ACTIVIDAD EVALUACIÓN MÉDICA IEVALUACIÓN MÉDICA II (VALORACIÓN BIOPSICOSOCIAL)

DIAGNÓSTICO E INFORMACIÓN

ABORDAJE TERAPÉUTICO I ABORDAJE TERAPÉUTICO II

ABORDAJE TERAPÉUTICO III

FARMACOLÓGICO Y NO FARMACOLÓGICO

PLAN DE CUIDADOS INDIVIDUAL

TALLER EDUCACIÓN

CUÁNDO1ª VISITA: Paciente con dolor crónico musculo-esquelético (1)

2ª y 3ª VISITA 2ª y 3ª VISITA 2ª y/o 3ª VISITA(Anexo IV)

1er a 3er mes(Anexo V)

1er a 3er mes

QUIÉN MÉDICO FAMILIA MÉDICO FAMILIA MÉDICO FAMILIA MÉDICO FAMILIA ENFERMERIA ENFERMERÍA

CÓMO

Anamnesis Exploración física:

Puntos dolorosos (2) Pruebas

complementarias (3) Diagnóstico diferencial.

(Anexo I)

Escalas valoración sintomática e impacto de la fibromialgia (Anexo II)

Normas de buena práctica clínica (anexo III)

Tratamiento analgésico

Valorar tratamiento ansiolítico y antidepresivo

EvaluaciónPlan de cuidadosSeguimiento periódico

Grupal,Multidisciplinar(4)

DÓNDE Centro de Salud Centro de Salud Centro de Salud Centro de Salud Centro de Salud Centro de Salud

ACTIVIDADSEGUIMIENTO

DERIVACIÓN AREUMATOLOGÍA

DERIVACIÓN AREHABILITACION

DERIVACIÓN AEQUIPO DE SALUD MENTAL

CUÁNDOPeriódico (a criterio de Atención Primaria)

Si duda diagnóstica

Si comorbilidad

Si comorbilidad Si duda de

tratamiento con otra patología osteomuscular

Si síntomas psiquiátricos refractarios

Si comorbilidad con patología psiquiátrica mayor

QUIÉNMÉDICO FAMILIA/ENFERMERÍA

REUMATÓLOGO REHABILITADOR PSIQUIATRA/PSICÓLOGO

DÓNDECentro de Salud Hospital (consulta

reumatología)Hospital (consulta rehabilitación) (Anexo VI)

Equipo de Salud Mental

PROCESO FIBROMIALGIA

DISTRITO SANITARIO JAÉN, JAÉN-SUR Y COMPLEJO HOSPITALARIO DE JAÉN

(1) Síntomas: Dolor Crónico de carácter muscular de más de 3 meses y Generalizado a los 4 cuadrantes del tronco o al menos en 2 cuadrantes opuestos y en el raquis, acompañado de trastornos del sueño y cansancio.

(2) Aparición de al menos 11 puntos dolorosos, de los 18, a la presión firme con el dedo pulgar. (Ver dibujo en el reverso) 1. OCCIPUCIO (inserción de músculos suboccipitales)2. CERVICAL BAJO (espacio intertransversos C5-C7) 3. TRAPECIOS (punto medio del borde posterior)4. SUPRAESPINOSOS (origen, encima de la espina de la escápula, cerca de su borde medial)5. SEGUNDA COSTILLA (articulaciones costocondrales)6. EPICÓNDILO LATERAL (2 cm. distal de los epicóndilos) 7. GLÚTEOS (cuadrantes superiores externos de las nalgas)8. TROCÁNTER MAYOR (parte posterior de protuberancia trocantérea)9. RODILLA: (en la almohadilla de grasa medial próxima a la línea articular)

(3) Pruebas Complementarias: Hemograma, VSG, PCR, Factor reumatoide, glucosa, urea, creatinina, transaminasas, GGT, FA, CK, calcio y fosforo, Na, K, LDH, TSH , sistemático de orina

(4) A valorar en cada centro de salud la posibilidad de actuación con fisioterapia

PUNTOS DOLOROSOS EN FIBROMIALGIA (2)

ANEXO I

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA FIBROMIALGIA

La anamnesis y exploración física, valorando las constantes, sistema musculoesquelítico (exploración de puntos, fuerza muscular, movilidad, estática, dolor articular o inflamación), sistema nervioso (focalidad neurológica: clonus, hiperreflexia, trastornos de la marcha) y endocrino (signos de disfunción tiroidea), permitirán descartar algunas patologías y orientar el estudio de otras. Cuando se presenta el cuadro clínico característico de la FM el diagnóstico no ofrece dificultad. Algunas de las patologías que con más frecuencia plantean problemas de diagnóstico diferencial son:

Lupus eritematoso sistémico: poliartritis, afectación sistémica (dermatitis, nefritis), VSG elevada, anticuerpos anti-DNA.

