PROCESO ASISTENCIAL SCA - Rioja Salud

PROCESO ASISTENCIAL SCA

CARDIOLOGIA-HEMODINAMICA DR JAVIER FERNANDEZ

2018

Referencia bibliográfica: Proceso Asistencial Simplificado del SCA (Publicación SEC 2017). Directores: Domingo Marzal, José Luis López-Sendón, Inmaculada Roldán. ISBN: 978-84-697-3325-7 https://secardiologia.es/publicaciones/catalogo/libros/8773-proceso-asistencial-simplificado-del-si-ndrome-coronario-agudo-actualizacio-n-2017

https://secardiologia.es/publicaciones/catalogo/libros/8773-proceso-asistencial-simplificado-del-si-ndrome-coronario-agudo-actualizacio-n-2017
























Paseo de Eduardo Dato, 5, 28010 Madrid Paseo de Eduardo Dato, 5, 28010 Madrid

Evaluación inicial del paciente con dolor torácico

3

Diagnóstico diferencial del dolor torácico.

Patrón Coronario Pericárdico Neurógeno Osteomuscular Esofágico Pulmonar Psicógeno

Localizaci

ón

Más frecuente:

retroesternal

Más frecuente:

precordial,

retroesternal

Costal Pobremente localizable,

costal, retroesternal Retroesternal

Costal, región mamaria o

inframamaria

Pleura mediastínica: región

retroesternal y cuello

Pleura diafragmática, en el

límite toracoabdominal, con

irradiación al cuello y al

hombro

Variable; en

general similar al

patrón coronario

Irradiació

n

Cara anterior del tórax,

miembros superiores,

región interescapular

Similar al patrón

coronario

Siguiendo el

recorrido del

nervio afectado

O bien no hay, o bien

varía según etiología

Similar al patrón

coronario Cuello y hombros Atípica

Calidad

De tipo visceral

Opresión,

quemazón,

malestar

De tipo pleurítico,

sincrónico con los

latidos o la

respiración

Urente Punzante en casos agudos

o sordo en casos crónicos

Urgente, constrictivo,

quemazón Punzante

Punzante en

muchos casos

Inicio y

evolución

Nunca es súbito.

Aumenta

progresivamente

Entre los episodios

no hay dolor

Inicio agudo, raras

veces súbito

Aumenta

progresivamente de

intensidad

Rápido y

relacionado

con el factor

desencadenant

e

Inicio agudo, tras algún

esfuerzo o movimiento

Inicio crónico en dorsalgias o

molestias costales

Según la causa, desde

súbito a progresivo

Según la causa es

variable, pero con

tendencia a

estabilizarse

Rápido,

relacionado con

factores

emocionales

Intensida

d

Variable,

dependiendo del

sujeto y de la causa

Variable, desde una

leve molestia a gran

intensidad

Variable;

puede ser muy

intenso

Variable Variable según la causa Variable según la causa

Muy intenso y agudo en el

neumotórax

Variable; puede ser

muy intenso

Duración Variable, de

minutos a horas,

según la causa

Variable, en

general, días

Mínimo de horas,

pero puede durar

varios días Variable, en general días

Desde segundos hasta

horas De horas a días

A veces muy

prolongado

Factores

desencad

enantes

Cualquiera que

aumente el

consumo

miocárdico de

oxígeno (estrés,

ejercicio físico,

anemia)

No relacionado con

esfuerzos

Aumenta con la tos y

la inspiración.

