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Ligia de Salazar, Ph.DLigia de Salazar, Ph.D
Santiago de Cali, 12 de marzo de 2008
Profesora titular Escuela de Salud Pública - Universidad del Valle
Directora CEDETES
Centro Colaborador OPS/OMS en Evaluación en Promoción
de la Salud
¿Qué tipo de estudio podría ser más apropiado para obtener evidencias de efectividad de intervenciones en salud pública y promoción de la salud?
Marque una opción.
a) Experimentales: ensayos clínicos, comunitarios.
b) Observacionales: cohorte – casos y controles.
c) Descriptivos: encuestas – estudio de prevalencias.
d) Ecológicos: Encuestas poblacionales.e) Enfoques cualitativos.f) Ninguno de los anteriores.g) Todos los anteriores.h) No sé, vine a aprender.
I. Naturaleza de intervenciones en Salud Pública
II. Intencionalidad de evaluación
III. Viabilidad de reglas para establecer causalidad
IV. Enfoques metodológicos
V. Evidencia y política
Ligia de Salazar, Ph. D – CEDETES - FUNDESALUD
VIH - Sida
Vulnerabilidad
Intervenciones complejas
Riesgo individual, generado por interacción de factores individuales y externos
Sujetos con comportamientos de riesgo similares posean
niveles de exposición diferentes al VIH.
Ligia de Salazar, Ph. D – CEDETES - FUNDESALUD
VIH - Sida
Intervenciones complejas
Vulnerabilidadfactores de riesgo toman diversos valores de acuerdo con el contexto en que estén las personas.
Capacidad del individuo para ejercer control sobre su propia salud influenciada negativamente por normas sociales
VIH - Sida
Clase social y pobreza
Desigualdad de género
Cultura y representaciones
Paradigmas y explicaciones
Ligia de Salazar, Ph. D – CEDETES - FUNDESALUD
VIH - Sida
Pobreza asociada a expansión de epidemia en el mundo
Más altas prevalencias en países de bajo desarrollo humano.
Mayor brecha en distribución de ingresos y riquezas en el mundo en Colombia, Brasil, Guatemala y México.
En AL, 222 millones de personas pobres (43%) y 96 millones en pobreza extrema (19%). 12% en Colombia.
Ligia de Salazar, Ph. D – CEDETES - FUNDESALUD
VIH - Sida
Adolescentes y adultos jóvenes, mayor riesgo y vulnerabilidad
Falta de oportunidades
No satisfacción de necesidades
Entornos urbanos progresivamente pobres: indígenas y negros
Pobreza aumenta vulnerabilidad social e individual
Ligia de Salazar, Ph. D – CEDETES - FUNDESALUD
Migración implica desarraigo, separación de normas socioculturales y cambios en la percepción del riesgo y vulnerabilidad.
Entre 2000 y 2005 casi un millón 700 mil personas fueron desplazadas de sus hogares. El 64.5% fueron menores de 20 años.
VIH - Sida
Conflicto armado, desplazamiento forzado y migraciones, procesos sociales que contribuyen a expandir la enfermedad
Cultura, representaciones sociales sobre sexualidad; creencias, prácticas originadas en desigualdad de género, desconocimiento de diversidad sexual y prácticas sociales específicas, configuran la epidemia en el país
Género: Uso del condón bajo el control masculino
Religión: Oposición al uso del condón
Paradigmas de explicación de la epidemia-Modelos:
Individual: Basado en opciones informadasCulturalista: Basado en barreras culturalesEstructural: Basado en exclusión social
VIH - SidaCarlos F. Cáceres- Banco interamericano, 2003
VIH - Sida
En AL 1.8 millones de personas viven con VIH
En 2005, 66 mil personas murieron por esta causa
54.805 casos en Colombia (1983 y 2005)
En 2005, 3.940 casos en SIVIGILA. Tasa de incidencia por notificación de 5.18 x 100.000 hab.
