO2. Si es con aire
ambiente, sirve para losprximos pacientt'. Restara la FiO2 la PaCO2
y obtener as la PaO2'. RestaralaPaO2Ia DaOu y obteneras la
diferencia alveolocapilar
(Davol.Compararlosresultadosantelioresconelcuadro50-l.Todoscorrespo:].den
a la funcin Pulmonar.o Calcular el CaOz: Hb x1'3 x SaO2/100,
sumarie la PaO2 x 0'0031'. Calcular el CvO2 = Hb X 1.3 X SvOz,
sumarle 1aPvO2 X 0'0031'o Restar ai CaO2el CvO2 paraobtener la
DavO2'. Calcular el cortocircuito puimonarsustrayendo de la Hb X
1'3.e1CaLrde ia Hb xr.: -."ot .iOr,dividir el pii'rrtto entre el
segundo v rr- -;;k;;.t 100.Cparu' 1u'lot con los valores
normales'BIBLIOGRAFIAShoemaker'lC,ParsaMH'Invasiveandnon-invasivemonitoring':":Shoemaker
WC,Cie"uitk A, AyresS, Holbrook P' Textbook of Crit::"t.. +rf,ed.
piladelphia: 'lB Saunders,200078-7,9'\ilson RF. critical c;;.:r";1'
2nd ed'Philadelphia: FA Davis C: *1992;389-421.5'llnhaloterapiaElas
HortaBustillolnLl--:irDO DELCAPITULOEQUIPOINHALOTERAPIA
DURANTEASISTENCIAMECANICAVENTILATORlACONIPLICACIONES..
Jefrnecomogotaslquidaso partculass1idas (polvo)suspendidas-
saseoso. El mao e la partculaes importdnteparadeterminar' .-,d d.
penetracin, ya seaconfines diagnsticos o teraputicos'.- :-.rn es
superficied..ryotcontactoentreel medio internoy-el, . -:-: de
80m2i, raz6npor la'cual la terapiainhalatoriapuedebrindar.::dos con
pocosefectossecundarios., irmacos fiara el tratamientode ciertas
enfermedades pulmonares:: ,rnndiceieraputicomayorcuandose
administranen aerosol que:.icanporvaenteral o
parenteral.Porestemotivo,el diseode.:,rrdministrarsecomoairosolcada
daes mayor,no sloen el: las vas areas. sinotambinen
ciertasenfermedadesde1parn-' ..,,mientotienecomofinalidade1
depsitode partculasen eltracto-:r profundidaddepenetracinpuedeverse
afectadapor eltamao- - -...r. ilpatrn respiratorioo la
geometrade.lasvasareas.-: ::d y ir,.utr.t.isticas de la partcu1a
pueden modificarse.pore1'-.. aeiosol.'Laparticularidad de la
partcula es determinada por' -edio areodinmicode1a masa (DMAM) y
por sudesviacin.:trica (DEG).ElDMAM es eldimetroalrededordelcual la
m'-''''': . iomogneamente, y la DEGesla medicinde 1adispersin'
''-'-:-'.erosol. Deahque'laspartculasdelaerosolcontln D\l \-\[
::':":dedosdeoaool390lll.Procedimientosrespiratorioso menorde.5
rnicras son lde-ales para depositarseenel pulmn, yr
{r.I.pOriaconLrnI)MAMrnayorde 5.micrspredominaa nivel orofarrri,,,-
' fn profurrcliclaclde penetiacindel aerosolal
tractoresp_iratoriodis_rrrrrrrrrI.o"for"i.ia partcularr-.ntude
tamao. Por esto, aerosolesconDMAI\l ,l'.1 " : -ic., s,rn icleales
para su depsitoa niveldelparnquima
pulttt,,tt,tt,i*pn,ti.rl*menoresa 0.8micrasporlo generalson
exhaladasy str ( l{', lrrreraputicoes tnuypobre.OBJETIVOS.
Facilitar la higienebronquial.. Fluidificacindesecreciones.o
Restauraciny conservacindela capademoco'. Facilitarla
expectoracin.o Provocar mseficaciaenla tos. Humidificarlosgases
inspirados.. Aplicacinde medicamentos
(drogas).INDICACIONESSecrecionesretenidas.Atelectasia.Esfuerzotusgenodeficiente.Broncospasmo.CONTRAINDICACIONESAbsolutas.
Ninguna.Relativas. Funcirrcr'tlirtctirrestable.EQUIPO.