Aumenta al

tumbarse, mover el

tórax o elevar los

brazos

Mejora en

sedestación o en

decúbito prono

Tracción de la

columna en

radiculopatías

Mejora con

infiltración del

nervio y

analgésicos

Reposo

Sobrecarga de peso

Traumatismos recientes o

antiguos

Movimientos de la caja

torácica y extremidades

superiores

Aumenta con la palpación o la

respiración profunda

Mejora con calor local, reposo

o analgésicos

Ingestas copiosas, vómitos

Bebidas alcohólicas

Aumenta en decúbito y

con la deglución

Mejora con antiácidos, la

comida; o, en el caso de

espasmos, con nitratos o

antagonistas del calcio

Aumenta con la tos y la

inspiración y con los

movimientos del tórax

Mejora en decúbito sobre

el hemitórax afectado y

con la respiración

abdominal

Suele relacionarse

con factores

emocionales

Mejoría del dolor con

el uso de placebos

Existen datos de

ansiedad, neurosis,

depresión

Exploraci

ón física

Puede ser

normal Roce pericárdico

Lesiones

cutáneas en el

herpes

Parestesias,

hipoestesias

Hay que buscar puntos

dolorosos que se

desencadenan con la

presión o la movilización

Normal, salvo en el

caso de perforación

De normal a signos de

neumotórax, derrame

pleural o neumonía

A menudo,

desencadenante

emocional

Mejoría del dolor con el

uso de placebos

Existen datos de

ansiedad, neurosis,

depresión



























Evaluación del dolor torácico en función del electrocardiograma

4

Evaluación del dolor torácico en función del electrocardiograma


BRI: bloqueo completo de la rama izquierda; ECG: electrocardiograma; LSN: límite

superior de la normalidad;

NTG: nitroglicerina; PCM: primer contacto médico; SCA: síndrome coronario agudo;

SCACEST: SCA con elevación

del segmento ST.

a Hay que realizar diagnóstico diferencial del SCA en función de las alteraciones del

ECG reflejadas en la tabla 1.3.

b Se define como una nueva elevación del segmento ST desde el punto J en dos

derivaciones contiguas con los

siguientes puntos de corte: ≥ 0,1 mV en todas las derivaciones; salvo en V2-V3, en las

que los puntos de corte son:

≥ 0,2 mV en hombres de más de 40 años; ≥ 0,25 mV en hombres de menos de 40

años; ≥ 0,15 mV en mujeres.

c Se define como complejo QRS > 120 ms; ausencia de ondas Q en DI, V5 o V6; onda

R ancha y empastada

monofásica en DI, AVL, V5 y V6; segmento ST y onda T usualmente con polaridad

inversa a la dirección del QRS.

d Anormalidades del segmento ST o de la onda T.

e Considerarlo como SCACEST.

f Pensar en el diagnóstico diferencial de la elevación de la troponina (tabla 1.4).

La numeración de las tablas mencionadas se

corresponden con la numeración del libro original


























Clasificación del síndrome coronario agudo

5

ECG: eletrocardiograma; IAM: infarto agudo de miocárdio.

Clasificación del Síndrome Coronario Agudo



























Algoritmo diagnóstico del SCASEST rápido

6

LSN: límite superior de la normalidad, percentil 99 de la

población normal de referencia; TnUs: troponina cardiaca

de alta sensibilidad.

Algoritmo Diagnóstico del SCASEST rápido


























RIESGO ISQUEMICO


Destino del paciente en función del diagnóstico inicial

8

aAngina refractaria, insuficiencia cardiaca asociada, shock cardiogénico,

arritmias ventriculares o inestabilidad hemodinámica.

DT: dolor torácico; ECG: electrocardiograma; ICP: intervención coronaria

percutánea; SCA: síndrome coronario agudo; SCACEST: síndrome

coronario agudo con elevación del segmento ST; SCASEST: síndrome

coronario agudo sin elevación del segmento ST; TC: tomografía computarizada.

Destino del paciente en función del diagnóstico inicial




















































Estrategia de reperfusión en el SCACEST

10

a Traslado inmediato a un centro con ICP primaria en

caso de shock cardiogénico. b Resolución de los síntomas y de la elevación del

segmento ST >50 % a los 60 min.

DI-DO: door-in to door-out (entrada-salida); ICP:

intervención coronaria percutánea; P-B: puerta-balón;

PCM-B: primer contacto médico-balón; SCACEST:

síndrome coronario agudo con elevación del segmento

ST; SEM: servicios de emergencias médicas.

Estrategia de reperfusión en el SCACEST



























Recomendaciones sobre fármacos anticoagulantes en el tratamiento del

SCACEST

11

a Clase de recomendación.

b Nivel de evidencia.

c Fondaparinux no tiene indicación actual en nuestro

ámbito, ya que la estreptoquinasa se ha retirado del

mercado español.

GP: glucoproteína; ICP: intervención coronaria percutánea

primario; SCACEST: síndrome coronario agudo con

elevación del segmento ST.

