Introducción Las enfermedades cardiovasculares (ECV) afectan a

millones de personas y son la principal causa de mortalidad y discapacidad en los países desarrollados.

Los pacientes con ECV son atendidos por un elevado número de profesionales en organizaciones y servicios diferentes.

La falta de coordinación se ha asociado con:

◦ Duplicación de pruebas, remisiones y derivaciones innecesarias y un uso inadecuado de los servicios de urgencias.

◦ Errores médicos en la prescripción de medicamentos con interacciones o duplicidades.

◦ Contradicciones en los planes de atención y en los diagnósticos.◦ Percepción de falta de comunicación entre profesionales por el

paciente con posterior desconfianza y menor adherencia a las indicaciones.

Comunicación entre niveles asistenciales

El informe médico es la herramienta básica de comunicación.

Frecuentemente son unidireccionales, difíciles de entender, centrados en el curso clínico pasado y sin directrices sobre futuras necesidades.

Del mismo modo muchas veces en el momento de ingreso del paciente no se tiene información de los acontecimientos a nivel extrahospitalario.

Cuando definimos el seguimiento posterior al alta, la inercia de citación puede generar una sobreutilización de citas por derivaciones sistemáticas rutinarias y la realización de pruebas innecesarias.

Esto supone sobrecarga asistencial.

Acaparan los recursos asistenciales que se podrían ofrecer a otros pacientes si tanta demora.

Por todos estos motivos, el manejo de las ECV requiere una estrecha colaboración entre la Atención Primaria y la atención especializada en cada una de sus fases, desde la prevención hasta llegar a los cuidados que puede necesitar el paciente al final de la vida.

Atención PrimariaLas ventajas de la AP son la

accesibilidad, la visión integral del paciente y la capacidad de coordinar las diferentes intervenciones que precise el enfermo.

Una sobrecarga de tareas burocráticas y la limitación a acceder a procedimientos diagnósticos limitan su capacidad en algunos casos.

Integración asistencial

La integración asistencial consistiría en organizar la atención centrada en la AP, que determina, con la información y soporte proporcionados por el especialista, las necesidades clínicas del paciente, su riesgo y estabilidad clínica, y dirige el seguimiento del paciente, dejando al especialista un papel como consultor (eficiente) de los problemas clínicos nuevos detectados en AP y como director únicamente de la estrategia de seguimiento de pacientes complejos o de alto riesgo.

ObjetivoAyudar a definir las tareas que

tanto los médicos de AP como los especialistas en cardiología deben asumir de manera coordinada en la atención de los pacientes con sospecha de ECV o con enfermedad ya conocida.

Constituye un problema asistencial:◦Magnitud de pacientes implicados (5-20%

de consultas en urgencias).◦Por la importancia y dificultada que

plantea el correcto diagnóstico ante un paciente con dolor torácico.

Un 50% son orientados como SCA, de los cuales solo se confirman la mitad de los casos.

El 2-10% de los pacientes dados de alta como dolor de origen no coronario presentan un IAM.

Objetivos en Atención Primaria

Rápida identificación y tratamiento del SCA con elevación de ST.

Estratificación de riesgo de angina inestable/IAM sin elevación de ST.

Identificación de los pacientes con riesgo intermedio de padecer complicaciones isquémicas.

Diagnóstico rápido y seguro de los dolores no cardíacos.

Descartar el origen coronario del dolor torácico en los pacientes con mayor seguridad.

Tratamiento adecuado de los pacientes con dolor torácico.

Evitar ingresos y derivaciones innecesarias.

Dolor torácico no traumático crónico

La aplicación de una regla validada de predicción que contiene cinco determinantes permite descartar la presencia de cardiopatía isquémica con una especificidad del 81% (≤ 2 puntos) y una sensibilidad del 87% (3-5 puntos).

