Prof Adj Alberto Daniel Reyes ALTERACIONES DEL CALCIO 1- Alteraciones del Ca sérico total (con Ca ++ normal) Sin regulación fisiológica. Sin significado

Prof Adj Alberto Daniel Reyes

ALTERACIONES DEL CALCIO

1- Alteraciones del Ca sérico total (con Ca ++ normal)

Sin regulación fisiológica. Sin significado clínico 2- Alteraciones del calcio iónico plasmático Bajo regulación fisiológica muy sensible por mec

rápidos. Fuertes consecuencias fisiológicas y patológicas cuando se altera

3- Alteraciones del balance de Calcio total Bajo regulación lenta. Consecuencias a largo

plazo cuando se altera, especialmente en edad de crecimiento y embarazo.


Distribución corporal del calcio

99 % en tejido óseo, del cual 1 a 2 % es intercambiado con el liquido intersticial

0.1% en liquido extracelular solo un 0.03% está en el plasma.

Fisiológicamente se regula: el nivel de Ca++ plasmático el balance corporal de Ca.

esencial saber estos mecanismos

Funciones del calcio iónico en LEC

Interviene en : Regulación de la excitabilidad neuromuscular Control de la contracción y relajación muscular Coagulación: Co factor para enzimas Procesos de secreción celular Regulación de la liberación de hormonas y

neurotransmisores Reacciones intracelulares como 2do mensajero Mineralización ósea


Acciones del laboratorio en Alteraciones del Calcio

1- Obtención de las muestras.

2- Medición del calcio sérico total y del Ca++

3- Medición del nivel sérico de PTH, Calcitonina, Vit D, Mg y fósforo inorg.

4- Estudio de la función renal en la regulación del balance corporal de Ca: Exc Frac de Ca, Reab. Tub de Ca, Indice Ca/creatinina, Ca en orina de 24 hs, EF de fósforo

5- Validación fisiopatológica y uso de algoritmos diagnósticos para hallar etiologías de Hipocalcemia e Hipercalcemias verdaderas

6- Informe e interconsulta con el médico


Qué aporta el laboratorio en Alts del Ca?

Datos para confirmar Hipocalcemia verdadera y hallar su etiología

Datos para confirmar Hipercalcemia verdadera y hallar su etiología

Cuantifica el grado de Hipo ó Hipercalcemia verdadera .

Cuantifica la efectividad del tratamiento aplicado

Valora función renal en el balance corporal de calcio.


Distribución del calcio plasmático:

IONIZADO :47% ( Su variación provoca signos y síntomas de hipo e hipercalcemia)

En COMPLEJOS SOLUBLES : 7 - 13%

Con fosfato, citrato, lactato, sulfato, bicarbonato

UNIDO A PROTEINAS : 40 - 46%

. 85 – 90 % unido a la albúmina

10 – 15 % unido a globulinas


VALORES DE REFERENCIA

Ca total sérico: 8 a10 mg% = 2 a 2.5 mmol/l = 4 a 5 meq /l

8 mg% = 80mg/l = 2.0 mmol/l x 2 meq/mmol = 4 meq/l 40mg/mmol

10mg% = 100mg/l = 2.5 mmol/l x 2 meq/ mmol = 5 meq/l 40mg/mmol

Calcio Iónico sérico ( a pH del paciente): 4.4 – 5.2 mg% = 1.15 - 1.3 mmol/l = 2.2 – 2.6 meq/lEn neonatos : 3,9 a 6,0 mg% = 0,98 – 1,5mmol/l= 1,95-3 meq/l

Valores Críticos (IFCC): Calcio Iónico ( a pH del paciente) < 0.8 mmol/l = 1,6 meq/l ó > 1,76 mmol/i= 6,8 mg/dl


Ca Iónico y pH PLASMÁTICO

A > pH , más carga aniónica de la albúmina ( Punto isoelect= 4,5) y mas captación de Ca++.

“a > ph, < Ca iónico”. Pacientes con Ca ++ en el límite inferior, por una

hiperventilación aguda, elevan su pH, esto baja su Ca++ plasm. y ocurre hipocalcemia clínica.

En pacientes con Ca ++ en su límite inferior y en acidemia, si ésta se corrige rápidamente, pueden surgir signos de hipocalcemia

Al interpretar un valor de Ca++ es esencial considerar el pH de la misma muestra y recordar que algunos equipos informan el Ca++ corregido a ph=7,4 ( práctica no recomendada)


Ca Iónico y nivel de albuminemia

Cada 1 g% que baja la alb, el Ca total baja 0.75 a 0.80mg%

Por cada 1g% que sube la alb, el Ca total sube 0.75 a 0.80mg%

cada1g% que varía la globulinemia, el Ca total varía 0.16mg%

Estimación del calcio iónico Ca iónico = Ca total – (Ca- Prot + Ca X)

Ca-X = Ca acomplejado ≈ 0.10 x Ca total

El Ca-Prot se estima considerando el efecto del pH y de la [alb] de la muestra donde se midió el Ca total:

