PROCESO DE COORDINACION PARA LA ATENCION DE LA … DE COORDINACI… · Mejorar la implicación y adherencia terapéutica de los pacientes duales y especialmente los pacientes con

PROCESO DE COORDINACION PARA LA ATENCION DE LA PATOLOGIA DUAL

SM DE GANDIA /UCA-UA DE GANDIA

1

PROCESO DE COORDINACION PARA LA ATENCION DE

LA PATOLOGIA DUAL

SM DE GANDIA /UCA-UA DE GANDIA DEPARTAMENTO DE SALUD Nº12 HOSPITAL DE GANDIA



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Preámbulo.

Llegar a presentar el Proceso de coordinación para atención de la

Patología Dual, con garantías de que su funcionamiento sea adecuado y

perdure en el tiempo, es más que la propia elaboración del proceso. En este

sentido intentamos mostrar el camino recorrido que puede facilitar lo anterior.

La idea nace hace unos años teniendo en cuenta dos principios a nivel general:

-Es imprescindible eliminar bucles y actuaciones paralelas para llegar a

una eficiencia en el objetivo que no es otro que la atención del enfermo con

problemas de Salud Mental y sus familias.

-Es imprescindible que el personal pueda tener posibilidad en su

horario para poder atender problemas de forma específica además de la propia

prestación asistencial, por lo cual es necesaria una mínima concentración del

personal.

Para conseguir el primer principio, se parte de que la atención en Salud

Mental no está reservada únicamente a los profesionales de Sanidad y

específicamente a la Red de Salud Mental, sino que existen profesionales en

otros ámbitos que en parte o en su totalidad también trabajan con estos

colectivos. Ante esta situación era necesario coordinarse constituyendo un

Equipo de Tratamiento Integral, por lo que se pensó en la posibilidad de crear

lo que luego se llamaría Comisión Sectorial de salud Mental.

A base de distintas reuniones con todos los responsables

administrativos de los que dependieran trabajadores que en parte o en su

totalidad la competencia de ese trabajo estuviera en relación con salud mental,

se consiguió aunar criterios para que hubiera una autorización mediante la

cual todo el personal trabajador quedara integrado en sus labores en aquellas

subcomisiones específicas que se crearan siguiendo los objetivos y las tareas

impuestas por estas subcomisiones, que a la vez estaban compuestas por

representantes de cada uno de los estamentos. Con lo anterior conseguíamos

objetivos comunes consensuados permitiendo una labor en equipo que evitase

los problemas al principio reseñados.

Si realmente esta óptica era importante cuando se gestó (no existía la

crisis y los problemas que de ella se derivan), en la actualidad es mucho más

necesaria para intentar mejorar la atención que se presta.

Del consenso de los distintos estamentos (Sanidad, Mancomunidad de

Municipios de la Safor, Ayuntamientos de Gandía, Oliva y Tavernes de la

Valldigna, resto de Aytos. que no están en la Mancomunidad y aquellos que

dependiendo del distrito de salud no pertenecían a la Comarca, Asociaciones

de enfermos como ASAEM y AFA, representantes del mundo educativo) surgió



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un documento con un reglamento que garantizaba conseguir lo que se había

propuesto.

La comisión anterior controlada por responsables administrativos, dio lugar a

la creación de varias subcomisiones:

Subcomisión de Rehabilitación

Subcomisión de patología mental de la Infancia y adolescencia (USMI-A)

Subcomisión de Drogodependencias

Subcomisión de Demencias.

Dentro de la subcomisión de drogodependencias (cuyos objetivos no

son únicamente los problemas que nos ocupan) se planteó la necesidad de

abordar los problemas de la patología dual.

El diseño del proceso se llevó a cabo promoviendo reuniones entre

aquellos responsables que cada red eligió para elaborar el proceso. Los

distintos pasos que se iban dando para llegar a un consenso en la atención

eran refrendados con la participación de cada uno de los equipos y en base a

las sugerencias se llegó al diseño del proceso aceptado por todos.

Con esta herramienta los componentes de cada red que hasta ahora

trabajábamos coordinados pero con las dificultades y carencias que esto

conlleva, a partir de la aceptación del proceso se constituía un equipo de

tratamiento integrado.

Aunque este equipo es integral y de él forman parte los trabajadores de

ambas redes, desde Salud Mental hay algunos profesionales que se dedicarán

más específicamente a esta tarea en alguno de sus aspectos como los

trastornos de personalidad.

¿Cómo se llega a esta posibilidad?,- con una mínima concentración de

días de asistencia en Gandía, de los compañeros que su prestación asistencial

la dedican predominante en CAPs que pertenecen a otras ciudades. Lo cual

entra en la filosofía del segundo apartado que comentábamos al principio.

¿Porqué se elige diseñar un proceso y no otros modelos que existen?, -

porque el proceso conlleva una información horizontal con participación de

todos los componentes y porque tiene una figura que es la de Dueño del

Proceso que es quien vela para que este continúe en el tiempo sin desvirtuarse,

posibilitando aquellos cambios necesarios (reingeniería del proceso) para

evitar las dificultades que pueden entorpecer su buen funcionamiento

Gandía, 10 de Octubre de 2012

Alfredo Cortell SiveraAlfredo Cortell SiveraAlfredo Cortell SiveraAlfredo Cortell Sivera

Jefe de Sección. PsiquiatríaJefe de Sección. PsiquiatríaJefe de Sección. PsiquiatríaJefe de Sección. Psiquiatría

Departamento de Salud de Departamento de Salud de Departamento de Salud de Departamento de Salud de GandíaGandíaGandíaGandía



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INDICE TEMATICO

1. Proceso de Atención a Pacientes con Patología Dual

2. Justificación.

3. Objetivos

4. Procedimientos y criterios de actuación.

4.1. Modelos terapéuticos

4.2. Criterios generales

4.3. Tipologías de trastornos y criterios de atención

5. Circuito asistencial e interconsulta

6. Bibliografía.



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1.- PROCESO DE ATENCION A PACIENTES CON PATOLOGIA DUAL

MISMISMISMISION:ION:ION:ION: atención integral, integrada y multimodal a todos los enfermos con

problemas de patología o diagnóstico dual, que presentan dos trastornos

psiquiátricos independientes, pero necesariamente interactivos. Un trastorno

por uso de sustancias (TUS), adicciones no toxicas y otra enfermedad

psiquiátrica.

