PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I. VALORACIÓN

1. Recolección de Datos.

Anamnesis

a. Identificación o Filiación.

Nombre : Tomas Hanco Laucata.Edad : 40 anosGrado Instruccion. : PrimariaOcupación : AgricultorServicio : Sala de OperacionesSexo : MasculinoEstado Civil : CasadoLugar de Nac. : C.C. Huylloc OllantaytamboProcedencia : C.S. OllantaytamboReligión : CatólicaRaza : MestizaFecha Ingreso : 15-10-04

b. Causas de la Consulta

Paciente refiere dolor abdominal que esta localizado en el epigastrio y flanco derecho de gran intensidad, que le imposibilita la deambulación además refiere presentar vómitos en tres oportunidades de contenido alimenticio, nauseas y diarrea. Por lo que es referido del puesto de salud Ollantaytambo, lugar donde se encontraba en observación por una noche; al Hospital Antonio Lorena, donde es programado de emergencia para sala de Operaciones.

c. Enfermedad Actual

Tiempo de enfermedad : 14 díasForma de inicio : InsidiosoCurso : Progresivo

d. Funciones Biológicas

Apetito : DisminuidoSed : AumentadaHidratación : DisminuidoSueno reposo : AlteradoHigiene : Poco adecuadaOrina : NormalDeposiciones : Acuosas Sudor : aumentadoEst. Animico : Disminuido

e. Antecedentes

PersonalesFisiológicos:

Nacido de parto eutocico con atención domiciliaria Crecimiento y desarrollo psicomotor aparentemente normales Inmunizaciones completas

Patológicos

Enfermedades anteriores fiebre tifoidea hace 20 anos Hospitalizaciones hace 20 anos, por fiebre tifoidea Traumatismo no se presentaron Cirugías no refiere Trasfusiones sanguíneas no refiere Alergias no refiere Resfrios comunes

Familiares

Padre fallecido por alcoholismoMadre viva aparentemente sanaCónyuge viva aparentemente sanaHijos 2 mujeres y 5 varones todos aparentemente sanos

Socio Económicos

Vivienda propia de dos habitaciones de adobe Servicios básicos, agua potable, no desagüe no luzCrianzaza de animales domésticos, (perro, gato, cuyes, ovejas)Nivel socio económico bajo.

Epidemiológicos

Contacto con tosedores crónicos, noViajes a zonas endémicas en los dos últimos anos no refiere.

Hábitos nocivos

Consumo de alcohol, si (periodo 2 veces por semana)Consumo de te y café, siConsumo de tabaco, noConsumo de hoja de coca, siConsumo de condimentos y picantes, si

f. Revisión de Aparatos y Sistemas (preoperatorio)

Aparato Digestivo: Paciente presenta dolor abdominal, a la palpación mas intenso; además de vómitos, diarrea y nauseas.Aparato Respiratorio: a la observación presenta dificultad para respirar. Movimientos respiratorios aumentados.Aparato Excretor: Paciente presenta micción con dolor, ardor. Deposiciones liquidas.Sistema Cardiovascular: En buen estado de funcionamiento.Sistema Muscular: No presenta ninguna anomalía.Sistema Locomotor: Presenta ligera dificultad para caminar, debido al dolor abdominal intenso; el resto del sistema no presenta alteraciones.

g. Exploración Física

Examen Físico: (Realizado al culminar la intervención quirúrgica)

General: Paciente en cama con posición decúbito dorsal en mal estado general, aparente buen estado nutricional en regular estado de hidratación, con sonda nasogastrica a gravedad permeable, con sonda Foley permeable; aun con efectos de anestesia.Piel: fría húmeda pálida coloración amarillenta, sudoración aumentada; se observa cianosis moderada..Ojos: Simétricos, buena implantaron de pestañas, conjuntiva bulbar color blanco, palpebral rosada ambas húmedas, pupilas iguales redondas, presencia de miosis y midriasis, los dos ojos no reacción a la luzNariz: No presenta problemas, tabique simétrico, presencia de aleteo nasal. presencia de sonda nasogastrica con secreción porracea..Boca: labios íntegros, cianóticos, mucosa bucal integramas o menos hidratada, rosada; dientes incompletos, se observa caries y lesiones en las encías, lengua simétrica, moderada cianosis en la punta de la lengua, labios