79.14% de casos notificados fueron hombres y 19.74% fueron mujeres (1983 y 2005)
“Cada enfermedad, en tanto fenómeno social , es una configuración única de eventos y respuestas,
tanto en la esfera biológica como en la social”
“El elemento clínico y epidemiológico central del SIDA. ..es que la transmisión ocurre en el contexto de las relaciones sociales
más intimas o en aquellas contextos refractarios al control social”
“El SIDA nos ha confrontado con el problema de cómo tratar actos privados que tienen consecuencias sociales”
Mario Bronfman, 1999
VIH - Sida
•Injusticia y desigualdad
•Riesgo: conducta individual
•Derechos humanos
RESPUESTAS ESTRUCTURALES
Mario Bronfman, 1999
VIH - Sida
Vulnerabilidad conectada a :
El mayor limitante del enfoque de riesgo de comportamiento está en no
asociar salud con condiciones sociales, el ambiente físico y social.
La efectividad de algunas intervenciones ha exacerbado las
inequidades en salud, por tener un efecto marcado en algunos grupos
de la población. Labonte, 1988
Las condiciones de trabajo y en particular la libertad para tomar
decisiones, son la base de la fuerte asociación entre clase social y
enfermedad del corazón.Marmot & Theorell, 1988
Para promover salud requerimos promover equidad social y esto
requiere cambios estructurales y sociales.
Irv Rootman 1988
Biomédica: Énfasis en grupos de alto riesgo y suministro de servicios.
Comportamental: Actitudes de alto riesgo, cambio de comportamientos.
Socio-ambiental: Situaciones de alto riesgo
Estructural: Decisiones políticas, distribución de recursos económicos
Iceberg biomédico - comportamental
Ligia de Salazar, Ph. D – CEDETES - FUNDESALUD
La evaluación de intervencionesen salud pública difiere segúnsus diferentes significados y alcances.
Ligia de Salazar, Ph. D – CEDETES - FUNDESALUD
Definición operacional de la intervención
SON SIMPLES O COMPLEJAS?
Ligia de Salazar, Ph. D – CEDETES - FUNDESALUD
MultisectorialesMultinivelIndividuales- grupales- poblacionalesPóliticas-programas-proyectos-serviciosPrevención- Control- PromociónComportamientoCulturaDeterminantes socialesResultados proximales -distales
Características de intervenciones VIH-Sida
Vincular salud y ambiente a través de desarrollo sostenible
Evolución del Concepto
La Salud Pública es:Ecológica en su perspectivaMultisectorial en su alcanceColaborativa en su estrategia
Salud PSalud Púúblicablica
Ligia de Salazar, Ph. D – CEDETES - FUNDESALUD
Teoría
Seedhouse, 1986
Concepto positivo que implica acciones más alláde lo biológico, e incorpora aquellas relacionadas con la capacidad de las personas y los colectivos, para actuar sobre los determinantes sociales y vivir una vida saludable. Promoción de la Salud.
Salud PSalud Púúblicablica
• Salud pública articulada aldesarrollo social y económico
• Equidad, democracia y justicia social
• Poblaciones más que a individuos• Causas sociales y económicas de
salud más que biomédicas• Determinantes de la salud más que
prestación de servicios de salud
Dirigida a:
CaracterísticasNueva Salud PNueva Salud Púúblicablica
II. Intencionalidad de la evaluación
Ligia de Salazar, Ph. D – CEDETES - FUNDESALUD
Evidencias para actuar
“Esfuerzo en Salud Pública mediante el cual se hace un informado, explícito y juicioso USO DE EVIDENCIA, derivada de una o varias investigaciones ….”
Salud pSalud púública blica basada en evidenciabasada en evidencia
Fuente: BMJ 2004. Rychetnik, et al
• “Algo” que hace evidente otra cosa.• Manera para probar que “algo” ha
ocurrido con certeza y claridad.• Mezcla de historias, testimonios,
opiniones de expertos.• Aspecto contestatario, basado en
ideología, valores y principios.
