Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo

EL PACIENTE QUEMADO CRÍTICO

conceptos básicos

Quemado Críticodiferencias con politrauma

– Extensa superficie tisular a reparar– Pérdida de piel (barrera): Mayor riesgo de

infecciones– Pérdidas cutáneas de líquidos con proteinas,

minerales y micronutrientes (síndrome de deficiencia agudo)

– Peor acceso venoso, más riesgo de infecciones por catéter

– Largas estancias en UCI (Soporte nutricional prolongado)

Residencial

Casas de pisos

Areas deprimidas

Llama & Eléctricas & Químicas (adultos)

Escaldaduras (niños y ancianos)

OBJETIVOS

Priorizar e iniciar tratamiento Traslado Tipos de quemaduras. Edema Patologías de Compromiso Vital Volemia, Vías (A&V) SedoAnalgesia Scores y Triage Muerte (SIRS/SDMO)

Clasificación General de las Quemaduras

Mecanismo Profundidad Extensión Gravedad

Clasificación por Mecanismos-Agentes Térmicos

LLama Escaldadura Electricidad

< 1000 v > 1000 v

Químico …..

Clasificación por Profundidad

– Epidérmica: primer grado– Dérmica Superficial: segundo

grado– Dérmica Profunda:segundo grado– Subdérmica: tercer grado

epidérmica

dérmica profunda subdérmica

dérmica superficial

Eritema y dolor Roja, edema, ampollas, muy dolorosa Blanca, no dolor, dura

Fisiopatología de la quemadura en la fase aguda

Edema: Consecuencia inmediata

SHOCK HIPOVOLÉMICOSHOCK HIPOVOLÉMICO

&&

HIPOXIA CELULARHIPOXIA CELULAR

Edema

Local Sistémico

Fisiopatología de la Quemadura

Aumento de la permeabilidad capilar

• Quemaduras pequeñas: máximo edema a las 8-12 h

• Quemaduras extensas: máximo edema a las 12-24 h

MultifactorialMultifactorial

Tejido destruido x el calor (desnaturalización de proteínas y ruptura de células)

Necrosis y trombosis en la vasculatura dérmica

Estasis en el tejido perilesional (que aumenta con la hipovolemia)

Tres zonas de dañoTres zonas de daño

• HiperemiaHiperemia: mínima lesión celular con importante vasodilatación y aumento del flujo celular. Fácil recuperación celular

• EstasisEstasis: • alteración circulatoria local (agregados de plaquetas y

neutrófilos, depósitos de fibrina, edematización de las células endoteliales, pérdida de la deformabilidad de los eritrocitos) con viabilidad celular.

• si la isquemia persiste puede llevar a necrosis

• evolución dependiente de deshidratación, presión, hiper-resucitación e infección

• CoagulaciónCoagulación: muerte irreversible con formación de escara a partir de la degradación local de las proteínas

Clasificación por

Extensión

Palma de la mano (sin dedos) =

1 % SQ

Clasificación por Gravedad: FACTORES DE RIESGO

LOCALES

• EXTENSIÓN• PROFUNDIDAD• LOCALIZACIÓN• INHALACIÓN

GENERALES

• EDAD• LESIONES

ASOCIADAS• PATOLOGÍA MÉDICA• RESUCITACIÓN

TARDÍA

Índice de gravedad

ABSI

Traslado

Criterios para el traslado a CSUR

>10% SCT Profundas (subdérmicas) de al menos el 1 %

SCT En localizaciones especiales (cara, genitales,

manos, pies, articulaciones, periné) Eléctricas y químicas Síndrome de inhalación Asociadas a trauma Asociadas a síndromes compartimentales En edades extremas Con patología previa

Traslado: Datos a consignar

• Hora O• Etiología• Lugar• Peso• Talla• Edad• Vía de perfusión

• Tratamiento inicial• Extensión• Profundidad• Localización• Complicaciones

ANAMNESIS-EXPLORACION-ANALITICAANAMNESIS-EXPLORACION-ANALITICA

Tratamiento analgésico

• Agua fría

• Mórficos– Bolos– Dolor de fondo– Rescate

Monitorización básica. Médica

– Peso (Kg)

– Diuresis• Adultos: 0,5-1 ml/kg/h• Niños: 10-20ml/h

– Frecuencia cardiaca: 90 - 120 lpm– Tensión arterial media: 80-90

mmHg– Estado de conciencia

Monitorización básica. Analítica

– NaP: 140-150 mEq/l

– NaU: > 20 mEq/l

– KP: 4,5-5 mEq/l

– ClP: 95-105 mEq/l

– Hb-Hto: 10 g/l-35-45 %– Ácidosis láctica

– Gasometría/SaO2 y Carboxihemoglobina

– Rabdomiolísis

Examinar gravedad de la quemadura

• Etiología• Localización• Extensión• Profundidad• Inhalación

Prioridades

Exploración de la función respiratoria Exploración del sistema circulatorio Exploración del sistema neurológico Mantenimiento del volumen

intravascular Mantenimiento de la función renal

Examinar la gravedad de la quemadura

Tratamiento in situ de la quemadura Tratamiento analgésico Evaluar el resto de los sistemas