Ca-Prot = 0.021x [alb] – 0.42x [alb] x(7.42 – pH)/47.3

Cuidado !!!! Se usa [alb] en g/l y se obtiene Ca-prot en mmol/l


Por Ej: Ca total = 9 g%, Alb = 4 g% y pH = 7.40

Ca-Prot= 0.021x40 g/l - 0.42 x 40g/l x ( 7.42- 7.40) /47.3 =

Ca-Pr= 0.84 – 0.007= 0.833mmol/l x40mg/mmol= 33 mg/l

Ca-Pr = 3.3 mg%

Ca-X = 0.10 x Ca total = 0.10 x 9 mg% = 0.9 mg%

Ca iónico = 9 mg% - (3.3mg% + 0.9 mg%) = 4.8 mg%


Limitaciones al estimar el Ca++

a- En hipergamaglobulinemias está aumentado el Ca unido a globulinas, no considerado en esta fórmula. Tampoco considera las hipogamaglobulinemias

b- No considera el efecto del pH sobre el Ca unido a aniones formando complejos, o sea Ca-X ≠ 0.1xCa total. A > pH, > Ca-X y < Ca++ . Tampoco considera estados con aumento de estos aniones. ( ver causas de Hipo e Hiper calcemias verdaderas)

c- No considera el efecto del pH sobre la unión del Ca a las globulinas: a > pH, más Ca++ se une a globulinas


Cuando dosar Ca iónico ?

1- En pacientes con signos de hipocalcemia verdadera, o patologías que la presentan (ver causas de Hipocalc verd)

2- En pacientes con signos de hipercalcemia verdadera o patologías que lo provocan( ver causas de Hipercalc verd.)

3- En tratamientos que modifican el Ca++:

- Cuando el paciente recibe grandes cantidades de citrato, durante cirugías cardíacas, transplantes, etc.

- Luego de correcciones rápidas del Ca iónico

- En correcciones rápidas de una acidemia a pacientes que ya tienen un Ca iónico cerca del límite inferior.

- En procedimientos de hemodiálisis


Errores al dosar calcio iónico

1- Utilizar heparina de Na común( debe usarse Heparina de Na titulada con Ca)

1 U/ml de heparina Na disminuye el Ca ++ 0,04mg/dl

2- Restos de EDTA en el tubo que colecta la muestra

3- No conservar la muestra en total anaerobiosis = dejar la muestra en contacto con aire mas de 10 min. El intercambio con aire baja PCO2 , sube pH y baja el Ca ++

4- Demorar mas de 30 min en procesar la muestra no refrigerada ( válida hasta 4 hs a 4ºC y en anaerobiosis)

5- Medir en muestra hemolizada ( > 300 mg/dl de hemoglob)

4- Utilizar un método mal calibrado.


Errores al estimar el calcio iónico plasmático ( sangre arterial)

Error de cálculo al aplicar la fórmula de estimación del Ca++

Error al dosar la albuminemia Error al dosar el pH Aumentos o disminuciones de globulinemias

y/o gamaglobulinas. Aumentos ó disminuciones en acomplejantes

del Ca ++ (citrato, sulfato, fosfatos, lactato)


Variabilidad biológica y analítica del Calcio

Muestra Analito

Variabilidad Biológica

Error analítico Deseable ( nivel medio)

CV intraind

CVinterindiv

Impresic I(%)

Desvío B(%)

Error TotalTE(%)

S- Calcio total 1.9 2.8 1.0 0.8 2.4

S- Calcio iónico 1.7 1.9 0.9 0.6 2.0

U- Calcio excretado en 24h 26.2 27.0 13.1 9.4 31.0

S- Calcio unido a proteínas 4.1 6.1 2.1 1.8 5.2

S- Calcio acomplejado 5.3 4.5 2.7 1.7 6.1

S- Calcio ultrafiltrable 2.2 2.7 1.1 0.9 2.7


Al momento de informar un valor de calcio en Suero o en Orina

Verificar ausencia de error preanalítico Realizar validación analítica del resultado Considerar su variabilidad biológica intra e

interindividuo, y analítica Correlacionar con datos clínicos del paciente Informar el Ca++ real, no el corregido a pH=7,4 Informar de inmediato si es un valor crítico (una vez

confirmada ausencia de error preanalitico y analitico) Si se tiene valores previos del paciente, calcular si se

trata de una diferencia crítica ( calcular el VRC para los valores dados en la tabla de Ricos y Cols)


Causas de Hipocalcemia verdadera

Por mayor captación plasmática del Ca++: Admin. de quelantes del Ca : SO4Mg (eclampsia),citrato (transf, cirugía card, transplantes),

lactato ó HCO3 ( acid metab), foscarnet (CMV) y EDTA ( intox con metales pesados)

Alcalosis respiratoria aguda ( > pH eleva carga negativa de la albúmina) Se reduce el calcio ionizado en 0,05 mmol/L (0,2 mg/dL) por cada 0,1 unidades de aumento de pH.