Artritis reumatoide: poliartritis simétrica, VSG elevada, factor reumatoide positivo. Espondiloartropatías: dolor raquídeo de ritmo inflamatorio. Esclerosis múltiple: neuritis óptica, hallazgos en resonancia magnética. Hipotiroidismo: pruebas tiroideas alteradas. Hiperparatiroidismo: hipercalcemia Neuropatías periféricas: evidencias clínicas y electromiográficas. Alteraciones estructurales mecánicas o degenerativas del raquis: hallazgos radiológicos. Miopatía (metabólica o inflamatoria): debilidad muscular, enzimas musculares elevadas. Polimialgia reumática: ancianos, VSG elevada, hinchazón más que dolor, responde bien al tratamiento con corticoides. Trastornos somatomorfos: Síntomas psiquiátricos, puntos dolorosos en cualquier lugar. Trastorno depresivo mayor: síntomas psiquiátricos.

Existen dos entidades, dolor miofascial y síndrome de fatiga crónica, que comparten manifestaciones clínicas similares a la FM pero que presentan criterios diagnósticos específicos, que se resumen a continuación:

Diferencias clínicas de la Fibromialgia/Dolor miofascial

Criterios diagnósticos para el síndrome de fatiga crónica

Criterios mayores

1. Fatiga de nueva aparición en los 6 últimos meses, con la suficiente severidad como para reducir las actividades diarias de la paciente a la mitad de las realizadas en estado premórbido.

2. Exclusión de otra causa cualquiera que pudiera justificar esta condición.

Fibromialgia Dolor miofascial

Dolor Generalizado LocalizadoExploración Puntos dolorosos

fibromiálgicosPuntos gatillo

Cansancio Prominente ¿?Sexo 90% mujeres ¿?Evolución Crónica Autolimitada

Criterios menores

1. Febrícula: temperatura oral entre 37.5-38.6 o escalofríos.2. Faringitis.3. Adenopatías dolorosas cervicales o axilares.4. Debilidad muscular generalizada.5. Dolor muscular.6. Fatiga post ejercicio, de duración mayor de 24 horas.7. Cefaleas generalizadas.8. Artralgias migratorias.9. Trastornos neuropsicológicos (fotofobia, escotoma visual transitorio, pérdida de memoria, excesiva irritabilidad,

confusión, dificultad para concentrarse, dificultad para pensar o depresión).10.Trastornos del sueño.11.Inicio agudo de los síntomas entre un par de horas y un par de días.

Criterios clínicos: valorados por el médico en al menos dos ocasiones separadas al menos dos meses.

1. Febrícula.2. Faringitis no exudativa3. Adenopatías cervicales o axilares mayores de 2 cm de diámetro.

ANEXO II

ESCALA DE VALORACIÓN DEL NIVEL SINTOMÁTICO de la FM

Nombre y apellidos:___________________________________________ Fecha nacimiento:__/__/__

Situación laboral: ____________________________________________ Fecha realización:__/__/__

Esta hoja puede ser rellenada por usted o, si lo necesita, con ayuda del personal sanitario.

MARQUE CON UNA CRUZ (X) EL PUNTO DE LA LÍNEA que mejor exprese la intensidad de los síntomas que está padeciendo y las dificultades que nota para realizar sus tareas o trabajo en la última semana. El 0 indica la ausencia del síntoma y el 10 expresa la máxima intensidad del síntoma hasta el punto de querer desear la muerte.

1. ¿Cuánto dolor tiene?

Sin dolor Máximo dolor o dolor mortal

I I I I I I I I I I0 10

2. ¿Cuánta tristeza o depresión siente?

Sin tristeza Máxima tristezao tristeza mortal

I I I I I I I I I I0 10

3. ¿Cuánto nerviosismo o ansiedad nota?

Sin nervios Máximo nerviosismo o nerviosismo mortal

I I I I I I I I I I0 10

4. ¿Cuánta dificultad tiene al realizar sus tareas o trabajo?