Sistema - Órgano Cambio Precoz Cambio Tardío

CardiovascularCardiovascular Hipovolemia Hiperdinamia

PulmonarPulmonar Hipoventilación Hiperventilación

MetabólicoMetabólico Catabolismo Anabolismo

UrinarioUrinario Oliguria Diuresis

GastrointestinalGastrointestinal Ileo Hipermotilidad

CutáneoCutáneo Hipoperfusión Hiperemia

InmunológicoInmunológico Inflamación Anergia

SNCSNC Agitación Obnubilación

Respuesta de órganos y sistemas a la quemadura

Exploración de la función respiratoria

• Síndrome de Inhalación– CO, aldehidos, sulfuros – Otros productos de combustión– Carboxihemoglobina

• Agresión térmica interna– Supra e Infraglótica

• Agresión térmica externa– Facial – Cervical - Torácica

FASES de la lesión x inhalación

In situ: Hipoxia aguda. Asfixia

Primeros días: Vía aérea, EAP, LPA

Complicaciones tardías: LPA, Neumonía, SDRA

Tratamiento de la lesión x inhalación

O2 100 %

Intubación

Humidificación

VM

Broncodilatadores ?

Exploración del sistema circulatorio

Frecuencia cardiaca Pulsos periféricos SaO2

Presión arterial Electrocardiograma

Mantenimiento volumen intravascular

Canalización vía central y/o vías periféricas

– Percutánea– Zona no quemada– Primer control analítico– Perfusión adecuada

Cantidad: diuresis y otros signos vitales

[PiCCo; eco …]

Mantenimiento de la función renal. Débito urinario

Sondaje vesical

– Cantidad– Calidad– Control analítico

Exploración del sistema neurológico

• Glasgow Coma Score

– Respuesta motora (M) (1-6)– Respuesta verbal (V) (1-5)– Apertura de ojos (O) (1-4)

Estabilidad función gastrointestinal

Sondaje nasogástrico

– Análisis jugo gástrico– Disminución tensión– Disminución isquemia– Instauración AEP

HIA/SCA

Evaluar complicaciones añadidas

Etiología Politraumatismos Intoxicaciones Neurológicas

DMO/FMO

Teoría de los tres estadiosTeoría de los tres estadios

quemadura calma antes de la tempestad

SIRSSIRS CARSCARS SDMO SDMO SIRSSIRS CARSCARS SDMO SDMO0 – 5 Días

5 – 7 Días

7 – … Días

Tratamiento -específico- -específico- de la quemadura

– Lavados– Cobertura– Fasciotomía-Escarotomía– Curas “a pie de cama”– Quirófano

» Desbridar» Injertos autólogos» Injertos heterólogos» Piel de banco y/o de cadáver

Medidas generales en el paciente quemado crítico

– Tratamientos concomitantes

• Profilaxis tromboembólica• Profilaxis antitetánica• Profilaxis úlcera de Curling• Profilaxis antibiótica• Soporte nutrometabólico• Regulación de la temperatura• Apoyo sicológico

Caraterísticas de la respuesta metabólica

Fiebre Pérdida de músculo

esquelético

Magnitud de la respuesta = Extensión de la SCQ

inicio SIRS = SCQ 15-20 %

máxima respuesta (doble de normal) con SCQ 60 %

Cálculo de requerimientos calórico-proteicos en función de la SCQ

Extensión de laQuemadura

% SCQ

Caloríastotales(kcal/d)

Proteinas(g/kg/d)

kcalnp:gN

15-30 1,4 x HB 1,5 100-120:1

31-49 1,5-1,8 x HB 1,5-2 100:1

50 % 1,8-2,1 x HB 2-2,5 100:1

Guía para el soporte nutricional en el paciente

Quemado Crítico. Grados de Recomendación

• Valoración nutrometabólica (B)• Nutrición Precoz: Enteral (A), Parenteral (B)• Emplear -preferentemente- la vía enteral (abordaje intestinal) (A)• Cubrir objetivos calórico-proteicos (nutrición

mixta/complementaria) (A)– 40-50 kcal totales/día; Razón kcalnp:gN de 80-120:1 – Proteinas: 2,0-2,5 g AA/kg/d. Aporte de Glutamina– Glucosa: 4-5 mg/kg/mn. Glucemia > 100 y < 200 mg/dl– Lípidos: < 1 mg/kg/mn. Lípidos de la sedación

• Nutrición órgano y sistema específica (B)– Farmaconutrientes– Normalización: electrolitos (K, P) y micronutrientes (Mg, Se, tiamina,

Zn)– Evitar sobrealimentación