PARA FARMACÉUTICOS DE HOSPITAL V

FORMACIÓN CONTINUADA 2.5

PROFILAXIS QUIRÚRGICA Araceli Pablos Sanchez Jefe de Servicio de Farmacia

Grupo Hospitalario Quirón (San Sebastian)

1. INTRODUCCIÓN

2. RIESGO DE INFECCIÓN HOSPITALARIA

2.1. Entorno del paciente

2.2. Entorno pre-quirúrgico

2.3. Entorno quirúrgico

2.4. Entorno post-quirúrgico

3. BASES DE LA PROFILAXIS QUIRÚRGICA

4. RECOMENDACIONES GENERALES

4.1. Clasificación del riesgo: tipo de cirugía

4.2. Criterios de selección y aplicación del antibiótico

5. RECOMENDACIONES ESPECIFICAS

5.1. Cirugía Cardiovascular

5.2. Cirugía General y Digestiva

5.3. Cirugía Ginecológica y Obstétrica

5.4. Neurocirugía

5.5. Cirugía Oftalmológica

5.6. Cirugía Ortopédica y Traumatológica

5.7. Cirugía Otorrinolaringológica y

Maxilofacial

5.8. Cirugía Plástica

5.9. Cirugía Torácica

5.10. Cirugía Urológica

5.11. Profilaxis de la endocarditis en in-

tervenciones dentales gastrointes-

tinales y genitourinarias

6. ESTABLECIMIENTO DE PROTOCOLOS: PROBLEMAS Y SOLUCIONES

7. BIBLIOGRAFÍA

SUMARIO 2.5

131

1. INTRODUCCION

Hoy en día se acepta generalmente que uno de los mayores avances experimenta-dos por la cirugía ha sido la utilización de la Profilaxis Antibiótica. La importancia es tal que se requiere una permanente actua-lización, en especial ante el desarrollo de resistencias y la aparición de nuevos an-tibióticos de mayor facilidad de adminis-tración, menor toxicidad y mejor relación coste/eficacia. También hay que tener en cuenta la aparición de nuevas técnicas quirúrgicas y la posible inclusión de deter-minadas intervenciones en el grupo de las que se benefician de la administración de antibióticos.

Este capítulo pretende ser una recopi-lación de las últimas revisiones publicadas acerca de la utilización de Profilaxis Qui-rúrgica así como de medidas de Desinfec-ción y Antisepsia en el entorno del pacien-te quirúrgico y los Factores de Riesgo que van a influir en el desarrollo de la infección postoperatoria. Así mismo intenta resumir las recomendaciones que distintos gru-pos de expertos en el tema han publicado como el “Documento de Consenso” reali-zado entre la Sociedad Española de Qui-mioterapia y la Asociación Española de Ci-rujanos, así como las del Grupo de Estudio de Infección Hospitalaria de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica.

Finalmente se aborda la necesidad de creación de Guías y Protocolos y los pro-blemas que se derivan de su implantación ya que, a pesar de estar bien establecida su utilidad y bien definidas sus caracterís-ticas, es frecuente hallar altas tasas de uso

inapropiado o falta de cumplimiento de las pautas protocolizadas.

2. RIESGO DE INFECCION HOSPITALARIA

El desarrollo de la cirugía ha tenido des-de sus orígenes tres grandes amenazas: la hemorragia, el dolor y la infección. Según la actualización del Estudio sobre Preva-lencia de la Infección Nosocomial (EPINE) realizada en el año 2007, se estima que un 20.46% de las infecciones nosocomiales son infecciones urinarias, un 22.16% res-piratorias y otro 20.68% son infecciones de la herida quirúrgica. Estas últimas re-presentaron el 40-50% de las infecciones hospitalarias específicamente observadas en los servicios quirúrgicos. La prevalencia de la infección nosocomial en España en el 2007 fue del 8.22%.

La adquisición de patógenos nosoco-miales y el desarrollo de una infección pos-tquirúrgica depende de una interacción compleja de factores que implican al pató-geno, al huésped y al ambiente. Se puede clasificar los factores que favorecen el de-sarrollo de la infección según se encuen-tren en el:

Entorno del paciente (huésped)

Entorno pre-quirúrgico

Entorno quirúrgico

Entorno post-quirúrgico

2.1. Entorno del paciente

Son factores de riesgo de infección los que modifican los mecanismos de defen-sa del huésped. Se han señalado los que

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se refieren al estado general del paciente (edad avanzada, debilidad física, malnu-trición, obesidad o tabaquismo…), la pre-sencia de enfermedades previas (diabetes, insuficiencia valvular, trastornos de la coa-gulación…), y por supuesto tratamientos concomitantes a base de corticoides, inmu-nosupresores, radioterapia o citostáticos.

2.2. Entorno pre-quirúrgico

La duración de la estancia preoperatoria es una variable importante porque la fuente de una infeccion nosocomial puede ser el ambiente inanimado del hospital (instru-mentos, superficies, agua y aire), otros pa-cientes o el personal del hospital. Podrian

evitarse hasta un 56% de las infecciones de herida quirúrgica mediante las actuales prácticas de ingresar al paciente el día pre-vio a la intervención o incluso el mismo día y realizar cirugía ambulatoria cuando sea posible.

Los patógenos implicados en la mayo-ría de las infecciones de la herida quirúrgica proceden de la flora endógena del paciente localizada en la piel, las membranas muco-sas o las vísceras huecas altamente coloni-zadas, como el intestino. En el pre-opera-torio puede tratarse de disminuir esta carga bacteriana mediante una limpieza previa de la piel, un depilado (mejor que afeitado en el que existe el riesgo de erosión cutánea) y posteriormente la desinfección de la piel ya en el ambiente quirúrgico.

El baño pre-quirúrgico con jabón de clorhexidina al 4% la noche antes y la mis-ma mañana de la intervención, ha demos-trado una reducción significativamente mayor del número de bacterias de la piel con respecto a povidona iodada, aunque no se ha demostrado una mayor reducción de la infección de herida quirúrgica.

2.3. Entorno quirúrgico

El desarrollo de una infección de herida quirúrgica depende de que la incisión rea-lizada se contamine con un inóculo bac-teriano superior a 105 microorganismos por gramo de tejido, de las condiciones ambientales entorno a la herida y de la res-puesta de los mecanismos de defensa del paciente.

Previamente a la incisión es necesaria la desinfección de la zona de campo quirúr-gico. No existen estudios, bien diseñados,

que demuestren la superioridad de ninguno de los antisépticos recomendados en la preparación prequirúrgica de la piel (soluciones alcohólicas solas o en combinación con clorhexidina o yodo) en reducir las tasas de infección quirúrgica. Al-gunos estudios han demostrado que clorhexidina produce una mayor reducción de los recuentos microbianos de la piel y además presenta una actividad residual prolongada que no posee la povidona iodada.

