Profa. Dra. Cibele Isaac Saad Rodrigues Profa. Titular de Nefrologia – FCMS – PUC-SP

Diretora do Departamento de HA - SBN

Declaro que:

Não existe conflito de interesse

nesta minha apresentação

Doença Renal Crônica

Hipertensão (Resistente)

↑ Na+ e retenção de volume

↓ disponibilidade de vasodilatadores derivados do endotélio/

disfunção endotelial

Medicações concomitantes

↑ atividade do SRAA

↑ atividade do sistema nervoso simpático

↑ produção de endotelina

Apnéia Obstrutiva do Sono

Isquemia renal

Alterações estruturais das artérias

Diuréticos

Como eles funcionam? Onde utilizá-los?

Quando utilizá-los? Como utilizá-los?

Vasodilatadores

diretos

α bloq IDR

BB (nebivolol) Simpatolíticos

Periféricos

Bloqueadores

Ganglionares

Agonistas α Centrais

BCC Não-DHP β bloqueadores

Diuréticos

Tiazidicos BBC-DHP

BRA IECA

Eficácia

Tolerabilidade

1940s 1950 1957 1960s 1970s 1980s 1990s 2008/9

Evolução do tratamento antihipertensivo

Sever P S , and Messerli F H Eur Heart J 2011

Diuréticos Tiazídicos e Tiazídicos-like

Hidroclorotiazida

Agem no TCD Clortalidona

Clorotiazida

Bendroflumetiazida

Indapamida

De alça Furosemida

Agem no ramo ascendente espesso

Torsemida

Bumetamida

Dose

Efeito

Efeito Diurético

Efeito antihipertensivo

Diuréticos

Lúmen

Na e Cl não são reabsorvidos, resultando no aumento da excreção

destes ions

K+

Cl־

Na+

Cl¯ Ligação Inibida

Excretado

Morrison RT. Med Clin North Am. 1997;81:689-704 van Zwieten PA. Eur Heart J. 1992;13(Suppl G):2-4

Mecanismo de Ação dos Tiazídicos e Similares

Sangue Cel. Tubular Distal

Bomba de Na+/K+

ATP-Dependente Cotransportador de Na+/Cl¯

ATP = adenosina trifosfato

Tarazi RC, Dustan HP. Contrib Nephrol. 1977;8:162-170 Lund-Johansen P. Acta Med Scand. 1970;187:509-518

Basal Tratamento (1 mês a 1 ano)

Tratamento Suspenso

PA Sistólica

PA Diastólica

Volume Plasmático

Débito Cardíaco

Tempo

Efei

to R

elat

ivo

Resistência Periférica Total

Efeitos Hemodinâmicos dos Diuréticos Tiazídicos e Símiles

Droga  

Dose Mínima (mg/dia)

Dose Máxima (mg/dia)

 

Nº Tomadas (por dia)

 

Hidrocloro(azida   12,5   50   01  

Clortalidona     12,5   50   01  

Indapamida   1,25   5,0   01  

Doses na DRC

Diuréticos Tiazídicos e Símiles

Dobro ou o triplo da potência da HCTZ

Meia vida plasmática 45 a 60 horas

> descenso da PA no sono, < eventos CV, reduz HVE

Clortalidona

Sinha AD, Argawal R. Current Hypertension Reports 2015

DOGMA: Tiazídicos são menos efetivos

CTD parece ser promissora no tratamento da HA não controlada associada à DRC estágios 3 e 4, mas devemos nos lembrar das lições aprendidas com a denervação renal. Apenas com estudos randomizados, controlados e cegos teremos uma resposta definitiva.

Sinha AD, Argawal R. Current Hypertension Reports 2015

ü  14 pacientes com RFG entre 20 e 45 ml/min (média de 27) ü  Idade: 67,5 anos ü  PA na MAPA >135/85 mmHg ü  Em uso de torsemida 10 a 20 mg ao dia ü  Adicionava-se CTD 25 mg ao dia, dobrando a dose até 100 mg ü  Duração de 12 semanas ü  3,8 medicamentos em média para controle da PA Com 12 semanas: -10,5 mmHg da PAS basal < 1,5 litros com <1,2 Kg

Hypertension. 2014;63:692-697

Idade= 57 anos RFG= 39 ml/min CTD 25 mg ao dia Duração: 8 sem

Means of systolic blood pressure (SBP, left) and diastolic blood pressure (DBP, right) during the study in the <60group and the controlgroup (● and ○, respectively).