VISIONVISIONVISIONVISION: Conseguir una atención rápida, sin bucles innecesarios, evitando la

angustia que se puede generar tanto en los enfermos y familias como en los

responsables del tratamiento.

A.A.A.A.---- Definición del proce Definición del proce Definición del proce Definición del procesosososo

Conjunto de actuaciones dirigidas a la atención integral de los pacientes

con patología dual, extendiéndose desde la evaluación, el tratamiento de los

episodios agudos hasta la rehabilitación del enfermo, con la participación

activa de todos los estamentos responsables, tanto sanitarios (UCA, UA, Salut

Mental.) como no sanitarios (SS SS, comunidad educativa..)

B.B.B.B.---- Límites del proceso Límites del proceso Límites del proceso Límites del proceso

B.-1: Entrada:

B.-1-a: Enfermo derivado de cualquiera de las estructuras del

Departamento con problemas de drogodependencia y comorbilidad.

B.-1-b: Patologías susceptibles de ser tratadas en este proceso

B.-2: Salida:

B.-2-a: Alta por curación (remisión completa y prolongada) y

rehabilitación

B.-2-b: Alta por falta de seguimiento, o por no seguir el tratamiento

indicado.

B.-2-c: Alta por derivación a otra ciudad u otros recursos,



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2.- JUSTIFICACION

Cuando el TUS coexiste con otro diagnóstico psiquiátrico (patología

dual), es necesario un abordaje específico y simultaneo de ambos trastornos,

ya que por lo general la recaída de uno va a conllevar la recaída del otro,

dando lugar a una gran dificultad para afrontar estos problemas que va a

incidir claramente en el resultado final del tratamiento, por lo que se hace

imprescindible la constitución de un equipo que evite bucles innecesarios y

facilite de forma clara el abordaje de estos enfermos con responsabilidades de

cada uno de los integrantes del proceso, permitiendo una atención

individualizada que debe estar relacionada con el diagnóstico, la fase del

tratamiento, el nivel de funcionamiento y a la vez una valoración basada en la

urgencia, la gravedad, la seguridad médica, la motivación y la disponibilidad

de soporte adicional.

Los porcentajes de presentación de la patología dual son muy elevados,

pues van del 15 al 80%, son pacientes especialmente graves desde la

perspectiva psiquiátrica, y difíciles desde la social y sanitaria ya que utilizan

con una mayor frecuencia los recursos sanitarios en general, presentando más

conductas de riesgo de infección, marginación social y actos delictivos.

La patología dual se asocia con:

» Peor respuesta al tratamiento

» Peor evolución clínica global

» Peor calidad de vida

» Mayor número de urgencias e ingresos psiquiátricos

» Mayor número de conductas de riesgo e infecciones (VIH y VHB, VHC).

» Mayor riesgo de cronicidad

» Mayor riesgo de suicidio

» Mayor tasa de paro y marginación

» Mayor número de conductas violentas y criminales

Sin embargo el abordaje integral es posible y efectivo, con:

» Reducción de gravedad de ambos trastornos

» Mejoría de los resultados de seguimiento

» Reducción de la carga asistencia

» Menor número de hospitalizaciones

» Reducción de costes económicos

» Descenso en las actividades ilegales



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Expectativas del proceso:

1: Estructuras del Departamento: Aquellas estructuras y recursos

existentes en el Departamento de Salud que puedan tener relación con la

patología dual grave, deberán ser un punto de referencia claro hacia donde

dirigir al enfermo.

2: Enfermos y familias: conocimiento de los recursos existentes tanto

para la información como para el tratamiento.

3: Para los profesionales, líneas de actuación concretas, con

responsabilidades específicas que faciliten el tratamiento y seguimiento de

estos enfermos.



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3.- OBJETIVOS

3.1.3.1.3.1.3.1.---- OBJETIVO GENERAL. OBJETIVO GENERAL. OBJETIVO GENERAL. OBJETIVO GENERAL.

Este proceso de atención se plantea como meta mejorar la calidad asistencial

de los enfermos con patología dual, coordinando las intervenciones de la red

de salud mental y drogodependencias.

3.2.3.2.3.2.3.2.---- OBJETIVOS ESPECIFICOS OBJETIVOS ESPECIFICOS OBJETIVOS ESPECIFICOS OBJETIVOS ESPECIFICOS

� Mejorar la detección y evaluación de los casos

� Conseguir planes de actuación coordinados y personalizados para los

enfermos que entren en el proceso.

� Conseguir que todos los profesionales que puedan actuar en un caso,

tengan clara su responsabilidad.

� Llegar a acuerdos operativos sobre los criterios de derivación e

interconsulta.

� Rebajar los niveles de ansiedad ante la situación dudosa de no saber quien

es el responsable de un enfermo.

� Poder objetivar los servicios prestados y los resultados obtenidos.

� Mejorar la implicación y adherencia terapéutica de los pacientes duales y

especialmente los pacientes con un perfil asistencial de alta complejidad.

Mediante la existencia de un responsable (tutor) que siga la evolución del

enfermo e informe a todos los responsables de las directrices terapéuticas

elegidas.

� Mejorar el nivel de satisfacción de usuarios del sistema sanitario público y

de sus profesionales.

