Proceso Cancer Mama

Plan de cuidados estandarizado Cáncer de Mama

Hospital U. Puerta del Mar - Cádiz Página 1 de 23 U. C. de Patología Mamaria

Pacientes intervenidas de patología mamaria: Mastectomía. Código: 11-1001 Perfil del paciente

Mujer de más de 45 años, casada y con hijos. Diagnosticada de Cáncer de Mama. Va a ser intervenida quirúrgicamente de mastectomía total o parcial con posible linfadenectomía. Posteriormente va a recibir tratamiento de quimioterapia y/o radioterapia.

El ingreso se programa un día por la tarde, para ser intervenida al día siguiente. A los dos días de ser intervenida se le retira el drenaje. El alta se produce a los tres o cuatro días.

Valoración enfermera - Problemas detectados

Necesidades Problemas detectados Área de dependencia

Respirar

Secreciones

Comer y Beber Eliminar Necesita ayuda parcial

Drenajes C F

Moverse y mantener posturas adecuadas

Limitación a la movilización

F

Dormir y descansar Dificultad para dormir Vestirse / desvestirse Necesita ayuda parcial F Mantener la temperatura corporal Mantener la Higiene corporal y la integridad de la piel

Necesita ayuda parcial Herida quirúrgica Catéter venoso

F C

Evitar peligros Ansiedad Dolor agudo Medidas de prevención

V C

Comunicar emociones, necesidades, temores y opiniones

Sexualidad C

Creencias y valores Dificultad en la toma de decisiones C Trabajar y realizarse Autopercepción negativa

Influencia de la salud en ocupaciones laborales, familiares y sociales

Participar en actividades recreativas

Aprender Desconoce su proceso y cuidados asociados al mismo

C

Cronograma del Proceso de Ingreso

1 2 3 4 5 6 Ingreso Intervención 1 er día

postoperatorio 2º día postoperatorio

3 er día postoperatorio

4º día postoperatorio

Alta



Diagnósticos de enfermería

D-1 Temor r/c amenaza de cambio en el estado de salud NANDA: 148 Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro. R identifica el origen del miedo R estado de alerta R situación estresante Control del miedo NOC: 1404 Acciones personales para eliminar o reducir los sentimientos incapacitantes de alarma secundarios a una fuente identificable. Indicadores NOC inic. NOC esp. 140403 Busca información para reducir el miedo 4 Aumentar el afrontamiento NIC: 5230 Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios, o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana Actividades recomendadas Pauta Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal, si está indicado. Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los papeles y relaciones. Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de papel. Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento. Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad. Proporcionar al paciente elecciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados de enfermería. Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia. Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones. Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante. Desalentar la toma de decisiones cuando el paciente se encuentre bajo un fuerte estrés. Fomentar un dominio gradual de la situación. Alentar el uso de fuentes espirituales, si resulta adecuado. Favorecer las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes. Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente. Presentar al paciente personas o grupos que hayan pasado por la misma experiencia con éxito. Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados. Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades. Alentar la manifestación de sentimiento, percepciones y miedos. Animar la implicación familiar, si procede. Alentar a la familia a manifestar sus sentimientos por el miembro familiar enfermo. Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para hacerse cargo de sus limitaciones, y a manejar sus estilo de vida o su papel necesario en ella. Ayudar al paciente a resolver los problemas de una manera constructiva. Disponer un ambiente de aceptación. Disminuir los estímulos del ambiente que podrían ser malinterpretados como amenazadores. Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles.

Desde la T del 1er día de postoperatorio hasta el alta



D-2 Conocimientos deficientes r/c situación de salud NANDA: 126

Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico. R Informe de conocimientos insuficientes o inadecuados para el cuidado. Conocimiento: régimen terapéutico NOC: 1813 Grado de comprensión transmitido sobre el régimen terapéutico específico Indicadores NOC inic. NOC esp. 181302 Descripción de las responsabilidades de los propios cuidados

para el tratamiento actual 4

Enseñanza prequirúrgica NIC: 5610 Ayudar a un paciente a comprender y prepararse mentalmente para la cirugía y el periodo de recuperación postoperatorio Actividades recomendadas Pauta Informar al paciente y al ser querido acerca de la fecha, hora y lugar programados de la cirugía. Evaluar la ansiedad del paciente y ser querido relacionada con la cirugía. Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes. Presentar al paciente al personal implicado en los cuidados de cirugía-postoperatorios si procede.