Garganta: Faringe no congestiva, amígdalas normales Cuello: Simétrico de buen desarrollo muscular.Tórax: Simétrico, presencia de murmullo vesicular , presencia de movimientos toracoambdominalesCorazón: Ritmos cardiacos normales.Abdomen: Blando depresible, simétrico, doloroso a la palpación, presencia de herida operatoria a nivel de epigastrio, presencia de dren Penn Ross a nivel de flanco derecho con secreción serosanguinolenta, apósitos húmedos con secreción serosanguinolenta..Genitales: De acuerdo a su edad y sexo, con presencia de sonda vesical.Músculo esquelético: no presenta alteración Neurológico: Paciente se encuentra con disminución de la conciencia, presenta sueno permanente y profundo por efectos de anestesia.

h. Selección y Organización de Datos

Biológicos:o Preoperatorio

Dolor a la palpación del epigastrio Desequilibrio hidroelectrolitico (sed aumentada, nauseas, vómitos y

diarrea) Ictericia Dolor y ardor a la micción

o Postoperatorio Dolor en la región abdominal en el lugar de la herida post operatoria Respiración aumentada. Sondeo vecical y nasogastrico Cianosis Inconciencia Sudoración aumentada (Disuria)

Psicológico:

Paciente demuestra ansiedad y temor por su estado (preoperatorio y postoperatorio)

Social:

Demuestra un poco de dificultad al interrelacionarse con su entorno

i. Análisis e interpretación de Datos

Datos Significativos

Confrontación con la Literatura

Identificación del Problema

Dolor agudo a la palpación del epigastrio (pre- operatorio)

Puede deberse a la transmisión y percepción de impulsos cutáneos viscerales

El paciente presenta dolor agudo en la zona abdominal al realizar cualquier tipo de esfuerzo físico, como caminar, toser levantarse.

Desequilibrio hidroelectrolitico

Vómitos y diarrea, sed aumentada, diaforesis, succión nasogastrica, drenaje de herida.

Dificultad respiratoria

La respiración es el intercambio de oxigeno y CO2 entre la atmósfera y las células

Sensación de falta de aire disnea, aleteo nasal, cianosis.

Ansiedad Es la respuesta a una amenaza subjetiva u oculta que pasa principalmente a personas que sufran un cambio de ambiente

Cambio de ambiente, desconocimiento acerca de su estado de salud, experiencia quirúrgica

enfermas, etc.

Dificultad para Interrelacionarse

Capacidad del individuo para interrelacionarse con su entorno

Paciente con un cambio de carácter y actitud poco amable y cooperador hacia su entorno.Paciente con un aspecto inquieto y atemorizado

Disminución del nivel de conciencia

Estado Efectos de anestesia

Examenes auxiliares.

Parámetros de valores normales y encontrados en el paciente 15/10/04glucosa 80-110 mg/dl 138mg/dl Puede indicar

diabetes.Urea 41mg/dlCreatinina 5-18 mg/dl 1.24Bilirrubina 0.6-2.5 mg/dlDirecta 1.68 mg7dlIndirecta 250 mg/dlCalcio 90-110 mg/dl 7.4 mg/dlFosfatasa alcalina 5-13 unidades 3.23 unidadesProteinas totales 6.5-7.5 mg/dl 5.4 mg/dlalbuminas 3.3-4.9 mg/dl 3.5 mg/dl

Parámetros de valores normales y encontrados en el paciente 15/10/04Aspecto Ligeramente

turbio.

proteínas + 0Glucosa + 0Urobilinogeno +Bilirrubina +Hemoglobina +Leucocitos >40Hematíes >60Gérmenes >50

piocitos 3-4 xc

II. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

o Pre operatorio

Paciente adulto de 40 anos de edad en mal estado general presenta dolor intenso en el epigastrio relacionado con la transmisión y percepción de impulsos viscerales.

Ansiedad relacionado con experiencia y resultado de la cirugía. Déficit de conocimiento relacionado con la ausencia de información previa a Exposición quirúrgica

o Post operatorio

Trastorno de líquidos y electrolitos relacionado con vómitos, diarrea, diaforesis. Disminución del nivel de conciencia relacionado a los efectos de la anestesia. Patrón respiratorio inefectivo relacionado con dolor intenso Factor de riesgo de infección en herida post operatoria. Nutrición alterada relacionada a la reducción de consumo de alimentos y aumento

de necesidades metabólicas Alteración del patrón del sueno relacionado con sueno intermitente.