Sin dificultad Imposible de realizar

I I I I I I I I I I0 10

Niveles sintomáticos de la fibromialgia

Bajo: puntuaciones de 0 a 5 en todas las preguntas

Medio: puntuación superior a 5 e inferior a 8 en alguna de las preguntas

Alto: puntuación igual o superior a 8 en alguna de las preguntas

FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire)1

Fecha: ____ /____ / _____

Nombre: ………………………………………………………………………………………………………..

INSTRUCCIONES: Haga un círculo alrededor del número que mejor describa su capacidad para realizar las siguientes tareas durante la última semana. Si usted no ha realizado alguna actividad de las preguntas, déjela en blanco.

Siempre Bastantesveces

En ocasiones

Nunca

1.- ¿Usted pudo?

- Ir a comprar 0 1 2 3

- Lavar y tender la ropa 0 1 2 3

- Preparar la comida 0 1 2 3

- Lavar los platos a mano 0 1 2 3

- Limpiar el suelo 0 1 2 3

- Hacer las camas 0 1 2 3

- Caminar varios centenares de metros 0 1 2 3

- Visitar a los amigos o a los parientes 0 1 2 3

- Cuidar el jardín 0 1 2 3

- Conducir un coche 0 1 2 32.- De los 7 días de la semana pasada ¿Cuántos se sintió bien?

0 1 2 3 4 5 6 7

3.- ¿Cuántos días de trabajo perdió la semana pasada debido a la fibromialgia?

0 1 2 3 4 5 6 7

Continúa en el reverso

1 MONTERDE, S; SALVAT, I; MONTULL, S, Y FERNÁNDEZ BALLART, J.: “Validación de la versión española del Fibromyalgia Impact Questionnaire”, Rev Esp Reumatol 2004; 31 (9):507-513.

Haga un círculo alrededor del número que mejor describa cómo se sintió usted la última semana:

4.- Cuando trabajó, ¿cuánto afectó el dolor u otros síntomas de la fibromialgia a su capacidad para trabajar?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10No tuve problemas Tuve grandes dificultades

5.- ¿Hasta qué punto ha sentido dolor?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Ningún dolor He sentido un dolor intenso

6.- ¿Hasta qué punto se ha sentido cansada?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10No me he sentido cansada Me he sentido muy cansada

7.- ¿Cómo se ha sentido al levantarse por la mañana?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Me he despertado descansada Me he despertado muy cansada

8.- ¿Hasta qué punto se ha sentido agarrotada?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10No me he sentido agarrotada Me he sentido muy agarrotada

9.- ¿Hasta qué punto se ha sentido tensa, nerviosa o ansiosa?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10No me he sentido nerviosa Me he sentido muy nerviosa

10.- ¿Hasta qué punto se ha sentido deprimida o triste?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10No me he sentido deprimida Me he sentido muy deprimida

Instrucciones para obtener la puntuación total

El FIQ es actualmente el estándar para valorar los componentes del estado de salud en las personas con fibromialgia, especialmente en los trabajos de investigación. Se estima que su tiempo de realización está en torno a los 5 minutos.

Este cuestionario, que se entrega a la paciente para que lo rellene, tiene un rango de puntuación del 0 al 100, siendo el 100 el peor estado. Las preguntas se refieren a la semana anterior.

Son 10 preguntas, cada una de ellas con un valor máximo de 10 puntos.

Para los tres primeros ítems, cuya respuesta no se recoge en una escala del 0 al 10, se necesitan ajustes:

• La primera pregunta: “¿Usted pudo?...” tiene 10 apartados (“Ir a comprar”, etc.) que puntúan en un rango de 0-3. Para calcular su peso relativo:

– Se suma la puntuación total de las contestadas (máximo 30).– Se divide por el número de contestadas (máximo 10).– El resultado se multiplica por 3,33.

• La segunda pregunta: “De los 7 días de la semana pasada, ¿cuántos se sintió bien?”. Para calcular su peso relativo se adecua el valor del resultado, para considerar los días que se sintió mal. (1 día bien, suponen 6 mal) Se multiplica el resultado corregido, por 1,43.

• Para la tercera pregunta, considerando el valor máximo 7, se aplica el factor multiplicador 1,43.Si sólo se considerasen 5 días laborables, el resultado se obtendría multiplicando por 2.

• Para el resto de las preguntas se suma el resultado tal cual.

Para la puntuación final, por si alguna pregunta se ha dejado en blanco, se suman las puntuacionesobtenidas y se divide por el número de preguntas contestadas.

