RAYÓN RUEDA ESTELA

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MÉXICO

C.U VALLE DE CHALCO

HOSPITAL DE LA MUJER

CLÍNICA DE ENFERMERÍA EN SALUD REPRODUCTIVA

LIC. EN ENF. MARTHA PATRICIA LUNA NAVARRETE

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

TURNO VESPERTINO

5TO. SEMESTRE

ELABORÓ:

RAYÓN RUEDA ESTELA

RAYÓN RUEDA ESTELA

HISTORIA CLÍNICA

Ingresa paciente femenina M.V.B de 29 años de edad el 21 de Septiembre del 2012 al servicio de

consulta externa con motivo de ingreso a programación de cesárea y a su quinta consulta

prenatal, presentando un embarazo de alto riego de 33.2 SDG X USG STDP con domicilio en Calle

Lago Ganeguin #39 Col. Argentina México D.F. Sola procedente de su hogar en forma ambulatoria.

La paciente tiene con Dx Presuntivo G IV-CI-AB I, EMB 33.2 SDG X USG STDP, CESAREA PREVIA.

Antecedentes familiares.

Abuelo y abuela ambos maternos con Dx de Diabetes Mellitus, Abuela paterna con HTA y Abuelo

Paterno fallecido por cáncer. El resto interrogado y negado.

Antecedentes personales no patológicos.

Originaria de México Distrito Federal y residente del mismo, habita en casa de sus suegros

construida con materiales no perecederos, cuenta con los servicios básicos de urbanización;

alimentación adecuada en calidad y cantidad, aseo regular, etilismo, tabaquismo y toxicomanías

todos negados.

Antecedentes personales patológicos.

Alergias negadas, respiratorias, traumatológicas, transfusionales, y crónico degenerativas negadas.

Infección de vías urinarias tratada y Anemia en tratamiento con Autrin 600 1 tableta cada 24

horas.

Intervenciones quirúrgicas previas, cesárea, legrado y electrocirugía

Exploración física

Habitus exterior: Paciente alerta, consiente en sus esferas, tiempo, lugar y persona con

adecuado estado hídrico.

Cabeza: Normocéfalo sin hundimientos, pupilas isocoricas normoreflexicas, narinas

permeables y mucosas orales hidratadas.

Cuello: Longilineo con ganglios cervicales palpables, sin ingurgitación yugular.

Tórax: Con ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad y frecuencia, no se integran

síndromes pleuropulmonares.

Abdomen: cicatriz por cesaría un fondo uterino 26 cm.

Genitales: Íntegros de acuerdo a edad y sexo.

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Extremidades: integras con buen tono muscular y llenado capilar inmediato.

Piel: Con adecuado estado hídrico sin lesiones dérmicas.

EMBARAZO ACTUAL – VALORACIÓN GINECO-OBSTETRICA.

Antecedentes gineco-obstétricos.

Curso con Virus del papiloma Humano en año 2010, y Displasia Cervical ambos tratados Menarca a

los 12 años de edad, ritmo 28x4 y disminorreica. FUM 01-02-2012. Numero de partos vivos 1, una

cesárea y un aborto espontaneo que la llevo a un legrado de urgencia.

Embarazo de 33.2 SDG diagnosticado como EMBARAZO DE ALTO RIESGO por los antecedentes

patológicos familiares, personales y gineco-obstétricos de la paciente, la paciente tiene dudas

sobre las posibles complicaciones que puedan presentase durante el resto del embarazo y en el

momento de la intervención quirúrgica (cesárea).

FPP: 9/11/2012 X FUM

Presenta un fondo uterino de 26 cm.

Se realizaron maniobras de Leopold las cuales indican que el bebe tiene una presentación cefálica,

dorso derecho con peloteo, se encuentra dentro del 2 plano de hodge y con una dilatación

uterina de 2 cm. FCF de 141x´

La paciente refiere la ministración de acido fólico, sulfato ferroso, autrin 600 y materna todos por

v.o cada 24 horas.