EvidenciaEvidencia
Fuente: BMJ 2004. Rychetnik, et al
• “Hechos o testimonios que soportan una conclusión, afirmación o creencia, y sirven como prueba”
• No especifica qué se cuenta como evidencia, cuándo y para quién
Fuente: BMJ 2004. Rychetnik, et al
EvidenciaEvidencia
Significados más quemediciones
Lo central no esqué resultados de salud
medir, sino cómo se vive la vida
Jenny Popay, 2004
Ligia de Salazar, Ph. D – CEDETES - FUNDESALUD
III. Viabilidad de reglas para establecer causalidad -evidencias
Ligia de Salazar, Ph. D – CEDETES - FUNDESALUD
• Implica causalidad y comprobación• Insuficiente evidencia no significa
que la intervención no es efectiva, sino que no podemos demostrarclaramente que lo es.
EvidenciaEvidencia
Reglas de Reglas de evidenciaevidencia
• Las disciplinas científicas handesarrollado sus estándares de causalidad.
• El “método científico” apropiado respondea características observables en la disciplina
• No existe una estructura epistemológicadisciplinar para evaluar.
• Muchas intervenciones no están basadas en disciplinas. Representan un campo de acción
• Reglas de evidencias ligadas a disciplinas no a campos de acción
• La evaluación no debe fundamentarse en estructuras epistemológicas basadas en disciplinas
McQueen David, 2004
Reglas de Reglas de evidenciaevidencia
• Reglas de evidencia basadas en cadenas de causación simples
• La complejidad de la multidisciplinariedad hace insostenibles las reglas de evidencia
JerarquJerarquíía de a de evidenciaevidencia
Ligia de Salazar, Ph. D – CEDETES -FUNDESALUD
Establecimiento de Establecimiento de asociaciasociacióón causaln causal
Ligia de Salazar, Ph. D – CEDETES
¿Cuáles son los problemas asociados con causalidad? Citado por Bryan Dowed and Robert Town, 2002. Does X Really cause Y?. Changes in Health care Financing and Organization. Academy Health Washington DC
¿El cambio de una variable realmente produce cambio en otra variable?
La respuesta a esta simple pregunta ha retado a los grandes pensadores de la historia.
¿Causalidad implica una conexión real entre causa y efecto? ¿Esta relación causal existe solo en nuestras mentes?¿Pueden verdaderos mecanismos causales ser establecidos? ¿La causalidad es una afirmación probabilística acerca de la probabilidad que dos eventos ocurran concomitantemente?¿Cuál es la probabilidad que esto ocurra?
Bryan Dowed and Robert Town, 2002. Does X Really cause Y?. Changes in Health care Financing and Organization. Academy Health Washington DC
Establecimiento de asociación causal
Ligia de Salazar, Ph. D – CEDETES - FUNDESALUD
Causalidad vista como un sistema en el cual el fenómeno ocurre, no como una categoría de individuos o grupos.La complejidad para desarrollar formulaciones teóricas querelacionen diferentes niveles es una manifestación de realidad, más que los modelos causales simplesEl análisis de los diferentes niveles es una forma de recuperar la dimensión social de la investigaciónepidemiológica
Loomis D, Wing S. (1990), "Is Molecular Epidemiology a Germ Theory for the End of the Twentieth Century?", en International Journal of Epidemiology, Vol. 19, pp:l-3.
Establecimiento de asociación causal
Ligia de Salazar, Ph. D – CEDETES - FUNDESALUD
• Dificultad para construir un modelo de complejidad. Muchas variables intervienen y no se puede anticipar cuáles deben ser incluidas en el modelo
• Difícil medición de variables. Algunas tienen características de no linearidad
• Resultados esperados, presentados a largo plazo
• Variables de confusión no reconocidas
DesafDesafííos para valorar os para valorar evidencia en intervenciones evidencia en intervenciones complejascomplejas
Ligia de Salazar, Ph. D – CEDETES - FUNDESALUD
1. Reto: evaluar intervenciones complejas o fenómenos usando técnicas estándares econométricas.
2. La condición de que el efecto de todas las otras variables se debe mantener constante.
3. Interés en establecer las consecuencias causales de intervenciones pasadas. Relaciones causales pasadas, no pueden asumirse como futuras.