NORMAS DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA ( Smith y cols, 1991)

ANEXO III

 --- El paciente debe ser atendido por un solo médico.--- Planificar citas regulares durante el primer año o ante la aparición de un nuevo síntoma.--- Consultas breves para que sean posibles en la agenda del médico general.--- Buscar signos y tratar de interpretar los sintomas en el contexto de la comunicación personal.--- Evitar tests diagnósticos que no sean imprescindibles.--- Evitar diagnósticos espúreos y tratamientos innecesarios.--- Tranquilizar y reasegurar.--- Derivar adecuadamente a los servicios especializados

ANEXO IV

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO .

Las evidencias disponibles actualmente indican que las terapias más efectivas para el tratamiento de la FM son el ejercicio, la terapia cognitivo-conductual, la educación sanitaria y el uso de dosis bajas de tricíclicos como la amitriptilina y ciclobenzaprina. El objetivo del tratamiento es el control del cortejo sintomático ya que no existe tratamiento farmacológico específico para la FM.

Existe evidencia de su efectividad: Amitriptilina: Mejora el sueño y el malestar general. Iniciar la dosis con 10 mg en la cena e ir incrementándola

según tolerancia hasta alcanzar la dosis recomendada (25-50 mg). Ciclobenzaprina: Similar en respuesta y posibles efectos adversos a la amitriptilina. Dosis de 10-30 mg antes de

acostarse.

Evidencias moderadas, en fármacos comercializados en España: Tramadol: Eficaz como analgésico incluso a dosis bajas sin sobrepasar los 400 mg día. Paracetamol/Tramadol: Combinación eficaz en dosis bajas. No sobrepasar 4 g de paracetamol al día. Fluoxetina: En toma diurna (10-20 mg) mejora el cansancio, la sintomatología depresiva y el dolor. La administración

combinada con tricíclicos (ciclobenzaprina 10 mg o amitriptilina 25 mg), tomados por la noche, puede potenciar su acción.

Sertralina: En dosis de 50 mg. En casos de intolerancia a la fluoxetina.

Escasas evidencias o sin evidencias: Hormona del crecimiento, 5 hidroxitriptamina, S-adenosil metionina, opioides, corticosteroides, benzodiacepinas e

hipnóticos no benzodiacepínicos, melatonina, calcitonina, hormona tiroidea, guaifensina, dehidroepiandrosterona, magnesio, carisoprodol, gamma-hidroxibutirato, interferón alfa, litio, selenio y complementos vitamínicos, toxina botulínica.

Antiinflamatorios no esteroideos (incluidos los cox2) Inyecciones de ozono.

TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS EN EL MANEJO DE LA FIBROMIALGIA

Evidencia fuerte de eficacia: Ejercicio cardiovascular: eficacia que desaparece al cesar la práctica del ejercicio Terapia cognitivo-conductual: mejoría que se mantiene durante meses Educación de la paciente: mediante conferencias a grupos, utilizando material escrito, demostraciones. La

mejoría se mantiene durante 3-12 meses Terapia multidisciplinaria, como ejercicio + terapia conductual cognitiva o educación + ejercicio

Evidencia moderada de eficacia: Entrenamiento de fuerza Hipnoterapia Biofeedback Balneoterapia

Evidencia débil o nula de eficacia: Terapia quiropráctica, manual y mesoterapia Electroterapia Acupuntura Ultrasonidos Infiltración de los puntos gatillo Ejercicios de flexibilidad por sí solos no han demostrado que mejore el estado general de las pacientes, pero su

utilización en fases iniciales consigue una mejor adaptación al hábito del ejercicioANEX

ANEXO V

PLAN DE CUIDADOS FIBROMIALGIA:

DIAGNOSTICO:

Diagnóstico 00133.-DOLOR CRÓNICO Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad, constante, recurrente sin un final anticipado o previsible y una duración mayor a 6 meses.