III. PLANEACION DEL PROCESO DE ENFERMERIA(PRE-POST operatorio)

NECESIDAD Y/O

PROBLEMAOBJETIVO

ACCIONES DE ENFERMERIA

PRINCIPIOS CIENTIFICOS

Dolor intenso y molestias en el epigastrio relacionado con la transmisión y percepción de impulsos viscerales.

Alivio del dolor y las molestias

Administrar analgésicos según prescripción medica

Retirar los líquidos por vía oral

Aplicar succión nasogastrica

Proporcionar higiene bucal frecuente.

Mantener al enfermo en reposo.

Los analgésicos calman el dolor de forma eficaz mediante un bloqueo nervioso

para reducir la formación y secreción de secretina.

para retirar las secreciones gástricas y aliviar la distensión abdominal.

para reducir el ritmo metabólico y la secreción de enzimas pancreáticas

Ansiedad relacionada con la experiencia quirúrgica (anestesia, dolor) y resultado de la cirugía.

Alivio de la ansiedad previa a la operación e incremento de conocimientos sobre los preparativos y las expectativas de la operación

Escuchar, mostrar simpatía y proporcionar información que ayude a aliviar las preocupaciones.

Aceptar la preocupación del individuo sobre el desconocimiento de la cirugía escucharlo y comunicarse con el de manera terapéutica.

El apoyo psicosocial al paciente ayuda a reducir el temor en la etapa preoperatorio..

Déficit de conocimiento

Incrementar el nivel de

Enseñarle las estrategias cognoscitivas útiles

relacionado con la ausencia de información previa a exposición quirúrgica.

conocimientos del paciente, preparar al paciente para la cirugía

para aliviar la tensión y la ansiedad y relajarse.

Poner la bata del hospital sin atar por la espalda., cubrir por completo el cabello con un gorro descartable.

Retirar dentaduras postizas y/o alhajas.

Ayudar al paciente a que orine inmediatamente antes de ingresar a ser intervenido.

Verificar la medicación preanestesia según este prescrito.

Trastorno de líquidos y electrolitos (vómitos, diarrea). En el estado de los líquidos y electrolitos: fiebre, perdida de liquido por diarrea vomito, succión nasogastrica o drenaje de heridas.

Valorar el estado de líquidos y electrolitos

Observar la turgencia de la piel y la humedad de las membranas y mucosas, taquicardia, reducción del volumen del pulso y del sodio serico.

Medir el consumo y gasto de líquidos.

Valorar en busca de factores que influyan

Administrar líquidos intravenosos, electrolitos

Administrar líquidos intravenosos mantienen el volumen y la hidratación rápida además previene el choque

Disminución del nivel de conciencia relacionado a la anestesia.

Disminuir el riesgo de aspiración.Valorar las funciones motoras sensoriales, vitales del paciente hasta que sean estables.

Vigilar constantemente al paciente hasta que se recupere de los efectos de la anestesia.

Controlar signos vitales que sean estables y no muestre indicios de hemorragia, funsiones motoras y sensoriales

Colocar al paciente con la cabeza lateralizada

Valorar la frecuencia de saturación de oxigeno, color de la piel, nivel de conciencia y capacidad para obedecer ordenes

Las intervenciones de enfermería en el preoperatorio favorecen en la recuperación y enfoca complicaciones que puedan presentarse

Patrón respiratorio inefectivo relacionado con dolor intenso.

Mejoramiento de la función respiratorio

Mantener al individuo en posición semifowler.

Aplicar oxigeno suplementario a través de dispositivo adecuado.

Cambiar con frecuencia de posición para prevenir la atelectacia y la acumulación de secreciones respiratorias..

Valorar con frecuencia el estado respiratorio y enseñar al sujeto las técnicas para toser y respirar profundamente.

La posición semifowler sirve para reducir la presión en el diafragma

Aumenta la presión de llegada del oxigeno a los alvéolos y consiguiente oxigenación de la sangre

Estas técnicas de respiración ayuda a insuflar las porciones colapsadas del pulmón

Factor de riesgo de infección en herida post operatoria

Promocionar el cuidado de la herida

Valorar aséptica y cuidadosamente la herida, los sitios de drenaje y la piel para detectar signos de infección, inflamación.