Día de ingreso

D-3 Duelo anticipado r/c pérdida potencial de la mama NANDA: 136

Respuestas y conductas intelectuales y emocionales mediante las que las personas, familias y comunidades intentan superar el proceso de modificación del autoconcepto provocado por la percepción de la pérdida potencial. R Pérdida potencial de un objeto significativo R Expresión de sufrimiento ante la pérdida potencial R Cólera, tristeza R Alteración en los hábitos de alimentación, patrón de sueño, actividad y libido. Adaptación psicosocial: cambio de vida NOC: 1305 Adaptación psicosocial de un individuo a un cambio de vida. Indicadores NOC inic. NOC esp. 130509 Uso de estrategias de superación efectivas 4

Guía de anticipación NIC:5210 Preparación del paciente en anticipación a una crisis en desarrollo y/o circunstancial. Actividades recomendadas Pauta Proporcionar al paciente una referencia preparada (materiales/panfletos educativos), si es el caso. Programar llamadas telefónicas de seguimiento para evaluar el éxito o las necesidades de refuerzo. Proporcionar al paciente un número de teléfono en caso de necesitar ayuda, si fuera el caso.

Desde el diagnóstico y durante el ingreso



Aumentar el afrontamiento NIC: 5230 Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios, o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana Actividades recomendadas Pauta Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal, si está indicado. Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los papeles y relaciones. Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de papel. Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento. Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad. Proporcionar al paciente elecciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados de enfermería. Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia. Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones. Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante. Desalentar la toma de decisiones cuando el paciente se encuentre bajo un fuerte estrés. Fomentar un dominio gradual de la situación. Alentar el uso de fuentes espitiruales, si resulta adecuado. Favorecer las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes. Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente. Presentar al paciente personas o grupos que hayan pasado por la misma experiencia con éxito. Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados. Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades. Alentar la manifestación de sentimiento, percepciones y miedos. Animar la implicación familiar, si procede. Alentar a la familia a manifestar sus sentimientos por el miembro familiar enfermo. Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para hacerse cargo de sus limitaciones, y a manejar sus estilo de vida o su papel necesario en ella. Ayudar al paciente a resolver los problemas de una manera constructiva. Disponer un ambiente de aceptación. Disminuir los estímulos del ambiente que podrían ser malinterpretados como amenazadores. Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles.

Desde la T del 1er día de postoperatorio hasta el alta



D-4 Conflicto de decisiones r/c falta de información relevante y fuentes

de información múltiples o divergentes NANDA: 83

Incertidumbre sobre el curso de la acción a tomar porque la elección entre acciones diversas implica riesgo, pérdida o supone un reto para los valores personales R Expresiones de incertidumbre sobre las elecciones R Expresiones de sufrimiento mientras se intenta tomar una decisión R Vacilación entre elecciones alternativas R Estado de alerta Toma de decisiones NOC: 0906 Capacidad para escoger entre dos o más alternativas Indicadores NOC inic. NOC esp. 090603 Identifica las consecuencias posibles de cada alternativa 4

Apoyo en toma de decisiones NIC:5250 Proporcionar información y apoyo a un paciente que debe tomar una decisión sobre cuidados sanitarios Actividades recomendadas Pauta Proporcionar la información solicitada por el paciente Informar al paciente sobre la existencia de puntos de vista alternativos y las soluciones. Ayudar al paciente a identificar las ventajas y desventajas de cada alternativa.

Desde el ingreso al alta



D-5 Trastorno de la imagen corporal r/c autopercepción negativa por la

pérdida de la mama NANDA: 118

Confusión en la imagen mental del yo físico R Expresión de percepciones que reflejan una alteración de la visión del propio cuerpo en cuanto a su aspecto, estructura o función R Miedo al rechazo o a la reacción de otros R Sentimientos negativos sobre el cuerpo R Pérdida de una parte corporal R Conductas de no reconocimiento del propio cuerpo R Ocultación o exposición excesiva de una parte corporal R No mirar o tocar la parte corporal Imagen corporal NOC: 1200 Percepción positiva de la imagen y las funciones corporales Indicadores NOC inic. NOC esp. 120007 Adaptación a cambios en el aspecto físico 3 Potenciación de la imagen corporal NIC:5220 Mejora de las percepciones y actitudes conscientes e inconscientes del paciente hacia su cuerpo Actividades recomendadas Pauta Utilizar una guía previsora en la preparación del paciente para los cambios de imagen corporal que sean previsibles. Observar si el paciente puede mirar la parte corporal que ha sufrido el cambio. Ayudar al paciente a discutir los factores estresantes que afectan a la imagen corporal debido a la cirugía. Facilitar el contacto con personas que hayan sufrido cambios de imagen corporal similares.