� Establecer criterios de evaluación de la implantación, desarrollo y

resultados del protocolo.

� Desarrollar actuaciones coordinadas en el ámbito asistencial, formativo e

investigador.



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4.- Procedimientos y criterios de actuación.

Los profesionales de la Sanidad Pública, generalmente masificada, constatamos

a diario problemas derivados por la falta de comunicación, coordinación e

integración entre los distintos ámbitos asistenciales. Esto repercute de forma

muy negativa tanto en la gestión, con duplicación de pruebas diagnósticas,

varios especialistas tratando el mismo problema, etc., como en la calidad

asistencial, con pérdida de continuidad en los procesos asistenciales.1.

Hasta hace poco, la atención en Salud Mental (SM) y la atención de la Unidades

de Conductas Adictivas (UCA) han sido dos redes paralelas sin prácticamente

coordinación entre ellas. En la clínica diaria, hemos podido constatar que

procesos parciales adecuados y hasta excelentes pueden resultar poco eficaces

en patologías complejas como es el caso de la patología dual.

En base a esto se han propuesto distintos diseños de programas terapéuticos

adaptados a este problema.

4444.1..1..1..1.---- Modelos Modelos Modelos Modelos terapéuticosterapéuticosterapéuticosterapéuticos

Hacemos referencia a tres modelos terapéuticos básicos que se han utilizado

para su tratamiento:

Tratamiento Secuencial:Tratamiento Secuencial:Tratamiento Secuencial:Tratamiento Secuencial: Históricamente, es el modelo utilizado con más

frecuencia y en la mayoría de los casos es el que se utiliza de forma más o

menos consciente, en nuestro medio.

En él, el paciente es tratado primero en un sistema o red de tratamiento (Salud

Mental o Drogodependencias) y posteriormente por el otro. El orden de los

tratamientos puede depender de distintas variables: preferencia del clínico,

magnitud de los trastornos, primacía en el tiempo y/o en la causalidad, etc.

Frecuentemente se antepone una estabilización del caso por parte de una de

las dos redes para iniciar un tratamiento en la segunda.

El tratamiento secuencial consigue al menos la implicación de las dos redes; es

dobledobledobledoble por tanto, pero no se trata de un tratamiento simultáneo ni integrado.



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Red asistencialRed asistencialRed asistencialRed asistencial

Itinerario terapéuticoItinerario terapéuticoItinerario terapéuticoItinerario terapéutico

Salud MentalSalud MentalSalud MentalSalud Mental

UCAUCAUCAUCA

TRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTO PACIENTE PACIENTE PACIENTE PACIENTE GRAFICA DEL MODELO SECUENCIALGRAFICA DEL MODELO SECUENCIALGRAFICA DEL MODELO SECUENCIALGRAFICA DEL MODELO SECUENCIAL, , , , adaptado del Protocolo de coordinación y atención a la Patología Dual. CONSEJERIA DE SANIDAD Y DEPENDENCIA, JUNTA DE adaptado del Protocolo de coordinación y atención a la Patología Dual. CONSEJERIA DE SANIDAD Y DEPENDENCIA, JUNTA DE adaptado del Protocolo de coordinación y atención a la Patología Dual. CONSEJERIA DE SANIDAD Y DEPENDENCIA, JUNTA DE adaptado del Protocolo de coordinación y atención a la Patología Dual. CONSEJERIA DE SANIDAD Y DEPENDENCIA, JUNTA DE

EXTREMADURAEXTREMADURAEXTREMADURAEXTREMADURA

Tratamiento ParaleloTratamiento ParaleloTratamiento ParaleloTratamiento Paralelo: Se trata del proceso terapéutico que puede incluir al

paciente a la vez en programas o recursos de tratamiento de Salud Mental y de

Drogodependencias, en nuestro medio es el modelo que se utiliza en los

procesos más graves o mas complejos.

Al igual que en la modalidad anterior, se utilizan recursos terapéuticos

existentes en ambas redes, aunque con mayor coincidencia en el tiempo. Sin

embargo el grado de coordinación entre ambos tratamientos es variable y,

muchas veces, insuficiente. Se trata de un tratamiento tratamiento tratamiento tratamiento dobledobledobledoble y más simultáneo

en el tiempo pero que no cuenta con una coordinación garantizada.




UCAUCAUCAUCA

TRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTO Coordinación deficiente

GRAFICA DEL MODGRAFICA DEL MODGRAFICA DEL MODGRAFICA DEL MODELO PARALELO, ELO PARALELO, ELO PARALELO, ELO PARALELO, adaptado del Protocolo de coordinación y atención a la Patología Dual. CONSEJERIA DE SANIDAD Y DEPENDENCIA, JUNTA DE adaptado del Protocolo de coordinación y atención a la Patología Dual. CONSEJERIA DE SANIDAD Y DEPENDENCIA, JUNTA DE adaptado del Protocolo de coordinación y atención a la Patología Dual. CONSEJERIA DE SANIDAD Y DEPENDENCIA, JUNTA DE adaptado del Protocolo de coordinación y atención a la Patología Dual. CONSEJERIA DE SANIDAD Y DEPENDENCIA, JUNTA DE




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TTTTratamiento Integradoratamiento Integradoratamiento Integradoratamiento Integrado: Supone el diseño y aplicación de un único tratamiento

para la doble patología. Este modelo combina estrategias terapéuticas dirigidas

tanto al trastorno mental como al adictivo, y en circunstancias óptimas se

aplica desde un único equipo terapéutico con la suficiente competencia para

abordar integralmente estos casos. Supondría un tratamiento único por parte

de profesionales formados y especializados en patología dual.

Aunque los estudios sobre tratamientos integrados no han evaluado largos

períodos de tiempo, la mayor parte de los autores y profesionales se muestran

partidarios del mismo.



