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UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCASECCIÓN – JAÉN
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
TEMA : “PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA SOBRE TEC MODERADO”
RESPONSABLE : TARRILLO CHAMAYA JHONATAN A. TARRILLO CHAMAYA WILMER
AÑO DE ESTUDIOS : QUINTO
CICLO : IX
DOCENTE : Lic. Enf. LORENZA CHIFLOQUE CHILCON
JAEN PERÚ-2011
INTRODUCCIÓN
Todo proceso de enfermería se realiza con la finalidad de aplicar todos los
conocimientos técnicos en la valoración y asistencia de un paciente que presenta
cualquier patología que afecta su salud.
Este proceso se ha realizado con el fin de ejecutar todos los pasos
necesarios para priorizar las necesidades y dar atención inmediata para la
recuperación, evitando así complicaciones en un paciente hospitalizado por
Traumatismo Encéfalo craneano (TEC moderado). Además conocer los
antecedentes de esta patología, el tratamiento adecuado, el manejo, evolución y las
condiciones de alta de este paciente. Asimismo determinar y evaluar los objetivos
trazados en el seguimiento de esta enfermedad.
A continuación se va a describir es una recolección de datos verídicos, es decir del
paciente mismo como fuente primaria y la de sus hijas quienes están a su cuidado,
esto a su vez es llevado a una comparación con la literatura, lo cual nos va a
permitir discutir y analizar el proceso de la enfermedad y sus diferentes aspectos.
El proceso de enfermería se encuentra organizado en cinco fases:
Valoración
Diagnostico
Planificación
Ejecución
Evaluación
En cada uno de estos especifica las secuencias y el contenido como se muestra en el
desarrollo del mismo.
OBJETIVOS
A. General.
Mediante la utilización del proceso de enfermería se logrará
promover el auto cuidado y restablecer el estado de salud del
paciente.
B. Específicos
Identificar problemas reales y potenciales del paciente y
satisfacerlos adecuadamente.
Evitar complicaciones en el proceso recuperatorio del paciente.
Evaluar la eficacia de las intervenciones de enfermería en las
necesidades del paciente.
PROCESO DE ENFERMERÍA APLICADO A UNA PACIENTE CON DIAGNÓSTICO
CLÍNICO TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEANO MODERADO (TEC)
I. VALORACIÓN
1. Situación Problema.
Paciente adulta mayor de 65 años de edad, sexo femenino, con diagnostico
traumatismo encéfalo craneano moderado, se encuentra en el servicio de
emergencia cama nº 5 del H. G. J; en posición decúbito dorsal, despierta,
OTEP, presenta piel y musas pálidas, hematomas y heridas en la cara,
abdomen blando no doloroso a la palpación, una herida suturada en el dedo
índice del miembro superior izquierdo, dificultad para movilizarse por
presentar mareos, catéter periférico en miembro superior izquierdo
prefundiendo ClNa 9% a XXX gotas x’. Paciente refiere cefalea y dolor a la
movilización.
CFV:
FC: 76 FR: 24 x Tº: 36.8°C P/A: 150/ 70mmHg.
2. Recolección de Datos
2.1 Datos de afiliación
Nombre : Clorinda Rojas Chávez
Edad : 65 años
Sexo : Femenino
Natural : Cutervo
Procedencia : Palo Blanco
Estado civil : Conviviente
Ocupación : Ama de casa
Grado de instrucción: analfabeto.
Religión : católico
Dirección : Palo Blanco
Fecha de ingreso : 03/05/11
Hora de ingreso : 8:30 pm
Servicio : Emergencia
Cama : Nº 05
Fecha de entrevista : 04/05/11
Signos vitales :
FC: 76 FR: 24 x Tº: 36.8°C P/A: 150/ 70mmHg.
2.2 Datos de la historia Clínica y Familia
2.2.1 Antecedentes familiares
Padres : Padre y madre fallecidos.