Nebulizadorcs.Lacantidadde
proclr-rccindiendodeldiset,.Existentrasnicos
(fig.51-1).Losaerosolde los nebulizadores vill-l'r rlr 'r
rrtipos:los denebulizacin "iet" r l" ' "tnbu[izaciniet utilizan el
pritr,r"" 'lt51. lnhaloterapia
391lolt16rilsdeburbujeoUSODEHUMIDIFICADORESY
NEBULIZADORESEqupoVentaaslnconvenentesParaprcvenir
complcaconesPuedeacoplarsealodas.Sloproporciona 20a
40ol".Sustituirorellnare]
humidificadorcuandolasmascarillas,cnulasdehumedadseevaporeel
agua.rrpofrante:vaciarysondasdeoxgeno.lnapropiadoparapacientessiempreelrecipienteporcompletoquenorespiranatravsdey
volvera Ienarlohastael
niveladecadolasvasareassuperiores;.Sinosetatadeunmodelodesechable,por
ejemplo,encsossterilizarelhumidificadorantesdetraqueostomadeutilizailo
paraotopacienteHgtillrlllloador
decascadaodflnbol6o(concalefactor)Suministra100%de.El usocontinuo
puede.Comprobarlatemperaturadelascascadashumedadatempeaturaprovocardefectosencada2
h.Nopermitkquesuperecorporalel control
delatemperaturalos38.6'CFuncionacomo(caientamientoexcesivo.Comprobarelniveldel.aguaalmenoshumidificador
principaloinsuficiente)unavezcada4
h.Paraaadiragua,conventilador.Sinosemantieneunnivelvaciarporcompieto
el reservorioy volverEs el mseficazdecorectodeagua,a
llenadohastaelnivelcotrectotodos
loshumidificadoreslasmucosasdelpaciente. Aseg!rarlafijacin
delrecipienteporevaporacinpuedenirritarsealrespirar.Silatemperaturadelhumidificadorairesecoy
calienteesexcesiva,desconectare aparatoy
dejailoenfriar.Acoplarotacascadaparamantenerla
humidificacindelpacienter(l0rconreservoriollixrdschorro (conEl
nebulizadorcon.Las
unidadesnodesechables.Comprobarelniveldelaguaenelrecipientecalefactorproporcionaaumentanel
riesgoalmenosunavezcada4 h.Paraaadir100%dehumedad,decrecimiento
bacterianoagua,vaciarel recipienteporcompletoel
frosLoalcanza40%.Lacondensacinpuedey volvera
llenailohastaelnivelcorrectoAdecuadoparaacumularseenel tubo
.Drenarlacondensacinacumuladaentatamientoa
largopla2odecalibregruesoe tubo grueso.Nodrenarel
aguaenPuedeusarsepara.Sinosemantieneelniveldirecciairecipienteterapiaconoxgenocorectodeaguen.Asegurarsequeelebuliradorproporcionay
conaerosolesel
recipienre,lasmucosasconstantementeunvahovisibleSeacoplaal
equipodelpacientepuedenitritarse . Pesartodos losdas a
loslactantes.deparedalrespirarairecalientePermaneceratentoa
lossignosysecodesobrehidratacinraumentodepeso,.Enloslactantesesfciledempulmonar,esteftores,lasobrehidratacinpordesequilibioelectolticoel
vahoxllllr(lormolecularri.16fctor)Sumiisa1000/0de.Losmismosqueelhumedadalahumidificador
decascadatemperaturacorporal.El vaho
puedeproducirDesechble,exceptofcilmentesobrehidratacineldispositivocalefactorrecientessontotalmenteObservarlasmismasprecaucionesindicadasparael
humidificadorSustituirlosfilrosdeltubocadavezquesecambieste,Nousarel
mismofilroparamsdeunpacienteComprobarlatemperaturadelvahocercdela
bocadellactante.Nopermitirquesuperelos35"C, puesla
humidificacinPesarallactantetodos losdas.Permaneceratentoa
lossignosdesobrehidratacin:aumentodepeso,edemapuJmonaiestefrores,desequilibrioelecolticoFig.51-1.