SM especializada SM especializada SM especializada SM especializada

en adiccionesen adiccionesen adiccionesen adicciones

TRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTO

GRAFICA DEL MODELO INTEGRADO, GRAFICA DEL MODELO INTEGRADO, GRAFICA DEL MODELO INTEGRADO, GRAFICA DEL MODELO INTEGRADO, adaptado del Protocolo de coordinación y atención a la Patología Dual. CONSEJERIA DE SANIDAD Y DEPENadaptado del Protocolo de coordinación y atención a la Patología Dual. CONSEJERIA DE SANIDAD Y DEPENadaptado del Protocolo de coordinación y atención a la Patología Dual. CONSEJERIA DE SANIDAD Y DEPENadaptado del Protocolo de coordinación y atención a la Patología Dual. CONSEJERIA DE SANIDAD Y DEPENDENCIA, JUNTA DE DENCIA, JUNTA DE DENCIA, JUNTA DE DENCIA, JUNTA DE


La experiencia, pone de manifiesto que para garantizar una mayor calidad

asistencial en el caso de la patología dual el modelo de tratamiento adecuado

es el integrado y por parte de un solo equipo terapéutico.

Sin embargo, en los casos en los que a nivel estructural existan varias redes

asistenciales implicadas en el problema, el objetivo a conseguir será el de

modelos de tratamientos en paralelo con una óptima coordinación que permita

una planificación y aplicación organizada de los mismos.

Tratamiento en paralelo coordinadoTratamiento en paralelo coordinadoTratamiento en paralelo coordinadoTratamiento en paralelo coordinado: En nuestra Comunidad, la realidad

asistencial es la coexistencia de dos redes de tratamiento independientes y

diferenciadas a nivel organizativo (Salud Mental y Trastornos Adictivos), que en

la mayoría de los casos funcionan por separado, sin coordinación ni criterios

consensuados de intervención.

Por lo tanto, a pesar de que el abordaje más recomendado de la patología

dual, según la mayoría de los estudios, debiera ser el modelo integrado,

teniendo en cuenta un enfoque realista y de optimización de los recursos

existentes, se propone un modelo de intervención en paralelo pero que

contemple una óptima coordinación y una eficaz conexión entre las dos redes

asistenciales a través de la formación de un equipo terapéutico mixto que

funcione como un “proceso integrado”.



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UCAUCAUCAUCA

TRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTO

Tratamiento con Coordinación adecuada

GRAFICA DEL MODELO PAGRAFICA DEL MODELO PAGRAFICA DEL MODELO PAGRAFICA DEL MODELO PARALELO RALELO RALELO RALELO ----COORDINADO, COORDINADO, COORDINADO, COORDINADO, adaptado del Protocolo de coordinación y atención a la Patología Dual. CONSEJERIA DE SANIDAD Y adaptado del Protocolo de coordinación y atención a la Patología Dual. CONSEJERIA DE SANIDAD Y adaptado del Protocolo de coordinación y atención a la Patología Dual. CONSEJERIA DE SANIDAD Y adaptado del Protocolo de coordinación y atención a la Patología Dual. CONSEJERIA DE SANIDAD Y

DEPENDENCIA, JUNTA DE EXTREMADURADEPENDENCIA, JUNTA DE EXTREMADURADEPENDENCIA, JUNTA DE EXTREMADURADEPENDENCIA, JUNTA DE EXTREMADURA

4444....2222....---- Criterios Generales.Criterios Generales.Criterios Generales.Criterios Generales.

Como norma general, aquellos casos que claramente no sean competencia de

una red determinada, serán derivados a la red correspondiente.

Para el abordaje de los problemas derivados de la patología dual, deben

contemplarse los siguientes criterios generales:

1.- La comorbilidad debe ser esperada y no es una excepción sino un

elemento habitual en la clínica de ambos trastornos. Los programas deben

estar preparados para detectarla y abordarla precoz y adecuadamente.

2.- Ambos trastornos deben ser considerados primarios cuando coexisten.

Cada uno de ellos requiere valoración, diagnóstico y tratamiento específico y

apropiadamente intensivo. La consideración de que uno de los dos trastornos

es secundario, aún cuando ello sea evidente, no deberá llevar a minimizarlo o

ignorarlo en ningún caso, y se establecerá una respuesta adecuada a su

severidad del mismo modo que si fuera primario.

3.- La valoración para ambos trastornos debe comenzar tan pronto como sea

posible, sin la incorporación de innecesarios periodos de espera o abstinencia,

y sin exigir la estabilización del trastorno psiquiátrico o adictivo.

4.- Los criterios de admisión no deben estar diseñados para impedir a los

consumidores recibir servicios, sino más bien para promover la aceptación de

consumidores en todos los niveles de motivación y preparación y con cualquier

combinación de trastornos comórbidos.

5.- Los trastornos adictivos y los trastornos mentales severos son crónicos y

recidivantes, y deben ser abordados desde una perspectiva longitudinal en la



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que se dé el máximo valor a las relaciones continuadas con el equipo,

independientemente de la participación en programas específicos.

6.- El tratamiento de trastornos comórbidos complejos debe ser aplicado por

profesionales con experiencia en ambos tipos de trastornos. Los casos graves

que no puedan tener un tratamiento integrado deberán ser tratados en

paralelo por ambas redes.

7.- Los casos que reciban tratamiento en ambas redes deberán ser objeto de

un plan terapéutico conjunto elaborado en sesiones clínicas o mediante

interconsultas escritas o telefónicas. En estos casos se designará un terapeuta

de referencia de alguna de las redes, que deberá coordinar las distintas

intervenciones terapéuticas.