Presenta alergias : No
Bebe alcohol : No
Fuma cigarrillos : No
Consume café diariamente : No
Vacunas antitetánicos : Ninguna
Hospitalizaciones anteriores : Si
2.2.2 Antecedentes Patológicos
Enfermedades no contagiosas : Ninguna
Enfermedades Infectocontagiosas : Ninguna
Alergias : No
Cirugías anteriores : Ninguna
Accidentes : Por lo cual esta internado
Actualmente.
2.2.3 Funciones Fisiológicas
Apetito : Disminuido
Sed : No
Deposición Normal : Normal
Micción : Normal
Sueño : Insomnio
2.2.4 Examen físico
1. Aspecto General
Paciente adulta mayor despierta, LOTEP de contextura
aumentada de peso, piel trigueña, en posición de cubito dorsal,
con movimientos corporales reducidos, regular grado de
cooperación, signos y gestos de dolor a la movilización,
sangrado vía nasal. Se observa heridas y hematomas en diversa
partes: cara, cuero cabelludo y miembros superiores e
inferiores.
2. Signos vitales
T° : 36.8 °C.
Respiraciones : 24/ minuto
Presión Arterial : 150/70 mm Hg.
Pulso : 76 / minuto
3. Piel y mucosas
Hidratado, con sensibilidad y temperatura normal
Cabeza: Presencia de hematomas.
Cabello: Color blanco y escaseado.
Cara: Múltiples heridas, simétricas con poco movimiento
voluntario.
Ojos: Edema tizados.
Oídos: Audición normal
Nariz: vías aéreas permeables.
Cavidad oral: Lengua húmeda, piezas dentarias con
presencia de caries.
Cuello: Simétrico con movimientos voluntarios
4. Tórax
Simétrico y móvil, frecuencia respiratoria normal
Aparato respiratorio: normal
Aparato cardiovascular, corazón con ruidos cardíacos
normales, no soplos cardiacos, pulso dentro de los rangos
normales.
5. Abdomen
Normal en forma y tamaño
6. Aparato genito urinario
Normales.
7. Aparato locomotor
Movimientos limitados.
Extremidades superiores: brazo y antebrazo izquierdo con
heridas, y el dedo índice con sutura.
Extremidades inferiores: con hematoma en pie izquierdo.
8. Examen neurológico
Audición y visión conservada, alerta conciente orientada en
tiempo y en persona entiende órdenes.
2.2.5 Inicio Y Evolución De La Enfermedad
03/05/11
Paciente sufrió accidente de tránsito, embestido por un carro en el
tramo Jaén- Chiclayo a la altura del caserío Palo Blanco(Chamaya)
aproximadamente 6:00 PM, después fue traído por la ambulancia del
HGJ ingresando al servicio de emergencia a las 8:30 pm por
presentar lesiones múltiples a nivel de cabeza y miembros
superiores y inferiores.
- Heridas laceradas múltiples
- Se coloca vía ClNa al 9%.
Despierto paciente con heridas a nivel de la cara, donde es evaluado
por el doctor y es diagnosticado TEC moderado.
P/A = 180/100mm Hg, P = 96/ min, R = 24/ min, T° = 36.8°C.
03/05/11
1. Reposo
2. NPO
3. CFV c/4horas
4. Cloruro de sodio al 9% a 30 gotas por minuto.
5. Ceftriazona 1g EV c712 horas.
6. Oxacilina 1g EV c/6horas.
7. Ketorolaco 6mg EV c/6horas.
8. Ranitidina 50mg EV c/8horas.
04/05/11
19.30 paciente adulto mayor con via permeable con Dx TEC mas
herida cortante.
AREH
20.05 es evaluado por medico de turno
21.00 paciete adulto mayor ingresa al servicio de cirugía en silla
de ruedas por sufrir en accidente de tránsito , presenta apósitos
humedecidos con secreción sanguinolenta en hemicara donde el
cual cubre heridas cortantes
P/A = 133/61 mm Hg, P = 101/ min, R = 23/ mim, T° = 38 °C.
Permanece en reposo vía permeable, quejumbroso por
momentos, recibe tratamiento médico trascrito durante
tomografía y radiografiá. Queda en reposo vía permeable.