Los patógenos pueden provenir también de la flora exógena particular de cada hospital ( so-bre todo la presencia de cocos grampositivos incluido S. aureus meticilinresistente) que puede ser transmitida por el personal sanitario o por los instrumentos y materiales empleados du-rante la intervención. La transmisión de micro-organismos por contaminación de los sistemas de ventilación de quirófano también es posible pero menos frecuente.

La protocolización de una adecuada política de desinfección y esterilización, junto con el la-vado de manos y las precauciones de barrera en el campo quirúrgico son medidas eficaces para prevenir la infección hospitalaria en el ambiente quirúrgico.

Los objetos utilizados para el cuidado del paciente deben someterse a distintos tipos de desinfección según el riesgo que impliquen. La siguiente tabla (2) pretende resumir su trata-miento según la clasificación de Spaulding.

Para el lavado de manos prequirúrgico existen dos posibles procedimientos: el lavado con agua y jabón (simple o antiséptico de clorhexidina o povidona iodada) ó la utilización, sin agua, de productos alcohólicos para la fricción de manos (15-30 seg.). Este segundo método ha presenta-do ventajas sobre el lavado tradicional siempre que las manos no estén visiblemente sucias.

En ese caso necesitarán un lavado previo con agua y jabón. La mayoría de estos preparados alcohólicos con emolientes se presentan en for-ma de geles o soluciones que contienen etanol, isopropanol, n-propanol o una o dos combina-ciones de ellos. En ocasiones incorporan otros antisépticos como clorhexidina, triclosano o amonios cuaternarios.

Otros factores ambientales que hay que re-gular para prevenir la infección pueden ser:

• normas para el personal quirúrgico respec-to a: ropa (gorro, bata, guantes, calzas y mas-carillas), lavado (manos y antebrazos) y circula-ción (evitar personal con forunculosis, eccemas infecciones repiratorias etc…) • cobertura del campo quirúrgico: paños estériles • ventilación de quirófanos, vigilancia filtros aire y agua. • establecer el orden de las intervenciones según el grado de contaminación.

Por último están los factores propios de la intervención quirúrgica, en la cual conviene ele-gir siempre la técnica de mínima agresión posi-ble, que pueden ser:

• Locales: el tipo de incisión con más o me-nos lesión tisular, la presencia de tejido necrótico o de coágulos, la presencia de cuerpos extraños ( drenajes, suturas , grapas), los hematomas (la liberación de hierro férrico favorece la prolifera-ción bacteriana) y los espacios muertos. • Sistémicos: existencia de “shock”, hipo-volemia, hipotermia, realización de tranfusión sanguínea añadidos a los propios del paciente que ya hemos citado. • Ambientales: electrocoagulación excesiva, duración de la intervención > 2h, contaminación introperatoria y una técnica quirúrgica deficien-te (habilidad del cirujano).

134 135

Tabla 1. Factores de riesgo endógenos.

Edad avanzada Insuficiencia vascular

Obesidad Anergia

Desnutrición Granulocitopenia

Diabetes Inmunosupresión

ó inmunodepresión

Quemaduras Antagonistas receptores H2

Neoplasia Inhibidores bomba

de protones

Ictericia Radioterapia

Anemia aguda Quimioterapia

antineoplásica

Alteraciones coagulación

Tabaquismo

Transfusiones

136 137

En general es la suma de varios de los fac-tores de riesgo lo que conduce al desarollo de la infección postquirúrgica.

2.4. Entorno post-quirúrgico

En las tasas de infección nosocomial influ-yen también de los cuidados posteriores de la herida quirúrgica, la movilización del paciente y la profilaxis antitrombótica.

Así mismo son muchos los pacientes que re-quieren la colocación de una sonda vesical du-rante el acto quirúrgico o en el post-operatorio siendo ésta la principal fuente de infecciones urinarias que, como ya hemos dicho, constitu-yen un 40% de las infecciones nosocomiales.

Las complicaciones infecciosas periopera-torias prolongan la hospitalización del paciente, provocan en ocasiones la estancia en las uni-dades de Cuidados intensivos e incrementan el trabajo del personal sanitario. Además aumen-tan la frecuencia de reintervenciones quirúrgicas y el gasto medicamentoso sin olvidar el riesgo inherente que añaden a la salud del paciente.

3. BASES DE LA PROFILAXIS QUIRURGICA

La aplicación de estrictas medidas alrededor del acto quirúrgico para evitar la infección no es suficiente y por eso surgió en los años 60 la idea de utilizar antibióticos para prevenirla. Los pri-meros trabajos (Burke 1961) ya demostraban un menor desarrollo de infección utilizando antibió-ticos dirigidos a Staphylococcus aureus y em-pleando tres dosis de antibiótico antes, durante y después de la intervención frente a placebo (Bernard 1964). Los años 70 permitieron cono-cer mejor la flora gastroentérica a la vez que se inicaba una nueva forma de profilaxis con la aplicación local, intraluminal, de antibióticos

que intentaba reducir la carga bacteriana conte-nida en el tubo digestivo.

Se define entonces la Profilaxis Quirúrgica ( Kunin y Efron en 1977) como el uso de anti-bióticos con la esperanza de prevenir compli-caciones infecciosas de la herida operatoria o de lugares más alejados (intrabdominal, urinaria, pulmonar, etc…).

La necesidad de Profilaxis Quirúrgica Anti-microbiana se establece al valorar la ventaja real que se obtiene al prevenir las posibles complica-ciones sépticas frente al daño potencial del anti-biótico en la ecología del paciente (creación de resistencias y toxicidad). En la mayoría de inter-venciones quirúrgicas limpias no será necesaria, sin embargo es mucho más económico y oca-siona menos riesgos médicos la administración de antibióticos previos en ciertos tipos de cirugía que el tratamiento de infecciones post-operato-rias en pacientes que no han recibido cobertu-ra antibiótica. Por tanto se debe valorar bien la gravedad de las complicaciones sépticas y sus consecuencias si no se realiza la prevención, so-bre todo en aquellas intervenciones en las que en principio pudiera no estar indicada.

A lo largo de las últimas décadas se han ido modificando las características generales del espectro microbiológico responsable de la infec-ción quirúrgica en sus diferentes formas. Dicho espectro se ha incrementado y complejizado en cuanto al número de microorganismos y a la sensibilidad de los mismos frente a los diferen-tes antimicrobianos. Estas características varían a lo largo del tiempo, entre distintos Hospitales e incluso entre diferentes Servicios Quirúrgicos dentro del mismo Hospital, lo cual hace necesa-rio un mejor conocimiento de la flora y sus parti-cularidades en cada caso para que el facultativo pueda adecuar la terapia antimicrobiana de los

TIPO

CRITICOS o de alto riesgo.

(Entran en contacto con el sistema vascular o tejidos estériles)

SEMICRITICOS o de riesgo intermedio.

(En contacto con mucosas o piel no intacta)

NO CRITICO o de bajo riesgo.(en contacto con piel intacta)

Tabla 2. Desinfección de material quirúrgico.