Se asigna 1 punto por cada uno de los siguientes determinantes:◦ Relación edad/sexo (hombres ≥ 55 años; mujeres ≥ 65

años).◦ Enfermedad vascular conocida.◦ El paciente refiere dolor de origen cardiaco.◦ El dolor se acentúa durante el ejercicio.◦ No es reproducible en la palpación.

La disnea es la sensación subjetiva de falta de aire y/o percepción de dificultad para respirar por parte del paciente. La taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria) puede considerarse una manifestación de disnea, aunque no siempre es percibida así por el paciente.

Escala de la New York Heart Association (NYHA):◦ Grado I. Disnea que aparece con esfuerzos superiores a los que

representa la actividad habitual del paciente (asintomático con actividad habitual).

◦ Grado II. Disnea que aparece con las actividades habituales del paciente.◦ Grado III. Disnea que aparece con esfuerzos menores de los habituales.◦ Grado IV. Disnea de reposo.

Las palpitaciones se definen como la sensación molesta del latido cardíaco.

Suponen un síntoma frecuente en las consultas de Atención Primaria (AP) que no suele traducir patología grave, ya que la mayoría obedecen a un aumento de la contractilidad cardíaca en sujetos con circulación hipercinética (ejercicio físico, anemia, fiebre, tirotoxicosis, ansiedad, etc.) o a un umbral de percepción disminuido (palpitaciones con los latidos normales).

ClínicaLas palpitaciones no relacionadas con patología

cardíaca son, por lo general, leves y esporádicas. Suelen corresponder a latidos hipercinéticos o a extrasístoles.

Las palpitaciones que se inician y terminan progresivamente suelen deberse a taquicardias sinusales, las cuales se asocian con frecuencia a un desencadenante claro.

Por contra, las palpitaciones intensas, duraderas, recurrentes y de comienzo y fin súbitos corresponden por lo general a taquicardias paroxísticas, y las que se acompañan de cuadros sincopales, disnea o dolor torácico suelen deberse a arritmias graves en pacientes con cardiopatía estructural.

Actitud desde Atención Primaria

Actitud desde Atención Primaria

Actitud desde Atención Primaria

Criterios de derivación

Se entiende por síncope la pérdida brusca de la conciencia y del tono postural, secundario a una hipoperfusión cerebral global transitoria, de instauración brusca, breve duración y recuperación espontánea sin clínica neurológica residual.

El síncope es un motivo de consulta muy frecuente en Atención Primaria (AP) y tiene una serie de peculiaridades que hacen que su enfoque sea especialmente complicado.

Se estima una incidencia en la población general de alrededor del 3%, con una tasa de recurrencia elevada, en torno al 30%.

En general, los síncopes son responsables del 1% de las consultas atendidas en los servicios de urgencias y del 3% de los ingresos hospitalarios.

El pronóstico del síncope viene determinado por la presencia de cardiopatía, de forma que la mortalidad anual en los pacientes con síncope de causa cardíaca se estima en un 18-33%, con un porcentaje muy elevado de muertes súbitas.

Clínica

Actitud desde Atención Primaria

Criterios de derivación

Un soplo es un sonido audible con el estetoscopio ocasionado por el paso de un flujo sanguíneo turbulento a través de una válvula cardíaca.

Los soplos cardíacos son un hallazgo muy frecuente en las consultas de Atención Primaria (AP) y pueden detectarse tanto en pacientes que acuden a consulta por signos o síntomas relacionados con una valvulopatía cardíaca, como en exámenes rutinarios en pacientes completamente asintomáticos desde el punto de vista cardiovascular.

Actitud

El soplo inocenteLa aparición de un soplo cardíaco, por tanto, no

siempre es sinónimo de patología, sobre todo en edades tempranas de la vida.

En función del mecanismo subyacente que lo origina, el soplo se clasifica en:◦ Inocente o no patológico (fisiológico), cuando

aparece en un corazón sano (frecuente en la infancia y adolescencia).

◦ Funcional, secundario a una alteración hemodinámica (anemia, hipertiroidismo, etc.).

◦ Orgánico, debido a una alteración anatómica.