Usode humidificadoresy nebulizadores.Bcrrroulli,que consisteen la
aplicacindepresina un gasque pasaafrrrvsdeun orificio
restringido,conocidocomo sistema Venturi; aqu se(reilun reade baja
presiny la solucin que se encuentraen elreservorirrr
elcsplazadaporpresinenun capilar, el cualensu salidafinal
conticncutllesfera,que al tener contactoconla solucinla
fragmentaeng()tirstuspendidas enunacorrientede aire o gas; slo
laspequeasclcjrrrrclnehulizadory la mayorpartese impactanenlas
paredcs,rcgrcsrutlt> rrl392 lll. Procedimientos
respiratoriosEqupoNebrlizdorultrsrrico333[i{,?1iii,iifl3,{f""r.'E,A----qU%ilffiUSODEHUMIDIFICADORESY
NEBULIZADORESVentaaslnconvenentessuministaloo%de.PuedeprecipitarepsodioshumedaddebroncospasmoenAlrededorde90%depacientesasmticosasoarcLIdsalcnran.Cdrecedeu1sisLemd,us
i,aso"."u",corpordoparaelir p, oreq.donoPso1sumrn,:56. Tcnicasy
modosde ventilacinmecnica.Ventilacin limitadapor volumenpor flujo,
cicladaPresinCiclo: volumen corrienteen cc42s {.flri;l'1taFig.
56-7.Ventilacincicfadaporvolumen.la queentrar (flujo mximo).El
flujoesconsrante y nointeractaconlosdeseosdelpaciente. Al
alcanzarseel volumenpreseleccionado, elventiladorcicla a
espiracin.En condicionesdealta restenciao bajadistensibilidad,la
presin inspiratoriase incrementary elvolumense
matendrconstante.Usos.Esel mtodo tradicion.almsempleado,aunquemucho
menos quecn aos anteriores.slopuede utilizarse
comosoporteventilatoriotot;l yno parcial.No se usa
paradestete.Modode empleo.En muchoshospitaleses el primer mtodo
ventiratoriop'dra Dflizarcuando se intuba al paciente.El
iriteriodeseleccin de vo-lumenha sidode
10ml/kgdepeso,peropuedevariardesde 5 hasta15mr/kg,dependiendodela
condicin clnicadlpaciente. El otro parmetroporseleccionares el
flujo mximo(velocidaddelgas),qrr.irrdir..tu-.rt.tnarca el
tiempo.inspirato_rio.A mayor velocidado
flujomenortiempoinspiratorio, y viceversa.Debeser suficiente
paraproducirunarelaci^nirspiracin-espiracinal menos de l:2 o
tiempbsinspiratoriosmenores de33% delciclorespiratorio.Si el
ventiladorrrb.r.rt,con relacinI:E sedcbe seleccio,ar el flujo de
maneraquela espiracindureel dobrequelainspiracin. Estopermite el
completo vaciamiento pulmonary evitaia hi-perinflacindinmica.En
algunosrespiradoress puedesleccionarlaf.rma de la curva de
flujo.Algunos,rto...consideran que lasformasdcsacelerantesmejoran
la oxigenacin.Sise selecciona.rtu .,-rrrru.se debetomarencuenta
queen algunosrespiradoresgeneraun tiernpoinspiratoriotttis
prolongadoque la curvadeflujo constante.Vcntajas.Laprincipales la
posibilidadde tener unvolumenconsrante.Dcsuentafas.
Incrementospeiigrososen la presinalveolarcone[ conse-cuente
riesgode barotrauma.comoesuna ventilacinlimitada por flujoplra
mantener un volumenconstante, si el paciente
tieneuna.-urrntttayoral flujoofertado porelrespirador se pioducir
aumenrode trabajodcla respiracin cuando se asistel
respiraior.l'recauciones.se debenseleccionar lmites mximos
depresinparacvifarcl riesgode
barotrauma.aa426lll.ProcedimientosrespratoriosVentilacincontrolada
porpresin. Dcscripcin.Modoventilatoriolimiradoporpresiny ciclado
porlienr,,,(fig. 56-8). El operador
seleccionaunapresininspiratoriaque semant('rrdrconstantedurante
todala inspiracin,la cual cesa cuando se alcattu,run lmitede
tiempoquetambinse selecciona.El flujo generado, 'desacelerante,como
encualquier modode presin,y variable, 1octr,rlpermitela