Antes de la intervención Y a partir del 2º día de postoperatorio



D-6 Deterioro de la movilidad física r/c dolor y falta de conocimientos

respecto al valor de la actividad física NANDA: 85

Limitación al movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades R Inestabilidad postural durante la ejecución de las actividades de la vida diaria. R Incapacidad para el movimiento intencionado en un entorno físico. R Disminución de la fuerza, control o masa muscular. Nivel del dolor NOC: 2102 Intensidad del dolor referido o manifestado Indicadores NOC inic. NOC esp. 210201 Dolor referido 4

Nivel de movilidad NOC: 0208 Capacidad para moverse con resolución Indicadores NOC inic. NOC esp. 020804 Movimiento articular 5 Manejo del dolor NIC: 1400 Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente Actividades recomendadas Pauta Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes. Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológica, no farmacológica e interpersonal) que faciliten el alivio del dolor, si procede. Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia. Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos. Poner en práctica la analgesia controlada por el paciente, si se considera oportuno.

Desde el día de la intervención en adelante

Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito NIC:5612 Preparar a un paciente para que consiga y/o mantenga el nivel de actividad prescrito Actividades recomendadas Pauta Informar al paciente del propósito y los beneficios de la actividad/ejercicio prescrito. Enseñar al paciente a realizar la actividad/ejercicio prescrito. Ayudar al paciente a incorporar la actividad/ejercicio en la rutina diaria/estilo de vida.

1 er día de postoperatorio



D-7 Riesgo de infección r/c desconocimiento de los cuidados de la herida

quirúrgica NANDA: 4

Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos R Insuficiencia de conocimientos para evitar la exposición a los agentes patógenos Curación de la herida: por primera intención NOC: 1102 Magnitud a la que las células y los tejidos se regeneran tras un cierre intencionado Indicadores NOC inic. NOC esp. 110207 Resolución de la secreción serosanguinolenta del drenaje 3 Cuidados del sitio de incisión NIC: 3440 Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas Actividades recomendadas Pauta Tomar nota de las características de cualquier drenaje. Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada. Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión. Instruir al paciente acerca de la forma de cuidar la incisión durante el baño y la ducha. Enseñar al paciente y/o familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección.

1 er día de postoperatorio

D-8 Disposición para mejorar el manejo del régimen terapéutico NANDA: 162 Patrón de regulación e integración en la vida diaria de un programa o programas para el tto. de la enfermedad y sus secuelas que es suficiente para alcanzar los objetivos relacionados con la salud y que puede ser reforzado R Las elecciones de la vida diaria son apropiadas para satisfacer los objetivos de prevención o tratamiento R Manifiesta deseos de manejar el tto. de la enfermedad y la prevención de las secuelas Conocimiento: régimen terapéutico NOC: 1813 Grado de comprensión transmitido sobre el régimen terapéutico específico Indicadores NOC inic. NOC esp. 181302

Descripción de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

4

Enseñanza: procedimiento/tratamiento NIC: 5618 Preparación de un paciente para que comprenda y se prepare mentalmente para un procedimiento o tratamiento prescrito Actividades recomendadas Pauta Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento. Informar al paciente/ser querido de cuándo y dónde tendrá lugar el procedimiento/tratamiento. Informar al paciente/ser querido acerca de la duración esperada del procedimiento/tratamiento.

2º día de postoperatorio



Problemas de autonomía Son problemas potenciales, que no tienen porque presentarse. A-1 Déficit de autocuidado: alimentación NANDA: 102 Deterioro de la habilidad para realizar o completar las actividades de alimentación R Incapacidad para llevar los alimentos de un receptáculo a la boca. Suplencia: £total R parcial Ayuda con los autocuidados: alimentación NIC: 1803 Ayudar a una persona a comer Actividades recomendadas Quién la realiza Pauta Identificar la dieta prescrita. Poner la bandeja y la mesa de forma atractiva. Crear un ambiente agradable durante la hora de la comida. Colocar al paciente en una posición cómoda. Suministrar los alimentos a la temperatura más apetitosa. Anotar la ingesta, si procede.