La asepsia previene la contaminación de heridas.

Nutrición Mejorar el Administrar líquidos y

alterada relacionada a la reducción de consumo de alimentos y aumento de necesidades metabólicas

estado nutricional.

electrolitos y nutrición parenteral total según prescripción medica.

Alteración del patrón del sueno relacionado con sueño intermitente.

Mejorar el patrón del sueño del paciente.

Ayudar al paciente a mantener un ciclo diurno y nocturno normal , reduciendo la luz, el ruido y la estimulación sensorial por la noche

Evitar siestas diurnas por mas de 90 min.

no programar procedimientos sistemáticos por la noche

dar comodidad, relajación y sensación de bienestar, dar masajes, combatir el dolor del paciente.

Las siestas diurnas por mas de 90 minutos alteran el estimulo del sueño nocturno.

IV. EJECUCION: Las intervenciones de enfermería planteadas se realizaron en un 90% llegando a

alcanzar la satisfacción del paciente y mejoría y recuperación de su estado de salud.

V. EVALUACION.

Se logro aliviar el dolor y las molestias en el periodo pre operatorio administrando analgésicos y instalando una sonda nasogástrica para succión de secreciones.

Se logro disminuir la ansiedad educando al paciente sobre el proceso preoperatorio y intra operatorio

Paciente se muestra hidratado, y con valores normales de calcio serico. Se disminuyo el riesgo de aspiración, se vigilo y monitorizo constante mente al

paciente bajo los efectos de la anestesia hasta que sean estables Se volvió a la normalidad de la frecuencia respiratoria, ritmo y profundidad de

la respiración. El paciente muestra buena recuperación y herida pos operada sin infección. El paciente muestra una estabilidad de la perdida de peso.

Paciente presenta sueño conservado durante la noche y durante el día se muestra despierto y activo.

Proceso de Atención de EnfermeríaEnfermería Médica INombre del Paciente: F. V.  Edad: 60 años.  Fecha de Ingreso: 10/10/2000Servicio: 2do “D” Habitación: 219    Cama: 2  Fecha de inicio PAE: 13/10/2000Diagnóstico médico: Síndrome Febril. Presunta neumonía.Alumnos: Rodríguez Mario - Schmarsow Natalia  

Valoración Diagnóstico de enfermería

Planificación EjecuciónObjetivos Generales

AccionesSi

  Cansancio Quejas de

dificultad para conciliar el sueño

Sueño Interrumpido

Hipoactividad Ansiedad

 Alteración del patrón del sueño relacionado con factores externos

 Lograr que la paciente consiga un mejor descanso conciliando el sueño por más de 4 horas seguidas

  Identificar y reducir factores que

alteren o perturben el sueño.  

Fomentar las realización de actividades recreativas y sociales durante el día.

    

No despertar a la paciente durante la noche.

Corroborar que tenga pulsera identificatoria para no ocasionarle molestias innecesarias durante el sueño.

Instruir a la paciente acerca de los beneficios de no tomar siestas durante el día, lo que le permitirá mejorar el descanso nocturno.

Sugerir baños tibios antes de dormir.

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Proceso de Atención de EnfermeríaEnfermería Médica INombre del Paciente: F. V.  Edad: 60 años.  Fecha de Ingreso: 10/10/2000Servicio: 2do “D” Habitación: 219    Cama: 2  Fecha de inicio PAE: 13/10/2000Diagnóstico médico: Síndrome Febril. Presunta neumonía.Alumnos: Rodríguez Mario - Schmarsow Natalia  

Valoración Diagnóstico de enfermería

Planificación EjecuciónObjetivos Generales

AccionesSi

  Quejas de

dolor de

 Dolor relacionado con

 Lograr una disminución de

  Medios físicos: Realizar baño

total en cama si el dolor es muy

   

   

cabeza Dolor de

cintura Ansiedad Signos

depresivos

agentes psicológicos

los factores que contribuyen al dolor

intenso, si no lo es incentivar a la paciente para que tome una ducha en el baño.

Instrucción acerca de la importancia de la actividad física.

    

Realización de un plan integral de cuidados y apoyo psicológico.

  Administración de analgésico

según prescripción médica.  

Vigilar atentamente cualquier reacción ante los analgésicos en caso de ser suministrados.

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