Hiperfosforemia aguda ( cualquiera sea su etiología)



Por deficiencia en la regulación fisiológica: RN prematuro Hipoparatiroidismo Primario ó Secundario. Desnutrición severa Exceso de Calcitonina Insufic. Renal Crónica Déficit de Vit D ( Osteomalacia en adultos y raquitismo en niños) Alcoholismo crónico Acidosis tubular renal Hipermagnesemia (genera menor sec de PTH). Hipomagnesemia ( genera resistencia a la PTH) Sindrome malabsortivo



Por mayor consumo tisular de Ca++ Sindrome de lisis tumoral ( libera P en exceso) Post cirugía de tiroides y paratiroides (Sme de hueso

hambriento por caída brusca en los niveles de PTH) Pancreatitis aguda Rabdomiólisis ( libera P en exceso) Metástasis osteoblásticas Sepsis ( mecanismo desconocido) Por fármacos: Tratamiento con Mitramicina, gentamicina, Cis-platino,

diuréticos del asa, anticonvulsivantes.Prof Adj Alberto Daniel Reyes

Signos y síntomas de hipocalcemia verdadera

Cardíacos: Prolongación del segmento ST en el ECG, menor duración de la sístole ventricular

Hiperexitabilidad neuromuscular : La “tetania latente” presenta signo de Trousseau (espasmo del carpo al superar la Ps sistólica > 3 min con el medidor de Ps arterial), y signo de Chvostek (espasmo facial al percutir el nervio facial por delante de la oreja), parestesias ( hormigeo y adormecimiento de los dedos y zona perioral). En casos severos se llega a psicosis, arritmias, menor contractilidad cardíaca, convulsiones y tetania.

Consecuencias de un balance de Ca negativo crónico Descalcificación ósea ( osteoporosis en adultos y raquitismo con

retraso del crecim. en niños), cataratas, y retraso mental ( en niños)


Interpretación de una HIPOCALCEMIA

Ante un Ca total < 8 mg%, ó ante sospecha de Hipocalcemia verdadera, estimar o medir el Ca iónico

Si el Ca iónico < 4.4 mg% = 1.1 mmol/l = 2.2 meq/l, es una hipoCa verdadera. Ver Hipocalcemias verdaderas, consultar al médico y correlacionar con la clínica del paciente. Dosar Mg, P, creatinina. Pedir orina y calcular RT de Ca y P

Aplicar un algoritmo para hallar etiología de la hipocalcemia

Si el Ca iónico es normal, se tiene una Hipocalcemia falsa (hipocalcemia por hipoalbuminemia). No causa ningún trastorno fisiológico por lo tanto, no se corrige

“Nunca debe corregirse una hipocalcemia,

…..sí deben corregirse los signos de hipocalcemia”Prof Adj Alberto Daniel Reyes

Hipercalcemia VerdaderaCa++ > 5.5 mg% = 1.38mM = 2.75 meq/l

Ante un Ca > 10 mg% ó ante sospecha clínica de hipercalcemia verdadera:

1º- Medir el Ca iónico o estimarlo ( si no hay limitaciones para su estimación)

2º-Si Ca++ > 5.5 mg% , ver Hipercalcemias verdaderas, correlacionar con la clínica del paciente y comunicarse con el médico .

3º-Dosar fósforo, Vit. D y PTH en suero

4º-Aplicar un algoritmo diagnóstico para hallar la causa de la Hipercalc verdadera


Etiologías de Hipercalcemia verdadera

Hiperparatiroidismo Primario Tirotoxicosis Acromegalia Enfermedad de Paget Hipofosfatasia ( deficiente síntesis de Fosfatasa

alcalina) Sarcoidosis Inmovilización prolongada Hipercalcemia hipocalciúrica familiar Nutrición parenteral total ( exceso de aporte de calcio)



Por Neoplasias • Hipercalcemia humoral neoplásica ( producción de PTH símil)

• Neoplasias hematológicas (producción ectópica de calcitriol)

Metástasis óseas ( osteólisis local intensa)



Inducida por fármacos ( dosis elevadas y uso prolongado)• Vitamina D • Diuréticos tiazídicos • Estrógenos y antiestrógenos • Andrógenos (terapia cáncer de mama) • Vitamina A • Litio


Signos de hipercalcemia verdadera

Acortamiento del segmento ST en el ECG, hipertensión, letargo, fatiga, cefalea, náuseas, vómitos y arritmias.

En los casos de hipercalcemia prolongada y severa se puede observar:

pancreatitis, nefrocalcinosis, úlcera péptica, deficiente capacidad de concentración renal y calcificación de tejidos blandos.



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Prof Adj Alberto Daniel Reyes ALTERACIONES DEL CALCIO 1- Alteraciones del Ca sérico total (con Ca ++ normal) Sin regulación fisiológica. Sin significado