Sesión del 15 de junio de 1961 (')

PROFILAXIS Y TRATAMIENTODE LA DIABETES INFANTIL

Dr. R. j. ALLOZA-BERDEJO

Barcelona

El tema de la profilaxis de la diabetes desde un punto de vista.social ha sido ya ampliamente desarrollado, por lo que vamos a hacerahora tan sólo algunas consideraciones sobre la profilaxis desde unángulo meramente individual.

La diabetes es un proceso hereditario y por ello es preciso queen todo niño de padres diabéticos las recomendaciones que se van,a hacer sean observadas con el mayor rigor.

La glotonería del niño, mantenida en muchas ocasiones por lamadre, es una de las causas del desencadenamiento de un proceso.diabético que de otro modo hubiese permanecido en estado de la-tencia gracias a la compensación por parte del páncreas. El excesode glúcidos en la dieta acaba provocando un agotamiento del páncreas.y con ello el establecimiento clínico del trastorno diabético, muchasveces en forma de un coma cetósico como primera manifestación clínica.

Una mejor comprensión de las necesidades del niño por parte dela madre evita en muchos casos la glotonería habitual, pero en cambiono es raro que aun en dichos casos, y tras una enfermedad infecciosa,el niño sea sobrealimentado. Dada la afinidad de muchos procesos in-fecciosos por las glándulas de secreción interna y especialmente porel páncreas, nada de particular tiene que en la convalecencia de algu-nos procesos infecciosos el páncreas se encuentre en una fase de dis-minución de su capacidad funcional; en dichas circunstancias obligarlea un mayor esfuerzo a causa de la sobrealimentación, siempre rica englúcidos, puede desencadenar el proceso diabético.

(*) Symposium sobre «Problemas que plantea la diabetes infantil». Sesión conjuntade la SOCIEDAD CATALANA DE PEDIATRÍA con la Asociación de Endocrinología y Nutrición.

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Acabamos de hablar de los procesos infecciosos y de su afinidadpor tejido insular del páncreas. Aunque pueda tratarse de una simplecoincidencia, dado el escaso número de casos en que hemos podidoobjetivar el trastorno que a continuación reseñamos, creemos necesariasu investigación sistemática en aquellos niños que presentan procesosfebriles, inespecíficos, en forma reiterada, sin que la etiología de losmismos pueda ser precisada. En tres de nuestros pacientes infantiles,que en forma periódica presentaban un proceso febril sin ninguna otramanifestación, procedimos a valorar las antiestreptolisinas, quedandosorprendidos por lo elevado de su título : entre 500 y 700 u. La extir-pación de las amígdalas, que por otra parte no revelaban nada sos-pechoso, condicionó la normalización del título de antiestreptolisinas yla desaparición de los brotes febriles, lo que permitió tratar con mayorfacilidad su diabetes.

TRATAMIENTO. - Ante un niño diabético son tres los interrogan-tes a los que hemos de intentar dar la respuesta más adecuada : 1)Objetivos a cumplir. 2) Forma de hacerlo. 3) Grado de compensacióna lograr.

Por lo que respecta a los objetivos a cumplir, señalaremos tres :a) Evitar la cetosis y que el niño pueda entrar en coma. b) Que elcrecimiento se lleve a cabo normalmente. Este es un punto esencial.La insulina es necesaria para que se lleve a cabo la síntesis proteica :en parte a través de la utilización de los hidrocarbonados, utilizaciónque suministra la energía para aquella síntesis ; en parte, favoreciendoel paso de los aminoácidos al interior de la célula y su ulterior inte-gración en moléculas proteicas. c) Que la diabetes no se vaya agra-vando en el transcurso del tiempo, obligando a ir incrementando ladosificación de la insulina, y que no aparezcan complicaciones vascu-lares, hecho que tiene lugar aproximadamente a los quince arios de laaparición clínica del trastorno diabético.

Por lo que concierne a la forma de llevar a cabo el cumplimientode los postulados que acabamos de indicar, son en la actualidad doslas posturas adoptadas por los clínicos.

Una, la que podríamos denominar ortodoxa, y seguida por la ma-yoría de autores, consiste en llevar a cabo un régimen de comidas con-trolado, administrando la cantidad de insulina necesaria para que elniño no presente cetosis, crezca normalmente y se mantenga la gli-cemia lo más cerca de las cifras normales y la glicosuria reducida, sinintentar una normalización absoluta de la glicemia ni la negatividad,a ultranza, de las glicosurias.

La dieta debe ser suficiente para cubrir las necesidades calóricasdel niño. Como pauta de orientación señalaremos que a la edad de

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un ario el niño necesita ochenta calorías por kilo de peso, caloríasque van reduciéndose en forma inversamente proporcional a la edadhasta los quince arios, en que se precisan cuarenta calorías por kilode peso y día. Por lo que respecta a la composición de la dieta, ha deestablecerse a base de administrar 2 g. de proteínas por kilo de peso,grasas hasta completar calóricamente la mitad de las necesidades dia-rias y el resto en forma de hidrocarbonados. En un niño que pese30 kg. y tenga diez años de edad, las necesidades calóricas son de1.500 calorías aproximadamente, de las que 240 las daremos en formade proteínas (60 g.), 540 en forma de grasas (60 g.) y el resto comohidrocarbonados (175 g.). Es recomendable que parte de estos hidro-carbonados sean administrados en forma de fruta, dado que la fruc-tosa, aunque en parte se metaboliza como glucosa por transformarseen ésta, no requiere de la insulina para su utilización.