Objetivos NOC 1605 CONTROL DEL DOLORIndicadores 02. Reconoce el comienzo del dolor

03. Utiliza medidas preventivas04. Utiliza medidas de alivio no analgésicas05. Utiliza los analgésicos de forma apropiada08. Utiliza los recursos disponibles11. Refiere dolor controlado

2101.-DOLOR: EFECTOS NOCIVOSIndicadores 01. Relaciones interpersonales alteradas

02. Ejecución del rol alterada04. Actividades de ocio comprometidas08. Concentración alterada10. Estado de ánimo alterado12. Trastorno del sueño13. Movilidad física alterada14. Higiene personal alterada15. Falta de apetito

2102.- NIVEL DEL DOLORIndicadores 04. Duración de los episodios de dolor

06. Expresiones faciales de dolor08. Inquietud09. Tensión muscular

Intervenciones NIC 1400.-MANEJO DEL DOLORActividades:- Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta de la persona a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos)- Considerar la disponibilidad de la persona a participar, capacidad de participar, preferencias, apoyo del método por parte de los seres queridos, y contraindicaciones alseleccionar una estrategia de alivio del dolor - Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor- Ayudar a la persona con dolor y a la familia a obtener y proporcionar apoyo- Asegurarse de que la persona con dolor reciba los cuidados analgésicos Correspondientes- Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experienciadel dolor y mostrar la aceptación de la respuesta de la persona al dolor- Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles)- Evaluar las experiencias pasadas con el dolor que incluyan el historial individual yfamiliar de dolores crónicos o que conlleven discapacidad, si es el caso

Intervenciones NIC 2380 MANEJO DE LA MEDICACIÓNActividades:

- Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse- Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación.- Observar los efectos terapéuticos de la medicación- Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación

- Observar si se producen efectos adversos derivados de fármacos- Revisar periódicamente con paciente y familia los tipos y dosis de medicación tomados.- Observar si hay respuestas a los cambios en el régimen de medicación, si procede- Determinar el conocimiento del paciente sobre la medicación- Determinar el cumplimiento del régimen de medicación- Determinar que factores pueden impedir que el paciente tome los fármacos como se han prescrito- Desarrollar con el paciente estrategias de cumplimiento del tratamiento.- Enseñar al paciente y familia el metodo de administración de los fármacos, si procede- Ayudar al paciente y/o familia a a realizar ajustes necesarios en el estilo de vida asociados a ciertos

fármacos, si procede.

Diagnóstico 00070.-DETERIORO DE LA ADAPTACIÓNIncapacidad para modificar el estilo de vida de forma coherente con un cambio en el estado de salud.

Objetivos NOC 1300.-ACEPTACIÓN: ESTADO DE SALUD08. Reconocimiento de la realidad de la situación de salud11. Toma de decisiones relacionada con la salud14. Realización de tareas de cuidados personales

1305.-MODIFICACIÓN PSICOSOCIAL: CAMBIO DE VIDA01. establecimiento de objetivos realistas02. Mantenimiento de la autoestima05. expresiones de optimismo sobre el presente06. expresiones de optimismo sobre el futuro09. uso de estrategias de superación efectivas 11. expresiones de satisfacción con la reorganización de la vida

Intervenciones NIC 5250.-APOYO EN LA TOMA DE DECISIONES

4410.-ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS COMUNES

Actividades:- Informar sobre la existencia de puntos de vista alternativos y las soluciones- Ayudar a la persona con dolor a identificar las ventajas y desventajas de cada alternativa- Remitir a grupos de apoyo, si procede- Proporcionar la información solicitada - Ayudar a la persona con dolor y familia a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempeño de sus papeles- Animar a la persona con dolor a identificar sus propias virtudes y habilidades

- Ayudar a la persona con dolor a identificar objetivos realistas, que puedan alcanzarse5240 ASESORAMIENTO:- Establecer metas- Proporcionar información objetiva según sea necesario y procede- Favorecer la expresión de sentimientos- Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación causante del trastorno- Practicar técnica de reflexión y clarificación para facilitar la expresión de preocupaciones- Pedir al paciente/ser querido lo que identifique lo que puede/ no puede hacer

Sobre lo que sucede.- Ayudar al paciente a que realice una lista de prioridades de todas las alternativas posibles al problema.- Determinar como afecta al paciente el comportamiento de la familia- Ayudar al paciente a que identifique sus puntos fuertes y reforzarlos.- Favorecer el desarrollo de nuevas habilidades, si procede- Fomentar la sustitución de habitos indeseados por habitos deseados.- Reforzar nuevas habilidades- Desaconsejar la toma de decisiones cuando el paciente se encuentre bajo un estrés severo.

Diagnóstico 00078.-MANEJO INEFECTIVO DEL RÉGIMEN TERAPÉUTICOPatrón de regulación e integración en la vida diaria de un programa de tratamiento de la enfermedad y de sus secuelas que resulta insatisfactorio para alcanzar los objetivos específicos de salud.