Recomendaciones sobre fármacos anticoagulantes en el tratamiento del SCACEST



























Tratamiento de anticoagulación en el SCACEST

12

aLas mismas recomendaciones se pueden aplicar a

pacientes con SCACEST sin tratamiento de

reperfusión. bDebe administrarse hasta el alta o durante un

máximo de 8 d. cEn pacientes con aclaramiento de creatinina < 30

ml/min, independientemente de la edad, la dosis sc

debe administrarse cada 24 h.

GP: glucoproteína; HNF: heparina no fraccionada;

ICP: intervención coronaria percutánea; i.v.:

intravenoso;

sc: subcutáneo; SCACEST: síndrome coronario

agudo con elevación del segmento ST; TTPA: tiempo

de tromboplastina parcial activada.

Tratamiento de anticoagulación en el SCACEST



























Recomendaciones sobre los fármacos antiacoagulantes en el tratamiento del

SCASEST

13

Recomendaciones sobre los fármacos antiacoagulantes en el tratamiento del SCASEST

aClase de recomendación. bNivel de evidencia.

GP: glucoproteína; HNF: heparina no fraccionada; ICP: intervención coronaria percutánea; i.v.: intravenoso; sc: subcutáneo; SCASEST: síndrome

coronario agudo sin elevación del segmento ST; TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activada.



























Anticoagulación en el SCASEST

14

Anticoagulación en el SCASEST


a Indicaciones de cateterismo cardiaco urgente: angina refractaria,

insuficiencia cardiaca asociada, shock cardiogénico, arritmia ventricular

e inestabilidad hemodinámica.

b Indicaciones de cateterismo cardiaco precoz (< 24 h): biomarcadores

positivos, cambios en el segmento ST o puntuación en la escala GRACE

> 140.

c Como alternativa a la heparina no fraccionada más un inhibidor de la

GP IIb/IIIa durante la ICP.

d Se recomienda por su mejor perfil de eficacia y seguridad. Debe

administrarse un único bolo i.v. de HNF (85 U/kg o 60 U/kg en caso de

uso concomitante de un inhibidor de la GP IIb/IIIa) durante la ICP.

e Durante la ICP en pacientes pretratados con enoxaparina sc.

f A estos pacientes probablemente se les indicará un cateterismo

cardiaco diferido.

g Debe administrarse un único bolo i.v. de HNF (85 U/kg o 60 U/kg en

caso de uso concomitante de un inhibidor de la GP IIb/IIIa) durante la

ICP en caso de que se realice.

h Si fondaparinux o enoxaparina no están disponibles.

i Por lo general, para estos pacientes todavía no se ha decidido si se

realiza el cateterismo cardiaco, a la espera de la evolución clínica y de

estudios complementarios.

GP: glucoproteína; ICP: intervención coronaria percutánea; i.v.:

intravenosa; sc: subcutánea; SCASEST: síndrome coronario agudo sin

elevación del segmento ST; TTPA: tiempo de tromboplastina parcial

activada.


























Antiagregacion plaquetaria en el SCACEST tratado con ICP primaria

15

Antiagregacion plaquetaria en el SCACEST tratado con ICP primaria


a Dosis de 80-150 mg i.v., si la ingestión no es posible.

b Individualizar el switching de clopidogrel a prasugrel o ticagrelor e

individualizar en función del perfil clínico del paciente (riesgo

trombótico y características angiográficas), teniendo en cuenta que

únicamente en el PLATO se incluyeron pacientes pretratados con

clopidogrel. Evitar entrecruzamientos innecesarios.

c Contraindicaciones prasugrel: ictus hemorrágico o accidente

cerebrovascular o accidente isquémico transitorio anterior. No

recomendado a partir de 75 años de edad o si el paciente pesa

menos de 60 kg.

Véanse las contraindicaciones y precauciones relacionadas con

prasugrel en la tabla 2.5.

d Dosis de 5 mg/d en pacientes con peso inferior a 60 kg o a partir

de 75 años de edad (aunque de entrada en estos últimos no se

recomienda).

e Contraindicaciones ticagrelor: ictus hemorrágico previo,

insuficiencia hepática grave y drogas que interaccionan con el

citocromo P-450 3A4. Véanse las contraindicaciones y

precauciones relacionadas

con ticagrelor en la tabla 2.5.

DC: dosis de carga; DM: dosis de mantenimiento; ICP: intervención

coronaria percutánea; i.v.: intravenosa; v.o.: vía oral; SCACEST:

síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST.




