04/05/11
1. Dieta líquida
2. Cloruro de sodio al 5 º/º ex / t
3. Dexametrazona IV C/ 8h
4. Oxacilina IV c/8h
5. Ketorolaco IV c/8h
05/05/11
Paciente adulto mayor AREo LOTEP, afebril con vía permeable, se
observa heridas múltiples en cara, suturas, se realiza curación de
heridas.
P/A = 135/75 mm Hg, P = 87/ min, R = 22/ mim, T° = 37°C.
2.2.6 Indicaciones tratamiento y dieta
Medicamento Dosis Vía Frecuencia Inicio Suspensión
NPO - - - 11/05/09 -
ClNa 9%o 1000 cc I.V.30
gts./mim11/05/09 -
Ketarolaco 20 mg I.V. C/8 Hs. 12/05/09 -
Dexametason
a 4 mg. I.V. C/8 Hs. 12/05/09
-
Oxantina 1gm I.V. C/8 Hs 11/05/09 -
2.2.7 Datos de relación
2.2.7.1 Estudiante – Paciente
El paciente se encontraba preocupado porque no contaba con
la presencia de su familia, pero luego llegó una sobrina,
evoluciona favorablemente, se mostró muy comunicativo y se
entabla una relación amical y permitió realizar los
procedimientos necesarios.
2.2.7.2 Estudiante – Familia
Se logró entrevistarse con su familiar del paciente, por lo que
se comprometió apoyarle y estar pendiente de él hasta su
recuperación.
Estudiante – Equipo de salud
Se dialogó con el personal de enfermería y se constato que
hasta entonces no tenía familiares presentes pero luego ya se
contó con la presencia de una sobrina.
II. DIAGNÓSTICO
2.1. Análisis e interpretación de datos
TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEANO MODERADO LEVE
A. Definición
Las lesiones cefálicas son una causa importante de discapacidad. Por tanto,
constituyen trastornos con los que el personal de enfermería se puede
encontrar en circunstancias muy diferentes. Ya sea en una sala de urgencias en
una unidad de cuidados intensivos, en una unidad medicoquirúrgica, en un
centro de rehabilitación o en el domicilio particular, la fisiopatología básica y la
asistencia de enfermería del paciente con lesión cefálica son siempre las
mismas.
Las lesiones cefálicas pueden producirse en cualquier momento de la vida. Las
personas mayores o los individuos que siguen un tratamiento farmacológico
pueden sufrir lesiones cefálicas a causa de una caída. Sobre todo en el caso de
las personas mayores, los signos y síntomas de la lesión pueden aparecer al
cabo de varios días, e incluso de varias semanas. Por consiguiente, el personal
de enfermería debe poder valorar con exactitud los síntomas según vayan
presentándose.
B. Etiología
Casi el 90% de los traumatismos del sistema nervioso se deben a lesiones de la
cabeza. Los accidentes de tráfico son una fuente muy importante de lesiones
cefálicas, y el consumo abusivo de alcohol es un factor causal muy habitual en
dichas lesiones.
La máxima incidencia se registra entre las personas de 15 a 29 años; además,
las lesiones cefálicas son dos o tres veces más frecuentes en hombres que en
mujeres. Casi la mitad de las lesiones cefálicas traumáticas se deben a
accidentes de tráfico.
Clasificación
Por su forma
Lesiones Cerradas: son las lesiones no penetrantes que no alteran la
integridad del cráneo, aunque pueden producir un desgarro de la
duramadre.
Lesiones Abiertas o Penetrantes: Son aquellas en las que se pierde la
integridad de la barrera (cráneo, meninges) que existe entre el exterior y la
bóveda intracraneal. Tanto los proyectiles lentos como los de velocidad
elevada (balas, cuchillos) pueden producir lesiones abiertas, que pueden
tener una extensión local o difusa. Suele utilizarse un sistema específico de
clasificación o de graduación para subdividir las lesiones cefálicas. Este
sistema permite la clasificación y el tratamiento adecuado de cada paciente.