Massimo Cirillo et al. Hypertension. 2014;63:692-697

N=57 grupo < 60 vs N=58 grupo controle

N= 23, DRC 4 e 5, HCTZ vs Furosemida vs ambas

Os eventos adversos são c o m u n s : 5 0 % d o s 1 4 pacientes com DRC mais a v a n ç a d a e 1 5 % n o segundo estudo. H i p o v o l e m i a , H i p o K + , hipoNa+ e hiperuricemia foram as complicações mais comuns.

Diuréticos de Alça

Lúmem Cel. Epitelial

Bomba de Na+/K+

ATP-Dependente Cotransportador Na+/Cl¯

K+

Cl¯

Na+

Cl¯ Inibição da Ligação

K+

Excretado

ATP = adenosina trifosfato Morrison RT. Med Clin North Am. 1997;81:689-704;

Brater DC. Am J Med Sci. 2000;319:38-50

Mecanismo de Ação dos Diuréticos de Alça

Na e Cl não são reabsorvidos, resultando no aumento da excreção

destes ions

Sangue

Droga

Dose Mínima (mg/dia)

Dose Máxima (mg/dia)

Nº Tomadas (por dia)

Furosemida 40 240 2 a 3 Bumetamida 0,5 4,0 2 a 3 Turosemida 5,0 100 1 a 2

Diuréticos de Alça

Doses na DRC

N= 14 Duplo cego Randomizado Cross over DRC 2 e 3

Diuréticos são úteis na maioria dos pacientes com DRC: ü  Diminuem VEC ü  Reduzem a PA ü  P o t e n c i a l i z a m e f e i t o s d e o u t r o s

antihipertensivos ü  Reduzem o risco de ICC. Escolha depende da função renal e da necessidade de redução de volume

http://www2.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_bp/guide_12.htm#table160

N=338 DRC 3-5 2,1 anos 20% com Aumento de VEC, sem edema 52% com VEC aumentado

Percentage of patients with ECV expansion in the different stages of CKD.

Ursula Verdalles et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2012;27:iv31-iv35 N=30

PA Basal e com 6 meses de follow-up de pacientes com expansão de VEC (intensificação de diuréticos) VS sem expansão (outras meds)

Ursula Verdalles et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2012;27:iv31-iv35

KDOQI Guidelines

ü  A maioria dos pacientes com DRC necessitará de um diurético (A)

ü  Tiazídicos devem ser dados uma x ao dia em pacientes com RFG ≥30 mL/min/1.73 m2 (DRC estágios 1-3) (A)

ü Diuréticos de alça devem ser dados uma ou duas x ao dia em pacientes com RFG <30 mL/min/1.73 m2 (DRC estágios 4-5) (A)

ü  Diuréticos de alça dados uma ou duas x ao dia, em combinação com tiazídicos, podem ser dados em pacientes com expansão de volume e edema (A)

http://www2.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_bp/guide_12.htm#table160

VI Diretrizes Brasileiras de HA - 2010

“Normalmente os diuréticos tiazídicos são mais eficazes em pacientes nos estágios 1, 2 e 3 da DRC, enquanto os diuréticosde alça são preconizados para os estágios 4 e 5. Comprovadamente os diurét icos reduzem a morbidade e mortalidade CV (A1) e são a segunda opção para o t r a t a m e n t o d a H A n a D R C , especialmente quando combinados com IECA ou BRA”

“As the GFR falls below about 30–50 mL/min/1.73 m2, the ability of thiazides to overcome fluid retention is diminished, although their antihypertensive benefit may be preserved… Most clinicians switch to a loop diuretic in patients with CKD 4, particularly if the BP is becoming resistant to therapy or edema becomes a problem” “Loop diuretics are particularly useful when treating edema and high BP in CKD 4–5 patients in addition or as an alternative to thiazide diuretics”

KDIGO Guidelines 2012

Kidney Int Suppl. 2012;2:337–414

JNC 7 recomendava a troca de tiazídicos para diuréticos de alça quando o RFG for < 30 mL/min/1.73 m2, mas o JNC 8 não tomou posição

JNC 8

JAMA. 2014;311:507–20

http://www.healthquality.va.gov/guidelines/CD/ckd/

The Veterans Administration Clinical Practice Guidelines for Management of Chronic Kidney Disease in Primary Care de 2007 recomendava a troca de tiazídicos por diuréticos de alça no tratamento da HA de pacientes com DRC e RFG estimado < 30 mL/min/1.73 m2. No update de 2014 não há referência a qual diurético e como deva ser utilizado.

Cochrane Library, Issue 6, 2015

“Our objective is to systematically assess the benefits and harms of diuretics for people at all stages of CKD”

Muito Obrigada!!!