R Cu R Aux

Día 1 postoperatorio

A-2 Déficit de autocuidado: baño / higiene NANDA: 108 Deterioro de la habilidad para realizar o completar por sí misma las actividades de baño/higiene R Incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo. R Incapacidad para regular la apertura, temperatura o flujo del agua del baño R Incapacidad para entrar a salir del baño. Suplencia: £total R parcial Ayuda con los autocuidados: baño/higiene NIC: 1801 Ayudar a otra persona a realizar la higiene personal. Actividades recomendadas Quién la realiza Pauta Colocar toallas, jabón, desodorante, equipo de afeitado y demás accesorios necesarios a pie de cama/en el baño. Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño). Facilitar que el paciente se cepille los dientes, si es el caso. Facilitar que el paciente se bañe él mismo, si procede. Comprobar la limpieza de uñas, según la capacidad de autocuidados del paciente.

R Cu £ Cel R Aux £ Enf

Día intervención Día 1 postoperatorio



A-3 Déficit de autocuidado: uso del WC NANDA: 110 Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de uso del orinal o WC R Incapacidad para llegar hasta el WC o el orinal. R Incapacidad para levantarse del WC o del orinal. R Incapacidad para manipular la ropa para la evacuación. R Incapacidad para realizar la higiene adecuada tras la evacuación. Suplencia: £total R parcial Ayuda con los autocuidados: aseo NIC: 1804 Ayudar a otra persona en las eliminaciones Actividades recomendadas Quién la realiza Pauta Quitar la ropa esencial para permitir la eliminación. Ayudar al paciente en el aseo/cuña/orinal/ a intervalos especificados. Considerar la respuesta del paciente a la falta de intimidad. Disponer intimidad durante la eliminación. Facilitar la higiene de aseo después de terminar con la eliminación. Cambiar la ropa del paciente después de la eliminación.

R Cu £ Cel R Aux

Dia intervención

A-4 Déficit de autocuidado: vestido / acicalamiento NANDA:109 Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de vestido y arreglo personal. R Deterioro de la capacidad para ponerse o quitarse las prendas de ropa necesarias. Suplencia: £total R parcial Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo personal NIC:1902 Ayudar a un paciente con las ropas y el maquillaje. Actividades recomendadas Quién la realiza Pauta Informar al paciente de la vestimenta disponible que puede seleccionar. Disponer las prendas del paciente en una zona accesible (al pie de la cama). Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario. Mantener la intimidad mientras el paciente se viste.

R Cu £ Cel R Aux

Día 1 y 2 postoperatorio



A-5 Deterioro de la movilidad física NANDA:85 Limitación al movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades. R Inestabilidad postural durante la ejecución de las actividades de la vida diaria. R Incapacidad para el movimiento intencionado en un entorno físico. R Disminución de la fuerza, control o masa muscular. Suplencia: £total R parcial Cambio de posición NIC:0840 Movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal para proporcionar el bienestar fisiológico y/o psicológico. Actividades recomendadas Quién la realiza Pauta Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuado. Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición, si procede. Animar al paciente a participar en los cambios de posición, si procede. Colocar en la posición terapéutica especificada. Incorporar en el plan de cuidados la posición preferida del paciente para dormir, si no está contraindicado. Colocar en posición de alineación corporal correcta. Evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor. Minimizar el roce al cambiar de posición al paciente. Girar mediante la técnica de hacer girar troncos. Colocar en una posición que evite tensiones sobre la herida, si es el caso. Enseñar al paciente a adoptar una buena postura y a utilizar una buena mecánica corporal mientras realiza cualquier actividad. Observar que la disposición de los dispositivos de tracción sea la correcta.

R Cu £ Cel R Aux £ Enf

Día intervención

A-6 Riesgo de desequilibrio de temperatura corporal NANDA: 5 Riesgo de sufrir un fallo de los mecanismos reguladores de la temperatura corporal Suplencia: £total R parcial Regulación de la temperatura NIC: 3900 Consecución y mantenimiento de la temperatura corporal dentro del margen normal. Actividades recomendadas Quién la realiza Pauta Observar el color y la temperatura de la piel. Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia o hipertermia. Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.

