PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I. VALORACIONNOMBRE: A. C. DSEXO: femeninoEDAD: 15 a.PROCEDENCIA: ChimboteSERVICIO: EmergenciaII. VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES

A. PATRON PERCEPCION MANTENIMIENTO A LA SALUDPaciente pber ingresa al servicio de emergencia en camilla plida, desorienta en tiempo, confusa, quejumbrosa por ser atropellad por una moto lineal.

Al examen neurolgico:Se encuentra desorientada en tiempo, confusa, paciente refiere estaba bailando en el colegio y me ca no me quiero quitar los zapatosTiene pupilas isocricas y fotoreactivas, de tamao aproximado de 3 mm.Escala de Glasgow: 13/15, teniendo TEC moderadoPaciente presenta un hematoma en a la regin occipital derecha del craneo, equimosis en el codo del brazo derecho, en la rodilla de la pierna derecha y en ambos pies.Refiere no me quiero quitar mis pantalones, llamen a Alex, quiero saber que me ah pasado, no me acuerdo de nada, paciente se muestra recia al colocarle la bata, Paciente manifiesta dolor a la altura de la cadera y en su cabeza.Despus de permanecer una hora en el servicio paciente recuerda que paso cuando ocurri el accidente, manifiesta que estaba tomando desayuno con su pequeo hermano por la casa de abuelita y de regreso a su hogar estaba cruzando la pista y no recuerda como llego al servicio de emergencia.

Control de funciones vitalesP/A: 120/80 mmhg P: 96x R: 36 x T: 36 C

Exmenes Auxiliares:Se le indica:Rx de crneo, trax y rodillasTratamiento farmacolgicoMetamizol 1g 1amp I.M

B. PATRON NUTRICIONAL METABOLICOT: 36 C , paciente estaba tomando desayuno con su pequeo hermano antes de que ocurriera el accidente.

C. PATRON ELIMINACIONPaciente no al miccionado

D. PATRN ACTIVIDAD EJERCICIOPaciente presenta un hematoma en a la regin occipital derecha del crneo, equimosis en el codo del brazo derecho, en la rodilla de la pierna derecha y en ambos pies. Refiere dolor a la altura de la cadera y en su cabeza.

E. PATRON REPOSO SUEOPaciente se encuentra quejumbrosa, refiere dolor a la altura de la cadera y en la cabeza.

F. PATRON COGNITIVO PERCEPTIVOSe encuentra desorientada en tiempo, confusa, paciente refiere estaba bailando en el colegio y me cai no me quiero quitar los zapatosTiene pupilas isocricas y fotoreactivas, de tamao aproximado de 3 mm.Escala de Glasgow: 13/15, teniendo TEC moderado.Paciente manifiesta dolor a la altura de la cadera y en su cabeza.

G. PATRON TOLERANCIA AL ESTRS

Refiere no me quiero quitar mis pantalones, llamen a Alex, quiero saber que me ah pasado, no me acuerdo de nada, paciente se muestra recia al colocarle la bataENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO II SERVICIO DE EMERGENCIAIII. PROCESO DIAGNSTICO DATOS RELEVANTESPATRN ALTERADOBASE TEORICA CONCLUSIONES DIAGNSTICAS

Paciente presenta un hematoma en a la regin occipital derecha del crneo, equimosis en el codo del brazo derecho, en la rodilla de la pierna derecha y en ambos piesNUTRICIONAL METABLICO

Un hematoma es una acumulacin de sangre, causado por la rotura de vasos capilares, que aparece generalmente como respuesta corporal resultante de un golpe.

Deterioro delaintegridad cutnea r/a lesin cutnea evidenciado por equimosis y alteracionessuperficiales de la epidermis

Paciente manifiesta dolor a la altura de la cadera y en su cabeza.COGNITIVOPERCEPTUALAlteracin del bienestar y confort r/c dolor agudo evidenciado por informe verbal y gestos de proteccin.