interaccincon el esfuerzoinspiratoriodel paciente.o
Usos.Cualquiersituacinclnica en la cual la generacin
depresiorr,',alveolaresexcesivassea comn.Entreestassituacionesse
encuentrilrrSIRPA,EPOC y asma bronquial;adems,siel paciente respira
y se reqtti.r,deun soporteventilatoriototal, proporcionaun volumen
msestabletrr,presinsoporte.Se ha utilizadoconla ventilacinde
relacin inversap,tr,rtratarventilatoriamenteel SIRPA.. Modode
empleo.Cuandose usaparadisminuirla presinmximao p:rr.rmejorarla
sinerona defluio con unpacienteque
presentaesuerzosrrt,piratoriosprofundos,se utiliza una relacinI:E
convencional.Sebusc,r, lnivelde presinque d comoresultadoel
volumendeseado,siemprt rcuandoel nivelde presin no excedade 35
cmH2O. Elvolumendese,t,l,,puede serde 7 a 10ml/kg.En pacientes con
SIRPA existela tendencirr ,1,usarvolmenes menores (p.ej., hasta5
ml/kg).(Esimportanterecalcar.tr,la prioridadconsisteendisminuirla
presindela meseta, y que est()\,pucde obtenertantoen modosde
presincomoen modosde volumen.) I Iotro parmetroque se selecciona es
el tiempo inspiratorio. Alglt,,,,',respiradores1o seleccionancomo
relacinI:E.Esimportantemenciorr.ttque el respiradorcalculala
relacinI:Edeseadacon base en la
frecuert,r.rrespiratoriaseleccionada, pero si el pacienteasistey su
frecuenciares1.ir,rtoriaesmayor,se tienequeaiustar el parmetro para
quehayasuficit,,r,tiempo espiratorio.Las relaciones I:E que se
buscanson lasmismas quc,
lventilacindevolumen(1:3,mximo1:2).oVentilacinlimitadaporpresn,cicladapor
tiempoFig.56-8.Ventilacincontroladapor presin. Fig.56-9.
Presinsoporte.56. Tcnicasy modosde
ventilacinmecnica427Ventaias.Disminuyela posibilidadde
barotraumacomparadacon ventr-lacin de volumeny
volmenesconvencionales.Bajael riesgode daoinducidopor
ventilacinmecnicaen SIRPA.Un estudioha
sugeridoqueestemtodoespreferible a la ventilacinde
volumenparamaneiarpacien-tescon SIRPA. Permitedisminuirel trabajode
la respiracin delpacienteasistidocuandose comparacon
ventilacindevolumen, debido a quenohaylimitacin del
flujoinspiratorio.Desuentajas.No
hayvolmenesconstantes.Riesgodehipoventilacinsiocurreuncambio
sbitoen lascondicionesmecnicasdel
sistemarespira-torio.Precauciones.Si el pacienteasiste,sedebe
vigilarel tiempo inspiratoriopara mantenerentodo momentouna
elacinI:E adecuada.Vigilar elvolumenobtenidoy seleccionaralarmasde
volumen.soporteDescripcin.Modoventilatoriodescritoenel deceniode
1980.Es unmodolimitadoporpresiny cicladopor flujo (ftg. 56-9). El
operador seleccionauna presinquese mantendrdurantetodaIa
inspiracin. Paralograr esto,el ventiladorsuministraunflujo
inspiratorioqueinteractacon elesfuerzodel pacientey
lascondicionesmecnicasdelsistemarespiratorio(resisten-cia y
distensibilidad).Dicho flujoinspiratoriose desacelerahastaque
sealcanzaun urnbralde flujo predeterminado que marca el fin dela
inspi-racin.Dicho umbralvarade respiradora respirador.
Enalgunosesunvalor absoluto de 5 L/m; en otrosel umbralesun
porcentajeo, ms an,puedesercambiadoparaadaptarsea los pacientes,a
lo que sele ha lla-madosensibilidad espiratoria.El
operadorselecciona nicamentela pre-sin inspiratoria,y las
demsvariablessonconsecuenciadel deseo del.Ventilacin
limitadaporpresin,cicladapor flujo@PresinCiclo:umbralde flujoen
oorcentaieo LPMFlujo424 lll. Procedimientos respiratoriospacientey
de lascondicionesmecnicasdel aparato-respiratorio (lr1Sf-tO).