R Cu R Aux R Enf

Día 1 y 2 postoperatorio



A-7 Riesgo de lesión NANDA: 35 Riesgo de lesión como consecuencia de la interacción de condiciones ambientales con los recursos adaptativos y defensivos de la persona. Suplencia: £total R parcial Manejo ambiental: seguridad NIC: 6486 Vigilar y actuar sobre el ambiente físico para fomentar la seguridad. Actividades recomendadas Quién la realiza Pauta Identificar las necesidades de seguridad, según la función física, cognoscitiva y el historial de conducta del paciente. Identificar los riesgos respecto de la seguridad en el ambiente (físicos, biológicos, químicos). Eliminar los factores de peligro del ambiente cuando sea posible. Modificar el ambiente para minimizar los peligros y los riesgos. Disponer dispositivos de adaptación (barandillas) para aumentar la seguridad del ambiente. Utilizar dispositivos de protección para limitar físicamente la movilidad o acceder a situaciones peligrosas. Observar si se producen cambios en el estadio de seguridad del paciente. Ayudar al paciente a construir un ambiente más seguro (remitirse a asistencia para el hogar). Iniciar o realizar programas de eliminación de peligros ambientales.

R Enf



Problemas interdependientes C-1 Intervención quirúrgica programada

C-2 Herida quirúrgica C-3 Dolor posquirúrgico C-4 Tratamiento médico Coordinación preoperatoria NIC: 2880 Facilitar las pruebas de diagnóstico y la preparación preingreso del paciente quirúrgico Actividades recomendadas Quién la realiza Pauta Obtener la historia del paciente si procede Obtener las muestras sanguíneas, si es el caso Obtener muestra de orina, si es necesario Informar al paciente y familiar de la fecha y hora de la cirugía, hora de llegada a la institución y procedimiento de ingreso. Informar al paciente y al ser querido la ubicación de la unidad de recepción, quirófano y sala de espera. Determinar las expectativas del paciente acerca de la cirugía Confirmar la información suministrada por otros ciudadanos si procede Dar tiempo al paciente y ser querido para que hagan preguntas y manifiesten sus inquietudes Comentar los programas de alta postoperatoria Determinar la capacidad de los cuidadores Llamar por teléfono al paciente para verificar la cirugía programada

Enfermera Día de ingreso Día de intervención



Preparación quirúrgica NIC: 2930 Provisión de cuidados a un paciente inmediatamente antes de la cirugía y verificación de los procedimientos / pruebas y documentos requeridos en el registro clínico Actividades recomendadas Quién la realiza Pauta Determinar el nivel de ansiedad / miedo del paciente respecto del procedimiento quirúrgico Confirmar la información explicativa preoperatoria Completar la lista de comprobaciones preoperatorias Asegurarse de que el paciente no recibe nada por boca Asegurarse de que el historial físico completo se encuentra registrado en la hoja Verificar que ha firmado el correspondiente consentimiento quirúrgico Comunicar las consideraciones de cuidados especiales (como ceguera, pérdida auditiva o minusvalía) al personal de quirófano, si procede Retirar las alhajas y/o anillos, si procede Extraer dentaduras postizas, gafas y lentillas u otras prótesis, si procede Quitar el esmalte de uñas, maquillaje u horquillas, si procede Indicar que el dinero u objetos valiosos sean colocados en un sitio seguro, si es el caso Explicar los medicamentos preoperatorios que se utilizarán, si se precisan Administrar y registrar los medicamentos preoperatorios, si procede Realizar afeitado quirúrgico y ducha Comprobar que el paciente vistes las prendas adecuadas Apoyar al paciente con alto nivel de ansiedad / miedo Proporcionar información a la familia acerca de las zonas de espera y horas de visita de los pacientes quirúrgicos Apoyar a los miembros de la familia, si procede Preparar la habitación para el retorno del paciente después de la cirugía

Enfermera y Aux. de enfermería

Día de ingreso y día de intervención



Enseñanza: prequirúrgica NIC: 5610 Ayudar a un paciente a comprender y prepararse mentalmente para la cirugía y periodo de recuperación postoperatorio Actividades recomendadas Quién la realiza Pauta Informar al paciente y al ser querido acerca de la fecha, hora y lugar programados de la cirugía Informar al paciente/ser querido de la duración esperada de la intervención Evaluar la ansiedad del paciente y familiar Describir las rutinas preoperatorias (anestesia, dieta, preparación, vestimenta, etc) Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado Proporcionar información acerca de lo que se verá u oirá durante el proceso Describir las rutinas/equipos postoperatorios y explicar su objeto Instruir al paciente sobre el incentivo del uso del inspirómetro Instruir al paciente sobre la técnica del ejercicio de piernas Destacar la importancia de la deambulación precoz y los cuidados pulmonares Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo Determinar las expectativas del paciente acerca de la cirugía