La insulina a administrar no se conoce en principio. Empezare-mos por dosis pequeñas de 4-6 u., ascendiendo cada dos días en cua-tro unidades hasta alcanzar la dosis satisfactoria. El tipo de insulinamás adecuado es el de acción retardada, la insulina lenta. La insulinarápida, corriente, provoca hipoglicemias no deseables y obliga a unamás repetida administración. Con insulina NPH o con insulina pro-tamina zinc, o merced a cbmbinaciones de insulina lenta y rápida, puedellegarse a la compensación metabólica con sólo una o máximo dos in-yecciones al día.

No es tan sólo por comodidad por lo que debe recurrirse a lasinsulinas lentas. PRISCILLA WHITE, profunda conocedora del problemade la diabetes infantil, ha señalado que desde que se usan insulinas detipo retardado en el tratamiento de la diabetes infantil ha desapare-cido el síndrome de Mauriac, síndrome que presentaban algunos niñosdiabéticos y que consiste en la detención del crecimiento, adimulo deglicägeno en hígado (verdadera tesaurismosis) con hepatomegalia yobesidad de tipo cushinoide. P. WHITE atribuye la presentación deeste trastorno a la hipoglicemia condicionada por la insulina rápida,hipoglicemia que comportaría una mayor producción de glicocorticoi-des por parte de la suprarrenal, responsables del trastorno.

. Con la dieta señalada y la insulina administrada, el niño deberáencontrarse bien, no presentar cetosis y se puede permitir un ligerogrado de glicosuria.

Frente a esta postura de la que venimos a reseñar las pautas ge-nerales de aplicación, están los partidarios de la dieta libre. STOLTE,LICHTENSTEIN y en la actualidad clínicos de solvencia de un DE TONI

son partidarios de la dieta libre. Según estos autores, el niño sufrecon la dieta rígida y puede desarrollar actitudes internas inadecuadas.Dejan comer al niño cuanto quiera y de lo que quiera, administrando

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insulina según la cantidad de glúcidos que el niño va a ingerir encada comida.

Este tipo de actuación no resulta estar en consonancia con loshechos. En primer lugar, el niño que sigue un régimen controlado y,por tanto, suficiente, no se encuentra en situación de inferioridad frentea los demás niños, pues manejando con habilidad los diversos alimen-tos puede establ.ecerse una gran variedad de platos de forma que ladieta no resulte monótona. El hecho de que no pueda tomar alimentosdulces, concretamente pastelería, si el niño es llevado por sus padrestan sólo medianamente inteligentes, no supone ningún trauma psico-lógico. Resulta mucho menos traumatizante para un niño un régimende vida en el que periódicamente se lleva a cabo un control de laglicosuria, que otro en el que precise valorar continuamente la glico-suria para poder determinar cuánta insulina va a tener que adminis-trarse cada vez.

Pero no es ésta la principal objeción al régimen libre. La insu-lina a administrar cada vez y según los hidrocarbonados que el niñova a querer tomar en una comida, resulta imposible de calcular. Si unpaciente requiere de una unidad de insulina por cada tres gramosde hidratos de carbono ingeridos, cuando éstos alcancen la cifra de60 g., por ejemplo, ello no significa que si el niño va a ingerir 120 gra-mos de hidratos de carbono requiera de una dosis doble de insulina.El coeficiente de equivalencia insulina/glucosa varía de unos diabéti-cos a otros, y en uno determinado de la cantidad de hidratos de carbonoque ingiera. Es posible que en el caso que hemos puesto por ejemplo,el niño requiera no una dosis doble de insulina (por ejemplo, 40 u.),sino tan sólo 30 u. en vez de las 20 u. que , necesitaba para unaingesta de 60 g. de hidrocarbonados. Y esta falta de adecuación entrela insulina y los hidratos de carbono ingeridos resulta peligrosa si nose tiene en cuenta. No porque la glicemia sea en muchas ocasionesalta, así como elevada la glicoruria, sino por la frecuencia de crisishipoglicémicas cuyo peligro comentaremos más adelante.

Vamos ahora a detenernos sobre la forma de responder a la ter-cera pregunta que nos hicimos al principio de esta comunicación, osea, el grado de compensación a que podemos aspirar en el trata-miento de un niño diabético.