Esasvariablesconsisten en tiempo inspiratorio,frecuenciaresprr
'rtoria, volumencorriente y fluio administrado'El soportedepresincs
rr"modode respiracinespontneao asistida. El pacientedebe respirary
tcrr,run centro reipiratorionormal.Si el pacientecaeen apnea, el
soporte,lt "aparece.Usos. Inicialmentela presinsoporte fue
empleadaparadisminuir l r'sistenciaimpuestaporel tubo endotraqueal
durantelasrespiracionesr'"pontneasdi
ventilacinmandatoriaintermitentesincronizada.Posteri,,rmente
ganaceptacincomomtodo de retiro de la ventilacinmecni,.rEn
unstudiodemostrser elmtodo que msacortaeltiempo de desttt''en la
ventilacinmecnica.En aos recientes,el soportedepresin sc
lr'rusadocomo soporte ventilatorio totalo parcial,y esel
mtodoutiliz:rrl,'desdeel iniciohastael final de la
ventilacinmecnica.Modo de empleo.Si se utiliza como
soporteventilatorio inicial total, 'r'mero setienque buscar el
nivel que descarguelosmsculosrespiratorr0rdetrabajo.A esto se le
hallamadopresinsoportemxima.se inici:r,,,rrniveles bajosde
presinsoporte(p. .i., 5) y se observan la frecuctr,t'trespiratoria
y elvlumenobtenido. El obietivoes encontrarel nivelmrriilt,'de
ioporte quegenereunafrecuenciarespiratoria y volumenadecuados.I
Ivolumenadcuadoes superiora 5 ml/kgy la frecuencia respiratoria
inft'r,,,,a 25-30.Sepuedeutiliiarel ndice de respiracinsuperficial
.(f/Vt)' , "r'nivelesaptopiados inferioresa 105. Se incrementael
soportede 5 en r rse observipr .rnosminutosencadanivel. Los
nivelesmximosemplcrt,l,,'porlo reguiar son entre25 y 30cmH2O. Si
conesosniveles no se obti.rr'una frecuenciarespiratoriaadecuada,se
puede optarpor unmodovt'r'l'latoriodiferente.Para retirar el
ventiladorsedisminuyeel nivelde.5trr iobservandoqueen cadapasose
mantenganlos parmetrosantesdescrit""lJnavezqueJe llegaaun nivelde 5
cmH2o,e1 pacientepuedeser extu brr,l,
'Algunos.l.ti.otprefierenextubar a los pacienteshasta despus tlt'
rr"Vol0Po*0Flujo0Fig.56-10.Presinsoporte (PS). Fig.56-11.
SIMV(ventilacinmandatoriaintermitentesincronizada)cnsayocon "0"de
soporte de presi 0.60.Qs/Qt > 20%.Inexperienciaencasos complejos
-o conAMV muy prolongada (espcr"rr 'rldaslguienteal
personalcaiiiicado).Aplicacinnocturna (preferibleesperara la
maanasiguiente)'EQUIPO. Dependedel mtodoseleccionado, preferencias
individualesy capacicl.r,l 'l'cadaUCI.. Parala rrrcclici,cambiade
controlado por fluio a presinen el misnrt, "'
l"respiratoriocuandola demandadefiuioexcedea la
programada;estopr'('\' Idescensode la PEEPy para sostenerla se
eleva el flujoentregado.EI
volt,,,,"'62.VentiladoresServo463rorricnte actacomo control
indircctop:rrael ajustedel lmite depresinenel ruodo
devolumenasistidoy el limrteclopor presindelosmodos controladosror
volumen.l'11panelfontaldelventiladorServr o! agagQ.e6!:;"e.se.sE.=o
.q:ooE tr =o too..6.b():),b.:o I o.>n,Ee i peEHE
5'EeE#g.=o!qoNocoE
EE'.:'E9-'Eioclisl-rositivo,ULCERAGASTRICAODUODENALOBSERVACIONDE
SIGNOSVITALESY DELABORATORIOs32
lV.ProcedimientosgastrointestinalesFig. 75-1. Sangradode tubo
digestivonovaricosoadoptandostaunaspecto polipoidepara
luegocolocaruna bandaalreclt't1,,,dela basede ia
varice.Estabandainterrumpeel flujo sanguneo, particularmente en
cas() (l(quesepresentehemorragia activa,lo queproduce cambiosen su
col,,r,rcin que setornablanquecina,causandonecrosisdel tejidoy su
desprcn,lrmientoen pocosdas.La eficaciaes similar a la de la
escleroterapia,r.rrmenos complicaciones.Se debeaclararque la
tcnicaes ms difcildeaplicardurante unaentl,,,,copia de urgencia,ya
que dicho dispositivolimitala visindel endoscopi.r;ruembargo,en la
teraputicadefinitivaen unasesinposteriorlos
resultadoss,,rrsuperiores,ya queserequierede una a tres sesionesen
comparacincon las scno msdeIaescleroterapia,porlo quetiende a
sustituiria.Enla esclerrterapiadevaricessangrantesse
utilizandiversassustanrr,r.,.con las cuales se rretende de
inmediato colapsarmecnicamentelos v:r:,,,.,sanflrlntcs,y cn unpcri
20mmHg serecomiendaabrirlllaveduranteIo 2 min, par:a evitarquela
PIC disrninuyil {7 nrnrllg;rtl terminarse cierra la llave y se abre
peridicamentc. F,n csotlt'sistt'trhidrulicohay quecolocarel
transductora la altur,r clcl ,rgtrjcr-,r rlc558V.Procedimientos
neurolgicosCuadro78-3.Escala de intensidadteraputicaTerapa
CalificacinBarbitricos-Manitol> 1 g/kg/h= 1
g/kg/hDrenajeventricular> 4 veces/h< 4
veces/hHiperventilacinlntensiva(PaCO, < 30 mmHg)Moderada(PaCO2 =
30 mmHg)ParlisisSedacin212111- La calificacinmximacorrespondea
15puntos.Sinbarbitricos,la puntuacines la sumade los
otroscomponentes.MarmarouA, et al. J.