Antiagregacion plaquetaria en el tratamiento del SCASEST

16

Antiagregacion plaquetaria en el tratamiento del SCASEST


a Contraindicaciones prasugrel: ictus hemorrágico o accidente

cerebrovascular o accidente isquémico

transitorio anterior. No recomendado a partir de 75 años o con peso inferior a

60 kg. Véanse las contraindicaciones

y precauciones relacionadas con prasugrel en la tabla 2.5.

b Contraindicaciones ticagrelor: ictus hemorrágico previo, insuficiencia

hepática grave y drogas que

interaccionan con el citocromo P-450 3A4. Véanse las contraindicaciones y

precauciones relacionadas con

ticagrelor en la tabla 2.5.

c SCASEST con anatomía coronaria conocida y candidato a intervención

coronaria percutánea (ICP).

Especialmente diabéticos. No administrar antes de la coronariografía o si no

se realiza ICP.

d SCASEST independientemente de la estrategia terapéutica con

pretratamiento con clopidogrel o sin él.

e En pacientes pretratados con clopidogrel considerar el switching a

prasugrel o ticagrelor e individualizar en

función del perfil clínico del paciente (riesgo trombótico y características

angiográficas), teniendo en

cuenta que únicamente en el PLATO se incluyeron pacientes pretratados

con clopidogrel. Evitar

entrecruzamientos innecesarios.

DC: dosis de carga; DM: dosis de mantenimiento; SCASEST: síndrome

coronario agudo sin elevación del

segmento ST.




























17

Recomendaciones para el uso de antiagregantes plaquetarios en SCASEST

Recomendaciones para el uso de antiagregantes plaquetarios en el SCASEST


a Clase de recomendación.

b Nivel de evidencia.

c A menos que el riesgo de sangrado sea excesivo o presenten

contraindicaciones para su uso (tabla 2.2).

d Dosis de carga de 600 mg (o suplemento de 300 mg en el momento de la

ICP si la carga inicial fue de

300 mg) en pacientes programados para una estrategia invasiva, cuando

ticagrelor o prasugrel no son

una opción (clase de recomendación I, nivel de evidencia B).

CABG: cirugía de revascularización coronaria; DC: dosis de carga; DM:

dosis de mantenimiento; DTAP:

doble terapia antiagregante plaquetaria; ICP: intervención coronaria

percutánea; SCASEST: síndrome

coronario agudo sin elevación del segmento ST.



























RIESGO HEMORRAGICO


Contraindicaciones y precauciones del tratamiento con prasugrel y ticagrelor

19

Contraindicaciones y precauciones del tratamiento con prasugrel y ticagrelor


a La administración concomitante de ticagrelor con inhibidores potentes del CYP3A4

(ketoconazol, claritromicina, nefazodona, ritonavir, atazanavir, etc.) está contraindicada.

Asimismo, no se recomienda la administración concomitante de ticagrelor con inductores

potentes del CYP3A4 (rifampicina, dexametasona, fenitoína, carbamazepina,

fenobarbital, etc.).

ACV: accidente cerebrovascular; AIT: accidente isquémico transitorio; CABG: cirugía de

revascularización

coronaria; CYP3A4: citocromo P-450 3A4; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva

crónica.

b Según ficha técnica se recomienda retirar ticagrelor o clopidogrel 7 días antes.

Nota aclaratoria: Según Ficha técnica de Prasugrel (Efficient®, Daiichi Sankyo): - En pacientes con insuficiencia renal: no es necesario realizar un ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal, incluidos aquellos que presenten una enfermedad renal en fase terminal (ver sección 5.2). La experiencia

terapéutica en pacientes con insuficiencia renal es limitada. - Pacientes > 75 años: Generalmente, no se recomienda el uso de prasugrel en pacientes ≥ 75 años. Si después de una evaluación minuciosa del beneficio/riesgo individual realizada por el médico prescriptor (ver sección 4.4), el

tratamiento se considera necesario en pacientes del grupo de edad ≥ 75 años, se debe prescribir una dosis de carga de 60 mg y una dosis reducida de mantenimiento de 5 mg. - En pacientes con peso < 60 kg: Prasugrel debe administrarse como una dosis única de carga de 60 mg y posteriormente debe continuarse con una dosis de 5 mg una vez al día. La dosis de mantenimiento de 10 mg no está

recomendada.

























Documents

PROCESO ASISTENCIAL SCA - Rioja Salud