MATERIAL

-Agujas

-Instrumental quirúrgico y dental

-Catéteres intravenosos y cardiacos

-Accesorios de los endoscopios que rompen la barrera mucosa: válvulas de succión, fórceps de biopsia etc…

( Algunos se adquieren estériles y son de un solo uso.)

Broncoscopios, gastroscopio, colonoscopios, tubos endotraqueales, espéculos vaginales….

-Fonendoscopios

-Termómetros

-Aparatos de RayosX

-Cuñas

-Desfibriladores

-Superficies: suelos, paredes, muebles

( Desinfección Ambiental)

PROCEDIMIENTO

ESTERILIZACION

DESINFECCION DE ALTO NIVEL

DESINFECCION DE NIVEL INTERMEDIO O BAJO

METODOS

1-Calor húmedo a presión (autoclave)es lo más eficaz siempre que se pueda.

2-Termolábiles:Oxido de etileno, gas plasma, ácido peracético (esterilización en frío)

3-Si los anteriores no son posibles: esterilizador químico (p.ej. glutaraldehído 2% durante 10h).

1-Pasteurización 70º 30 minutos

2-Desinfectante de alto nivel: Glutaraldehído ≥2%, Acido peracético <1%, Ortoftaldehído 0,55%, Hipoclorito sódico 1.000 ppm de cloro libre.

1-Hipoclorito sódico o dicloroisocianuratosódico 0.05-0.1% : Desinfección Ambiental.

2-Persulfato 1% y otros compuestos de peroxígeno

3-Alcohol 70o

4-N-duopropenida

5-Detergentes fenólicos

6-Amonios cuaternarios

pacientes. A la vez son fundamentales los Comités hospitalarios y la edición de Guías con la protocolización de las pautas apli-cadas en cada centro aunque esto encierre dos grandes inconvenientes: la transferen-cia de responsabilidades hacia el protoco-lo y un cierto inmovilismo, como veremos más adelante.

4. RECOMENDACIONES GENERALES 4.1. Clasificación de riesgo: tipo de cirugía

Por definición todas las heridas quirúr-gicas están contaminadas por bacterias (en principio: endógenas), pero gracias a los mecanismos de defensa del paciente sólo una pequeña porción de ellos desarrolla la infección. El objetivo de la quimioprofilaxis es disminuir la incidencia de las infeccio-nes postoperatorias, especialmente en los pacientes de riesgo. Para ello hay que se-leccionar bien el antibiótico y su forma de admistración para lo cual es importante co-nocer:

1. La flora patógena implicada.

2. El tipo de intervenciones que más se benefician de la aplicación de la qui-mio-profilaxis.

Flora patógena: Habitualmente, Staphylococcus aureus y epidérmidis ( o St. coagulasa negativos) están implicados en un 50% de las infec-ciones superficiales. Los bacilos gramne-gativos (Escherichia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., Proteus spp.), Enterococcus spp. y los

anaerobios (Bacteroides fragilis) lo están en las infecciones profundas, cuando se pro-cede a la apertura de un órgano de la cavi-dad abdominal. Los hongos, como Candida spp., raramente causan infección de la he-rida quirúrgica pero sí tienen presencia en infecciones postquirúrgicas del paciente de edad avanzada.

A pesar de que la flora implicada no ha variado a lo largo de las últimas décadas sí lo han hecho sus características: cada vez aparecen con más frecuencia patóge-nos resistentes a los antibióticos como el Staphyloccus aureus meticilin resistente (SAMR) o el enterococo resistente a van-comicina.

Tipo de intervenciones :

De acuerdo con el grado de coloniza-ción y multiplicación bacteriana, el National Research Council (1964) clasificó las inter-venciones quirúrgicas en limpias, limpias-contaminadas (probablemente contamina-das), contaminadas y sucias, clasificación que sigue vigente hoy dia.

La administración de quimioprofilaxis está indicada exclusivamente en la ciru-gía limpia-contaminada y la cirugía limpia cuando se coloca material protésico intra-vascular o articular (implantes), o cuando la aparición de una infección puede tener consecuencias catastróficas. Para los pa-cientes sometidos a cirugía contaminada o cirugía sucia se recomienda tratamiento antibiótico prolongado.

En general se indicará Profilaxis Anti-biótica en aquella cirugía donde las infec-ciones post-operatorias:

138 139

TIPO DE CIRUGIA

LIMPIA

Clase I

LIMPIA-CONTAMINADA

Clase II

CONTAMINADA

Clase III

SUCIA

Tabla 3. Tipo de cirugía y contaminación bacteriana

CARACTERISTICAS

-No hay inflamación aguda,

-No hay traumatismo previo, habitualmente es cirugía electiva,

-No se rompe la asepsia quirúrgica,

-No afecta a tracto respiratorio, ni digestivo, ni genitourinario ni cavidad orofaríngea

-Se entra en una cavidad con microorganismos pero no hay vertido significativo,

-Intervención muy traumática sobre tejidos exentos de microorganismos,

-Puede o no ser cirugía electiva o cirugía limpia de urgencia,

-Se afecta el tracto respiratorio, digestivo (salvo colon), cavidad orofaríngea o genitourinario

-Tejido a intervenir con inflamación aguda sin pus,

-Apertura de una víscera con derramamiento de su contenido,

-Heridas traumáticas recientes (<4 horas) o Heridas crónicas,

-Técnica quirúrgica no estéril.

-Tejido a intervenir con pus,

-Perforación de una víscera ,

-Heridas traumáticas de más de 4h de evolución sin tratamiento,

-Drenaje de abcesos de cualquier localización.

RIESGO DE INFECCION

1-3 %

(5% con cuerpos extraños)

5-15 %

15-25 %

40-60 %

MODO DE ACTUACION

No requiere quimioprofilaxis perioperatoria salvo inmunocomprometidos, cirugía con implantes o mayores de 65 años.

Quimioprofilaxis perioperatoria

Quimioprofilaxis perioperatoria y/o Tratamiento antibiótico

Tratamiento antibiótico

Uno de éstos índices es, por ejemplo, el NNIS, desarrollado por los Centers for Disease Control and Pevention americanos (CDC) que se esta-blece según una escala de puntuación que va de 0 a 3 puntos: 1 punto para cirugía contaminada o la sucia, 1 punto para u índice ASA de 3,4 ó 5, y 1 punto si la intervención excede el percentil 75 del tiempo estándar estimado según la lista de procedimientos de la base de datos del NNIS.

La aplicación de esta escala determina una tasa de infección variable que se actualiza pe-riódicamente, y que será diferente en función del tipo de cirugía y de los factores de riesgo que existan: ninguno, uno, dos o tres. Por ejem-plo, para un by-pass coronario, el riesgo de in-fección va desde un 1,25%, si no hay factores de riesgo, a un 9,76% si el paciente tiene tres factores.