DesafDesafííos para establecer os para establecer causalidadcausalidad
Ligia de Salazar, Ph. D – CEDETES - FUNDESALUD
4. Dificultad para seleccionar grupo control, evitar contaminación y asegurar la validez de información
5. Dificultad para dar cuenta del contexto o escenarios sociales, organizacionales y políticos en donde se implementa y evalúa la intervención
DesafDesafííos para establecer os para establecer causalidadcausalidad
Ligia de Salazar, Ph. D – CEDETES - FUNDESALUD
6.Intervenciones no siempre tienen el mismo éxito
Desafíos para establecer causalidad
Ligia de Salazar, Ph. D – CEDETES - FUNDESALUD
• El efecto causal, aunque real en el sitio original, pueda que no tenga éxito en otro momento o lugar.
• Se requiere un amplio entendimiento del fenómeno que produce los datos observados, no sólo técnicas econométricas
VIABILIDAD DE ENFOQUES METODOLOGICOS: NEUTRALIDAD- OBJETIVIDAD- GENERALIDAD
“Las ciencias sociales deben servir para:
• Conceptualizar• Comprender y • Modificar los procesos que favorecen la difusión de la infección y que obstaculizan el tratamiento de la enfermedad
Bronfman 1999
Ligia de Salazar, Ph. D – CEDETES - FUNDESALUD
Se requiere análisis multinivel fundamentados en una teoría de causación, que integre variables micro y macro y explique asociaciones.
¿Cómo operan estas variables grupales?, ¿Cómo las variables individuales interactuan con su contexto?,
Estos modelos trascienden la noción simplista de causación y dan cuenta de la influencia de la estructura en el comportamiento de individuos y grupos
Loomis D, Wing S. (1990), "Is Molecular Epidemiology a Germ Theory for the End of the Twentieth Century?", en International Journal of Epidemiology, Vol. 19, pp:l-3.
Ligia de Salazar, Ph. D – CEDETES - FUNDESALUD
Producir información válida y útil
Producción de información desde la perspectiva de la ciencia y desde la toma de decisiones y cambio social
El de los investigadores, políticos, e implementadores de políticas y programas
Un fin
Dos procesos
Varios referentes
InvestigaciInvestigacióón n evaluativaevaluativa
Ligia de Salazar, Ph. D – CEDETES - FUNDESALUD
Aplicación Sistemática de Procedimientos de Investigación para valorar:
Shadish, et al. 1991
• Conceptualización• Diseño • Implementación • Utilidad de intervenciones
EvaluaciEvaluacióónn
Ligia de Salazar, Ph. D – CEDETES - FUNDESALUD
• ¿Por qué suceden los hechos, dónde, cuándo?
• ¿Quién asigna criterio para valorar el éxito de una Política o programa?
EvaluaciEvaluacióón de poln de polííticasticas
Ligia de Salazar, Ph. D – CEDETES - FUNDESALUD
¿Qué tipo de evidencia es requerida?¿Interés en atribución-comprensión o contribución?Rentabilidad económica y social?
Ligia de Salazar, Ph. D – CEDETES - FUNDESALUD
Interés en atribuciónGeneración de hipótesisde causalidad
• Experimentales• Quasiexperimentales• Observacionales• Descriptivos
• Ecológicos• Series de casos• Estudio de caso• Encuestas transversales
Interés en ComprensiónGeneración de hipótesisde asociación e interacción entre variables
• Sistematización• Etnográficos• Evaluación participativa• “Responsive evaluation”• Mapeo de resultados
Ligia de Salazar, Ph. D – CEDETES - FUNDESALUD
Enfoques metodolEnfoques metodolóógicos y gicos y disediseñños de estudioos de estudio
RecomendacionesRecomendaciones
1. Leer extensamente literatura sobre modelos causales e inferencia causal- más de una disciplina
2. Entender la perspectiva histórica de diferentes disciplinas, así como nuevos desarrollos
3. Identificar variedad de modelos causales4. Ser muy claro en sus propias intenciones,
modelos y resultados 5. Construir Marco Lógico de la intervención y
ajustarlo según dinamismo y evolución de la intervención
Ligia de Salazar, Ph. D – CEDETES - FUNDESALUD
• Referente toma de decisiones
• Simulación- proyecciones
Evaluación socioeconómica: Impacto y resultados
CEDETES – Universidad del ValleCentro de Promoción de la Salud – Universidad de TorontoUniversidad de CalgaryOrganización Panamericana de la Salud, OPSCenters for Disease Control and Prevention, CDC
Evidencia y Toma de Decisiones
Tres Puntos de Partida
• Políticos• Investigadores- Evaluadores• Usuarios
El reto de racionalidades que compiten
Ligia de Salazar, Ph. D – CEDETES - FUNDESALUD
¿Cuándo es suficiente la evidencia para tomar decisiones?