Objetivos NOC 1601.-CONDUCTA DE CUMPLIMIENTO

Indicadores: 03. Comunica seguir la pauta prescrita08. Realiza las actividades de la vida diaria según prescripción

Intervenciones NIC 4420.-ACUERDO CON EL/LA PACIENTE

- Ayudar a la persona con dolor a identificar las prácticas sobre la salud que desea cambiar- Determinar junto a la persona con dolor los objetivos de los cuidados- Ayudar a la persona con dolor a desarrollar un plan para cumplir con los objetivos - Ayudar a la persona con dolor a establecer límites de tiempo realistas- Explorar junto a la persona con dolor métodos de evaluación de la consecución delos objetivos

5240.- ASESORAMIENTO (ya descrito)

4470.- AYUDA EN LA MODIFICACIÓN DE SI MISMO- Animar al paciente a explorar los valores y creencias personales y la satisfacción con ellos.- Valorar las razones del paciente para desear cambiar- Ayudar al paciente a identificar las conductas objetivo que se desean cambiar- Valorar el nivel de conocimiento y habilidad actual del paciente en relación con el cambio de conducta.- Ayudar al paciente a desarrollar una hoja portátil facil de utilizar que ayude en el registro de conductas.- Animar al paciente a identificar afirmaciones / recompensas que sean suficientemente significativas como

para mantener la conducta- Ayudar al paciente a elaborar una lista de recompensas de valor intrínseco / extrínseco.- Ayudar al paciente a evaluar el progreso mediante la comparación de registros de conducta previa con la

actual.- Favorecer la flexibilidad durante el plan de puesta a punto, promoviendo el dominio completo de un paso

antes de avanzar al siguiente.- Ayudar al paciente a identificar incluso los éxitos más pequeños.

Diagnóstico: 00095.-DETERIORO DEL PATRÓN DE SUEÑO

Objetivos NOC 0003.-DESCANSO

03. Calidad del descanso0004.-SUEÑO03. Patrón del sueño04. Calidad del sueño

Intervenciones: 1850.-MEJORAR EL SUEÑOActividades: - Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/ vigilia- Enseñar a la persona con dolor a realizar una relajación muscular autogénica y/orespiración abdominal o completa para inducción del sueño- Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama), para favorecer el sueño- Animar a la persona con dolor a que establezca una rutina a la hora de irse a lacama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño- Controlar la ingesta de alimentación y bebidas a la hora de irse a la cama para determinar los productos que faciliten o entorpezcan el sueño.- Comentar con el paciente y/o familia medidas de higiene sueño.

Diagnóstico 00052.-DETERIORO DE LA INTERACCIÓN SOCIAL

Objetivos NOC 1503.-IMPLICACIÓN SOCIAL03. Interacción con miembros de la familia04. Interacción con miembros de grupos de trabajo11. Participación en actividades de ocio

Intervenciones NIC 5100.-POTENCIACIÓN DE LA SOCIALIZACIÓN

4362.-MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA: HABILIDADES SOCIALES

- Animar a la persona con dolor a desarrollar relaciones- Fomentar las actividades sociales y comunitarias- Animar a la persona con dolor a cambiar de ambiente, como salir a caminar o al cine- Remitir a la persona con dolor a un grupo o programa de habilidades interpersonalesen los que pueda aumentar su comprensión de las transacciones, si resulta oportuno- Ayudar a la persona con dolor a identificar los problemas interpersonales derivados dedéficit de habilidad social- Ayudar a la persona con dolor a identificar tipos posibles de acción y sus consecuenciassociales / interpersonales- Animar a la persona con dolor a manifestar verbalmente los sentimientos asociados conlos problemas interpersonales- Proporcionar seguridad (elogios o recompensas) a la persona con dolor sobrela realización de la habilidad social objetivo- Ayudar a la persona con dolor a identificar los resultados deseados de las relaciones osituaciones interpersonales problemáticas

Diagnóstico 00126.-CONOCIMIENTOS DEFICIENTES: PROCESO DE LA ENFERMEDAD Y/O RÉGIMEN TERAPÉUTICO

Objetivos NOC 1813.-CONOCIMIENTO: RÉGIMEN TERAPÉUTICOIndicadores: 02.Descripción de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