8.- La comunicación entre profesionales de las dos redes que comparten el

seguimiento de pacientes debe ser fluida y permanente con independencia de

los espacios y mecanismos formales de coordinación. Es necesario evitar que

la tarea de integrar los mensajes de ambas redes recaiga sobre el paciente.

9.- Es necesario unificar la atención a los familiares que frecuentemente se ven

sobrepasados, con gran sufrimiento personal, alteración grave de la dinámica

familiar que se extiende a todos los miembros y apareciendo, en la mayoría de

los casos, patología ansioso depresiva, trastornos adaptativos, codependencias

u otras formas psicopatológicas.



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4444....3333....---- TIPOLOGÍA DE TRASTORNOS Y CRITERIOS DE ATENCIÓNTIPOLOGÍA DE TRASTORNOS Y CRITERIOS DE ATENCIÓNTIPOLOGÍA DE TRASTORNOS Y CRITERIOS DE ATENCIÓNTIPOLOGÍA DE TRASTORNOS Y CRITERIOS DE ATENCIÓN

Para una mejor definición de los trastornos duales, utilizaremos la tipología

dimensional desarrollada por Richard Ries, M.D.2, basada en la severidad y

curso del trastorno psiquiátrico, clasificándolos en las siguientes categorías:

A) DEPENDENCIA QUÍMICA COMPLICADA (LEVE PSICOPATOLOGÍA,A) DEPENDENCIA QUÍMICA COMPLICADA (LEVE PSICOPATOLOGÍA,A) DEPENDENCIA QUÍMICA COMPLICADA (LEVE PSICOPATOLOGÍA,A) DEPENDENCIA QUÍMICA COMPLICADA (LEVE PSICOPATOLOGÍA,

DEPENDENCIA GRAVE)DEPENDENCIA GRAVE)DEPENDENCIA GRAVE)DEPENDENCIA GRAVE)

Esta categoría incluye a aquellos pacientes con trastorno por dependencia que

además presentan trastornos psiquiátricos poco severos y no persistentes.

En este apartado se encuentran los trastornos psiquiátricos inducidos y

exacerbados por consumo de sustancias e incluye, los trastornos por ansiedad,

ataques de pánico, depresión o hipomanía, psicosis o confusión, trastorno por

estrés postraumático, tentativa de suicidio, síntomas ligados a la deprivación

de psicofármacos y trastornos de personalidad.

B) ENFERMO MENTAL ABUSADOR DE SUSTANCIA (GRAVE PSICOPATOLOGÍA,B) ENFERMO MENTAL ABUSADOR DE SUSTANCIA (GRAVE PSICOPATOLOGÍA,B) ENFERMO MENTAL ABUSADOR DE SUSTANCIA (GRAVE PSICOPATOLOGÍA,B) ENFERMO MENTAL ABUSADOR DE SUSTANCIA (GRAVE PSICOPATOLOGÍA,

DEPENDENCIA LEVE)DEPENDENCIA LEVE)DEPENDENCIA LEVE)DEPENDENCIA LEVE)

Esta categoría incluye esquizofrenia, trastorno afectivo mayor con psicosis y

trastorno por estrés postraumático severo.

El paciente puede tener o no conciencia de problema acerca del uso de

sustancia.

C) ENFERMO MENTAL DEPENDIENTE DE SUSTANCIAS (GRAVE PSICOPATOLOGÍA,C) ENFERMO MENTAL DEPENDIENTE DE SUSTANCIAS (GRAVE PSICOPATOLOGÍA,C) ENFERMO MENTAL DEPENDIENTE DE SUSTANCIAS (GRAVE PSICOPATOLOGÍA,C) ENFERMO MENTAL DEPENDIENTE DE SUSTANCIAS (GRAVE PSICOPATOLOGÍA,

GRAVE DEPENDENCIA)GRAVE DEPENDENCIA)GRAVE DEPENDENCIA)GRAVE DEPENDENCIA)

Esta categoría incluye enfermos con trastornos psicopatológicos similares a la

categoría B) y adictivos graves. Requieren tratamiento específico para ambos

trastornos y debe incluir la abstinencia, la cual mejoraría el trastorno

psiquiátrico.

D) ABUSO DE SUSTANCIAS Y LIGERA PSICD) ABUSO DE SUSTANCIAS Y LIGERA PSICD) ABUSO DE SUSTANCIAS Y LIGERA PSICD) ABUSO DE SUSTANCIAS Y LIGERA PSICOPATOLOGÍA (PSICOPATOLOGÍA LEVE,OPATOLOGÍA (PSICOPATOLOGÍA LEVE,OPATOLOGÍA (PSICOPATOLOGÍA LEVE,OPATOLOGÍA (PSICOPATOLOGÍA LEVE,

DEPENDENCIA LEVE)DEPENDENCIA LEVE)DEPENDENCIA LEVE)DEPENDENCIA LEVE)

Incluye a pacientes en tratamiento ambulatorio y que presentan una

combinación de síntomas de la esfera depresiva y/o conflictos familiares, junto

con trastornos por abuso o dependencia no severos.



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TABLA. 1

Substance Abuse Substance Abuse Substance Abuse Substance Abuse

High Severity High Severity High Severity High Severity

Substance Abuse Substance Abuse Substance Abuse Substance Abuse

Low Severity Low Severity Low Severity Low Severity

Psychiatric Disorder Psychiatric Disorder Psychiatric Disorder Psychiatric Disorder

High Severity High Severity High Severity High Severity

( C )( C )( C )( C ) High/ High High/ High High/ High High/ High

( B )( B )( B )( B ) High/ Low High/ Low High/ Low High/ Low

Psychiatric Disorder Psychiatric Disorder Psychiatric Disorder Psychiatric Disorder

Low Severity Low Severity Low Severity Low Severity

( A )( A )( A )( A ) Low/High Low/High Low/High Low/High

( D )( D )( D )( D ) Low/Low Low/Low Low/Low Low/Low

Ries R.K. and Miller, N.S. (1993). Tabla de 4 cuadrantes para definir las cuatro tipologías

dimensionales desarrollada por los autores.