4.2. Criterios de selección y aplicación del antibiotico

Durante una intervención quirúrgica el “Prin-cipio de Burke” se define como el tiempo donde existe actividad máxima de los agentes antimi-crobianos frente a las bacterias (Miles y Burke 1961). Es un tiempo crítico (3-4h) en el que están interaccionando los factores del huésped ( anti-cuerpos, linfocitos, fagotitos…) las bacterias y sus toxinas. En este periodo los anticuerpos cir-culantes son distribuidos en el tejido lesionado de una manera eficaz , pero después, debido al espasmo vascular, cambios en el ph del medio y otras circunstancias, el acceso de los fármacos al área quirúrgica se ve muy limitado. Por ello los niveles tisulares del antimicrobiano deben ser óptimos en el campo quirúrgico antes de que se produzca la contaminación. En la práctica se admite que la primera dosis debe administrarse con la inducción anestésica o entre 15-60 min. antes de la cirugía.

La elección del antibiótico adecuado y su ad-ministración dependen de una serie de factores: 1 - Microbiológicos: El antibiotico deberá tener efecto bactericida frente a los gérmenes habituales que con mayor frecuencia producen complicaciones infeccio-sas en cada tipo de cirugía. • Escasa inducción de resistencias.La mayoría de guías favorecen el uso de antibio-ticos de espectro antimicrobiano reducido como cefalosporinas de primera y segunda generación (cefazolina y cefuroxima).

• Para casos demostrados de alergia a β-lactámicos y a clindamicina se utilizará van-comicina. También cuando en el centro existan tasas elevadas (>30%) de infección por SARM o estafilocos coagulasa negativos resistentes a la

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Tabla 4. Clasificación de la American Society of Anesthesiologist.

Indice ASA CARACTERISTICAS DEL PACIENTE

1 Paciente Sano

2 Enfermedad sistémica, sin limitaciones funcionales

3 Enfermedad sistémica grave que limita su actividad pero no es incapacitante.

4 Enfermedad sistémica grave que amenaza su vida

5 Paciente moribundo ( supervivencia < 24h)

• Sean frecuentes ( > 5%)• Puedan tener graves consecuencias locales: neurocirugía, prótesis articulares ó vasculares.• Puedan ocasionar graves consecuencias sistémicas: por presencia de otros factores de riesgo como pacientes > 65, diabéticos, obesidad etc…• Puedan ser letales: en cirugía valvular cardiacaY además en las siguientes situaciones:• Cuando se prevea la necesidad de trans-fusión sanguínea• Siempre que la intervención dure más de dos horas• Cuando se va a colocar material protési-co, para prevenir la adhesión de microor-ganismos al dispositivo• Si existe una infección activa en otro lu-gar distante

En toda intervención quirúrgica en la que se implante material protésico, es aconsejable descartar el estado de porta-

dor nasal de S. aureus, especialmente si el paciente sufre insuficiencia renal crónica o diabetes mellitus. Los portadores nasales deben descontaminarse, pero no existen evidencias para recomendar la aplicación sistemática de mupirocina intranaasal. El riesgo de infección parece particularmente elevado en caso de colonización por S. au-reus resistente a meticilina (SARM). La utilización de profilaxis en los proce-dimientos con tasa de infección inferiores al 3-5% es habitualmente muy discutida. Por eso se están aplicando otros índices que calculan el riesgo de infección de la herida quirúrgica mediante la combinación del tipo de cirugía (tabla 3), la duración de la intervención y el estado de salud del pa-ciente o su comorbilidad en el momento de la operación ( según el índice ASA).

TIPO DE INTERVENCION

By-pass coronario

Cirugía biliar, hepática y pancreática

Craneotomía

Cirugía de cabeza y cuello

Cirugía colónica

Cirugía y prótesis articular

Cirugía vascular

Histerectomía

Herniorrafia

Apendicectomía

Cesárea

HORAS

5

4

4

4

3

3

3

2

2

1

1

Tabla 5. Tiempo medio estimado de algunos procedimientos quirúrgicos.

meticilina, o se confirme que el paciente está colonizado por alguno de estos mi-croorganismos antes de la intervención.

• Los antibióticos de amplio espectro, se reservarán para ser utilizados en tera-péutica y serán distintos de los utilizados en profilaxis.

2 - Farmacocinéticos: • La administración debe iniciarse du-rante los 60 min. previos a la incisión (prefe-riblemente durante la inducción anestésica pero depende de la vida media y la pe-netración hística del antimicrobiano) para hacer coincidir en lo posible la concentra-ción máxima de fármaco con el momento de máximo riesgo. Sin embargo existe un margen de 3-4 h. (ventana profiláctica) a partir del inicio de la contaminación bacte-riana si se establece esta indicación duran-te la intervención (por ejemplo la rotura de la vesícula en una colecistectomía laparos-cópica por una colelitiasis simple en la que no se haya realizado profilaxis). Además existe una excepción en la cesárea: debe retrasarse la administación de la primera dosis de antibiótico hasta que se pince el cordón umbilical.

• La dosis empleada será la convencio-nal o más alta; nunca inferior a la utilizada como tratamiento.

• La relación dosis/intervalo debe ase-gurar la consecución y mantenimiento de concentraciones superiores a la CMI de las bacterias diana durante la totalidad del tiempo quirúrgico. Si la operación dura más de dos veces la semivida del fármaco, o si ésta ( t ½) es inferior a 1h, debe admi-nistrarse una dosis adicional intraoperato-

ria (normalmente 1 dosis cada 4horas para ß-lactámicos ), lo mismo si la pérdida de sangre es superior a 1 litro.

• La vía de administración será endo-venosa en infusión rápida: 5 min. para los ß-lactámicos ( cefazolina, cefuroxima, amoxicilina-ác.clavulánico), 30 min. para la clindamicina, las fluoroquinolonas y los aminoglucósidos, y 40-60 min. para van-comicina y metronidazol. La vía intramus-cular no ha demostrado ventajas frente a la endovenosa. En ocasiones se utiliza la vía oral en el día anterior a la cirugía ente-rocolorectal pero la mayoría de cirujanos la combinan con la profilaxis endovenosa. La vía tópica se utiliza en oftalmología.

• La duración de la pauta profiláctica será inferior generalmente a 24h. La admi-nistración del antibiótico en el post-opera-torio inmediato no ha demostrado aportar mayor eficacia pero se utiliza si el riesgo de infección es alto o puede tener conse-cuencias graves. En cirugía traumatológica se mantendrá hasta retirar el drenaje qui-rúrgico y en cirugía urológica hasta retirar la sonda vesical. En cualquier cirugía sucia se mantendrá el antibiótico durante 5-10 dias en el post-operatorio. 3 - Iatrogénicos: Los antibióticos utilizados en profilaxis de-berán tener unos efectos adversos así como una eficacia clínica que tienen que haber sido comprobados en estudios bien establecidos. Interesa también que sea poco inductor de resistencias con los me-nores efectos tóxicos posibles.