Signos vitales

T/A: 90/50 mmHg T° 36.°C FC: 68 X’ FR: 24 X’ PESO: 76.500 Kg TALLA: 1.66m

RESUMEN DE LA VALORACIÓN POR PRATONES FUNCIONALES DE MARGORY

GORDON.

Ingresa paciente M.V.B de 29 años de edad el 21 de Septiembre del 2012 al servicio de consulta

externa con motivo de ingreso a programación de cesárea y a su quinta consulta prenatal,

presentando un embarazo de alto riego de 33.2 SDG X USG STDP con domicilio en Calle Lago

Ganeguin #39 Col. Argentina México D.F. Sola procedente de su hogar en forma ambulatoria.

RAYÓN RUEDA ESTELA

La paciente tiene con Dx Presuntivo G IV-CI-AB I, EMB 33.2 SDG X USG STDP, CESAREA PREVIA.

PATRÓN 1: PERCEPCION – CONTROL DE LA SALUD.

Aspecto general de la paciente es de acuerdo a la situación, tiene conocimiento de su Dx y del

pronóstico de su situación de salud. El sistema de apoyo que posee es por parte de su familia.

Curso con un proceso de duelo hace aprox. 3 años a causa de aborto espontaneo de su primer

embarazo y actualmente refiere ser una persona deprimida a consecuencia.

No tiene hábitos en el consumo de sustancias como alcohol, cafeína y tabaquismo.

PATRÓN 2: NUTRICIONAL METABOLICO

Presenta 1.66m de talla, peso actual de 76.500gr, habito dietético el consumo de sal, apetito

normal, tolerancia a todo tipo de alimentos y tiene preferencia al consumo de frutas, verduras y

arroz.

Refiere vómitos y nauseas espontaneas por alimentos o cuando despierta por la mañana. Su

ingesta de líquidos es adecuada.

Dentro de los hábitos familiares respecto a la comida es guisar con sal y acompañar todo con

verduras. Vive en casa de sus suegros en donde se lleva una dieta para hipertenso y diabético.

La vía oral (boca) se encuentra dentro de los parámetros normales con lengua limpia y con una

pieza dental faltante refiriendo ser un molar inferior de lado izquierdo.

Como hábitos higiénicos refiere el baño personal diario, el lavado de manos constante y cepillado

dental 2 veces al día.

La piel se encuentra integra, rosada, temperatura normal y flexible.

PATRÓN 3: ELIMINACIÓN

VESICAL: Menciona haber padecido infección de vías urinarias con flujo en meato urinario color

amarillento y comezón en el mismo, la cantidad de orina por micción es aprox. de 150 a 200 ml de

color amarillo-turbio con una frecuencia de aprox. 5 veces al día.

Hemocultivo en donde se encontró leucocitosis y detección de la infección de vías urinarias así

como un EGO.

INTESTINAL: frecuencia de 1 vez por día o incluso no defeca. Heces con características solida o

semi-solida. Refiere estreñimiento ocasional con esfuerzos al defecar sin poder conseguirlo.

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PATRÓN 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO

Las actividades cotidianas las realiza sola o en raras ocasiones requiere ayuda cuando se presenta

dolor en vientre e indicaciones de reposo.

Mano dominante es la derecha y la posición que adopta al deambular es posición firme y derecha

no requiere equipos auxiliares.

Nivel de formación académica completa hasta universidad obteniendo el titulo en Lic. En Derecho,

trabajando en un despacho jurídico empresarial con un horario no fijo. Refiere un grado medio de

satisfacción laboral actual pues cree tener posibles problemas por el embarazo y no ser ascendida

al puesto por el que tanto ha trabajo.

Realizaba Zumba y spinning antes de su primer embarazo y refiere haber sido deportista de alto

rendimiento.

PATRÓN 5 CONGITIVO PERCEPTUAL

Excelente orientación, nivel de conciencia y estado neurosensorial, las personas mas significativas

para la paciente son su esposo, hijo, hija, madre, sus hermanas y hermano.