En la tabla anterior se establecen las cuatro tipologías de Ries, como

herramienta heurística que identifica subtipos diagnósticos, asignándoles

distinta severidad del trastorno.

Este modelo dimensional facilita la inclusión por categorías de los pacientes,

basándose en definiciones operativas de:

» Trastorno mental grave.- de alto nivel de complejidad.

» Trastorno adictivo grave.- de difícil manejo.

Esta estratificación de grupos de pacientes con similares necesidades de

atención, basadas en su perfil clínico y nivel de complejidad asistencial, ayuda

a establecer la vías de derivación y procedimientos de coordinación.

TRASTORNO MENTAL GRAVE.TRASTORNO MENTAL GRAVE.TRASTORNO MENTAL GRAVE.TRASTORNO MENTAL GRAVE.---- DE ALTO DE ALTO DE ALTO DE ALTO NIVEL DE COMPLEJIDAD.NIVEL DE COMPLEJIDAD.NIVEL DE COMPLEJIDAD.NIVEL DE COMPLEJIDAD.

1.- Cualquier trastorno mental (según criterios DSM-IV TR o CIE-10) que

presente una actividad global funcional evaluada por la EEAG ≤ 50.

TRASTORNO ADICTIVO GRAVE.TRASTORNO ADICTIVO GRAVE.TRASTORNO ADICTIVO GRAVE.TRASTORNO ADICTIVO GRAVE.---- DE DIFÍCIL MANEJO. DE DIFÍCIL MANEJO. DE DIFÍCIL MANEJO. DE DIFÍCIL MANEJO.

1. Dependencia de opiáceos (CIE-10 o DSM-IV TR).

2. Cualquier dependencia o abuso de sustancias (CIE-10 o DSM-IV TR) que

presente una actividad global funcional evaluada por la EEAG ≤ 60.

En base a estas categorías, podemos establecer los dispositivos más

adecuados según el perfil de necesidades del paciente.



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TIPOLOGIA A DE RIESTIPOLOGIA A DE RIESTIPOLOGIA A DE RIESTIPOLOGIA A DE RIES.- Adicción grave + Trastorno mental leve

Implica fundamentalmente Trastorno adictivo (dependencia o abuso) de difícil

abordaje, en las que se produce un trastorno mental comorbido y en las que

las necesidades asistenciales predominantes son las relacionadas con los

problemas derivados del consumo de sustancias.

TIPOLOGIA B DE RIESTIPOLOGIA B DE RIESTIPOLOGIA B DE RIESTIPOLOGIA B DE RIES.- Trastorno mental grave, de alto nivel de complejidad +

Adicción leve.

Se refiere a pacientes con sintomatología mental grave (como ideación

autolítica, rituales obsesivos graves, sintomatología psicótica, etc.) que

consumen sustancias, sin que este consumo pueda catalogarse como de difícil

manejo.

TIPOLOGIA C DE RIESTIPOLOGIA C DE RIESTIPOLOGIA C DE RIESTIPOLOGIA C DE RIES.- Trastorno mental grave, de alto nivel de complejidad +

Adicción grave.

Supone el ámbito más específico de las intervenciones con mayor nivel de

coordinación. Requiere el uso sinérgico y coordinado de ambas redes para su

tratamiento.

TIPOLOGIA D DE RIESTIPOLOGIA D DE RIESTIPOLOGIA D DE RIESTIPOLOGIA D DE RIES.- Trastorno mental leve + Adicción leve.

Son los pacientes que presentan un perfil clínico mixto y leve, donde

predominan síntomas de tipo ansioso depresivo junto al abuso de sustancias

no complicado.

Partiendo de la base de que el correcto tratamiento de ambas patologías es lo

que más puede mejorar el pronóstico de cada una de ellas cuando se dan

juntas3, y teniendo en cuenta que la severidad de los problemas clínicos es

inversamente proporcional a su frecuencia, hay que asegurar antes que nada

un abordaje adecuado de los casos comunes (esquema 1) (primera barra desde

la izquierda), los cuales presentan una severidad baja o moderada. Los casos

extremos de gran severidad (menos frecuentes) no pueden configurar la norma

de tratamiento.

Debido a ello se hace necesario realizar una aproximación en cuanto al lugar

más adecuado para el tratamiento de cada paciente (paradigma de la

asignación de pacientes a tratamiento) de acuerdo a su gravedad y a la

predominancia de la patología mental o de su problema relacionado con el

consumo de drogas.



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ESQUEMA 1ESQUEMA 1ESQUEMA 1ESQUEMA 1

Este esquema basado en la topología dimensional de Ries, delimita de forma

orientativa la derivación de los usuarios con una concepción dinámica. Hay

que resaltar, sin embargo, que en la patología dual se hace necesario, más que

en otros procesos patológicos, individualizar la toma de decisiones, dado el

especial deterioro que tiene no solo en la vida del paciente si no en su entorno

familiar y social.

TIPOLOGIATIPOLOGIATIPOLOGIATIPOLOGIA de RIES: de RIES: de RIES: de RIES: D B D B D B D B A CA CA CA C

Trastorno leve

Trastorno grave

PATOLOGIA MENTAL

PATOLOGIA ADICTIVA

Salud

Mental

UCA

UCA / SM

ATENCION

PRIMARIA



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Se podría realizar, por tanto, una primera aproximación de asignación de

casos:

TIPOLOGIA BIDIMENSIONAL DE RIESTIPOLOGIA BIDIMENSIONAL DE RIESTIPOLOGIA BIDIMENSIONAL DE RIESTIPOLOGIA BIDIMENSIONAL DE RIES DISPOSITIVO DE REFERENCIADISPOSITIVO DE REFERENCIADISPOSITIVO DE REFERENCIADISPOSITIVO DE REFERENCIA

Tipología A RED DE DROGODEPENDENCIAS (UCA)

Tipología B RED DE SALUD MENTAL (SM)A

Tipología C AMBAS REDES (SM/UCA)

Tipología D ATENCION PRIMARIA

5.- Circuito asistencial e interconsulta.