Es obligado valorar en el paciente la historia de hipersensibilidad al fármaco a

utilizar y, de hecho, todos los protocolos inclu-yen pautas para pacientes alérgicos a penicilina debido a su elevada incidencia.

4 - Farmacoeconómicos: Los antibióticos son uno de los grupos te-rapéuticos que supone un mayor porcentaje del coste terapéutico de un hospital. Dentro del gru-po, los antibióticos utilizados en profilaxis pue-den suponer entre un 25-50% lo cual da la idea de la importancia de elegir la pauta de menor coste cuando se proponen pautas de eficacia equivalente.

Se debe tener siempre en cuenta que el equi-librio coste/ beneficio no solo puede que-dar alterado por una inadecuada selección del antibiótico, sino también por un aumento inne-cesario de las dosis o por una prolongada dura-ción de la profilaxis.

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Antimicrobiano

Aztreonam

Amoxi-clavulánico (a)

Ciprofloxacino

Cefazolina

Cefuroxima

Cefoxitina

Clindamicina

Genta/Tobramicina

Metronidazol

Vancomicina

Tabla 6. Características generales de los antibióticos utilizados en profilaxis quirúrgica.

Vida media t ½ (horas)

1,5-2

1

3-5

1,8

1-2

0,8-1,1

2,5-3

2-3

7-8

4-6

Tiempo de infusión(minutos)

5

5

30

5

5

5

30

30

30

40-60

Dosis estándar

1-2 g

2 g

400 mg

2 g

1,5 g

2 g

600-900 mg

2 mg/kg

0,5-1 g

1 g

Intervalo de redosificación (horas)(b)

6

3-4

8

4

4-6

2-3

6

6

6

6-12

(a) Amoxicilina-clavulánico es un an-tibiótico que podría recomendarse como agente profiláctico en la mayoría de interven-ciones en las que se recomienda por ejemplo cefazolina, pero al no estar disponible en USA la especialidad por vía endovenosa, existen pocas experiencias publicadas al respecto. (b) En general, si la operación dura más de 4 h. o hay pérdida de sangre de más de 1 litro.

5. RECOMENDACIONES ESPECIFICAS

5.1. Cirugia cardiovascular

Microorganismos En Cirugía Vascular las infecciones suelen estar causadas por Staphilococus aureus y por Staphilococus coagulasa ne-gativos y menos frecuentemente entero-bacilos gramnegativos en infecciones en general secundarias a la colonización de la vena safena.

Indicaciones Aunque es cirugía limpia las complica-ciones infecciosas pueden ser catastrófi-cas y por eso se indica profilaxis:

• Siempre que se implante material protésico.• Reconstrucción arterial de la aorta abdominal.• Cirugía sobre extremidades inferio- res que implique abordaje inguinal. • Amputaciones mayores de causa isquémica.

Pauta de la profilaxis La cefazolina, cefalosporina de primera ge-neración, y con una larga vida media es el anti-biótico de elección. Las cefalosporinas de se-gunda generación (cefamandol, cefuroxima...) no han demostrado ser superiores.

Administrar una dosis única de cefazolina 2 g IV en la inducción anestésica, excepto en el recambio valvular que podría prolongarse la

profilaxis entre 1-3 dias con una pauta de 1g cada 6 u 8 horas.

Pauta alternativa En alérgicos a betalactámicos y tambien en hospitales con alta prevalencia de Staphiloco-cus aureus metilcilín-resistentes se administrará vancomicina 1g IV, administrada en 60 minutos previos a la intervención ó clindamicina 600 mg con/sin aminoglucósido.

144 145

Tabla 7. Resumen elección de una pauta antibiótica para profilaxis quirúrgica.

El agente antimicrobiano debe tener acción bactericida y presentar los mínimos efectos adversos.

Es recomendable que los antibióticos empleados en profilaxis y terapéutica sean diferentes, reservando los de elevado coste y mayor amplitud de espectro para la terapéutica

No es conveniente utilizar cefalosporinas de 3era generación ni otros antibiótiocos de reserva en profilaxis, con el fin de evitar la aparición de resistencias bacterianas.

En general se recomienda la administración de una dosis única alta endovenosa 30-60 minutos antes de la intervención.

PROFILAXIS NO INDICADA PROFILAXIS INDICADA

Colocación Swang-Ganz Colocación prótesis vasculares

Colocación marcapasos transitorio Colocación marcapasos definitivo

Estudios hemodinámicos Cirugía cardiovascular central

Herniografías Cirugía de aorta

Arteriografías Cirugía de miembros inferiores

Cirugía vasos de cuello Confección de accesos de hemodiálisis

Cirugía vasos miembros superiores

Cirugía varices y otras cirugias venosas

PROFILAXIS NO INDICADA (1) PROFILAXIS INDICADA

Hernioplastia sin colocación de malla Hernioplastia con colocación de malla

Colecistectomía laparoscópica de bajo riesgo Cirugía de hígado, via biliar y páncreas

Cirugía limpia de cuello: tiroides, quistes Cirugía de esófago, estómago y duodeno

Linfadenectomia diagnóstica Cirugía colorrectal e intestino delgado

Cirugía limpia de mama Abdomen agudo quirúrgico

Cirugía de la pared abdominal: laparotomía simple Vaciamiento ganglionar de cuello

Exéresis tumor dermis o partes blandas Cirugía de quiste hidatídico

Esplenectomía traumática

Traumatismo abdominal penetrante

(1) Como norma general excepto en caso de: colocación de implantes o material protésico, intervenciones de más de 120 min. o sangrado superior a 250cc, cirugía laparoscópica, mayores de 65 años con enfermedad debilitante o paciente con otros factores de riesgo como inmunodepresión.

5.2. Cirugia general y digestiva APENDICECTOMIA

Microorganismos Los gérmenes probables implicados en la infección son Enterobacterias y microor-ganismos anaerobios.

Indicaciones Siempre y además, si el apéndice está perforado, algunos autores recomiendan mantener tratamiento durante 3-5 días Pauta de la profilaxis Cefalosporinas con acción anaerobicida (cefoxitina 2g ) o amoxicilina-clavulánico 2g. Pauta alternativa Metronidazol 500 mg ó clindamicina 600mg asociada a gentamicina 80mg / 8h durante 48h.

CIRUGIA COLORECTAL E ILEAL Y TRAUMATISMO ABDOMINAL PENETRANTE

Microorganismos Enterobacterias y microorganismos anaerobios . Indicaciones Siempre. Si es electiva se recomienda la administración previa de antibioticos via oral asociados a la limpieza mecánica del intestino. Esta última medida es discutida ya que puede producir importantes des-equilibrios electrolíticos, dolor e hinchazón abdominal en especial en el anciano. Por eso algunos autores sólo recomiendan la preparación mecánica en pacientes que van a ser sometidos a una resección ante-rior baja o muy baja, y cuando la cirugía se

realiza sobre una lesión polipoidea que re-quiere una palpación cuidadosa de todo el colon o una colonoscopia intraoperatoria.