09. Descripción de los procedimientos prescritos10. Descripción del proceso de la enfermedad

Intervenciones NIC 5602.-ENSEÑANZA: PROCESO DE ENFERMEDAD- Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico- Explicar la fisiopatología y su relación con la anatomía y fisiología, según caso.- Explorar con el paciente lo que ya ha hecho para controlar los síntomas- Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar

el proceso de enfermedad- Discutir las opciones de terapia.- Reforzar la información dada por otros miembros del equipo de cuidados, si procede.- Remitir a la persona a los centros / grupos de apoyo comunitarios locales, si se

considera oportuno- Proporcionar información acerca de la enfermedad, si procede- Instruir a la persona con dolor sobre las medidas para prevenir / minimizar los efectos

secundarios de la enfermedad, si procede - Instruir acerca de la dosis, vía y duración de los efectos de cada medicamento- Informar sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la medicación- Informar a la persona con dolor y familia sobre posibles interacciones de fármacos /

comidas, si procede - Instruir a la persona con dolor y familia acerca de los posibles efectos adversos decada medicamento

Intervenciones Nic 0200.-FOMENTO DEL EJERCICIOActividades:

- Explorar las ideas del individuo sobre el efecto del ejercicio físico en la salud- Explorar experiencias deportivas anteriores- Determinar la motivación del individuo- Explorar las barreras al ejercicio.- Ayudar al individuo a establecer metas a corto y largo plazo del programa de ejercicio.- Ayudar al paciente a integrar el programa de ejercicios en su rutina semanal.- Incluir al familiar en la planificación y mantenimiento del programa- Informar acerca de los beneficios para su salud y los efectos psicológicos del ejercicio.- Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicio adecuado a su nivel de salud, en colaboración con el medico y

fisioterapeuta.- Intruir sobre frecuencia, duración e intensidad deseadas en los ejercicios.- Controlar el cumplimiento del programa/actividad- Reforzar el programa para potenciar la motivación del paciente.

5612.-ENSEÑANZA: ACTIVIDAD/ EJERCICIO PRESCRITO

- Ayudar a la persona con dolor a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a susnecesidades

- Enseñar a realizar la actividad / ejercicio prescrito- Informar a la persona con dolor del propósito y los beneficios de la actividad / ejercicio prescrito- Instruir a la persona con dolor acerca de los ejercicios de estiramiento correctos antes y después de la actividad / ejercicio y el fundamento de tal acción, si procede- Enseñar una buena postura y la mecánica corporal, si procede

- Proporcionar información acerca de los recursos / grupos de apoyo comunitarios para aumentar el cumplimiento con la actividad / ejercicio, si procede

5616.- ENSEÑANZA: MEDICAMENTOS PRESCRITOS

Diagnóstico 0069: AFRONTAMIENTO INFECTIVOIncapacidad para llevar a cabo una apreciación válida de los agentes estresantes, para elegir adecuadamente las

respuestas habituales o para usar los recursos disponibles.

Objetivos NOC 1302 AFRONTAMIENTO DE PROBLEMAS05 Verbaliza aceptación de la situación12 Utiliza estrategias de superación efectivas13 Evita situaciones excesivamente estresantes

Intervenciones NIC 5230 AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO

- Valorar el impacto de la situación del paciente en los papeles y relaciones- Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad- Valorar y discutir respuestas alternativas a la situación- Ayudar al paciente a realizar una valoración objetiva de la situación- Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia- Favorecer las relaciones con personas con intereses y objetivos comunes- Fomentar las actividades sociales y comunitarias- Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente- Facilitar las salidas constrictivas a la ira y hostilidad

- Favorecer las situaciones que fomenten la autonomía del paciente- Fomentar la identificación de valores vitales específicos- Estudiar con el paciente métodos anteriores en el manejo de problemas- Presentar al paciente a personas y grupos que hayan pasado por la misma situación con éxito.- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados- Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.- Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y capacidades.- Ayudar a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo.- Ayudar a examinar fuentes disponibles para cumplir los objetivos.- Animar la implicación familiar, si procede- Instruir al paciente en el uso de técnicas de relajación, si necesario- Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento.

6040 TERAPIA DE RELAJACIÓN SIMPLE

5430 GRUPO DE APOYO

Los objetivos e intervenciones propuestos para cada diagnóstico pueden seleccionarse y ordenarse según cada caso así como agruparse en un mismo diagnóstico según los factores etiológicos y/o manifestaciones. También pueden ser de riesgo.Los diagnósticos, objetivos e intervenciones han sido seleccionados por sospecha de prevalencia. Cualquier otro que el profesional sospeche puede utilizarse acorde a las taxonomías Nanda, Nic, Noc.