5.1.5.1.5.1.5.1.---- Por orde Por orde Por orde Por orden de complejidad en la atención:n de complejidad en la atención:n de complejidad en la atención:n de complejidad en la atención: en primer lugar los pa en primer lugar los pa en primer lugar los pa en primer lugar los pacientes cientes cientes cientes

pertenecientes a la Tipología B y C de Ries.pertenecientes a la Tipología B y C de Ries.pertenecientes a la Tipología B y C de Ries.pertenecientes a la Tipología B y C de Ries.

TIPOLOGIA CTIPOLOGIA CTIPOLOGIA CTIPOLOGIA C.- Trastorno mental grave, de alto nivel de complejidad +

Adicción grave.

Supone el ámbito más específico de las intervenciones con mayor nivel de

coordinación. Requiere el uso sinérgico y coordinado de ambas redes para su

tratamiento.

TIPOLOGIA BTIPOLOGIA BTIPOLOGIA BTIPOLOGIA B.- Trastorno mental grave, de alto nivel de complejidad + Adicción

leve.

Se refiere a pacientes con sintomatología mental grave (como ideación

autolítica, rituales obsesivos graves, sintomatología psicótica, etc.) que

consumen sustancias, sin que este consumo pueda catalogarse como de difícil

manejo.

AAAA Entrada al procesoEntrada al procesoEntrada al procesoEntrada al proceso

a. Desde Atención Primaria

b. Desde UCA, UA o Salut Mental

c. Desde Servicios de Hospital

d. Desde SS SS y/o comunidad educativa

e. Desde estamentos judiciales u otros

f. A demanda del paciente y/o famila.

A Se compartirá con la UCA, las técnicas o procedimientos específicos de la red de drogodependencias.



19

BBBB Valoración y OrientaciónValoración y OrientaciónValoración y OrientaciónValoración y Orientación

a. Patología inicial psiquiátrica

� El médico responsable de salud Mental que atienda al enfermo,

nombrará dentro del Equipo de Enfermería de Salud Mental un/a

tutor/a que se pondrá en contacto con la estructura pertinente (UCA

o UA), haciendo llegar el informe que habrá realizado el psiquiatra

correspondiente.

� En la UCA-UA, al recibir el informe:

◊ No existen dudas en la actuación, por teléfono o a través del

tutor/a nombrado, se delimitan los campos de actuación de

cada Equipo.

◊ Si existen dificultades para delimitar campo de actuación, se

concertará a través del tutor/a, con un plazo máximo de una

semana entrevista entre los responsables de Salut Mental y

UCA-UA, para diseñar plan de tratamiento y actuación.

◊ En ambos casos se elegirá a un profesional como encargado

de vigilar el tratamiento conjunto e informar puntualmente

cuando sea necesario a cada responsable.

◊ ABUCASIS: Se utilizara la hoja de evolución de un diagnostico

identificado como el de seguimiento (SM/UCA).

b. Patología inicial problemas de drogas.

� El profesional que haya atendido al enfermo se pondrá en

contacto con el tutor de Salud Mental. Donde se le asignará

Psiquiatra y/o Psicólogo a la vez que una persona de Enfermería,

para atender al enfermo. Estudiado el informe llegado a Salud

Mental.

� En Salud Mental al recibir la información:

◊ No existen dudas en la actuación, por tfno o a través del

Tutor/a nombrado, se delimitan los campos de actuación de

cada equipo.

◊ Si existen dificultades para delimitar el campo de actuación,

se concertará a través del tutor/a, con un plazo máximo de

una semana entrevista entre los responsables de UCA-UA y

Salud Mental, para diseñar plan de tratamiento y actuación.



20

◊ En ambos casos se elegirá a un profesional como encargado

de vigilar el tratamiento conjunto e informar puntualmente

cuando sea necesario a cada responsable.

CCCC Creación de un dispositivo de recogida de sugerencias y quejas de los Creación de un dispositivo de recogida de sugerencias y quejas de los Creación de un dispositivo de recogida de sugerencias y quejas de los Creación de un dispositivo de recogida de sugerencias y quejas de los

usuariosusuariosusuariosusuarios....

DDDD Valoraciones periódicas Valoraciones periódicas Valoraciones periódicas Valoraciones periódicas

a. Calendario de valoración: Cada seis meses se realizará una reunión de

los componentes de la Comisión

b. El/la dueño/a del proceso expondrá la existencia o no de dificultades en

la evolución del proceso, para en caso necesario hacer reingeniería del

proceso.

c. Se hará una valoración de los indicadores, comprobando que se

consiguen los objetivos propuestos.

d. Se comunicará a todo el personal el resultado de dicha valoración

EEEE Altas y salidas del procesoAltas y salidas del procesoAltas y salidas del procesoAltas y salidas del proceso

a. El alta por curación o rehabilitación será siempre determinada por el

clínico del caso, previo a lo consensuado con los restantes responsables

del tratamiento.

b. Alta por derivación a otros recursos. Como antes será consensuado con

todos los responsables

c. Siempre se realizará un informe detallado al alta

d. El alta por falta de seguimiento o de colaboración, será comunicada a

las personas o estructuras interesadas.