Pauta de la profilaxis Cefalosporinas con acción anaerobici-da (Cefoxitina 2g ) o amoxicilina-ac. clavu-lánico 2g, vía endovenosa en la hora previa a la cirugía y mantener 48h .

Si ha existido perforación de víscera hueca en el traumatismo se continuará 3-5 dias de tratamiento. En el caso de trauma-tismo considerar profilaxis antitetánica.

La vía oral se utiliza en cirugía electiva, en cirugía reparadora de un aneurisma de aorta abdominal y en cirugía gastroduo-denal cuando el paciente ha recibido pre-viamente antiácidos. Via oral: eritromicina 1g + N neomicina 1g ó metronidazol 500 mg + neomicina 1g administrados 19,18 y 9 horas antes de la intervención.

Pauta alternativa Metronidazol 1500 mg ó clindamicina 600mg asociados a gentamicina 2mg/kg ó cefazolina 2g.

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CIRUGIA ESOFAGICA O GASTRODUO- DENAL, GASTROSTOMIA PERCUTANEA Y CIRUGÍA BARIATRICA.

Microorganismos Enterobacterias, estreptococos y microor-ganismos anaerobios de la cavidad orofaringea. En cirugía de la úlcera duodenal las infecciones primarias son causadas generalmente por flora intragástrica.

Indicaciones Especialmente en pacientes de alto riesgo: HDA activa por ulcus, ulcus obstructivo, ulcus gástrico, neoplasia gástrica, tratamiento con an-tiácidos o alcalinos ( deben suprimirse 24-48 h antes de la intervención).

Pauta de la profilaxis Cefazolina 2g IV en la inducción anestésica.

Pauta alternativa Tambien podría utilizarse amoxi-clavulánico ó cefuroxima. En alérgicos a penicilina adminis-trar clindamicina 600mg asociada a gentamicina 2mg/kg .

COLECISTECTOMIA POR LAPAROTOMÍA O ENDOSCÓPICA

Microorganismos Enterobacterias, enterococos y clostridium.

Indicaciones Especialmente en pacientes de alto riesgo: mayores de 60 años, cirugía biliar previa, co-lecistitis aguda, presencia de ictericia o litiasis coledocal.

Aunque no sea una técnica quirúrgica en sí misma, cuando se practica una colangiopan-creatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para estudiar una obstrucción biliar o un pseu-doquiste pancreático debe realizarse profilaxis parenteral que cubra enterobacterias, enteroco-cos y Pseudomonas spp. ( por ejemplo: ampici-lina 2g + gentamicina 2mg/kg).

Pauta de la profilaxis Cefazolina 2g IV en la inducción anestésica.

Pauta alternativa También podrían utilizarse amoxicilina-ac. clavulánico 2g ó cefuroxima 1,5g.En alérgicos a penicilina administrar clindamici-na 600mg asociada a gentamicina 2mg/kg

5.3. Cirugia ginecologica y obstetrica

Microorganismos Enterobacterias, Sreptococcus. agalactiae, enterococos y anaerobios. En caso de rotura prematura de membranas, gestaciones pre-término o múltiples, considerar presencia de

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Streptococos grupo B.

Pauta de la profilaxis Cefazolina 2g IV dosis única en la induc-ción anestésica ó amoxicilina-clavulánico 2g. En cesáreas administrar el antibiótico (cefazolina 2g) después de pinzar el cor-dón umbilical.

Para prevenir la enfermedad neonatal por Streptococcus grupo B, se realiza cul-tivo de muestra vaginal y rectal a partir de la 33 semana de gestación. En partos con cultivo positivo o si en un parto anterior hubo infección invasiva por Streptococos, o si rotura de bolsa de más de 6 horas tra-tar durante el parto: ampicilina 2g al inicio del parto + 1g/4h hasta terminación del parto.

Pauta alternativa En alérgicos a penicilina administrar clindamicina 600mg con o sin gentamicina 2mg/kg.

5.4. Neurocirugia

Microorganismos Staphylococcus aureus y S. coagulasa negativos, bacilos gramnegativos. En ciru-gía sucia ( heridas contaminadas con tierra por ejemplo) considerar anaerobios.

Indicaciones Cirugía limpia con implantes: coloca-ción de Shunts y craneotomía. Cirugía contaminada: herida craneoencefálica pe-netrante. Pauta de la profilaxis Implantes: cefazolina 2g IV dosis única en la inducción anestésica ó amoxicilina-clavulánico 2g. Cirugía contaminada: cefotaxima 2g + tobramicina 1,7 mg/kg comenzar preinter-vención y continuar tratamiento 5 dias.

PROFILAXIS NO INDICADA

Aborto espontáneo que no requiere maniobras instrumentales

Parto vaginal no complicado con/sin episiotomía

Colocación DIU

Cirugía mamaria sin colocación de prótesis

PROFILAXIS INDICADA

Histerectomía

Cesárea

Legrado

Cirugía de mama con colocación de prótesis

Gestantes: pretérmino, parto múltiple, cultivo vaginal positivo de Streptococcus Grupo B ó más de 6 horas de rotura de la bolsa amniótica

Plastias vaginales

Cirugía laparoscópica

Indicaciones Pauta alternativa En alérgicos a penicilina administrar vanco-micina junto con tobramicina.

5.5. Cirugía oftalmológica Microorganismos Staphylococcus aureus y S. coagulasa ne-gativos son los más frecuentemente implicados. En ocasiones el ojo puede estar infectado tam-bién por Streptococos, Pseudomonas aerugino-sa, Ps. acnes y hongos.

Indicaciones En cirugía limpia CON implantes (lente in-traocular) y en pacientes inmunodeprimidos.

Pauta de la profilaxis Emplear povidona iodada 5% colirio y en so- lución al 10% para la piel de alrededor del ojo. Posteriormente, cada 2h, administrar colirios que contengan una fluoroquinolona o trimetro-prim y sulfato de polimixina durante 24h.

No existen estudios prospectivos que lo ava-len, pero en hospitales en los que haya habido un

aumento inusual de endoftalmitis postquirúrgi-ca probablemente será útil administrar una in-yección sunconjuntival de cefuroxima, genta ó tobramicina en dosis única al terminar la inter-vención.

Pauta alternativa Si no se ha podido realizar anestesia peri o retrobulbar no se tolerará bien la administración subconjuntival y entonces se realizarará profi-laxis sistémica con cefotaxima 1g IV en la in-ducción anestésica.

5.6 Cirugia ortopedica y traumatologica

Microorganismos S. aureus y menos frecuentemente St. coa-gulasa negativos y enterobacilos gramnegativos. En casos especiales como úlceras por decúbito o mordeduras, considerar anaerobios.

En herida punzante en pie: S. aureus y Ps. aeruginosa.

En mordeduras: microorganismos anaero-bios de la cavidad oral.

PROFILAXIS NO INDICADA

Cirugía electiva a cielo abierto SIN colocación de prótesis articulares o material de osteosíntesis.