¿Cómo traducir la evidencia en acción?
Ligia de Salazar, Ph. D – CEDETES - FUNDESALUD
“El camino a la inactividad, se pavimenta con informes de investigación”...
Evidencia y Toma de Decisiones
Investigadores y decisores en dos mundos diferentes
Creencia: a mayor información, mejores decisiones y políticas
Uso de lenguaje técnico
Desconocimiento de formas de comunicación de los públicos.
Transmisión descontextualizada de necesidades de usuarios
Conocimiento válido, proveniente de un solo tipo de resultados (investigación positivista)
Sobrevaloración de publicaciones para transferir conocimiento, y de tecnologías como únicos medios de comunicación
Decisores no solo requieren información sobre si la intervención fue efectiva, sino sobre los factores que la hicieron funcionar, la distribución de los beneficios y las ganancias con la inversión.
Prioridades de información
“La conexión entre causa y efecto no tieneinicio y podría no tener fin”.
Leon Tolstoi. War and Peace.
“Es necesario tomar decisiones basadas en información suficiente para actuar, aunque insuficientes para satisfacer el
intelecto”.Immanuel kant, citado por Brownson, R.C., Baker, E.A., Leet, T.L., Gillespie, K.N. (2003), Evidence-Based
Public Health, New York, Oxford University Press.
Ligia de Salazar, Ph. D – CEDETES - FUNDESALUD
CEDETESCentro para el Desarrollo y Evaluación
de Políticas y Tecnología en Salud PúblicaArticulando ciencia, política y sociedadArticulando ciencia, política y sociedad
Designado por CDC-USA liderar programa LA de evaluación en
promoción de la salud
Designado por CDC-USA liderar programa LA de evaluación en
promoción de la salud
Centro Reconocido Tipo A
• Proyecto Latinoamericano de Evidencias de Efectividad en Promoción de la Salud
• Observatorio Internacional de Políticas • Cursos de Evaluación de Efectividad
• Proyecto Latinoamericano de Evidencias de Efectividad en Promoción de la Salud
• Observatorio Internacional de Políticas • Cursos de Evaluación de Efectividad
Ligia de Salazar, Ph. D – CEDETES - FUNDESALUD
• Sistema Escolar de Vigilancia de Factores de Riesgo de Comportamiento en Adolescentes, SIVEA
• Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo y Determinantes Sociales, Asociados a Enfermedades Crónicas, SIFREC .
• Metodología para la Evaluación de Sistemas de Vigilancia de Riesgos de Comportamiento
• Metodología para la Evaluación de Efectividad de políticas e intervenciones en salud pública (obtenida por más de 600 contactos en LA)
• Metodología de Evaluación Económica en Salud Pública publicación LA con OPS).
• Metodología para Sistematización de Proyectos y Evaluación (en publicación)
Producción colectiva: desarrollo de tecnología en salud pública
Ligia de Salazar, Ph. D – CEDETES - FUNDESALUD
¿Qué tipo de estudio podría ser más apropiado para obtener evidencias de efectividad de intervenciones en salud pública y promoción de la salud?
Marque una opción.
a) Experimentales: ensayos clínicos, comunitarios.
b) Observacionales: cohorte – casos y controles.
c) Descriptivos: encuestas – estudio de prevalencias.
d) Ecológicos: Encuestas poblacionales.e) Enfoques cualitativos.f) Ninguno de los anteriores.g) Todos los anteriores.h) Lo siento, No aprendí.
www.cedetes.orgwww.cedetes.org
[email protected]@[email protected]@univalle.edu.co
Investigación Evaluativa en Salud Pública y Promoción de la Salud