Neurosurg1991;(Suppl.):S21-27,75.Monroe;con la fibra ptica no es
necesario, yaque el transductoreslir ilrla punta
delcatter.Convienemantenerla bolsadedrenajea la altur,r,l,la
cabeza; si secoloca por arribade sta, existeel
riesgodeaumentiul,rPIC,y por abajose puedeejercerpresinnegativay
{acilitarel col:r,.,,ventricular.Senecesita la tomadiaria de
cultivosy la medicindel,r ,,lularidad.Msde cinco
clulas/campoindican contaminacin;hay ,,,,evitar detritus,
sangre,burbujas,etc.,o presionardirectamentelos r,
r,trculosconjeringasdealta presin. Con PIC < 20 mmHgno se
re(lur,r,medidaalguna.. Siguiendo el
enfoqueescalable,serecomiendala hiperventilacir;,',r
'medidatradicionalno estlibede riesgosy cadaveztiende ausarse nr(
r,,',La hiperventilacinprofilctica,tantoennios comoen adultos a
I):r(t I< 25 mmHg,demostrserms deletreaquebenfica. Entre2.5 r'
ttrmmHgtambin hay riesgode inducirzonas isqumicas,queson dc tlrlr,
rlevaluaciny demostracin. En crisis agudas de
hipertensinendocr',rr,rlrelacionadascon datos clnicosde herniacinse
harecomendadoelcrrr,1,,,de Ambucon "respiracionesfrecuentes",
conectadoa una fuenter1,,,.,genacina 100"A,sobretodo en
aquelloscasosproducidospor aunr.rr,del volumen sanguneo
cerebral;esto es, aumentodeldolor,enel pos,,"ratorioinnrediato, en
hipercapnia,excitacinpsicomotriz,etc. Con lrr
"llpcrvcrltilaci)noptimizada"serecomiendallevarla PaCO2porabajo,1,
'rnrnllgy silrhajo monitorizacincontinua dela saturacinvenos
yltt',lar ccrclrirl clcoxgeno (evitar saturaciones (
60%)toxigenacin lrr.,tr, 'cerebrallocal(evitar
pto2cerebralsrrsclcsprsd estimulainfisiolgicaonal. se han
utilizadodivers.sp.tcrrcirrlt:s,c.mo losauditivos y los
om-(principalmente delosnervi.s .rcrlirr,..,rnclial, tibial
posteriory peroneo).n no se ha descubiertoculcs cl nrcj.rrlc l.s
potencialesparaeliagnsticon]uertecerebral.El diagnsticode
muertecerebralcolrestc mtodose basa enla
demostra-RAFIAEC,Mashbarndeterminationo{1992;7 6:1029.de ausenciade
ondas corticales.la prcscrciaunilateral o bilateral des I, las
cualessonaltamenteorientad.rasclemuerte cerebral.sin
embargo,recomiendala valoracindel estudio por unexperro.se
hanllevadoa caboestudios ..,n e[ fi,.rdevalorarla utilidad
diagnsticaalgunos procedimientosen casode
muertecerebral,comoelectror.rrog.r-lgToqr?fp.axial
compuradaclt-invasive monitoring.En: GrenvikA, et al. Textbookof
(lriticl(,rrrc. 4tlr ed. Philadelphia:WB
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AppendixesI-IV. Thc (lrc