Fracturas de cráneo
Las lesiones cefálicas también pueden ir acompañadas de una fractura de
cráneo. Uno de los tipos más frecuentes es la fractura lineal, en la que no se
observa ningún desplazamiento del hueso. Las fracturas deprimidas se
producen cuando la tabla exterior del cráneo sufre una depresión y puede
quedar por debajo de la tabla interior craneal adyacente. Este tipo de fractura
puede observarse en las lesiones cefálicas abiertas y también en las cerradas.
Por último, las fracturas basales afectan a la base del cráneo y se extienden
hasta el oído o la órbita del ojo.
Complicaciones potenciales
Las complicaciones potenciales de las lesiones cefálicas son el cefálicas son el
edema cerebral, la diabetes insípida, la secreción inadecuada de hormona
antidiurética, la epilepsia, meningitis, hipertermia o hipotermia.
C. Manifestaciones Clínicas
Las manifestaciones clínicas específicas de una lesión cefálica dependerán del
tipo y la localización de la misma. Los principales síntomas son específicos del
sistema neurológico: reducción del nivel de conciencia, inquietud, irritabilidad
y confusión. También pueden producirse cefaleas. Otras posibles
manifestaciones son: anomalías pupilares, náuseas, vómitos y .cambios en las
constantes vítales. Las lesiones graves pueden producir signos de daño
troncocefálico, como la pérdida de los reflejos del vómito o de la deglución. Las
respuestas motoras y sensoriales también pueden verse afectadas.
Para confirmar el diagnóstico, pueden utilizarse una serie de pruebas de
laboratorio. En la mayoría de los casos, se realizan radiografías craneales
cuando el paciente ingresa en el hospital para tratar se localiza posibles frac-
turas.
Al poco tiempo del ingreso del paciente, es preciso solicitar una tomografía
computadorizada (TC) para tratar de determinar la extensión de la lesión
cerebral. Las TC deben repetirse durante el período de hospitalización del
paciente para tratar de controlar su evolución.
D. Tratamiento
o Tratamiento Médico
Uno de los objetivos médicos prioritarios del tratamiento de los pacientes
con lesiones cefálicas es el aumento de la presión intracraneal al que se
suele producir con este tipo de decisiones. El tratamiento del incremento de
la presión comprende medidas médicas, quirúrgicas y de enfermería. El
tratamiento médico consiste en administrar fármacos como el manitol y los
esteroides. Hay que controlar estrechamente el equilibrio
o Tratamiento Quirúrgico
La cirugía es un tratamiento muy frecuente para las lesiones cefálicas.
Existen dos métodos fundamentales: la trepanación y la craneotomía.
Trepanación: Es la apertura de agujeros en el cráneo
mediante un taladro especial. En el caso de las lesiones cefálicas, las tre-
panaciones permiten evacuar los coágulos cerebrales. También pueden
practicarse antes de una craneotomia.
Craneotomia: Es la abertura quirúrgica del cráneo para
poder acceder al cerebro. Esta técnica puede emplearse para extirpar un
tumor, un aneurisma u otros tipos de alteraciones cerebrales. También
puede utilizarse en las fases posteriores de una lesión cefálica para eva-
cuar un hematoma que haya adquirido una consistencia gelatinosa y al
que no se pueda acceder mediante trepanación.
o Tratamiento Farmacológico
Los esteroides se han venido utilizando durante muchos años para tratar
las lesiones quirúrgicas, aunque periódicamente surgen discrepancias sobre
su eficacia.
El esteroide más utilizado para las lesiones cefálicas es la dexametasona. La
dosis se suele calcular en función de la complexión del paciente, del peso
corporal y de la función renal. La dosis inicial media es de 10 – 20 mg; la
dosis de mantenimiento es de 2 – 6 mg cada 4 – 6 horas.
El manitol es un diurético osmótico que también se emplea en el
tratamiento de las lesiones cefálicas. El manitol es una sustancia de elevado
peso molecular que arrastra consigo líquido del espacio intravascular al
extravascular, con lo que incrementa el gasto urinario y reduce el volumen
intracraneal. Dado que este fármaco se excreta por vía renal, la orina tiene
una densidad bastante alta.