e. En cualquier caso deberá realizarse un informe conjunto determinando

la situación y las causas del alta

FFFF Derivación a otras estructurasDerivación a otras estructurasDerivación a otras estructurasDerivación a otras estructuras

a. Recursos de SS SS, con facilitación de grupos normalizados en la

Comunidad

b. Centros o comunidades terapéuticas

c. Centro u Hospital de Día

d. Unidades específicas



21

5.5.5.5.2.2.2.2.---- Pacientes Pacientes Pacientes Pacientes correspondientes a la tipología correspondientes a la tipología correspondientes a la tipología correspondientes a la tipología A de Ries: A de Ries: A de Ries: A de Ries:

TIPOLOGIA ATIPOLOGIA ATIPOLOGIA ATIPOLOGIA A.- Adicción de grave + Trastorno mental leveAdicción de grave + Trastorno mental leveAdicción de grave + Trastorno mental leveAdicción de grave + Trastorno mental leve

Implica fundamentalmente Trastorno adictivo (dependencia o abuso) de difícil

abordaje, en las que se produce un trastorno mental comorbido y en las que

las necesidades asistenciales predominantes son las relacionadas con los

problemas derivados del consumo de sustancias.

AAAA Entrada alEntrada alEntrada alEntrada al proceso proceso proceso proceso


b. Desde UCA, UA o Salud Mental

c. Desde Servicios de Hospital

d. Desde SS SS y/o comunidad educativa

e. Desde estamentos judiciales u otros

f. De forma espontánea.


a. Patología inicial problemas de drogas.

� El facultativo de la UCA/UA, que haya atendido al enfermo será el

responsable del proceso, se pondrá en contacto con Salud Mental.

Donde se le asignará Psiquiatra, para realizar las interconsultas o

visitas periódicas si el caso lo requiere.

� En Salud Mental al recibir la información:


Tutor/a nombrado o a través de la interconsulta por

ABUCASIS, se delimitan los campos de actuación de cada

equipo.







22

b. Patología inicial psiquiátrica

� El psiquiatra, que haya atendido al enfermo será el responsable

de ponerse en contacto con la UCA/UA haciendo llegar el informe

correspondiente.

� En la UCA-UA, al recibir el informe:


Tutor/a nombrado o a través de la interconsulta por

ABUCASIS, se delimitan los campos de actuación de cada

equipo.





CCCC Altas y salidas del procesoAltas y salidas del procesoAltas y salidas del procesoAltas y salidas del proceso

a. El alta por remisión total mantenida del Trastorno adictivo, según

criterios DSM IV-TR.

b. Alta por derivación a otros recursos. Como antes será consensuado con

todos los responsables

c. Siempre se realizará un informe detallado al alta

d. El alta por abandono del tratamiento y seguimiento medico.

DDDD Derivación a otras estructurasDerivación a otras estructurasDerivación a otras estructurasDerivación a otras estructuras

a. Recursos de SS SS, con facilitación de grupos normalizados en la

Comunidad

b. Centro de Día

c. Comunidades terapéuticas o Viviendas tuteladas.

d. Unidades de desintoxicación Hospitalaria.

e. Otras unidades específicas.



23

5.3.5.3.5.3.5.3.---- Para los pacientes correspondientes a la Tipología D de Ries: Para los pacientes correspondientes a la Tipología D de Ries: Para los pacientes correspondientes a la Tipología D de Ries: Para los pacientes correspondientes a la Tipología D de Ries:

TIPOLOGIA DTIPOLOGIA DTIPOLOGIA DTIPOLOGIA D.- Trastorno mental leve + Adicción leve.

Son los pacientes que presentan un perfil clínico mixto y leve, donde

predominan síntomas de tipo ansioso depresivo junto al abuso de sustancias

no complicado.

Generalmente son pacientes con trastornos adaptativos, distimicos o

con rasgos de personalidad psicopatológica leve, que les produce inestabilidad

emocional y que es frecuente que hagan episodios de abusos de sustancias,

principalmente alcohol o benzodiazepinas.

Suelen ser pacientes que no tienen conciencia de enfermedad y no

suelen querer acudir ni a la red de SM (“yo no estoy loco”) ni a la red de drogas

(“yo no soy un alcohólico ni un yonki”). Sin embargo, son muy frecuentadores

de los servicios de Atención Primaria y Puerta de Urgencia acabando

generalmente con tratamientos incontrolados con ansiolíticos o derivados a

SM, cuando ya desbordan a la familia y al médico de AP.

A.A.A.A. Entrada al procesoEntrada al procesoEntrada al procesoEntrada al proceso


b. A demanda del paciente o la familia.


� El facultativo de AP, que haya atendido al enfermo, se pondrá en

contacto con la UCA/UA. Donde se le asignará un médico, para

realizar las interconsultas o visitas periódicas si el caso lo requiere.

� En la UCA/UA al recibir la información:

◊ No existen dudas en la actuación, por tfno o a través de la

interconsulta por ABUCASIS, se delimitan los campos de

actuación de cada equipo.


se concertará, con un plazo máximo de una semana entrevista

entre los responsables de AP y UCA-UA, para diseñar plan de

tratamiento y actuación.



24

CCCC Se establecerán sesionesSe establecerán sesionesSe establecerán sesionesSe establecerán sesiones periódperiódperiódperiódicasicasicasicas de casos de casos de casos de casos en los Centros de en los Centros de en los Centros de en los Centros de SSSSaludaludaludalud del del del del

Departamento. Departamento. Departamento. Departamento.

La finalidad de las sesiones es:

a Facilitar la coordinación y contacto entre los profesionales de AP, UCA y

UA.

b Facilitar información y formación específica en drogodependencias a los

profesionales de AP.



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BIBLIOGRAFIA

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PROCESO DE COORDINACION PARA LA ATENCION DE LA … DE COORDINACI… · Mejorar la implicación y adherencia terapéutica de los pacientes duales y especialmente los pacientes con