Escala de Glasgow: 13/15, teniendo TEC moderado, Se encuentra desorientada en tiempo, confusaCOGNITIVO PERCEPTUAL

Dficit neurolgico r/c hematoma en la regio occipital del crneo e/p Escala de Glasgow= 13 puntos

IV. PLANEAMIENTOPATRN ALTERADODIAGNSTICO DE ENFERMERAOBJETIVOSINTERVENCIONES DE ENFERMERAFUNDAMENTO CIENTFICO

NUTRICIONAL METABLICO

Deterioro delaintegridad cutnea r/a lesin cutnea evidenciado por equimosis yalteracionessuperficiales de la epidermis

Favorecer la integridad cutnea previniendo sequedad y complicaciones: infeccin de lesiones

Valorar la piel cada 8 horas.

Usar agua templada, un caliente, asegurarse que la temperatura no exceda los 43C.

Dar golpecitos suaves sin frotar la piel al secarle despus del bao.

Despus de secar la piel, aplicar almidn de maz en los pliegues cutneos, teniendo cuidado de no formar una pasta con el almidn

Mantener la bata, ropa de ama y materiales limpios y secos.

Una intervencin precoz permite evitar problemas, ms adelante, graves.

El agua caliente reseca la piel y puede provocar prurito y ardor en las lesiones cutneas.

El frotamiento puede producir dolor e irritar la piel.

El almidn de maz no es caro y ayuda, suaviza la piel y absorbe la humedad.

La humedad propia el crecimiento de bacterias y aumenta el riesgo de excoriacin de la piel.

COGNITIVOPERCEPTUAL

Alteracin del bienestar y confort r/c dolor agudo evidenciado por gestos de proteccin.

Reducir y/o eliminar el dolor

Valorar el nivel de dolor (leve moderado - intenso)

Conversar con el paciente brindndole confianza para que comparta sus experiencias emocionales que haya tenido ltimamente.

Tener cuidado en tocar zonas lesionadas cuando se realiza los cambios de posicin.

Administrar analgsico de acuerdo a prescripcin mdica.

Valorar efecto y respuesta a la administracin del analgsico.

Proporcionar medio ambiente favorable para el descanso y disminuir el ruido.

Cada escala de dolor tiene intervenciones especficas.

La distraccin es til en personas con dolor constante, puede tratar temas de su vida diaria.

Las lesiones cutneas se encuentran en varias partes de su cuerpo, que al simple rose producen ardor y dolor.

Cualquier sustancia o mecanismo que reduzca el dolor, generalmente se refiere a un conjunto de frmacos, de familias qumicas diferentes que calman o eliminan el dolor por diferentes mecanismos.

Existen muchos tipos diferentes de analgsicos y cada uno tiene sus ventajas y riesgos. Algunos tipos de dolor responden mejor a determinadas medicinas que a otras.

Loas ruidos agravan la cefalea, y al contrario el descanso ayuda a relajarse.

PATRN ALTERADODIAGNSTICO DE ENFERMERAOBJETIVOSINTERVENCIONES DE ENFERMERAFUNDAMENTO CIENTFICO

COGNITIVO PERCEPTUAL

Dficit neurolgico r/c hematoma en la regio occipital del crneo e/p Escala de Glasgow= 13 puntos

El paciente lograr la conservacin de las funciones cognitivas mas afectadas con la ayuda de la enfermera Valorar el nivel de conciencia mediante la escala de Glasgow. Valorara el dimetro pupilar

Realizar tomografa segn prescripcin mdica. Observar movimientos espontneos. Valorara respuesta a estmulos dolorosos. Orientar en las 3 esferas (tiempo, espacio, persona). Dirigirse al paciente por su nombre y proporcionar cuidados de manera comprensiva y respetuosa. Se utiliza para determinar el nivel de conciencia del paciente. Para identificar alteraciones de las pupilas. Para poder verificar el rea afectada y sus complicaciones. Para comprobar el nivel motor que posee. Para detectar alteraciones en el nivel cognitivo sensorial. Permite evaluar el estado sensorial de la persona. Permite que el paciente reconozca y recuerde su nombre sin alarmarse en caso no recuerde.