Los antibióticos se emplean para combatir las infecciones de los pacientes
con lesiones cefálicas. En las fases iniciales, el médico comenzará
probablemente el tratamiento con un antibiótico. Una vez conocida la
naturaleza exacta de la infección, podrá prescribir antibióticos más
específicos.
o Tratamiento Nutricional
Un objetivo fundamental del tratamiento de los pacientes con lesiones
cefálicas es mantener el equilibrio nutricional. El estrés físico de la lesión
induce en el paciente un período de hipercatabolismo. Los esteroides que
suelen emplearse en el tratamiento también favorecen el catabolismo. Sin
un apoyo nutricional adecuado, puede producirse malnutrición por un
balance nitrogenado negativo. Como consecuencia de ello, el paciente puede
sufrir emaciación muscular problemas en la cicatrización de las heridas,
inmunodeficiencias y malabsorción. Para tratar de prevenir este tipo de
problemas, hay que proceder a la alimentación por sonda o la
hiperalimentación lo antes posible.
2.2. Formulación de diagnóstico
o Alto riesgo de infección relacionado con ineficaz técnica aséptica en
la curación de herida.
o Alto riesgo de la integridad cutánea relacionado con inmovilidad.
o Ansiedad relacionada con separación temporal de la familia.
o Déficit del autocuidado baño e higiene relacionado con proceso
patológico.
o Déficit de conocimientos relacionados con cuidados después del la
alta (proceso recuperatorio).
III. PLANIFICACIÓN (plan de cuidados )
Paciente: Cebeliano Jiménez concha Edad: 63 años Cama: Nº 09 Fecha de ingreso : 11 – 05 – 09
Diagnóstico de
EnfermeríaRespuesta esperada
Estrategias de
enfermeríaFundamento científico Evaluación
Alto riesgo de
infección relacionado
con ineficaz técnica
aséptica en la
curación de herida.
Paciente con herida
limpia.
Curación de
heridas con
técnica aséptica.
Cambio de
apositos.
Administración
de tratamiento
prescrito.
La asepsia es una técnica eficaz en la
eliminación de microorganismos
causantes de infección, lo cual va a
permitir una buena cicatrización y
comodidad al paciente.
Los cambios de apositos ayudan a
mantener seca a la piel y favorece la
cicatrización evitando la
proliferación de bacterias patógenas.
Uno de los objetivos prioritarios en el
tratamiento de pacientes con TEC es
reducir el aumento de la presión
intracraneal, por lo que se
recomienda fármacos como el
manitol y los esteroides, los
Paciente con herida
en buen proceso de
cicatrización.
antibióticos se emplean para
combatir las infecciones en las fases
iniciales (amplio espectro).
Alto riesgo de la
integridad cutánea
relacionado con
inmovilidad.
Paciente presenta piel
íntegra.
Cambios de
posiciones cada 2
horas.
Ejercicios activos
y pasivos.
Curación de
heridas.
Los cambios de posiciones ayudan en
la mejor circulación de la sangre para
aportar: nutrientes, leucocitos,
anticuerpos y otros elementos
necesarios para favorecer la
eliminación de los productos de
metabolismo tisular.
Ayudan a disminuir las
complicaciones como molestias
gastrointestinales, problemas
circulatorios ya también ayuda al
drenaje de las salidas.
Las heridas limpias por lo peral
irregular se cierran con puntos de
sutura después de haber ligado
cuidadosamente los vasos sangrados
los cuales necesitan de constancias
curaciones para facilitar la
Paciente con
integridad cutánea
favorable.
Indicar alimentos
que favorezcan su
rápida
cicatrización
(frutas, verduras).
cicatrización.
La alimentación rica en proteínas y
vitaminas favorece la cicatrización a
un nivel adecuado en el individuo.
Ansiedad relacionada
con separación
temporal de la
familia.
Paciente se mantiene
tranquilo y relajado.
Brindar ambiente
tranquilo y
adecuado.
Técnica estimular
para que el
paciente expresa
su emociones y
preocupaciones.
Apoyo psicológico
y emocional.
Disminuye la ansiedad y el estrés o la
rutina y ayuda a normalizar su
situación.