Enfermera Al ingreso

Vigiliancia NIC: 6650 Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas Actividades recomendadas Quién la realiza Pauta Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el estado del paciente Facilitar la reunión de pruebas de diagnóstico, según sea posible Vigilar los signos vitales Comprobar el nivel de comodidad y tomar las decisiones correspondientes Controlar los cambios en el esquema de sueño Realizar vigilancia rutinaria de la piel en los pacientes de alto riesgo Observar si hay signos y síntomas de desequilibrio de líquidos y electrólitos Observar si hay tendencias hemorrágicas en los pacientes de alto riesgo Consultar con el médico cuando los datos del paciente indiquen una necesidad de cambio de terapia médica

Enfermera Participa la Auxiliar

Desde el ingreso hasta el alta.



Cuidados del sitio de incisión NIC: 3440 Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas Actividades recomendadas Quién la realiza Pauta Explicar el procedimiento al paciente Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de dehiscencia Tomar nota de las características de cualquier drenaje Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica Limpiar desde la zona más limpia hacia la zona menos limpia Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea cualquier sitio de drenaje Aplicar antiséptico Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisión Facilitar la visión de la incisión por parte del paciente Instruir al paciente acerca de la forma de cuidar la incisión durante el baño o la ducha Enseñar al paciente a minimizar la tensión en el sitio de la incisión Enseñar al paciente y/o familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección

Enfermera y auxiliar

A partir del día siguiente a la intervención

Administración de medicación NIC: 2300 Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación Actividades recomendadas Quién la realiza Pauta Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones respecto de los medicamentos Observar la fecha de caducidad del fármaco Preparar los medicaentos utilizando el equipo y técnicas apropiadas para la modalidad de administración de la medicación Ayudar al paciente a tomar la medicación Administrar la medicación con la técnica y vías adecuadas Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados Registrar la administración de la medicación

Enfermera Desde el ingreso hasta el alta.



Administración de analgésicos NIC: 2210 Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor Actividades recomendadas Quién la realiza Pauta Determinar la localización, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito Comprobar el historial de alergias a medicamentos Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos narcóticos. Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden a la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia Establecer expectativas positivas respecto a la eficacia de los analgésicos para optimizar la respuesta del paciente Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso

Enfermera Desde su llegada de URP hasta el alta.



Intervenciones Generales Cuidados de enfermería al ingreso NIC: 7310 Facilitar el ingreso del paciente en un centro sanitario Actividades recomendadas Quién la realiza Pauta Presentarse a sí mismo. Disponer una intimidad adecuada para el paciente/familia/seres queridos. Orientar al paciente/familia/seres queridos en las instalaciones del centro. Proporcionar al paciente el documento de derechos del paciente. Facilitar la información pertinente por escrito. Abrir historia. Realizar la valoración biopsicosocial enfermera Establecer los diagnósticos de cuidados de enfermería. Comenzar la planificación del alta. Poner en práctica precauciones de seguridad, si es el caso. Notificar al médico el ingreso y estado del paciente.

Enfermera Al ingreso

Planificación del alta NIC: 7370 Preparación para trasladar al paciente desde un nivel de cuidados a otro dentro o fuera del centro de cuidados de salud. Actividades recomendadas Quién la realiza Pauta Colaborar con el médico, paciente/familiar/ser querido y demás miembros del equipo sanitario en la planificación de la continuidad de los cuidados. Identificar la comprensión de los conocimientos o habilidades necesarios por parte del paciente y del cuidador principal para poner en práctica después del alta. Identificar lo que debe aprender el paciente para los cuidados posteriores al alta. Ayudar al paciente/familiar/ser querido en la planificación de los ambientes de apoyo necesarios para proveer los cuidados fuera del hospital. Establecer el alta al siguiente nivel de cuidados. Buscar el apoyo de un cuidador si procede.

Enfermera. Desde el ingreso hasta el alta.



Manejo ambiental: confort NIC: 6482 Manipulación del entorno para facilitar una comodidad óptima Actividades recomendadas Quién la realiza Pauta Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo. Proporcionar una cama limpia, cómoda. Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes. Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera posible. Controlar ruidos indeseables o excesivos en lo posible. Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de alineación corporal, apoyo con almohadas, apoyo de las articulaciones durante el movimiento...) Vigilar la piel, especialmente las prominencias corporales, por si hubiera signos de presión o irritación.