En cuanto llevamos dicho y en repetidas ocasiones se ha mencio-nado el peligro de la hipoglicemia. Al hablar de la forma en quedebía llevarse a cabo el tratamiento de un niño diabético, se ha se-ñalado que existían dos pautas a seguir : la del régimen controladoy la del régimen libre. Aceptando como más adecuado y consecuenteel del régimen controlado, hemos de indicar que ya en esta postura el

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nivel de compensación a alcanzar varía de unos diabetólogos a otros.Mientras unos se limitan a que no exista cetosis y respetan un ciertogrado de glicosuria (llamada «de seguridad»), otros insisten en la ne-cesidad de conseguir una negativización de la glucosa en orina.

El espectro de las complicaciones vasculares, siempre presente enla mente del clínico que trata a un diabético, es el que impulsa a ungrupo de diabetólogos a llevar a cabo una regulación del trastornometabólico a ultranza.

Es indiscutible que la falta de insulina provoca una menor acti-vidad de la sulfoquinasa, con ello una alteración de las mucoproteínasy a consecuencia de la misma la impregnación de los vasos con glu-cosamina. JosuN insiste en que la perfecta regulación evita las com-plicaciones vasculares, pero MIRSKY no está totalmente de acuerdo condicho punto de vista. LOWENSTEIN ha definido en una frase cuál es«the best friend diabetic's» : muchas proteínas, pocas grasas y evitarla cetosis. Parece que es la cetosis, más que la hiperglicemia, la con-dicionante de las lesiones vasculares.

Una meta a conseguir en el tratamiento del niño diabético esque la diabetes no se vaya agravando. Las experiencias de LUKENS yDOHAN, que lograron la aparición de diabetes en un perro parcialmentepancreatectomizado por mantenimiento artificial de hiperglicemia através de una infusión permanente de glucosa, parecen dar razóna los partidarios de la regulación rigurosa del trastorno diabético. Pero,pese a las experiencias de LUKENS y DOHAN, la realidad es que en laclínica, pese a que algunos diabéticos no mantengan una glicemiatotalmente normal, no se presenta la agravación de su diabetes. Existeun grupo de diabéticos, muy reducido por cierto, en que es imposiblenormalizar la glicemia, ya que al aumentar la dosificación de insulinay mucho antes de alcanzar la normoglicemia son víctimas de gravescrisis hipoglicémicas, lo que obliga a respetar su cifra basal alta deglicemia. BLANCO SOLER ha bautizado esta circunstancia con un nuevoconcepto : el de la «glicemia personal».

Si la perfecta y total regulación del trastorno hidrocarbonado esen el niño, especialmente, a veces difícil de conseguir y hemos de per-mitir una cierta glicosuria, conviene considerar cuáles son los peligrosque una postura rígida, en cuanto al grado de compensación, suponenpara el paciente diabético.

Frente a las experiencias de LUKENS y DM-IAN están las experien-cias y observaciones clínicas de SMOGYI, que señala que la insulinaadministrada en forma continua acaba por desencadenar un trastornode tipo diabético. Una hipoglicemia mantenida conlleva un aumentode tono de los factores de contrarregulación, especialmente de la su-prarrenal, que acaban lesionando el páncreas. Ya MAC KEAN, en 1954,

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había señalado que la «brittle diabetes» sería debida a la administra-ción de un exceso de insulina en el tratamiento de la diabetes.

La hipoglicemia es sumamente perjudicial en el niño. Lesionesgraves del sistema nervioso central son consecuencia de aquélla. Ladieta libre es peligrosa precisamente porque el el&eso de insulina quese administra en muchas ocasiones provoca hipoglicemias. Querer nor-malizar la glicemia en un niño diabético es estar continuamente pro-vocándole crisis hipoglicémicas. Pero hay más : en algunos casos, pesea la administración de un exceso de insulina, no existen molestias detipo hipoglicinnico; el organismo ha desarrollado una actividad hiper-funcional del sistema de contrarregulación de forma que llegamos alestablecimiento de un estado de hipoglicemia compensada. Al cabode un tiempo ello supondrá una agravación de la diabetes.

La mayoría de autores está de acuerdo en que las lesiones vascu-lares están provocadas por la mayor actividad de la suprarrenal enel curso de la diabetes mal compensada (cetosis). Pues bien, a lo mismose llega cuando en un intento de normalizar la glicemia en el niñodiabético se administra una cantidad excesiva de insulina.

Todas las consideraciones que anteceden nos llevan a adoptar unsistema de actuación frente al niño diabético que en resumen consis-te en :

1. Controlar la dieta, pero evitando su monotonía.2. Administrar insulina hasta el momento en que el niño pre-

sente algún trastorno hipoglicémico, reduciendo a partir de dicho mo-mento su dosificación a la inferior inmediata que no provocaba dichotipo de trastornos, pese a que con dicha dosificación el niño presenteuna ligera glicosuria.

3. Evitaremos la cetosis.En una palabra : haremos las cosas «lo mejor que podamos», evi-

tando caer en una actitud de comodidad «dejando de hacer lo que sepuede hacer», pero huyendo igualmente de los imperativos categóricosde «lo que se debe hacer», pues no hay que olvidar que muchas veceslo mejor es enemigo de lo bueno.