La verbalización de problemas y
miedos permite el desenvolvimiento
del paciente por lo cual debe haber
una confianza mutua entre paciente –
enfermero para olvidar sus
problemas.
La psicoterapia es una manera de
aliviar los trastornos mentales y
emocionales basados en la
comunicación verbal y emocional y
que tienen como objetivo aliviar las
Paciente está
tranquilo y sereno.
Técnicas de
distracción y
relajación.
consecuencias que estos problemas
traen.
Usar técnicas de distracción y
relajación, capacitan al cliente a
reducir la ansiedad y ayuda a
disminuir el excesivo estrés por lo que
les permite afrontarlos. Lo más común
es la respiración profunda y el
entrenamiento de los músculos del
cuerpo.
Déficit del
autocuidado baño e
higiene relacionado
con proceso
patológico.
Paciente colabora con
su autocuidado.
Limpiar la herida
operatoria.
Mantener
medidas de
asepsia.
Cambios de
posición.
Permite mantener la piel intacta y
ayuda a la rápida cicatrización,
además evita la presencia de
microorganismos.
Ayuda al proceso recuperatorio y
evita la proliferación de
microorganismos.
Previene la formación de úlceras por
Paciente colabora y
tiene sus necesidades
de autocuidado
cubiertas.
Brindar
comodidad y
confort.
Proveer al
paciente de los
medios para
realizar sus
necesidades
fisiológicas.
decúbito.
El bienestar y confort permite que el
paciente se sienta bien y su proceso de
recuperación sea más rápida.
Esto le dará seguridad al paciente y
su autocuidado.
Déficit de
conocimientos
relacionados con
Paciente con
conocimientos del
Evaluar
conocimientos
sobre proceso
quirúrgico,
proceso
recuperatorio y
Establece conocimientos principales
para planificar intervenciones de
enfermería.
Paciente participa en
cuidados después del
la alta (proceso
recuperatorio).
autocuidado. operatorio.
Proporcionar
intervención sobre
la intervención
quirúrgica,
proceso
recuperatorio y
tratamiento
Es probable que los pacientes
adopten otras conductas sanitarias si
tienen el conocimiento, las
capacidades y los recursos necesarios
para tomar acciones.
el autocuidado.
IV. EJECUCIÓN
Las acciones de enfermería se han planificado teniendo en cuenta el bienestar y
confort del paciente, utilizando técnicas de relajación con el paciente y con el
familiar presente para que colabore con el paciente. se utilizaron medidas
antisépticas, se brinda apoyo psicológico. Se realizan las actividades
coordinando las acciones con la enfermera de servicio.
V. EVALUACIÓN
Situación problema se obtuvo en el primer contacto con el paciente,
iniciando una evaluación comunicativa permitiendo obtener los datos más
importantes para la elaboración del proceso de atención de Enfermería.
En la fase de recolección de datos, las técnicas que se emplearon
fueron: observación, entrevista al paciente, entrevista con el familiar, historia
clínica y registros de Enfermería.
El análisis e Interpretación de datos se realizó en forma paralela a
partir de los datos recolectados y que forman parte del proceso.
Los diagnósticos se han formulado los problemas reales y potenciales
en el paciente.
Las intervenciones de Enfermería se realizaron en base al factor relacionado del
diagnóstico, previa fundamentación científica.
VI. BIBLIOGRAFÍA :
MANUEL MERCK: Edición 14ava Editorial “El manual Moderno”,
España 1998, Pág. 2503 y 2504
ELLEN BALL R.: Consultor de Enfermería Clínica Vol 1 Edición
5ta Editorial Océano México 1997. Págs. 173 –
176
BEARE IMEYERS: “El tratado de Enfermería Mosby” Vol 3 Edición
3ra Editorial Harcovit Barcelona España 1998.
Págs. 1259 -1271
BRUNER, SUDDARTH: “Manual de enfermería Médico quirúrgico”
Editorial Interamericano Edición 4ta España
1997 Págs. 917 – 919
www.drvebsa.com/spsenferm/indice/temas2/.htm