Cirugía artroscópica SIN colocación de prótesis articulares o material de osteosíntesis.

PROFILAXIS INDICADA

Osteosíntesis de fracturas o colocación de material protésico.

Artroplastia (total o parcial) de cadera y rodilla.

Amputación y fracturas abiertas

Cirugía de columna

Resección de tumores óseos con aplicación de injerto.

Mordeduras de animales o humana

Indicaciones

Pauta de la profilaxis Cefazolina 2g IV dosis única en la inducción anestésica. La cirugía limpia a través de incisión quirúrgica previa debe considerarse limpia-con-taminada, porque a menudo la herida está colo-nizada por S. aureus. Para anaerobios adminis-trar clindamicina 600mg.

Pauta alternativa En alérgicos a penicilina administrar vanco-micina 1g.

5.9. Cirugía torácica

Microorganismos S. aureus y S. coagulasa negativos y, menos frecuentemente, bacilos gramnegativos entéricos. Indicaciones

Pauta de la profilaxis Cefazolina 2g IV dosis única en la inducción anestésica.

Pauta alternativa En alérgicos a penicilina administrar vanco-micina 1g.

5.10 Cirugía urológica

Microorganismos En cirugía limpia S. aureus y Enterobacilos gramnegativos (E. coli). En cirugía contaminada y en la sucia además se pueden encontrar Ente-rococcus y Pseudomonas aeruginosa. Indicaciones

(1)Profilaxis indicada si: inmunodepresión, valvulopatía, HIV+, diabetes grave descompen-sada, presencia de marcapasos, vejiga neuró-gena, cirugía en paciente sondado y transplante renal..

Pauta de la profilaxis Normalmente se utiliza cefalosporinas como cefuroxima 1,5g IV dosis única en la inducción anestésica. Si el paciente está sondado, existe el hábito de mantener IV 750mg/8h ó VO 500mg/ 12h hasta 3-5 dias después de retirar la sonda. Sin embargo no existen suficientes estudios so-bre la utilización de cefalosporinas en este tipo de cirugía de manera que también estaría indica-do hacer la profilaxis con un aminoglucósido: to-bramicina 200 mg IV en la inducción anestésica.

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Pauta de la profilaxis Cefazolina 2g IV dosis única en la in-ducción anestésica. No hay evidencias que recomienden la continuación de la pro-filaxis hasta retirada de drenajes pero sí puede mantenerse un máximo de 24h con repetidas dosis c/8h.

La amputación por traumatismo y las fracturas abiertas se considera herida con-taminada: administrar una dosis en urgen-cias de cefazolina 2g y luego tratar durante 5 dias cefazolina 1g/8h + gentamicina 3mg/kg cada 24h. En lugar de cefazolina puede utilizarse amoxi-clavulánico.

Las mordeduras y las heridas pun-zantes en planta del pie pueden tratarse vía oral con ciprofloxacino 750 mg/12h ó amoxi-clavulánico 500-125mg/8h durante 3 dias.

Pauta alternativa En alérgicos a penicilina administrar vancomicina 1g ó clindamicina 600mg + gentamicina 2mg/kg sobre todo si hay que cubrir anaerobios ( mordedura, presencia de tierra o cuerpo extraño en herida).

5.7. Cirugia otorrinolaringologica y maxilofacial

Microorganismos S. aureus y microorganismos anaero-bios de la flora orofaríngea

Indicaciones

Pauta de la profilaxis Clindamicina 600mg + gentamicina 1,5m/kg, la primera dosis 1h antes de la intervención y mantener 24h, clindamicina/ 6 h y gentamicina 3mg/kg en dosis unica diaria. En cirugía sucia mantener 5 dias de tratamiento.

Pauta alternativa La pauta anterior sirve tambien en alér-gicos a penicilina. Algunos autores pro-ponen amoxicilina –ac.clavulánico 2g en monoterapia.

5.8. Cirugia plástica

Microorganismos S. aureus y menos frecuentemente St. epidérmidis y enterobacilos gramnegati-vos. En casos especiales como úlceras por decúbito o mordeduras, considerar anae-robios

PROFILAXIS NO INDICADA

Cirugía de nariz y senos paranasales

Adenoidectomía

Cirugía limpia de oídoSIN implante

PROFILAXIS INDICADA

Cirugía rinológica coninjerto/reintervención

Cirugía que atraviese cavidad oral

Cirugía mayor de cabeza-cuello: vaciamiento cervical, traqueotomía, laringuectomía.

Reducción cerrada o abierta de fractura mandibular

PROFILAXIS NO INDICADA

Cirugía plástica SIN inclusión de prótesis, material exógeno o grandes despegamientos de piel/tejido subcutáneo.

PROFILAXIS INDICADA

Cirugía plástica CON inclusión de prótesis, material exógeno o grandes despegamientos de piel.

Mastectomía con o sin prótesis

Reintervención sobre herida quirúrgica previa.

PROFILAXIS NO INDICADA

Colocación tubo pleural

Traumatismo de tórax

Toracoscopia

PROFILAXIS INDICADA

Resección pulmonar

Cirugía de mediastino

PROFILAXIS NO INDICADA (1)

Nefrectomía por carcinoma

Hidrocele

Varicocele

Orquiectomía no séptica

Biopsia renal abierta

PROFILAXIS INDICADA

Cirugía urológica que no involucra vísceras del tubo digestivo: endoprostática, endovesical, colocación de prótesis, litotricia extracorpórea.

Cirugía urológica que involucra vísceras del tubo digestivo.

Biopsia transrectal de próstata

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En resección transrectal/transuretral de próstata o de tumor vesical, se puede utilizar una dosis única de ciprofloxacino 400mg IV o 500 mg VO. En el caso de cistectomía radical se realiza una preparación con antibióticos orales y limpieza intestinal desde dos días antes de la cirugía y una profilaxis con do-sis única de cefotaxima 2g IV en la inter-vención.

Pauta alternativa En alérgicos a penicilina administrar ciprofloxacino.

5.11. Profilaxis de la endocarditis en intervenciones dentales, gastrointestinales y genitourinarias

Este caso merece ser mencionado apar-te ya que la American Heart Association ha actualizado recientemente (en 2007) sus directrices para la prevención de la endo-carditis infecciosa con las siguientes con-clusiones:

• Sólo se recomienda profilaxis antimi-crobiana en intervenciones dentales en los pacientes con más alto riesgo (1) de sufrir consecuencias graves de la endocarditis y que vayan a ser sometidos a las interven-ciones de mayor riesgo (2).

• Ya no se recomienda profilaxis de la endocarditis en intervenciones gastrointes-tinales y genitourinarias

(1) Pacientes de alto riesgo: endocar-ditis bacteriana previa, con prótesis valvu-lares o cardiopatías congénitas cianóticas no corregidas, en los 6 meses posteriores a la correción de cardiopatía congénita me-diante material protésico, cirugía de shunt pulmonar o ductus. (2) Intervenciones de mayor riesgo: las que implican manipulación de tejido gingi-val o la región periapical de los dientes o la perforación de la cavidad oral.