Informe de turnos NIC: 8140 Intercambio de información esencial de cuidados de pacientes con otro personal de cuidados al cambiar el turno. Actividades recomendadas Quién la realiza Pauta Presentar la información de forma sucinta, centrándose en los datos recientes e importantes necesarios para el personal que asume la responsabilidad de los cuidados. Describir los datos de estado de salud, incluyendo signos vitales y los signos y síntomas presentes durante el turno. Describir la respuesta del paciente y de la familia a las intervenciones de enfermería.



Intercambio de información de cuidados de salud NIC: 7960 Proporcionar información a los profesionales de la salud de otros centros acerca de los cuidados del paciente. Actividades recomendadas Quién la realiza Pauta Identificar el cuidador con el que se intercambia la información y el lugar donde se encuentra. Informar de los diagnósticos... de cuidados actuales. Describir las intervenciones de enfermería llevadas a cabo. Informar del equipo y suministros necesarios para el cuidado. Determinar la fecha de alta por anticipado. Fijar la cita de retorno para el seguimiento de los cuidados. Describir el papel de la familia en la continuidad de cuidados. Determinar la capacidad del paciente y de la familia en el desarrollo de los cuidados después del alta.

Enfermera Al alta



Reunión multidisciplinar sobre cuidados (Si procede) NIC: 8020 Planificación y evaluación de los cuidados del paciente con profesionales de la salud de otras disciplinas. Actividades recomendadas Quién la realiza Pauta Reunir los datos del estado de salud correspondiente a la planificación de cuidados del paciente. Identificar los diagnósticos de cuidados actuales. Explicar las intervenciones de enfermería que se han de poner en práctica. Describir la respuesta del paciente y la familia a las intervenciones de enfermería. Buscar las bases de apoyo para la efectividad de las intervenciones de enfermería. Debatir el progreso alcanzado en las metas establecidas. Revisar el plan de cuidados del paciente si procede. Solicitar las bases de apoyo para la planificación de cuidados del paciente. Analizar los planes de alta. Comentar las recomendaciones si es preciso. Aportar los datos que faciliten la valoración del plan de cuidados del paciente. Aclarar las responsabilidades con la puesta en práctica del plan de cuidados del paciente.

Enfermera. Participa auxiliar.


Documentación NIC: 7920 Registro de los datos pertinentes del paciente en una historia clínica Actividades recomendadas Quién la realiza Pauta Registrar las valoraciones de cuidados, diagnósticos de enfermería, intervenciones de enfermería y los resultados de los cuidados proporcionados Anotar las valoraciones y las actividades de cuidados mediante los formularios / hojas de informes específicos de la unidad Registrar la fecha y hora precisas de los procedimientos o consultas de otros cuidadores sanitarios Describir las conductas del paciente de manera objetiva y precisa Registrar que el médico ha sido informado de los cambios en el estado del paciente Registrar el uso de medidas de seguridad, como barandillas, si procede Registrar la conducta específica del paciente, utilizando las palabras exactas del mismo, si procede Registrar la implicación de los seres queridos, si procede Guardar la confidencialidad del registro Utilizar los datos de la documentación como garantía de calidad y acreditación

Enfermera Desde el ingreso hasta el alta.



INFORME CONTINUIDAD CUIDADOS ENFERMEROS ORIGEN: UNIDAD CLÍNICA DE PATOLOGÍA MAMARIA – 5ª planta - 956002510 DATOS PERSONALES NOMBRE PACIENTE: ____________________________________________________ EDAD: _________ DOMICILIO ACTUAL: ____________________________________ FECHA INGRESO: _____________ MOTIVO INGRESO: ________________________ OTRAS PATOLOGÍAS: ___________________________________________________ TELÉFONO: _____________CUIDADOR PRINCIPAL: ___________________________ UNIDAD / CENTRO DE DESTINO: ______________________________FECHA ALTA:___________ INCIDENCIAS EN SU ESTANCIA HOSPITALARIA Paciente intervenida de mastectomía con lifadenectomía por Ca. De Mama. (transcripción) Tras un postoperatorio sin incidencias es dada de alta.