1. Familia/ EnfermeraPLAN DE ACTUACIÓN EN REHABILITACIÓN ANEXO VI

1. En consulta del médico rehabilitador:

Información sobre la enfermedad y sobre el valor de los posibles métodos de tratamiento, con especial énfasis en la importancia del ejercicio aeróbico.

Prescripción de tratamiento farmacológicoPrescripción de plan de ejercicios:

2. En las instalaciones de Fisioterapia: por lo común en sesión única de duración variable (aunque el paciente podrá por teléfono consultar dudas en días siguientes), adiestramiento del paciente en un plan de ejercicios aeróbicos precedidos y seguidos de estiramientos con arreglo al siguiente esquema (orientativo):

EJERCICIOS AERÓBICOS: CAMINAR

Consejos:No se desanime si al principio el dolor empeora. Es

frecuente. Progrese despacio. Sólo si el dolor es demasiado intenso es posible que haya sobrecargado en exceso los músculos

Lo importante es estar a gusto y aumentar la duración del ejercicio poco a poco. No importa si hay que reducir el tiempo de ejercicio muchas veces

PROGRAMA SUAVE PROGRAMA MODERADO

PROGRAMA FUERTE

1ª sem Caminar a ritmo de paseo o rápido 15 m al día, NO parando bruscamente, sino de forma progresiva

Más rápido que el programa suave

Más rápido que el programa moderado

2ª sem Progresar a 30 m/día Caminar 1 h/día3ª sem Progresar a 45 m/día Caminar 1 h/día4ª-5ª sem Caminar 1 hora/día

De 3 a 5 días por semana (sólo dos días al principio en los muy afectados)Cuando sea posible caminar sin gran dificultad una hora al día, al menos 3 días a la semana, probar a alternar caminar con trotar: caminar el largo de dos manzanas y trotar el largo de una, y así sucesivamente, según tolerancia.

ANTES Y DESPUÉS: Estiramientos de cuádriceps, isquiotibiales, tríceps surales y musculatura pelvitrocantérea.

EJERCICIOS AERÓBICOS: PEDALEAR

PROGRAMA SUAVE PROGRAMA MODERADO

PROGRAMA FUERTE

1ª sem Pedalear a 50 RPM 15 m por sesión, con la < resistencia y parando de forma progresiva

Pedalear a 60 RPM 15 m por sesión con la menor resistencia

Ídem programa moderado, pero con resistencia media

2ª semProgresar a 30 m/día

45 m por sesión3ª sem 45 m por sesión4ª-5ª sem 45 m por sesión

De 3 a 5 días por semana (sólo dos días al principio en los muy afectados)ANTES Y DESPUÉS: Estiramientos de cuádriceps, isquiotibiales, tríceps surales y musculatura pelvitrocantérea.

No se desanime si al principio el dolor empeora. Es frecuente. Progrese despacio. Sólo si el dolor es demasiado intenso es posible que haya sobrecargado en exceso los músculos

Lo importante es estar a gusto y aumentar la duración del ejercicio poco a poco. No importa si hay que reducir el tiempo de ejercicio muchas veces

EJERCICIOS AERÓBICOS EN MEDIO ACUÁTICO

PROGRAMA SUAVE PROGRAMA MODERADO

PROGRAMA FUERTE

1ª SEM Actividades en medio acuático (no natación necesariamente), 15 m por sesión

3 series de 3’ de natación (estilo a elegir)*. Intercalar descansos de 2’ sin detenerse del todo. Progresar según tolerancia

Similar a programa moderado, con progresión más rápida

2ª SEMProgresar a 30 m/sesión3ª SEM

4ª-5ª SEM 45 minutos por sesión 8-10 series en un máximo de 45 m

De 3 a 5 días por semana (sólo dos días al principio en los muy afectados)ANTES Y DESPUÉS: Estiramientos de cuádriceps, isquiotibiales, tríceps surales y musculatura pelvitrocantérea, así como de cinturas escapulares y miembros superiores.

(*) Con frecuencia, el estilo braza es inadecuado para los problemas cervicales y lumbares

No se desanime si al principio el dolor empeora. Es frecuente. Progrese despacio. Sólo si el dolor es demasiado intenso es posible que haya sobrecargado en exceso los músculos

Lo importante es estar a gusto y aumentar la duración del ejercicio poco a poco. No importa si hay que reducir el tiempo de ejercicio muchas veces