ANTIBIOTICO

ORAL

Amoxicilina

Si alergia a Penicilina:

Clindamicina

Azitromicina

PARENTERAL

Ampicilina

Cefazolina

Si alergia a Penicilina:

Clindamicina

Tabla 8. Pauta antibiótica para profilaxis de la endocarditis.

DOSIS ADULTOS30-60 min. previa intervención

2g

600 mg

500 mg

2g IM ó IV

1g IM ó IV

600 mg IM ó IV

DOSIS PEDIATRICAS30-60 min. previa intervención

50 mg/kg

20 mg/kg

500 mg

50 mg/kg IM ó IV

50 mg/kg IM ó IV

20 mg/kg IM ó IV

6. ESTABLECIMIENTO DE PROTOCOLOS: PROBLEMAS Y SOLUCIONES

Actualmente no existen dudas sobre la efi-cacia de la profilaxis antibiótica en cirugía y su contribución a reducir el número de infecciones, sobre todo de la herida quirúrgica. Pero aunque los principios básicos de la quimioprofilaxis no han cambiado en los últimos 25 años, con fre-cuencia se documenta que su incumplimiento es una práctica habitual en cirugía.

Numerosos estudios en países desarrollados ( EEUU, Canadá, Francia, Alemania, España y otros) han puesto en evidencia que normas bá-sicas que estaban teóricamente bien asentadas como pueden ser la dosis única de antibiótico y la no necesidad del mismo en cirugía limpia no se cumplen en prácticamente todos los ám-bitos.

La profilaxis puede ser incorrecta en rela-ción a:

- La elección del antibiótico

- La duración de la pauta

- La oportunidad de su administración

A menudo se constata que cuando se incum-ple uno de estos aspectos es más frecuente que no se cumplan tampoco los otros dos.

Hay pocos estudios que valoren los deter-minantes del incumplimiento de la recomenda-ciones sobre profilaxis. Uno de los más intere-santes, realizado por M. Delgado Rodríguez et al., analiza y propone las siguientes listas de factores que pueden influir en la profilaxis de la infección quirúrgica y de posibles soluciones para mejorar el cumplimiento de las recomen-daciones que se dan en los protocolos.

FACTORES DEL PACIENTE

Contaminación de la herida quirúrgica

Duración de la cirugía

Si la cirugía es de urgencia o programada

Momento del día en que se realiza la cirugía

Nivel de ASA

Tipo de cirugía

Sexo del paciente

Frecuencia de una intervención

Tipo de enfermedad subyacente y otros factores de riesgo

Tiempo empleado en la administración del antibiótico

Tabla 9. Factores que influyen en la quimioprofilaxis

FACTORES DEL CIRUJANO

Dogmatismo

Nihilismo

Arrogancia

Miedo al fracaso

Mercadotecnia de las casas comerciales

Influjo del nivel de gravedad del paciente sobre una terapia diferenciada

Sensación de seguridad

Falta de formación científica: Diferenciar profilaxis de tratamiento, diferenciar inflamación de infección y qué es un ensayo controlado y aleatorizado.

Trabajar o no en un hospital docente

Escribir con antelación la hoja preoperatoria

La alteración de la profilaxis recomendada no aumenta el riesgo de infección.

154 155

Efectivamente: no se documentado de manera consistente que la utilización de una pauta incorrecta no está asociada a un aumento las cifras de infección noso-comial, pero existen otras consecuencias importantes. Una de ellas es el aumento de costes, sobre todo cuando se eligen las novedades terapéuticas o se prolon-ga injustificadamente la terapia. Otra es el aumento de resistencias bacterianas. Esto último puede tener consecuencias graves si se produce un brote de una especie re-sistente seleccionada en el hospital (por ejemplo: selección de cepas resistentes de enterobacterias y enterococo por pro-longación excesiva de profilaxis en cirugía cardiovascular).

El estudio de M. Delgado et al. propo-ne distintas soluciones para conseguir un grado de cumplimiento adecuado de las pautas profilácticas.

Este tipo de sugerencias pueden ge-neralizarse respecto al cumplimiento de todo tipo de pautas protocolizadas. Los Protocolos se realizan en todos los ámbi-tos de la medicina con el objetivo principal de reducir la práctica clínica inapropiada y con el propósito de mejorar la eficiencia y eficacia de las prescripciones. Su elabora-ción es una actividad compleja pero ayu-dan a valuar y mejorar la calidad asistencial e incluso a controlar el coste de algunos procesos.

Los protocolos deben ser claros, flexi-bles, fiables, validables y aplicables en la práctica clínica. Pero además debe ser co-nocido por el prescriptor, responder a sus necesidades y ser aceptado por la mayo-ría de los médicos que deban emplearlo. La adherencia al protocolo mejora cuando los prescriptores han participado en algu-na parte de su diseño. También cuando la

• Vigilancia de la profilaxis antibiótica.

• Comunicación de los resultados de la vigilancia.

• Indagar en las razones que motivan la tardanza en la aplicación de las normas.

• Uso de programas que faciliten el uso correcto de antibióticos.

• Participación de los anestesistas.

• Anotación en la hoja preoperatorio.

• Tabla recordatoria en el Quirófano.

• Indagación de las razones aducidas por los cirujanos para la no aplicación.

• Aumento de la formación científica:

- Concepto de infección y profilaxis correcto.

- Fomento de la medicina basada en la evidencia.

Tabla 10. Soluciones para mejorar el cumplimiento de las normas de profilaxis antibiotica en cirugía

1-Evaluación de los resultados

2-Evaluación del proceso

3- Evaluación de la estructura

divulgación no se hace sólo en medio impreso (que tiene una influencia de corta duración) si no que se acompaña de métodos educativos dirigidos a problemas concretos, sobre todo si a información oral es impartida por expertos en el tema. Como ya se ha apuntado antes es útil también divulgar los resultados de los progra-mas de seguimiento que se realicen sobre el cumplimiento de los protocolos. El sistema me-diante cortes periódicos transversales (cada 3-6 meses) es eficaz según algunos autores, ya que al tener información continuada sobre el cumpli-miento de los protocolos permite tomar nuevas medidas en el caso de que estos hayan tenido poca repercusión en el centro.

Sin duda los sistemas de decisión mediante soporte informático han sido de gran ayuda ya que cumplen todos los objetivos: información continuada del profesional sanitario, ayuda a la prescripción y cumplimentación del protocolo.

En cuanto a la formación científica de la “es-tructura de la profilaxis antibiótica” ( es decir del médico), se ha afirmado que las opiniones se forman normalmente cuando el cirujano está en la residencia, momento en que se adoptan nor-mas, valores, creencias y prácticas de los tuto-res. Es en ésta época cuando hay que conseguir aumentar su formación, para que sean menos reticentes a cambiar prácticas desfasadas y a adoptar los principios de la medicina basada en la evidencia.

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