Refiere la presencia de dolor tipo cólico y piquete interno espontaneo en vientre con irradiación a

la cicatriz de cesárea y la presencia de movimientos fetales como factores agravantes sin tener

algún factor calmante.

PATRÓN 6: REPOSO – SUEÑO

Refiere en días descanso adecuado y a veces no por presencia del dolor o movimientos fetales

requiriendo el apoyo de almohadas Actualmente duerme de 30 min a 1 hora diurno y de 8 a 10

horas nocturnas. La paciente dice relajarse orando, rezando y basarse en pensamientos auto –

positivos y la espiritualidad.

PATRÓN 7: AUTOIMAGEN AUTOCONCEPTO

Reactividad emocional con pobreza de sentimientos, tonalidad afectiva agradable, percepción de

imagen corporal, actitud frente a su cuerpo, auto descripción de si mismo, autoevaluación general

y competencia personal todas positivas. Se presentan algunos sentimientos respecto a la

autoevaluación personal como preocupación e inconformidad pues ella anhela mas de lo que

tiene y preocupación por no poder ser atendida en el hospital cuando este con t. de parto.

Existen antecedentes de ideas y pensamientos negativos que la llevaban a ideas de suicido,

refiriéndose solo ideas no actos.

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Su percepción de exigencias y/o presiones son el quehacer en el hogar pues menciona ser muy

exigente y posesiva con la limpieza y el orden. El trabajo y el Embarazo son también factores que

refiere como presiones.

PATRÓN 8: ROL RELACIONES

Nivel de independencia total. Madre, esposa, hija, nuera, hermana como estructura y roles

familiares. Convive con su esposo, suegros y sus bebes de vez en cuando con sus padres y

hermanos.

La percepción sobre el rol – responsabilidad, rol familiar y extra familiar, percepción de la

relaciones son del todo satisfactorias sin dejar de mencionar que en la percepción de la relación es

en ocasiones insatisfactoria por problemas sexuales y de pareja (reservados).

No realiza participación en actividades socio-culturales por el embarazo y el trabajo.

Sistema de apoyo conyugue, vive en casa de sus suegros.

PATRÓN 9: SEXUALIDAD

Heterosexual y Femenino. Menstruación regular 28 días por 3-4 días de periodo, no sabe la

cantidad y hay presencia de cólicos menstruales la FUM 01-02-2012.

Cirugías: cesárea, electrocirugía, legrado, amigdalectomía.

Embarazo: Si, núm. de 3 partos, I vaginal noviembre del 2009, I cesárea junio 2011, I aborto a las 8

SDG espontaneo

No hay uso de métodos anticonceptivos.

Examen citológico y biopsia que dio como resultado virus del papiloma humano e infección vaginal

por candidiasis.

La paciente realiza autoexploración y examen profesional de mamas, sin alteraciones ni cambios

anatomofisiológico de acuerdo al embarazo.

Refiere tener problemas en si mismas por pensamientos e insatisfacción sexual personal como de

pareja.

Le preocupa la reaparición de las infecciones anteriores y perder la atención sexual des su pareja y

por ello la terminación de su matrimonio.

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PATRÓN 10: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS

Estado de tensión / ansiedad: No ha habido pérdidas ni cambios en el último año pero existe

tensión emocional por que no puede realizar muchas actividades y mantenerse en reposo y otra

preocupación es por complicaciones en trabajo de parto y expulsión y como resultado una

percepción media para el control de la situación y una incapacitación moderada y como método

de relajación, control y adaptación de la situación es orar, rezar y meditar.

Sentimientos asociados: Depresión, tristeza, angustia, intranquilidad, miedo.

PATRÓN 11: VALORES Y CREENCIAS

De religión cristiana, sin deseos de practicar actividades religiosas.

Los valores y creencias en su historia personal son la espiritualidad, rezar y orar, amor hacia su

familia y a sus pequeños, a su marido, la comunicación, respeto y responsabilidad.

Valores y creencias en la historia familiar tenemos creer en Dios y hacer el bien en todo momento.