DIAGNOSTICOS ENFERMEROS/ PROBLEMAS AL ALTA Temor r/c amenaza de cambio en el estado de salud Conocimientos deficientes r/c situación de salud Deterioro de la movilidad física r/c dolor y falta de conocimientos respecto al valor de la actividad física Trastorno de la imagen corporal r/c autopercepción negativa por la pérdida de la mama Riesgo de infección r/c desconocimiento de los cuidados de la herida quirúrgica Déficit de autocuidado: baño / higiene

RECOMENDACIONES PARA LA CONTINUIDAD DE CUIDADOS Aumentar el afrontamiento Apoyo en toma de decisiones Manejo del dolor Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito Potenciación de la imagen corporal Cuidados del sitio de incisión Enseñanza: procedimiento/tratamiento

OBSERVACIONES La paciente debe seguir con el plan de ejercicios prescritos para evitar problemas de movilidad del brazo de la mama intervenida, así como continuar las medidas de prevención de linfedema. El día ___________ deberá acudir a la Unidad para retirada de puntos de la herida quirúrgica. Hasta ese día deberá continuar con curas locales diarias. En el plazo de un mes debe acudir para comenzar sesiones de quimioterapia y / o radioterapia.

ENFERMERO RESPONSABLE: ___________________________ FECHA: _________



Estándar de calidad 1. Existencia de un mecanismo de asignación enfermera-paciente en el sentido de que el

paciente identifica el nombre de su enfermera. 2. Existencia de un documento de valoración enfermera integral en el que constan datos del

grado de satisfacción de las necesidades del paciente. 3. Existencia de un documento donde consten los problemas interdependientes presentes al

ingreso. 4. Existencia de un documento donde constan claramente diferenciados, los diagnósticos

enfermeros de autonomía y de independencia pertenecientes a la Taxonomía NANDA. 5. Existencia de un documento donde conste la planificación de los cuidados del paciente. 6. En el plan de cuidados del paciente se identifican claramente las responsabilidades de

cuidados de cada uno de los intervinientes en el mismo. 7. El cuidador principal, si procede, está claramente identificado en la historia del paciente. 8. Existe un registro de cuidados donde queda constancia de las intervenciones enfermeras

llevadas a cabo identificando con nombre y apellidos la enfermera responsable y el turno de trabajo en el que llevó a cabo la intervención.

9. Existe un documento de continuidad de cuidados en el que se especifican los diagnósticos o problemas del paciente no resueltos al alta y un plan de cuidados con intervenciones que garantice la continuidad de los mismos.

10. Se emplea en la documentación clínica enfermera un lenguaje enfermero profesional extraído de las Taxonomías NANDA, NOC, y NIC.

11. Se actualizará cada 6 meses. Indicadores de calidad del PCC

1. ¿Se ha realizado la valoración de enfermería al ingreso? 2. ¿Se ha realizado el procedimiento de preparación para intervención quirúrgica? 3. ¿Se ha realizado la valoración de signos y síntomas de flebitis a las 24 y 48 h. tras la

intervención? 4. ¿Se ha instruido a la paciente sobre la movilización posquirúrgica y posturas antiálgicas? 5. ¿Se ha elaborado el informe de continuidad de cuidados?

Anexos

- Hoja de trabajo del Plan de Cuidados estandarizado Ca. de mama. - Hoja de planificación del plan de cuidados



Bibliografía Diagnósticos enfermeros de la NANDA 2003-2004: Definiciones y Clasificación. Elsevier. 2003 McCloskey,Bulechek. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. NIC. Proyecto de Intervenciones Iowa. University of Iowa. College of Nursing. Mosby.2oo1. Johnson, Maas, Moohead. Clasificación de Resultados de Enfermería. NOC. Proyecto de Resultados Iowa. University of Iowa. College of Nursing. Mosby. 2000. Johnson, Bulecheck, McCloskey, Maas, Moorhead. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC, NIC. Harcourt Madrid 2002. Virginia Henderson. La Naturaleza de la Enfermería. Reflexiones 25 años después Interamericana MCGraw Hill.Madrid 1994. María Teresa Luis Rodrigo, Carmen Fernández Ferrín, María Victoria Navarro Gómez. De la Teoría a la Práctica. El Pensamiento de Virginia Henderson en el Siglo XXI.. Masson 2ª Ed. Barcelona. 2000. María Teresa Luis Rodrigo. Los Diagnósticos Enfermeros. Revisión Crítica y Guía práctica. 2º edición. Masson. Barcelona. 2002. Plan de cuidados estandarizado de intervención de carcinoma de mama- mastectomía. Hospital U. Reina Sofía. Córdoba. Planes estandarizados. Proyecto Signo. 1995. Ed. Insalud Plan de cuidados de enfermos quirúrgicos. Complejo Hospitalario de Cáceres.

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